Enzyklopädie der klinischen. Diätetik. des Hundes. Pascale Pibot Vincent Biourge Denise Elliott

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1 Close window to return to IVIS Enzyklopädie der klinischen Diätetik des Hundes Pascale Pibot Vincent Biourge Denise Elliott Doktorin der Veterinärmedizin, Managerin für Wissenschaftliche Publikationen, Royal Canin Arbeitsgruppe Kommunikation Doktor der Veterinärmedizin, Leiter des Forschungsprogramms Ernährung, Royal Canin Forschungszentrum Doktorin der Veterinärmedizin, Direktorin der Abteilung für Wissenschaftliche Kommunikation, Royal Canin USA This book is reproduced in the IVIS website with the permission of Royal Canin. IVIS thanks Royal Canin for their support.

2 Lisa M. FREEMAN DVM, PhD, Dipl ACVN John E. RUSH DVM, MS, Dipl ACVIM (Kardiologie), Dipl ACVECC Kardiovaskuläre Erkrankungen: Diät als unterstützende Therapie 1 - Epidemiologie Diagnose der rankheiten des Hundes Therapie der erkrankungen Pathophysiologie und besondere Aspekte des Diätetischen Managements Allgemeine Hinweise zur Ernährung von Hunden mit erkrankungen Literatur Beispiele für selbst zubereitetes diäfutter zur diätetischen behandlung von herzerkrankkungen Diätetische Informationen von Royal Canin

3 Kardiovaskuläre Erkrankungen: Diät als unterstützende Therapie Lisa M. FREEMAN DVM, PhD, Dipl ACVN Dr. Lisa Freeman schloss ihr Studium der Tiermedizin an der Cummings School of Veterinary Medicine in Tufts im Jahre 1991 mit der Approbation ab. Nach einem Internship auf dem Gebiet der Kleintiermedizin und Kleintierchirurgie am College of Veterinary Medicine der North Carolina State University absolvierte sie die Residency im Bereich Klinische Ernährung für Kleintiere an der Cummings School of Veterinary Medicine in Tufts. Der Doktortitel (PhD) in Ernährung wurde ihr von der University School of Nutrition in Tufts für ihre Arbeit über Zytokine, Körperzusammensetzung und die Wirkung von Fischölzusatz zur Diät von Hunden mit dilatativer Kardiomyopathie verliehen. Im Jahr 1997 wurde Lisa Freeman Diplomate des American College of Veterinary Nutrition. Derzeit ist Dr. Freeman an der Cummings School of Veterinary Medicine in Tufts als Honorarprofessorin tätig, wo sie im Bereich der klinischen Diätetik insbesondere auf dem Gebiet der diätetischen Unterstützung der Therapie von herzkranken Hunden und Intensivpatienten forscht. John E. RUSH DVM, MS, Dipl ACVIM (Kardiologie), Dipl ACVECC Dr. John Rush absolvierte sein Studium an der Ohio State University School of Veterinary Medicine, das er 1984 mit der Approbation als Tierarzt und dem Master in Tierphysiologie abschloss. Nach einem Internship auf dem Gebiet der Kleintiermedizin und Kleintierchirurgie am Animal Medical Center in New York City setzte er die Fachausbildung mit einer Residency im Bereich der Kleintierkardiologie und Inneren Medizin an der University of Wisconsin-Madison fort. Im Jahr 1988 wurde Dr. Rush Diplomate des American College of Veterinary Medicine im Fachbereich Kardiologie. Ein Jahr später wurde er Mitglied des Lehrkörpers der Cummings School of Veterinary Medicine der Tufts University. Diplomate des American College of Veterinary Emergency and Critical Care wurde Dr. Rush schließlich An der Tufts Universität war er bis 2003 der Direktor der Abteilung für Notfall- und Intensivmedizin und damit auch verantwortlicher Leiter des Residency-Programms. Derzeit ist Dr. Rush als Professor und stellvertretender Lehrstuhlinhaber der Abteilung für Klinische Studien der Cummings School of Veterinary Medicine der Tufts University tätig. Unser Wissen über erkrankungen des Hundes im Allgemeinen und über kongestive insuffizienz im Besonderen hat sich im Laufe der letzten Jahre durch zahlreiche wissenschaftliche Erkenntnisse ständig verbessert. Heute stehen dem Tierarzt nicht nur viele neue medikamente zur Verfügung, auch unser Verständnis der therapeutischen Wirkung der Ernährung und des gezielten pharmakologischen Einsatzes von Nährstoffen ist dank neuester Forschungsergebnisse deutlich gestiegen. Dennoch zählen kreislauferkrankungen immer noch zu den lebensbedrohenden Erkrankungen des Hundes. Die meisten krankheiten sind nicht heilbar, sondern stellen vielmehr progrediente Prozesse dar, die zu fortgeschrittenem kongestivem versagen und in der Folge zu tödlich endenden rhythmusstörungen führen. Die diätetische Unterstützung der Therapie ist nach wie vor einer der Hauptpfeiler der Behandlung des caninen patienten und gleichzeitig ein vielversprechender wissenschaftlicher Ansatz, dem sich die Forschung auch in Zukunft widmen wird. 336

4 1 - Epidemiologie Für die meisten kardiovaskulären Erkrankungen des Hundes konnten die jeweils verantwortlichen Risikofaktoren sowie wichtige klinische Zusammenhänge identifiziert werden. Auch die Rassenprädispositionen für die häufigsten kreislauferkrankungen sind bekannt (Tabelle 3). Kleine bis mittelgroße Hunde zeigen häufig eine Prädisposition für erworbene chronische klappenerkrankungen (Endokardiose), während die dilatative Kardiomyopathie und perikardiale Erkrankungen die häufigsten Ursachen kongestiven versagens bei Hunden großer Rassen darstellen. 1 - Epidemiologie Bei bestimmten kardiovaskulären Erkrankungen ist eine Geschlechtsprädisposition bekannt. So kommt ein offener Ductus Botalli vorwiegend bei weiblichen Tieren vor, während Rüden eher zur Entwicklung chronischer Klappenerkrankungen, idiopathischer Perikarderkrankungen und bakterieller Endokarditis neigen. Hunde mit Krankheiten der Nieren oder Nebennieren können systemischen Bluthochdruck entwickeln, der für erkrankungen prädisponiert oder eine bereits bestehende krankheit verschlimmert. 2 - Diagnose der rankheiten des Hundes Angeborene und erworbene krankheiten bewirken oft ähnliche Kompensationsreaktionen und vergleichbare neuroendokrine Aktivierungsmechanismen. Aufgrund dieser Ähnlichkeiten, mit denen der Organismus auf kardiale, pulmonale und systemische Gefäßstörungen und neuroendokrine Interaktionen reagiert, gleichen sich auch viele klinische Symptome und anamnestische Angaben bei den meisten kardiovaskulären Krankheiten des Hundes. Klinisches Bild In der Anamnese finden sich häufig Symptome wie Husten, Kurzatmigkeit und Synkopen (Tabelle 1). Zum Zeitpunkt, da dem Hundebesitzer erstmals eine Gesundheitsstörung auffällt, kann die erkrankung bereits weit fortgeschritten sein. Die meisten krankheiten werden allerdings rechtzeitig und noch vor dem Auftreten klinischer Symptome vom Tierarzt erkannt. Die meisten angeborenen erkrankungen manifestieren sich mit deutlichen geräuschen. Bei der häufigsten krankheit des Hundes, der chronischen Klappeninsuffizienz, ist das typische geräusch noch vor Auftreten äußerlich erkennbarer Symptome meist leicht zu identifizieren. Die im Rahmen der klinischen Allgemeinuntersuchung diagnostizierten typischen Symptome der kreislauferkrankungen des Hundes sind in Tabelle 2 zusammengefasst. TABELLE 1 - HÄUFIGE SYMPTOME VON HUNDEN MIT KARDIO- VASKULÄREN ERKRANKUNGEN - Husten und Würgen - Kurzatmigkeit oder erschwerte Atmung - Unruhezustände (besonders nachts) - Ohnmachtsanfälle, Synkopen - Gewichtsverlust - Umfangsvermehrung des Abdomens - Schwäche - Belastungsintoleranz - Wachstumsstörungen (bei angeborenen krankheiten) TABELLE 2 - HÄUFIGE KLINISCHE BEFUNDE BEI HUNDEN MIT KARDIOVASKULÄREN ERKRANKUNGEN geräusche Galopprhythmus Arrhythmien Tachykardie Bradykardie Schwacher arterieller Puls Pulsdefizit, schwacher oder hüpfender Puls Erweiterte Jugularvenen Dyspnoe Pulmonale Rasselgeräusche Aszites Vergrößerte Abdominalorgane Zyanose Blasse Schleimhäute Verlängerte Kapillarfüllungszeit (> 2 Sekunden) 337

5 1 - Epidemiologie TABELLE 3 - RASSENPRÄDISPOSITIONEN FÜR BESTIMMTE KARDIOVASKULÄRE ERKRANKUNGEN (Zusammenstellung nach Buchanan, 1992; Kittleson, 1998; Sisson, 2000b; Computerdatenbank der Tufts University School of Veterinary Medicine) Rasse Kardiovaskuläre Prädisposition Rasse Kardiovaskuläre Prädisposition Airedale Terrier PS Irischer Wolfshund DKM, Vorhofflimmern Akita Inu Perikarderkrankungen Keeshond PDA, Fallot sche Tetralogie, MKD Basset Hound PS Kerry Blue Terrier PDA Beagle PS, CKE Labrador Retriever TKD, PS, PDA, DKM, supraventrikuläre Tachykardie, Perikarderkrankungen Bernhardiner DKM Malteser PDA, CKE Bichon frisé PDA, CKE Mastiff PS, MKD Boston Terrier CKE, HBT Zwergpinscher CKE Boxer SAS, PS, VHSD, Boxer-Kardiomyopathie, HBT, BE, vasovagale Synkopen Zwergschnauzer PS, CKE, Sick Sinus Syndrom Boykin Spaniel PS Neufundländer SAS, PS, DKM Bull Terrier Cavalier King Charles Spaniel MKD, erworbene Mitral- und Aortenklappenfibrose Old English Sheepdog CKE Papillon CKE Chihuahua PS, PDA, CKE Pudel, Zwerg und Toy PDA, CKE DKM, Vorhofstillstand Chow Chow PS, CTD, VSD Portugiesischer Wasserhund Juvenile dilatative Kardiomyopathie Cocker Spaniel PDA, PS, CKE, DKM, Sick Sinus Syndrom Rottweiler SAS, DKM, BE Collie PDA Samojede PS, VHSD, SAS, VSD Dackel CKE Scottish Deerhound DKM Dalmatiner DKM Scottish Terrier PS Deutsch Kurzhaar- Vorstehhund Deutscher Schäferhund SAS, HKM, Perikarderkrankungen, BE Shetland Sheepdog PDA PDA, SAS, TKD, MKD, PRAB, juvenile Ventrikelarrhythmie, Perikarderkrankungen, DKM, BE Dobermann VHSD, DKM Terrier PS, CKE Spitz PDA, Sick Sinus Syndrom, CKE Dogge MKD, TKD, SAS, PRAB, DKM Weimaraner TKD, peritoneoperikardiale Zwerchfellhernie Englische Bulldogge PS, SAS, VSD, MKD, Fallot sche Tetralogie Welsh Corgi PDA English Springer Spaniel VSD, PDA, Vorhofstillstand West Highland White Terrier PS, VSD, Sick Sinus Syndrom, CKE Fox Terrier PS, CKE Whippet CKE Golden Retriever Irish Setter SAS, MKD, TKD, DKM, Perikarderkrankungen, BE PRAB, PDA Yorkshire Terrier PDA, CKE Legende: BE = Bakterielle Endokarditis, CTD = Cor triatriatum dexter, CKE = Chronische Klappenerkrankung, DKM = Dilatative Kardiomyopathie, HBT = basistumor, HKM = Hypertrophe Kardiomyopathie, MKD = Mitralklappendysplasie, PDA = Persistierender Ductus arteriosus (Botalli), PRAB = Persistierender rechter Aortenbogen, PS = Pulmonalstenose, SAS = Subaortenstenose, TKD =Trikuspidaldysplasie, VHSD = Vorhofseptumdefekt, VSD = Ventrikelseptumdefekt. 338

6 Diagnostische Untersuchungen Sobald eine kardiovaskuläre Erkrankung vermutet wird, laufen umfangreiche diagnostische Untersuchungen an, mit deren Hilfe die Erkrankung nicht nur genauer definiert bzw. bestätigt werden soll, sondern mittels derer auch der vorliegende Schweregrad bestimmt werden muss, um in der Folge die richtige Therapie einleiten zu können. Ein Elektrokardiogramm ist bei all jenen Hunden durchzuführen, bei denen Arrhythmien festgestellt oder ein Pulsdefizit, Bradykardie oder Tachykardie auskultiert wurden. Enthält der Vorbericht Angaben zu Synkopen, Anfallsgeschehen oder Kollaps, muss ebenso ein EKG angefertigt werden. Thoraxröntgenaufnahmen sind zur Abklärung von chronischer insuffizienz erforderlich und geben Aufschluss über den Grad der vergrößerung sowie über die Größe von Pulmonalgefäßen und Vena cava caudalis. Auch der Ausschluss möglicher Atemwegserkrankungen, die die vorliegenden Symptome verursachen oder diese verschlimmern können, erfolgt am besten mit Hilfe des Thoraxröntgen. Für die meisten kreislauferkrankungen ist die Echokardiographie das Verfahren der Wahl, um die genaue Krankheitsursache definieren zu können. Die Sonographie ermöglicht vor allem die exakte Beurteilung von Ventrikelgröße, Wanddicke der kammern und Funktion des Myokard und der klappen (Abbildung 1). Bei Hunden mit angeborenen Erkrankungen des ens dient die Echokardiographie der Bestätigung der Anomalie sowie der Beurteilung des Schweregrads des Defektes und ist somit ein unersetzliches Verfahren für die richtige Therapieplanung und eine realistische Prognose. Die Echokardiographie ist somit für Diagnose und Behandlung von erkrankungen von entscheidender Bedeutung und sollte zur Abklärung immer dann durchgeführt werden, wenn eine schwere kardiovaskuläre Erkrankung zu den Differenzialdiagnosen zählt. Viele zusätzliche Tests können zur weiteren Abklärung verschiedener krankheiten beitragen: - wurmantigentests sollten bei Verdacht auf Dirofilariose (Dirofilaria immitis) bei Hunden aus endemischen Gebieten durchgeführt werden. - Ein komplettes Blutbild und ein vollständiges biochemisches Profil sind für das Aufdecken begleitender Erkrankungen wichtig und liefern gleichzeitig die für die Therapie erforderliche Datenbasis. Die Werte für Blutharnstoffstickstoff und Kreatinin sowie für die Elektrolyte Natrium, Kalium, Chlorid und Magnesium können sich nach Therapieeinleitung aufgrund der verschiedenen pharmakologischen Substanzen der präparate verändern. Diese Veränderungen zu erkennen ist wichtig, um eine entsprechende Diät zu wählen bzw. eine Umstellung der Diät vorzunehmen. - Die Bestimmung der Taurinspiegel in Vollblut und Plasma kann bei Hunden indiziert sein, bei denen sich beim ultraschall eine verminderte systolische Funktion gezeigt hat; dies betrifft vor allem bestimmte Rassen (z.b. Cocker Spaniel, Golden Retriever, Neufundländer) und Hunde, die bestimmte Diäten erhalten (siehe unten). - Die Blutdruckmessung dient dem Ausschluss der Hypertonie als Ursache für die krankheit. Auch zu niedriger Blutdruck, der sich infolge der medikamentellen Therapie entwickeln kann, wird bei regelmäßiger Kontrolle auf diese Weise rechtzeitig entdeckt. - Eine Vielzahl weiterer spezifischer kardiologischer Untersuchungsverfahren wie Langzeit-EKG (Holter- Monitor) oder andere Monitoringsysteme sowie Computertomographie, Phonokardiographie und katheterisierung stehen insbesondere in spezialisierten Kliniken zur Verfügung. Bussadori ABBILDUNG 1 - DIE ECHOKARDIOGRAPHIE ZEIGT EINE DILATATIVE KARDIOMYOPATHIE BEI EINEM BOXER LV Die rechte parasternale Längsachsendarstellung des ens zeigt eine Erweiterung des linken Vorhofs (linkes Atrium = LA) und des linken Ventrikels (LV). Hermeline Hermeline LA Dilatative Kardiomyopathie steht bei manchen Rassen wie z.b. Cocker Spaniel, Golden Retriever und Neufundländer möglicherweise mit einem Taurinmangel in Zusammenhang. Bouveron 2 - Diagnose der erkrankungen des Hundes 339

7 3 - Therapie der erkrankungen 3 - Therapie der erkrankungen Alle heute verfügbaren Therapien für jede einzelne der kreislauferkrankungen des Hundes hier zu nennen, würde den Umfang dieses Kapitels sprengen. Dafür sei auf die vielen hervorragenden Fachbücher zum Thema der medikamentellen und chirurgischen Behandlungsmöglichkeiten von krankheiten verwiesen (Kittleson & Kienle, 1998; Fox et al., 1999; Kittleson, 2000; Sisson et al., 2000a; Ware & Keene, 2000). Die übliche Medikation für patienten besteht, je nach Krankheitsbild, in der Verabreichung von Furosemid, ACE-Hemmern, Digoxin, positiv inotropen Pharmaka, Betablockern, Antiarrhythmika und zusätzlichen Diuretika wie Thiaziden und Aldosteronantagonisten (z.b. Spironolacton). Je nach Medikation ist die entsprechende, individuell auf den einzelnen Patienten abgestimmte therapeutische Diät zu wählen (siehe unten). Generell ist die diätetische Therapie von herzkranken Hunden eher von den vorhandenen klinischen Symptomen und dem Stadium der erkrankung als von der Art der Grundkrankheit abhängig. Somit wäre theoretisch die empfohlene Diätrezeptur für Hunde mit sekundärer kongestiver insuffizienz nach Ventrikelseptumdefekt oder bakterieller Endokarditis ähnlich wie für Hunde mit chronischen Klappenerkrankungen und Stauungsinsuffizienz. Bei der Wahl der Diät sollte der Tierarzt Faktoren wie klinische Symptome und Laborwerte unbedingt berücksichtigen. Ein weiterer wichtiger Punkt ist das Krankheitsstadium. Bei akuter kongestiver insuffizienz sollte das vorrangige Ziel der medikamentellen Behandlung in der Stabilisierung des Patienten bestehen. Bei Hunden mit Lungenödem oder Pleuraerguss besteht die einzige Diätempfehlung für den Anfang in der Begrenzung der Natriumzufuhr. Sobald der Hund medikamentell stabilisiert werden konnte und wieder nach Hause entlassen wurde, kann eine schrittweise Umstellung auf die geeignete diät begonnen werden. Eine erste Kontrolluntersuchung durch den Tierarzt sollte nach etwa sieben bis zehn Tagen erfolgen. Eine Futterumstellung sollte niemals im akuten Krankheitszustand bzw. während eines Wechsel auf ein neues Medikament erfolgen, da dies zu einer Futteraversion führen kann. Spricht ein Patient nicht auf die medikamentelle oder diätetische Therapie an, so kann dies am bereits weit fortgeschrittenen Krankheitsstadium, an unerwünschten Wirkungen der verabreichten Pharmaka oder einfach an einer falschen Diagnose liegen. Die häufigste Ursachen eines Therapieversagens bei der Behandlung von Hunden mit kardiovaskulären Erkrankungen sind in Tabelle 4 aufgeführt. TABELLE 4 - HÄUFIGE URSACHEN VON THERAPIEVERSAGEN BEI HERZKRANKEN HUNDEN Ältere Hunde kleiner Rassen, bei denen ein geräusch auskultiert wird, leiden oft zusätzlich an Atemwegserkrankungen, so dass die Unterscheidung zwischen kardialer oder respiratorischer Ursache der Symptome schwierig sein kann. Vor Beginn der Therapie mit Diuretika oder anderer medikation sollten immer Thoraxröntgenaufnahmen angefertigt werden. Bei Hunden großer Rassen mit erworbenen Erkrankungen des ens liegt meist entweder eine dilatative Kardiomyopathie oder eine Perikarderkrankung vor. Da beiden Erkrankungen ohne signifikante Auffälligkeiten bei der Auskultation bestehen können, kommt es oft erst dann zu einer definitiven Diagnose, wenn weitere deutliche Anzeichen den Verdacht erhärten. Ablehnung der neuen Diät Eine Aversion gegen das neue Futter kann sich insbesondere dann entwickeln, wenn die Umstellung zeitgleich mit Beginn der medikamentellen Therapie bzw. mit Veränderung der Medikation erfolgte. Anorexie Sowohl kongestives versagen als auch die Nebenwirkungen der Medikation können Anorexie verursachen. Die Ablehnung der diät wird fälschlicherweise oft auf mangelnde Schmackhaftigkeit des Futters zurückgeführt und nicht auf andere Faktoren, die den Appetit beeinträchtigen können. 340

8 4 - Pathophysiologie und besondere Aspekte des diätetischen Managements Neben der richtigen Medikation zählt auch die sorgfältige Wahl der passenden Diät zur optimalen Therapie von herzkranken Hunden. Obwohl man hier in erster Linie an die Restriktion der Natriumzufuhr denkt und die einzige Nahrungsumstellung tatsächlich oft nur darin besteht, kann die Anpassung der Gehalte vieler anderer Nährstoffe für den herzkranken Hund sinnvoll und wichtig sein. Immer mehr Forschungsberichte belegen mittlerweile die Annahme, dass Ernährungsfaktoren tatsächlich in der Lage sind, die krankheit des Hundes modulierend zu beeinflussen, indem sie entweder das Fortschreiten der Krankheit verlangsamen oder eine Dosisreduzierung der notwendigen Medikation ermöglichen. In jedem Fall kann die richtige Diät die Lebensqualität der patienten verbessern, und in ganz seltenen Fällen wurde sogar von einer vollständigen Heilung berichtet. In der Vergangenheit zielte die diätetische Therapie ausschließlich auf die symptomatische Behandlung der patienten ab. Das lag vor allem daran, dass früher nur eine sehr begrenzte Auswahl an Medikamenten zur Verfügung stand und somit die Entwässerung bei Tieren mit Stauungsinsuffizienz allein über die drastische Reduzierung der Natriumzufuhr mit der Nahrung bewerkstelligt wurde. Heute hingegen stehen dem Tierarzt sehr wirksame Pharmaka zur Verfügung, und die Natriumrestriktion im Futter ist bei den meisten patienten nicht mehr der entscheidende Punkt einer diät. Das Hauptaugenmerk der Diät liegt heute vielmehr darauf, betroffene Hunde mit einer individuell abgestimmten Menge an Energie und Nährstoffen zu versorgen und damit Mangelerscheinungen wie auch Überversorgung vorzubeugen. Hinzu kommt der neue Ansatz der Ernährungswissenschaft, nämlich die potenziellen therapeutischen Wirkungen bestimmter Nährstoffe voll auszuschöpfen. Aufrechterhaltung des optimalen Körpergewichts Für Hunde mit kardiovaskulären Erkrankungen stellen sowohl Gewichtsverlust wie auch Übergewicht ein gesundheitliches Problem dar. 4 - Pathophysiologie und besondere Aspekte des diätetischen Managements > Kardiale Kachexie Bei Hunden mit chronischer kongestiver insuffizienz kommt es häufig zu Gewichtsverlust. Dies wird als kardiale Kachexie bezeichnet (Abbildung 2) und unterscheidet sich vom Gewichtsverlust bei einem gesunden Hund, der über einen bestimmten Zeitraum mit weniger Energie versorgt wird, als er benötigen würde (z.b. hungernde Hunde in freier Wildbahn, Hunde während einer Gewichtsreduktionsdiät). ABBILDUNG 2 - KARDIALE KACHEXIE BEI HUNDEN MIT KONGESTIVER HERZINSUFFIZIENZ a: Die kardiale Kachexie charakterisiert oft das Endstadium schwerer dilatativer Kardiomyopathien und kongestiver insuffizienz. b: Kardiale Kachexie ist ein schleichend beginnender Prozess, bei dem es zu einem Verlust der fettfreien Körpermasse kommt. Dieser Verlust ist anfänglich nur an der paravertebralen und glutealen Muskulatur bemerkbar. 341

9 4 - Pathophysiologie und besondere Aspekte des diätetischen Managements Beim gesunden Hund wird in einem solchen Fall auf die Fettreserven des Körpers zurückgegriffen, während die fettfreie Körpermasse (Muskulatur) erhalten bleibt. Bei Hunden mit schweren Verletzungen oder Erkrankungen wie z.b. insuffizienz stellen die Aminosäuren aus der Muskulatur die Hauptenergiequelle des Organismus dar, und es kommt zu einem Verlust an fettfreier Körpermasse. Somit ist der Verlust an fettfreier Körpermasse das typische Merkmal der kardialen Kachexie. Kachexie als solche kann sich in verschiedenen Schweregraden darstellen, und der Begriff steht nicht notwendigerweise für ein abgemagertes Tier im Endstadium der Erkrankung (Abbildung 3 & 4). ABBILDUNG 3 - DIE FOLGEN DES HUNGERZUSTANDES UNTERSCHIEDE ZWISCHEN GESUNDEN UND HERZKRANKEN HUNDEN Adaptation und Energiegewinnung aus Fettdepots des Körpers Unzureichende Futteraufnahme deckt nicht den Energiebedarf Mobilisierung der Aminosäuren aus der fettfreien Körpermasse Kein Adaptationsmechanismus Bewahren der fettfreien Körpermasse Fortschreitender Verlust an fettfreier Körpermasse = Hungerzustand = kardiale Kachexie Zwischen dem Hungerzustand beim gesunden Hund und der Kachexie des herzkranken Hundes besteht ein deutlicher Unterschied. Während beim gesunden Tier vorwiegend Fett aus den Speicherdepots des Körpers abgebaut wird, kommt es bei der Kachexie zu einem Verlust an fettfreier Körpermasse. 342 Im Frühstadium kann Kachexie lange unbemerkt bleiben und sogar bei fettleibigen Hunden bestehen (d.h. der Hund verfügt über übermäßige Körperfettdepots, verliert aber dennoch an fettfreier Körpermasse). Dieser Verlust an fettfreier Körpermasse wird für gewöhnlich zuerst an der paravertebralen und glutealen Muskulatur sowie an den Muskeln über den Schulterblättern oder den Schläfen bemerkt. Kardiale Kachexie entwickelt sich meist erst, wenn eine kongestive insuffizienz bereits eine Zeit lang besteht. Dabei kann die kardiale Kachexie infolge einer Stauungsinsuffizienz verschiedenster Ätiologie entstehen (z.b. bei dilatativer Kardiomyopathie, chronischer Klappeninsuffizienz, angeborenen krankheiten), tritt jedoch meist bei Hunden mit dilatativer Kardiomyopathie und hier insbesondere bei rechtsseitigem kongestivem versagen auf. In einer Studie an Hunden mit dilatativer Kardiomyopathie hat sich gezeigt, dass mehr als 50% der Patienten in irgendeiner Form an Kachexie litten (Freeman et al, 1998). Ein Verlust an fettfreier Körpermasse bedeutet einen Verlust an Kraft sowie eine Schwächung des Immunsystems und kann für betroffene Tiere lebensverkürzend sein. Aus diesem Grund ist es wichtig, die Kachexie in einem sehr frühen Stadium zu erkennen, um ihr durch entsprechende Ernährung wirksam entgegenzutreten (Freeman & Roubenoff, 1994). Der Verlust an fettfreier Körpermasse bei kardialer Kachexie ist ein multifaktorieller Prozess, der durch Anorexie, erhöhten Energiebedarf und veränderten Stoffwechsel verursacht wird (Freeman & Roubenoff, 1994). Anorexie kann aufgrund von Erschöpfungszuständen oder Atemnot bestehen bzw. durch gewisse

10 (a) Trotz Schlankheit zeigt dieser Hund guten Muskeltonus und keine Anzeichen von Muskelschwund (Kachexie-Score = 0). (d) Deutlicher Muskelschwund mit Atrophie aller Muskelgruppen (Kachexie-Score = 3). ABBILDUNG 4 - DIE UNTERSCHIEDLICHEN STADIEN DER KACHEXIE (b) Beginnender leichter Muskelschwund, besonders an Hinterbeinen, Becken und Lumbalregion (Kachexie-Score = 1). (e) Der hochgradige Muskelschwund dieses Hundes sticht sofort ins Auge (Kachexie-Score= 4). (c) Mäßiger Muskelschwund an der gesamten Muskulatur. Auffällig ist die Atrophie der Schläfenmuskulatur und der Schultermuskulatur. (Kachexie-Score = 2). 4 - Pathophysiologie und besondere Aspekte des diätetischen Managements toxische Effekte der verabreichten Medikamente oder einfach aufgrund mangelhafter Schmackhaftigkeit des Futters entstehen. Anorexie wird bei 34-75% aller Hunde mit erkrankungen beobachtet (Mallery et al., 1999; Freeman et al., 2003b). Obwohl vergleichbare Studien bei Hunden noch nicht vorliegen, weiß man doch aus der Humanmedizin, dass der Energiebedarf bei kongestiver insuffizienz bis zu 30% über dem normalen Erhaltungsbedarf liegen kann (Poehlman et al., 1994). Während die genannten Faktoren beim Verlust von fettfreier Körpermasse eine Rolle spielen, ist einer der Hauptpunkte des Syndroms der kardialen Kachexie die erhöhte Produktion entzündungsfördernder Zytokine wie z.b. von Tumornekrosefaktor (TNF) und Interleukin-1 (IL-1) (Freeman et al., 1998; Meurs et al., 2002). Diese Zytokine sind, wie man heute weiß, direkt verantwortlich für Anorexie, erhöhten Energiebedarf und gesteigerten Stoffwechsel des Gewebes der fettfreien Körpermasse. Bei Erkrankungen des ens verursachen TNF und IL-1 zusätzlich eine Hypertrophie und Fibrose der Muskelzellen des ens und haben negativ inotrope Wirkung (Abbildung 5). ABBILDUNG 5 - ENTZÜNDUNGSFÖRDERNDE ZYTOKINE, TUMORNEKROSEFAKTOR (TNF) UND INTERLEUKIN-1 (IL-1) UND DEREN WIRKUNGEN AUF HERZKREISLAUFSYSTEM UND ERNÄHRUNG Anorexie Erhöhter Energiebedarf Verlust an fettfreier Körpermasse TNF IL-1 Hypertrophie Negativ inotrope Wirkung Fibrose Das diätetische Management von Hunden mit kardialer Kachexie besteht vorwiegend darin, das Tier mit ausreichenden Mengen an Energie und Protein zu versorgen und die Zytokinproduktion zu modulieren. Anorexie schadet dem Hund mit kongestiver insuffizienz auf mehr als eine Art und Weise. Zum einen trägt sie zum Syndrom der kardialen Kachexie bei, und zum anderen ist sie der Hauptgrund dafür, dass sich Hundebesitzer für eine Euthanasie entscheiden. Dies hat sich in einer Umfrage im Rahmen einer Untersuchung über Hunde mit Stauungsinsuffizienz gezeigt (Mallery et al., 1999). Generell tritt Anorexie häufiger bei Hunden mit kongestiver insuffizienz auf als bei symptomfreien Tieren und wird eher bei dilatativer Kardiomyopathie als bei chronischen Klappenerkrankungen beobachtet (Freeman et al., 2003b). 343

11 4 - Pathophysiologie und besondere Aspekte des diätetischen Managements ABBILDUNG 6 - DIÄTETISCHE VERSORGUNG VON ANOREKTISCHEN HERZKRANKEN HUNDEN 1. Anorexie kann manchmal das erste Anzeichen einer Verschlechterung der erkrankung sein. In diesem Fall muss die Medikation des Patienten auf ihre optimale Wirkung überprüft und gegebenenfalls neu eingestellt werden. 2. Überprüfung auf eventuell bestehende Digoxintoxizität oder andere Medikamentenunverträglichkeiten bzw. nebenwirkungen. 3. Umstellung auf eine schmackhaftere Diät (z.b. von Trockenfutter auf Feuchtfutter oder ungekehrt, Wahl einer anderen Marke, ausgewogene selbst gemachte Diät). 4. Anwärmen des Futters. 5. Füttern mehrerer kleiner Portionen über den Tag verteilt. 6. Hinzufügen von natürlichen Geschmacksverstärkern (Joghurt, Honig oder gekochtes Fleisch). 7. Eventuell Zusatz von Fischöl. Einer der wichtigsten Punkte bei der Behandlung der Anorexie ist die gleich bleibend optimale Einstellung der medikamentellen Therapie der Stauungsinsuffizienz. Eines der ersten Anzeichen für eine Verschlimmerung der krankheit ist die Reduzierung der Futteraufnahme bei Hunden, die davor gute Fresser waren. Aber auch die diversen unerwünschten Wirkungen der Medikamente auf den Organismus können den Appetit deutlich beeinträchtigen. In diesem Zusammenhang ist vor allem die Toxizität von Digoxin sowie die sekundäre Azotämie bei Verabreichung von ACE-Hemmern oder übermäßiger Diuretikagabe zu nennen. Der Schlüssel zur Minimierung der Kachexie bei Hunden mit kongestiver insuffizienz ist neben der adäquaten Energie- und Nährstoffversorgung jedoch die Schmackhaftigkeit der Diät. Als zusätzliche Maßnahmen zur Förderung der Futteraufnahme bei inappetenten Hunden empfiehlt sich das Füttern mehrerer kleiner Portionen über den Tag verteilt sowie das Anwärmen des Futters auf Körpertemperatur (allerdings zeigen manche Hunde mehr Appetit bei gekühltem Futter). Die schrittweise Umstellung auf eine schmackhaftere Diät wirkt bei manchen Hunden Wunder (z.b. der Umstieg von Trockenfutter auf Nassfutter, der Wechsel zu einer anderen Marke oder die Zubereitung selbst gemachten Diätfutters nach dem Rezept eines Fachtierarztes für Ernährung). Auch der Einsatz von Geschmacksverstärkern (wie Joghurt, Ahornsirup, Honig) kann sich günstig auswirken (Abbildung 6). Die Modulation der Zytokineproduktion ist eine weitere Maßnahme zur Behandlung der kardialen Kachexie. Obwohl der Nutzen spezifischer Anti-TNF-Wirkstoffe in der Humanmedizin bei Patienten mit Stauungsinsuffizienz nicht nachgewiesen ist, stellt die Supplementierung der Diät mit Substanzen, die die Produktion von entzündungsfördernden Zytokinen hemmen, eine sichere therapeutische Option dar. Eine Möglichkeit, Produktion und Wirkung der Zytokine zu verringern, ist die Supplementierung des Futters mit mehrfach ungesättigten omega-3-fettsäuren (siehe auch die nachstehende Diskussion zum Thema omega-3-fettsäuren). Fischöl ist reich an omega-3-fettsäuren und eignet sich sehr gut zur Supplementierung der Diät von Hunden mit kongestiver insuffizienz, da es die Zytokineproduktion hemmt und die Kachexie bessert (Freeman et al., 1998). Studien zufolge besteht eine Korrelation zwischen reduzierten IL-1-Spiegeln und längeren Überlebenszeiten von Hunden mit Stauungsinsuffizienz (Freeman et al., 1998). Optimale medikamentelle und diätetische Therapie sind in der Lage, die Kachexie zu beheben und den Ernährungszustand des Patienten zu normalisieren. Obwohl es schwierig ist, den Ernährungszustand von kranken Tieren objektiv zu beurteilen, ist eine gute Einschätzung dennoch mit Hilfe der Bestimmung des Insulin-ähnlichen Wachstumsfaktors IGF-1 möglich. Sowohl die Human- wie auch die Tiermedizin 344

12 bedient sich dieses Indikators für den Ernährungszustand (Clark et al., 1996; Maxwell et al., 1998). Es hat sich gezeigt, dass die durchschnittlichen IGF-1-Konzentrationen in positiver Korrelation zu den Überlebenszeiten stehen, was darauf schließen lässt, dass sich durch Aufrechterhalten eines guten Ernährungszustandes auch eine Verlängerung der Überlebenszeiten bei diesen Patienten bewirken lässt (Freeman et al., 1998). Bei Menschen mit kongestiver insuffizienz verschlechtert eine bestehende Kachexie deutlich die Prognose (Anker et al., 2003; Davos et al., 2003). > Adipositas Obwohl viele patienten im fortgeschrittenen Stadium der krankheit Gewichtsverlust und Muskelschwund zeigen, gibt es doch auch zahlreiche herzkranke Hunde, die übergewichtig bzw. sogar fettleibig sind (Abbildung 7). Genaue Untersuchungen zum tatsächlichen Einfluss von Adipositas auf erkrankungen liegen nicht vor, und auch die koronare krankheit spielt bei Hunden kaum die Rolle, die sie in der Humanmedizin innehat. Dennoch geht man davon aus, dass sich die Adipositas bei patienten negativ auswirkt, weil sie zeitvolumen und frequenz, Blutdruck, Lungenfunktion und neurohumorale Aktivierungsprozesse bei Experimenten an Menschen und im Tiermodell nachweislich beeinträchtigt (Alexander, 1986). Bei jedem adipösen Hund sollten eventuell bestehende Grundkrankheiten wie Hypothyreose oder Morbus Cushing abgeklärt werden. In den meisten Fällen besteht Übergewicht bzw. Fettleibigkeit allein aufgrund unverhältnismäßig hoher Energiezufuhr. Gewichtsreduktionsprogramme für Hunde sind ein schwieriges und oftmals frustrierendes Unterfangen. Für weitere Informationen zu Adipositas und Reduktionsdiäten sei auf Kapitel 1 verwiesen. Auch uneinsichtige Tierbesitzer sind eher bereit, ein Gewichtsreduktionsprogramm mit ihrem Hund durchzuziehen, wenn ihnen der Zusammenhang mit der krankheit ihres Tieres klargemacht wird. Dies ist zwar noch keine Erfolgsgarantie, erleichtert aber die ersten Schritte zur erfolgreichen Gewichtsreduktion. Abbildung 7 - Hund mit chronischer klappenerkrankung und Adipositas als Komplikation. Adipositas verschlimmert die krankheit. Berichten von Besitzern betroffener Hunde zufolge bessert sich die Dyspnoe der Patienten erst nach Gewichtsverlust wieder, und sie sind dann auch aktiver. 4 - Pathophysiologie und besondere Aspekte des diätetischen Managements Für jedes Gewichtsreduktionsprogramm ist das sorgfältige Erstellen der Fütterungsanamnese unter Angabe absolut aller Energiequellen entscheidend. Erst wenn bekannt ist, was der Hund täglich zu sich nimmt, erhält man einen Überblick über die zugeführten Gesamtmengen an Kalorien und Natrium und kann nach Alternativen suchen. Das Hundefutter als solches stellt fast immer nur eine von vielen Nahrungsquellen dar, während die gleiche Energiemenge (oder mehr) zusätzlich in Form von Snacks oder Tischabfällen konsumiert wird. Eine Untersuchung an herzkranken Hunden hat gezeigt, dass die Energieaufnahme aus Snacks, Belohnungen und Tischabfällen zwischen 0-100% variierte und die durchschnittliche Kalorienzufuhr durch Snacks bei 19% lag (Freeman et al., 2003b). Für diese Patienten ist es somit wichtig, nur solche Snacks zu erhalten, die sowohl kalorienreduziert als auch natriumarm sind. Frisches, nicht stärkehaltiges Gemüse (oder Zubereitungen mit dem Vermerk ohne Salzzusatz, tiefgefroren oder in Dosen) eignen sich hervorragend als Zwischendurch-Snack für übergewichtige herzkranke Hunde. Generell sollte jedes Gewichtsreduktionsprogramm neben reduzierter Energiezufuhr auch vermehrte körperliche Bewegung umfassen. Da dies bei Hunden mit kongestiver insuffizienz jedoch kontraindiziert wäre, kann das Gewicht nur über die energiereduzierte Ernährung gesenkt werden. Vermeidung von Nährstoffüberbzw. Unterversorgung Seit etwa 1960 hat sich die Tiermedizin hinsichtlich der Ernährungsempfehlungen für Patienten mit krankheiten an der humanmedizinischen Literatur orientiert. ABBILDUNG 8 - PATHOGENESE DER NATRIUMRETENTION BEI ERKRANKUNGEN DES HERZENS Renale Durchblutung Vasokonstriktion Reabsorption von Natrium und Wasser Angiotensinogen Stimulierung der juxtaglomerulären Zellen Angiotensin II Aldosteron Reabsorption von Wasser Angiotensin I Volumenexpansion Nettoakkumulation von Gesamtkörperwasser und -natrium Durststimulierung Renin Angiotensin Converting Enzyme 345

13 4 - Pathophysiologie und besondere Aspekte des diätetischen Managements > Natrium und Chlorid Das deutlichste Beispiel dafür ist die Natriumrestriktion. Gesunde Hunde sind in der Lage, überschüssige Mengen an Natrium problemlos mit dem Harn auszuscheiden. Bei Hunden mit Erkrankungen des ens erfolgt jedoch noch vor dem Auftreten klinischer Symptome eine Aktivierung des Renin- Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAA) und damit eine abnorm verminderte Natriumausscheidung (Abbildung 8) (Barger et al., 1955). Aufgrund dieser pathophysiologischen Veränderungen war die Natriumrestriktion fast 50 Jahre lang der Hauptpfeiler jeder Therapie für herzkranke Hunde. Dennoch liegen nur wenige Studien vor, die sich mit dem Natriumgehalt von Diäten für Hunde mit Erkrankungen des ens beschäftigen. Somit sind noch viele Fragen offen und es bleibt zum Beispiel zu untersuchen, welche Gehalte an Natrium in den einzelnen Stadien der krankheit optimal wären, in welchem Stadium eine Natriumrestriktion einsetzen sollte und ob eine Natriumrestriktion irgendwelche schädlichen Auswirkungen haben könnte. Gesunde Hunde Gesunde Hunde zeigen eine relativ große Toleranz hinsichtlich des Natriumgehaltes des Futters. Bereits im Jahr 1964 konnte in einer Studie belegt werden, dass eine natriumarme Diät bei gesunden Hunden keinerlei Veränderungen der Wasser-, Natrium- und Chloridgehalte im extrazellulären Raum bewirkte (Pensinger, 1964). Des Weiteren wurde nachgewiesen, dass gesunde Hunde in der Lage sind, ihren Natrium- und Kaliumhaushalt sowohl bei niedrigem als auch bei hohem Natriumgehalt des Futters aufrechtzuerhalten. In zwei weiteren Studien stellte man fest, dass gesunde Hunde bei natriumarmer Diät keine veränderten Werte für Natrium und Chlorid im Plasma sowie kein anderes extrazelluläres Flüssigkeitsvolumen aufwiesen als Hunde, die eine Diät mit hohem Natriumgehalt erhalten hatten (Hamlin et al., 1964; Morris et al., 1976). Eine Studie aus dem Jahr 1994 befasste sich mit der Untersuchung der Auswirkungen einer natriumarmen Diät in Kombination mit Furosemidgaben sowie mit bzw. ohne Verabreichung von Captopril auf gesunde Hunde (Roudebush et al., 1994). Obwohl es gruppenintern keine Verschiebungen bei den Elektrolyten gab, entwickelten drei von sechs Hunden bei natriumarmer Diät plus Furosemid eine Hyperkaliämie, während zwei von sechs Tieren bei natriumarmer Diät plus Furosemid und Captopril hyperkaliämisch wurden (Roudebush et al., 1994). Von den Auswirkungen eines niedrigen Natriumgehalts allein wurde allerdings nichts berichtet. Beim gesunden Hund bewirken niedrige Natriumgehalte im Vergleich zu hohen Natriumgehalten im Futter eine Erhöhung der Renin-Aktivität und der Aldosteronkonzentration im Plasma, obwohl die Plasmakonzentrationen an Angiotension Converting Enzyme (ACE), atrialem natriuretischem Peptid (ANP), Argininvasopressin (antidiuretischem Hormon/ADH) sowie Endothelin-1 (ET-1) unverändert blieben (Pedersen et al., 1994a, Pedersen et al., 1994b). Erhielten gesunde Hunde Enalapril bei natriumreduzierter Diät, kam es allerdings im Vergleich zur Versuchsgruppe mit natriumreicher Diät zu einem übermäßigen Anstieg der Plasmareninaktivität und einer deutlichen Verringerung der Werte für ACE und ANP (Koch et al., 1994). Dies bestätigt die negative Korrelation zwischen Plasmareninaktivität und Natriumgehalt des Futters (Koch et al., 1994). Hunde mit kongestiver insuffizienz Hunde mit kongestiver insuffizienz reagieren anders auf die Restriktion des Natriumgehaltes der Nahrung. Gemeinsam mit dem Einsatz von Diuretika und Vasodilatatoren ist die Natriumrestriktion eine therapeutische Maßnahme, deren Ziel die Reduzierung der übermäßigen Vorlast des ens bei Patienten mit Stauungsinsuffizienz ist. Wie schon erwähnt, war dies besonders in den 60er Jahren, als noch kaum andere therapeutische Optionen zur Verfügung standen, von Bedeutung und sinnvoll. In einer Studie zeigten Hunde mit kongestivem versagen bei natriumreicher Diät eine gewisse Natriumretention, während dies bei natriumarmer Diät nicht der Fall war (Pensinger, 1964). Hunde mit leichter, asymptomatischer Mitralklappeninsuffizienz, die nicht therapiert wurden, zeigten stärkere Anstiege der Plasmareninaktivität und konzentration, aber geringere ACE-Aktivität, sobald sie von einer natriumreichen auf eine natriumarme Diät umgestellt wurden (Pedersen, 1996). Die Natriumzufuhr hatte keine Auswirkungen auf Endothelin-1, atriales natriuretisches Peptid und Argininvasopressin (Pedersen, 1996). In einer randomisierten und Placebo-kontrollierten klinischen Doppelblindstudie, in der Hunde mit sekundärer Stauungsinsuffizienz nach entweder chronischer Klappenerkrankung oder dilatativer Kardiomyopathie natriumreduzierte Diäten erhielten, konnten hinsichtlich der Neurohormone keine signifikanten Unterschiede zwischen einer natriumreduzierten Diät und einem Futter mit moderatem Natri- 346

14 TABELLE 5 - EMPFEHLUNGEN ZUM NATRIUMGEHALT DES FUTTERS IN ABHÄNGIGKEIT VOM STADIUM DER HERZERKRANKUNG ISACHC*- Klassifikation Beschreibung Empfohlener Natriumgehalt der Diät 1 Asymptomatisch Eine erkrankung kann nachgewiesen werden, aber der Patient zeigt keine klinischen Symptome oder erkennbare Beeinträchtigungen. Der diagnostische Befund umfasst geräusch, Arrhythmie oder eine im Röntgen bzw. Echokardiogramm erkennbare Vergrößerung der kammern. 2 Leichte bis mittelschwere insuffizienz Klinische Symptome einer insuffizienz sind im Ruhezustand oder bei leichter Belastung vorhanden und bewirken eine Beeinträchtigung der Lebensqualität. Typische Symptome sind Belastungsintoleranz, husten, Tachypnoe, leichte Atemnot (Dyspnoe) und leichter bis mäßiger Aszites. Hypoperfusion in Ruhe ist meist noch nicht vorhanden. 3 Schwere insuffizienz Klinische Symptome einer fortgeschrittenen Stauungsinsuffizienz fallen sofort auf. Typische Symptome sind Dyspnoe, deutlicher Aszites, schwere Belastungsintoleranz oder Hypoperfusion in Ruhe. 1a Anzeichen einer erkrankung sind vorhanden, aber keine Zeichen einer Kompensation (Volumenoder Drucküberlastung, ventrikuläre Hypertrophie). 1b Anzeichen einer erkrankung sind vorhanden, zusammen mit röntgenologischen und echokardiographischen Befunden einer Kompensation (Volumenoder Drucküberlastung, ventrikuläre Hypertrophie). 3a Ambulante Behandlung ist möglich. Keine drastische Natriumrestriktion erforderlich Beratung des Tierbesitzers hinsichtlich der Vermeidung von Futter bzw. Snacks und Tischabfällen mit hohem Natriumgehalt (>100 mg/100 kcal) Natriumgehalt des Futters zwischen mg/100 kcal Vermeidung von Futter bzw. Snacks und Tischabfällen mit hohem Natriumgehalt Natriumgehalt des Futters zwischen mg/100 kcal Stärkere Reduzierung des Natriumgehalts des Futters (<50 mg/100 kcal) wird empfohlen, wenn die klinischen Symptome nur durch hohe Diuretikadosen unter Kontrolle zu bringen sind. Snacks und Tischabfälle etc. sollten nur gering natriumhaltig sein. Beratung des Besitzers über adäquate Methoden der Verabreichung von Medikamenten Natriumgehalt des Futters <50 mg/100 kcal Snacks und Tischabfälle etc. dürfen nur sehr geringen Natriumgehalt aufweisen. Beratung des Besitzers über adäquate Methoden der Verabreichung von Medikamenten 4 - Pathophysiologie und besondere Aspekte des diätetischen Managements In sehr schweren Fällen ist der Patient moribund und steht unter kardiogenem Schock. Erfolgt keine Therapie, ist Tod oder ein lebensbedrohender Schwächezustand wahrscheinlich. 3b Hospitalisierung ist erforderlich, da kardiogener Schock, lebensbedrohendes Lungenödem, therapieresistenter Aszites oder schwerer Pleuraerguss vorliegt. Vorrangiges Ziel ist die Stabilisierung der akuten Stauungsinsuffizienz. Die Umstellung auf eine geeignete Diät darf erst vorgenommen werden, wenn der Patient wieder zu Hause und bei medikamenteller Therapie stabil ist. Die nun einsetzende Futterumstellung muss langsam und schrittweise erfolgen. Bei diesen Empfehlungen wird davon ausgegangen, dass der Patient neben der natriumarmen Diät kein zusätzliches Futter erhält. Sollten Snacks, Belohnungen oder Tischabfälle gegeben werden oder die Medikamente mit schmackhaften Lebensmitteln verabreicht werden, muss der Tierbesitzer über die Wichtigkeit eines niedrigen Natriumgehalts dieser zusätzlichen Nahrung aufgeklärt werden. Sollte manches davon trotzdem weiter verabreicht werden, muss der Natriumgehalt des Diätfutters entsprechend niedriger gewählt werden, um die erlaubte Maximalmenge an Natrium nicht zu überschreiten. * International Small Animal Cardiac Health Council umgehalt beobachtet werden (Rush et al., 2000). Natrium- und Chloridkonzentrationen im Serum verringerten sich aber signifikant bei der Diät mit niedrigem Natriumgehalt (Rush et al., 2000). Die vergrößerung besserte sich deutlich bei der natriumarmen Diät, besonders bei Hunden mit Endokardiose (Rush et al., 2000). Die Wirkung der natriumreduzierten Diät auf die Überlebenszeiten wurde nicht untersucht. Die größte Unklarheit herrscht noch hinsichtlich der Frage, ob und inwieweit eine Natriumrestriktion im Frühstadium (Stadium I oder II: Tabelle 5) der krankheit indiziert ist (International Small Animal Cardiac Health Council (ISACHC), 2004). Basierend auf der Pathogenese der Natriumretention empfahlen Autoren in den 1960er Jahren die Reduzierung des Natriumgehaltes des Futters, sobald ein geräusch zu auskultieren war und noch bevor der Hund klinische Symptome zeigte (Morris, 1976). Erst kürzlich ist der Nutzen dieser Maßnahme in Frage und mögliche Nachteile in den Raum gestellt worden. Einer der frühesten und wichtigsten Kompensationsmechanismen bei krankheit ist die Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems. Genau dieser Mechanismus wird bei Natriumrestriktion verstärkt aktiviert (Pedersen et al., 1994a-1994b; Koch et al., 1994). 347

15 4 - Pathophysiologie und besondere Aspekte des diätetischen Managements TABELLE 6 - MÖGLICHKEITEN DER NATRIUMSPARENDEN VERABREICHUNG VON MEDIKAMENTEN Umstellung von Tabletten auf flüssige geschmackverstärkte Darreichungsformen. Dabei muss unbedingt auf die eventuell veränderten pharmakokinetischen Eigenschaften geachtet werden. Zeigen Sie dem Tierbesitzer, wie man Medikamente ohne Verwendung von Nahrungsmitteln verabreicht. Gegebenenfalls können eigens dafür entwickelte Hilfsmittel eingesetzt werden. Nimmt der Hund das Medikament nur an, wenn es in Nahrung versteckt ist, darf diese keinen oder nur einen sehr geringen Natriumgehalt aufweisen, z.b. - Frisches Obst (z.b. Weintrauben, Banane, Orange, Melone) - Natriumarmes Dosenfutter - Erdnussbutter (nur mit Vermerk kein Salzzusatz ) - Selbst gemachtes Futter (ohne Salz) Somit könnte eine gravierende Natriumrestriktion bei Hunden im Frühstadium der erkrankung durch die frühzeitige und übermäßige Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems auch schädliche Auswirkungen haben. Untersuchungen von Pensinger haben gezeigt, dass herzkranke Hunde, bei denen keine Stauungsinsuffizienz vorliegt, ähnlich wie gesunde Hunde in der Lage sind, einen ausgewogenen Natrium- und Kaliumhaushalt aufrechtzuerhalten, ganz gleich, ob sie natriumarmes oder natriumreiches Futter bekommen (Pensinger, 1964). Neurohormonale Veränderungen wurden in dieser Studie allerdings nicht überprüft. Während mögliche schädliche Folgen einer frühen drastischen Reduktion des Natriumgehaltes des Futters bislang nicht nachgewiesen werden konnten, steht fest, dass alle medikamentellen Therapieoptionen, die die Überlebenszeit bei kongestiver insuffizienz verlängern, über die Abschwächung der neurohormonalen Aktivierung funktionieren. Eine starke Reduzierung des Natriumgehaltes der Diät (d.h. bis auf den von der AAFCO angegebenen Mindestgehalt von 20 mg/100 kcal) wird derzeit für Hunde im frühen Stadium der krankheit (Stadium 1 oder 2 der Klassifikation des International Small Animal Cardiac Health Council) nicht empfohlen. Ein zu hoher Natriumgehalt wird allerdings bei früher krankheit generell als wahrscheinlich schädlich angesehen. Tabelle 5 fasst alle aktuellen Empfehlungen zum Natriumgehalt aus Fachliteratur und eigener klinischer Erfahrung des Autors zusammen. Die meisten Tierbesitzer sind bezüglich des Natriumgehalts von Tiernahrung und Lebensmitteln relativ uninformiert und benötigen sehr genaue Anweisungen hinsichtlich des richtigen Hundefutters, vertretbarer salzarmer Snacks und der Verabreichung von Medikamenten (Tabelle 6). Im Rahmen dieser Beratung durch den Tierarzt sollte vor allem klargestellt werden, dass menschliche Nahrungsmittel wie z.b. Babynahrung, in Salzlake eingelegte Lebensmittel, Brot, Pizza, Gewürze und Saucen (z.b. Ketchup, Sojasauce), Wurst bzw. Würstchen (z.b. Frühstücksspeck, Corned Beef, Salami, Hot Dogs etc.), die meisten Käsesorten, Fertiggerichte (z.b. Kartoffelpüree, Reismischungen, Fertignudelgerichte), Gemüse in Dosen (es sei denn, sie sind mit kein Salzzusatz gekennzeichnet) und Knabbergebäck (z.b. Kartoffelchips, Popcorn, Cracker, Salzgebäck) absolut ungeeignet für Hunde sind. Hundenahrung mit leicht reduziertem Natriumgehalt ist in Form der über den Tierarzt zu beziehenden Diätfuttermittel erhältlich. Auch im Fachhandel erhältliches Spezialfutter für alte Hunde kann geeignet sein, doch ist dabei unbedingt die Produktinformation zu beachten, weil die Zusammensetzung dieser Produkte nicht gesetzlich geregelt ist und es hinsichtlich der Gehalte an Energie, Protein, Natrium und anderer Nährstoffe sehr große Unterschiede zwischen den verschiedenen Marken geben kann. Diätfutter für nierenkranke Hunde ist für die meisten patienten nicht geeignet (es sei denn, es besteht gleichzeitig eine schwere Nierenerkrankung), da der Proteingehalt dieser Produkte reduziert ist. Bei fortschreitender Stauungsinsuffizienz kann eine etwas stärkere Restriktion des Natriumgehaltes des Futters eine Dosisreduzierung des erforderlichen Diuretikums ermöglichen. Ist eine drastischere Natriumrestriktion notwendig, eignen sich die handelsüblichen Spezialdiäten für herzkranke Hunde am besten. Typisches Merkmal dieser Diäten ist der reduzierte Gehalt an Natrium und Chlorid; die anderen Nährstoffgehalte können je nach Marke variieren. Der Chloridgehalt des Futters wird oftmals nicht beachtet, doch sprechen neuere Forschungsergebnisse dafür, dass dem Chlorid bei der optimalen Behandlung der kongestiven insuffizienz doch einige Bedeutung zukommt. Humanmedizinische Untersuchungen haben gezeigt, dass für die volle Ausprägung einer Hypertonie sowohl Natrium als auch Chlorid erforderlich sind (Boegehold & Kotchen, 1989). Bei Ratten scheint die Chloridgabe nach Salzentzug die Plasmareninaktivität zu verringern (Kotchen et al., 1980; Muller, 1986). 348

16 Beim herzkranken Patienten liegt eine chronische Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron- Systems vor, die durch Nahrungschlorid signifikant beeinflusst werden könnte. Des Weiteren ist bekannt, dass Furosemid den Chloridtransport in der aufsteigenden Henle schen Schleife blockiert und sich im fortgeschrittenen Stadium einer kongestiven insuffizienz eine Hypochlorämie (und Hyponatriämie) entwickeln kann. Insofern ist es wahrscheinlich, dass Chlorid bei diesen Patienten eine wichtige Rolle spielt. Leider ist nur wenig über die optimale Chloridzufuhr für Patienten mit Stauungsinsuffizienz bekannt, und weitergehende Untersuchungen werden nötig sein, um hier konkrete Empfehlungen abgeben zu können. > Kalium In der Vergangenheit, als Digoxin und Diuretika die Hauptstützen der Therapie für Menschen und Hunde mit kongestiver insuffizienz waren, war Hypokaliämie ein Thema. Heutzutage werden jedoch weitgehend ACE-Hemmer eingesetzt, die kaliumsparend sind. Dadurch kommt es unter der Therapie mit ACE-Hemmern zu erhöhten Serumkaliumspiegeln und bei manchen Tieren zu deutlicher Hyperkaliämie (Roudebush et al., 1994; COVE Study Group, 1995; Rush et al., 1998). Dies kann besonders bei Tieren, die eine kommerzielle diät erhalten, ein Problem werden, da manche Produkte zum Ausgleich für die aufgrund erhöhter Diurese vermehrten Kaliumverluste eigens höhere Gehalte an Kalium aufweisen. Neben ACE-Hemmern, auf deren Einsatz bei der Rezeptur einer diät zu achten ist, werden heute auch zunehmend andere Medikamente verwendet, für die die Kompatibilität der Diät ebenfalls gefordert ist. Spironolacton, ein Aldosteronantagonist und kaliumsparendes Diuretikum, wird aufgrund der positiven Erfahrungen mit verlängerten Überlebenszeiten bei Menschen mit Stauungsinsuffizienz immer häufiger auch in der Tiermedizin eingesetzt (Pitt et al., 1999). Dieses Medikament kann wahrscheinlich noch mehr als andere Diuretika eine Hyperkaliämie verursachen. Ein letztes Problem ist schließlich auch die Tatsache, dass die meisten Menschen schon einmal davon gehört haben, dass zwischen Diuretika und Hypokaliämie ein Zusammenhang besteht und dass diese Leute dann aus einem Halbwissen heraus ihren herzkranken Hunden Bananen oder gar Kaliumzusätze füttern, um ein vermeintliches Defizit auszugleichen. Die Routineüberprüfung der Serumkaliumwerte ist daher bei allen Patienten mit kongestiver insuffizienz ein unbedingtes Muss, insbesondere bei jenen Hunden, die ACE-Hemmer oder Spironolacton erhalten. Liegt tatsächlich eine Hyperkaliämie vor, sollte auf eine Diät mit geringerem Kaliumgehalt umgestellt werden. 4 - Pathophysiologie und besondere Aspekte des diätetischen Managements Mangelernährung und Nährstoffpharmakologie Es ist in der Tiermedizin seit langem bekannt, dass ein Mangel an bestimmten Nährstoffen bei manchen Spezies eine erkrankung hervorrufen kann. Zu diesen Nährstoffen zählen unter anderen Thiamin, Magnesium, Vitamin E, Selen und Taurin. Obwohl ein Nährstoffmangel heute im Allgemeinen dank der ausgewogenen Rezepturen des Fertigfutters recht selten ist (es sei denn, das Hundefutter wird selbst gekocht), kann er doch bei einigen krankheiten des Hundes eine gewisse Rolle spielen. Andererseits kann eine Mangelernährung aufgrund der Erkrankung oder der Medikation entstehen. Auch sind die Grenzen zwischen dem Nutzen der Korrektur eines Nährstoffmangels (z.b. bei einer Katze mit dilatativer Kardiomyopathie durch Taurinmangel) und den pharmakologischen Wirkungen eines bestimmten Nährstoffes (z.b. die positiv inotrope Wirkung des Taurins) verschwommen. Zusätzlich gibt es laufend neue Erkenntnisse über speziesspezifische und sogar rassenspezifische Unterschiede im Nährstoffbedarf. Somit scheint die Definition der optimalen Nährstoffgehalte weit über die Vermeidung eines Nährstoffmangels hinauszugehen. > Protein und Aminosäuren Protein Neben der Natriumrestriktion beinhalteten die seit den 1960er Jahren herrschenden Diätempfehlungen für Hunde mit kongestiver insuffizienz auch eine Restriktion der Eiweißzufuhr, um "die metabolische Belastung der gestauten bzw. alten und kranken Nieren und Leber zu reduzieren" (Pensinger, 1964). Eine Reduzierung des Eiweißgehaltes der Nahrung kann jedoch wegen der Gefahr des Verlustes an fettfreier Körpermasse und einer möglichen Malnutrition schädlich sein. Hunde mit Stauungsinsuffizienz sollten daher Futter mit normalem Proteingehalt erhalten, es sei denn, es besteht gleichzeitig eine fortgeschrittene Nierenerkrankung. Manche der handelsüblichen diäten weisen niedrige Proteingehalte auf (3,6-4,2 g/100 kcal). Auch empfehlen manche Tierärzte proteinreduzierte Nierendiäten für herzkranke Hunde, weil diese Diäten oft (jedoch nicht immer) auch einen nur mäßigen Gehalt an Natrium haben. 349

17 4 - Pathophysiologie und besondere Aspekte des diätetischen Managements Kommt es bei gleichzeitiger Medikation mit ACE-Hemmern und Diuretika zu Azotämie, muss die Furosemiddosis reduziert werden. Eine Proteinrestriktion ist erst dann erforderlich, wenn das Problem medikamentell nicht in den Griff zu bekommen ist und sich die Nierenerkrankung weiter verschlechtert. Mit Ausnahme von Patienten mit hochgradigen Funktionsstörungen der Niere (d.h. bei einem Serumkreatiningehalt von >3,0 mg/dl) sollte qualitativ hochwertiges Eiweiß in den zur Deckung des von der Association of American Feed Officials (AAFCO) definierten Erhaltungsbedarfs ausgewachsener Hunde angegebenen Mengen gefüttert werden (5,1 g /100 kcal; AAFCO, 2003). Eine Studie zur täglichen Eiweißzufuhr von Hunden mit Erkrankungen des ens hat gezeigt, dass sich die Proteinaufnahme zwischen 2,3-18,8 g/100 kcal bewegte, was klar belegt, dass einige der Tiere nicht ausreichend mit Protein versorgt wurden (Freeman et al., 2003b). Ein weiteres Missverständnis, das ebenfalls Auswirkungen auf eine krankheit haben kann, ist die weit verbreitete Annahme, dass das Nahrungsprotein auch im Frühstadium einer Nierenerkrankung reduziert werden muss (siehe Kapitel 8). Obwohl die Mehrheit der mit ACE-Hemmern therapierten Hunde keine Azotämie entwickelt, kann dies bei manchen Patienten doch vorkommen (COVE Study Group, 1995). Dies geschieht vorwiegend dann, wenn ACE-Hemmer in Kombination mit Diuretika verabreicht werden, doch gibt es auch Fälle, in denen Azotämie nur aufgrund der ACE-Hemmer entsteht. Im Falle einer Azotämie aufgrund der Kombinationstherapie von Diuretika und ACE-Hemmern muss die Furosemiddosis reduziert werden. Eine Proteinrestriktion des Futters ist in diesen Fällen nicht erforderlich, es sei denn, die Dosisanpassung bleibt ohne Erfolg und die Nierenschädigung schreitet fort. Taurin Der bereits in den späten 1980er Jahren nachgewiesene Zusammenhang zwischen Taurin und der dilatativen Kardiomyopathie der Katze hat die Forscher veranlasst, die Rolle des Taurin bei Hunden mit gleicher Erkrankung näher zu untersuchen (Pion et al., 1987). Man ging dabei von der Annahme aus, dass Hunde generell, im Gegensatz zu Katzen, in der Lage sind, Taurin in entsprechenden Mengen im Organismus zu synthetisieren, so dass eine zusätzliche Zufuhr von Taurin mit dem Futter nicht erforderlich ist. Obwohl in den ersten Untersuchungen die meisten Hunde mit dilatativer Kardiomyopathie keine niedrigen Taurinkonzentrationen im Plasma aufwiesen, war dies doch bei manchen Hunden bestimmter Rassen (z.b. Cocker Spaniel und Golden Retriever) der Fall (Kramer et al., 1995). Ein Zusammenhang zwischen caniner dilatativer Kardiomyopathie und niedrigen Tauringspiegeln konnte am besten beim American Cocker Spaniel hergestellt werden (Kramer et al., 1995; Kittleson et al., 1997). In einer anderen Studie wurde bei 12 von 19 Neufundländern ein Taurinmangel beobachtet (Backus et al., 2003), wobei allerdings keiner dieser Hunde an dilatativer Kardiomyopathie litt (Backus et al., 2003). Zu den Rassen, bei denen häufig von Taurinmangel im Zusammenhang mit dilatativer Kardiomyopathie berichtet wird, zählen Golden Retriever, Labrador Retriever, Bernhardiner und Englischer Setter (Freeman et al., 2001; Fascetti et al., 2003). Dies wirft die Frage auf, ob die dilatative Kardiomyopathie durch Taurinmangel entsteht. In einer retrospektiven Studie wurden bei Hunden mit dilatativer Kardiomyopathie die Taurinkonzentrationen im Plasma und im Vollblut gemessen. Dabei stellte sich bei 20 von 37 Tieren ein Taurinmangel heraus (Freeman et al., 2001). Zwischen dem durchschnittlichen Tauringehalt des Futters der defizitären Hunde und jenem der Hunde mit normalen Taurinwerten bestand kein signifikanter Unterschied (laut Herstellerangaben), und auch zwischen Tauringehalt des Futters und zirkulierenden Taurinkonzentrationen konnte keine Korrelation hergestellt werden (Freeman et al., 2001). Von den Hunden mit Taurinmangel wurden sieben mit einem Futter auf Lamm-und-Reis-Basis ernährt, während weitere sieben eine rohfaserreiche Diät erhielten. Psaila Einer retrospektiven Studie zufolge erhielten sieben der Hunde mit Taurinmangel Futter auf Lamm-und- Reis-Basis und sieben bekamen eine Diät mit erhöhtem Fasergehalt. In einer anderen Untersuchung wird berichtet, dass 12 Hunde mit dilatativer Kardiomyopathie und gleichzeitigem Taurinmangel mit Trockenfutter gefüttert wurden, dessen Hauptinhaltsstoffe Lamm oder Reis bzw. beide genannten Zutaten waren (Fascetti et al., 2003). Eine weitere Studie befasste sich mit der Untersuchung der Taurinkonzentrationen im Plasma bzw. VollbIut von 131 gesunden Hunden. Dabei zeigte sich, dass die Hunde, die Futter mit Reiskleie oder Vollreis erhielten, niedrigere Taurinkonzentrationen aufwiesen (Delaney et al., 2003). Es ist also denkbar, dass Reiskleie jener Inhaltsstoff ist, der die Taurinkonzentrationen zu beeinflussen vermag; auch von Lammfleisch ist eine verminderte Aminosäurenverdaulichkeit bekannt (Johnson et al., 1998). Auch Qualität und Quantität des Proteins können im Zusammenhang mit Taurinmangel eine Rolle spielen. In einer Studie wurde eine Gruppe von Beagles während 48 Monaten mit einer sehr proteinarmen 350

18 Diät mit niedrigem Tauringehalt gefüttert. Danach waren bei allen Hunden niedrigere Taurinkonzentrationen im Blut zu beobachten, und einer der 16 Hunde entwickelte eine dilatative Kardiomyopathie (Sanderson, 2001). Schließlich ist es auch denkbar, dass bei Hunden mancher Rassen eine Prädisposition für Taurinmangel besteht, wobei dies entweder mit der Art der Diät in Zusammenhang steht oder auf einem erhöhten Taurinbedarf bzw. auf rassespezifischen Stoffwechselanomalien beruht. Der zweite Punkt, der noch einer Klärung bedarf, ist die Frage, ob eine Taurinsupplementierung in der Lage ist, die dilatative Kardiomyopathie bei Hunden mit gleichzeitigem Taurinmangel rückgängig zu machen. In einer kleineren Studie erhielten 11 betroffene Cocker Spaniels eine Supplementierung des Futters mit Taurin und Carnitin. Bei allen konnte eine Besserung der klinischen Parameter und des echokardiographischen Befundes beobachtet werden (Kittleson et al., 1997). Ob diese Reaktion in gleicher Weise erfolgt wäre, wenn nur Taurin zugesetzt worden wäre, bleibt unklar. In einer weiteren kleinen retrospektiven Studie wurden Hunde mit dilatativer Kardiomyopathie und Taurinmangel, die neben der medikamentellen Therapie eine Taurinsupplementierung erhielten, mit Tieren der gleichen krankheit, aber mit normalen Taurinkonzentrationen verglichen. Es bestanden keine Unterschiede zwischen den beiden Gruppen hinsichtlich des Zeitpunkts eines möglichen Absetzens der Medikation, der Furosemiddosis, des echokardiographischen Befundes oder der Überlebenszeiten (Freeman et al., 2001). Eine weitere retrospektive Studie an 12 Hunden mit dilatativer Kardiomyopathie und Taurinmangel zeigte nach Taurinsupplementierung eine Verbesserung bei der septalen E-Point Separation (EPSS) und der Verkürzungsfraktion, wobei allerdings keine Kontrollgruppe zur Verfügung stand (Fascetti et al., 2003). Ein Mindestbedarf an Taurin für Hunde ist von der AAFCO nicht definiert worden, doch beträgt der Mindestbedarf an Taurin von ausgewachsenen Katzen 25 mg/100 kcal bei Trockenfutter und 50 mg/100 kcal bei Nassfutter (AAFCO, 2005). Eine Diät mit einem Tauringehalt von 50 mg/100 kcal würde bei einem 40 kg schweren Hund etwa 1000 mg Taurin pro Tag supplementieren. 4 - Pathophysiologie und besondere Aspekte des diätetischen Managements Das Ansprechen auf eine Therapie kann je nach Rasse unterschiedlich sein. Bei einem Wurf von Portugiesischen Wasserhunden lag der Taurinwert bei acht getesteten Welpen unter dem Referenzbereich, und eine dilatative Kardiomyopathie wurde bei acht der neun Welpen diagnostiziert (Alroy, 2000). Bei sechs der betroffenen Tiere wurde eine Taurinsupplementierung begonnen, worauf sich eine signifikante Besserung der Taurinwerte in Plasma und Vollblut sowie eine verbesserte funktion zeigte (Alroy, 2000). Bei den Beagles, die im Rahmen einer Studie 48 Monate lang eine Diät mit geringem Tauringgehalt und sehr niedrigem Proteingehalt erhielten, wurde bei dem einzigen Hund, der dilatative Kardiomyopathie entwickelt hatte, nach drei Monaten Taurinsupplementierung eine Verbesserung der Verkürzungsfraktion beobachtet (Sanderson et al., 2001). Einige der potenziellen positiven Wirkungen des Taurins bei Hunden mit dilatativer Kardiomyopathie sind möglicherweise auf den positiv inotropen Effekt oder die Rolle des Taurins bei der Kalziumregulierung im Myokard zurückzuführen. Untersuchungen am Tiermodell mit experimentell induzierter krankheit sowie humanmedizinische klinische Studien (Nicht-Blindversuch) haben ebenfalls die positive Wirkung des Taurins belegt (Elizarova et al., 1993, Azuma, 1994). Bei Cocker Spaniels mit dilatativer Kardiomyopathie werden regelmäßige Kontrollen der Taurinkonzentration in Plasma und Vollblut empfohlen. Renner Während es unwahrscheinlich ist, dass bei den Rassen mit hohem Erkrankungsrisiko für dilatative Kardiomyopathie wie Dobermann und Boxer ein Taurinmangel besteht, kann bei bestimmten anderen prädisponierten Rassen (z.b. Cocker Spaniel, Neufundländer, Golden Retriever) sowie atypischen Rassen (z.b. Scottish Terrier, Border Collie) ein begleitender Taurinmangel beobachtet werden. Aus diesem Grund wird bei den letztgenannten Rassen eine Kontrolle der Taurinkonzentrationen in Plasma und Vollblut empfohlen. Gleiches gilt für alle Hunde mit dilatativer Kardiomyopathie, die Futter auf Lamm-und- Reis-Basis oder Diäten mit sehr niedrigem Proteingehalt bzw. erhöhtem Fasergehalt bekommen. Obwohl das Ausmaß des Nutzens einer Taurinsupplementierung noch nicht ganz klar ist, scheint der Zusatz von Taurin zumindest so lange sinnvoll, bis die Taurinwerte (Plasma- und Vollblutkonzentration) des einzelnen Patienten verfügbar sind. Auch wenn Hunde mit Taurinmangel gut auf die Supplementierung ansprechen, ist die Reaktion aber im Allgemeinen nie so dramatisch wie dies bei Katzen mit dilatativer Kardiomyopathie der Fall ist. Die optimale Dosierung von Taurin zur Korrektur eines Mangels ist noch nicht exakt definiert worden, doch wird derzeit eine Dosis von mg alle 8-12 Stunden empfohlen. Taurin ist als Nahrungszusatz erhältlich, doch enthalten manche Diäten bereits ausreichend hohe Mengen an Taurin, so dass keine zusätzliche Supplementierung erforderlich ist. 351

19 4 - Pathophysiologie und besondere Aspekte des diätetischen Managements Arginin Stickstoffmonoxid (NO) ist ein endogenes Muskelrelaxans der glatten Gefäßmuskulatur. Die Biosynthese erfolgt aus L-Arginin und molekularem Sauerstoff (Abbildung 9). Die zirkulierenden NO-Spiegel sind bei Menschen mit kongestiver insuffizienz ungeachtet der jeweiligen Grundkrankheit erhöht (De Belder et al., 1993; Comini et al., 1999; De Laforcade et al., 2000; Freeman et al., 2003a). In einer Untersuchung an Hunden mit unbehandelter chronischer klappenerkrankung waren die NO-Konzentrationen allerdings erniedrigt (Pedersen et al., 2003). Möglicherweise haben hohe zirkulierende NO-Spiegel anfänglich einen positiven, kompensatorischen Effekt, der sich nach längerem Andauern der Reaktion aber ins Negative verkehrt. Hohe NO-Gehalte können negativ inotrope Wirkung haben und die Empfänglichkeit für eine beta-adrenerge Stimulation verringern (Gulick et al., 1989; Yamamoto et al., 1997). Bei der kongestiven insuffizienz scheinen miteinander konkurrierende Reaktionen vorzuliegen: Während die induzierbare Stickstoffmonoxidsynthase (inos) bei Patienten mit Stauungsinsuffizienz aktiviert wird und hohe Spiegel an zirkulierendem NO produziert, wird die endotheliale konstitutive NOS (enos) herunterreguliert und die endothelabhängige Vasodilatation vermindert (Agnoletti et al., 1999, Katz et al., 2000). Die Reduzierung der endothelialen konstitutiven NOS und der nachfolgende Verlust der normalen Vasodilatation wirken sich bei Patienten mit kongestiver insuffizienz negativ aus (Feng et al., 1998). Dies manifestiert sich beim Humanpatienten als permanent verringerte periphere Durchblutung in Ruhe wie auch bei körperlicher Anstrengung (Maguire et al., 1998). Allein dies trägt bei solchen Patienten bereits zur Ausbildung einer Belastungsintoleranz bei. Endotheliale Funktionsstörungen sind auch bei Hunden mit experimentell induzierter Stauungsinsuffizienz des ens nachgewiesen worden und stehen mit einer verminderten Genexpression der enos in Zusammenhang (Wang et al., 1997). ABBILDUNG 9 - BIOSYNTHESE DES STICKSTOFFMONOXIDS (NO) L-Arginin + O 2 Sauerstoff Stickstoff + + Stickstoffmonoxidsynthase (NOS) Kohlenstoff Wasserstoff Ausgehend von der bei Patienten mit kongestiver insuffizienz vorliegenden endothelialen Dysfunktion hat sich die Forschung mit den Auswirkungen der Argininsupplementierung bei diesem Krankheitsbild beschäftigt. Bei gesunden Menschen hat die Supplementierung NO + L-Citrullin Die Reaktion wird durch das Enzym Stickstoffmonoxidsynthase (NOS) katalysiert. Man unterscheidet drei Formen der NOS: endotheliale konstitutive NOS (enos): enos ist an der Aufrechterhaltung des normalen Gefäßtonus beteiligt und wirkt als physiologischer Botenstoff. neuronale konstitutive NOS (nnos): enos und nnos werden immer nur in geringen Mengen produziert. induzierbare NOS (inos): Die Produktion von inos kann durch verschiedene Entzündungsmediatoren wie Zytokine, Tumornekrosefaktor (TNF) und Interleukin-1 (IL-1) sowie freie Radikale induziert werden. mit L-Arginin eher keinen Einfluss auf die NO-Produktion, da hier die Konzentrationen an L-Arginin viel höher sind als die Km-Werte für NOS (Tsikas et al., 2000). Bei Patienten mit kongestiver insuffizienz ist die Situation allerdings gänzlich anders, und hier konnte die Supplementierung mit L-Arginin die endothelialen Funktionsstörungen tatsächlich bessern (Kubota et al., 1997; Feng et al., 1999; Kanaya et al., 1999; Hambrecht et al., 2000). Dies wurde in der Humanmedizin in zahlreichen Studien getestet (Kubota et al., 1997; Kanaya et al., 1999; Banning & Prendergast, 1999; Bocchi et al., 2000; Hambrecht et al., 2000). Dabei zeigten sich erhöhte Mengen an zirkulierendem NO, aber auch eine bessere endothelabhängige Vasodilatation und besseres minutenvolumen. Des Weiteren wurde eine niedrigere frequenz und ein geringerer systemischer Gefäßwiderstand ohne negative Auswirkungen auf die Kontraktilität des ens oder auf andere echokardiographische Variablen beobachtet (Kubota et al., 1997; Hambrecht et al., 2000; Bocchi et al., 2000). Obwohl in einer Studie zur Argininsupplementierung keine Wirkung auf die Bewegungsintoleranz beobachtet werden konnte, zeigte eine andere Untersuchung, dass L-Arginin bei Menschen mit schwerer chronischer krankheit eine Besserung der Dyspnoe nach körperlicher Anstrengung und erhöhter CO 2 -Produktion bewirkte (Kanaya et al., 1999; Banning & Prendergast, 1999). Diese Beispiele zeigen, dass hier zwar noch großer Forschungsbedarf herrscht, dass eine Argininsupplementierung aber vielleicht doch eine positive Wirkung bei Patienten mit kongestiver insuffizienz entfalten könnte. 352

20 > Fett Fett dient nicht nur als Energiequelle und Lieferant von essenziellen Fettsäuren, sondern es erhöht auch die Schmackhaftigkeit des Futters. Je nach Art des Fettes kann dieser Energieträger mehr oder weniger großen Einfluss auf das Immunsystem, die Produktion von Entzündungsmediatoren und sogar auf die Hämodynamik haben. Omega-3-Fettsäuren Die Nahrung des Menschen wie auch Hundefutter enthält vorwiegend omega-6-fettsäuren (n-6-fettsäuren). Bei den omega-6-fettsäuren (z.b. Linolsäure, γ-linolensäure und Arachidonsäure) befindet sich die erste Doppelbindung in der Position des sechsten Kohlenstoffatoms, vom Methylende der Fettsäure her gerechnet, während diese Doppelbindung bei den omega-3-fettsäuren (α-linolensäure, Eikosapentaensäure/EPA und Dokosahexaensäure/DHA) beim dritten Kohlenstoffatom (vom Methylende her gezählt) liegt. Dieser Unterschied mag unwesentlich klingen, bedeutet jedoch eine komplett andere Struktur und andere Eigenschaften. Die Plasmamembranen enthalten normalerweise sehr geringe Konzentrationen an omega-3-fettsäuren, doch können diese durch vermehrte Zufuhr mit der Nahrung bzw. durch Supplementierung des Futters erhöht werden. Bei Hunden mit Erkrankungen des ens sind die Plasmakonzentrationen an Eikosapentaensäure (EPA; 20:5n-3) und Dokosahexaensäure (DHA; 22:6n-6), ungeachtet der zugrunde liegenden Krankheit reduziert (Abbildung 10) (Freeman et al., 1998; Rush et al., 2000). Diese Veränderung wurde auch beim Menschen bei verschiedenen Krankheiten beobachtet und lässt auf Stoffwechselveränderungen schließen, die offenbar den Verbrauch an omega-3- Fettsäuren durch den Organismus erhöhen. Dieser absolute oder relative Mangel an omega-3-fettsäuren lässt sich jedoch durch entsprechende Supplementierung ausgleichen. Konzentration (%) ABBILDUNG 10 - PLASMAFETTSÄURENKONZENTRATION BEI HUNDEN MIT DILATATIVER KARDIOMYOPATHIE UND HERZINSUFFIZIENZ (N=28) IM VERGLEICH ZU GESUNDEN HUNDEN (N=5) (Nach Freeman et al., 1998) EPA * DHA Kontrolltiere Hunde mit dilatativer Kardiomyopathie Hunde mit dilatativer Kardiomyopathie und insuffizienz hatten im Vergleich zu gesunden Hunden signifikant niedrigere Plasmakonzentrationen an Eikosapentaensäure (EPA) und Dokosahexaensäure (DHA). *p<0,05 (Mittelwert +/- Standardabweichung) * 4 - Pathophysiologie und besondere Aspekte des diätetischen Managements Omega-3-Fettsäuren (n-3-fettsäuren) reduzieren die Produktion der an Entzündungsreaktionen beteiligten Eikosanoide (Eikosanoide der Serie 2 und 4), d.h. es kommt zu einer Verschiebung der Produktion von Prostaglandin E2 zu Prostaglandin E3. In einer Untersuchung an Hunden mit dilatativer Kardiomyopathie war die Reduzierung der Prostaglandin-E2-Produktion nach Supplementierung des Futters mit Fischöl größer als bei den Hunden der Kontrollgruppe, die ein Placebo erhalten hatten (Freeman et al., 1998). Dies spricht für einen therapeutischen Nutzen im Sinne einer Verringerung der entzündlichen Prozesse. Des Weiteren reduzieren omega-3-fettsäuren die Produktion von entzündungsfördernden Zytokinen wie TNF und IL-1, die bei Patienten mit kongestiver insuffizienz erhöht sind (Endres et al., 1989; Meydani et al., 1991; Freeman et al., 1998). Die Supplementierung des Futters mit Fischöl besserte außerdem die Kachexie und steigerte bei manchen Hunden mit einer durch die Stauungsinsuffizienz bedingten Anorexie den Appetit und damit die Nahrungsaufnahme (Freeman et al., 1998). Schließlich wurde bei Nagern und Primaten sowie im Hundemodell beobachtet, dass omega-3-fettsäuren die Entstehung von rhythmusstörungen reduzieren (Charnock, 1994; Kang & Leaf, 1996; Billman et al., 1999). Arrhythmien treten bei chronischen Klappenerkrankungen und meist auch bei dilatativer Kardiomyopathie recht häufig auf, und nicht selten sterben bislang symptomfreie Hunde an der ersten arrhythmischen Episode. Eine Supplementierung der Nahrung mit omega-3-fettsäuren noch vor der Entwicklung einer Stauungsinsuffizienz erscheint somit sinnvoll. Obwohl eine optimale Dosierung für die orale Substitution mit omega-3-fettsäuren noch nicht definiert wurde, empfehlen die Autoren derzeit für Hunde mit Anorexie oder Kachexie eine Dosis von 40 mg/kg für EPA und 25 mg/kg für DHA. Da nur wenige Spezialdiäten eine adäquate Versorgung sicherstellen, ist die Supplementierung mit omega-3-fettsäuren fast immer erforderlich. 353