Dokumentation des Symposiums vom 23. März 2018

Transkript

1 Die Weiterentwicklung der Gruppenprophylaxe auf Basis der Epidemiologischen Begleituntersuchungen 2016 Dokumentation des Symposiums vom 23. März 2018 Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Jugendzahnpflege e.v.

2 Impressum: Herausgegeben von: Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Jugendzahnpflege e.v. Bornheimer Str. 35 a Bonn DAJ 2018 Titelfoto: Lydia Bertzen 1

3 Die Weiterentwicklung der Gruppenprophylaxe auf Basis der Epidemiologischen Begleituntersuchungen zur Gruppenprophylaxe 2016 Symposium am Freitag, den 23. März 2018 im GKV-Spitzenverband, Berlin Zeit: Uhr bis ca Uhr Veranstaltungsdokumentation 2

4 Symposium zur Weiterentwicklung der Gruppenprophylaxe auf Basis der Ergebnisse der Epidemiologischen Begleituntersuchungen zur Gruppenprophylaxe Inhaltsverzeichnis... 3 Vorwort... 4 Begrüßung Johann-Magnus von Stackelberg, stellv. Vorstandsvorsitzender GKV-Spitzenverband... 5 Einführung in den Tagesablauf Dr. Michael Kleinebrinker, DAJ-Vorsitzender... 7 Epidemiologische Begleituntersuchungen zur Gruppenprophylaxe 2016: Kurz-Präsentation der Hauptergebnisse Dr. Julian Schmöckel für das Team DAJ... 8 Evidenz und gelebte Prävention Gruppenprophylaxe als lernendes System Impuls I: Bewertung und Empfehlung zu den Epidemiologischen Begleituntersuchungen 2016: Die Perspektive des TEAM DAJ Prof. Dr. Christian Splieth Impuls II: Bewertung und Empfehlung zu den Epidemiologischen Begleituntersuchungen 2016: Die Perspektive der Kindheitswissenschaftlerin Prof. Dr. Christina Jasmund Impuls III: Bewertung und Empfehlung zu den Epidemiologischen Begleituntersuchungen 2016: Die Public Health-Perspektive Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Podiumsdiskussion zur Weiterentwicklung der Gruppenprophylaxe Moderation: Prof. Dr. Dietmar Oesterreich Weiterentwicklung der Gruppenprophylaxe: Die Perspektive der Praxis Ecke 1: Wo liegen unausgeschöpfte Potentiale der Gruppenprophylaxe für unter 3-Jährige? Ecke 2: Wie kann die Gruppenprophylaxe die mundgesundheitliche Chancengleichheit besser stärken? Ecke 3: Durch welche Maßnahmen gewinnen wir die pädagogischen Fachkräfte/Kitaleitungen für die Gruppenprophylaxe in den Kitas? Ecke 4: Sollte/könnte der Einsatz von Fluorid in der Gruppenprophylaxe verstärkt werden und wenn ja: wie? Abschluss und Ausblick

5 Vorwort Sehr geehrte Leserinnen und Leser, mit dieser Publikation dokumentieren wir ein Symposium der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für Jugendzahnpflege e.v. vom Frühjahr Die Tagung trägt zwar einen sperrigen Titel, dahinter verbirgt sich aber ein höchst lebendiges und dynamisches Zusammentreffen von Menschen aus Wissenschaft und Praxis, von denen sich viele leidenschaftlich dafür einsetzen, dass in Deutschland alle Kinder mundgesund aufwachsen. Mit den Ergebnissen der Epidemiologischen Begleituntersuchungen 2016, die wir wenige Monate zuvor veröffentlicht hatten, konnten wir zwar wieder auf große Erfolge bei der mundgesundheitlichen Prävention bei 12-Jährigen im bleibenden Gebiss verweisen. Aber allen Engagierten in den Partnerorganisationen der Gruppenprophylaxe in Deutschland in den Landesarbeitsgemeinschaften für Jugendzahnpflege, in Krankenkassen und Zahnärzteschaft, im Öffentlichen Gesundheitsdienst und weiteren Mitgliedsorganisationen der DAJ wurde deutlich, dass in die Prävention der Milchzahnkaries Bewegung kommen muss. Kommt man mit der Lösung einer Aufgabe nicht voran, begehen Menschen häufig den Fehler zu glauben, man habe einfach noch nicht genug getan und müsse sich einfach mehr anstrengen, um mehr desselben zu tun. Wir wissen nach diesem Symposium, dass die Lösung in der Weiterentwicklung liegt in mehr Vernetzung, der Suche nach neuen Partnerschaften in der Kinder- und Jugendhilfe und Public Health-Strategien, die bevölkerungsbezogenes und risikoorientiertes Handeln kombinieren. Doch lesen Sie selbst, wieviel Wissen und Ideen am 23. März 2018 in Berlin zusammengekommen sind! Prof. Dr. Dietmar Oesterreich Bundeszahnärztekammer Dr. Michael Kleinebrinker GKV-Spitzenverband Alternierende Vorsitzende der DAJ e.v. 4

6 Begrüßung Johann-Magnus von Stackelberg, stellv. Vorstandsvorsitzender GKV-Spitzenverband Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Gäste, manche von Ihnen werden sich daran erinnern, dass ich mich bereits wiederholt öffentlich zum Beispiel anlässlich des 25-jährigen Jubiläums des Tages der Zahngesundheit als Freund der Gruppenprophylaxe geoutet habe. Das gilt nach wie vor, und daher freue ich mich sehr, Sie als Vertreterinnen und Vertreter der Jugendzahnpflege in Deutschland heute in unserem Hause willkommen zu heißen. Gleichzeitig begrüße ich die Fachleute aus der Wissenschaft, Frau Prof. Jasmund, Herrn Prof. Rosenbrock und Herrn Prof. Splieth und sein Team DAJ recht herzlich und bedanke mich vorab für Ihr Hiersein. Sie sind gekommen, um auf Einladung der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für Jugendzahnpflege (DAJ) e.v. im Rahmen dieses Symposiums Die Weiterentwicklung der Gruppenprophylaxe auf Basis der Ergebnisse der Epidemiologischen Begleituntersuchungen zur Gruppenprophylaxe 2016 unter wissenschaftlicher Begleitung zu diskutieren. Die Ergebnisse Ihrer aktuellen DAJ-Studie haben wir im GKV-SV mit Spannung erwartet und mit hohem Interesse zur Kenntnis genommen. Wir freuen uns über einen weiteren Kariesrückgang bei den 12-Jährigen. Bei den Karieswerten dieser Altersgruppe liegt Deutschland auch im internationalen Vergleich im Spitzenbereich. Im Milchgebiss ist es dagegen seit der letzten Studie 2009 kaum zu einer Verbesserung gekommen. Den Ursachen hierfür sollte daher auf den Grund gegangen werden. Erstmalig haben Sie nun auch Daten für die Altersgruppe der Kleinkinder erhoben und wir fanden bestätigt, was regionale Daten schon lange nahelegten: Ein Teil der Milchzahnkaries entsteht sehr früh. 14 % der Dreijährigen haben Karies. Sowohl für die Herstellung mundgesundheitlicher Chancengleichheit, als auch für die Prävention frühkindlicher Karies ist für die GKV die Gruppenprophylaxe von hoher Bedeutung. Insofern freut es uns, dass derzeit rund 33 % der 0-2-jährigen Kinder bundesweit bereits in Kita und Tagespflege betreut werden und die Tendenz überall weiterhin steigend ist. Das eröffnet Chancen, immer mehr kleine Kinder und ihre Eltern sehr früh mit den Botschaften der Mundgesundheit zu erreichen. Sorge macht mir vor diesem Hintergrund allerdings, dass wir von immer mehr Kitas hören, die das tägliche Zähneputzen abschaffen oder nicht regelmäßig praktizieren. Sicherlich wird auch dies heute Teil Ihrer fachlichen Diskussionen und Überlegungen sein, wie diesem 5

7 kontraproduktiven Trend entgegengewirkt werden kann. Wie ich bereits zum Tag der Zahngesundheit 2015 angemerkt habe, müssen Ihre fachlichen Bemühungen und unser finanzielles Engagement hier begleitet werden durch den politischen Kontakt mit den Trägerverbänden der Kitas. Denn nur wo Mundgesundheitsförderung auch im Alltag der Kinder praktiziert wird, kann die Gruppenprophylaxe ihr sozialkompensatorisches Potential entfalten. Vielleicht spielen die genannten Aspekte auch auf der heutigen Veranstaltung für die Weiterentwicklung der Gruppenprophylaxe eine Rolle? In diesem Sinne wünsche ich Ihnen gute Ergebnisse und fruchtbare Diskussionen zur Weiterentwicklung der Gruppenprophylaxe und einen guten Tag in unserem Hause! Johann-Magnus von Stackelberg 6

8 Einführung in den Tagesablauf Dr. Michael Kleinebrinker, DAJ-Vorsitzender Auch DAJ-Vorsitzender Dr. Michael Kleinbrinker heißt die Referentin und die Referenten sowie die rund 40 Teilnehmenden aus den 17 Landesarbeitsgemeinschaften für Jugendzahnpflege zum Symposium willkommen. Er erläutert eingangs das Veranstaltungskonzept: Die Basis des Zukunftsdialogs im Rahmen der Tagung bildet das Papier Bewertung und Empfehlung zu den Epidemiologischen Begleituntersuchungen zur Gruppenprophylaxe 2016, das das Team DAJ um Prof. Dr. Christian Splieth erarbeitet hat. Die DAJ hatte dieses Team mit der Durchführung der Epidemiologischen Begleituntersuchungen 2016 beauftragt. Da die Jugendzahnpflege in Deutschland eine durch 21 Sozialgesetzbuch V interdisziplinär angelegte Aufgabe ist, hat die DAJ die zahnmedizinischen Empfehlungen von Herrn Prof. Splieth, der Kindheitswissenschaftlerin Frau Prof. Dr. Christina Jasmund und dem Gesundheitswissenschaftler Herrn Prof. Dr. Rolf Rosenbrock vorgelegt mit der Bitte, die Perspektive ihrer jeweiligen Disziplin auf die Empfehlungen zu ergänzen und ebenfalls zu präsentieren. Die drei Vorträge bilden also den fachlichen Einstieg. Die sich anschließende Podiumsdiskussion dient dazu, aus den vorgetragenen Positionen im Wissenschaftsdialog die wesentlichen Ansätze zur Weiterentwicklung der Gruppenprophylaxe zu extrahieren. Der dritte Schritt am Nachmittag: Wissenschaft trifft Praxis! Da die Teilnehmenden aus den Landesarbeitsgemeinschaften für Jugendzahnpflege über teilweise jahrzehntelange Gestaltungs- und Umsetzungskompetenz in der Gruppenprophylaxe verfügen, werden die Arbeitsergebnisse des Vormittags in vorbereiteten Gesprächsrunden reflektiert und kritisiert, ergänzt und auf Praxistauglichkeit hinterfragt. Das Symposium ist Teil eines innerverbandlichen Dialogs der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für Jugendzahnpflege e.v., der mit Abschluss der Tagung nicht zu Ende ist, sondern in gemeinsame Empfehlungen zur Weiterentwicklung der Gruppenprophylaxe münden soll. Die dokumentierten Tagungsergebnisse stellen einen Schritt in diese Richtung dar. Sie dienen Vorstand und Mitgliederversammlung der DAJ zur Vorbereitung ihrer Entscheidungen. 7

9 Epidemiologische Begleituntersuchungen zur Gruppenprophylaxe 2016: Kurz- Präsentation der Hauptergebnisse Dr. Julian Schmöckel für das Team DAJ Um den Anwesenden die Daten-Grundlage in Erinnerung zu rufen, fasst Dr. Julian Schmoeckel, Mitautor der DAJ-Studie vom Team der Universität Greifswald die Ergebnisse der Epidemiologischen Begleituntersuchungen im ersten Vortrag des Symposiums prägnant zusammen: Die Studie ergab für die untersuchten 12-Jährigen einen DMFT-Wert 1 von 0,44. 78,8 Prozent der Kinder in dieser Altersgruppe wiesen naturgesunde Gebisse auf. Beide Werte, die besten, die jemals in Deutschland erreicht wurden, verweisen auf hervorragende Präventionserfolge im bleibenden Gebiss der Kinder. Mittelwert 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 0,48 2,89 2,39 2,21 2,16 1,87 1,73 2,44 1,75 1,21 0,98 0,72 0,44 Untersuchungsjahr 3-Jährige dmft 6-7-Jährige dmft 12-Jährige DMFT Entwicklung der Karieserfahrung bei 3-Jährigen, 6- bis 7-Jährigen und 12-Jährigen in Deutschland Bei den 6- bis 7-jährigen Schulanfängerinnen und -anfängern, in deren Mündern sich noch hauptsächlich Milchzähne befinden, beträgt der dmft-wert dagegen 1,73. In dieser Altersgruppe wiesen lediglich 53,8 Prozent der Kinder naturgesunde Gebisse auf. Hier zeigt sich nur eine leichte Verbesserung im Bundesdurchschnitt gegenüber den im Jahr 2009 bei der letzten DAJ-Studie erhobenen Werten, für einige Bundesländer auch eine geringfügige 1 Als Maßeinheit zur Beurteilung der Zahngesundheit wurde der dmf-t/dmf-t-index herangezogen, der die Anzahl der kariösen (=decayed), fehlenden (=missed) oder gefüllten (=filled) Zähne (=teeth) abbildet. Mit kleinen Buchstaben werden dabei die Milchzahnbefunde dokumentiert, mit großen Buchstaben die Befunde im bleibenden Gebiss. 8

10 Verschlechterung. Somit tragen die 6- bis 7-Jährigen im Vergleich zu den 12-Jährigen nach wie vor eine höhere Karieslast. Die erstmalige Untersuchung 3-Jähriger in Kindertagesstätten in zehn Bundesländern im Rahmen der Epidemiologischen Begleituntersuchungen 2016 ergab für diese Altersgruppe einen dmft-wert von 0,48. Damit sind 13,7 Prozent der 3-Jährigen in Kitas bereits von Karies betroffen. 86,3 Prozent haben naturgesunde Gebisse. Diese für Deutschland repräsentativen Daten untermauern, was sich aufgrund bisheriger regionaler Studien und klinischer Erfahrungen bereits andeutete: Ein Teil der Milchzahnkaries entsteht sehr früh. Eine verhältnismäßig kleine Gruppe von Kindern leidet unter starkem Kariesbefall (3,57 dmft), der nur sehr schwer und nicht selten in Narkose zu sanieren ist, während die meisten Altersgenossen gesunde Milchzähne haben. Mittelwert 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0,68 0,48 0,36 0,19 0,08 0,04 it dt mt ft dmft idmft dmft 0,19 0,36 0,04 0,08 Karieserfahrung bei 3-Jährigen in Deutschland (aufgrund vieler Einzelrundungen ergeben sich Differenzen der zweiten Dezimalstelle) Aus den vorgelegten Zahlen leitet Dr. Schmoeckel in einem ersten Schritt folgende grundlegende Herausforderung für die Gruppenprophylaxe ab: Der dringlichste Handlungsbedarf besteht beim Milchgebiss. Vor allem der Entstehung frühkindlicher Karies muss entgegengewirkt werden. Im bleibenden Gebiss belegen die Präventionserfolge zwar einen internationalen Spitzenplatz, alle untersuchten Gruppen haben seit 1994 von der Gesundheitsvorsorge profitiert. Allerdings konzentriert sich das Kariesaufkommen immer noch deutlich auf die Bevölkerungsgruppe mit dem niedrigsten Bildungsstatus. Deshalb gilt es weiterhin, gesundheitliche Chancengleichheit herzustellen bei gleichzeitiger Sicherung des bislang erreichten hohen Niveaus an Mundgesundheit. 9

11 Evidenz und gelebte Prävention Gruppenprophylaxe als lernendes System Impuls I: Bewertung und Empfehlung zu den Epidemiologischen Begleituntersuchungen 2016: Die Perspektive des TEAM DAJ Prof. Dr. Christian Splieth Prof. Dr. Christian Splieth ist Professor für Präventive Zahnmedizin und Kinderzahnheilkunde an der Universität Greifswald, wo er die Abteilung für Kinderzahnheilkunde leitet. Zu seinen Forschungsschwerpunkten gehören auch Kariologie, Epidemiologie und Gesundheitsökonomie. Die Leitung des Jugendzahnärztlichen Dienstes der Hansestadt Greifswald, den er an seine Abteilung der Universität Greifswald angliederte, liegt ebenfalls in seiner Hand. Von war er Präsident der Deutschen Gesellschaft für Kinderzahnheilkunde wurde er zum Präsidenten der ORCA der European Organisation for Caries Research gewählt, deren Vizepräsident er bis zu seinem Amtsantritt 2019 ist. Professor Splieth führte gemeinsam mit einem Team, dem vier weitere Zahnärztinnen und Zahnärzte der Universität Greifswald angehörten, im Auftrag der DAJ e.v. die Epidemiologischen Begleituntersuchungen zur Gruppenprophylaxe 2016 durch. Detaillierte Informationen inklusive Downloadoption zu dieser auch als DAJ-Studie in der Fachöffentlichkeit bekannten Forschungsarbeit sind hier erhältlich: Den ersten Impulsvortrag übernimmt Professor Splieth und präsentiert stellvertretend für sein Team deren Bewertungen und Empfehlungen. Ganz erstaunlich, so Splieth, sei die Gegensätzlichkeit der Ergebnisse in den verschiedenen Altersgruppen. Während beim bleibenden Gebiss der Jugendlichen internationale Spitzenwerte erreicht würden, zeige die Kariesprävention im Milchgebiss keine so großen Erfolge auf. Insgesamt kommt das Team um Professor Splieth zu der Bewertung, dass die vorrangigen Handlungsfelder in der nächsten Zeit die Prävention der Milchzahnkaries insgesamt und die Bekämpfung der Kariesprävention im bleibenden Gebiss in den Bevölkerungsgruppen mit niedrigem formalem Bildungsstatus sein müssen. Milchzahnkaries sei kein Randgruppenphänomen, sondern betreffe fast die Hälfte der Population, mahnt der Greifswalder Kinderzahnmediziner. Seiner Meinung nach sei ein Aktionsplan Prävention im Milchgebiss für Deutschland sinnvoll, der alle Möglichkeiten der Kollektiv-, Gruppen- und Individualprophylaxe voll ausschöpft und folgende Maßnahmen enthält: 10

12 Im Zentrum dieses Aktionsplans müsse auf allen genannten Ebenen die Frage Wie kann man die Fluoridnutzung verbessern? stehen, weil bisherige Erfolge sich vor allem auf Fluoride gründeten, hier hohe Evidenz vorhanden sei und Fluoride bisher im Milchgebiss suboptimal genutzt würden. Der ideale Präventionsansatz und die Basis jeder Kariesprävention sei das Zähneputzen mit Fluorid. Diese Form der Prävention ist sowohl häuslich als auch in der Kita vorrangig sicherzustellen, so Splieth. Umgekehrt verhielte es sich so, dass Kinder, die seltener Zähne putzen, auch höhere Karieswerte hätten; das Zähneputzen ohne fluoridierte Zahnpasta reduziere zwar die Plaque-Rate, jedoch kaum die Karieswerte. In der Gruppenprophylaxe sollten die Erweiterten DAJ-Empfehlungen zur Prävention von frühkindlicher Karies, die 2016 verabschiedet worden sind, sehr zügig flächendeckend umgesetzt werden. Er empfiehlt hier schwerpunktmäßig eine Konzentration auf soziale Brennpunkte und Migranten. Es gebe nach wie vor in Teilen der Bevölkerung Defizite bei der Umsetzung und Ausführung der Mundhygiene. Da über das Zähneputzen eine hochfrequente Lokalfluoridierung möglich sei, die vor allem Kindern mit hohem Kariesrisiko zugutekäme, fordert er: Der Fluoridgehalt der Zahnpasta für Kleinkinder sollte auf 1000 ppm angehoben werden. Bisher enthalte sie nur 500 ppm Fluorid und sei damit deutlich weniger wirksam als die vollfluoridierte Zahnpaste für Kinder ab 6 Jahren. Die europäischen Empfehlungen für eine höhere Fluoridkonzentration und Putzfrequenz mit Fluoridzahnpasta sollten auch für Deutschland übernommen werden, lautet die Empfehlung des Kinderzahnheilkundlers. Neben der regelmäßigen Nutzung von Fluoridzahnpasta seien regelmäßige Lackapplikationen für Kinder mit erhöhtem Kariesrisiko also individualprophylaktische Elemente im Rahmen der Gruppenprophylaxe erforderlich. Auf diese Weise sollten Gruppen- und Individualprophylaxe stärker vernetzt werden. Bei den 0- bis 3-Jährigen müsse man, so Splieth, alle Wege nutzen, um überhaupt einen hohen Erreichungsgrad zu erzielen. Dies schließt den Ausbau der Prophylaxe in der Praxis vom ersten Zahn ein, entsprechend den Vorgaben des letzten Präventionsgesetzes. Neben der Prävention müsse außerdem auch eine bessere Sanierung im Milchgebiss gewährleistet werden. Daher fordert er auch zügige Verbesserungen im Bereich der Individualprophylaxe: Die Ausweitung der bestehenden Selektivverträge, mit denen einige Krankenkassen einen Zahnarztbesuch zur Prävention vom ersten Zahn an unterstützen, in die Regelversorgung zu überführen, das Verweissystem der Pädiater bei den U-Untersuchungen zum Zahnarzt und die Ausweitung der Prävention in der Zahnarztpraxis für Kinder unter zweieinhalb Jahren, die das Präventionsgesetz von 2015 vorsieht, erlaubten diese Vernetzung und sollten sehr schnell flächendeckend umgesetzt werden, forderte der Vortragende. 11

13 Nach der frühkindlichen Milchzahnkaries wendet sich Splieth dem zweiten Handlungsfeld zu, das er auf Basis der Studienergebnisse identifiziert hat: Die noch vorhandene Karieslast im bleibenden Gebiss bei 12-Jährigen in Deutschland konzentriere sich im Wesentlichen auf die rund 20 % der Kinder mit niedrigem formalen Bildungsstatus, vorrangig auf die Förderschulen. Im Sinne der gesundheitlichen Chancengleichheit plädiert der Studienleiter deshalb dafür, sich bei der künftigen Präventionsarbeit der Gruppenprophylaxe stark auf Förderschulen und Schulen mit einem hohen Anteil an sozial benachteiligten Kindern zu konzentrieren, ggf. zulasten der Flächendeckung. Hier müssten, so Splieth, wissenschaftlich als wirksam belegte Maßnahmen wie das regelmäßige Zähneputzen mit fluoridhaltiger Zahnpasta zur Habitualisierung in den Schulalltag integriert werden. Die Applikation von Fluoridlacken oder das Einbürsten von Fluoridgelen sollten prioritär genutzt werden. Deutliche Steigerungen des Fluorideinsatzes auf über 50% der Impulse und auf mindestens 4-6 Fluoridimpulse pro Jahr seien in Brennpunkteinrichtungen angezeigt, bestenfalls sogar die Implementation wöchentlicher Fluorid-Einbürstungen durch die Lehrer oder durch Prophylaxehelferinnen. Begleitende zahnärztliche Untersuchungen sowie eine regelmäßige lokale Gesundheitsberichtserstattung sollten Bedarfe und Wirksamkeit von Maßnahmen dokumentieren. Sowohl bei der Präventionsarbeit im Milch- wie im bleibenden Gebiss setzen Professor Splieth und sein Team mit ihren Vorschlägen vorrangig auf höher dosierte und hochfrequente Fluoridierung. Den anderen in 21 SGB V verankerten Säulen der mundgesundheitlichen Prävention, insbesondere der Ernährungsberatung, aber auch der Mundgesundheitserziehung spricht Splieth nur eine untergeordnete Bedeutung zu, da im Gegensatz zu der gut belegten Wirksamkeit von Fluoriden Evidenz im Hinblick auf den Endpunkt Karies nicht vorhanden sei. Für die Zukunft sei es wichtig, Interventionsstudien zu eben solchen im Hinblick auf die Variable Kariesreduktion erfolgreichen Ansätzen in der Gruppenprophylaxe auf den Weg zu bringen, schließt Professor Splieth. 12

14 Impuls II: Bewertung und Empfehlung zu den Epidemiologischen Begleituntersuchungen 2016: Die Perspektive der Kindheitswissenschaftlerin Prof. Dr. Christina Jasmund Professorin Dr. Christina Jasmund forscht und lehrt an der Hochschule Niederrhein als Professorin für Pädagogik der frühen Kindheit. Sie arbeitete zunächst als staatlich anerkannte Erzieherin und staatlich geprüfte Motopädin, studierte daneben Philosophie, Sozialarbeit und Sozialpädagogik in Greifswald, Rostock und Neubrandenburg und promovierte an der Universität Osnabrück. Ihre mannigfaltige Berufserfahrung als Fachberaterin und Leiterin von Bildungsstätten für Kinder und Jugendliche sowie Einrichtungen der Kinder- und Jugendhilfe einerseits und ihre umfassende Forschungs- und Lehrtätigkeit an mehreren Hochschulen machen Professorin Christina Jasmund zu einer renommierten Expertin u.a. auf den Gebieten der Entwicklungspsychologie, Methodik und Didaktik der Frühpädagogik sowie Organisationsentwicklung in Tageseinrichtungen für Kinder. Sie hat eine Vielzahl von Fachartikeln und Büchern veröffentlicht, ganz aktuell ist ihr Werk Erziehung in der Kita. Alltagskultur als pädagogisches Handlungsfeld erschienen hat Frau Professorin Jasmund im Auftrag der DAJ eine kindheitswissenschaftliche Expertise zur Zahn- und Mundgesundheitsförderung von Kindern in Tageseinrichtungen und Tagespflege erarbeitet. Die Erweiterten Empfehlungen der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für Jugendzahnpflege e.v. Frühkindliche Karies: zentrale Inhalte der Gruppenprophylaxe für unter 3-jährige Kinder aus dem Jahr 2016 wurden auf dieser Basis erarbeitet. Beides ist nachzulesen auf unter dem folgenden Link: Prof. Dr. Christina Jasmund setzt sich aus kindheitswissenschaftlicher Perspektive mit den Empfehlungen des Teams um Professor Splieth zur Verbesserung der Gruppenprophylaxe auseinander, die auch individualprophylaktische Elemente in die Gruppenprophylaxe im Setting Kita einbringen sollen. Ihr Vortrag berücksichtigt soziologische Parameter, Aspekte der Frühpädagogik und Lernpsychologie sowie die strukturellen Gegebenheiten im Setting Kita. Sie gliedert den ersten Teil ihres Vortrags nach den Faktoren, die bei einem Aktionsplan Prävention im Milchgebiss, wie ihn Professor Splieth vorschlägt, berücksichtigt werden müssen: die Gesundheitskompetenz von Herkunftsfamilie und pädagogischem Personal, der rechtliche Rahmen von Kitas, der besondere Zugang zu Kleinkindern sowie nötige Voraussetzungen für individualprophylaktische Maßnahmen im Setting. Der zweite Teil enthält Handlungsvorschläge, die diesen spezifischen Bedingungen Rechnung tragen. 13

15 Es geht immer um das ganze Kind, mit seiner eigenen Geschichte, mit seiner Lebenswelt. Und nur, wenn wir diese mitberücksichtigen, können wir präventiv auf die Mundgesundheit des Kindes hinwirken., so Jasmund. Sie analysiert zunächst die Lebens- und Lernwelten von Kleinkindern im Hinblick auf ihre Strukturen und die sich daraus ergebenen Handlungsräume für die Gruppenprophylaxe. Die erste und wichtigste Lebenswelt des Kindes ist die Herkunftsfamilie. Da 54% der Bevölkerung in Deutschland laut Nationalem Aktionsplan Gesundheitskompetenz nur über eine eingeschränkte Gesundheitskompetenz verfügen, wachsen viele Kinder nicht unter (mund)gesundheitsförderlichen Bedingungen auf. Die epidemiologischen Daten der 3-Jährigen spiegeln die daraus resultierende soziale Polarisation der Mundgesundheit wieder. Kitas sind die zweitwichtigste Lebenswelt von kleinen Kindern. Ein Drittel der 0-3-jährigen Kleinkinder und mehr als 90% der 3- bis 5-Jährigen in Deutschland werden derzeit außer Haus betreut, Tendenz kontinuierlich steigend. Die Betreuung beginnt immer früher, die täglichen Betreuungszeiten steigen. Dies bietet grundsätzlich die Chance, milieubedingte gesundheitliche Benachteiligungen abzubauen. Dies setze allerdings eine hohe Gesundheitskompetenz der Kita-Teams sowie deren Ausbilderinnen und Ausbildern voraus, die nach Studienlage nur eingeschränkt gegeben ist. Entsprechend müsse also die Gruppenprophylaxe auch die Gesundheitsbildung der erwachsenen Kita-Akteurinnen und -Akteure mit im Blick haben, so die Kindheitswissenschaftlerin. Die strukturellen Rahmenbedingungen in der Kita unterscheiden sich fundamental von den schulischen und stellen somit andere Anforderungen an die Gruppenprophylaxe: Das grundgesetzlich verbriefte Erziehungsrecht und somit auch die Gesundheitsverantwortung liegt bei den Eltern. Kitas sind freiwillige, familienergänzende Betreuungsangebote, für die der Staat bzw. die einzelnen Bundesländer lediglich einen gesetzlichen Handlungsrahmen schaffen. Die Träger der Einrichtungen sind hochgradig ausdifferenziert und trotz fachlicher Orientierung an den Bildungsplänen bei der Ausgestaltung der Kitakonzepte frei. Allerdings sind für die Grundrichtung die Vorstellungen der Eltern maßgebend, diese sind an den Entscheidungen in wesentlichen Angelegenheiten der Erziehung, Bildung und Betreuung zu beteiligen. Bei der Neuausrichtung der Gruppenprophylaxe muss folglich die Vielfalt an Einrichtungskonzepten bedacht und die Kooperation mit den Eltern gesucht werden. Die Kita-Gesetze aller Bundesländer sehen einen Auftrag zur Gesundheitsförderung vor, übertragen den Kitas aber nicht die elterliche Verantwortung zur Durchführung von Gesundheitsmaßnahmen. Das bedeutet, so Jasmund, dass Erzieherinnen und Erzieher nicht berechtigt sind, die Zahnsauberkeit der Kinder zu kontrollieren oder herzustellen. Sie sind

16 nicht dafür verantwortlich, Zahnputztechniken zu vermitteln und einzuüben und putzen die Kinderzähne auch nicht nach. Die Mundhöhle gilt als Körperöffnung, ein Eindringen kann als Kindeswohlgefährdung ausgelegt werden und ist deshalb für Erzieherinnen und Erzieher tabu. Dieser Punkt spreche gegen individualprophylaktische Maßnahmen bei Kleinkindern in Kitas, da sie rechtlich nur möglich wären mit der schriftlichen Einwilligung oder Anwesenheit der Eltern sowie der Zustimmung des Trägers der Einrichtung. Außerdem biete der Tagesablauf in Kitas nur wenige Zeitfenster, die für die Einzelprophylaxe in U3-Gruppen genutzt werden könnten. Zudem haben pädagogische Fachkräfte aufgrund des Personal-Kind-Schlüssels und des pädagogischen Auftrags keine Handlungsgrundlage für eine Individualprophylaxe, weder im Rahmen ihrer eigenen Tätigkeit noch durch externe Akteurinnen und Akteure. Die Trägerrahmenvereinbarungen und die Kitakonzepte müssen dem gesetzlichen Auftrag zur Gesundheitsförderung Folge leisten. Welche Qualität die praktische Ausgestaltung in den Einrichtungen tatsächlich erreicht, hängt wesentlich vom entsprechenden Fachwissen, von Unterstützung durch Fachberaterinnen und -berater und nicht zuletzt der Gesundheitskompetenz der Kita-Teams ab. Dass letztere häufig ungenügend ausgebildet und die finanzielle wie personelle Situation in den Einrichtungen angespannt ist, behindert die Umsetzung des gesetzlichen Auftrags. Neben der Strukturqualität von Kindertagesstätten bestimmt auch der Entwicklungsstand der unter Dreijährigen die Möglichkeiten der Mundgesundheitsförderung. Der Mensch lernt nie mehr so viel wie in diesen ersten Lebensjahren. Allerdings lernen die Kleinen anders als ältere Kinder, nicht über Erklärungen, sondern über Ausprobieren, von Modellen und positiven Emotionen. Die frühkindliche Entwicklung ist ausgerichtet auf die Welt-Aneignung und Ich-Werdung. Entscheidend ist die Bindung an enge Bezugspersonen wie die Eltern oder die Bezugserzieherin bzw. den Bezugserzieher. Ihre Nähe ist elementar wichtig für die Kinder, um sich geborgen zu fühlen. Und diese vertrauten Personen haben Vorbildfunktion. Das, was diese Personen tun, möchte das Kleinkind auch tun können. Deshalb müsse sich die Gruppenprophylaxe für diese Altersgruppe, wie in den DAJ-Empfehlungen zur Prävention Frühkindlicher Karies bereits festgelegt, auf die Arbeit mit dem Kita-Team konzentrieren mit dem Ziel, das gemeinsame tägliche Zähneputzen mit der Bezugsperson zu etablieren: Diese solle als Verhaltensmodell fungieren und das regelmäßige Zähneputzen auf diese Weise selbstverständlich bereits im Kleinkindalter habitualisieren. Gruppenprophylaxefachkräfte seien fremd und könnten daher diese Vorbildfunktion für Kleinkinder nicht übernehmen, erklärt Professorin Jasmund. Die Arbeit der Prophylaxeteams mit den Kindern selbst sollte, wie in den Empfehlungen 2016 beschrieben, nur eine additive Rolle spielen. Sie sollten nur im Beisein der Bezugserzieher und -erzieherinnen in Kleingruppen von maximal vier Kindern Impulse zur positiven Verankerung des Themas Zähne und Zähneputzen geben. Die feinmotorischen Fähigkeiten 15

17 von Kleinkindern reichen noch nicht aus, um Zahnputztechniken zu erlernen, deshalb sollte man sie damit nicht überfordern. Frau Professorin Jasmund verweist darauf, dass die Tagespflege neben den Kitas eine weitere, wichtige Lebenswelt von unter Dreijährigen darstellt, die in die Gruppenprophylaxe einbezogen werden muss, denn rund 25% der unter Dreijährigen werden dort betreut. Tagespflegemütter und -väter agieren im gleichen rechtlichen Rahmen wie Kitas. Sie betreuen in meist privaten Räumlichkeiten 3-9 Kinder und haben eine Minimalqualifikation von 160 Stunden. Ihre Aus- und Weiterbildung, Vermittlung und Vernetzung erfolgt über die Jugendämter, ggf. mit Hilfe privater Träger. Zum Teil sind die Tagespflegepersonen an zu Familienzentren ausgebaute Kitas angebunden und können auch über diese erreicht werden. Wie die Gruppenprophylaxe in Kindertagesstätten unter den gegebenen Bedingungen effizienter gestaltet werden kann, erläutert Christina Jasmund im zweiten Teil ihres Vortrags. Ihre generelle Handlungsempfehlung an die Gruppenprophylaxe lautet, auf allen handlungsrelevanten (politischen und organisatorischen) Ebenen aktiv zu werden, primär in Erwachsenenarbeit zu investieren und verstärkt Fachkräfte für diese Aufgaben zu befähigen. Für die Kita zuständige Gesundheits- und Bildungsministerien, Verbände der Trägerorganisationen, insbesondere die großen Wohlfahrtsverbände, Fachberatungen, Kita- Leitungen und -Fachkräfte sowie Eltern (-organisationen) müssten angesprochen und systematisch für Mundgesundheit sensibilisiert werden. Hierzu müssten die Gesundheitskompetenz im Allgemeinen und Mundgesundheit im Besonderen in der Ausund Weiterbildung sowohl für Erzieher und Erzieherinnen als auch für Fachberaterinnen und Fachberater verankert werden. Vorrangige Aufgabe der Gruppenprophylaxe-Teams in Kitas müsse es sein, die Kita-Leitungen zur Aufnahme der Mundgesundheitsförderung in die Einrichtungskonzeption zu motivieren und kompetent darin zu beraten, wie dies im Rahmen des vorhandenen pädagogischen Ansatzes umgesetzt werden könne. Wie die politische Verankerung der Mundgesundheitsförderung in Kitas auf vorbildliche Weise gestaltet werden könne, zeige die Vereinbarung zur Umsetzung der zahnmedizinischen Gruppenprophylaxe in den Kindertagesstätten in Rheinland-Pfalz, die zwischen dem zuständigen Gesundheitsministerium, den öffentlichen und privaten Trägerverbänden sowie dem Landeselternausschuss getroffen wurde und unter anderem das tägliche Zähneputzen als Bestandteil des Kita-Alltags in Rheinland-Pfalz festschreibt. Wenn tägliches Zähneputzen in den Vereinbarungen steht, die Ministerien und Träger unterschrieben haben, dann geht über die Träger der Impuls an die Kitaleitungen, dass Zähneputzen in den Einrichtungen als Standard gewünscht wird, so Jasmund. 16

18 Bei der Umsetzung käme den Fachberatungen der Trägerverbände eine Schlüsselstellung zu, daher müssten diese in ihrer Multiplikationsfunktion durch die Handelnden der Gruppenprophylaxe besonders in den Blick genommen werden. Ebenfalls von herausragender Bedeutung sei es, Lehrende in der akademischen Erzieher- und Erzieherinnen-Ausbildung für die Sache der Mundgesundheit zu gewinnen. Um die benannten erwachsenen Zielgruppen kompetent motivieren und unterstützen zu können, schlägt Frau Professorin Jasmund vor, bundesweit Akteurinnen und Akteure der Gruppenprophylaxe gezielt für diese Arbeit durch Fortbildungen zu qualifizieren und durch Coaching zu unterstützen. Gegebenenfalls biete sich auch eine Zusammenarbeit bei der Qualifizierung mit der bundesweiten Initiative an, die Kita-Personal in Motivierender Gesprächsführung ausbildet, um Kitas in der Erziehungspartnerschaft mit den Eltern in Fragen der Mundgesundheit kompetent zu unterstützen. Trotz der Herausforderung, Gruppenprophylaxe im Setting Kita künftig besser zu verankern, schließt Christina Jasmund ihren Vortrag ab, ist das Modell der Gruppenprophylaxe aber ein erfolgreiches und wird es künftig auch sein. 17

19 Impuls III: Bewertung und Empfehlung zu den Epidemiologischen Begleituntersuchungen 2016: Die Public Health-Perspektive Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Der Gesundheitswissenschaftler Prof. Dr. Rolf Rosenbrock leitete über 20 Jahre lang die Forschungsgruppe Public Health des Wissenschaftszentrums für Sozialforschung in Berlin (WZB). Darüber hinaus lehrt er u.a. an der Berlin School of Public Health an der Charité Universitätsmedizin Berlin. Zu seinen Forschungsschwerpunkten gehören Prävention und Gesundheitsförderung, sozial bedingte Ungleichheit von Gesundheitschancen sowie Ökonomie und Politik der gesundheitlichen Versorgung. Von 1999 bis 2009 gehörte er dem Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR-G) an, der im Auftrag der Bundesregierung in regelmäßigen Abständen Gutachten zur Entwicklung der gesundheitlichen Versorgung in Deutschland vorlegt und dem Gesetzgeber Vorschläge und Empfehlungen zur Weiterentwicklung des Gesundheitswesens unterbreitet. Seit April 2012 ist Professor Rosenbrock ehrenamtlicher Vorsitzender des Paritätischen Wohlfahrtsverbandes Gesamtverband. In dieser Funktion war er 2015 und 2016 Präsident der Bundesarbeitsgemeinschaft der Freien Wohlfahrtspflege (BAGFW). Darüber hinaus ist er langjähriger Vorsitzender der Landesvereinigung Gesundheit Berlin- Brandenburg e.v., in dessen Trägerschaft sich auch das Büro der zahnärztlichen Gruppenprophylaxe im Land Brandenburg befindet. Die Präsentation von Prof. Rosenbrock ist auf der Webseite der DAJ nachzulesen: Public Health ist nach Definition der WHO die Wissenschaft und Praxis der Verhinderung von Krankheit, Verlängerung des Lebens und Förderung der Gesundheit durch organisierte Anstrengungen der Gesellschaft. Sie unterscheidet sich von der Medizin in wesentlichen Aspekten, die gerade für die gesundheitliche Prävention wichtig sind und hier kurz erläutert werden: Public Health hat eine bevölkerungsbezogene, systemische Perspektive von Gesundheit und Krankheit, während die klassische Medizin primär das Individuum betrachtet. Ein wesentlicher Unterschied zur Medizin besteht auch in dem Modell von Verhaltensänderung, von dem Public Health ausgeht. Sie hat sich gelöst von der jahrzehntelang tradierten, laut Professor Rosenbrock nicht besonders erfolgreichen und trotzdem noch in vielen Bereichen zugrunde gelegte Annahme, Wissensvermittlung durch z.b. Informationsmaterial, Beratungsgespräche etc. verändere die Einstellung (Haltung) und damit zu einer Verhaltensänderung, nach der Formel Knowledge Attitude Practice (= KAP). Demgegenüber setze man heute mehr auf Ansätze nach dem Modell Practice - Attitude Knowledge (= PAK). Dieses Modell 18

20 folgt der Erkenntnis, dass durch practice, also durch praktisches, möglichst selbstbestimmtes Ausprobieren und daraus resultierende neue Erfahrungen andere Ansichten, Einstellungen und Verhaltensmuster gebildet werden. Erst daraus entsteht meist das Bedürfnis nach mehr Information und Wissenserwerb. Auch methodisch setzt die Präventionsarbeit der Public Health anders an. Sie arbeitet mit Lebenswelt-Interventionen, die nicht nur krankheitsspezifische, sondern auch unspezifische Belastungen und neben den Belastungen auch Ressourcen beeinflussen sollen: Prävention zielt sowohl auf die Herstellung gesundheitsförderlicher Lebenswelten als auch auf Verhaltensänderung ab. Verhalten wird maßgeblich durch das Setting, die Lebenswelt des Individuums, bestimmt. Als Lebenswelten bezeichnet man für die Gesundheit bedeutende, abgrenzbare soziale Systeme des Wohnens, des Arbeitens, der Ideologie oder des Lernens, denen Individuen durch einen Teil ihrer Identität verbunden sind. Man unterscheidet zwischen räumlichen Lebenswelten wie zum Beispiel Kita, Schule und Betrieb, ideologischen Lebenswelten wie Religionsgemeinschaften, sozialen Lebenswelten wie Migrantinnen und Migranten usw. In jeder Lebenswelt bildet sich ein eigenes Kommunikationssystem. Dieses Gefüge kann man von außen nicht steuern (Niklas Luhmann), wohl aber durch Interventionen von außen irritieren. Diese systemischen und partizipativen, nicht belehrenden und diskriminierungsfreien Interventionen geben Impulse in die Lebenswelt und können dort zu Reaktionen und auf längere Sicht zu Veränderungen von innen heraus führen. Entscheidend für die Wirksamkeit ist, dass die Interventionen nicht bevormunden, nicht an die Hand nehmen, sondern ermutigen, Interaktion fördern und Prozesse der Selbstreflexion und der Selbstbestimmung anregen und zulassen. Bei dieser Methode der Gesundheitsförderung zählt nicht allein das Ergebnis, sondern gleichermaßen zählen die Prozesse, die durch die Interventionen initialisiert wurden. Der Prozess des selbstbestimmten Entdeckens der Veränderbarkeit und der realen Veränderung der Lebenswelt fördert die Entwicklung von Gesundheitsressourcen. Er ermöglicht u. a. das Erleben von Selbstwirksamkeit und Gemeinschaftlichkeit, was wiederum wichtige Faktoren für die Entwicklung von Resilienz sind. Zudem schafft er Grundlagen für die Entwicklung von Gesundheitskompetenz. Die Wirksamkeit von Lebenswelt-Interventionen ist aufgrund der Komplexität und der Individualität des Systems Lebenswelt allerdings mit den Methoden der Evidenzbasierten Medizin nicht ohne Weiteres zu evaluieren. Daher verweist Rosenbrock auf das Gutachten des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen aus dem Jahr 2007, in dem es heißt: Kriterium der Unterstützung bzw. Finanzierung insbesondere von komplexen Präventionsprojekten in Lebenswelten kann beim derzeitigen Wissensstand nicht in jedem Fall der Nachweis der Wirksamkeit sein (proven interventions). Gefördert werden sollten auch sozial und gesundheitlich plausible Interventionen, wenn sowohl ein theoretisch fundiertes Modell für die Wirksamkeit als auch empirische Evidenz vorliegt, die zumindest Teile dieses Modells stützt (promising interventions). 19

21 Sowohl die theoretische Fundierung des Modells als auch die die empirische Evidenz weisen der Gruppenprophylaxe zweifelsfrei den Rang einer promising intervention zu. Es gehe also darum, diese Intervention unter Nutzung bestehender Strukturen weiter zu entwickeln und die Effekte von Veränderungen so weit wie möglich auch quantitativ zu erfassen. Vor diesem Hintergrund, aus der Perspektive der Public Health, interpretiert Professor Rosenbrock die Ergebnisse der Epidemiologischen Begleituntersuchungen anders als sein Vorredner Splieth. Die Stagnation des Kariesrückgangs im Milchgebiss sowie die hohe Konzentration der Risiken und Erkrankungen bei Kindern in benachteiligten Lebenssituationen betrachtet Rosenbrock nicht allein als mundgesundheitliches Problem. Die betroffenen Kinder hätten dadurch unter erheblichen psychosozialen Belastungen sowie gravierenden Defiziten bei materiellen und sozialen Ressourcen zu leiden. Ausgrenzung sei jedoch wiederum eine starke Gesundheitsbelastung und erschwere die Teilhabe an Gesellschaft von klein auf. Angesichts der sozial bedingten Ungleichheit von Gesundheitschancen, die in Deutschland sehr groß sei und zudem zunehme, sieht Rosenbrock dringenden Handlungsbedarf, um diesen Prozessen entgegen zu wirken. Es sei jedoch nicht zielführend, ausschließlich bei den Kindern mit präventiven Maßnahmen anzusetzen, weil diese dem Vorbild ihnen vertrauter Erwachsener folgen. Dementsprechend müssten die Erwachsenen in die Intervention einbezogen werden. Also handele es sich bei der Reduzierung von Milchzahnkaries vielmehr um eine bevölkerungsbezogene Aufgabe. Man brauche, so Rosenbrock, eine für die gesamte Lebensdauer habitualisierte Mundhygiene mit ausreichend dosierter Fluorid-Zahncreme. Der Versuch, dieses Ziel - dem KAP-Modell folgend über Verhaltensedukation oder Ernährungsberatung zu erreichen, indem man z.b. die sieben Punkte zur Kariesprophylaxe (zu denen neben der häuslichen Pflege auch die zahnärztlichen Untersuchungen und Behandlungen mit Fluoriden gehören) propagiert, sei jedoch bislang nicht wirklich erfolgreich gewesen. Denn zwischen 16 und 33% der erwachsenen Bevölkerung putzten sich maximal einmal am Tag die Zähne. Untersuchungen des empfohlenen und des tatsächlichen Verbrauchs von Artikeln der Mundhygiene pro Person pro Jahr (2006, 2016) machten es noch deutlicher: Statt empfohlener 7,3 Tuben Zahnpasta verbrauchten die Menschen in Deutschland 4,9 Tuben, statt 4 Zahnbürsten lediglich 2,4. Der Verbrauch von Zahnseide und Interdentalbürsten differiere noch stärker von der empfohlenen Menge. Die Lebensraum-Interventionen Zähneputzen ab dem ersten Zahn bzw. gemeinsames Zähneputzen in Kita und Grundschule hält Rosenbrock für unabdingbar. Habitualisierung würde in der frühen Kindheit entscheidend geprägt, weshalb es auf jeden Fall flächendeckende Gruppenprophylaxe im Setting Kita notwendig sei, verbunden mit regelmäßigem gemeinsamem Zähneputzen. Gut organisiertes gemeinsames Zähneputzen, so Rosenbrock, sei Gesundheitsförderung pur, unabhängig vom Putzergebnis. Die Kinder können gemeinsam Neues entdecken, gemeinsam ausprobieren, lernen, üben und gemeinsam 20

22 regelmäßig etwas tun. Sie brauchen und mögen Rituale und werden von dieser Habitualisierung im Sinne zeitstabiler Verhaltensbeeinflussung ein Leben lang profitieren. Die Interventionen sollten sich aber nicht auf die Kinder als Zielgruppe, auf die Kitagruppe oder Schulklasse beschränken, sondern müssten wie zuvor von Professorin Jasmund ausgeführt die Lebenswelten mit allen Beteiligten gesamthaft erreichen: v.a. Eltern, aber auch Kita-Teams, Trägerverbände von Kitas, Lehrerinnen und Lehrer, Schulleiterinnen, -leiter und -träger sowie die politisch Verantwortlichen in Kommunen und Ministerien. Rosenbrock plädiert dafür, den Interventionsrahmen noch weiter zu stecken, um auch die Familien zu erreichen, deren Kinder nicht in den vorschulischen Bildungseinrichtungen betreut werden. Rosenbrock spricht sich gegen die von Professor Splieth empfohlene Aufgabe flächendeckender Prophylaxe zugunsten der Intensivierung in Brennpunkteinrichtungen aus. Dies sei nicht zielführend. Es könne, so Rosenbrock, zur Diskriminierung bereits Benachteiligter durch die Präventionsmaßnahme selbst führen. Das Prinzip der Public Health sei hier der Proportionale Universalismus, mit anderen Worten: Alle machen mit und für die, die es brauchen, machen wir noch etwas mehr. Es verhielte sich gemäß dem Paradox der Prävention (Geoffrey Rose) so, dass bevölkerungsbezogen Individuen mit geringer Belastung bzw. niedrigem Risiko einen eher geringeren Nutzen von der Intervention hätten als die Bevölkerung insgesamt, z. B. weil es zu Interferenzen von Impulsen zur Mundhygiene bei Nicht- Risikogruppen käme (s.a. Geoffrey Rose, Paradox der Prävention). Anders sei diskriminierungsfreies Lernen jedoch nicht umsetzbar. Primärprävention, so Rosenbrock, sei eine Entwicklungsaufgabe. Sich entwickeln und lernen könne man nur aus gelungenen wie gescheiterten Erfahrungen. Die von Professor Splieth befürwortete Konzentration auf proven interventions wie die Fluoridierung sieht Rosenbrock daher kritisch, weil entwicklungshemmend. Die Setting-basierte Gruppenprophylaxe deren Teil die Fluoridierung ist sei eine im besten Sinne promising intervention, eine hoch komplexe Intervention mit hohem Potential, deren Wirksamkeit sich nicht abbilden lässt durch die rein (bio-medizinisch ausgerichtete) wissenschaftliche Evidenz. Für die Zukunft der Gruppenprophylaxe empfiehlt Rosenbrock abschließend, die Eigenständigkeit des Programms zu wahren und es weiter auszubauen. Dabei sei eine stärkere Integration in Strukturen der Lebenswelt-Prävention erfolgversprechend. Im Rahmen der Flächendeckung sollte das Prinzip des Proportionalen Universalismus konsequent zur Anwendung kommen. Das Ziel der Gruppenprophylaxe zur Bekämpfung der Milchzahnkaries müsse sein, alle Kitas und Grundschulen und darüber auch alle Eltern mit risikoorientierter Intensität zu erreichen und einzubeziehen. Im Hinblick auf die Evaluation und Weiterentwicklung sollten die Empfehlungen der Public Health-Wirkungsforschung zur Anwendung kommen, vorrangig die Entwicklung genauerer Wirkmodelle und die Identifizierung von fördernden und hemmenden Bedingungen erfolgreicher Umsetzung mundgesunder Strukturen im Kita-Alltag. 21

23 Podiumsdiskussion zur Weiterentwicklung der Gruppenprophylaxe Moderation: Prof. Dr. Dietmar Oesterreich, alternierender DAJ-Vorsitzender Evidenz und gelebte Prävention Gruppenprophylaxe als lernendes System haben wir als Überschrift über den heutigen Vormittag gewählt. Diese Podiumsdiskussion der Vortragenden soll dem interdisziplinären Lernen dienen. Ziel ist es, nicht ausgeschöpfte Potentiale der Gruppenprophylaxe noch genauer zu erkennen und zu heben. Mit diesen Worten eröffnete der derzeitige alternierende Vorsitzende der DAJ, Prof. Dr. Dietmar Oesterreich, den direkten Austausch der Wissenschaftlerin und der Wissenschaftler. Es ginge darum, Konsens über nötige Verbesserungen in der Präventionspraxis zu erzielen, aber auch darauf zu schauen: Was sollten wir wissen? Was können wir wissen? Welche Daten brauchen wir und wie gehen wir mit ihnen um? die Frage nach der Rolle und der Art der nötigen Evidenz also zu klären. Die Basis lieferten die von Herrn Professor Splieth auf Grundlage der DAJ-Studie unterbreiteten Vorschläge, wie sich an die Erfolge der Vergangenheit im bleibenden Gebiss für die Prävention der Milchzahnkaries anknüpfen ließe und wie sich Erfolgsfaktoren ggf. übertragen ließen. In der Diskussion werden die wichtigsten Aspekte aus den Vorträgen vertieft und die unterschiedlichen fachlichen Blickwinkel daraufhin argumentativ geprüft, wie sie für die zukünftige Gruppenprophylaxe fruchtbar gemacht werden können. Gesetzlicher Auftrag zu Flächendeckung und Risikoorientierung in welchem Verhältnis zueinander sollten diese Aspekte stehen? Prof. Oesterreich: Unsere rechtliche Basis für die Gruppenprophylaxe in Deutschland, 21 des fünften Sozialgesetzbuchs, schreibt den Auftrag zum flächendeckenden Angebot der Prophylaxe-Maßnahmen fest, regelt aber auch: Für Kinder mit besonders hohem Kariesrisiko sind spezifische Programme zu entwickeln. Herr Prof. Splieth, Sie fokussieren in Ihren Empfehlungen darauf, die Gruppenprophylaxe künftig sehr stark risikoorientiert und auf Brennpunkteinrichtungen auszurichten. Laufen wir nicht Gefahr, die Erfolge der letzten 25 Jahre zu verlieren, wenn wir die Elemente der Basisprävention für alle vernachlässigen? Prof. Splieth: Aus meiner Sicht ist beides gleichermaßen erforderlich. Zur erfolgreichen Prävention im Milchgebiss ist ein bevölkerungsbezogener Ansatz vonnöten. In der Gruppenprophylaxe sind ebenso wie in der Versorgung nach wie vor sowohl Maßnahmen für alle als auch fokussierte Maßnahmen für Risikogruppen nötig. Bei der Milchzahnkaries handelt es sich nicht um ein soziales Randphänomen, wir müssen kollektiv besser werden! Prof. Oesterreich: Wie realisieren wir diese Doppelstrategie am besten systematisch im Setting Kita worauf kommt es an, Frau Professorin Jasmund? Prof. Jasmund: Aus meiner Sicht ist hier eine systematische Vernetzung der Jugendzahnpflege mit den Jugendämtern nötig und hilfreich. Inzwischen gibt es in allen Bundesländern 22

24 Programme, die bestimmte Kindergärten im Sinne von Chancengleichheit und Bildungsgerechtigkeit nach festgelegten Kriterien zusätzlich fördern. In NRW sind dies beispielsweise die sogenannten pluskitas, in anderen Ländern ist der Name anders bei gleichem Prinzip. Da diese Einrichtungen aufgrund ihrer sozial schwächeren Klientel über die Jugendämter zusätzliche Mittel erhalten, ist es sehr einfach, sich anzuhängen und hier auch die Mundgesundheit stärker zu fördern als anderswo. Diese Einrichtungen müssen häufiger besucht werden, aber vor allem sollten alle Kinder in diesen Einrichtungen unbedingt fünfmal die Woche mit ihren Erzieherinnen und Erziehern Zähne putzen. Man sollte aber auch bedenken, dass in diesen Einrichtungen nach wie vor viele Kinder anzutreffen sind, die zu Hause keine Zahnbürste haben. Diese Kinder bzw. diese Kitas benötigen also auch eine zusätzliche Versorgung mit Zahnpflegematerialien. Prof. Oesterreich: Herr Professor Rosenbrock, welche Bedeutung hat die flächendeckende Gruppenprophylaxe aus Sicht des Public Health-Experten? Und wie adressieren wir in einem solchen gruppenbezogenen Gesamtkontext dennoch konsequent Risikogruppen? Ist der Weg, individualprophylaktische Elemente ins Setting zu integrieren, der richtige und gangbare? Sollten unsere Setting-orientierten Maßnahmen auch mit anderen Maßnahmen bzw. Präventionsbereichen gekoppelt werden? Prof. Rosenbrock: Die Gruppenprophylaxe geht mit ihrem bevölkerungsbezogenen Ansatz zur Verhütung von Zahnerkrankungen und zur Förderung der Mundgesundheit über den Endpunkt Karies noch deutlich hinaus. Das Dilemma ist: Was für die Bevölkerung einen hohen Nutzen bringt, bringt dem Einzelnen manchmal wenig. Das gemeinsame Zähneputzen in der Einrichtung von Anfang an ist Gesundheitsförderung pur es geht um Habitualisierung, um die die zeitstabile Verankerung von gesundheitsförderlichen Gewohnheiten, auch um die Stärkung der Selbstwirksamkeit der Kinder. Wir müssen dringend die strukturellen Voraussetzungen dazu schaffen baulich, technisch, konzeptionell -, dass das gemeinsame Zähneputzen die Regel wird, denn nur so bekommen wir die Fluoride auf die Zähne. Besonders wichtig ist, dass die Gruppenprophylaxe über ihren flächendeckenden Ansatz diskriminierungsfrei agiert. Diskriminierung und Stigmatisierung sind Krankheitsursachen Risikoorientierung und individuelle Prophylaxe müssen also diskriminierungsfrei ablaufen nach dem Motto: Alle bekommen das gleiche, manche etwas mehr davon. Darüber hinaus müssen wir bedenken, dass derzeit noch rund die Hälfte der Kleinkinder nicht über die Kita zu erreichen sind, das Zähneputzen ab dem ersten Zahn mit fluoridierter Kinderzahnpasta also parallel über weitere Multiplikatoren bevölkerungsbezogen vorangebracht werden muss. Prof. Oesterreich: Herr Prof. Rosenbrock, Sie sind als Vorsitzender des Paritätischen Gesamtverbandes Vertreter einer Organisation, die viele Träger von Kitas vertritt. Wie kann die strukturelle Verankerung des Zähneputzens über die Wohlfahrtsverbände vorangebracht werden? 23

25 Prof. Rosenbrock: Der Paritätische Wohlfahrtsverband hat als Bundesverband ein Qualitätsrahmenkonzept QCheck entwickelt, in dessen Rahmen dann die Landesverbände bzw. die einzelnen Mitgliedsorganisationen unter Berücksichtigung der Landesvorschriften ihre eigenen Qualitätsstandards entwickeln. Ähnlich ist es bei anderen Trägerverbänden. Unsere Zusammenarbeit motiviert mich und hat mich auch qualifiziert, dabei noch mehr als früher auf das gemeinsame Zähneputzen als Bestandteil der KiTa-Qualität zu achten. Das will ich gerne als Aufgabe mitnehmen. Evidenz: Was wissen wir über die Wirksamkeit der Gruppenprophylaxe? Was sollten wir künftig erheben? Prof. Oesterreich: Die Epidemiologischen Begleituntersuchungen sagen uns qua Definition nichts über die Wirksamkeit der Gruppenprophylaxe, sie zeichnen den Mundgesundheitsstatus auf und geben Aufschluss über Handlungsbedarfe in der Mundgesundheit von Kindern und Jugendlichen. Für die Abgabe von Empfehlungen sind wir also ergänzend auf Studien angewiesen, die uns aufzeigen, welche präventiven Maßnahmen wirksam sind. Was wissen wir darüber, was in der Gruppenprophylaxe wirkt? Prof. Splieth: Bezüglich der wissenschaftlichen Evidenz sind die unterschiedlichen Säulen der Gruppenprophylaxe nicht gleichgewichtig. Bereits seit den 90er Jahren ist klar publiziert, dass Erfolge der Kariesprävention in erster Linie auf den Einsatz von Fluoriden zurückzuführen sind. Die Lokalfluoridierung, einschließlich des Putzens mit fluoridhaltiger Zahnpasta, kann präventiv und sogar therapeutisch eingesetzt werden und ist dabei auf hohem Evidenzniveau wirksam. Die Erhöhung des Zähneputzens Plaqueentfernung mit hochfrequenter Lokalfluoridierung ist somit unsere vorrangige Aufgabe in den Praxen und in den Brennpunkten. Außerdem benötigen wir in Deutschland eine Anpassung an die Europäischen Empfehlungen, die für Kinder ab zwei Jahren mindestens einen Fluoridgehalt der Zahnpasta von 1000 ppm vorsehen. Ein weiterer wichtiger Forschungs- und Handlungs- Ansatz ist aus meiner Sicht der Common Risk Factor Approach wir brauchen eine kollektive Verantwortung für die Senkung der Milchzahnkariesprävalenz. Prof. Oesterreich: Das tägliche gemeinsame Zähneputzen in der Kita mit fluoridierter Zahnpasta scheint sich als Dreh- und Angelpunkt des Erfolges herauszukristallisieren. Frau Prof. Jasmund, was wissen wir darüber, wie Lernen geschieht? Wie können wir Verhalten etablieren und Verhaltensänderungen herbeiführen beim Kind und bei den verantwortlichen Bezugspersonen? Prof. Jasmund: Albert Bandura hat das erforscht: Lernen am Modell und Selbstwerterhöhung sind hier wichtige Stichworte. Wenn man beim Kleinkind bestimmte Verhaltensmuster etabliert, sind sie lebenslang abrufbar. Das Kind mag in späteren Zeiten Phasen haben, in denen es das Verhalten ablehnt, aber die Muster sind angelegt. Loben, positive Verstärkung, Selbstschutz und Selbstwerterhöhung sind hohe Motivatoren und Lernverstärker, wenn es 24

26 um die Etablierung von Verhalten bzw. Verhaltensänderungen geht. Das gilt auch für Erwachsene, auch für Erzieherinnen und Erzieher! Prof. Rosenbrock: Wir müssen auf gesellschaftliche Veränderung abzielen, die Bedeutung der Milchzahnkaries klar kommunizieren! Wir müssen das Gemeinsame Zähneputzen in der Kita etablieren. Prof. Oesterreich: Evidenzbasierte Medizin versus evidenzbasierte Public Health welche Herangehensweise wäre für uns sinnvoll, um Effekte gruppenbezogener Prävention zu messen? Welche Rolle spielen Qualitätskriterien bzw. sollten Qualitätskriterien spielen? Prof. Rosenbrock: Die Messbarkeit ist in der Individualprophylaxe eine andere als in der Gruppenprophylaxe. Wir sollten uns mit dem Wirkmodell hier: für das gemeinsame Zähneputzen in der Kita beschäftigen. Das theoretisch fundierte Wirkmodell der Verhaltensänderung wird auf Basis von Best Practice beschrieben, ebenso die einzelnen Schritte im Prozess, diese werden dann evaluiert. Lebensweltbezogene Prävention ist eine Entwicklungsaufgabe von hoher Komplexität. Es geht darum, Modelle zu entwickeln, ausprobierend hemmende und fördernde Faktoren zu identifizieren, zu messen. Das Ziel ist es, die Interventionsqualität zu verbessern! Der Sachverständigenrat für die Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen hat hier bereits 2007 dafür plädiert, nicht nur proven interventions, sondern auch im genannten Sinne promising interventions zu fördern. Prof. Oesterreich: Was wissen wir darüber, ob und wie Gesundheitsförderung in der Kita/durch die Kita funktioniert? Und was können wir daraus für die Gestaltung der Gruppenprophylaxe ableiten? Frau Prof. Jasmund: Sie erinnern sich, was ich in meinem Vortrag über die durchschnittliche Gesundheitskompetenz von Kitapersonal ausgeführt habe! Ich denke daher, wir müssen uns sozusagen in einer Zangenbewegung von oben und von unten nähern, d.h. die Hierarchieebenen abarbeiten: Die Bildungspläne für die Fachschulen für Sozialpädagogik werden in der Kultusministerkonferenz beschlossen, das ist ein Ansatzpunkt. Trägervereinbarungen zum Zähneputzen in der Kita, wie Rheinland-Pfalz sie abgeschlossen hat, sind ein hervorragendes Instrument, um von oben auf die Festschreibung des Zähneputzens in den einzelnen Kita-Konzepten hinzuwirken. Und gleichzeitig müssen wir uns vielmehr als bisher auf die Ansprache der Erwachsenen-Zielgruppen konzentrieren: Fachberatungen, Fachschulpersonal, Team-Leitungen und Teams, nicht zuletzt Eltern. Wir brauchen in der Gruppenprophylaxe mehr Akteurinnen und Akteure, die sich trauen, mit Erwachsenen zu arbeiten, die entsprechende Kommunikationskompetenz haben und auch entsprechend fortgebildet und unterstützt werden. Prof. Oesterreich: Liebe Frau Professorin Jasmund, meine Herren, ich danke Ihnen für diese Diskussion, die ein ganzes Bündel möglicher Maßnahmen aufgezeigt hat! 25

27 Weiterentwicklung der Gruppenprophylaxe: Die Perspektive der Praxis Der Nachmittag gehörte den Praktikerinnen und Praktikern: Um nicht nur die Wissenschaft zu Wort kommen zu lassen, sondern die Ergebnisse auch auf den Prüfstand der gelebten Gruppenprophylaxe-Praxis in Kommune und Land zu stellen, waren am Nachmittag alle Teilnehmenden aufgefordert, ihre Ideen, Positionen und Vorstellungen einzubringen. Zugrunde lag das Prinzip der 4-Ecken-Methode: Vier Diskussionsräume, vier vorgeschlagene Fragestellungen, vier Verantwortliche für Moderation und Berichterstattung, die halfen, die Diskussion zu strukturieren und dokumentieren. Alle Teilnehmenden hatten, wenn sie dies wünschten, Gelegenheit, mehrfach die Ecke und damit die Fragestellung zu wechseln, sodass in kurzer Zeit viel zusammengetragen wurde und auch kontroverse Ideen und Konzepte sichtbar gemacht werden konnten. Wir dokumentieren die vier Fragestellungen, die entstandenen Schautafeln und die Hauptargumente, die zum Schluss dem Plenum vorgestellt wurden. 26

28 Ecke 1: Wo liegen unausgeschöpfte Potentiale der Gruppenprophylaxe für unter 3-Jährige? Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass die unausgeschöpften Potentiale der Gruppenprophylaxe für unter 3-Jährige nicht in der eigentlichen Gruppenprophylaxe für unter 3-Jährige, also dem Präventionshandeln in der Kita, das in der DAJ-Publikation Frühkindliche Karies: zentrale Inhalte der Gruppenprophylaxe für unter 3-Jährige Kinder aus dem Jahre 2016 beschrieben ist, gesehen werden, sondern vielmehr in der Vernetzung von Handelnden und Maßnahmen nach außen. Im Mittelpunkt wurde hier das Arbeiten in Netzwerken gesehen, vor allem in noch nicht genutzten Berührungspunkten mit den Frühen Hilfen. Hier gäbe es viele Möglichkeiten, bereits etablierte Strukturen zu nutzen für den Zugang zu vulnerablen Gruppen. Zum Beispiel sollten Mutter-Kind-Kurse, Jobcenter, Familientreffs, Teams des Allgemeinen Sozial-Dienstes der Jugendämter oder Familienhilfestellen wie die Kinderschutzzentren verstärkt eingebun- 27

29 den werden, um Informationen zur Mundhygiene an junge Eltern zu adressieren. Hierfür müsste in eine entsprechende Qualifizierung der mit jungen Familien befassten Fachkräfte investiert werden. Als guter Ansatz wird die bereits von der DAJ vorbereitete Hebammen- Fortbildung betrachtet. Die Tagesmütterqualifizierung sollte über die Fortbildungen der Jugendämter erreicht werden. Eine wesentlich intensivere Verknüpfung von Gruppen- und der Individualprophylaxe wurde ebenfalls als unausgeschöpftes Potential gewertet. In diesem Zusammenhang wurde angeregt, Zahnärzteschaft und Krankenkassen sollten das Bonusheft überarbeiten, aufwerten und schon ab dem ersten Lebensjahr des Kindes einführen. Ein Vorschlag sah vor, auf sechs abzustempelnde Untersuchungen aufzustocken, für die es Boni von den Krankenkassen geben sollte. Des Weiteren wurde noch ausbaufähiges Potential durch Belohnung ausgemacht: Für Kitas und andere Einrichtungen sollte ein Bonussystem entwickelt werden, das regelmäßiges Zähneputzen und andere Maßnahmen zur Zahngesundheit auszeichnet und belohnt. Die politische Arbeit sollte intensiviert und auf Metaebenen erweitert werden, konkret wurde hier die noch einmal die bereits von Frau Professorin Jasmund angesprochene Kontaktaufnahme mit der Kultusministerkonferenz angeführt, um die Zahngesundheit in den Fachschulcurricula zu verankern. Auf den speziellen Schulungs- und Coachingbedarf für Personen, die aus der Gruppenprophylaxe heraus Vernetzungs- und Multiplikationsarbeit leisten sollten, wurde hingewiesen. 28

30 Ecke 2: Wie kann die Gruppenprophylaxe die mundgesundheitliche Chancengleichheit besser stärken? Die Diskussion, wie die Gruppenprophylaxe mundgesundheitlich Chancengleichheit stärken kann, brachte in der Sache eine große Schnittmenge mit den Ergebnissen der ersten Gruppe: Netzwerke nutzen, Schulterschluss mit den Frühen Hilfen und den genannten Playern stärken! Dann kann man frühkindliche Karies positiv beeinflussen. Gerade im Bereich der mundgesundheitlichen Chancengleichheit haben wir noch erhebliche unausgeschöpfte Potentiale! Der am Vormittag von Professor Splieth benannten Konzentration auf Risikogruppen wurde die Gefahr der Stigmatisierung gegenübergestellt und davor gewarnt, die Flächendeckung zu vernachlässigen. Wichtig sei die Kontinuität in der Fläche, aber auch die Kontinuität darin, dass Zahnärztinnen und Zahnärzte in die Gruppenprophylaxe eingebunden bleiben müssten. Dies sei auch für die interdisziplinäre Vernetzung, u.a. mit den Hebammen, von Bedeutung. Man müsse sich unter den verschiedenen Professionen auf Augenhöhe begegnen und das Gegenüber zum Präventionshandeln motivieren. Da die Verbesserung der Chancengleichheit durch Vernetzung und interprofessionelle Zusammenarbeit hergestellt werden könne, müssten hierfür auch verstärkt personelle Ressourcen bereitgestellt werden, die nicht auf Kosten der Flächendeckung gehen dürften. Angesichts der Tatsache, dass es in Familien der sogenannten vulnerablen Gruppen häufig keine Zahnbürsten gebe, so die geschilderte Praxis-Erfahrung, müssten für diese Arbeit auch ausreichend Materialien für die Mundhygiene zur Verfügung gestellt werden. Versorgung sei zwar eigentlich nicht die Aufgabe der Gruppenprophylaxe, aber angesichts der Alltagserfahrung der Praktikerinnen und Praktiker sollte dies überdacht werden. 29

31 Angesichts des hohem Anteils von Menschen mit Migrationshintergrund in Gruppen mit hohem Kariesrisiko sollte unbedingt eine auf kultursensible Gruppenprophylaxe geachtet werden. Die Gruppenprophylaxe-Fachkräfte müssten systematisch entsprechend ausgebildet werden. Um mundgesundheitliche Chancengleichheit systematisch zu verbessern, sei außerdem gezielte Informationserhebung bei der Betreuung von Kindern mit hohem Kariesrisiko und eine entsprechende Gesundheitsberichterstattung von Nöten. Andernfalls gingen die Problemlagen von Kindern mit hohem Kariesrisiko in der auf die Gesamtbevölkerung bezogenen Erfolgsgeschichte unter. Das Fazit des Berichterstatters: Wir sind auf einem guten Weg, aber haben das Ziel noch lange nicht erreicht. 30

32 Ecke 3: Durch welche Maßnahmen gewinnen wir die pädagogischen Fachkräfte/Kitaleitungen für die Gruppenprophylaxe in den Kitas? Zu Beginn formulieren die Teilnehmenden eine wesentliche Voraussetzung für die Zusammenarbeit zwischen Kita und Gruppenprophylaxe: Die Kooperation muss freiwillig sein, ohne Zwang und Druck erfolgen. Dafür ist Verfahrensklarheit auf beiden Seiten unerlässlich: Es ist nicht die Aufgabe der Kita, Verantwortung für gesunde Kinderzähne zu übernehmen (diese liegt bei den Eltern!), ihre Aufgabe ist eine pädagogische, nämlich die Ritualisierung gesundheitsförderlichen Verhaltens! Die Handelnden der Gruppenprophylaxe 31

33 müssen wissen, dass die Anforderungen an das Personal in den Einrichtungen ständig steigen. Mit dieser Haltung und diesem Wissen findet man eher gemeinsame Lösungen, wie Zähneputzen im Kita-Alltag etabliert werden kann (z. B., dass das Zähneputzen nicht unbedingt zu einem Zeitpunkt stattfindet, der aus dem Blickpunkt der Mundhygiene am sinnvollsten wäre, sondern der gut in den Tagesablauf der Kita passt und deswegen als fester Programmpunkt etabliert werden kann). Den pädagogischen Fachkräften und Kitaleitungen müssen die Vorteile des Zähneputzens in der Kita nahegebracht werden, die auch mit ihren Zielen und Entwicklungsaufgaben korrespondieren; Stichworte sind hier: Chancengleichheit, Sprachförderung, Motorik. Und sie müssen stärker motiviert und befähigt werden, sich auch gegen Widerstände (z. B. seitens des Elternbeirats) argumentativ für diese Vorteile einzusetzen. Als Hindernis wird häufig das Offene Konzept genannt: Die Kinder strukturieren ihren Tagesablauf selbst, die Erzieherinnen haben keinen Überblick und sehen keine Möglichkeit, in dieser Struktur ihrerseits das Zähneputzen als festen Punkt zu integrieren. Zur Lösung wird vorschlagen, mit Best-Practice-Beispielen zu argumentieren und zu motivieren. Die Alltags- Praktikabilität muss deutlich werden, um innere Hürden abzubauen und vorgeschobene Argumente auszuräumen (Beispiele: Wir haben gar keine Räume dafür, das geht aus Hygienegründen nicht, das ist so ein großer Aufwand ). Bei anstehenden Umbauten z. B. sollten direkt die für das Zähneputzen nötigen sanitären Voraussetzungen geschaffen werden. Viele junge Kita-Fachkräfte haben keine eigene Karieserfahrung mehr und sehen deshalb keinen Handlungsbedarf. Hier muss über Fortbildung und Information Abhilfe geschaffen werden, auch der Zusammenhang von dentaler Vernachlässigung und Kindeswohl muss verdeutlicht werden. Trägervereine, Fachberatungen und Elternvertretungen müssen ebenfalls angesprochen, miteinbezogen und involviert werden. Programme, die an der Basis entwickelt wurden und mundgesundheitsförderliche Qualitätsstandards beinhalten (z. B. Kita mit Biss ) sollten befördert werden. Als Voraussetzungen für Fortschritte werden benannt: Gruppenprophylaxe-Fachkräfte müssen daher für die Erwachsenenbildung und beratung durch Schulungen fit gemacht werden. Mund- und Zahnhygiene sollten in den Bildungsplänen der Kitas festgeschrieben werden; darauf muss politisch hingearbeitet werden. Bauliche Voraussetzungen/sanitäre Anlagen müssen verbessert werden (Gesetzesund Umsetzungsebene). 32

34 Ecke 4: Sollte/könnte der Einsatz von Fluorid in der Gruppenprophylaxe verstärkt werden und wenn ja: wie? Die Frage, ob der Einsatz von Fluoriden in der Gruppenprophylaxe verstärkt werden sollte, wurde ganz eindeutig mit ja beantwortet. Die Teilnehmenden sprachen sich mehrheitlich für eine Erhöhung des Fluoridgehaltes in Kinderzahnpasten auf 1000ppm aus. Neben dem regelmäßigen Zähneputzen mit fluoridierter Zahnpasta plädieren die Anwesenden auch für vermehrte gezielte Fluoridierungsprogramme, insbesondere für Lackapplikationen, in Gruppen mit hohem Kariesrisiko; vor allem in den Förderschulen sollte die Fluoridierung systematisch ausgebaut werden. Die Teilnehmenden bezweifeln aus ihrer Praxiserfahrung heraus die zeitliche Umsetzbarkeit des Vorschlags, 4 bis 6 Fluoridapplikationen pro Jahr in Brennpunkteinrichtungen durchzuführen, 2 bis 3 Applikationen sollten jedoch möglich sein. Besonders und kontrovers diskutiert wurde der Umgang mit zu erwartenden Widerständen, denen mit Information und Aufklärung begegnet werden sollte. Während einige zentral durch die DAJ bereitgestelltes Informationsmaterial zu Fluoriden wünschen, setzen andere hier ausschließlich auf die persönliche Kommunikation mit den Eltern und ggf. individuell erstelltes Material wie Infobriefe. Angesprochen wurde auch die Speisesalz-Fluoridierung, deren grundsätzlicher Einsatz in Kitas und Schulen derzeit nicht möglich ist und nur durch Gesetzesänderungen erreicht werden könnte, was als nicht aussichtsreich betrachtet wurde. 33

35 Als hinderlich für die Prävention wurden die abweichenden Fluoridierungsempfehlungen der zahnärztlichen und pädiatrischen Leitlinien benannt. Hier sollten die begonnenen Gespräche auf Bundesebene fortgesetzt werden; dort, wo auf lokaler und auf Landesebene bereits interdisziplinäre Gespräche stattgefunden hätten, seien bereits regional begrenzte Kompromisslösungen erarbeitet worden. Abschließend weist auch diese Gruppe darauf hin, dass zusätzliche Fluoridierung und Multiplikationsarbeit eine verbesserte (personelle) Ressourcenstruktur voraussetzt. Abschluss und Ausblick Nach Vorstellung der Arbeitsergebnisse im Plenum besteht abschließend Gelegenheit, Punkte von allgemeiner Bedeutung anzusprechen und Aspekte zu ergänzen, die bislang nicht eingebracht wurden: Im Hinblick auf die Bedeutung der Arbeit im Netzwerk wird darauf hingewiesen, dass die Akteurinnen und Akteure der Gruppenprophylaxe im Regelungsbereich des Sozialgesetzbuch V agieren, darüber hinaus im Regelungsbereich des Öffentlichen Gesundheitsdienstes; Kinder- und Jugendhilfe bzw. Kinderschutz und Frühe Hilfen wiederum gehören in den Regelungsbereich des Sozialgesetzbuches VIII. Unsere Aufgabe sei es, nicht nur mit unseren Bitten, Vorstellungen und Wünschen in diese anderen Regelkreise hineinzugehen und Hilfestellung zu geben, sondern Vertreterinnen und Vertreter dieser Regelkreise in unsere Strukturen auf allen Ebenen einzubinden und auf Augenhöhe gemeinsame Lösungen zu erarbeiten. Dieser veränderten Haltung hin zur partnerschaftlichen Zusammenarbeit mit den Strukturen der Kinder- und Jugendhilfe wird die Betonung der zahnärztlichen Expertise an die Seite gestellt sozusagen als andere Seite der Medaille: Die zahnärztliche Expertise in der Gruppenprophylaxe bilde die fachliche Basis. Auch die zahnärztliche Untersuchung und daraus resultierende Ergebnisse und Erfordernisse individuell (Sanierung) und Bevölkerungsbezogen (Präventionsbedarfe) seien wichtige Bestandteile der Gruppenprophylaxe. Es bedürfe nicht zuletzt einer guten Gesundheitsberichterstattung, um Motivation zu wecken und Handlungsbedarfe aufzuzeigen. Die Vorsitzenden versichern sich bei den Landesarbeitsgemeinschaften, ob es erwünscht sei, dass die DAJ aus der Diskussion den Auftrag zu politischem Handeln, u.a. gegenüber der Kultusministerkonferenz ableiten solle. Da dies offensichtlich der Fall ist, versprechen die Vorsitzenden abschließend, dies ins Pflichtenheft des Vorstands zu übernehmen. Abschließend zeigen die Vorsitzenden der DAJ, Herr Dr. Kleinebrinker und Prof. Dr. Oesterreich das geplante weitere Vorgehen auf und beschreiben auf Nachfrage den Stellenwert der durch das Team um Professor Splieth vorgelegten Bewertung und Empfehlung zu den Epidemiologischen Begleituntersuchungen zur Gruppenprophylaxe Diese sei, wie heute praktiziert, ein Baustein der Diskussion, der nicht gesondert veröffentlicht werde. Man werde stattdessen die Ergebnisse dieses Symposiums veröffentlichen und alle 34

36 wissenschaftlichen Beiträge ebenso wie die geleistete Arbeit der Teilnehmenden im DAJ- Vorstand auswerten und daraus ein Thesenpapier erarbeiten. Die darin enthaltenen Empfehlungen werden der Mitgliederversammlung zur Diskussion vorgelegt, ggf. weiter bearbeitet und letztendlich als gemeinsame Empfehlungen zur Weiterentwicklung der Gruppenprophylaxe verbindlich verabschiedet. Die Vorsitzenden danken im Namen des DAJ-Vorstands allen Teilnehmerinnen und Teilnehmern, die durch ihre Vortrags- und Wortbeiträge zum Gelingen dieses Symposiums beigetragen haben! 35

37 Anhang: Liste der teilnehmenden Organisationen Landesarbeitsgemeinschaft für Zahngesundheit Baden-Württemberg e.v. Königstraße Stuttgart Bayerische Landesarbeitsgemeinschaft Zahngesundheit e. V. (LAGZ) Fallstraße München Landesarbeitsgemeinschaft Berlin zur Verhütung von Zahnerkrankungen e. V. Fritschestr. 27 / Berlin Büro der zahnärztlichen Gruppenprophylaxe Brandenburg Behlertstr. 3 a Haus H Potsdam Landesarbeitsgemeinschaft Jugendzahnpflege in Hessen (LAGH) Rhonestr Frankfurt Landesarbeitsgemeinschaft zur Förderung der Jugendzahnpflege in Meckl.-Vorp. Wismarsche Straße Schwerin Landesarbeitsgemeinschaft zur Förderung der Jugendzahnpflege in Niedersachsen e. V. Vahrenwalderstr Hannover Landesarbeitsgemeinschaft Jugendzahnpflege Rhld.-Pfalz (LAGZ) Brunhildenstraße Ludwigshafen Landesarbeitsgemeinschaft für Jugendzahnpflege des Freistaates Sachsen e. V. Schützenhöhe Dresden Landesarbeitsgemeinschaft für Jugendzahnpflege Sachsen-Anhalt c/o AOK-Landesverband Sachsen-Anhalt Lüneburger Straße Magdeburg Landesausschuss zur Förderung der Jugendzahnpflege in Schleswig-Holstein Westring Kiel Landesarbeitsgemeinschaft Jugendzahnpflege Thüringen e.v. Barbarossahof Erfurt Arbeitskreis Zahngesundheit Westfalen-Lippe Auf der Horst Münster Bundesverband der Zahnärzte des Öffentlichen Gesundheitsdienstes c/o Bezirksamt Eimsbüttel Fachamt Gesundheit, Zahnärztlicher Dienst Grindelberg Hamburg Bundeszahnärztekammer Chausseestraße Berlin Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Jugendzahnpflege e.v. (DAJ) Bornheimer Straße 35 a Bonn GKV-Spitzenverband Reinhardtstraße Berlin Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung Universitätsstraße Köln 36

38 Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Jugendzahnpflege e.v. Bornheimer Str. 35 a Bonn DAJ 2018 ISBN