Rationierung von Gesundheitsleistungen und die Präferenzen der Versicherten

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1 Rationierung von Gesundheitsleistungen und die Präferenzen der Versicherten Friedrich Breyer Universität Konstanz und DIW Berlin 4. Symposium des Hamburger Zentrums für Versicherungswissenschaft Zukünftige Gestaltungsoptionen für die Krankenversicherung am 19./ in Hamburg 1

2 Einleitung Rationierung ist ein Tabuthema in Deutschland Begriff wird vielfach falsch gebraucht (Rationierung = Vorenthaltung) Richtig wäre: Rationierung = Zuteilung nach anderen Kriterien als der Zahlungsbereitschaft, folgt unmittelbar aus Kollektivfinanzierung Fragen: 1. Welche Möglichkeiten der Rationierung in der GKV gibt es? Rationierung durch den Leistungskatalog 2. Welche normativen Kriterien sollten erfüllt werden? 3. Wie können die Präferenzen der Bürger einfließen? 4. Wie schneidet das gegenwärtige System ab? 2

3 Gliederung 1 Einleitung 2 Begrenztheit der Ressourcen fürs Gesundheitswesen 3 Normative Anforderungen an den Leistungskatalog 3.1 Freiheitlichkeit 3.2 Rechtsstaatlichkeit 3.3 Effizienz 3.4 Gerechtigkeit 4 Systeme der rationalen Bestimmung des Leistungskatalogs 5 Berücksichtigung der Präferenzen der Bürger 6 Verfahren der Rationierung in der deutschen GKV 7 Schlussfolgerungen 3

4 2 Zur Begrenztheit der Ressourcen im Gesundheitswesen Warum Rationierung von Gesundheitsleistungen (begrenzte staatliche Zuteilung)? 1. Keine lexikographische Präferenz für Lebenslänge, 2. Schon heute könnte man das BIP sinnvoll für Gesundheit ausgeben, wollen wir Präsidenten-Medizin für alle? 3. Rasanter medizinischer Fortschritt Primäre Rationierung 4

5 Rationierung Nicht-Preis-Rationierung Preis-Rationierung primäre sekundäre implizite explizite Folge primärer Rationierung (z.b. Betten in einer Intensivstation) Folge anderer Knappheitsgründe (z.b. Spenderorgane) Knappheit wird erzeugt, und die Aufteilung wird Ärzten überlassen Knappheit wird erzeugt, aber die Aufteilung gleichzeitig vorgenommen harte weiche Zukauf ist verboten Zukauf ist erlaubt (z.b. durch Privatversicherung) 5

6 3 Normative Anforderungen an den Leistungskatalog einer Sozialen Krankenversicherung 1. Freiheitlichkeit: Unterscheidung in - harte Rationierung, kein Zukauf möglich führt zu Operationstourismus, Polizeistaat - weiche Rationierung, privater Zukauf möglich führt zu zweistufigem System: 1. Stufe: kollektiv finanzierte Grundversorgung 2. Stufe: privat finanzierte Zusatzversorgung Beispiel Schweiz: Zahnbehandlung, Alternativmedizin, Psychotherapie, Nicht-Pflicht- Medikamente 6

7 3 Normative Anforderungen an den Leistungskatalog einer Sozialen Krankenversicherung 2. Rechtsstaatlichkeit: Unterscheidung in - implizite Rationierung: Setzung fester Budgets, diskretionäre Zuteilung auf der Mikroebene durch Leistungserbringer - explizite Rationierung: transparenter Leistungskatalog, keine Priorisierung ( Priorisierung impliziert Posteriorisierung ), Dilemma: Beitragssatz nicht fixierbar 7

8 3 Normative Anforderungen an den Leistungskatalog einer Sozialen Krankenversicherung 3. Effizienz: Leistung umso eher im Leistungskatalog, - je lebensbedrohender, - je höher die Behandlungskosten, - je besser die Heilungschancen bei gegebenen Kosten - je stärker ihre genetische Komponente - je weniger verhaltensabhängig ihr Verlauf 8

9 4. Gerechtigkeitsaspekte 4.1 Verfahrensgerechtigkeit (nach Marckmann 2006) 1. die Transparenz des Verfahrens, 2. Durchführung durch demokratisch legitimierte Institutionen, 3. Partizipationsmöglichkeiten für wichtige Stakeholder- Gruppen (?) 4. Konsistenz (gleiche Bewertungsmaßstäbe über Indikationsgebiete hinweg), 5. Widerspruchsmöglichkeiten. 9

10 4.2 Gerechtigkeit und Gleichheit a) privilegienfreier, rechtlich gleicher Zugang zu Gesundheitsleistungen b) gleiche Chancen, von den Leistungen des öffentlichen Gesundheitswesens zu profitieren c) das Recht auf Herstellung eines gleichen Ergebnisses hinsichtlich Lebenserwartung und -qualität (Gesundheitszustand) 10

11 4. Systeme der rationalen Bestimmung des Leistungskatalogs 1. Kosteneffizienz bei festem Gesundheitsbudget: - Festlegung des Gesundheitsbudgets - Maximierung des Nutzens (z.b. in QALYs) aus diesem Budget führt zu festen Schwellenwerten für Cost/QALY Beispiel: NICE in England und Wales maximiert unter bestimmten Voraussetzungen die Wohlfahrt: - Präferenzen separabel in Konsum und Gesundheit - linear in Gesundheit, logarithmisch in Konsum widerspricht der Intuition, denen zu helfen, denen es am schlechtesten geht ( rule of rescue ) 11

12 4. Systeme der rationalen Bestimmung des Leistungskatalogs 2. Anwendung der Kosten-Nutzen-Analyse: Kriterium für die Aufnahme in den Leistungskatalog: Zahlungsbereitschaft des Empfängers übersteigt die Kosten. Gesamtausgaben für Gesundheitsversorgung nicht fixiert, hängen von der medizinischer Entwicklung ab. Abwägung von Kosten und Zahlungsbereitschaft für definierbare Gruppen von Versicherten: - Kriterien wie Alter, Geschlecht möglich, solange keine Gruppen insgesamt bevorzugt wird. - Ungleichbehandlung nach dem Alter nicht problematisch, da Ausgleich über den Lebenszyklus 12

13 4. Systeme der rationalen Bestimmung des Leistungskatalogs 3. Bestimmung durch öffentlichen Diskurs: Der Ansatz der Empirischen Ethik Annahme: wer selbst von einer Entscheidung nicht betroffen ist, von dessen Urteil kann man erwarten, dass es unverzerrt ist. Empirisch erprobt: Frage nach der Priorisierung von Patientengruppen nach Kriterien wie: - Gesundheitszustand vor der Behandlung auf 0-1-Skala (-) - durch Behandlung zu erwartender Sprung auf dieser Skala (+) - Alter (-) - Verantwortung für Kinder (+) - ob die Krankheit selbst verursacht war (-) 13

14 4. Systeme der rationalen Bestimmung des Leistungskatalogs 3. Der Ansatz der Empirischen Ethik (Forts.) Variante ( person trade-off ): Projekt A kann das Leben von 4 jugendlichen Fußgängern (5-15 Jahre) retten, Projekt B das von 6 Autofahrern (25-35 Jahre). Welches bevorzugen Sie? Grenzrate der Substitution zw. Patientengruppen Implizite Bevorzugung der eigenen Gruppe (zb Alter) Vorteil: prinzipiell durchführbar 14

15 4. Systeme der rationalen Bestimmung des Leistungskatalogs 3. Der Ansatz der Empirischen Ethik Was soll Maßstab der Zuteilung sein: - was man anderen gönnt (demokratisch, aber kollektivistisch) (Kliemt: ethics from the driver s seat ), oder - was jeder für sich haben möchte? (freiheitlich) Problem der Instabilität der Präferenzen (Baron-Zitat) Vorschlag der Bereinigung der Präferenzen (Richardson/McKie) Am ehesten geeignet, wo der Entscheider nicht betroffen ist (Oregon) Theorie der Güter-Externalitäten 15

16 5. Berücksichtigung der Präferenzen der Bürger Reale, nicht repräsentative Personen: 1. Welcher Teil des Volkseinkommens soll für die Gesundheitsversorgung aufgewendet werden? 2. Wie soll der Leistungskatalog der Krankenversiche- rung unter dieser Budgetbeschränkung gestaltet sein? Methode: Conjoint Measurement, Discrete Choice Beispiele: Gyrd-Hansen und Kristiansen (2008), Telser, Becker und Zweifel (2008) DFG-Forschergruppe FOR655: Methodik: Diederich u.a. (2009), noch keine Resultate 16

17 5. Berücksichtigung der Präferenzen der Bürger Vorteil: Selbst-Rationierung, ermöglicht auch heikle Fragen (zb Gewichtung nach dem Alter) Nachteil: wenig praktikabel, Schleier schon gelüftet, nur junge Personen befragen, aber: Mangel an Lebenserfahrung 17

18 6. Verfahren der Rationierung in der GKV: zwei Beispiele 1. Implizite Rationierung durch feste Budgets, z.b. in der ambulanten ärztlichen Versorgung: - widerspricht der Rechtsstaatlichkeit und der Freiheitlichkeit da wegen ihres verdeckten Charakters privater Zukauf von Leistungen erschwert wird - widerspricht der Verfahrensgerechtigkeit (wegen Intransparenz) - widerspricht der Gleichheit (zufälliger Charakter) - keine Kosteneffizienz - Präferenzen der Versicherten gehen nicht ein. 18

19 6. Verfahren der Rationierung in der GKV 2. Explizite Rationierung durch Setzung von Höchstpreisen für nicht festbetragsfähige Arzneimittel: - erfüllt Rechtsstaatlichkeit und Freiheitlichkeit, da Patient die Preisdifferenz zahlen kann, - erfüllt Verfahrensgerechtigkeit (Transparenz) - verletzt Kosteneffizienz (kein indikationsübergreifendes Nutzenmaß) - Präferenzen der Versicherten (Zahlungsbereitschaft) gehen nirgends ein. 19

20 6. Schlussfolgerungen in zehn Thesen: I 1. Falls sich der Staat zu einer Kollektivfinanzierung der Gesundheitsversorgung entschlossen hat, so muss er den Leistungskatalog dieses Systems festlegen. Eine unbegrenzte staatliche Bereitstellung kommt aus Knappheitsgründen nicht in Betracht. 2. Rechtsstaatlichkeit erfordert eine transparente Abgrenzung des Leistungskatalogs, damit der Bürger Klarheit über seine Ansprüche gegenüber der Solidargemeinschaft hat. 3. In einer freiheitlichen Gesellschaft ist ein zweistufiges System der Medizin Grundleistungen für alle, Zusatzleistungen für diejenigen, die sie bezahlt haben nicht vermeidbar. Dies bedeutet keine Zwei-Klassen- Medizin, da sich jeder Bürger selbst entscheiden kann, welche Zusatzleistungen er nachfragt. 20

21 6. Schlussfolgerungen in zehn Thesen: II 4. Es existiert eine Vielfalt gut begründeter Gerechtigkeitskonzeptionen, die bei der Bestimmung des Leistungskatalogs Anwendung finden können. 5. Eine mögliche Zielsetzung bei der Abgrenzung des Leistungskatalogs könnte wie in England darin bestehen, die Zahl der QALYs für ein festes Budget zu maximieren. Eine andere Möglichkeit ist die konsequente Anwendung der Kosten-Nutzen-Analyse. 6. Der Ansatz der empirischen Ethik hat gewisse Vorzüge, da er die realen Präferenzen realer Bürger ermittelt, ist jedoch in seinem Ansatz nicht freiheitlich. 7. Maßstab für die Aufnahme in den Leistungskatalog sollte vielmehr sein, welche Leistungen jeder Bürger für sich selbst wünscht. 21

22 6. Schlussfolgerungen in zehn Thesen: III 8. Der Versuch einer Ermittlung der Präferenzen der Bevölkerung durch das Stellen hypothetischer Fragen mag keine ideale Lösung sein, könnte aber einen Fortschritt gegenüber dem Status Quo darstellen. 9. In der deutschen GKV wird immer noch von globalen Budgets und impliziter Rationierung Gebrauch gemacht. Diese verletzt viele der normativen Kriterien. 10. Auch das vom IQWiG vorgeschlagene Verfahren der Kosten-Nutzen-Bewertung neuer Medikamente ist unbefriedigend, da die Zahlungsbereitschaft der Versicherten für eine Gesundheitsverbesserung nicht in systematischer Weise berücksichtigt wird. 22