Schneller wieder gesund: Neue Therapiekonzepte ermöglichen eine beschleunigte Erholung nach Dickdarmeingriffen.

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1 Schneller wieder gesund: Neue Therapiekonzepte ermöglichen eine beschleunigte Erholung nach Dickdarmeingriffen. Dank moderner chirurgischer, anästhesiologischer und intensivmedizinischer Methoden sind selbst ausgedehnte Operationen heute für den Organismus weniger belastend als noch vor einigen Jahren. Dennoch können nach größeren Eingriffen im Bauchraum Störungen auftreten, die nicht nur unser Wohlbefinden beeinträchtigen, sondern wie im Falle einer Lungenentzündung oder einer Thrombose auch unsere Gesundheit gefährden und den Krankenhausaufenthalt verlängern. Ursächlich für die im Anschluss an eine Darmoperation auftretenden Komplikationen sind in erster Linie Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen und die Lähmung der Darmtätigkeit. Zur postoperativen Erschöpfung tragen daneben noch weitere Faktoren bei, wie z.b. der Verlust von Muskeleiweiß durch Bettruhe und Nahrungskarenz oder auch Änderungen des Schlafrhythmus. Abb. 1 Mögliche Probleme im Anschluß an eine Dickdarmoperation Manche dieser Störungen verstärken sich untereinander: Schmerz behindert die Mobilisation, wodurch die Entstehung von Thrombosen und der Abbau von Muskeleiweiß begünstigt wird. Schmerzen behindern zudem die Atmung, was die Entstehung von Lungenentzündungen fördert. Die von außen auf den Körper einwirkenden traumatisierenden Faktoren werden als Stress bezeichnet. Bestimmte, durch Stress freigesetzte Hormone lähmen den Darm, so dass die Nahrungsaufnahme beeinträchtigt ist. Die Folge ist eine Überdehnung der Darmwand, was die Darmtätigkeit zusätzlich einschränkt und Infekte begünstigt. Die Gründe für die mühsame Erholung nach einer Darmoperation sind demnach streng genommen weniger in der eigentlichen Operation selbst z.b. der Entfernung weniger cm des Dickdarms zu suchen, als in der Reaktion des Organismus auf den gesamten Stress des Eingriffs. Dieses fast lawinenartig in einer Kettenreaktion ablaufende Reaktionsmuster wird als Stressantwort bezeichnet.

2 Stress behindert die Genesung Mag die physiologisch programmierte Stressantwort im Laufe der Evolution besonders in einer Flucht- oder Kampfsituation dem unmittelbaren Überleben gedient haben, so ist sie im Anschluss an eine Operation sinnlos bzw. schädigend. In diese Abläufe ist eine Vielzahl von nervalen und hormonellen Reaktionen involviert, sei es auf lokaler Ebene, also am Ort des Traumas selbst, hier dem Darm, oder aber auf dem Niveau entfernt liegender Organe, wie z.b. Lunge oder Niere. Um möglichst schnell nach einer Operation wieder mobil zu werden darf die Stressantwort erst gar nicht ausgelöst werden. Ziel muss es sein, durch adäquate Anästhesie und wenig traumatisierende operative Techniken während und ganz besonders auch nach der Operation den Stress auszuschalten bzw. zu minimieren. Seit Ende der 90er Jahre beschäftigt sich weltweit eine zunehmende Zahl von Chirurgen und Anaesthesisten mit dieser Problematik und sucht nach neuen Therapiekonzepten um den Heilungsprozess nach abdominellen Eingriffen zu beschleunigen. Grundlegend war hierfür unter anderem die langjährige Forschungsarbeit von Prof. H.Kehlet aus Kopenhagen, der sich seit vielen Jahren mit der Stressantwort im Anschluß an eine Operation befasst. Bedenkt man, dass sich in USA jedes Jahr Patienten einer Dickdarmoperation unterziehen müssen und deren ca. 1,75 Mio. Krankenhaustage mit ca. 1.8 Mrd. $ zu Buche schlagen, erkennt man neben der gesundheitlichen Bedeutung für den einzelnen Patienten auch die große ökonomische Bedeutung einer verbesserten Erholungsphase nach diesen Operationen. Fast track Erholung auf der Überholspur Die Protagonisten, wie z.b. Prof. Wilmore aus Harward oder Prof. Kehlet, haben in den letzten Jahren Behandlungsstrategien entwickelt, die - belegt mit dem aus der Herzchirurgie entlehnten eingängigen Namen fast track Chirurgie - einem intensiven perioperativen Rehabilitationsprogramm entsprechen. Von besonderer Bedeutung ist dabei die intensive, multidisziplinäre Zusammenarbeit von Ärzten und Pflegekräften unterschiedlicher Fachgebiete. Die gemeinsam ständig erweiterten Konzepte gewährleisten in Verbindung mit intensiver postoperativer Therapie die Beschleunigung des Heilungsverlaufs. Sie sind multimodal aufgebaut, setzen sich also aus verschiedenen Bausteinen zusammen. Idealerweise könnte die Erholungsphase übertragen auf die körperliche Leistungsfähigkeit im Anschluss an eine Operation der Abbildung 2 entsprechen.

3 Während unter Beibehaltung konventioneller Therapie die Operation in den folgenden Tagen und Wochen zur deutlichen Erschöpfung und Leistungsminderung führt, hat der Patient dank der intensiven Behandlung wesentlich früher seine gewohnte Leistungsfähigkeit erreicht. Vor der Operation: Rechtzeitige Information nimmt die Angst und fördert die Motivation. Vor dem Eingriff erfolgt wie üblich die Untersuchung durch Operateur und Anästhesisten. Begleiterkrankungen, seien sie kardial, pulmonal oder hormonell, wie z.b. Diabetes mellitus, werden -wo immer möglich- vor der Operation gebessert. Ein ganz wesentlicher Teil der Vorbereitung besteht in der ausführlichen Information der Patienten über den exakten Ablauf der Behandlung im Anschluß an die Operation und über Sinn bzw. Notwendigkeit der einzelnen Maßnahmen. Nur so kann der Patient aktiv und gut motiviert am Heilungsprozess teilhaben. Moderne Anästhesieverfahren: Kombination mit Regionalanästhesie mindert Stress Zur Anästhesie stehen uns heute hervorragend steuerbare und auch kurz wirksame Medikamente zur Verfügung. Die Narkose wird dabei entweder über die kontinuierliche Gabe des Narkosemittels via Infusion in eine Vene oder durch Verwendung von modernen Inhalationsanästhetika gewährleistet. Zur weiteren Reduktion der Stressantwort wird die Narkose mit einer schon vor der Operation begonnenen Regionalanästhesie kombiniert, so dass die Schmerzleitung zum Gehirn ausgeschaltet wird und bestimmte hormonelle Reaktionen gar nicht erst in Gang kommen. Zudem kann dadurch auch auf die Gabe einer größeren Menge von Opiaten verzichtet werden. In aller Regel erfolgt Regionalanästhesie bei Baucheingriffen über einen im Wirbelkanal der Brustwirbelsäule liegenden Periduralkatheter. Über diesen dünnen Katheter lassen sich in den ersten Tagen nach der Operation Lokalanästhetica verabreichen, so dass der nahtlose Übergang von intraoperativer Anästhesie zu postoperativer Schmerzausschaltung gewährleistet ist. Anhand von ersten Klinischen Untersuchungen ließen sich zudem Hinweise gewinnen, dass die konsequente Schmerzbehandlung mittels Periduralanästhesie bei bestimmten Tumoren die Bildung von Tochtergeschwulsten (Metastasen) mindern könnte. Welch eminente Bedeutung auch einfache während der Operation durchgeführte Maßnahmen auf den Verlauf nach der Operation haben können, läßt sich an zwei Beispielen darstellen: In neueren Untersuchungen konnte gezeigt werden, daß das strikte Einhalten der konstanten Körpertemperatur von 37 C ganz erheblich zur Vermeidung von Wundheilungsstörungen oder Infekten beiträgt. Gleiches gilt für die Erhöhung der Sauerstoffkonzentration während der Beatmung, wodurch zusätzlich Übelkeit und Erbrechen nach einer Operation reduziert werden. Die drei Elemente der postoperativen Behandlung: Schmerzfreiheit, Mobilisation, frühe orale Ernährung Im Zentrum: Schmerzfreiheit, auch bei Bewegung Die Gewährleistung einer völligen Schmerzfreiheit, vor allem auch bei Bewegung (dynamische Schmerzfreiheit) stellt die tragende Säule des gesamten Konzepts dar. Für den Einsatz der üblicherweise zur Behandlung starker Schmerzen eingesetzten Opiate ist im Anschluß an eine Darmoperation wenig Platz. Sie haben neben der Schmerzlinderung die unangenehme Eigenschaft den Darm zu lähmen und Erbrechen auszulösen, was nach Darmoperationen die Nahrungsaufnahme behindert. Zudem machen Opiate sehr schläfrig und benommen. Das Ziel der Schmerzausschaltung wird besser durch die im Anschluss an die Operation auf der Intensivoder Normalstation fortgeführte kontinuierliche Periduralanalgesie erreicht. Gleichzeitig dämpft die Periduralanalgesie störende Reflexe, reduziert das Thromboserisiko und fördert die Darmtätigkeit. Neuere Untersuchungen aus der canadischen Arbeitsgruppe von Prof. Carli zeigten zudem, daß unter Periduralanalgesie der Eiweißabbau reduziert und zugeführte Nahrung besser verwertet

4 wird. Ergänzt wird bei Bedarf die Schmerztherapie dabei durch sog. peripher wirkende Schmerzmittel, wie z.b. Paracetamol oder Diclofenac. (Abb. 3) In Schwung bleiben: Mobilisation Die zweite Säule der Behandlung stellt die frühzeitige Mobilisation dar. Hierdurch lässt sich der Abbau von Muskeleiweiß ebenso verhindern, wie das Auftreten von pulmonalen Begleiterkrankungen, oder auch das Entstehen von Thrombosen. Allein durch Bettruhe, auch ohne Operation- verlieren wir 10 % unserer Muskelmasse pro Woche. Zudem wird die Blutdruckregulation beim Lagewechsel vom Liegen in die Senkrechte nach längerer Bettruhe schlechter. Die Patienten verlassen deshalb in der Regel schon am Operationstag für kurze Zeit das Bett. In den folgenden Tagen wird die Zeit, welche außerhalb des Bettes verbracht wird, zügig gesteigert (im Behandlungsplan von Prof. Kehlet auf acht Stunden am 3. Tag). Bewegung fördert außerdemdem die Darmtätigkeit, ganz abgesehen von der positiven Wirkung auf die Psyche. (Abb.4)

5 Früher Kostaufbau: Liegen keine Einschränkungen operativer Art vor, können die Patienten schon am Abend des Operationstages wieder mit der Nahrungsaufnahme -zunächst in Form von proteinhaltigen Getränken - beginnen, wodurch ebenso wie durch die rasche Mobilisation der Abbau von Muskelprotein gebremst wird. Entsprechend der Genesung wird in den folgenden Tagen der Speiseplan erweitert. Schließlich ist die orale Nahrungsaufnahme der Ernährung über Infusionslösungen weit überlegen. (Abb.5) Dass diese Verfahren durchaus praktikabel sind und in vielen Kliniken immer weitere Verbreitung finden, zeigen zahlreiche Untersuchungen der letzten Jahre. Auch für andere Fachgebiete, so z.b. für Hüftoperationen bzw. gynäkologische oder für urologische Operationen haben sich fast-track Programme inzwischen etabliert. In allen Studien wurde belegt, dass man unter Verwendung eines intensiven, multimodalen, wie multidisziplinären Therapiekonzepts dem Ziel einer Durchbrechung des Teufelskreises aus ungünstiger Stressanwort und verzögerter Heilung immer näher kommt. Die Patienten können weitaus besser und früher mobilisiert werden, essen früher normale Kost, erleiden weniger Komplikationen und kehren früher in ihre gewohnte Umgebung zurück. Kehlet gibt nach Dickdarmoperationen eine Verweildauer in der Klinik von nur 4 Tagen an. Dabei werden alle Patienten ambulant weiterbetreut. Die erneute stationäre Aufnahme ist sehr selten. Im Lorettokrankenhaus werden im Rahmen von Dickdarmoperationen ca. 200 Patienten pro Jahr nach den Grundzügen des hier vorgestellten Therapiekonzeptes behandelt. (Abb. 6) Dr. P. Wetzel 2009