Hämovigilanz. Erfahrungen in einem Universitätsspital. A. Egger Dr. med. Susanne Christen

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Christina Wolf
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1 Hämovigilanz Erfahrungen in einem Universitätsspital A. Egger Dr. med. Susanne Christen

2 Agenda Wie Alles begann Funktionierendes Meldesystem und Etablierung der Hämovigilanz (HV) Installiertes Qualitätsmanagementsystem HV Aufgabenportfolio der HV Erfahrungen 2

3 Wie es begann 2002 Das neue Heilmittelgesetz tritt in Kraft 2003 Das USB denkt daran, eine Hämovigilanz (HV) zu etablieren 2005 April: Tödlicher Transfusionszwischenfall am Universitätsspital Basel (USB) Juni: Beschluss der Spitalleitung, das Projekt HV zu unterstützen. November: Projektstart: A. Egger nimmt als Projektleiterin ihre Arbeit auf 2006 Juni: das Interne Meldeformular Hämovigilanz wird eingesetzt, die Spitalleitung verlängert das Projekt um ein Jahr. Oktober: S. Christen beginnt als Oberärztin Hämovigilanz 2007 November: das Projekt wird erfolgreich abgeschlossen und die Hämovigilanz fest im USB installiert. 3

4 Internes Meldeformular Hämovigilanz Meldeformular UND Analysenauftrag 4

5 Routineuntersuchungen bei einer TR 7,5ml Serum 2,7ml EDTA BK Patient BK Patient Rest Produkt Immunhämatologie Mikrobiologie Aus den Laborresultaten und den Ergebnissen der Recherche in der Klinik ergibt sich die Beurteilung durch die Hämovigilanz in Zusammenarbeit mit den Labors und dem Blutspendezentrum Gram Präp BK BK 5

6 Entwicklung des Meldesystems am USB Häm ovigilanz Meldungen USB Meldungen USB und Range im Vergleich v Near Miss Ereignisse Fehler TR Range Literatur TR Anmerkung: ab 2007 sind Near Miss und Fehler nicht in den Range der unvermeid baren Reaktionen einberechnet. Anmerkung: Rund 4 unerwünschte Reaktionen auf 1000 verabreichte Transfusionen werden in der Literatur (Schweiz) als nicht vermeidbar - trotz aller Sicherheitssysteme - beschrieben. Quelle: Siegenthaler MA, u.a. Vox Sang Jan;88(1):

7 Klassifizierung der TR im USB 2007 Hämovigilanzereignisse am USB % 20% 6% 3%1%1% Near Miss 31% FNHTR And Ursach Allerg Reak Hypotens TR Anaphyl TR Nicht klass Transfusfehler 24% 7

8 HV als Bindeglied zwischen Produzent und Kunde BSZ beider Basel Produzent USB, UKBB Kunde Hämovigilanz Bindeglied 8

9 Qualitätsmanagementhandbuch HV 9

10 Qualitätsmanagementhandbuch HV Bildet die Grundlage für das Qualitätssystem HV am USB und setzt die im Gesetz geforderten Standards um. Stellt für alle am Prozess der Bluttransfusion Beteiligten eine verbindliche Basis dar. Arbeitsanweisungen und medizinische Guidelines sind nicht Bestandteil des Handbuches, sondern in einem Anhang zu finden. Das QM Handbuch Hämovigilanz ist im Intranet verfügbar. 10

11 Qualitätsmanagementhandbuch HV Nutzen Auszug aus dem Kapitel I Die Sicherheit für den Patienten ist optimiert und unerwünschte Transfusionsreaktionen, Fehler und Near Miss werden auf ein Minimum reduziert. Die gesetzlichen Bestimmungen werden eingehalten. Die Information in spitaleigenen Kommunikationssystemen und Schulung der Mitarbeitenden sind implementiert. Die Sicherheit für die Mitarbeitenden in der Anwendung ist verbessert. Die Sensibilisierung der Anwender für den verantwortungsbewussten Umgang mit Blut- und Blutprodukten ist erreicht. Durch die Einführung des QM-Systems kann zum einen die Anwendung evidenzbasiert erfolgen, aber auch ökonomische Gesichtspunkte werden berücksichtigt. Erkenntnisse über Wirkung und Nebenwirkung von labilen Blutprodukten können für weitere Forschungszwecke nutzbar gemacht werden. 11

12 Transfusionskommission Zusammensetzung Je ein Vertreter aus den verschiedenen Bereichen, ernannt von den jeweiligen Bereichsleitern: aus der Chirurgie, der Medizin, den Spezialkliniken und den Med. Querschnittsfunktionen. Ausserdem je ein Vertreter der Pflege, des Blutspendezentrums sowie die Oberärztin Hämovgilanz und Q-Verantwortliche Hämovigilanz Vertreten sind damit alle Beteiligten der Transfusionskette. Die Vertreter haben Linienunterstützung und Fachkompetenz. 12

Transfusionskommission Aufgaben Support bei der Umsetzung von Zielen der Hämovigilanz Unterstützung der betroffenen Personen und Kliniken bei

13 Transfusionskommission Aufgaben Support bei der Umsetzung von Zielen der Hämovigilanz Unterstützung der betroffenen Personen und Kliniken bei der Umsetzung der erarbeiteten Richtlinien Setzen von internen Standards in der Transfusionspolitik Modellcharakter für vernetzte Spitäler 13

14 Schulungskonzept Systematische Schulungen der Pflege zum Thema Hämovigilanz unter Berücksichtigung verschiedener Schwerpunkte (2007: über 40 Schulungen) Schulung der Ärzte, bisher eher punktuell Infotool Vigilance, im Intranet verfügbares E- Learning Programm 14

15 Aufgabenportfolio (kontinuierlich) Zwischenfälle werden aufgenommen, analysiert, diskutiert und weitergeleitet. Prozess- und medizinisch bedingte Abweichungen werden systematisch ausgewertet. Rückmeldungen zur Prävention werden gegeben und Verbesserungsmassnahmen eingeleitet. Ausbau der interdisziplinären Zusammenarbeit und effiziente Kommunikation zwischen den Schnittstellen. Schulungen werden fortlaufend durchgeführt. 15

16 Aufgabenportfolio (kontinuierlich) Die Leistungen der HV werden im Tarmed erfasst. Zusammenarbeit mit der Transfusionskommission Systematische Erfassung von ausgelieferten, aber nicht verabreichten Produkten (Ziel: nur bestellen, wenn auch verabreicht wird!) Kommerzieller Vertrieb des Vigilance Infotool Weitere Verträge mit externem Kunden Vernetzung mit den Spitälern der Region 16

17 Aufgabenportfolio (to do) Jährliches Update der bereits publizierten Notfallstandards Zusammenarbeit mit Materio- und Pharmacovigilance Systematische Auditierung der Bereiche des USB In Kraft Setzen des Transfusions- und HV-Leitfadens Definition von Transfusionstriggern Dokumentation von Indikation und Wirkung bei allen Transfusionen (Ziel: Einsparpotential: nur indizierte Transfusionen!) 17

18 Modulartiges Angebot für andere Spitäler 1. Erfassung, Analyse, Weiterleitung von unerwünschten Ereignissen an Swissmedic. 2. QM Handbuch Hämovigilanz, in der Version USB oder adaptiert an die Bedürfnisse des Spitals 3. Beratung bei medizinisch bedingten und bei prozessbedingten Abweichungen 4. Schulung vor Ort für Ärzte und Pflege 5. Infotool Vigilance 6. Hämovigilanz Guidelines für medizinisches Personal 18

19 Erfahrungen Die Spitalleitung des USB hat mit dem Projekt Hämovigilanz in die Qualitätssicherung investiert. Das Kommittment aller Mitarbeitenden am USB ist essentiell für die Etablierung der HV. Kompetentes Team ist verantwortlich für Systemerhalt und Weiterentwicklung. Ein wichtiger Schritt zur Patientensicherheit! 19

20 Was noch zu sagen bleibt. Für Fragen stehen wir gerne zur Verfügung: Dr. Susanne Christen (Oberärztin Hämovigilanz) Annette Egger (Qualitätsbeauftragte Hämovigilanz)

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