- Über die zuständige Stadt/Samtgemeinde/Gemeinde einreichen! I. Eigentümer:

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August Baumgartner
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1 Anzeige zu Bau einer Kleinkläranlage it bauaufsichtlicher Zulassung Antrag auf Erteilung einer wasserbehördlichen Erlaubnis zu Bau einer Kleinkläranlage ohne bauaufsichtliche Zulassung Antrag auf Erteilung einer wasserbehördlichen Erlaubnis zu Weiterbetrieb der Kleinkläranlage Antrag auf Erteilung einer wasserbehördlichen Erlaubnis zur Nachrüstung der vorhandenen Kleinkläranlage Erklärung zu Betrieb der vorhandenen Kleinkläranlage * zur Einleitung von geklärte Abwasser in ein oberirdisches Gewässer bzw. ins Grundwasser aus einer Kleinkläranlage ge. 56 WHG i.v.. 96 NWG Landkreis Aurich At für Kreisstraßen, Wasserwirtschaft und Deiche Postfach Aurich - Über die zuständige Stadt/Satgeeinde/Geeinde einreichen! I. Eigentüer: Aktenzeichen: Nae, Vornae PLZ, Ort, Straße Telefonnuer Einbaudatu Einbaufira/Planverfasser II. Lage der Anlage/des Grundstücks: Stadt/Geeinde: Straße, Hausnuer Gearkung: Wasserschutzgebiet: III. Angaben zur Einleitstelle Einleitung in das Grundwasser Sickerulde Untergrundverrieselung Sickerschacht Höchster Grundwasserstand unter Geländeoberkante: Probenaheschacht > 20 EW Gearkung: Ortsteil: Flur: Zone: Flurstück: Be.: Einleitung in ein Gewässer Einleitung über einen Filtergraben in einen Privatgraben Straßenseitengraben Gewässernae: Gewässernuer: Kontrollschacht Einleitung in Verrohrung Verrieselung usw. Flur: Flurstück: IV. Kläranlagenbeschreibung Einbau einer neuen Klärgrube Nachrüstung der (alten) vorhandenen Klärgrube Kläranlagenhersteller/Fabrikat: Typenbezeichnung: Voluen der Klärgrube

2 V. Kläranlagennachbehandlung Technische Reinigungsstufe Nachbehandlungshersteller: Typenbezeichnung: Z_ vo Z_ vo Pflanzenkläranlage Nach DWA Arbeitsblatt 262 it Bauartzulassung VI. Beessungsgrundlagen a) Anzahl der ständigen Bewohner: EW gewählt b) Anzahl der Wohneinheiten > 60 ²: Wohnungen/Haushalte c) Anzahl der Ferienw./Fredverietung < 60 ²: Wohnungen d) bei Gewerbebetrieben usw. - nähere Angaben erforderlich - e) Voluen des Tropfkörpers f) Fläche des Pflanzenbeets ² g) Fläche des Festbetts oder Wirbelbetts ² h) Voluen des SBR-Reaktors Beschreibung der geplanten Nachrüstung bzw. Ubau der vorhandenen Kläranlage Bei Weiterbetrieb der vorhandenen Baukörper ist das Protokoll der Dichtheitsprüfung nach Anwenderzulassung/Bauartzulassung bzw. zuletzt geltenden Bauartzulassung it Antragstellung vorzulegen. Ansonsten ist it Antrag auf Schlussabnahe das Protokoll der Dichtheitsprüfung nach Anwenderzulassung/Bauartzulassung bzw. zuletzt geltenden Bauartzulassung vorzulegen.

3 VII. Folgende Unterlagen habe ich in 2-facher Ausfertigung beigefügt: Ein aktuelles Wartungsprotokoll 1-fach (bei Weiterbetrieb) Ein aktueller Lageplan (1:1000) it eingezeichneter Kläranlage und Einleitungsstelle Ausführungszeichnungen der Kleinkläranlage (aus allgeeiner bauaufsichtlicher Zulassung) Die Abwassertechnische Berechnung Zeichnung der Klärgrube Übereinstiungserklärung der nachrüstenden Fira Stellungnahe der/des Stadt/Sat-/Geeinde zur Anzeige/Antrag zusätzlich bei Einleitung in das Grundwasser: Beessung der Versickerung nach DIN Stand Nov. 2011, soweit nicht eine bestehende Anlage genutzt wird Zur jederzeitigen behördlichen Überwachung der Kläranlage halte ich: die allgeeine bauaufsichtliche Zulassung, das Betriebsbuch bzw. Betriebstagebuch das Protokoll der Dichtheitsprüfung und die Bescheinigung über die Einweisung in die Betriebsführung der Kleinkläranlage bereit. Das Einverständnis zur Leitungsverlegung auf de freden Grundstück bzw. die Einleitung in das frede Gewässer wurde von ir eingeholt. Mir ist bekannt, dass ich für den ordnungsgeäßen Zustand und Betrieb der Kläranlage geäß der allgeeinen bauaufsichtlichen Zulassung verantwortlich bin und dass Anlagen, die größer als 20 EW sind, Pflanzenbeete (bepflanzte Filter nach Arbeitsblatt DWA-A 262), der behördlichen Überwachung unterliegen. Unrichtige Angaben, insbesondere zu Nr. VI (Beessungsgrundlagen), können zu Aus-/ Ubau der Kläranlage führen. Mir ist bekannt, dass die Nachrüstung entsprechend der aktuellen bzw. zuletzt geltenden Bauartzulassung vorgenoen werden uss. Abweichungen haben die kostenpflichtige behördliche Überwachung zur Folge. Diese Anzeige gilt gleichzeitig als Antrag auf Erteilung einer evtl. erforderlichen Ausnahegenehigung nach einer bestehenden Wasserschutzgebietsverordnung. Siehe Abschnitt II * nicht bei Filtergräben, Untergrundverrieselung, abgelaufener Erlaubnis Ort, Datu, rechtsverbindliche Unterschrift/Vollacht des Grundstückseigentüers

4 Nicht vo Antragsteller auszufüllen Stellungnahe der/des Stadt/Sat-/Geeinde zur Anzeige/Antrag Adresse Antragsteller: Nachrüstung/Neubau der Kläranlage auf de Grundstück: Die Angaben zur Person des Antragstellers und zur Grundstücksbezeichnung werden bestätigt. Die Angaben geäß Abschnitt VI a) und b) sind zutreffend. Die Angaben geäß Abschnitt VI a) und b) sind nicht zutreffend. Vorhanden sind Wohneinheiten bis 60 ² it Personen Wohneinheiten über 60 ² it Personen Gewerbe: it Mitarbeiter/innen Ein Anschluss an das zentrale Schutzwasserkanalnetz ist bis zu vorgesehen. Satzungsgeäß ist eine dezentrale Abwasserreinigungsanlage zu bauen it Einleitung in den Untergrund ein Oberflächengewässer (Nae/Bezeichnung): Gegen die Ausführungen des Vorhabens werden keine Bedenken erhoben folgende Bedenken erhoben: Datu, Unterschrift der ausstellenden Behörde

5 Übereinstiungsnachweis (von der Fachfira auszufüllen) Eigentüer/in Anrede Vornae Nae Straße/Hausnuer Telefon Mobiltelefon Standort der Kläranlage Fachfira Nae Straße/Hausnuer Telefon Mobiltelefon Fax Hierit bestätigen wir, dass die vorhandene geplante Mehrkaergrube Hersteller: Anzahl der Behälter: Abessung: (Halbkaer) (Halbkaer, Viertelkaer) (Halbkaer, Viertelkaer) (Halbkaer, Viertelkaer) Durchtrittsöffnung: Schlitze T-Stücke Voluen: Voluen: Voluen: Voluen: Schürzen Gesatvoluen: it der Zulassung und der klärtechnischen Berechnung der gewählten Nachrüstung: Gültig bis: übereinstit und eingebaut werden darf und die Anforderungen der Abwasserverordnung eingehalten werden. Ort, Datu Unterschrift der Fachfira

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