Herzklappenerkrankungen und Schwangerschaft

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1 Herzklappenerkrankungen 309 Herzklappenerkrankungen und Schwangerschaft Julie Cleuziou, Rüdiger Lange Übersicht Grundlagen 309 Spezielle Herzklappenvitien 311 Schwangerschaft mit Herzklappenprothese 315 Grundlagen Kardiovaskuläre Komplikationen finden sich in 0,5 4% aller Schwangerschaften [1]. Bei Geburten in Deutschland im Jahr 2011 ergibt sich daraus eine Inzidenz kardiovaskulärer Komplikationen von pro Jahr [2]: 74% der kardialen Ereignisse treten bei Patientinnen mit einem angeborenen Herzfehler auf [3]. Da die Zahl erwachsener Patienten mit angeborenem Herzfehler insgesamt zunimmt, steigt auch die Zahl der Patientinnen im gebärfähigem Alter. In Deutschland geht man heute von Erwachsenen mit angeborenem Herzfehler aus, pro Jahr kommen 5000 hinzu [4]. In den USA gab es zwischen 1998 und 2007 insgesamt 39,9 Millionen Entbindungen, davon 0,07 % bei Frauen mit angeborenem Herzfehler [5]. Die Zahl der Entbindungen bei Frauen mit angeborenem Herzfehler ist in den USA von um 35% gestiegen [6]. 26% der kardialen Ereignisse werden durch eine erworbene Herzerkrankung verursacht wie Klappenvitien (13%), Kardiomyopathien (5%), Arrhythmien (4%), ischämische Herzerkrankungen (2%) oder eine pulmonale Hypertension (0,5%) [3]. Weil es immer mehr erwachsene Patientinnen mit angeborenem Herzfehler gibt, nimmt die Zahl der Schwangerschaften und damit die der kardialen Ereignisse während der Schwangerschaft bei diesen Patientinnen zu. Physiologische Veränderungen während Schwangerschaft und Geburt Schwangerschaft. Die hormonellen Umstellungen während der Schwangerschaft beeinflussen das Herz- Kreislauf-System in unterschiedlichem Maße [7]. Unter dem Einfluss von plazentaren und endothelialen Mediatoren kommt es zu einer Vasodilatation mit einem verhältnismäßig höheren Abfall des diastolischen Blutdrucks und einer größeren Pulsamplitude. Das Blutvolumen steigt bereits ab der 5.Schwangerschaftswoche um bis zu 50% an. Konsekutiv steigt auch das Herzzeitvolumen (HZV), mit einem Maximum um die 32.Schwangerschaftswoche. Dies ist in erster Linie durch eine Steigerung des Schlagvolumens bedingt, allerdings nimmt gleichzeitig auch die Ruheherzfrequenz um Schläge pro Minute zu (Tab.1). Der größer werdende Uterus kann vor allem zum Ende der Schwangerschaft in Rückenlage die V. cava komprimieren und damit zu einer plötzlichen Senkung der Vorlast führen. Außerdem wurde bei Schwangeren eine verminderte Elastizität und Dehnbarkeit der Gefäße nachgewiesen. Dadurch kann das Risiko für eine Aortendissektion, vor allem bei vorbestehender Kollagenose, steigen [8]. êdoi êvnr

2 310 Herzklappenerkrankungen und Schwangerschaft Tabelle 1 Veränderungen ausgewählter Herz-Kreislauf- Parameter in der ersten und zweiten Schwangerschaftshälfte [10]. Einflussgröße 1. Trimenon Trimenon Plasmavolumen +35% +50 % Erythrozytenvolumen + 10 % + 25 % Herzzeitvolumen +40% +40 % Schlagvolumen + 30 % + 10 % und gespalten sein, der zweite Herzton ist normalerweise physiologisch gespalten, ein dritter Herzton kann fast immer gehört werden. Außerdem kann man oft ein leichtes Systolikum im 3.Interkostalraum links parasternal hören, ein Diastolikum ist dagegen selten. Unter Umständen sind vorhandene Herzgeräusche, die durch stenotische Klappenvitien entstehen, aufgrund des gesteigerten Blutvolumens und des erhöhten Herzzeitvolumens während der Schwangerschaft verstärkt zu hören, während Herzgeräusche, die auf Klappeninsuffizienzen und Ventrikelseptumdefekte zurückgehen, aufgrund der Abnahme des Gefäßwiderstands kaum noch zu auskultieren sind [12]. Herzfrequenz +10% +30% pulmonale Ventilation +20% +40% Echokardiografie Neben diesen direkten Einflussgrößen auf das Herz- Kreislauf-System wirken während der Schwangerschaft auch indirekte Faktoren auf den Kreislauf: In der Leber werden mehr Fibrinogen und Gerinnungsfaktoren produziert, was zur Hyperkoagulabilität des Blutes führt [8]. Gemeinsam mit dem gesunkenen Venentonus ist das Thromboserisiko damit 5- bis 6-fach erhöht [9]. Durch die Retention von Wasser kommt es zur Hämodilution und einer physiologischen Anämie. Dadurch wird die Erythropoese gesteigert, und der Eisenverbrauch ist erhöht. Geburt. Während einer spontanen vaginalen Entbindung beobachtet man unter der Wehentätigkeit eine Steigerung der Herzfrequenz, des Herzzeitvolumens und des Blutdrucks [8]. Postpartal führt die kavale Dekompression und Autotransfusion uterinen Blutes zu einer abrupten Zunahme der Vorlast mit Anstieg des Schlagvolumens und des HZV. Insgesamt sind diese kardiovaskulären Veränderungen erst 12 Wochen nach der Geburt abgeschlossen [8]. Klinische Untersuchung Schwangere zeigen typischerweise einen schnelleren Ruhepuls mit einer großen Pulsamplitude, einen niedrigen systolischen Blutdruck und warme Extremitäten [11]. Die Schilddrüse kann bei normaler Funktion vergrößert sein. Bedingt durch einen physiologischen Zwerchfellhochstand sind die Lungenvolumina reduziert und je nach Schwangerschaftswoche leidet die Schwangere an mehr oder weniger ausgeprägter Dyspnoe. Bei der Auskultation kann der erste Herzton laut Echokardiografisch sieht man während der Schwangerschaft nicht selten eine leichte Vergrößerung beider Ventrikel, die mit einer physiologischen Trikuspidalund Mitralklappeninsuffizienz einhergehen kann, ohne dass die Klappen strukturell verändert wären [11]. Außerdem kann eine vorübergehende Pulmonalklappeninsuffizienz nachweisbar sein. Risikobeurteilung für eine Schwangerschaft Mütterliche Letalität. Die mütterliche Letalität bei Patientinnen mit Herzerkrankungen während der Schwangerschaft wird kontrovers beschrieben, je nachdem, ob ein Kollektiv herzkranker Frauen untersucht wird oder epidemiologische Daten erhoben werden. Bei Kollektiven mit herzkranken Frauen beträgt die Letalität zwischen 0,5% in den USA [3] und 3 % in Brasilien [13]. Eine aktuellere Studie, die alle Geburten in den USA zwischen 1998 und 2007 untersuchte, zeigte, dass die mütterliche Letalität bei Patientinnen mit angeborenem Herzfehler 18-mal höher war (0,09%) als bei Frauen ohne angeborenen Herzfehler (0,005%) [5]. Patientinnen mit einem Eisenmenger- Syndrom oder einer pulmonalen Hypertension haben mit 30 50% die höchste mütterliche Letalität [1]. Bei Patientinnen mit zyanotischem Herzfehler liegt sie bei 2 %, die Komplikationsrate beträgt 30% [8]. Patientinnen mit einem dieser Befunde sollte von einer Schwangerschaft abgeraten werden. Mütterliche und neonatale Ereignisse. In einer prospektiven Multicenter-Studie wurden 599 Schwangerschaften bei 562 Frauen mit angeborenen und erworbenen Herzfehlern analysiert [3]. Insgesamt erlitten

3 Herzklappenerkrankungen % ein kardiales Ereignis während einer Schwangerschaft, am häufigsten traten ein Lungenödem (7 %) und Arrhythmien (6,8 %) auf, seltener ein zerebrovaskuläres Ereignis (1%); 3 Patientinnen (0,5%) starben. Neonatale Ereignisse traten in 20% der Schwangerschaften auf und umfassten am häufigsten Frühgeburten (17%) und ein geringes Geburtsgewicht (4%). Es gab 8 Totgeburten (1 %) und 7 neonatale Sterbefälle (1 %). In der Untersuchung wurden verschiedene unabhängige Risikofaktoren für kardiale oder neonatale Ereignisse identifiziert (Tab.2). Herzklappenerkrankungen, die mit einem erhöhten Risiko für Mutter und Foetus einhergehen, sind in Tab.3 zusammengefasst. Tabelle 2 Prädiktoren für mütterliche bzw. neonatale Ereignisse während einer Schwangerschaft bei Frauen mit vorbestehenden Herzerkrankungen [3]. Prädiktoren für mütterliche Ereignisse vorausgegangenes kardiales Ereignis oder Arrhythmie NYHA-Status > II oder Zyanose Linksherzobstruktion systemische ventrikuläre Funktionsstörung Prädiktoren für neonatale Ereignisse NYHA-Status >II oder Zyanose Linksherzobstruktion Antikoagulation während der Schwangerschaft multiple vorausgegangene Schwangerschaften Rauchen Ätiologie. Die Ätiologie angeborener Herzfehler ist zum größten Teil unklar. Bei etwa 20% der Erkrankten können Chromosomenanomalien, einzelne Genmutationen oder Teratogene als Ursache identifiziert werden [14]. Bei 3 5% führen Genmutationen zu Syndromen, die mit angeborenen Herzfehlern assoziiert sind. Dies sind z. B. das Alagille-Syndrom, das Holt-Oram-Syndrom oder das Noonan-Syndrom. Bei 8 10% verursachen Chromosomenanomalien einen Herzfehler, davon betroffen sind 40 50% der Patienten mit einer Trisomie 21 und 80% der Patienten mit einer Mikrodeletion 22q11.Sporadische angeborene Herzfehler ohne syndromale Beteiligung kommen in 80% vor. Es sind bisher über 30 Gene mit einer autosomal-dominanten Vererbung identifiziert worden, die als Ursache diskutiert werden. Genaue Wirkmechanismen sind allerdings unbekannt [14]. Das Vererbungsrisiko für angeborene Herzfehler kann nur abgeschätzt werden und beträgt 2 3% für erkrankte Väter und 5 6,5% für erkrankte Mütter [15]. Betreuung der Patientinnen. Patientinnen mit einem erworbenen oder angeborenen Herzfehler sollten vor einer geplanten Konzeption ausführlich genetisch beraten werden. Entscheidet sich die Patientin für eine Schwangerschaft, muss eine multidisziplinäre Beratung der beteiligten Fachdisziplinen (z.b. Kardiologie, Gynäkologie oder Herzchirurgie) folgen. Neben einer ausführlichen Anamnese und einer eingehenden klinischen Untersuchung sollten ein EKG und eine Echokardiografie durchgeführt werden. Bei eingeschränkter Belastbarkeit kann ein Belastungs-EKG oder eine diagnostische Herzkatheteruntersuchung sinnvoll sein [8]. Bei bereits bestehender Schwangerschaft sind diagnostische Maßnahmen auf die Echokardiografie und ggf. auf die Magnetresonanztomografie (MRT) beschränkt. Zu MRT-Untersuchungen bei Schwangeren gibt es kaum Erfahrungen, eine Herzkatheteruntersuchung ist aufgrund der Strahlenbelastung nur bei hinreichendem Tabelle 3 Herzklappenerkrankungen, die mit einem erhöhten Risiko für Mutter und Foetus während der Schwangerschaft einhergehen (nach [11]). symptomatische und asymptomatische hochgradige Aortenklappenstenose symptomatische Aortenklappeninsuffizienz mit NYHA-Status III IV symptomatische Mitralklappenstenose mit NYHA-Status III IV symptomatische Mitralklappeninsuffizienz mit NYHA-Status III IV pulmonale Hypertonie (pulmonalarterieller Druck größer als 75% des systemischen Drucks) als Folge von Aortenklappen- und/oder Mitralklappenvitien Aortenklappen- und/oder Mitralklappenvitien mit schwer eingeschränkter linksventrikulärer Funktion (EF <0,4) notwendige Antikoagulation bei mechanischer Herzklappenprothesen Marfan-Syndrom mit oder ohne Aortenklappeninsuffizienz Verdacht und hohem Risiko für die Mutter gerechtfertigt [8]. Spezielle Herzklappenvitien Patientinnen mit Herzklappenerkrankungen haben ein erhöhtes Risiko für kardiale oder neonatale Komplikationen während einer Schwangerschaft (Tab.4). Aortenklappenstenose Ursachen. Eine Aortenklappenstenose ist bei schwangeren Frauen meist angeboren [11].

4 312 Herzklappenerkrankungen und Schwangerschaft Tabelle 4 Mütterliche und neonatale Komplikationen während der Schwangerschaft bei Herzklappenerkrankungen [8]. Vitium Schweregrad NYHA Mütterliche Komplikationen Neonatale Komplikationen Therapie Empfehlungen MI leicht I II Arrhythmien keine medikamentös mittel I II Arrhythmien, Herzinsuffizienz intrauterine Wachstumsverzögerung medikamentös schwer III IV Arrhythmien, Herzinsuffizienz, Lungenödem, Endokarditis intrauterine Wachstumsverzögerung, niedriges GG, Totgeburt Schwangerschaft kontraindiziert MS leicht I Arrhythmien, Thrombembolien keine Antikoagulation mittel II Arrhythmien, Thrombembolien, Lungenödem, Endokarditis intrauterine Wachstumsverzögerung, niedriges GG, Totgeburt medikamentös: Betablocker, Digitalis, Verapamil, ggf. Valvuloplastie schwer III IV Arrhythmien, Lungenödem, Endokarditis intrauterine Wachstumsverzögerung, niedriges GG, Totgeburt AI leicht I II keine keine keine mittel I II Arrhythmien, Herzinsuffizienz intrauterine Wachstumsverzögerung schwer III IV Arrhythmien, Herzinsuffizienz, Endokarditis intrauterine Wachstumsverzögerung AS leicht I Arrhythmien keine keine mittel II Arrhythmien, Herzinsuffizienz intrauterine Wachstumsverzögerung, niedriges GG, Totgeburt schwer III IV Arrhythmien, Herzinsuffizienz, plötzlicher Herztod intrauterine Wachstumsverzögerung, niedriges GG, Totgeburt Schwangerschaft kontraindiziert, ggf. Valvuloplastie medikamentös Schwangerschaft kontraindiziert medikamentös Schwangerschaft kontraindiziert, ggf. Valvuloplastie bzw. AKE NYHA=New York Heart Association, MI =Mitralklappeninsuffiizienz, MS=Mitralklappenstenose, AI =Aortenklappeninsuffizienz, AS =Aortenklappenstenose, GG= Geburtsgewicht, AKE=Aortenklappenersatz Risiko. Bei asymptomatischen Patientinnen mit einem niedrigen mittleren Gradienten (unter 25mmHg), einer Klappenöffnungsfläche (KÖF) von mehr als 1,5cm 2 und einer normalen linksventrikulären Funktion (EF>0,5) ist das Risiko für kardiale Ereignisse während der Schwangerschaft nicht erhöht [11]. Bei hochgradiger Aortenklappenstenose (KÖF<1,0cm 2, mittlerer Druckgradient >50mmHg) kann sich jedoch der klinische Zustand der Patientin während der Schwangerschaft deutlich verschlechtern und zur Herzinsuffizienz führen. Risiken für den Foetus sind Frühgeburt oder intrauterine Wachstumsretardierung [11]. Vorgehen. Bei direkter Lebensgefahr für die Mutter kann eine Ballonvalvuloplastie der Aortenklappe oder auch ein Aortenklappenersatz notwendig werden [16]. Patientinnen, die trotz hochgradiger Aortenklappenstenose asymptomatisch bleiben, sollten Bettruhe einhalten und mit Sauerstoffgabe und Betablocker behandelt werden [11]. Besondere Vorsicht ist bei angeborenen bikuspiden Aortenklappenstenosen mit Dilatation der Aorta ascendens gegeben. Diese Patientinnen haben, vor allem im letzten Trimenon, ein erhöhtes Risiko, eine Aortendissektion zu entwickeln und sollten engmaschig echokardiografisch untersucht werden.

5 Herzklappenerkrankungen 313 Vor einer geplanten Konzeption sollte unbedingt der Schweregrad der Aortenklappenstenose überprüft und bei mittel- bis hochgradigen Befunden ein elektiver Eingriff vor Konzeption geplant werden. von thrombembolischen Ereignissen, die bei rheumatischen Klappenvitien ca. 10% beträgt [13]. Die größten Risiken für das Kind sind Frühgeburtlichkeit (28 44%) und intrauterine Wachstumsverzögerung (ca. 30%) [18]. Aortenklappeninsuffizienz Ursachen. Mögliche Ursachen einer Aortenklappeninsuffizienz bei jungen Frauen sind eine bikuspide Aortenklappe, ein Folgezustand nach Endokarditis oder rheumatischem Fieber oder ein dilatierter Aortenklappenannulus z. B. bei Marfan-Syndrom [11]. Risiko. Solange die linksventrikuläre Funktion erhalten ist, haben Frauen mit einer Aortenklappeninsuffizienz während der Schwangerschaft kein erhöhtes Risiko für ein kardiales Ereignis. Allerdings können symptomatische Patientinnen mit eingeschränkter linksventrikulärer Funktion während der Schwangerschaft eine kardiale Dekompensation erleiden [11]. Vorgehen. Die Therapie der Wahl bei diesen Patientinnen besteht in der Gabe von Diuretika und ggf. Vasodilatatoren, wobei ACE-Hemmer wegen ihrer teratogenen Wirkung kontraindiziert sind [17]. Mitralklappenstenose Die weltweit häufigste Herzklappenerkrankung während der Schwangerschaft ist die durch rheumatisches Fieber bedingte Mitralklappenstenose. Risiko. Kardiale Komplikationen treten während der Schwangerschaft in etwa 35% der Fälle auf [16]. Symptome verschlechtern sich auch bei zuvor asymptomatischen oder nur leicht symptomatischen Patientinnen in 74% [18]. Die Letalität bei Patientinnen mit Mitralklappenstenose beträgt während einer Schwangerschaft 1%. Befinden sich die Patientinnen bereits im NYHA-Stadium III IV, steigt die Letalität auf 4 5% und bei zusätzlichem Vorhofflimmern auf 17% [11]. Durch die physiologische Erhöhung von Herzfrequenz und Schlagvolumen während der Schwangerschaft steigt der Druckgradient über die Mitralklappe und führt zu einer Volumen- und Druckbelastung des linken Vorhofs [19]. Die Folge davon sind Dyspnoe und Belastungseinschränkung, konsekutives Lungenödem und/oder atriale Rhythmusstörungen (vor allem Vorhofflimmern). Verbunden mit Vorhofflimmern und der Vergrößerung des linken Vorhofs steigt auch die Gefahr Vorgehen. Die klinischen Auswirkungen sind abhängig vom Schweregrad der Mitralklappenstenose und dem NYHA-Status: Eine hochgradige Mitralklappenstenose (KÖF<1,0cm 2 ) sollte vor Konzeption mittels perkutaner Ballonvalvuloplastie behandelt werden, um die Risiken während der Schwangerschaft zu reduzieren [19]. Selten kann eine perkutane Ballonvalvuloplastie auch bei bereits bestehender Schwangerschaft notwendig werden und sollte dann mit minimaler Strahlendosis oder unter alleiniger echokardiografischer Kontrolle durchgeführt werden, am besten zum Ende des 2.Trimenons. Patientinnen, bei denen eine Ballonvalvuloplastie nicht möglich ist und bei denen sich die Symptome nach den konservativen Maßnahmen nicht bessern, benötigen einen chirurgischen Eingriff an der Mitralklappe. Dieser ist jedoch mit einem hohen Risiko für den Foetus verbunden, in 38% kommt es zu einem Abort [20]. Patientinnen mit einer mittelgradigen Mitralklappenstenose (KÖF 1 1,5cm 2 ) sollten abhängig von ihrer Belastbarkeit, ihren Symptomen und der KÖF behandelt werden [19]. Oft ist eine medikamentöse Therapie während der Schwangerschaft im Vergleich zu einem prophylaktischen Eingriff zu bevorzugen. Bei bereits bestehender Schwangerschaft besteht die medikamentöse Therapie in der Reduktion der Herzfrequenz mit Betablockern, der Gabe von Diuretika und körperlicher Schonung. Eine Schwangerschaft bei leichtgradiger Mitralklappenstenose mit einer KÖF von>1,5cm 2 verläuft meist komplikationslos und bedarf keiner besonderen Maßnahmen [19]. Mitralklappeninsuffizienz Ursachen. Die häufigste Ursache einer Mitralklappeninsuffizienz bei Schwangeren ist der angeborene Mitralklappenprolaps [11]. Risiko. Durch den physiologischen Abfall des Gefäßwiderstands während der Schwangerschaft und der daraus resultierenden Reduktion der Nachlast kompensieren Schwangere eine Mitralklappeninsuffizienz in der Regel gut.

6 314 Herzklappenerkrankungen und Schwangerschaft Vorgehen. Bei beginnender Lungenstauung sollten vornehmlich Diuretika gegeben werden, während bei Vasodilatatoren Zurückhaltung angebracht ist und ACE-Hemmer aufgrund ihrer teratogenen Wirkung auf jeden Fall vermieden werden sollten [14]. Ein prophylaktischer Eingriff an der Mitralklappe vor Konzeption wird nicht empfohlen [19]. Pulmonalklappenvitien Ursachen. Pulmonalklappenvitien bei jungen Frauen sind in der Regel angeboren, man unterscheidet sowohl native Pulmonalklappenstenosen als auch Restvitien bei korrigierten Herzfehlern, in 28% handelt es sich um eine Fallot-Tetralogie [21]. Risiko. In einer Untersuchung von 90 Schwangerschaften bei 53 Frauen entwickelte sich in 12 Schwangerschaften ein Lungenödem, 5 davon bei Patientinnen mit Fallot-Tetralogie. Eine hochgradige Pulmonalklappeninsuffizienz und eine eingeschränkte rechtsventrikuläre Funktion konnten als unabhängige Prädiktoren für ein mütterliches kardiales Ereignis identifiziert werden [21]. Im Gegensatz dazu tolerieren Schwangere eine Pulmonalklappenstenose trotz der Volumenbelastung wesentlich besser [22]. Allerdings können Patientinnen mit einem hohen rechtsventrikulären Druck (größer als halbsystemisch) eine Rechtsherzinsuffizienz und atriale Arrhythmien entwickeln [8]. Vorgehen. Bei Patientinnen mit hohem rechtsventrikulärem Druck sollte die Obstruktion vor einer Konzeption entlastet werden. Eine hochgradige Pulmonalklappeninsuffizienz mit eingeschränkter rechtsventrikulärer Funktion hat ein höheres Risiko für ein kardiales Ereignis während der Schwangerschaft als eine rechtsventrikuläre Obstruktion. Zyanose (aufgrund eines Vorhofseptumdefekts mit einem Rechts-links-Shunt) nicht mehr kardiale oder neonatale Ereignisse zu verzeichnen [23]. Marfan-Syndrom Risiko. Beim Marfan-Syndrom steigt durch die Auflockerung des Bindegewebes während der Schwangerschaft das Risiko einer akuten Aortendissektion mit möglichen fatalen Folgen [22]. Meist ist die Aorta ascendens betroffen, das Risiko beträgt bei nicht erweiterter Aortenwurzel 1 %, bei Patientinnen mit bereits vergrößerter Aorta (>4,0 cm) steigt die Dissektionsgefahr auf 10%. Die häufig vorhandene begleitende Aorten- und ein Mitralklappeninsuffizienz bei Marfan-Syndrom erhöht das Risiko während der Schwangerschaft zusätzlich. Vorgehen. Grundsätzlich sollte der Kinderwunsch bei Marfan-Patientinnen ausführlich besprochen und die Risiken abgewogen werden. Eine Dilatation der Aorta ascendens auf über 4,5cm gilt als Indikation zum operativen Ersatz der betroffenen Aorta vor einer geplanten Konzeption [8]. Wenn die Aortendilatation erst bei der bereits schwangeren Frau festgestellt wird, sind engmaschige Kontrollen empfohlen, wobei zu bedenken ist, dass die Dissektions- oder Rupturgefahr ab dem 3.Trimenon am höchsten ist. Bei progressiver Dilatation der Aorta ascendens ist eine vorzeitige Beendigung der Schwangerschaft indiziert [8]. Die Entbindung sollte unter Vollnarkose mittels geplantem Kaiserschnitt durchgeführt werden [11]. Eine prophylaktische Therapie mit Betablockern ist empfehlenswert, da sie die Gefahr der Aortendilatation reduziert [24]. Engmaschige echokardiografische Kontrollen sind bis zu 6 Monate postpartal notwendig, da die Dissektionsgefahr weiterhin erhöht ist [8]. Endokarditis Trikuspidalklappenvitien Angeborene (z.b. Morbus Ebstein) oder erworbene Trikuspidalklappenvitien verursachen normalerweise keine Probleme während einer Schwangerschaft [11]. In einer Studie an 44 Patientinnen mit einer Ebstein- Anomalie wurden bei 111 Schwangerschaften keine mütterlichen Komplikationen beobachtet [23]. In 75% der Schwangerschaften wurden lebende Kinder geboren und die Rate an Frühgeborenen lag zwischen 25% und 30%. Interessanterweise waren bei Frauen mit Risiko. Eine Schwangerschaft erhöht das Risiko einer Endokarditis nicht, die Inzidenz liegt bei 0,006% [8]. Tritt jedoch eine Endokarditis während der Schwangerschaft auf, ist sie mit einer mütterlichen Letalität von 22% und einer fetalen Letalität von 15% verbunden [25]. Vorgehen. Die Therapie sollte gemäß den geltenden Leitlinien durchgeführt werden [26], wobei Antibiotika möglichst so gewählt werden sollten, dass sie den Foetus nicht gefährden [27]. Ein herzchirurgischer Eingriff

7 Herzklappenerkrankungen 315 an der betroffenen Herzklappe geht während der Schwangerschaft mit einer hohen Letalität der Mutter und einem Abortrisiko von 14 25% einher [28, 29]. Eine Endokarditisprophylaxe muss gemäß den geltenden Leitlinien bei Hochrisikopatientinnen vor invasiven Eingriffen durchgeführt werden [30]. Bei Schwangeren mit bekannter Herzklappenerkrankung und akuter Verschlechterung der Symptomatik muss immer an eine Exazerbation aufgrund einer Endokarditis gedacht werden. Risiko. Biologische Herzklappenprothesen haben den Vorteil, dass sie nicht thrombogen sind und somit keine dauerhafte Antikoagulation benötigt wird. Allerdings ist ihre Haltbarkeit begrenzt. Vor allem bei jüngeren Patienten degenerieren biologische Herzklappenprothesen schneller als bei älteren Patienten: Bei 232 Patienten, die im Alter zwischen 12 und 35 Jahre eine biologische Herzklappe erhalten hatten, waren nach 10 Jahren im Durchschnitt 82% der biologischen Prothesen degeneriert [31]. In einer Studie an über 1600 Patienten mit biologischer Klappenprothese war ein Alter von unter 40 Jahren ein unabhängiger Faktor für eine schnellere Degeneration der Klappe [32]. Darüber hinaus degenerieren biologische Prothesen in Mitralposition schneller als in Aortenposition [31]. Anekdotische Berichte über eine beschleunigte Degeneration durch den Einfluss der Schwangerschaft sind wissenschaftlich nicht belegt. Ein erneuter Klappenersatz war in einigen Studien während oder kurz nach einer Schwangerschaft in 20% [33] bis 34% [34] notwendig. Andere Autoren fanden keinen Einfluss einer Schwangerschaft auf die vorzeitige Degeneration von biologischen Herzklappenprothesen [35, 36]. Vorgehen. Ein erneuter Ersatz einer biologischen Herzklappenprothese ist unumgänglich. Das operative Risiko bei einem erneuten Klappenersatz bei jungen Frauen nach einer Schwangerschaft liegt je nach Studie bei 0 % [35], 3,8% [37] oder 8,7% [38]. Der zunehmende Einsatz kathetergestützter Klappenimplantationen in biologische Klappenprothesen kann dieses Risiko eventuell in der Zukunft senken und die Wahl der Klappenprothese zugunsten der biologischen Klappe verschieben [39]. Schwangerschaft mit Herzklappenprothese Herzklappenerkrankungen bei jungen Frauen mit Kinderwunsch sollten wenn möglich in spezialisierten Zentren behandelt werden, in denen die Expertise für eine Klappenrekonstruktion anstelle eines Ersatzes hoch ist. Ist ein Klappenersatz dennoch unumgänglich, müssen für die Wahl der Herzklappenprothese folgende Einflussfaktoren gegeneinander abgewogen werden: das Alter der Patientin, die Klappenposition und die Indikation zum Herzklappenersatz. Biologische Herzklappenprothesen Bei jungen Frauen mit Kinderwunsch ist eine biologische Herzklappenprothese gut geeignet, da sie keiner Antikoagulation bedarf und eine Re-Operation mit niedrigem Operationsrisiko in spezialisierten Zentren möglich ist. Kathetergestützte Klappenimplantationen können in Zukunft zunehmend den operativen Austausch ersetzen. Mechanische Herzklappenprothesen Risiko. Mechanische Herzklappenprothesen erfordern aufgrund der Thrombogenität eine lebenslange Antikoagulation [40]. Gerade während einer Schwangerschaft, die bereits physiologisch das Thromboserisiko erhöht, ist eine adäquate Antikoagulation besonders wichtig. Andererseits besteht während einer Schwangerschaft unter Antikoagulation eine erhöhte Blutungsgefahr, vor allem peripartal. Außerdem gibt es Berichte über ein erhöhtes Risiko für Fehlgeburt, Frühgeburt, niedriges Geburtsgewicht und angeborene Fehlbildungen aufgrund der potenziell teratogenen Wirkung von Antikoagulanzien [41]: Kumarinderivate sind plazentagängig und erhöhen das Risiko einer Embryopathie. Die Inzidenz beträgt bis zu 28% [8]. Diese Wirkung ist dosisabhängig und vor allem bei Warfarin-Dosen von über 5 mg/d beobachtet worden [42]. Unfraktioniertes Heparin und niedermolekulare Heparine sind nicht plazentagängig und verursachen keine Embryopathien. Allerdings führen sie nicht immer zu einer adäquaten Antikoagulation und sind mit einem erhöhten Risiko für thrombembolische Ereignisse und Klappenthrombosen verbunden [43]. In einer Metaanalyse kam es bei 8,6 % der Patientinnen mit mechanischen Klappenprothesen, die mit niedermolekularen Heparinen behandelt wurden, während der Schwangerschaft zu einer Klappenthrombose [44]. Die Thrombembolierate lag in der

8 316 Herzklappenerkrankungen und Schwangerschaft gleichen Studie bei 12%. Somit führt die Gabe von Heparin während der Schwangerschaft zu einer niedrigen Rate an Embryopathien, aber zu einer nicht vertretbar hohen Rate an klappenassoziierten Komplikationen. Vorgehen. Die orale Antikoagulation ist für die Mutter am sichersten und geht bei niedrigem Dosisbedarf mit einer geringen Embryopathierate einher [8]. Die tägliche Dosis sollte möglichst 5 mg Warfarin bzw. 3mg Phenprocoumon nicht überschreiten, um einen INR- Wert von 2,5 bei mechanischer Aortenklappenprothese bzw. 3,0 bei Mitralklappenprothesen zu erreichen. Falls der Kumarin-Bedarf höher liegt, ist in den ersten 12 Wochen der Schwangerschaft eine aptt-gesteuerte (zweifach erhöht) Heparinisierung mit niedermolekularem Heparin indiziert, die strikt kontrolliert werden muss. Die orale Antikoagulation wird bis zur 36.Schwangerschaftswoche fortgeführt, um dann auf niedermolekulares Heparin umgestellt zu werden. Letzteres wird bei Weheneintritt wegen des Blutungsrisikos abgesetzt. Bei geplanten Entbindungen kann eine intravenöse Heparinisierung mit unfraktioniertem Heparin bis zu 6 Stunden vor der Entbindung gegeben werden und sollte 6 Stunden nach Entbindung wieder angesetzt werden. 24 Stunden nach der Entbindung kann die orale Antikoagulation normalerweise wieder begonnen werden [8]. Eine entsprechende Beratung und interdisziplinäre Betreuung von Patientinnen mit mechanischen Herzklappenprothesen kann eine erfolgreiche Schwangerschaft gewährleisten. Kernaussagen Aufgrund der steigenden Zahl an Erwachsenen mit angeborenen HerzfehlernwirdesinZukunftmehrPatientinnen mit Herzklappenerkrankungen geben, die Kinder bekommen wollen und eine adäquate Beratung brauchen werden. Die wichtigsten physiologischen Veränderungen während der Schwangerschaft mit Einfluss auf das Herz-Kreislauf-System sind die Steigerung des HZV, die Wasserretention, das erhöhte Thromboserisiko und die Dyspnoe. Es gibt nur wenige Kontraindikationen für eine Schwangerschaft: das Eisenmenger-Syndrom, die pulmonale Hypertonie, eine Zyanose und das Marfan-Syndrom mit erweiterter Aorta ascendens. Symptomatische Herzklappenerkrankungen mit einem NYHA-Status> III sollten vor einer geplanten Schwangerschaft behandelt werden. Biologische Herzklappenprothesen sind die Prothesen der Wahl bei jungen Frauen mit Kinderwunsch, da sie keine Antikoagulation benötigen. Eine Schwangerschaft beeinflusst nicht die Haltbarkeit Abstract Cardiovascular events during pregnancy are mostly due to a congenital heart disease. The number of patients with a congenital heart defect reaching adulthood is increasing steadily and therewith the number of women with a congenital heart defect wishing to conceive. Conditions in which a pregnancy should be avoided are rare and include the Eisenmenger syndrome, a pulmonary hypertension, a cyanosis and an aortic dilatation of>4cm in Marfan syndrome. Asymptomatic patients with a valvular heart disease tolerate pregnancy well and do not need special interventions. Patients in a functional NYHA class >III and/or an impaired ventricular function should seek treatment before conception. These patients should be treated in specialized centres offering a multidisciplinary approach to that important matter. Interessenkonflikt: Die Autoren erklären, dass sie keine finanziellen Verbindungen mit einer Firma haben, deren Produkt in dem Artikel eine wichtige Rolle spielt (oder mit einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt). der Klappenprothese und eine Herzklappen-Reoperation ist in entsprechenden Zentren ohne erhöhtes Risiko durchführbar. Patientinnen mit mechanischen Herzklappenprothesen können bei angepasster Antikoagulanziendosis eine erfolgreiche Schwangerschaft haben. Die sicherste Antikoagulation während der Schwangerschaft ist mit Kumarinderivaten gegeben bei niedriger Dosis ist die teratogene Wirkung gering.

9 Herzklappenerkrankungen 317 Über die Autoren Literatur Julie Cleuziou Dr. med. Studium der Humanmedizin an der RWTH Aachen Staatsexamen. Bis 2000 Ärztin im Praktikum und Assistenzärztin am Herzzentrum Wuppertal Assistenzärztin am John Radcliffe Hospital in Oxford, Großbritannien AssistenzärztinanderHarleyStreet Clinic London, Großbritannien, Schwerpunkt angeborene Herzfehler. Seit 2003 Assistenzärztin am Deutschen Herzzentrum München Promotion Facharztanerkennung für das Fach Herzchirurgie, 2010 Erlangung des Zertifikats Chirurgie angeborener Herzfehler der Deutschen Gesellschaft für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie. Rüdiger Lange Jahrgang1953,Prof.Dr.med.Studium der Humanmedizin in Bonn und München Promotion. Ausbildung zum Herz- und Gefäßchirurgen am Deutschen Herzzentrum München (DHM) und der Chirurgischen Klinik der TU München, zweijährige Ausbildung an der Harvard Medical School, Boston, USA Klinik für Herzchirurgie der Uniklinik Heidelberg (Habilitation 1993), ab 1995 als Kommissarischer Leiter der Herzchirurgie Uniklinik Ulm. Seit 1999 Direktor der Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie am DHM. Leistungsspektrum: Herz- und Gefäßchirurgie zur Behandlung erworbener und angeborener Herzfehler im Kindes- und Erwachsenenalter. Forschungsschwerpunkte: minimal-invasive Operationstechniken, Rekonstruktion von Herzklappen und kathetergestützte Verfahren zur Klappenimplantation und -rekonstruktion. Experimentelle Forschungsschwerpunkte: embryonale Stammzellforschung, Genetik kardiovaskulärer Erkrankungen und Automatisierung der Herz-Lungen-Maschine. Korrespondenzadresse Dr.med.JulieCleuziou Deutsches Herzzentrum München Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie Lazarettstr München 1 Weiss BM, Hess OM. Pulmonary vascular disease and pregnancy: current controversies, management strategies, and perspectives. Eur Heart J 2000; 21: Pötzsch O, Kucera P. Von niedrigen Geburtenzahlen und fehlenden Müttern. Wiesbaden: Statistisches Bundesamt; Siu SC, Sermer M, Colman JM et al. Prospective multicenter study of pregnancy outcomes in women with heart disease. Circulation 2001; 104: Kaemmerer H, Hess J. Adult patients with congenital heart abnormalities: present and future. Dtsch Med Wochenschr 2005; 130: Karamlou T, Diggs BS, McCrindle BW et al. A growing problem: maternal death and peripartum complications are higher in women with grown-up congenital heart disease. Ann Thorac Surg 2011; 92: ;discussion Opotowsky AR, Siddiqi OK, D Souza B et al. Maternal cardiovascular events during childbirth among women with congenital heart disease. Heart 2012; 98: Klein HH, Pich S. Cardiovascular changes during pregnancy. Herz 2003; 28: Regitz-Zagrosek V, Gohlke-Bärwolf C, Geibel-Zehender A et al. Leitlinien herausgegeben vom Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie Herz- und Kreislaufforschung e. V. Herzerkrankungen in der Schwangerschaft. Clin Res Cardiol 2008; 7: Simpson EL, Lawrenson RA, Nightingale AL et al. Venous thromboembolism in pregnancy and the puerperium: incidence and additional risk factors from a London perinatal database. BJOG 2001; 108: Horstkotte D, Faßbender D, Piper C. Congenital heart disease and acquired valvular lesions in pregnancy. Herz 2003; 28: Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association. Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients with Valvular Heart Disease) developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2006; 48: e1 e Marcus FI, Ewy GA, O Rourke RA et al. The effect of pregnancy on the murmurs of mitral and aortic regurgitation. Circulation 1970; 41: Avila WS, Rossi EG, Ramires JA et al. Pregnancy in patients with heart disease: experience with 1000 cases. Clin Cardiol 2003; 26: Blue GM, Kirk EP, Sholler GF et al. Congenital heart disease: current knowledge about causes and inheritance. Med J Aust 2012; 197: van Engelen K, Baars MJH, van Rongen LT et al. Adults with congenital heart disease: Patients knowledge and concerns about inheritance. Am J Med Genet Part A 2011; 155: Silversides CK, Coleman JM, Sermaer M et al. Early and intermediate-term outcomes of pregnancy with congenital aortic stenosis. Am J Cardiol 2003; 91:

10 318 Herzklappenerkrankungen und Schwangerschaft 17 Sheikh F, Rangwala S, DeSimone C et al. Management of the parturient with severe aortic incompetence. J Cardiothorac Vasc Anesth 1995; 9: Hameed A, Karaalp IS, Tummala PP et al. The effect of valvular heart disease on maternal and fetal outcome of pregnancy. J Am Coll Cardiol 2001; 37: Elkayam U, Bitar F. Valvular heart disease and pregnancy, part I: native valves. J Am Coll Cardiol 2005; 46: De Souza JAM, Martinez EE, Ambrose JA et al. Percutaneous balloon mitral valvuloplasty in comparison with open mitral valve commissurotomy for mitral stenosis during pregnancy. J Am Coll Cardiol 2001; 37: Khairy P, Ouyang DW, Fernandes SM et al. Pregnancy outcomes in women with congenital heart disease. Circulation 2006; 113: Oakley C, Child A, Jung B et al. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J 2003; 24: Conolly H, Warnes CA. Ebstein s Anomaly: Outcome of pregnancy. J Am Coll Cardiol 1994; 23: Shores J, Berger KR, Murphy EA et al. Progression of aortic dilatation and the benefit of long-term beta-adrenergic blockade in Marfan s syndrome. N Engl J Med 1994; 330: Campuzans K, Rogue H, Bolwick A et al. Bacterial endocarditis complicating pregnancy: case report and systematic review of the literature. Arch Gynecol Obstet 2003; 268: Naber CK, Bauhofer A, Block M et al. S2-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der infektiösen Endokarditis. Z Kardiol 2004; 93: Bertsche T, Haas M, Oberwittler H et al. Drugs during pregnancy and breastfeeding: new risk categories antibioticsasa model. Dtsch Med Wochenschr 2006; 131: Rossouw GJ, Knott-Craig CJ, Barnard PM et al. Intracardiac operation in seven pregnant women. Ann Thorac Surg 1993; 55: Hall DR, Olivier J, Rossouw GJ et al. Pregnancy outcome in women with prosthetic heart valves. J Obstet Gynaecol 2001; 21: Naber CK, Al-Nawas B, Baumgartner H et al. Prophylaxe der infektiösen Endokarditis. DGK Positionspapier. Kardiologe 2007; 1: North RA, Sadler L, Stewart AW et al. Long-term survival and valve-related complications in young women with cardiac valve replacement. Circulation 1999; 99: Yun Kl, Miller DC, Moore KA et al. Durability of the Hancock MO bioprostheses compared with the standard aortic valve bioprostheses. Ann Thorac Surg 1995; 60: Born D, Martinez EE, Almeida PA et al. Pregnancy in patients with prosthetic heart valves: the effect of anticoagulation on mother, fetus and neonatal. Am Heart J 1992; 124: Sbarouni E, Oakley CM. Outcome of pregnancy in women with valve prostheses. Br Heart J 1994; 71: Cleuziou J, Hörer J, Kaemmerer H et al. Pregnancy does not accelerate biological valve degeneration. Int J Cardiol 2010; 145: Avila WS, Rossi FG, Grinberg M et al. Influence of pregnancy after bioprosthetic valve replacement in young women: a prospective five-year study. J Heart Valve Dis 2002; 11: Jamieson WRE, Miller DC, Akims CW et al. Pregnancy and bioprostheses: influence of structural valve deterioration. Ann Thorac Surg 1995; 60: Badduke ER, Jamieson WR, Miyagishima RT et al. Pregnancy and childbearing in a population with biologic valvular prostheses. J Thorac CardiovascSurg 1991; 102: Lange R, Bleiziffer S, Mazzitelli D et al. Improvements in transcatheter aortic valve implantation outcomes in lower surgical risk patients: a glimpse into the future. J Am Coll Cardiol 2012; 59: Myers ML, Lawrie GM, Crawford ES et al. The St. Jude valve prosthesis: analysis of the clinical results in 815 implants and the need for systemic anticoagulation. J Am Coll Cardiol 1989; 13: Elkayam U, Bitar F. Valvular heart disease and pregnancy part II: prosthetic valves. J Am Coll Cardiol 2005; 46: Vitale N, De Feo M, De Santo LS et al. Dose-dependent fetal complications of warfarin in pregnant women with mechanical heart valves. J Am Coll Cardiol 1999; 33: Hanania G. Management of anticoagulants during pregnancy. Heart 2001; 86: Oran B, Lee-Parritz A, Ansell J. Low molecular weight heparin for the prophylaxis of thromboembolism in women with prosthetic mechanical heart valves during pregnancy. Thromb Haemost 2004; 92: