Mitglieder der kvw-beihilfekasse und deren Versorgungsempfänger. Rundschreiben 01/2014 der kvw-beihilfekasse. Sehr geehrte Damen und Herren,

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1 Mitglieder der kvw-beihilfekasse und deren Versorgungsempfänger SERVICEZEITEN Mo Do Uhr Uhr Fr Uhr SERVICE-HOTLINE Tel: (0251) DATUM Im Januar 2014 Rundschreiben 01/2014 der kvw-beihilfekasse Sehr geehrte Damen und Herren, mit dem Rundschreiben 01/2014 möchten wir Sie über die Rechtsentwicklungen im Beihilfenrecht des Landes Nordrhein-Westfalen informieren. Insbesondere betrifft dies das Voranerkennungsverfahren bei Implantatbehandlungen die Beihilfefähigkeit von Medikamenten die Gewährung von Beihilfen in Pflegefällen die Beförderungskosten im Ausland die Beihilfefähigkeit einer Auslandskrankenversicherung Informationen zum Empfängerkreis: Die Rundschreiben der kvw-beihilfekasse werden per direkt an die Mitglieder (Städte und Gemeinden, Kreise, etc.) versandt. Bitte leiten Sie deshalb als Kassenmitglied das Rundschreiben an Ihre aktiven Bediensteten einschließlich der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter weiter, die z.b. wegen Altersteilzeit, Elternzeit oder längerer Erkrankung nicht im Dienst sind. Die Versorgungsempfänger erhalten das Rundschreiben direkt per Post von der kvw- Beihilfekasse. Mit freundlichen Grüßen Ihre kvw-beihilfekasse

2 Januar 2014 // RUNDSCHREIBEN 01/2014 I. Wichtig: Verwendung des aktuellen Kurzantrags Wir möchten alle Beihilfeberechtigten bitten, stets die aktuellen Vordrucke zu benutzen. So haben zahlreiche Berechtigte einen Vordruck auf ihrem Computer gespeichert, um aus Gründen der Zeitersparnis bei einem neuen Antrag nicht die allgemeinen Personendaten neu eingeben zu müssen. Dies führt zu Verzögerungen bei der Sachbearbeitung. Sollten keine Änderungen in den persönlichen Verhältnissen eingetreten sein, empfehlen wir allen Berechtigten, den aktuellen Kurzantrag zu verwenden. Ein Vordruck wird als Anlage mit dem Beihilfebescheid versandt. II. Voranerkennungsverfahren bei Implantatbehandlungen In die Beihilfenverordnung ist im Vorjahr für bevorstehende Implantatbehandlungen ein zwingendes Voranerkennungsverfahren aufgenommen worden. Voraussetzung für die Zahlung einer Beihilfe ist demnach u.a., dass der Festsetzungsstelle ein Kostenvoranschlag vorgelegt wird und diese auf Grund eines Gutachtens des zuständigen Amtszahnarztes vor Behandlungsbeginn die Notwendigkeit der beabsichtigten Maßnahme und die Angemessenheit der Kosten anerkannt hat. Da die Stellungnahme der Amtszahnärzte nach dem Willen des Verordnungsgebers in den meisten Fällen einzuholen ist, verzögert sich die Prüfung eines Kostenvoranschlages leider häufig um mehrere Wochen. Die Einschaltung des Amtszahnarztes entfällt nur noch, wenn eine Implantatbehandlung nicht notwendig und dementsprechend eine herkömmliche Zahnversorgung ausreichend ist (vgl. 4 Abs. 2b BVO NRW). In diesem Fall sind sofern sich ein Beihilfeberechtigter weiterhin für eine Versorgung mit Implantaten entscheidet die Aufwendungen für höchstens acht Implantate (zwei je Kieferhälfte) pauschal bis zu 500,00 je Implantat beihilfefähig. Der Verordnungsgeber hat damit die maximal zu gewährende Pauschale um 50,00 erhöht. WICHTIG: Selbst bei der Notwendigkeit der Maßnahme und der Angemessenheit der Kosten darf die kvw-beihilfekasse damit zwingend nur die Pauschale pro Implantat gewähren, wenn der oder die Beihilfeberechtigte der kvw-beihilfekasse nicht vor Behandlungsbeginn den Kostenvoranschlag zur Prüfung und Weiterleitung an den zuständigen Amtszahnarzt vorgelegt hat. Sorgen Sie also in Ihrem eigenen Interesse dafür, den Kostenvoranschlag hier rechtzeitig einzureichen und unsere Entscheidung über den Kostenanschlag auch tatsächlich abzuwarten. III. Aufwendungen für Arzneimittel und Medizinprodukte Arzneimittel und Medizinprodukte der sog. besonderen Therapieeinrichtungen können grundsätzlich nicht mehr für beihilfefähig erklärt werden, da der Verordnungsgeber den bisher geltenden Ausnahmetatbestand ersatzlos gestrichen hat. Betroffen von dieser Änderung, die nicht für Personen bis zum vollendeten 18.Lebensjahr gilt, sind vor allem Präparate der Anthroposophie, der Homöopathie und der Pflanzenheilkunde. Lediglich in besonderen Ausnahmefällen, etwa bei austherapierten schwersten Erkrankungen, können die Kosten unter Umständen noch übernommen werden. IV. Neuerungen bei der Gewährung von Beihilfen in Pflegefällen In den vergangenen Monaten hat es zahlreiche Änderungen des LBG NRW und der BVO NRW gegeben, die das Thema Pflege betreffen. Ebenso haben Änderungen des Bundesge-

3 setzgebers im Sozialgesetzbuch XI (SGB XI) Auswirkungen auf das Recht der Pflegebeihilfen gehabt im Regelfall verbunden mit einer Verbesserung und Ausweitung der Leistungen. 1. Pflegeleistungen bei eingeschränkter Alltagskompetenz Pflegebedürftige Personen in häuslicher Pflege der Pflegestufen I, II oder III können Beihilfen zu den Aufwendungen für zusätzliche Betreuungsleistungen in Höhe von bis zu 225,00 im Monat erhalten. Gleiches gilt für Personen mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen, die einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung haben, der nicht das Ausmaß der Pflegestufe I erreicht, und bei denen die Pflegeversicherung als Folge der Krankheit oder Behinderung Auswirkungen auf die Aktivitäten des täglichen Lebens festgestellt hat, die dauerhaft zu einer erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz geführt haben. Bei Pflegebedürftigen mit erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf in voll- oder teilstationären Pflegeeinrichtungen können die mit der jeweiligen Pflegeversicherung vereinbarten und berechneten Vergütungszuschläge ( 87b SGB XI) neben den Aufwendungen für die Pflegeleistungen als beihilfefähig berücksichtigt werden. 2. Beihilfefähigkeit der Investitionskosten Unter den Begriff der Investitionskosten fallen Kosten, die der Betreiber eines Pflegeheimes aufwenden muss, um die für den Betrieb einer Pflegeeinrichtung notwendigen Instandsetzungen oder Neubauten zu finanzieren. Die Investitionskosten, die im Rahmen einer vollstationären Pflege von den Pflegebedürftigen mitzutragen sind, können nicht mehr als Beihilfe geltend gemacht werden. Beamte und Versorgungsempfänger können stattdessen nun das allerdings einkommensabhängige Pflegewohngeld beantragen, welches im Falle einer Bewilligung nicht auf die Beihilfe angerechnet wird. Zuständige Behörden für die Gewährung des Pflegewohngeldes sind grundsätzlich die Kommunen, für Berechtigte nach dem Bundesversorgungsgesetz ist das Integrationsamt des Landschaftsverbandes Westfalen-Lippe in Münster zuständig. Kontakt für Berechtigte nach dem Bundesversorgungsgesetz: LWL-Integrationsamt Westfalen Von-Vincke-Straße 23-25, Münster Telefon: (0251) Internet: 3. Zuschuss zu pflegebedingten Aufwendungen Ab dem können die Beihilfeberechtigten einen Zuschuss zu den Pflegekosten erhalten, damit ihre Pflegekosten im Regelfall gedeckt sind. Ausgangspunkt für die Zahlung eines solchen Zuschusses ist der tatsächlichen Pflegeanteil (Aufwendungen für allgemeine Pflegeleistungen und die Ausbildungsumlage) einer stationären Einrichtung. Ergibt sich nach Abzug der gewährten Beihilfe und der Leistung der Pflegeversicherung ein Eigenanteil des Berechtigten, wird dieser durch Zahlung eines Zuschusses ausgeglichen oder vermindert. Ein vollständiger Ausgleich des Eigenanteils erfolgt jedoch nicht immer, da der Verordnungsgeber zugleich eine Obergrenze für die Berechnung eines Zuschuss eingeführt hat. Die Obergrenzen betragen in der Pflegestufe I 1.600,00 in der Pflegestufe II 2.200,00 in der Pflegestufe III 2.800,00 bei anerkannten Härtefällen ( 43 Abs. 3 SGB XI) 3.300,00

4 Unter die anerkannten Härtefälle fallen insbesondere Berechtigte, bei denen u.a. ein außergewöhnlich hoher und intensiver Pflegeaufwand erforderlich ist, der das übliche Maß der Pflegestufe III weit übersteigt, etwa bei Apallikern, schwerer Demenz oder im Endstadium von Krebserkrankungen. 1. Berechnungsbeispiel: In einem Monat sind für einen Berechtigten mit der Pflegestufe II pflegebedingte Aufwendungen samt Ausbildungsumlage in Höhe von 1.500,00 entstanden. Beihilfe zu Pflegekosten: 1.050,00 Leistungen der Pflegeversicherung: 383,70 Gesamt 1433,70 Monatliche pflegebedingte Aufwendungen: 1.500,00 Leistungen Beihilfe und Pflegeversicherung: 1.433,70 Zuschuss 66,30 2. Berechnungsbeispiel: In einem Monat sind für einen Berechtigten mit der Pflegestufe II pflegebedingte Aufwendungen samt Ausbildungsumlage in Höhe von 2.300,00 entstanden. Beihilfe zu Pflegekosten: 1610,00 Leistungen der Pflegeversicherung: 383,70 Gesamt 1993,70 Obergrenze für Berechnung Zuschuss: 2.200,00 Leistungen Beihilfe und Pflegeversicherung: 1993,70 Zuschuss 206,30 Während im ersten Berechnungsbeispiel mit der Zahlung des Zuschusses alle Aufwendungen des Berechtigten gedeckt sind, verbleibt im zweiten Beispiel durch die Obergrenze von ein Eigenanteil beim Berechtigten in Höhe von 100,00. Zumindest teilweise ungedeckt bleiben weiterhin die Unterkunfts- und Verpflegungskosten, die der allgemeinen Lebensführung zugeordnet werden und deshalb nicht beihilfefähig sind. 4. Pflegegeld bei Kurzzeit- und Verhinderungspflege Während einer Verhinderungspflege nach 39 SGB XI oder einer Kurzzeitpflege nach 41 SGB XI wird nun grundsätzlich die Hälfte des Pflegegeldes weitergezahlt. Die Verhinderungspflege ist eine Ersatzpflege für den Zeitraum von maximal vier Wochen pro Jahr, wenn die Pflegeperson wegen Erholungsurlaubs, Krankheit oder aus anderen Gründen an der Ausübung der Pflege gehindert ist. Kurzzeitpflege ist die Pflege in einer vollstationären Einrichtung für den Zeitraum von maximal vier Wochen pro Jahr, wenn die häusliche Pflege zeitweise nicht oder nur teilweise möglich ist und auch eine Pflege in einer teilstationären Einrichtung nicht ausreicht.

5 5. Anspruch auf Beihilfen während der Pflegezeit Beamtinnen und Beamte können für die Dauer von sechs Monaten Pflegezeit in Anspruch nehmen. Dadurch haben sie die Möglichkeit, einen nah verwandten Menschen, bei dem mindestens Pflegestufe I vorliegt, zu pflegen. Während dieser Zeit besteht nach 76 Abs. 2 i.v.m. 71 Abs. 3 LBG NRW ein Anspruch auf Beihilfen, sofern der Beamte nicht berücksichtigungsfähiger Angehöriger eines Beihilfeberechtigten wird oder etwa über den Ehegatten einen Anspruch auf Familienversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung hat. V. Beförderungskosten im Ausland Die Beförderung des Erkrankten und - im Falle der Erforderlichkeit - einer Begleitperson sind nun auch außerhalb Deutschlands nach 10 Abs. 7 BVO NRW grundsätzlich beihilfefähig. Für Beförderungskosten in Gebiete außerhalb der Europäischen Union, eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz sowie Rücktransportkosten aus diesen Gebieten kann weiterhin keine Beihilfe geltend gemacht werden. Berechtigte, die sich z.b. vor solchen möglicherweise sehr hohen Kosten schützen möchten, wird eine entsprechende Auslandskrankenversicherung empfohlen. VI. Auslandskrankenversicherung Kosten für eine solche Versicherung sind bis zu einem Jahresbeitrag von 10,00 für den Beihilfeberechtigten und für jede berücksichtigungsfähige Person beihilfefähig. Die Auslandskrankenversicherung hat Vorrang vor der Geltendmachung von Beihilfen ( 10 Abs. 7 BVO NRW). Wenn möglich, fügen Sie Ihrem Beihilfeantrag deshalb bei einer entsprechenden Sachlage bitte die Versicherungsbescheinigung sowie die Abrechnung der Auslandkrankenversicherung hinzu. VII. Zuschuss des Rentenversicherungsträgers zum Krankenversicherungsbeitrag Nach 12 Abs. 3 BVO NRW mindert sich der Bemessungssatz für ab dem entstandene Aufwendungen um 10 %, wenn ein Beihilfeberechtigter oder eine berücksichtigungsfähige Person dem Grunde nach einen Zuschuss des Rentenversicherers zu den Krankenversicherungsbeiträgen in Höhe von mindestens 90,00 erhalten hat und keine Pflichtversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung gegeben ist. Der Verordnungsgeber die Grenze damit inflationsbedingt um 10,00 angehoben. Ende des vergangenen Jahres hat die kvw-beihilfekasse die von dieser Änderung betroffenen Beihilfeberechtigten angeschrieben und ggf. um die Zusendung des aktuellen Rentenbescheides gebeten. Denn durch die Neufassung des 12 Abs. 3 BVO NRW kann sich in Einzelfällen ergeben, dass der ursprünglich um 10 % verminderte Bemessungssatz wieder auf den normalen Bemessungssatz angehoben werden kann. Berechtigte, bei denen die kvw-beihilfekasse aufgrund eines solchen Zuschusses den Bemessungssatz um 10 % gekürzt hat und die das Schreiben nicht erhalten haben, wenden sich bitte an ihre Sachbearbeiterin oder ihren Sachbearbeiter.