Zusätzlicher Fragebogen über Psychische Beschwerden/Störungen/Erkrankungen

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1 Bereich Vertrag Antrags-Nr.: zu versichernde Person: geboren am: Zusätzlicher Fragebogen über Psychische Beschwerden/Störungen/Erkrankungen Bitte beantworten Sie alle Fragen (ankreuzen und ggf. ergänzen). 1. Wie lautet die ärztliche/medizinische Bezeichnung der Erkrankung bzw. welche Störungen/Erkrankungen in Bezug auf die Psyche bestanden oder bestehen (ggf. beim Behandelnden erfragen)? 2. Welche Beschwerden sind bei Ihnen aufgetreten? keine gedrückte, depressive Stimmung Interessenverlust, Freudlosigkeit Antriebsmangel, erhöhte Ermüdbarkeit verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen Gefühle von Schuld und Wertlosigkeit negative und pessimistische Zukunftsperspektiven Selbstmordgedanken Appetitmangel Kopfschmerzen Zittern Schwindel Krämpfe Erregbarkeit Gereiztheit Wahnideen Angstgefühle Herzklopfen Zwänge Beklemmungen Albträume sonstige, und zwar: 1/5

2 3. Wie oft treten oder traten die Beschwerden auf? einmalig mehrmals/schubweise ständig 4. Wann sind die Beschwerden erstmals aufgetreten? Wann sind die Beschwerden letztmals aufgetreten? Über welchen Zeitraum hatten Sie die Beschwerden? 5. Welche Ursachen oder Auslöser gibt es für die Beschwerden/Erkrankung? unbekannt Stress/Überlastung Belastung wegen Trennung Arbeitsplatzwechsel Prüfungsstress Schulangst Geschäftsaufgabe Mobbing sonstige: 2/5 6. Welcher Arzt/Heilpraktiker/Therapeut hat die Erkrankung festgestellt und wann (Name und Anschrift, Jahr)? Welcher Arzt/Heilpraktiker/Therapeut hat die Behandlung/Diagnostik in den letzten 5 Jahren durchgeführt (Name und Anschrift)? Bei welchem Arzt sind Sie aufgrund der Erkrankung aktuell in Behandlung (Name und Anschrift)?

3 7. Wurden Sie aufgrund der Beschwerden/der Erkrankung in einem Krankenhaus behandelt? Ja, wann, wo und was wurde gemacht oder soll gemacht werden? Fanden Kuren/Rehabilitationen/tagesklinische Behandlungen/Entwöhnungsbehandlungen statt oder sind solche angeraten oder geplant? Ja, wann, wo und was wurde gemacht oder soll gemacht werden? (Bitte Kopien der Entlassungsberichte beifügen) 8. Welche Untersuchungen wurden aufgrund der Beschwerden/Erkrankung in den letzten 5 Jahren durchgeführt? Elektroenzephalogramm (EEG) Computertomographie (CT) Magnetresonanztomographie (MRT) testpsychologische Untersuchungen Hirnleistungstests Röntgenuntersuchung sonstige und zwar: (Bitte Kopien der Berichte beifügen) 9. Wie wurden/werden Sie behandelt? keine Behandlung Medikamente Name des Präparats: Dosierung: Über welchen Zeitraum? zuletzt eingenommen am: ambulante Psychotherapie/Verhaltenstherapie/ Gesprächstherapie Anzahl der genehmigten Sitzungen: Davon in Anspruch genommen: Wie oft in der Woche? 3/5

4 stationäre Therapie andere Therapie Anzahl der genehmigten Sitzungen: Davon in Anspruch genommen: Wie oft in der Woche? (Bei einer ambulanten oder stationären Therapie bitte Abschlussbericht in Kopie beifügen) 10. Haben Sie probatorische Sitzungen in Anspruch genommen? Ja, wann, bei wem (Name und Anschrift des Therapeuten) und mit welchem Ergebnis? 11. Ist eine weitere Behandlung/Untersuchung vorgesehen oder zu erwarten? Ja, folgende: 12. Ist die Behandlung abgeschlossen? Ja, seit: 13. Bestehen Folgen der Erkrankung? Ja, welche? 14. Haben die Beschwerden zu einer Beeinträchtigung Ihres täglichen Lebens oder Ihrer Berufstätigkeit geführt? Ja, zu welchen? 15. Sind Sie in Ihrem Beruf besonderen psychischen Belastungen oder Stress ausgesetzt? Ja, welchen? 4/5 16. Waren Sie wegen der Beschwerden/der Erkrankung in den letzten 5 Jahren länger als 2 Wochen zusammenhängend arbeitsunfähig? Ja, von wann bis wann?

5 17. Haben Sie jemals an eine Selbsttötung oder Selbstverletzung gedacht oder unternommen? Ja, wann und wie oft? 18. Trinken Sie Alkohol? Ja, was und wie viel in der Woche? Wurde eine Entziehungs- oder Entgiftungskur durchgeführt? Ja, von wann bis wann? 19. Haben Sie Drogen oder Betäubungsmittel eingenommen oder nehmen Sie diese noch zu sich? Ja, von wann bis wann und welche? 20. Haben Sie an einer Essstörung gelitten oder leiden Sie noch an einer Essstörung? Ja, von wann bis wann und an welcher? 21. Gab es bei Ihnen in der Familie (Eltern und Geschwister) psychische Erkrankungen? Ja unbekannt 22. Sind Sie völlig beschwerdefrei? Ja, seit, folgende Beschwerden bestehen noch: Ich bestätige hiermit, dass ich alle Fragen vollständig und wahrheitsgemäß beantwortet habe. Des Weiteren bestätige ich hiermit, dass seit der Antragstellung zu den im Antrag gestellten Fragen am Gesundheitszustand keine Veränderungen/Verschlechterungen aufgetreten sind. Falsche oder unvollständige Angaben zu den vorstehenden Fragen können uns in Abhängigkeit der Schwere Ihres Verschuldens berechtigen, vom Vertrag zurückzutreten, ihn zu kündigen oder anzupassen, was zur Leistungsfreiheit (auch für bereits eingetretene Versicherungsfälle) führen kann. 5/5 Ort/Datum Unterschrift Antragsteller/in Unterschrift der zu versichernden Person ab 16 Jahren