Nein Ja, folgende genannte Kinder oder Angehörige (bitte Name, Vorname angeben)

Transkript

1 Eingangsvermerke Ergänzender Fragebogen Mietzuschuss (nur Mieter von Wohnraum) Lastenzuschuss (nur Eigentümer von Wohnraum) Verantwortungs- und Einstehensgemeinschaft Angaben zum/zur Wohngeldberechtigten (Antragsteller/in): Name, Vorname Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort) Falls Wohngeldnummer bekannt, bitte eintragen! Wohngeldnummer Antragsdatum Geburtsdatum ggf. Telefonnummer Um eine zügige Antragsbearbeitung zu gewährleisten, wird um gewissenhafte Beantwortung der nachfolgenden Fragen gebeten. Bitte haben Sie Verständnis für die eingehenden Fragestellungen, welche für eine sachgerechte Entscheidung unumgänglich sind. Die Angaben sind durch geeignete Nachweise zu belegen. A 1. In welcher Eigenschaft nutzen Sie den Wohnraum? Hauptmieter Untermieter Eigentümer sonstiger Nutzungsberechtigter Formular über die Untervermietung ausgefüllt werden! A 2. Welche Haushaltmitglieder bewohnen die Wohnung noch? (bitte Name, Vorname sowie etwaiges Verwandtschafts- oder Partnerschaftsverhältnis angeben) Versorgen Sie Kinder und/oder Angehörige im Haushalt gemeinsam? Ja, folgende genannte Kinder oder Angehörige (bitte Name, Vorname angeben) A 3. Welche sonstigen Personen wohnen mit in dem Wohnraum und in welcher Eigenschaft? (bitte Name, Vorname angeben) Hauptmieter Untermieter Eigentümer sonstiger Nutzungsberechtigter Mitbewohner Formular über die Untervermietung ausgefüllt werden! Blatt 1 von 5

2 A 4. Wie viele Räume umfasst die Wohnung insgesamt und wie werden diese genutzt? Anzahl der Räume: Bitte auch Wohnungsgrundriss vorlegen! alle Räume werden gemeinschaftlich genutzt folgende Räume werden gemeinschaftlich genutzt: folgende Räume werden ausschließlich getrennt genutzt: Es gibt eine Vereinbarung über die zeitliche Nutzung, welche als Anlage beigefügt wird Ja Formular über die Beschreibung der Wohnung und Wohnraumnutzung ausgefüllt werden. A 5. Wurde vor Einzug in die derzeit genutzte Wohnung bereits Wohnraum gemeinsam genutzt? Ja, unter folgender/n Anschrift/en und Zeitraum/Zeiträumen: Welche Gründe gibt es für die gemeinsame Wohnraumnutzung? B 1. Wurde/wird Hausrat (auch elektrische Geräte usw.) gemeinsam angeschafft oder werden Haushaltsgeräte von sonstigen Personen (A. 3) benutzt? Ja, teilweise, und zwar: Waschmaschine/n und Trockner Staubsauger Fernseher und Radio/s Geschirr und Besteck Blatt 2 von 5

3 Küche oder einzelne Küchengeräte (Herd, Kühlschrank, Geschirrspüler, Mikrowelle etc.) folgender Haushaltsgegenstand: folgender Haushaltsgegenstand: Besteht eine gemeinsame oder getrennte Hausratversicherung? (bitte Versicherungspolice/n vorlegen) Gemeinsame Hausratversicherung mit folgenden Versicherungsnehmer/n: Eigene Hausratversicherung folgender Person/en: Besteht ein gemeinsamer oder getrennter Telefon- und Internetanschluss? (bitte Vertrag/Verträge vorlegen) Gemeinsamer Telefon- und Internetanschluss mit folgenden Vertragsnehmer/n: Eigener Telefon- und Internetanschluss folgender Person/en: B 2. Wie werden nachfolgende Kosten gezahlt? Miete (bitte Zahlungsnachweise der letzten 3 Monate vorlegen) Blatt 3 von 5

4 Betriebskosten (Vorauszahlung sowie Guthaben / Nachzahlung) (bitte entsprechende Zahlungsnachweise vorlegen) Kaution (bitte entsprechende Zahlungsnachweise vorlegen) Lebensmittel und Dinge des täglichen Bedarfs jeder für sich selbst gemeinsam teilweise gemeinsam, wie folgt: B 3. Hinweis: Nach Prüfung dieser Angaben muss ggf. auf Anforderung der Wohngeldbehörde das Formular Ergänzender Fragebogen zum Wohngeldantrag (MZ und LZ) Lebensunterhalt ausgefüllt werden! Wie wird das vorhandene Einkommen/Vermögen verwaltet und verwendet? jeder für sich selbst gemeinsam teilweise gemeinsam, wie folgt: Sind Sie befugt, über das Einkommen/Vermögen der sonstigen Personen (A. 3) zu verfügen? Ja, folgende Personen: Blatt 4 von 5

5 C Anmerkungen / Ergänzungen / Ich versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben! Bei falschen oder unvollständigen Angaben kann es zur Ablehnung bzw. Versagung des Wohngeldantrages und/oder zur Einstellung bereits bewilligter sowie Rückforderung zu Unrecht erhaltener Wohngeldzahlungen kommen. Darüber hinaus können solche Verstöße zu einer ordnungs- oder strafrechtlichen Anzeige durch die Wohngeldbehörde führen. Datum, Unterschrift Antragsteller/in Datum, Unterschrift sonstiger Person/en Blatt 5 von 5