FOKUSSIERTER ULTRASCHALL. Eine Patienten-Information

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1 FOKUSSIERTER ULTRASCHALL Eine Patienten-Information Neurologie und Neurochirurgie,, CH-8019 Zürich MR-Zentrum, Kinderspital Zürich, CH-8032 Zürich

2 Fokussierter Ultraschall zur Behandlung von Bewegungsstörungen Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, Ihre behandelnden Ärzte haben Ihnen den Fokussierten Ultraschall (kurz: FUS) zur Behandlung Ihrer Bewegungsstörung vorgeschlagen und Sie umfassend über diese Therapieoption informiert. Im Folgenden beschreiben wir die Intervention mit seiner Anwendung und den möglichen Chancen und Risiken. Bitte lesen Sie dieses Schreiben sorgfältig durch. Falls Sie an der Behandlung teilnehmen wollen, werden Sie gebeten, ein separates Behandlungsabkommen zu unterzeichnen. Hintergrund Beim Fokussierten Ultraschall werden mittels gebündelter Ultraschallwellen kleine Läsionen an millimetergenau definierten Punkten im Thalamus oder Nucleus subthalamicus gesetzt. Die Steuerung erfolgt dabei über ein Magnetresonanz-System (MR). Ähnlich, wie wenn wir mit einer Lupe Sonnenlicht bündeln, um ein Loch in ein Blatt Papier zu brennen, konzentriert hier ein starker Ultraschall-Sender seine Ultraschallwellen millimetergenau auf das Zielgebiet im Gehirn, um krankes Gewebe durch Überhitzung auszuschalten. Bei diesem Vorgehen wird die Haut zu keinem Zeitpunkt eröffnet oder Instrumente in den Kopf eingeführt. Der Fokussierte Ultraschallzählt somit zu den nicht-invasiven Therapien. Ziel Ziel ist es, aus dem Gleichgewicht geratene Hirnfunktionen wieder in ein Gleichgewicht zu bringen. Verödet werden nur Regulationsgebiete: - welche die Dynamik von breiten Hirnarealen stören - welche ihre regulär Funktion bereits vor der Intervention verloren haben - deren Funktion durch andere Bereiche kompensiert werden Erfolgsaussichten Die durchschnittliche Verbesserung des Zitterns beträgt 60-70%, d.h. 2 von 3 Personen erfahren eine zufriedenstellende bis vollständige Symptomkontrolle. Es besteht die Möglichkeit, dass eine zweite Sitzung notwendig ist, um das therapeutische Ziel zu erreichen. Mehrere Studien haben die Machbarkeit, Reproduzierbarkeit, Sicherheit, Genauigkeit und Wirksamkeit dieses Verfahrens gezeigt.

3 Voruntersuchung Ihr Arzt wird Sie über Ihre Krankengeschichte befragen, Sie vollständig allgemeinmedizinisch und neurologisch untersuchen, um festzustellen, ob der Fokussierte Ultraschall als geeignete Therapie für Sie in Frage kommt. Ihr Arzt kennt die Risiken des Fokussierten Ultraschalls und ist im Falle der Therapieempfehlung der Meinung, dass der Nutzen der Intervention überwiegt. Die entsprechenden Voruntersuchungen finden sowohl im ambulanten, wie auch im kurzstationären Setting statt. Dazu gehören eine Computertomographie, eine Kernspintomographie, ein Levodopa- Test oder Alkoholresponsivitäts-Test, eine Elektroencephalographie. Internistische Abklärungen, eine Schlaflaboruntersuchung, sowie je eine neuropsychologische und psychiatrische Untersuchung. All diese Untersuchungen werden sechs Monate nach der Intervention, zum Vergleich mit den Ergebnissen der Voruntersuchung, nochmals wiederholt. Nach Abschluss aller Abklärungen findet ein Gespräch mit dem Neurologen und dem Neurochirurgen statt, in welchem gemeinsam mit Ihnen und Ihren Angehörigen die Befunde und das weitere Vorgehen besprochen werden. Stationärer Aufenthalt Vor der Intervention, auf der Abteilung Der stationäre Aufenthalt in unserer Klinik beträgt im Durchschnitt drei Tage. Der Eintritt erfolgt am Vortag der Intervention. Im Verlauf des Vortages werden Sie durch den Stationsarzt untersucht, sowie durch den behandelnden Neurologen, den Neurochirurgen, den Narkosearzt und die Parkinson-Nurse über das weitere Procedere genau informiert. Die Parkinson Nurse wird zudem wiederholt eine videodokumentierte Untersuchung vornehmen, um einen objektiven Vergleich unmittelbar vor und nach der Intervention festzuhalten. Vorbereitend erhalten Sie am Abend ein spezielles Dusch-/Haarwaschmittel, bevor die Kopfhaare komplett rasiert werden. Ebenfalls werden aufgrund der langen Liegezeit während des Fokussierten Ultraschalls Antithrombosestrümpfe angepasst und abgegeben. Sie erhalten zudem einen peripheren venösen Zugang sowie, je nach Situation und in Absprache mit Ihnen, einen Blasenverweilkatheter. Ab Mitternacht sollten Sie nüchtern bleiben, schluckweises Trinken von Wasser ohne Kohlensäure ist aber weiterhin erlaubt. Am Interventionsmorgen werden Sie durch die Parkinson Nurse abgeholt und zum MR- Zentrum des Kinderspitals Zürich begleitet.

4 Während der Intervention im MR-Zentrum Unter lokaler Betäubung wird ein Metall-Rahmen auf Ihrem Kopf fixiert. Danach werden Sie auf der MR-Liege platziert. Nun wird der Ultraschall-Helm über dem Kopf positioniert und mit kaltem, entgastem Wasser gefüllt, nachdem eine Dichtungsmembran versiegelt wurde.

5 Anschliessend werden Sie in die MR-Röhre gefahren und erste Vorbereitungsbilder zur Zielpunktbestimmung erstellt. Das Ultraschall-System berechnet nun die genauen Einstellungen, um die mehr als tausend Ultraschallquellen exakt im genau definierten Zielpunkt konvergieren zu können. Diese Zentrierung verläuft mit tiefen Temperaturen, die reversible (umkehrbare) Effekte produzieren. Erst jetzt erfolgt die eigentliche Gewebeverödung am vordefinierten Zielpunktgebiet durch die gebündelten Ultraschallwellen bei einer Temperatur von C. Die ganze Behandlung verläuft unter konstanter Kontrolle mit MR-Bildern, die sowohl das Hirngewebe als auch die Temperaturverteilung im Gehirn zeigen. Während der Behandlung sind Sie wach und können mit dem Behandlungsteam sprechen. Zudem erhalten Sie die Möglichkeit, die Behandlung jederzeit durch Drücken eines Notfallknopfes bei Unwohlsein sofort unterbrechen zu können. Die gesamte Behandlung dauert ca. 3-4 Stunden.

6 Nach der Intervention Die Parkinson Nurse begleitet Sie anschliessend wieder zurück ins UniversitätsSpital Zürich. Dort werden der venöse Zugang und der ggf. liegende Blasenverweilkatheter entfernt. Sie dürfen sofort wieder uneingeschränkt essen und trinken. Am Folgetag finden sowohl ein Verlaufs-MR, als auch eine videodokumentierte Untersuchung statt. In Abhängigkeit, ob eine Rehabilitationsmassnahme geplant wurde oder nicht, gehen Sie nach Hause oder treten in die Rehabilitationsklinik über. Nach der Intervention braucht es oft einige Zeit, bis die Hirnaktivitätsrhythmen wieder im normalen Gleichgewicht sind. Dies wird als Regulationsphase bezeichnet und kann individuell unterschiedlich lange andauern. Nachbetreuung Kontrollen in der ambulanten Bewegungssprechstunde finden individuell, sicher aber nach 3 und nach 6 Monaten statt. Selbstverständlich steht Ihnen das Team der Neurologie auch in der Zwischenzeit für allfällige Fragen jederzeit zur Verfügung. Risiken des Verfahrens und Methoden zur Risikominderung Risiken Unerwartet, starke Erwärmung der Haut am Schädelknochen, was zu Verbrennungen der Kopfhaut führen kann. Der Zielpunkt wird nicht getroffen bzw. ein nicht geplantes Gebiet wird erwärmt, was zu irreversiblen Hirnschädigungen führen kann. Risikominderung Die Verteilung der Ultraschallwellen auf die gesamte Kopffläche und das Zirkulieren des gekühlten Wassers um den Kopf verhindern eine bedeutsame Erwärmung von Haut und Schädel. Der am Kopf fixierte Metallrahmen verhindert jegliche Bewegungen des Kopfes während der ganzen Intervention, was für die Genauigkeit grundlegend ist. Regelmässige elektronische Kontrollen werden durchgeführt, um allfällige Kopfbewegungen zu erkennen und zu korrigieren. Zudem startet der

7 Blutungsrisiko. Dieses besteht nur im Zielpunkt selbst und ist gering, da - das Volumen der Ultraschallwellen viel kleiner ist im Vergleich zur Einführung einer Sonde (Millimeterbereich) - es keine mechanische Verzerrung des Gewebes (wie bei einem operativen Eingriff) gibt. - es im Zielpunkt nur kleine Gefässe (Kapillaren) gibt - mit einer maximalen Temperaturen bis 60 C gearbeitet wird, was die Integrität dieser Gefässe nur minimal beeinträchtigt. Infektionsrisiko. Da bei der Ultraschallintervention die Haut nicht eröffnet wird, besteht nur ein minimales Infektionsrisiko. Interventionsprozess zunächst mit niedrigen Ultraschallapplikationen, um die exakte Lokalisation des Ultraschallfokus risikolos zu verifizieren. Während der Behandlung erhalten wir kontinuierlich Temperaturbilder um die Genauigkeit der fortgesetzten Sonikation im exakt berechneten Zielpunkt zu gewährleisten. Die Treffsicherheit des Zielpunktes liegt im Bereich eines halben Millimeters. Falls Sie im Vorfeld gerinnungshemmende Medikamente eingenommen haben, wird Sie der Neurologe im Vorfeld über das Absetzen oder Umstellen der Medikamente informieren. Dusche und Haarwäsche am Vorabend mit einem keimreduzierenden Mittel, vermindert das Infektionsrisiko. Vor dem Anbringen des Stereotaxierahmens: Desinfektion der Kopfhaut. Risiken und Nebenwirkungen Risiken während des Eingriffs Die folgenden Risiken bestehen während des Eingriffs: - Blutungen innerhalb des Gehirns oder Durchblutungsstörungen (Hirninfarkt) können zu einem Schlaganfall führen mit der Folge schwerer neurologischer Schäden, wie z.b. Halbseitenlähmung, Sprach- oder Sehstörungen, oder kognitive Beeinträchtigung. Das Risiko liegt zwischen 0 und 3%. Jeder Eingriff am Gehirn kann lebensgefährlich sein. - Zusätzlich besteht bei der Operation ein Risiko durch die lokale Betäubung. Diese Risiken sollten Sie ausführlich mit dem Narkosearzt besprechen. Risiken, die nach der Ultraschall-Behandlung auftreten können - Krampfanfälle können theoretisch auftreten.

8 - Allgemeinmedizinische Komplikationen, wie z.b. ein Blutgerinnsel in der Lunge werden in 1% gesehen. - Tödliche Folgen durch eine der oben genannten Komplikationen treten bei vergleichbaren Operationen in weniger als 0.5% der Fälle auf. Durch die Läsion entstehende mögliche Nebenwirkungen Folgende Störungen können vorübergehend oder dauerhaft auftreten: - Missempfindungen oder Gefühlsstörungen in den Gliedmaßen oder im Gesicht. - Undeutliches Sprechen. - Gleichgewichtsstörungen (Schwindel, Benommenheit) Störungen des Gangbildes nach dem Eingriff können in einzelnen Patienten mehrere Tage bis Wochen anhalten und bedingen eine Rehabilitation. Irreversible Gangstörungen sind möglich, aber selten. - Koordinationsschwierigkeiten. - Muskelverkrampfungen. - Schwäche der Muskeln im Bereich des Gesichtes und der Gliedmaßen (Arm- und Beinschwäche ). - Sehstörungen. - Veränderung des psychischen Gleichgewichtes (Stimmung). Risiken, die durch Veränderungen der Medikamente auftreten können Eine zu rasche oder zu langsame Anpassung der Medikamente kann zu Veränderungen der Stimmung (z.b. Apathie oder Depression) führen. Ihr Krankenhaus und Ihr Arzt sind auf die Behandlung von möglichen Komplikationen eingestellt. Gibt es Behandlungsalternativen? Was sind die Stärken und Schwächen der alternativen Behandlungen? Die wichtigste Behandlungsalternative für Bewegungsstörungen ist die tiefe Hirnstimulation. Hier erfolgt die Implantation von Elektroden im Bereich der Stammganglien des Gehirnes. Ein elektrisches Feld hemmt diese Regionen gezielt und hat so einen vergleichbaren Effekt wie eine Läsion. Im Unterschied dazu kann die Form, die Grösse und in gewissem Rahmen auch die Position des elektrischen Feldes später noch angepasst werden. So können Nebenwirkungen vermieden und die Behandlung an den sich verändernden Bedarf angepasst werden. Theoretisch ist durch Ausschalten der Stimulation oder Entfernung der Elektroden der Eingriff komplett reversibel. Welche Behandlung kommt für mich in Frage? Läsionelle Verfahren zur Behandlung von Bewegungsstörungen waren in den 50 er und 60 er Jahren des vergangenen Jahrhunderts sehr verbreitet. Verglichen mit den noch älteren operativen Verfahren, welche oft verstümmelnd waren, bedeuteten sie einen riesigen Fortschritt durch hohe Patientensicherheit, wenig Komplikationen und gute Behandlungserfolge. Seit den 90 er Jahren steht die Tiefe Hirnstimulation zur Behandlung zur Verfügung. Für dieses Verfahren stehen heute umfangreiche Langzeitergebnisse zur

9 Verfügung. Da es sich um ein prinzipiell komplett reversibles Verfahren handelt und da die Stimulation an spätere Veränderungen der Erkrankung angepasst werden kann, gilt es heute als Goldstandard für die Behandlung. Wir sind aus diesen Gründen überzeugt, dass jedem Patienten, wenn möglich, dieses Verfahren als erste Wahl angeboten werden sollte. Dennoch gibt es immer wieder Patienten, für die sich die Tiefe Hirnstimulation nicht eignen, weil sie entweder sehr alt sind, weil ein längerer Spitalaufenthalt und eine lange Operation für sie extrem belastend wären oder weil sie in einer Region leben, in der die erforderliche intensive Nachbetreuung eines implantierten Stimulationssystems nicht möglich ist. Auch weitere Gründe kommen vor, so zum Beispiel ein klarer Patientenwunsch hinsichtlich einer Ultraschall-Behandlung. In jedem Fall müssen die behandelnden Ärzte zusammen mit den betroffenen Patienten ganz individuell entscheiden. Auch für die Behandlung mit Fokussiertem Ultraschall gibt es gewisse Bedingungen, die erfüllt werden müssen. So ist es erforderlich, für die Behandlung eine funktionierende Blutgerinnung zu gewährleisten. Dazu müssen ggf. medikamentöse Gerinnungs- oder Plättchen-Aggregationshemmungen (z.b. Aspirin) für eine gewisse Zeit abgesetzt werden können. Die Risikoabwägung muss gemeinsam mit den behandelnden Internisten erfolgen. Auch an die Befunde der neuropsychologischen und psychiatrischen Untersuchungen werden gewisse Ansprüche gestellt. All diese Befunde werden vor einer Behandlung ausführlich in einem gemeinsamen interdisziplinären Gespräch zwischen den behandelnden Neurologen, Neurochirurgen, Ihrer Familie und Ihnen erörtert. Prof. Dr. med. Christian Baumann, Leiter der Sprechstunde für Bewegungsstörungen, Klinik für Neurologie PD Dr. med. Lennart Stieglitz, Leiter der Abteilung Neuromodulation, Klinik für Neurochirurgie Zürich, Weitere Informationen: