Bestattungs- Vorsorgevertrag Anordnung fär den Todesfall

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1 Bestattungs- Vorsorgevertrag Anordnung fär den Todesfall zwischen Name...Vorname Tel.... geborene.. geboren am. Anschrift.. als Auftraggeber und dem als Auftragnehmer. Die oben genannten Vertragsparteien schlieåen folgende Vereinbarung: Der o. g. Auftraggeber bevollmåchtigt unwiderruflich das Bestattungsinstitut Werner Spiekermann oder dessen Rechtsnachfolger, såmtliche mit der Abwicklung der einstigen Bestattung zusammenhångenden Aufgaben zu regeln. Diese Vollmacht soll ausdrçcklich Çber den Tod hinaus gelten. Das Bestattungsinstitut als Auftragnehmer verpflichtet sich fçr den Fall des Ablebens des Auftraggebers, såmtliche mit der Abwicklung der Bestattung zusammenhångenden Aufgaben zu regeln und zu erledigen, einschlieélich aller gewçnschten Leistungen. Der Auftraggeber verpflichtet sich, diesen Bestattungs-Vorsorgevertrag seinen Erben sowie den Personen, die zum nåchsten Lebenskreis gehñren, zur Kenntnis zu bringen, um fçr die ErfÇllung des Vertrages zu sorgen und dem Auftragnehmer einen Wohnungswechsel unverzçglich mitzuteilen. Wird die Bestattung des Auftraggebers nicht im Sinne dieses Vertrages vom Auftragnehmer, sondern von einem anderen Bestattungsunternehmen ausgefçhrt, so kann der Auftragnehmer eine GebÇhr von 10 % der entgangenen Eigenleistung in Rechnung stellen. Bei einem Wohnungswechsel wird eine Verwaltungspauschale fçr die AuflÑsung des Vertrages fållig. ErfÇllungsort und Gerichtsstand ist der Sitz des Auftragnehmers. Ort, Datum. Auftraggeber Auftragnehmer 1

2 Vollmacht Die/Der Unterzeichnende bevollmåchtigt in Verbindung mit dem abgeschlossenen Bestattungs-Vorsorgevertrag vom das Bestattungsinstitut die Versicherungsleistungen aus der Versicherung Nr. bei der. in Empfang zu nehmen. Das Bestattungsinstitut nimmt die Sterbegeldleistung zur Verrechnung auf die entstehenden Bestattungskosten entgegen. Es verpflichtet sich, nach erfolgter Bestattung eine detaillierte Abrechnung den Erben vorzulegen. Ort, Datum Unterschrift 2

3 VerfÄgung zur Bestattungsart Ich wçnsche eine ( ) Erdbestattung ( ) Feuerbestattung ( ) Urnen-Seebestattung ( ) Urnen-Waldbestattung ( ) Anonyme Bestattung Handschriftliche VerfÄgung zur Feuerbestattung Bsp.: Ich wçnsche nach meinem Tode eine Feuerbestattung. Ort, Datum, Unterschrift. Handschriftliche VerfÄgung zur Seebestattung Bsp.: Ich wçnsche eine Seebestattung, da ich mich dem Meer verbunden fçhle. Ort, Datum, Unterschrift.. Handschriftliche VerfÄgung zur anonymen Urnenbeisetzung Bsp.: Ich wçnsche, dass meine Aschenreste anonym beigesetzt werden. Ort, Datum, Unterschrift.. Handschriftliche VerfÄgung zur Aschenverstreuung (unbedingt erforderlich) Bsp. Ich wçnsche, dass meine Asche auf dem Aschenstreufeld verstreut wird. Ort, Datum, Unterschrift.. 3

4 Die Beisetzung soll erfolgen auf dem: Friedhof... Nordsee ( ) Ostsee ( ) Atlantik ( ) Ort, Datum, Unterschrift... 4

5 WÄnsche im Hinblick auf Sarg, Urne, WÇsche ( ) Ich wänsche einen Sarg folgenden Typs: (Holzart, Modell, Ausstattung, Preise freibleibend) ( ) Ich wänsche eine Urne aus folgendem Material: ( ) Ich wänsche folgende Kleidung/Sargausgestaltung: Sollte das gewçnschte Material zum Zeitpunkt meines Ablebens nicht mehr verfçgbar sein, so wçnsche ich ein Modell, das dem o. g. weitgehend in Form und Farbe entspricht. ( ) Ich méchte die Auswahl meinen Hinterbliebenen Äberlassen. Ort, Datum Unterschrift Testament/letztwillige VerfÄgung ( ) Ein notarielles/privatschriftliches Testament wurde verfasst und ist hinterlegt bei:... ( ) Ein Ehe-/Erbvertrag ist erstellt bei Notar: 5

6 WÄnsche im Hinblick auf die Trauerfeier Ich wçnsche ( ) eine kirchliche Feier ( ) keine kirchliche Feier Die Traueransprache sollte nach MÉglichkeit halten: WÄnsche zum Inhalt der Traueransprache: WÄnsche zur musikalischen Umrahmung: (z. B. Chor) WÄnsche zu MusikstÄcken: (z. B. Kirchenlied) WÄnsche zur Gestaltung der Trauerfeier: (z. B. Ehrung durch Kollegen) Spenden erbeten an folgende Einrichtung: (anstelle von Blumen oder KrÅnzen) Sonstige WÄnsche: Ort, Datum Unterschrift:... 6

7 Angaben Äber Familien-GrabstÇtte ( ) Ein Familiengrab ist bereits vorhanden. Ort. Friedhof... Grab-Nr. und Lage. Eine erforderliche GrabverlÅngerung soll vorgenommen werden. Nutzungsberechtigter Anschrift.. Urkunden-Nr. und Datum... Letzte erfolgte Beisetzung... Der vorhandene Grabstein wurde geliefert von ( ) VerfÄgung hinsichtlich eines zu erwerbenden Grabes Ich wçnsche in einem ( ) Reihengrab ( ) Wahlgrab als ( ) Einzelgrab ( ) Doppelgrab ( ) Wiesengrab auf dem Friedhof in... beigesetzt zu werden. 7

8 WÄnsche zur Gestaltung der GrabstÇtte Gestaltung des Grabmals:. Material Form. Grabeinfassung.. Grabmal-Inschrift bzw. ErgÅnzung... Sonstige WÇnsche (Symbole, Schrifttyp, usw.). GewÄnschte Bepflanzung: Sonderbepflanzung zu folgenden Gedenktagen: Ich wänsche den AbschluÅ eines Dauer-Grabpflege-Vertrages ( ) fçr. Jahre ( ) fçr die Dauer des Nutzungsrechtes an der GrabstÅtte. FÄr den NachlaÅ wichtige Papiere und Dokumente Bezeichnung: Aufbewahrungsort: 8

9 WÄnsche zu Gestaltung der Todesanzeige Ich wänsche eine Benachrichtigung der Verwandten und Freunde ( ) durch Trauerdrucksachen ( ) durch Traueranzeigen (z. B. in folgenden Zeitungen).. GestaltungswÄnsche: (z. B. GrÑÉe) Wortlaut fär die Trauerdrucksachen/Anzeigen: 9

10 Personen/Institutionen mit Sterbeurkunde unverzäglich zu benachrichtigen Arbeitgeber Anschrift... RententrÇger.. Rentenzeichen Anschrift.. RententrÇger Rentenzeichen... RententrÇger Rentenzeichen... RententrÇger...Rentenzeichen... PensionstrÇger Personalnummer... PensionstrÇger Personalnummer... Kreditinstitut.. Kontonummer... Kreditinstitut.. Kontonummer.. Postbank/Postsparkassendienst... Kontonummer 10

11 Vermieter/HauseigentÄmer Verein/Club Telefon. Tageszeitung. GEZ.. Telefongesellschaft. Versorgungsunternehmen Sonstige.. 11

12 Dem Bestattungsinstitut Werner Spiekermann werden folgende Dokumente zur Verwahrung Äbergeben: ( ) Familienstammbuch ( ) Heiratsurkunden ( ) Geburtsurkunde ( ) Scheidungsurteil ( ) Graburkunde ( ) Testament/Hinterlegungsschein ( ) Versicherungsschein-Nr. von... ( ) Versicherungsschein-Nr. von... ( ) Versicherungsschein-Nr. von... 12

13 Kinder/Verwandte unverzäglich zu benachrichtigen Name. Vorname. Telefon Fax. Name. Vorname Telefon Fax. Name.. Vorname Telefon... Fax Name Vorname.. Telefon.. Fax... Name. Vorname. Telefon.. Fax... Name. Vorname. Telefon.Fax. Name.. Vorname Telefon. Fax Name Vorname Telefon Fax. 13

14 Freunde/Bekannte unverzäglich zu benachrichtigen Name Vorname.. Telefon.. Fax... Name. Vorname. Telefon Fax. Name.. Vorname Telefon Fax. Name.. Vorname Telefon. Fax Name... Vorname... Telefon. Fax Name Vorname Telefon. Fax Name.Vorname.. Telefon. Fax 14

15 Angaben Äber vorhandene SchlieÅfÇcher/Versicherungen Kreditinstitut. Anschrift.. SchlieÉfachnummer... Zugangsberechtigte Person. Aufbewahrungsort der SchlÇssel. Kreditinstitut.. SchlieÉfachnummer... Zugangsberechtigte Person. Aufbewahrungsort der SchlÇssel. Versicherung. Versicherungsscheinnummer..vom. Versicherungssumme..Bezugsberechtigte Person... Versicherung. Versicherungsscheinnummer.. vom Versicherungssumme.Bezugsberechtigte Person Versicherung. Versicherungsscheinnummer.. vom Versicherungssumme.Bezugsberechtigte Person 15

16 Finanzielle Regelung Berechnung der finanziellen DeckungslÄcke Angenommene Gesamtkosten der Bestattung zum Zeitpunkt des Vertragsabschlusses abzçglich Sterbegeld der Zusatzkasse Versicherungsleistungen Entstehende DeckungslÄcke Um die zu erwartende finanzielle DeckungslÄcke abzudecken, méchte ich ( ) eine Bareinzahlung in HÉhe von zur Anlage auf ein Sonderkonto leisten. Nach Einzahlung wird eine besondere BestÇtigung erteilt. ( ) eine Bestattungs-Vorsorge-Versicherung abschlieåen. Ort, Datum Unterschrift. 16