Qualitätsbericht 2010

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1 Qualitätsbericht 2010 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2010 Stand: Dezember 2011 Schlossberg-Klinik Bad König

2 Asklepios Kliniken Gemeinsam für Gesundheit Wir setzen Maßstäbe in der Qualität Wenn Sie krank sind, möchten Sie den besten Arzt finden. Und oft reicht ein einzelner Arzt nicht aus. Die besten Spezialisten und Fachabteilungen für Ihre Gesundheit zusammenzubringen, erfordert ein ausgeklügeltes Qualitätsmanagement. Asklepios hat es. Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Absatz 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2010 Verantwortliche für den Qualitätsbericht: Geschäftsführer: Ulrich Schultz Tel.: (06063) u.schultz@asklepios.com Qualitätsbeauftragte: Sibylle Erb Tel.: (06063) s.erb@asklepios.com Verantwortliche für die Öffentlichkeitsarbeit: Sibylle Erb Tel.: (06063) s.erb@asklepios.com Asklepios Schlossberg-Klinik Bad König Frankfurter Straße Bad König Tel.: (06063) Fax: (06063) 5393 badkoenig@asklepios.com Alle Asklepios Kliniken unterliegen einem gewissenhaften Qualitätsmanagement, damit das medizinische Leistungsangebot und die Abläufe regelmäßig optimiert werden können. Unsere Patienten sollen sicher sein, dass bei uns überdurchschnittliche Behandlungserfolge erzielt werden können. Asklepios trägt Verantwortung für über 100 Einrichtungen, knapp 40 Tageskliniken, rund Betten und Mitarbeiter in Europa. Jährlich vertrauen rund 1,5 Million Patienten ihre Gesundheit Asklepios an. Mit einer Umsatzverantwortung von rund 2,3 Milliarden Euro ist das deutsche Familienunternehmen die größte private Klinikkette Europas. Und seit der Unternehmensgründung vor mehr als 25 Jahren steht Qualität bei Asklepios an oberster Stelle. Moderne Hochleistungsmedizin Diese führende Position in Qualität und Effizienz erreicht Asklepios durch die Entwicklung und Anwendung neuster Methoden der medizinischen Behandlung und Prozessoptimierung. Innovativ und erfolgreich Mit dem Asklepios Future Hospital-Programm nutzt Asklepios innovative Möglichkeiten der Informationstechnologie für medizinische Belange zum Wohle des Patienten. Zudem fördert die Asklepios-Gruppe Forschung, neue Formen der medizinischen Leistungen und der Arbeitsorganisation. Bei Asklepios liegt medizinische Behandlung in den besten Händen. 2

3 Vorwort Sehr geehrte Damen und Herren, seit dem Jahr 1989 hat sich die Asklepios Schlossberg-Klinik auf die Behandlung schwerer und schwerster erworbener Schäden des zentralen Nervensystems spezialisiert. Die Klinik hatte von Beginn an einen maßgeblichen Anteil an der konzeptionellen Entwicklung der Frührehabilitation in Deutschland. Die intensive Zusammenarbeit mit der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation und die Teilnahme an verschiedenen Gremien mit der Bundesarbeitsgemeinschaft neurologische Frührehabilitation, kennzeichnen die Weiterentwicklung der medizinisch-therapeutischen Konzepte. Die schwere Betroffenheit, die durch die Erkrankung des Nervensystems hervorgerufen wird, braucht eine frühe, individuelle Förderung, die das soziale Umfeld der Patienten mitberücksichtigt. Die Entwicklung zeigte rasch, dass aufgrund der großen Spannbreite neurologischer Erkrankungen ein ausgedehntes diagnostisches Angebot eingeführt werden musste. Da die Patienten aus den Intensiveinheiten der Akutkliniken zu uns verlegt wurden, ist auch das internistische Angebot gestiegen. Die Ausstattung aller Stationen mit zentralem Monitoring und die Eröffnung der Intensivstation stellten einen weiteren Meilenstein dar. Neben dem breiten Angebot an neurologischer Diagnostik (EEG, Elektrophysiologie, Ultraschall, Computertomographie) wurde auch das internistische Leistungsspektrum in diagnostischer und therapeutischer Hinsicht ausgeweitet. Alle heute gängigen Verfahren der Ultraschalldiagnostik, Endoskopie, Computertomographie werden im Haus durchgeführt. Um den schwer betroffenen Patienten Transporte und Verlegungen zu ersparen, werden kleinere Eingriffe, wie Anlage von PEG-Sonden, suprapubischen Blasenfisteln und Luftröhrenschnitte, ebenfalls im Haus vorgenommen. Die hohe Qualifikation in der neurologischen Frührehabilitation war ausschlaggebend für die Berücksichtigung unseres Hauses im Landesbettenplan des hessischen Sozialministeriums zum (Akutklinik für neurologische Frührehabilitation). Somit ist unser Haus die größte hessische Einrichtung ihrer Art und eine der größten im Bundesgebiet. Qualitätsmanagement und -sicherung sind Kernbestandteile unserer medizinischen Versorgungsqualität. Um diesen hohen Standard nicht nur zu halten sondern kontinuierlich weiterzuentwickeln, sind hohe personelle und medizinischtechnische Vorgaben zu erfüllen. Das ausgedehnte interne Fortbildungsmanagement ist ebenso wichtig, wie die Weitervermittlung der Qualifikation an die betreuenden Angehörigen. Ein Dankeschön gilt allen beteiligten Kliniken und überweisenden Ärzten für die gute Zusammenarbeit. Gedankt wird auch allen Patienten und Angehörigen für das entgegengebrachte Vertrauen und unseren Mitarbeitern, weil sie stets das Wohl und die Gesundung der Patienten im Auge haben. Die Krankenhausleitung, vertreten durch den Geschäftsführer, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Ulrich Schultz Geschäftsführer Dr. med. Michael Hartwich Chefarzt Sibylle Erb Qualitätsbeauftragte 3

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5 Inhalt A. Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses...8 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses... 8 A-3 Standort(nummer)...8 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers...8 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus...8 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses... 9 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses...10 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses...11 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus...13 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses A-14 Personal des Krankenhauses A-15 Apparative Ausstattung B. Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Neurologie...18 C. Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung...26 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht...26 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung...26 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung...26 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung ("Strukturqualitätsvereinbarung")...26 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus...27 D. Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele...32 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte...42 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements

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7 Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standortnummer A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-11.1 A-11.2 A-11.3 Forschungsschwerpunkte Akademische Lehre Ausbildung in anderen Heilberufen A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-13 Fallzahlen des Krankenhauses A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 A-14.2 A-14.3 Ärzte Pflegepersonal Spezielles Therapeutisches Personal A-15 Apparative Ausstattung 7

8 Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Name: Asklepios Schlossberg Klinik Straße: Frankfurter Straße 33 PLZ / Ort: Bad König Telefon: / Telefax: / Internet: badkoenig@asklepios.com Die Asklepios Schlossberg-Klinik Bad König ist seit 1989 auf die neurologische Frührehabilitation von Patienten mit schweren und schwersten Hirnschäden spezialisiert. Mit dem Begriff "Frührehabilitation" wird der möglichst frühe Beginn der Rehabilitation nach erlittener Hirnschädigung bezeichnet. Die Frührehabilitation in der Phase B nach BAR (Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation) schließt in der Regel nahtlos an die akutmedizinische Behandlung an. Ziel der Behandlung ist die vegetative Stabilisierung und beginnende Wiederherstellung der Aktivitäten des täglichen Lebens. A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses Institutionskennzeichen: A-3 Standort(nummer) Standortnummer: 00 00: Dies ist der einzige Standort zu diesem Institutionskennzeichen. A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Träger: ASKLEPIOS GKB Klinikbetriebe GmbH Art: privat Internetadresse: A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: nein 8

9 Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Geschäftsführer stellv. Verw-Leitung Ärztliche Leitung Chefarzt Therapieleitung Organisation- und Projektentwicklung Pflegedienstleitung Innovationsteam Pflege PatientenManagement Qualitätsmanagement Chefarztsekretariat Medizinisches Schreibbüro Sozialdienst Therapieabteilungen Intensivstation A Einkauf / Hygienemanagement Intensivstation B EDV-Abteilung Normalstationen 2A, 2B, 3A, 3B, 4 Geräte- und Abfallmanagement Praxisanleiter Empfang / Telefonzentrale Wundmanagement Wirtschaftsleitung / Hauswirtschaft Innerbetriebliche Fortbildung Ergotherapie Physiotherapie Oberärzte Neuropsychologie, Heilerziehungspflege Sprachtherapie Musik-/ Maltherapie Alltagsorientiertes Training Stationsärzte Ärztl.-med. Assistenten Ambulantes Therapiezentrum Ergotherapie Physiotherapie Med.-techn. Funktionsabteilung Sprachtherapie Entlassungs- / Überleitungsmanagement Reinigungsdienst Haustechnik Küche / Cafeteria Auszubildende Gesundheits-/ Krankenpflege Fahrdienst Apotheke extern Labor extern Betriebsärztin extern Auszubildende Bürokauffrau / -mann Kauffrau / -mann im Gesundheitswesen Arbeitssicherheit extern LEGENDE disziplinarisch fachlich 9

10 Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Verpflichtung besteht: nein A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Trifft nicht zu bzw. entfällt. A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. MP03 MP04 MP06 MP08 MP10 MP12 MP14 MP15 MP16 MP17 MP18 MP59 MP21 MP22 MP23 MP24 MP25 MP26 MP27 MP31 MP32 MP60 MP34 MP61 MP62 MP63 MP39 MP40 MP66 MP42 Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Angehörigenbetreuung / -beratung / -seminare Atemgymnastik / -therapie Basale Stimulation Berufsberatung / Rehabilitationsberatung Bewegungsbad / Wassergymnastik Bobath-Therapie (für Erwachsene und / oder Kinder) Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement / Brückenpflege / Überleitungspflege Ergotherapie / Arbeitstherapie Fallmanagement / Case Management / Primary Nursing / Bezugspflege Fußreflexzonenmassage Gedächtnistraining / Hirnleistungstraining / Kognitives Training / Konzentrationstraining Kinästhetik Kontinenztraining / Inkontinenzberatung Kreativtherapie / Kunsttherapie / Theatertherapie / Bibliotherapie Manuelle Lymphdrainage Massage Medizinische Fußpflege Musiktherapie Physikalische Therapie / Bädertherapie Physiotherapie / Krankengymnastik als Einzel- und / oder Gruppentherapie Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) Psychologisches / psychotherapeutisches Leistungsangebot / Psychosozialdienst Redressionstherapie Snoezelen Sozialdienst Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen Spezielles pflegerisches Leistungsangebot 10

11 Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses Nr. MP44 MP47 MP48 MP51 MP68 MP52 Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Stimm- und Sprachtherapie / Logopädie Versorgung mit Hilfsmitteln / Orthopädietechnik Wärme- und Kälteanwendungen Wundmanagement Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen / Angebot ambulanter Pflege / Kurzzeitpflege Zusammenarbeit mit / Kontakt zu Selbsthilfegruppen Interdisziplinäres Behandlungskonzept Ein umfassendes, den Menschen als Ganzes mit seinen Bedürfnissen berücksichtigendes Konzept erfordert die teamübergreifende, interdisziplinäre Zusammenarbeit. Diese muß so individuell wie möglich gestaltet werden können und setzt außer der fachlichen wie sozialen Kompetenz einen permanenten Abgleich aller in der Behandlung beteiligten Personen voraus. Nur unter der Formulierung gemeinsamer Ziele sind Veränderungen im medizinischen, pflegerischen und therapeutischen Bereich realisierbar. Bestehende Fähigkeiten zu nutzen und Einschränkungen zu erkennen ist durch den Austausch, aber auch die mindestens wöchentlich stattfindenden Besprechungen erreichbar. Ein engmaschiger Angehörigenkontakt mit der Möglichkeit den betroffenen Menschen aktiv zu unterstützen wird durch zusätzliche Angebote untermauert und gefördert: regelmäßige Angehörigentreffen und zweitägige Seminare mit Anleitungen zur Aktivierung des Patienten sowie Selbsterfahrung unter Leitung von Fachpersonal werden durchgeführt. A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. SA01 SA59 SA02 SA03 SA06 SA08 SA09 SA10 SA11 SA12 SA13 SA14 SA16 SA17 SA18 SA20 SA21 SA44 SA45 SA46 Serviceangebot Räumlichkeiten: Aufenthaltsräume Räumlichkeiten: Barrierefreie Behandlungsräume Räumlichkeiten: Ein-Bett-Zimmer Räumlichkeiten: Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Räumlichkeiten: Rollstuhlgerechte Nasszellen Räumlichkeiten: Teeküche für Patienten und Patientinnen Räumlichkeiten: Unterbringung Begleitperson Räumlichkeiten: Zwei-Bett-Zimmer Räumlichkeiten: Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Ausstattung der Patientenzimmer: Balkon / Terrasse Ausstattung der Patientenzimmer: Elektrisch verstellbare Betten Ausstattung der Patientenzimmer: Fernsehgerät am Bett / im Zimmer Ausstattung der Patientenzimmer: Kühlschrank Ausstattung der Patientenzimmer: Rundfunkempfang am Bett Ausstattung der Patientenzimmer: Telefon Verpflegung: Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Verpflegung: Kostenlose Getränkebereitstellung Verpflegung: Diät-/Ernährungsangebot Verpflegung: Frühstücks-/Abendbuffet Verpflegung: Getränkeautomat 11

12 Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses Nr. SA47 SA23 SA24 SA28 SA31 SA32 SA33 SA34 SA36 SA37 SA38 Serviceangebot Verpflegung: Nachmittagstee / -kaffee Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Cafeteria Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Faxempfang für Patienten und Patientinnen Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Kiosk / Einkaufsmöglichkeiten Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Kulturelle Angebote Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Maniküre / Pediküre Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Parkanlage Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Rauchfreies Krankenhaus Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Schwimmbad / Bewegungsbad Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Spielplatz / Spielecke Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Wäscheservice SA49 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Fortbildungsangebote / Informationsveranstaltungen SA51 SA54 SA55 SA41 SA42 SA00 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Orientierungshilfen Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Tageszeitungsangebot Persönliche Betreuung: Beschwerdemanagement Persönliche Betreuung: Dolmetscherdienste Persönliche Betreuung: Seelsorge Persönliche Betreuung: Sozialdienst A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-11.1 Forschungsschwerpunkte Ernährungsstudie Neurologische Frührehabilitation Rehabilitationsspezifische Forschung im Verbund der Arbeitsgemeinschaft neurologischneurochirurgische Frührehabilitation. A-11.2 Nr. FL03 FL09 FL00 Akademische Lehre Akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Studierendenausbildung (Famulatur / Praktisches Jahr) Famulatur Doktorandenbetreuung Ernährungsstudie Neurologische Frührehabiltiation 12

13 Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-11.3 Nr. HB01 HB00 HB00 Ausbildung in anderen Heilberufen Ausbildung in anderen Heilberufen Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin in Kooperation mit Asklepios Bildungszentrum Wiesbaden Praxisbegleiter und Praxisbegleiterin Basale Stimulation Fachweiterbildung Intensivpflege und Anästhesie A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Bettenzahl: 70 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle Vollstationäre Fälle: 427 Teilstationäre Fälle: 0 Ambulante Fälle: - Fallzählweise: 0 13

14 Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen Anzahl Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 20 Vollkräfte - davon Fachärztinnen/ -ärzte 8 Vollkräfte Belegärztinnen/ -ärzte (nach 121 SGB V) 0 Personen A-14.2 Pflegepersonal Pflegekräfte Ausbildungsdauer Anzahl Gesundheits- und Krankenpfleger/ -innen 3 Jahre 122 Vollkräfte Altenpfleger/ -innen 3 Jahre 44 Vollkräfte Pflegeassistenten/ -assistentinnen 2 Jahre 6 Vollkräfte Krankenpflegehelfer/ -innen 1 Jahr 3 Vollkräfte Pflegehelfer/ -innen ab 200 Std. Basiskurs 8 Vollkräfte A-14.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 2,0 Vollkräfte SP32 Bobath-Therapeut und Bobath-Therapeutin für Erwachsene und / oder Kinder 18,0 Vollkräfte SP33 Castillo-Morales-Therapeut und Castillo-Morales-Therapeutin 3,0 Vollkräfte SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin / Arbeits- und Beschäftigungstherapeut und Arbeits- und Beschäftigungstherapeutin 15,0 Vollkräfte SP06 Erzieher und Erzieherin 1,0 Vollkräfte SP08 Heilerziehungspfleger und Heilerziehungspflegerin 3,0 Vollkräfte SP11 Kinästhetikbeauftragter und Kinästhetikbeauftragte 1,0 Vollkräfte SP13 Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin / Maltherapeut und Maltherapeutin / Gestaltungstherapeut und Gestaltungstherapeutin / Bibliotherapeut und Bibliotherapeutin SP14 Logopäde und Logopädin / Sprachheilpädagoge und Sprachheilpädagogin / Klinischer Linguist und Klinische Linguistin / Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin / Phonetiker und Phonetikerin SP15 Masseur / Medizinischer Bademeister und Masseurin / Medizinische Bademeisterin SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin / Funktionspersonal 1,0 Vollkräfte 6,0 Vollkräfte 1,0 Vollkräfte 3,0 Vollkräfte SP16 Musiktherapeut und Musiktherapeutin 1,0 Vollkräfte SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 26,0 Vollkräfte SP23 Psychologe und Psychologin 2,0 Vollkräfte SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin 3,0 Vollkräfte 14

15 Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl SP28 Wundmanager und Wundmanagerin / Wundberater und Wundberaterin / Wundexperte und Wundexpertin / Wundbeauftragter und Wundbeauftragte 1,0 Vollkräfte SP00 Klinische Neuropsychologen 1,0 Vollkräfte SP00 Kinaesthetic-Trainer Stufe 2 1,0 Vollkräfte SP00 Therapeuten für "Basale Stimulation" 1,0 Vollkräfte A-15 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte 24h* AA38 Beatmungsgeräte / CPAP-Geräte * AA39 Bronchoskop AA08 Computertomograph (CT) AA40 Defibrillator * AA65 Echokardiographiegerät * AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Digitales EEG, EEG-Monitoring AA11 Elektromyographie (EMG) / Gerät zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit * AA43 Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP * AA12 Gastroenterologisches Endoskop AA52 Laboranalyseautomaten für Hämatologie, klinische Chemie, Gerinnung und Mikrobiologie AA27 Röntgengerät / Durchleuchtungsgerät AA28 Schlaflabor * Schlaf-Apnoe-Screnninggerät AA29 Sonographiegerät / Dopplersonographiegerät / Duplexsonographiegerät extracraniell und transcraniell AA58 24h-Blutdruck-Messung * AA59 24h-EKG-Messung * Notfallverfügbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt Notfallverfügbarkeit nicht 24 Stunden am Tag sichergestellt * 24h-Notfallverfügbarkeit muss bei diesem Gerät nicht angegeben werden. 15

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17 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen B Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen B-1 Neurologie 17

18 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Neurologie B-1.1 Name Organisationseinheit / Fachabteilung Name: Neurologie Schlüssel: Neurologie (2890) Chefarzt Dr. med. Michael Hartwich Straße: Frankfurter Straße 33 PLZ / Ort: Bad König Telefon: / Telefax: / badkoenig@asklepios.com Internet: B-1.2 Nr. VN01 VN03 VN04 VN05 VN06 VN07 VN08 VN13 VN14 VN15 VN16 VN17 VN18 VN21 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit / Fachabteilung Versorgungsschwerpunkte im Bereich Neurologie Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen Diagnostik und Therapie von entzündlichen ZNS-Erkrankungen Diagnostik und Therapie von neuroimmunologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden Diagnostik und Therapie von malignen Erkrankungen des Gehirns Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren des Gehirns Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Hirnhäute Diagnostik und Therapie von demyelinisierenden Krankheiten des Zentralnervensystems Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Nerven, der Nervenwurzeln und des Nervenplexus Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems Diagnostik und Therapie von Krankheiten im Bereich der neuromuskulären Synapse und des Muskels Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigen Lähmungssyndromen Neurologische Notfall- und Intensivmedizin Neurologische Frührehabilitation Internistische und neurologisch - intensivmedizinsiche Organisationseinheit Seit 10 Jahren zunehmender Versorgungsschwerpunkt Organisatorisch: Intensivstation mit 20 Beatmungsplätzen 50 Monitorbetten 18

19 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen Spektrum der intensivmedizinischen / internistischen und neurologischen Versorgung (Einschränkung: Dialyse in externer Kooperation) Das Spektrum der intensivmedizinischen / internistischen und neurologischen Versorgung ist im medizinischen Leitungsangebot dargestellt. Die Asklepios Schlossberg-Klinik bietet folgende zusätzlich Angebote: direkte Intensivaufnahme mit arztbegleitetem qualifiziertem Transport endoskopische Funktionsabteilung (einschließlich PEG-Anlagen) Schwerpunkt Schluckdiagnostik (einschließlich Ermächtigung im ambulanten Bereich und Tracheostomaanlagen) Therapie und Diagnostik von Erkrankungen die die Hirngefäße betreffen Hirndruckmessungen 24-h EEG - Ableitung Versorgung von Patienten mit externen Ventrikeldrainagen spezielle Lagerungstherapien mit und ohne Spezialbett B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit / Fachabteilung Die medizinisch-pflegerischen Leistungsangebote der Asklepios Schlossberg-Klinik sind im Punkt A-9 "Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses" dargestellt. B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit / Fachabteilung Die nicht-meditzinischen Serviceangebote der Asklepios Schlossberg-Klinik sind im Punkt A-10 "Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses" dargestellt. B-1.5 Fallzahlen Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 427 Teilstationäre Fallzahl: 0 Anzahl Betten: 70 19

20 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen B-1.6 B Diagnosen nach ICD Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD Bezeichnung Fallzahl 1 I63 Schlaganfall durch Verschluss eines Blutgefäßes im Gehirn - Hirninfarkt I61 Schlaganfall durch Blutung innerhalb des Gehirns 75 3 S06 Verletzung des Schädelinneren 63 4 G93 Sonstige Krankheit des Gehirns 51 5 I60 Schlaganfall durch Blutung in die Gehirn- und Nervenwasserräume 47 6 G62 Sonstige Funktionsstörung mehrerer Nerven 21 7 D32 Gutartiger Tumor der Hirnhäute bzw. der Rückenmarkshäute G06 Abgekapselte eitrige Entzündungsherde (Abszesse) und entzündliche Knoten (Granulome) innerhalb des Schädels bzw. Wirbelkanals 8 2 C71 Bösartige Neubildung (Krebs) des Gehirns G04 Entzündung des Gehirns bzw. des Rückenmarks 5 5 B Weitere Kompetenzdiagnosen Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-1.7 B Prozeduren nach OPS Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS Bezeichnung Anzahl Messung der Gehirnströme - EEG Frühzeitige Nachbehandlung und Wiedereingliederung (Frührehabilitation) von am Nervensystem erkrankten oder operierten Patienten Behandlung durch spezielle Formen der Lagerung eines Patienten im Bett, z.b. Lagerung im Schlingentisch oder im Spezialbett Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Behandlungsverfahren zur Erhaltung und Förderung alltagspraktischer und sozialer Fertigkeiten - Psychosoziale Intervention Behandlung körperlich oder funktionell bedingter Störungen der Sprache, des Sprechens, der Stimme bzw. des Schluckens Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Messung von Gehirnströmen, die durch gezielte Reize ausgelöst werden (evozierte Potentiale) Behandlung auf der Intensivstation (Basisprozedur) Operatives Anlegen einer Magensonde durch die Bauchwand zur künstlichen Ernährung

21 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen B Weitere Kompetenzprozeduren Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Endoskopische Schluckdiagnostik und PEG-Anlagen Art der Ambulanz: Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte- ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten) Angebotene Leistung Endoskopische Schluckdiagnostik PEG - Anlage PEG - Wechsel PEG - Entfernung Ambulantes Therapiezentrum Asklepios Schlossberg-Klinik - A-T-Z Art der Ambulanz: Ambulantes Therapiezentrum Angebotene Leistung Physiotherapie Ergotherapie Sprachtherapie Neuropsychologie Musiktherapie B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden stationäre BG-Zulassung nicht vorhanden 21

22 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen B-1.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Anzahl¹ Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) Davon Fachärztinnen/ -ärzte Belegärztinnen/ -ärzte (nach 121 SGB V) 20 VK 8 VK 0 Pers. ¹ Bei den Belegärztinnen/ -ärzten ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen Facharztbezeichnung Innere Medizin Neurologie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen Zusatz-Weiterbildung Intensivmedizin Notfallmedizin Rehabilitationswesen B Pflegepersonal Pflegekräfte Ausbildungsdauer Anzahl Gesundheits- und Krankenpfleger/ innen 3 Jahre 122 Vollkräfte Altenpfleger/ innen 3 Jahre 44 Vollkräfte Pflegeassistenten/ -assistentinnen 2 Jahre 6 Vollkräfte Krankenpflegehelfer/ innen 1 Jahr 3 Vollkräfte Pflegehelfer/ innen ab 200 Std. Basiskurs 8 Vollkräfte Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen Nr. PQ03 PQ05 Anerkannte Fachweiterbildungen/ zusätzliche akademische Abschlüsse Hygienefachkraft Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen Nr. ZP01 ZP02 ZP18 ZP04 Zusatzqualifikationen Basale Stimulation Bobath Dekubitusmanagement Endoskopie / Funktionsdiagnostik 22

23 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen Nr. ZP05 ZP06 ZP08 ZP09 ZP10 ZP12 ZP19 ZP16 Zusatzqualifikationen Entlassungsmanagement Ernährungsmanagement Kinästhetik Kontinenzberatung Mentor und Mentorin Praxisanleitung Sturzmanagement Wundmanagement B Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 2,0 Vollkräfte SP32 Bobath-Therapeut und Bobath-Therapeutin für Erwachsene und / oder Kinder 18,0 Vollkräfte SP33 Castillo-Morales-Therapeut und Castillo-Morales-Therapeutin 3,0 Vollkräfte SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin / Arbeits- und Beschäftigungstherapeut und Arbeits- und Beschäftigungstherapeutin 15,0 Vollkräfte SP06 Erzieher und Erzieherin 1,0 Vollkräfte SP08 Heilerziehungspfleger und Heilerziehungspflegerin 3,0 Vollkräfte SP11 Kinästhetikbeauftragter und Kinästhetikbeauftragte 1,0 Vollkräfte SP13 Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin / Maltherapeut und Maltherapeutin / Gestaltungstherapeut und Gestaltungstherapeutin / Bibliotherapeut und Bibliotherapeutin SP14 Logopäde und Logopädin / Sprachheilpädagoge und Sprachheilpädagogin / Klinischer Linguist und Klinische Linguistin / Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin / Phonetiker und Phonetikerin SP15 Masseur / Medizinischer Bademeister und Masseurin / Medizinische Bademeisterin SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin / Funktionspersonal 1,0 Vollkräfte 6,0 Vollkräfte 1,0 Vollkräfte 3,0 Vollkräfte SP16 Musiktherapeut und Musiktherapeutin 1,0 Vollkräfte SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 26,0 Vollkräfte SP23 Psychologe und Psychologin 2,0 Vollkräfte SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin 3,0 Vollkräfte SP28 Wundmanager und Wundmanagerin / Wundberater und Wundberaterin / Wundexperte und Wundexpertin / Wundbeauftragter und Wundbeauftragte 1,0 Vollkräfte SP00 Klinische Neuropsychologen 1,0 Vollkräfte SP00 Kinaethetic-Trainer Stufe 2 1,0 Vollkräfte SP00 Therapeuten für Basale Stimulation 1,0 Vollkräfte 23

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25 Qualitätssicherung C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 SGB V ( Strukturqualitätsvereinbarung ) C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V 25

26 Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V Die Darstellung der erbrachten Leistungsbereiche enthält die Dokumentationsrate sowie die Ergebnisse und Bewertung der einzelnen Qualitätsindikatoren. Wir empfehlen Ihnen diese Ergebnisse in der Originalfassung bei Asklepios unter Publikationen - Qualität - GQB 2010: oder in Kliniksportalen wie z.b.: Deutsches Krankenhausverzeichnis Krankenhaus.de Weisse Liste über die direkte Suche nach dem Krankenhausnamen abzurufen. C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Leistungsbereich Schlaganfall: neurologische Frührehabilitation Schlaganfall: Akutbehandlung Seit dem besteht für alle stationären Einrichtungen, die eine Neurologische Frührehabilitation bei Schlaganfall-Patienten vornehmen eine Dokumentationspflicht der Behandlungsdaten der Patienten im Rahmen der externen Qualitätssicherung. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V Trifft nicht zu bzw. entfällt. C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Das Krankenhaus nimmt nicht an weiteren Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung teil. C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V Das Krankenhaus hat in den Bereichen, für die Mindestmengen festgelegt sind, keine Leistungen erbracht. C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") Das Krankenhaus hat keine Strukturqualitäsvereinbarungen abgeschlossen. 26

27 Qualitätssicherung C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V Anzahl³ 1. Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und - psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht¹ unterliegen 2. Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen 3. Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß 3 der G-BA- Regelungen erbracht haben² ¹ nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus in der Fassung vom (siehe ² Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des für sie maßgeblichen Fünfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht vorgelegt, kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von höchstens zwei Jahren nachholen. ³ Anzahl der Personen 27

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29 Qualitätsmanagement D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements 29

30 Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Das Prinzip Asklepios Die Asklepios Kliniken haben ihr Handeln unter eine klare Maxime gestellt: Gemeinsam für Gesundheit. Denn Gesundheit geht uns alle an und kann nur gemeinschaftlich erzeugt, erhalten oder wiederhergestellt werden. Unser unternehmerisches Handeln zielt dabei auf eine zukunftsorientierte und an höchsten Qualitätsstandards ausgerichtete Medizin für alle uns anvertrauten Patienten. Medizinische Versorgung in der Fläche wie an der Spitze der Krankenhauslandschaft zählen dazu genauso wie die Präsenz entlang der gesamten Behandlungskette. Unterstützt wird die stetige Weiterentwicklung unserer medizinischen Leistungen auch durch eigene klinische Forschung. Mittels modernster Instrumente des Wissensmanagements sorgen wir zudem für die Verbreitung der neuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse in unseren Kliniken. Im Mittelpunkt der Asklepios-Philosophie steht der Mensch: Auch in der Spitzenmedizin ist die persönliche Zuwendung entscheidend, damit Sie wieder gesund werden. Jeder Patient soll diese im bestmöglichen Maße erhalten. Dieses Prinzip gilt auch für unsere Mitarbeiter: Deren Identifikation und Zufriedenheit mit ihrer Arbeit steht in unserem Fokus. Wir erreichen sie durch Transparenz und Respekt sowie die individuelle Forderung und Förderung. Hohe Eigenverantwortung durch Dezentralität, kurze Entscheidungswege und das Prinzip der offenen Tür tragen ebenso wie umfassende Angebote zur Aus-, Fort- und Weiterbildung dazu bei. Wir bekennen uns zu unserer Rolle als ein Unternehmen mit einer besonderen gesellschaftlichen Bedeutung. Mit den unseren Krankenhäusern übertragenen öffentlichen Versorgungsaufträgen nehmen diese eine wichtige und verantwortungsvolle Aufgabe wahr. Asklepios hat deshalb das Prinzip höchster Integrität zum Maßstab für alle Handlungen nach innen und außen erhoben. Als Familienunternehmen verfolgt Asklepios langfristige unternehmerische Ziele. Der Gesellschafter nimmt keine Ausschüttungen vor, sondern reinvestiert sämtliche erwirtschafteten Gewinne in das Unternehmen. Unser Engagement für die Prävention bei Schulkindern an möglichst allen unseren Standorten rundet unser Bekenntnis zur Übernahme gesellschaftlicher Verantwortung ab. Integrität Die Asklepios Schlossberg-Klinik ist ein fester Bestandteil des öffentlichen Lebens in der Kurstadt Bad König. Dies verpflichtet uns nicht nur, unseren Versorgungsauftrag wahr zu nehmen, sondern über unser Leistungsangebot umfassend und regelmäßig zu informieren und jederzeit auf die Belange und Fragen der Öffentlichkeit einzugehen. Wir sind ein zuverlässiger Partner in der Zusammenarbeit mit zuweisenden Ärzten /Kliniken sowie anderen Einrichtungen des Gesundheitswesens und des öffentlichen Lebens. Vor diesem Hintergrund sind sich alle Beschäftigten ihrer Verantwortung als Repräsentanten unseres Hauses bewusst und tragen positiv zum Erscheinungsbild in der Öffentlichkeit bei. Ziele des Qualitätsmanagements in der Asklepios Schlossberg-Klinik: Implementierung und kontinuierliche Weiterentwicklung eines klinikinternen Qualitätsmanagement-Systems Ausrichtung aller Qualitätsmanagement-Maßnahmen auf gemeinsame Ziele systematische Identifizierung von Verbesserungspotentialen nachhaltige Umsetzung von Verbesserungsmaßnahmen Motivation aller Mitarbeiter für das Qualitätsmanagement 30

31 Qualitätsmanagement Qualitätsmanagement ist in der Unternehmensstrategie der Asklepios-Gruppe verankert und hat damit einen hohen Stellenwert in unserer Klinik. Wir betreiben in unserer Klinik ein Qualitätsmanagement, welches die Interessen und das Wohl der Kunden in den Vordergrund stellt. Die Sicherstellung einer hochwertigen medizinischen, pflegerischen und therapeutischen Patientenversorgung ist unsere erste und wichtigste Aufgabe. Die Qualität unserer Leistung überprüfen wir ständig, um sie auf einem hohen Niveau zu halten und bei Bedarf zu verbessern. Das Qualitätsmanagement der Klinik integriert die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität. Hierbei erfolgt eine systematische Beschreibung und Überprüfung aller Abläufe und Strukturen, der Ausbau von Stärken, die Arbeit an Verbesserungspotentialen sowie die kontinuierliche Messung und Überwachung der Qualität. Die Qualitätspolitik der Asklepios Schlossberg-Klinik erläutert die Umsetzung unseres Qualitätsmanagement- Ansatzes und stellt die Ausrichtung des Qualitätsmanagements auf eine gemeinsame und allgemeinverbindliche Richtung aller Beteiligten sicher. Sie ist in Form von Leitsätzen definiert: Leitsätze zum Qualitätsmanagement In Zeiten, in denen immer höhere Ansprüche an unsere Leistungen gestellt werden und der Wettbewerb wächst, nimmt die Bedeutung der Qualität als Wettbewerbsfaktor weiter zu. Qualität ergibt sich nicht von selbst, sie muss erarbeitet werden, jeden Tag von jedem Mitarbeiter aufs Neue. Daher bekennt sich die Asklepios Schlossberg-Klinik zu folgenden Leitsätzen: 1. Wir wollen zufriedene Patienten und Angehörige. Deshalb ist hohe Qualität unserer Dienstleistungen eines der obersten Unternehmensziele. Dies gilt auch für Leistungen, die nicht unmittelbar am Patienten erbracht werden. 2. Den Maßstab für unsere Qualität setzt der Kunde. Unter Kunde verstehen wir neben den Patienten und Angehörigen, einweisenden Ärzten / Kliniken und den Krankenkassen auch die Mitarbeiter des Krankenhauses. Das Urteil dieser externen und internen Kunden über medizinische, pflegerische und sonstige Dienstleistungen ist ausschlaggebend. 3. Jeder Mitarbeiter der Asklepios Schlossberg-Klinik trägt an seinem Platz zur Verwirklichung unserer Qualitätsleitsätze bei. Es ist deshalb die Aufgabe eines jeden Mitarbeiters, vom Auszubildenden bis zum Chefarzt oder Geschäftsführer, einwandfreie Arbeit zu leisten. Wer ein Qualitätsrisiko erkennt und dies im Rahmen seiner Befugnisse nicht abstellen kann, ist verpflichtet, seinen Vorgesetzten unverzüglich zu unterrichten. 4. Die Patientensicherheit steht in unserer Klinik immer an erster Stelle. Unsere Patienten und Angehörige können darauf vertrauen, dass bei der Behandlung die höchsten Qualitäts- und Sicherheitsstandards gelten. 5. Wir unterstützen und fördern aktiv die Entwicklung einer Fehlerkultur. Fehler dürfen nicht bestraft oder tabuisiert werden. Stattdessen müssen sie systematisch erfasst und deren Ursache analysiert werden, um aus den Fehlern zu lernen und sie damit zukünftig zu vermeiden. 6. Die Qualität unserer Leistungen hängt auch von der eingesetzten Medizintechnik und von zugekauften Produkten, Materialien sowie Dienstleistungen ab. Wir fordern deshalb von unseren Lieferanten höchste Qualität. 31

32 Qualitätsmanagement Das Leitbild und die Leitsätze zum Qualitätsmanagement werden über folgende Wege an unsere Patienten, Mitarbeiter und die Öffentlichkeit kommuniziert: Krankenhaus-Informations-Broschüre Aushänge in der Klinik Internet-Homepage der Klinik Hausinternes Intranet D-2 Qualitätsziele Die Qualitätsziele dienen der Konkretisierung der Qualitätspolitik. Als Teil der Gesamtzielplanung der Klinik wird jährlich ein Qualitätsmanagement-Zielplan aufgestellt. Dieser beinhaltet die Evaluation der Ziele des Vorjahres sowie definierte Qualitätsziele auf Klinik- und Abteilungsebene für das kommende Jahr. Zur Erreichung der Ziele sind im Qualitätsmanagement-Zielplan konkrete Umsetzungsmaßnahmen festgelegt. Die Qualitätsziele orientieren sich an den Erwartungen unserer Kunden (z.b. Patienten, Angehörige, Zuweiser, Mitarbeiter, Kooperationspartner), am Klinikleitbild, der Qualitätspolitik, den Unternehmenszielen sowie an äußeren Bedingungen (gesetzliche Auflagen etc.). Folgende Qualitätsziele wurden für das Jahr 2010 festgelegt: Erhaltung und Weiterentwicklung des einrichtungsinternen Qualitätsmanagementsystems freiwilliges Engagement im Qualitätsmanagement über das gesetzlich geforderte Maß hinaus Entwicklung eines umfassenden Konzeptes zur kontinuierlichen Qualitätsverbesserung Teilnahme an der bundesweiten Aktion saubere Hände zur Sicherstellung und Verbesserung der Händehygiene Implementierung eines Konzeptes zur Innerbetrieblichen Fortbildung und Erstelllung eines Qualifikationsprofils je Mitarbeiter Implementierung des Krankenhauseinsatzplanes gemäß der gesetzlichen Vorgaben Konzeptionelle Vorarbeiten zur Einführung einer elektronischen Patientenakte Bauliche Umsetzung und Erarbeitung eines Betriebskonzeptes für den Neubau (Phase B) Bauliche und konzeptionelle Planungen und Umsetzungen im Hinblick auf die Aufstellung eines CT-Gerätes Implementierung eines "Innovationsteams Pflege" u.a. mit folgenden Aufgaben: o o o Erstellung eines Personalkonzeptes Pflege für den Neubau Einstellung von qualifiziertem Personal Qualifizierung von Mitarbeitern 32

33 Qualitätsmanagement Darüber hinaus wurden u.a. folgende abteilungsspezifische Qualitätsziele vereinbart: Intensivstation Qualitätsziele Zertifizierung "Angehörigenfreundliche Intensivstation" Qualitätsverbessernde Maßnahmen Nachweise zu den geforderten Qualitätskriterien der Stiftung Pflege e.v. Erstellung eines Informationsflyer speziell für Angehörige von Patienten auf der Intensivstation Pflegedienst Qualitätsziele Optimieren der Personalakquise im Pflegedienst Implementierung eines Konzeptes Praxisanleitung Implementierung eines Konzeptes zur Jobrotation innerhalb des Konzerns Verbesserung der Außendarstellung und Informationen zum Pflegedienst Optimierung der Visitenstrukturen Angebotserweiterung zur Qualifizierung des Pflegepersonals im Intensivbereich Verbesserung der Pflegedokumentation, Vorarbeiten für die Einführung elektronische Patientenakte Kontinuierliche Gewährleitung der Informationsweitergabe innerhalb der Pflege Qualitätsverbessernde Maßnahmen Kooperation mit Bildungseinrichtungen, Akquise im Ausland, Stellenanzeigen im Internet und Zeitungen Aus- und Weiterbildung von Mitarbeitern aus der Pflege; Erstellung eines Konzeptes "Praxisanleitung" Zusammenarbeit mit der neurolog. Klinik Falkenstein; gegenseitige Hospitationen nach einem definierten Plan Erstellung eines "Pflegeflyers" - Darstellung der unterschiedlichen Aufgabenbereiche des Pflegedienstes Implementieren einer Projektgruppe und Umsetzung der Verbesserungsmaßnahmen Intensiv- / Anästhesiefachweiterbildungen; IMC- Schulungen, Schulungen zum Thema Haemofiltration, Beatmungsschulungen Implementierung einer Projektgruppe "Pflegedokumentation" zur Optimierung der vorhandenen Dokumente Einführung von "Pflegeversammlungen" Therapiebereiche Qualitätsziele Verbesserung des Informationsflusses und der Kommunikation innerhalb des Klinikleitungsteams; Koordination des Therapeutenteams Optimierung der patientenbezogenen Team- Besprechungen, Einhaltung des zeitlichen Besprechungsrahmen ohne Qualitätsverlust Optimierung der patientenbezogenen Dokumentation Qualitätsverbessernde Maßnahmen Schaffung einer neuen Stelle - Benennung eines therapeutischen Leiters und Ausstattung mit entsprechenden Kompetenzen Benennung je eines Moderatoren für die ebenenbezogenen Team-Besprechungen; Optimierung der abteilungsbezogenen Dokumentationsbögen; Schulung der Moderatoren und Teilnehmer Benennung von Dokumentationsverantwortlichen je Abteilung 33

34 Qualitätsmanagement Ethik-Arbeitskreis Qualitätsziele Implementierung von ethischen Grundsätzen im Umgang mit Patienten und Angehörigen Qualitätsverbessernde Maßnahmen Erstellung und Implementierung einer Empfehlung zum Umgang mit Sterbenden ; Fortbildungsveranstaltungen für Mitarbeiter, bspw. zum Thema: Empathischer Umgang mit Angehörigen Abteilung Hauswirtschaft Qualitätsziele Reduzierung von Verkeimungen, Aufdeckung von Schwachstellen Standardisiertes Vorgehen bei der Reinigung der Zimmer Aufdeckung von Schwachstellen, Rückverfolgbarkeit der erfolgten Maßnahmen Qualitätsverbessernde Maßnahmen Ausbildung einer Mitarbeiterin zur Desinfektorin und Ausstattung mit entsprechenden Kompetenzen Aktualisierung des QM-Handbuches Hauswirtschaft, Erstellung eines Standards Zimmerauflösung Standardisierte, turnusmäßige Begehungen / Audits verschiedener Bereiche durch die Desinfektorin Brandschutz Qualitätsziele Implementierung des aktuellen Krankenhauseinsatzplanes Qualitätsverbessernde Maßnahmen Pflichtschulungen für alle Mitarbeiter, spezielle themenorientierte Schulungen für die Mitglieder Krankenhauseinsatzleitung 34

35 Qualitätsmanagement D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitätspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitätsziele sind in der Asklepios Schlossberg-Klinik die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert. Die Aufgaben und Verantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind im Qualitätsmanagement - Handbuch festgelegt. Geschäftsführung Die Gesamtverantwortung für das Qualitätsmanagement liegt bei der Geschäftsführung. Aufgaben im Qualitätsmanagement: Sicherstellung der Umsetzung der Qualitätspolitik und der Qualitätsziele Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen Lenkungsgruppe - Qualitätsmanagement Die Hauptverantwortung für das Qualitätsmanagement liegt bei der Lenkungsgruppe Qualitätsmanagement. In dieser sind die Geschäftsführung, Chefarzt, Pflegedienstleitung, Qualitätsbeauftragte sowie Betriebsrat vertreten. In regelmäßigem Turnus tagt die Lenkungsgruppe mit dem Ziel, die laufenden Aktivitäten in der Klinik darzustellen und zu diskutieren sowie neue Projekte zu initiieren und zu begleiten. Aufgaben: Initiierung, Koordinierung und Überwachung aller qualitätsbezogenen Aktivitäten innerhalb der Klinik Vorschläge und Vorbereitung von Entscheidungen für die Geschäftsführung Festlegung von Verbesserungsmaßnahmen Abteilungsleitungen Die Abteilungsleitungen sind für die Sicherstellung der Umsetzung des Qualitätsmanagements in ihren Abteilungen verantwortlich. Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolle der Erreichung und Einhaltung der Qualitätsziele stehen dabei im Vordergrund. Qualitätsbeauftragte Von der Geschäftsführung ist eine Qualitätsbeauftragte benannt. Sie ist für die Initiierung, Begleitung und Koordinierung der Maßnahmen des Qualitätsmanagements in Absprache mit der Geschäftsführung verantwortlich. Aufgaben: Initiierung, Koordinierung und Begleitung von qualitätsverbessernden Maßnahmen Beratung der Geschäftsführung in Belangen des Qualitätsmanagements Regelmäßige Berichterstattung an die Geschäftsführung zu aktuellem Stand, Ergebnissen und zu Entwicklungsmöglichkeiten des Qualitätsmanagements Koordinierung und Überwachung der Aktivitäten von Qualitätszirkeln und Projektgruppen Leitung/ Moderation von Arbeitsgruppen Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitätsmanagement 35

36 Qualitätsmanagement Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements und für Befragungen ( Patienten-, Angehörigen- und Mitarbeiterbefragungen) Durchführung von Maßnahmen der internen Qualitätssicherung, z.b. interne Audits Erstellung des jährlichen Qualitätsmanagement-Zielplans Erstellung des strukturierten Qualitätsberichtes nach 137 SGB Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen für das Qualitätsmanagement Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschäftsführung Unterstützung bei Zertifizierung/ Rezertifizierung einzelner Bereiche Moderation der Qualitätsmanagement-Lenkungsgruppe Das QM-Team Das QM-Team setzt sich zusammen aus 8-10 Mitarbeitern der Klinik, es ist abteilungs-, berufsgruppen- und hierarchieübergreifend zusammengesetzt. Die Mitarbeiter des QM - Teams fungieren als Multiplikatoren und begleiten und initiieren qualitätsverbessernde Maßnahmen in den unterschiedlichen Bereichen. Alle Abteilungen und Bereiche der Klinik haben die Möglichkeit, Anfragen an das QM - Team heranzutragen. Projektgruppen In Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenen zusammen, die als Fachexperten in die Thematik involviert sind. Vorrangige Aufgabe ist die konzeptionelle Bearbeitung eines vorgegebenen Themas anhand eines Projektauftrages, der in der Regel durch die Lenkungsgruppe vergeben wurde. Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung der Zusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Förderung der Kommunikation. Kommissionen und Gremien In der Asklepios Schlossberg-Klinik arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einer kontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualität: Hygienekommission DRG-Kommission Transfusionskommission Arzneimittelkommission Arbeitssicherheitsausschuss Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maßnahmen innerhalb ihrer Zuständigkeitsbereiche. 36