Orthognathe Chirurgie Postoperative Komplikationen nach Kieferbewegungen über 4 mm

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1 Diplomarbeit Orthognathe Chirurgie Postoperative Komplikationen nach Kieferbewegungen über 4 mm eingereicht von Anna Dißauer Geb.Dat.: zur Erlangung des akademischen Grades Doktorin der gesamten Heilkunde (Dr. med. univ.) an der Medizinischen Universität Graz ausgeführt an der Klinischen Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie unter der Anleitung von Univ. - Prof. DDr. Günter Schultes OA DDr. Knut Reinbacher

2 Eidesstattliche Erklärung Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne fremde Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwendet habe und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe. Graz, am Unterschrift I

3 Danksagung Ich möchte meinem Betreuer Herrn OA DDr. Knut Reinbacher (Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Universitätsklinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Graz) für die Bereitstellung des Themas und Betreuung dieser Diplomarbeit danken. Besonders herzlich möchte ich mich bei meinen Eltern Mag. Dr. Theresia Dißauer- Mayerhofer und Dipl. Ing. Wilhelm Dißauer, die mich mein ganzes Leben lang gefördert und in jeglicher Hinsicht unterstützt und mir diese Ausbildung ermöglicht haben, sowie bei meinem Bruder Johannes Dißauer bedanken. II

4 In dieser Arbeit wird das generische Maskulinum stellvertretend für die feminine und maskuline Form verwendet. III

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6 Zusammenfassung Die orthognathe Chirurgie ist ein wichtiger Bestandteil der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie und wird fast täglich auf Klinischen Abteilungen für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie angewendet. Bei diesen Eingriffen ist eine möglichst geringe Komplikationsrate anzustreben. Aus diesem Grund wird in der vorliegenden Arbeit die Häufigkeit des postoperativen Auftretens von Komplikationen nach Kieferbewegung von über 4 mm nach orthognather Chirurgie an der Klinischen Abteilung für Mund-, Kieferund Gesichtschirurgie an der Universitätsklinik Graz untersucht. Obgleich die postoperative Komplikationsrate in den letzten Jahren deutlich gesunken ist und die Ergebnisse der Studie mit denen anderer Publikationen vergleichbar sind, zeigt die vorliegende Arbeit, dass die Komplikationshäufigkeit noch verringert werden soll. 1 Die Fragestellungen zielen in erster Linie auf das Outcome nach der Operation ab, um zu sehen, welche Komplikation am häufigsten auftritt und ob ein Zusammenhang zwischen der vorher bestehenden Kieferfehlstellung besteht. Alle Probanden haben sich einer kieferorthopädischen und chirurgischen Behandlung unterzogen. 146 Patienten, bei denen im Zeitraum von an der Klinischen Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie ein operativer Eingriff stattgefunden hat, wurden postoperativ nachuntersucht und die Ergebnisse ausgewertet. Es wurden nur Patienten in die Studie aufgenommen, die zwischen den Ober- und Unterkieferscheidezähnen bei Schlussbiss einen sagittalen Abstand von mehr als 4 mm aufwiesen. Die Patienten wurden, bezogen auf ihre Dysgnathie und auf die Operationsart, in 4 Gruppe eingeteilt, um diese besser miteinander vergleichen zu können. Gruppe A (36 männliche; 57 weibliche), Gruppe B (7 männliche; 18 weibliche), Gruppe C (5 männliche; 12 weibliche) und Gruppe D (7 männliche; 4 weibliche). Ziel der vorliegenden Arbeit ist die Ermittlung der Inzidenz einer postoperativen Komplikation im Zusammenhang mit der Dysgnathie und Operationsart. Darüber hinaus soll gezeigt werden, welche Komplikationen mit einer höheren Wahrscheinlichkeit auftreten als andere. V

7 Die Ergebnisse der Studie zeigen, dass das Risiko einer postoperativen Komplikation bei einer bimaxillären Osteotomie höher ist als bei einer monomaxillären Operation, wobei das Risiko bei Progeniepatienten niedriger ist als bei Distalbiss. Bei weiblichen Patienten ist das Auftreten einer Komplikation häufiger zu dokumentieren als bei männlichen Patienten. Die einzige nennenswerte in allen vier Gruppen dominierende Häufigkeit (55 84 %) sind nervale Schädigungen. Schwellungen traten bei % der Patienten und Schmerzen bei 8 27 % der Patienten auf. VI

8 Abstract Purpose Orthognathic surgery is an important part of cranio-maxillofacial surgery and is applied almost daily at clinical departments of cranio-maxillofacial surgery. The goal should be a complication ratio as low as possible for these medical operations. Therefore this thesis tries to find out the frequency of post-operative occurrence of complications after jaw movement of more than 4 mm following orthognathic surgery at the clinical department of cranio-maxillofacial surgery at the University Hospital of Graz. Even though the post-operative complication ratio has decreases significantly during the last years and the results of the study are comparable to other publications, this paper shows that the frequency of complications should be reduces. The matter in question aims primarily at the outcome after an operation to find out which complication arises most an if there is a direct relationship to any pre-existing malposition of the jaw. Materials and methods All test persons have undergone orthodontic and surgical treatment. 146 patients who had undergone surgical operation in the period from 1 st January 2005 to 31 st December 2007 at the clinical department of cranio-maxillofacial surgery had a post-operative check-up and the results were evaluated. Only those patients were included in this study who had a sagittal distance of more than 4 mm between the upper and lower incisors at terminal occlusion. Patients were divided into four groups with reference to their dysgnathy and the type of operation in order to be able to compare them in a better way. Group A (36 male; 57 female), Group B (7 male,; 18 female), Group C (5 male; 12 female) and Group D (7 male; 4 female). Results The aim of this thesis is to find out the incidence of a post-operative complication in connection with dysgnathy and the types of operation. Moreover, it should be shown which complications are far more likely to arise than others. The results of the study show that the risk of a post-operative complication is higher with a bimaxillary osteotomy than with a monomaxillary operation whereby the risk of progenia patients is lower than of distoclusion patients. The occurrence of any complications is documented more often for female patients than for male patients VII

9 The only noteworthy dominant frequency among all groups are nerval damages, swelling occurs among % of the patients and pain among 8 27 % of the patients. VIII

10 Inhaltsverzeichnis 1. EINLEITUNG BEGRÜNDUNG DER FRAGESTELLUNG ZIELSETZUNG 1 2. ALLGEMEINER TEIL GNATHOLOGIE EUGNATHIE UND DYSGNATHIE DENTOALVEOLÄRE DYSGNATHIE KLASSE I EUGNATHIE (NEUTRALOKKLUSION): KLASSE II DYSGNATHIE (DISTALOKKLUSION): KLASSE III DYSGNATHIE (PROGNIE): SKELETTALE DYSGNATHIE HORIZONTAL AUSGERICHTETE SKELETTALE DYSGNATHIE VERTIKAL AUSGERICHTETE SKELETTALE DYSGNATHIE URSACHEN FÜR DYSGNATHIE OPERATIVE THERAPIE KURZE EINFÜHRUNG IN DIE GESCHICHTE DER ORTHOGNATHEN CHIRURGIE INDIKATIONEN UND KONTRAINDIKATIONEN FÜR EINE OPERATIVE THERAPIE OPERATIONSMETHODEN OPERATIONSTECHNIK DER MONOGNATHEN OBERKIEFEROSTEOTOMIE OPERATIONSTECHNIK DER MONOGNATHEN UNTERKIEFEROSTEOTOMIE BIGNATHE OPERATIONSTECHNIK MÖGLICHE KOMPLIKATIONEN MÖGLICHE INTEROPERATIVE KOMPLIKATIONEN NERVENSCHÄDIGUNGEN ZAHNSCHÄDEN FRAKTUREN INTRAOPERATIVE BLUTUNGEN MÖGLICHE POSTOPERATIVE KOMPLIKATIONEN DURCHBLUTUNGSSTÖRUNGEN WUNDINFEKTIONEN SELTENE KOMPLIKATIONEN STUDIE ZIEL DER ARBEIT MATERIAL UND METHODEN PATIENTENGUT UND AUSWAHL DER DATENSÄTZE RANDOMISIERUNG DER PATIENTEN GRUPPE A (DISTALBISS; MONOMAX) GRUPPE B (DISTALBISS; BIMAX) 23 IX

11 GRUPPE C (PROGENIE; MONOMAX) GRUPPE D (PROGENIE; BIMAX) ERGEBNISSE UND RESULTATE 24 POSTOPERATIVE KOMPLIKATIONEN DER EINZELNEN GRUPPEN GRUPPE A GRUPPE B GRUPPE C GRUPPE D GENDERAUSWERTUNG DER GRUPPEN DISKUSSION, REFLEXION UND IMPLIKATION ALLGEMEINE REFLEXION DISKUSSION GRUPPENDISKUSSION GENDERDISKUSSION SCHLUSSFOLGERUNG / KONKLUSION ABBILDUNGEN TABELLEN LITERATURNACHWEIS 42 X

12 1. Einleitung 1.1. Begründung der Fragestellung Die durchgeführte retrospektive Studie soll einen Überblick über die Inzidenz von postoperativen Komplikationen der orthognathen Chirurgie bei Dysgnathie über 4 mm geben. Die Patienten wurden kieferorthopädisch vor- und nachbehandelt. Zweck dieser Studie ist es, herauszufinden, welche postoperativen Komplikationen gehäuft auftreten und welche mit einer eher kleineren Wahrscheinlichkeit vorkommen. Die Patienten wurden, bezogen auf ihre Dysgnathie und auf die Operationsart, in 4 Gruppen eingeteilt, um diese besser miteinander vergleichen zu können. Gruppe A (36 männliche; 57 weibliche), Gruppe B (7 männliche; 18 weibliche), Gruppe C (5 männliche; 12 weibliche) und Gruppe D (7 männliche; 4 weibliche). Durch diese Studie wird ein aussagekräftiges Ergebnis erzielt, um in weiteren Operationen das Augenmerk auf häufig auftretende Komplikationen richten und diese zu minimeren zu können Zielsetzung Ziel der Studie ist die Inzidenz und Relevanz von Komplikationen nach orthognather Chirurgie zu beurteilen. Hier wird jedoch das Augenmerk auf Patienten gelegt, die präoperativ eine Kieferbewegung von über 4 mm aufweisen. 1

13 2. Allgemeiner Teil 2.1. Gnathologie Die Gnathologie ist die Lehre von der Funktion des menschlichen Kauorgans und befasst sich mit der Gesamtheit des stomatognathen Systems. Dabei wird besonderer Wert auf die Artikulation und Okklusion der Zahnreihen gelegt. Das funktionierende Kausystem besteht aus drei Teilen: Kiefergelenke Neuromuskuläres System Zähne Somit ist das stomatognathe System die anatomische Gesamtheit des Zahn-, Mund- und Kiefersystems mit all seinen unterschiedlichen Komponenten und Strukturen und deren biomechanischen, funktionellen Zusammenhänge und neuromuskulären Wechselwirkungen. 2 Es besteht eine dynamische Wechselbeziehung zwischen den Zähnen und den Kiefergelenken als bewegte Anteile und dem neuromuskulären System als bewegenden Apparat. Eine Abweichung in der Physiologie oder Anatomie oder anderen Funktionsstörungen des stomatognathen Systems kann zu Kiefergelenksschmerzen, Zahnschmerzen, Kopfschmerzen, Nacken- und Schulterschmerzen und anderem führen. Für eine perfekte physiologische Situation ist ein optimales Zusammenspiel zwischen Okklusion, Muskulatur, Parodontium und Kiefergelenken eine Grundvoraussetzung. 2

14 2.2. Eugnathie und Dysgnathie Eugnathie kommt aus dem Griechischen und heißt frei übersetzt guter Kiefer (eu gut und gnáthos Kiefer ). 3 Als Eugnathie wird die regelrechte Stellung der Zähne und des Kiefers zueinander bezeichnet. Gleichbedeutend werden auch die Synonyme Regelverzahnung, Orthognathie, Normalverzahnung und Normalokklusion verwendet. Dysgnathie kommt ebenfalls aus dem Griechischen (dys schlecht und gnáthos Kiefer ) 4 und ist ein Sammelbegriff für morphologische und funktionelle Kieferfehlentwicklungen. 5 Dies beinhaltet jegliche Fehlentwicklung der Kiefer und deren Zähne zueinander. Häufig gehen diese mit fehlerhafter Okklusion und Artikulation einher. In der Bevölkerung tritt diese Fehlbildung mit einer Häufigkeit von 5 Prozent auf. 6 Dabei ist die Dysgnathie in sagittaler, transversaler und vertikaler Richtung möglich. Grundsätzlich wird die Dysgnathie in eine dentoalveoläre Dysgnathie und eine skelettale Dysgnathie unterteilt Dentoalveoläre Dysgnathie Bei der dentoalveolären Dysgnathie ist die Fehlstellung nur auf eine reine Zahnfehlstellung bezogen. Die Kiefer stehen regelrecht zueinander. Diese Fehlstellung wird nach E.Angle (1988) in 3 Klassen unterteilt. In der Classification of malocclusion 7 wird die Relation der Ober- und Unterkiefer in sagittaler Ebene zueinander dargestellt. Dabei werden der mesiobuccale Höcker des oberen ersten Molaren und die zentrale Fossa des unteren ersten Molaren als Bezugspunkte genommen: 3

15 Klasse I Eugnathie (Neutralokklusion) Die Bezugspunkte liegen regelrecht aufeinander. Diese Stellung wird als normal (eugnath) bezeichnet. Abbildung 1: Eugnathie Skizze Abbildung 2: Eugnathie Foto Klasse II Dysgnathie (Distalokklusion) Distalokklusion bedeutet: Der untere Bezugspunkt ist nach distal verlagert und es steht nun der obere Bezugspunkt zwischen dem 5. und 6. Zahn des Unterkiefers. Dabei entsteht eine sagittale Frontzahnstufung ( overjet ) bzw. eine frontale Supraokklusion ( overbite ). Abbildung 3: Distalbiss Skizze Abbildung 4: Distalbiss Foto A) Klasse II/1 Dysgnathie (Distalbiss) Zusätzlich zur Klasse II Dysgnathie kommt noch eine sekundäre Protrusion der Oberkieferfront hinzu. 4

16 B) Klasse II/2 - Dysgnathie (Deckbiss) Der Deckbiss entspricht der Kasse II Dysgnathie mit einem Steilstand der Oberkieferfront Klasse III Dysgnathie (Progenie) Bei dieser Klasse besteht eine Mesialokklusion. Hier ist der untere Bezugspunkt nach mesial gewandert und somit steht der mesiobuccale Höcker des oberen ersten Molaren zwischen dem 1. und 2. Molaren des Unterkiefers. Es entsteht eine Protrusion der Unterkieferfront und eine Retrusion der Oberkieferfront. Abbildung 5: Progenie Skizze Abbildung 6: Progenie Foto In den meisten Fällen werden diese Fehlstellungen im Rahmen einer rein kieferorthopädischen Behandlung erfolgreich behoben. 5

17 Skelettale Dysgnathie Die skelettale Dysgnathie ist eine Fehlstellung, bei der die Lage und/oder Größe des Ober- und Unterkiefers zueinander oder zur Schädelbasis 8 nicht zusammenpassen. Dysgnathieformen können in Sagittal-, Vertikal- oder Frontalebene auftreten. Da der Schwerpunkt dieser Arbeit vorwiegend auf der Dysgnathie in der Sagittalebene liegt, wird nur diese Fehlstellung hier erläutert: Die Dysgnathie in der Sagittalebene lässt sich in eine horizontal und/oder vertikal ausgerichtete Fehlstellung unterteilen Horizontal ausgerichtete skelettale Dysgnathie Die Position von Ober- und/oder Unterkiefer weicht in Bezug auf die Schädelbasisebene, einzeln oder kombiniert, in dorsoventraler Richtung vom Normwert ab 8 : Mandibuläre Prognathie (Vorverlagerung des Unterkiefers) Mandibuläre Retrognathie (Rückverlagerung des Unterkiefers) Maxilläre Prognathie (Vorverlagerung des Oberkiefers) Maxilläre Retrognathie (Rückverlagerung des Oberkiefers) Vertikal ausgerichtete skelettale Dysgnathie Durch eine Veränderung des vertikalen Abstands zwischen dem Ober- und Unterkiefer kann es zum offenen Biss oder Tiefbiss kommen. Beim offenen Biss ist durch die Vergrößerung des Kieferabstandes eine physiologische Okklusion zwischen den Zahngruppen nicht mehr gegeben. Diese Fehlstellung kann nur Teilabschnitte oder die komplette Zahnreihe betreffen. Dabei handelt es sich um einen skelettalen offenen Biss, welcher aber auch durch dentoalveoläre Kompensation maskiert sein kann. anteriore vertikale Unterentwicklung des Oberkiefers anteriore vertikale Unterentwicklung des Unterkiefers dorsale vertikale Überentwicklung des Oberkiefers dorsale vertikale Überentwicklung des Unterkiefers 8 6

18 Abbildung 7: Skelettale Dysgnathien a) Maxilläre Retrognathie ( Pseudoprogenie ) b) Maxilläre Retrognathie und mandibuläre Progenie c) Maxilläre Progenie d) Maxilläre Retrognathie und mandibuläre Retrognathie e) Orthognathe Position beider Kiefer f) Maxilläre Prognathie und mandibuläre Progenie g) Mandibuläre Retrognathie h) Maxilläre Prognathie und mandibuläre Retrognathie i) Mandibuläre Progenie 7

19 2.3. Ursachen für Dysgnathie Die Ursachen für eine dentale wie auch skelettale Dysgnathie sind multifaktoriell. Sie können angeboren oder erworben sein. Einzelne Zuordnungen sind jedoch sehr schwierig, da meistens Mischformen bestehen. Die Vererbung kann eine Rolle bei der Entstehung von Dysgnathie spielen, besonders bei Progenie, Deckbiss, Über- und Unterzahl von Zähnen und vielem mehr. Die bekannteste Familie in der eine Progenie gehäuft aufgetreten ist, waren die Habsburger. Die Fehlbildung manifestierte sich in der Adelsfamilie über sechs Jahrhunderte und ging als "Habsburger Unterlippe" in die Geschichte ein. 9 Die erworbenen Anomalien spielen eine wichtige Rolle in der Entstehung von Dysgnathien. Dabei handelt es sich Großteils um myofunktionelle Störungen. Das sind Störungen des harmonischen Gleichgewichts der Muskeln und deren Funktion im orofazialen Bereich. Dazu zählen exogene Faktoren, die schon im Kindesalter auf das Gebiss einwirken, wie z.b. Lutschgewohnheiten, Mundatmung, frühzeitiger Zahnverlust, Narbenzüge bei Spaltbildung, Traumata, aber auch hormonelle Einflüsse (zum Beispiel: Akromegalie) und Störungen der Zahnbildung. 8

20 2.4. Operative Therapie Kurze Einführung in die Geschichte der orthognathen Chirurgie Die Geschichte der orthognathen Chirurgie hat ihren Ursprung in Amerika. Simon Hullihen ging als Father of Oral Surgery in die Geschichte ein, als er 1949 als erster eine anteriore Segmentosteotomie des Unterkiefers bei einem durch Narbenzug entstandenen frontal offenen Bisses bei einem Verbrennungsopfer durchführte und 10, 11 publizierte. Erst 50 Jahre später wurde eine Korrektur einer mandibulären Prognathie beschrieben. Bei der Behandlung dieses Patienten waren drei Ärzte beteiligt: der Zahnarzt James Wipple, der Kieferorthopäde Edward Angle und der Allgemeinchirurg Vilray Blair. Bei dem Patienten, einem Studenten Blairs, sah man nach einem erneuten Wachstumsschub des Unterkiefers die Notwendigkeit einer Korrektur bei mandibulärer Progenie wurde im Unterkiefer eine Doppelresektion mit einer intermaxillären Fixation durchgeführt, die jedoch zu Komplikationen führte. Der Patient erbrach als Folge der Narkose nach der Operation und die intermaxilläre Fixation musste wieder gelöst werden. Auf Grund der Komplikation kam es zu Wundheilungsstörungen. Nach diesem - der Eingriff wurde zum ersten Mal durchgeführt - war das Interesse von Blair geweckt und er veröffentlichte weitere Artikel u.a. Operations of the jaw bone and face und schrieb das Lehrbuch Surgery and diseases of the mouth and jaw. Er wies darauf hin, dass nicht nur die Funktion in diesem Fachgebiet, sondern auch die Ästhetik und die Verbindung zwischen Gesichtsharmonie und der bildenden Kunst eine wichtige Rolle spielen. Auch in Berlin entwickelte sich die Dysgnathiechirurgie weiter. Bernhard von Langenbeck war der erste Operateur, der eine totale Osteotomie der Maxilla in der Le-Fort-I-Ebene durchführte. Die ersten Beschreibungen dieser Operation wurden 1927 von Wassermund und 1934 von Axhausen veröffentlicht, wobei Axhausen die erste komplette Oberkieferosteotomie in der Le-Fort-I-Ebene der Maxilla publizierte. 11 Als wichtige Persönlichkeit in der Entwicklung der dysgnathen Chirurgie entwickelte Karl Schuchardt mehrere neue Operationstechniken und machte auf die Zusammenarbeit von Chirurgen und Kieferorthopäden aufmerksam. 9

21 Aber nicht nur Deutschland, sondern auch Österreich spielte in der Entwicklung der orthognathen Chirurgie eine wesentliche Rolle. In Wien bildete sich Anfang des 20. Jahrhunderts ein Zentrum für Kiefer- und Gesichtschirurgie. Die federführenden Persönlichkeiten waren Hans Pilcher und sein Schüler Richard Trauner, der später nach Graz zog und sich dort intensiv dem Operationsverfahren für die Korrektur der prognathen und retrognathen Mandibula widmete. 10 Dies kam besonders seinen zwei Assistenten, Heinz Köle und Hugo Obwegeser, zugute. Köle beschäftigte sich mit der ästhetischen Chirurgie an Nase und Kinn sowie mit den alveolären Osteotomien. Obwegeser hingegen entwickelte in Graz die sagittale Unterkieferosteotomie und später, als er nach Zürich ging, die Le-Fort-I-Osteotomie. Diese beiden Operationstechniken waren die ersten, die mit einem intraoralen Zugang durchgeführt wurden und haben als Standardverfahren zu einer weltweiten Verbreitung und Anerkennung geführt. 11 In Berlin und Hamburg wurde die sagittale Spaltung als Operation nach Schuchardt- Obwegeser bekannt, da Schuchardt bei seinem Besuch in Graz einer Operation von Obwegeser beiwohnte und diese Operationstechnik dann als schräge Osteotomie selber anwandte. Die schräge Osteotomie nach Schuchardt ist aber offensichtlich eine andere Operationstechnik als die stufenförmige sagittale Spaltung nach Obwegeser. Obwegesers Assistent, Giorgio Dal Pont, versuchte an verschiedenen Modellen die Operationsmethode der stufenförmigen sagittalen Spaltung etwas abzuwandeln. Schlussendlich wurde durch seine leichte Abwandlung eine breitere Knochenkontaktfläche erzielt und der Ansatz des Musculus masseter konnte an seiner Stelle belassen werden. Somit verringerte sich die Gefahr einer Dislokation des Kiefergelenks. Von nun an wurde diese Operationstechnik unter der Osteotomie nach Obwegeser-Dal-Pont bekannt. Obwegeser war auch der erste, der eine bimaxilläre Osteotomie im Rahmen einer einzigen Operation durchführte. Er publizierte 1969 eine Kombinationsoperation aus einer Le-Fort- I- und einer Le-Fort-III-Osteotomie. Ein Jahr später kam es dazu, dass nur in einer einzigen Operation eine Osteotomie im Oberkiefer und Unterkiefer durchgeführt wurde. Dies war der Höhepunkt der Entwicklung der Dysgnathiechirurgie, denn ab diesem Zeitpunkt konnten alle Kiefer- und Gesichtsknochen praktisch individuell in alle Richtungen verschoben und verändert werden. 10

22 Indikationen und Kontraindikationen für eine operative Therapie Dysgnathien werden in erster Linie kieferorthopädisch behandelt. Meistens reicht diese Art der Therapie aus, um die Anomalie zu beheben. In manchen Fällen muss aber operativ interveniert werden. Dabei ist das Zusammenspiel zwischen der Kieferorthopädie und der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie extrem wichtig. Somit setzt die Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie dort an, wo die Kieferorthopädie ihre Grenzen findet. Die Indikationen für eine kieferorthopädische bzw. kieferorthopädisch-kieferchirurgische Behandlung sind unter anderem: Funktionelle Einschränkungen Kiefergelenksbeschwerden Probleme bei der Kau- und Abbeißfunktion Parodontale Probleme Probleme der Devitalisierung von Zähnen bei geplanter Restaurationen Ästhetische Probleme Patientenwunsch Absolute zahnmedizinische Kontraindikationen bestehen speziell für diese Eingriffe nicht. Nur aus allgemeinmedizinischer Sicht können absolute Kontraindikationen auftreten, wenn der Patient z.b. auf Grund seines schlechten Allgemeinzustandes für einen operativen Eingriff nicht in der Lage ist. Es ist darauf zu achten, dass das Wachstum des Patienten abgeschlossen ist, da es sonst vermehrt zu Rezidiven kommen kann. Weiters zählen schwere psychische Erkrankungen zu einer relativen Kontraindikation. Auch systemische Erkrankungen, wie z.b. Störungen der Blutgerinnung, müssen nicht immer eine Kontraindikation darstellen. 11

23 Operationsmethoden Da es sich bei dieser Arbeit um Komplikationen nach einer kieferchirurgischen Behandlung handelt, beschränkt sich die Arbeit auf die kieferchirurgische Therapie Operationstechnik der monognathen Oberkieferosteotomie Die Osteotomie im Oberkiefer ist ähnlich der Le-Fort-Frakturlinie eingeteilt. Im Gegensatz zu den Frakturlinien sind die Osteotomielinien linear und das Pterygoid wird nicht mitosteotomiert. Die meist angewandte Operationstechnik im Oberkiefer ist die Le-Fort-I- Osteotomie. Als Erstes erfolgt ein horizontaler, vestibulärer Schleimhautschnitt, der bis zu den Molarenregionen reicht. Das Mukoperiost wird abgelöst und die faciale Kieferhöhlenwand, die Apertura piriformis, die Crista zygomatico-alveolaris und der Übergang zwischen Maxilla und Pterygoideum werden dargestellt. Nach der Darstellung werden das Nasenseptum und die lateralen Nasenwände untertunnelt, wobei das Nasenseptum komplett an der Basis abgetrennt wird. Nun erst wird die horizontale Osteotomie nach Le- Fort-I, z.b. mit einer Lindemannfräse oder einer Stichsäge, durchgeführt. Der Schnitt erfolgt oberhalb der Wurzeln, sodass der zahntragende Abschnitt vom restlichen Gesichtsschädel getrennt wird. Mit Hilfe eines speziell gebogenen Meißels wird die Maxilla vom Pterygoid gelöst. Nach der Osteotomie wird der Oberkiefer nach kaudal verlagert, wobei manchmal etwas Kraftaufwand nötig ist. Dieses Vorgehen wird als down-fracture bezeichnet. Es kommt dabei zur Fraktur der Kieferhöhlenhinterwand und auch das Einreißen der nasalen Schleimhaut kann nicht immer verhindert werden. Besonders wichtig ist es, auf das Gefäß-Nervenbündel im Gaumen zu achten. Der Nervus palatinus major, die Arteria palatina major und die Arteria sphenopalatina müssen möglichst geschont werden. Zu diesem Zeitpunkt der Operation ist der zahntragende Abschnitt nun frei nach sagittal, vertikal und horizontal verschiebbar. Anschließend wird mit Hilfe eines interokklusalen Splints der Oberkieferanteil mit dem Unterkiefer fixiert. Dabei muss das Ganze ohne Spannung und Kraftausübung erfolgen. Durch eine Rotation im Kiefergelenk wird der mandibulo-maxilläre Block nach kranial verlagert und mit Miniplatten paranasal und beidseits der Crista zygomatico-alveolaris 12, 13 fixiert. 12

24 Operationstechnik der monognathen Unterkieferosteotomie Die Unterkieferosteotomie besteht in der beidseitigen retromolaren Spaltung, um eine Totalverlagerung des zahntragenden Unterkiefers vornehmen zu können. Die Ärzte Ernst Trauner und Schuchardt waren die Vorreiter dieser Operationstechnik, bis Obwegeser seine Operationsmethode, die bis heute praktiziert wird, entwickelte. Heutzutage wird eine sagittale Spaltung des aufsteigenden Unterkieferastes mit einer Modifikation von Dal Pont eingesetzt. Die Unterkieferosteotomie wurde anfänglich nach Kostecka-Lindemann durchgeführt. Dabei wird der aufsteigende Unterkiefer cranial des Foramen mandibulae horizontal durchtrennt. Der Nervus alveolaris wird bei diesem Verfahren zwar geschont, aber durch die kleine Auflagerungsfläche ist es häufig zu Komplikationen bei der knöchernen Heilung gekommen entwickelte Schuchardt die schräge Osteotomie, bei der wie bei der Osteotomie nach Kostecka-Lindemann ein Schnitt oberhalb des Foramen mandibulae durchgeführt wird, jedoch wird dieser nicht mehr horizontal, sondern schräg nach medial-caudal geführt, um die Knochenkontaktflächen zu vergrößern. Heutzutage wird die stufenförmige Osteotomie nach Obwegeser praktiziert. Bei dieser Operationstechnik wird eine Osteotomielinie auf der Innenseite der Manibula zwischen Foramen mandibulae und Incisura mandibulae knapp oberhalb der Lingula und eine andere auf der Außenseite fast in Höhe der Okklusionebne 12 angefertigt. Mit Hilfe eines Meißels werden die beiden Osteotomielinien durch eine vertikale Osteotomie des aufsteigenden Unterkieferastes verbunden. 12 Die Art der Operation gewährleistet einen größeren Bereich der Verschiebbarkeit des Unterkiefers. Der italienische Kollege und Assistent von Obwegeser, Dal Pont, modifizierte die Operationstechnik von Obwegeser leicht. Dabei bleibt die horizontale Osteotomielinie an der Innenseite der Mandibula an der gleichen Stelle, die horizontale Osteotomielinie an der Außenseite der Mandibula wird verlagert. Sie wird nun in den posterioren Unterkiefer verlegt. Der Schnitt wird distal des letzten Molaren vertikal angelegt. Dadurch bleibt die Form des Kieferwinkels erhalten, die Anlagerungsfläche ist größer, der Musculus masseter bleibt weitgehend in der gleichen Position und die Gefahr einer Dislokation des Processus 13

25 articularis hat sich verringert. 10 Jedoch ist diese Art der Unterkieferosteotomie schwieriger durchzuführen. Bei der retromolaren, sagittalen Spaltung des Unterkiefers ist es besonders wichtig darauf zu achten, dass die retromandibulären Weichteile, die den Nervus facialis und die Vena retromandibularis beinhalten, nicht verletzt werden. Um das zu gewährleisten und das Risiko einer Verletzung zu verringern, werden sie durch das Einsetzten einer Obwegeser- Rinne geschützt Bignathe Operationstechnik Bei manchen Patienten tritt der Fall ein, dass eine alleinige Mobilisation des Ober- oder Unterkiefers nicht ausreicht. In diesen Fällen muss eine bignathe Osteotomie vorgenommen werden. Dabei werden die Operationstechniken vom Oberkiefer und Unterkiefer miteinander kombiniert, wobei die Oberkieferosteotomie in der Operationsreihenfolge dem der Unterkieferosteotomie immer vorangeht. Diese bimaxilläre 12, 13 Operation erfolgt meist mit der Doppelsplintmethode. 14

26 2.5. Mögliche Komplikationen Mögliche interoperative Komplikationen Nervenschädigungen A) Nervus alveolaris inferior Die häufigste Komplikation bei einer Unterkieferosteotomie ist die Verletzung des Nervus alveolaris inferior. Trotz vorsichtiger Operationstechnik ist eine Beeinträchtigung nicht immer vermeidbar. Dieser Nerv kommt aus dem Trigeminusast und tritt nach der Aufzweigung lateral vom Ligamentum sphenomandibulare in den Canalis manibulae ein, wo er wiederum Äste an die Zähne abgibt. Beim Foramen mentale tritt der Endast des Nervs wieder aus dem Unterkieferknochen aus. Ab hier wird er als Nervus mentalis bezeichnet, der die Haut von Unterlippe und Kinn versorgt. Somit sind die Versorgungsgebiete des Nervus alveolaris inferior die Zähne des Unterkiefers wie auch die Unterlippe und das Kinn. Operationen im aufsteigenden Unterkieferast und im Unterkieferkorpus distal des Foramen mental können Nervenverletzungen mit sich ziehen. 12 Schäden des Nervus alveolaris inferior können durch Druck auf die Nerven, Einblutungen in den Canalis alveolaris oder durch direkte Nervenschädigung bzw. durch eine Nervendurchtrennung entstehen. Bleibt der Nerv erhalten und wird nicht durchtrennt, sind die Gefühlsstörungen meist temporär. Dies ist eher die Regel als die Ausnahme. Bei präziser Untersuchungsmethodik werden direkt postoperative Gefühlsstörungen bei % der Patienten gefunden, die nach einem Jahr noch bei 1-10 % der Patienten nachzuweisen sind. 12 B) Nervus lingualis Der Nervus lingualis ist der zweite abzweigende Ast des Nervus mandibularis und zieht von lateral zur Zunge. Er ist für die sensible Versorgung der vorderen 2 / 3 der Zunge zuständig. Bei kieferchirurgischen Operationen wird besonders auf den Schutz des Nervus 15

27 lingualis geachtet. Jedoch kann es auch hier zu Schädigungen des Nervs kommen, besonders wenn ein Instrument nach lingual abgleitet. C) Nervus inzisivus (Nervus nasopalatinus) Auch im Oberkiefer kann es zu Sensibilitätsstörungen kommen. Hier treten bei der Schädigung des Nervus inzisivus oder der Endäste des Nervus infraorbitalis Gefühlsstörungen im Bereich der Zähne und der Gingiva auf. Der Nervus nasopalatinus verläuft im Nasenseptum und ist für die Innervation der Schleimhaut des harten Gaumens im Bereich der Rückseite der Schneidezähne bis zum Eckzahn verantwortlich. D) Nervus infraorbitalis Während einer Oberkieferosteotomie werden der Nervus infraorbitalis und seine Endäste dargestellt und mit den entsprechenden Instrumenten geschützt. Im Gegensatz zu den temporären Sensibilitätsstörungen, als Folge von zu großem Druck oder Zug auf den Nerven, sind permanente Verletzungen des Nervs vermeidbar. Der Nerv ist als direkte Fortsetzung des Nervus maxillaris für die sensible Versorgung der Zähne im Oberkiefer, des Sinus maxillaris und der Haut zwischen Oberlippe und unterem Augenlid verantwortlich Zahnschäden Im Rahmen der Operation kann es durch die anatomische Nähe zu den Nachbarzähnen auch zu Zahnschäden kommen. Bei der Le-Fort-I Osteotomie besteht die Gefahr der Verletzung der Wurzeln der Zähne wenn diese besonders lang sind. Durch genaue Planung und radiologische Hilfsmitteln ist dieses Risiko vermeidbar

28 Frakturen Eine der meisten operativen Komplikationen während der Unterkieferosteotomie ist der.16, 17 Bad Split, eine unerwünschte Unterkieferfraktur am mesialen oder distalen Fragment Durch zu viel Kraftaufwand an sehr dünnen Knochenstellen kann es auch zu Frakturen des Knochens kommen. Aus diesem Grund ist es wichtig zu beachten, dass ein forcierter Kraftaufwand erfolgt. Ein Bad Split kann zur Infektion, Knochensequester, verzögerter Knochenheilung und Pseudoathrose führen Intraoperative Blutungen Eine präoperative Eigenblutspende ist in der orthognathen Bimaxchirurgie mittlerweile in Graz Standard geworden. Bei den meisten Operationen kommt die Eigenblutspende nicht zum Einsatz und wird danach entsorgt. Jedoch ist diese Vorsorge aus Sicherheitsgründen sinnvoll. Bei der Oberkieferosteotomie ist besonders auf die Arteria maxillaris zu achten, damit es nicht zu Verletzungen kommt. 17

29 Mögliche postoperative Komplikationen Durchblutungsstörungen Im Osteotomiebereich kann es zu Durchblutungsstörungen kommen, deren Folge Nekrosen im betroffenen Bereich sind. Besonders bei osteotomierten Fragmenten besteht die Gefahr einer Minderdurchblutung. Ursache dafür können Verletzungen oder Durchtrennungen zuführender Gefäße oder die Denudierung der Fragmente sein. Diese postoperative Komplikation kann zu Zahnverlust, Nekrosen bis zum Verlust von kompletten Kiefersegmenten führen Wundinfektionen Infektionen sind dank der antibiotischen Prophylaxe bei orthognathen Operationen eher selten. Postoperativ wird in regelmäßigen Abständen eine Wundkontrolle vorgenommen, um einer eventuellen Wundinfektion so schnell wie möglich entgegenwirken zu können Seltene Komplikationen Unter seltenen Komplikationen versteht man zum Beispiel eine Thrombose in der Arteria carotis interna, was eine Halbseitenlähmung zur Folge hat. Schädigungen des Innenohrs oder Erblindungen gehören auch zu den möglichen seltenen Komplikationen. Seltene Komplikationen können bei dem kleinen Patientenkollektiv dieser Studie nicht statistisch aufgebarbeitet werden. 18

30 3. Studie 3.1. Ziel der Arbeit Das Ziel dieser Arbeit ist es, herauszufinden, mit welcher Häufigkeit Komplikationen bei operativ korrigierten Dysgnathien über 4 mm vorkommen. Mögliche aufgetretene Komplikationen wurden postoperativ untersucht und die Daten gesammelt. 19

31 4. Material und Methoden Für diese retrospektive Studie wurde ausschließlich mit Hilfe der Patientenakte der Klinischen Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Universitätsklinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Graz ein Patientenkollektiv von 146 Patienten untersucht (weiblich: 91, männlich: 55). Zum Zeitpunkt der Operation ist das durchschnittliche Alter der Patienten 29,97 Jahre (Median: 28 Jahre, Bereich: 15 bis 58 Jahre). Der untersuchte Zeitraum erstreckt sich über eine Periode von 3 Jahren vom Hierbei wurden die Patienten in folgende vier Gruppen eingeteilt: 93 Patienten mit Distalbiss über 4 mm, Therapie: Monomax 25 Patienten mit Distalbiss über 4 mm, Therapie: Bimax 17 Patienten mit Progenie über 4 mm, Therapie: Monomax 11 Patienten mit Progenie über 4 mm, Therapie: Bimax Dysgnathie Patientenzahl n (%) Monomax Bimax Distalbiss ,82 % 93 63,70 % 25 17,12 % Progenie 28 19,18 % 17 11,64 % 11 7,54 % Gesamt % ,34 % 36 24,66 % Tabelle 1: Übersicht über die Dysgnathieformen und Operationsarten des ausgewerteten Patientenguts Obige Tabelle zeigt, dass auf der Klinischen Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie überwiegend Patienten, die an einem Distalbiss leiden, operiert werden. Dabei reicht meistens eine monomaxilläre Operation aus, um den Fehlbiss zu korrigieren. Abbildung 8: Patientenanteil der einzelnen Gruppen 20

32 4.1. Patientengut und Auswahl der Datensätze Durch die Möglichkeit der Einsicht in die Unterlagen der Patienten konnte retrospetkiv das Pateintengut erfasst werden. Die Auswahl des Patientenguts erfolgte nach folgenden Kriterien: alle Patienten sollten an der Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie an der Medizinischen Universität Graz operiert worden sein alle Patienten sollten im Zeitraum von operiert worden sein beide Geschlechter wurden in die Studie aufgenommen und sollten wenn möglich in gleicher Anzahl vorhanden sein alle Patienten sollten vor der orthognathen Operation eine Kieferbewegung von über 4 mm aufweisen keine Einschränkung bezüglich des Alters der Patienten Ausschlusskriterien waren: operierte Patienten vor oder nach dem Zeitraum von Patienten mit einer kleineren präoperativen Kieferbewegung von 4 mm keine vollständige Dokumentation über postoperative Kontrollen Die Studie zum Thema Orthognathe Chirurgie Postoperative Komplikationen nach Kieferbewegungen über 4 mm wurde an 146 Dysgnathiepatienten durchgeführt. Folgende Vorgehensweise wurde unternommen, um die Datensätze zu erhalten: Um zu diesem Patientengut zu kommen, wurden zuerst alle Patienten mit einem Distalbiss oder einer Progenie, die eine monognathe oder bignathe Operation im Zeitraum von bis an der Klinischen Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie hatten, aus den OP Büchern der Klink herausgefiltert. In diesem Zeitraum waren es schlussendlich 394 Patienten, die chirurgisch behandelt worden waren. Damit das Patientengut nun die gewünschten Voraussetzungen (Kieferbewegungen über 4 mm) erfüllten, wurden die Patientenakten aller Patienten durchgearbeitet und die passenden selektiert. Es wurde von jedem Patienten die präoperative Vermessung des 21

33 Fernröntgens und die dazugehörige geplante operative Veränderung der Maxilla und/oder der Mandibula vermessen und ausgewertet. Schlussendlich wurden 146 Patienten in die Studie aufgenommen. Es wurden alle Patienten kieferorthopädisch vor- und nachbehandelt. Außerdem wurde zur Fixierung der therapeutischen Position der Kiefer zueinander immer ein intraoperativer Splint verwendet Randomisierung der Patienten Folgende 4 Gruppen wurden entsprechend der Dysgnathie- und Operationsart gebildet: Die Gruppe A beinhaltet Patienten mit Distalbiss, die einer monomaxillären Operation unterzogen wurden. Die Gruppe B beinhaltet Patienten mit Distalbiss, die einer bimaxillären Operation unterzogen wurden. Die Gruppe C beinhaltet Patienten mit Progenie, die einer monomaxillären Operation unterzogen wurden. Die Gruppe D beinhaltet Patienten mit Progenie, die einer bimaxillären Operation unterzogen wurden Gruppe A (Distalbiss; Monomax) Die Gruppe A umfasst 93 Patienten (36 männliche; 57 weibliche) im Alter von Jahren (männlich: Jahre; weiblich: Jahre). Das durchschnittliche Alter am Tag der Operation war 29,22 Jahre (männlich: 30,31 Jahre; weiblich: 28,53 Jahre). 22

34 Gruppe B (Distalbiss; Bimax) Die Gruppe B umfasst 25 Patienten (7 männliche; 18 weibliche) im Alter von Jahren (männlich: Jahre; weiblich: Jahre). Das durchschnittliche Alter am Tag der Operation war 28,12 Jahre (männlich: 32 Jahre; weiblich: 26,61 Jahre) Gruppe C (Progenie; Monomax) Die Gruppe A umfasst 17 Patienten (5 männliche; 12 weibliche) im Alter von Jahren (männlich: Jahre; weiblich: Jahre). Das durchschnittliche Alter am Tag der Operation war 36,18 Jahre (männlich: 32,2 Jahre; weiblich: 37,69 Jahre) Gruppe D (Progenie; Bimax) Die Gruppe A umfasst 11 Patienten (7 männliche; 4 weibliche) im Alter von Jahren (männlich: Jahre; weiblich: Jahre). Das durchschnittliche Alter am Tag der Operation war 31 Jahre (männlich: 32 Jahre; weiblich: 27 Jahre). 23

35 5. Ergebnisse und Resultate Bei den aufgetretenen postoperativen Komplikationen stehen nervale Schädigungen wie Hypästhesie (n=93, 63,70 %) und Parästhesie (n=48, 32,88 %) im Vordergrund. In dieser Studie beziehen sich die Nervenfunktionsstörungen auf das postoperative Auftauchen der Beschwerden, unabhängig davon, ob die Schädigung temporär oder permanent ist. Um die unterschiedlichen Beschreibungen der Patienten besser erfassen zu können, wurden die nervalen Schädigungen in zwei Gruppen unterteilt: Hypästhesie und Parästhesie. Hypästhesien, eine umschriebene oder allgemeine Verminderung der Berührungs- und Drucksensibilität der Haut 18, beziehen sich dabei auf Oberflächenschmerzen (Spitz- Stumpf-Diskrimination), Hyposensibilität, Sensibilitätsstörungen, taubes Gefühl. Parästhesien, eine nicht-schmerzhafte Empfindung im Versorgungsgebiet eines Hautnervs ohne erkennbare adäquate physikalische Reize 19, umfassen ein Kribbeln, Jucken, Brennen, einschießende Sensationen, Kälteempfindlichkeit im Bereich des OP-Gebietes und Zuckungen. In 23,97 % der Fälle kam es zu postoperativen Schwellungen, die sich jedoch nach einigen Tagen wieder zurückbildeten. Jeweils 28 Patienten litten unter Schmerzen nach der Operation. Ebenfalls 28 Patienten gaben Probleme im Kiefergelenk, wie ein Ziehen beim Kauen, Knacken oder allgemeine Kaubeschwerden an. Bei 21 Patienten erfolgte die Operation komplikationslos. Auch im weiteren Verlauf traten keine Probleme auf. Auf Grund von störenden Metallplatten bzw. Drähten mussten 21 Patienten ein weiteres Mal operiert werden. Die nun angeführten Komplikationen traten in dieser Studie mit einer Wahrscheinlichkeit von 0,68 1,37 % auf: Atembeschwerden Seröses Sekret Hautunreinheiten seit der Operation Entzündung Mittelohrerguss Spannungskopfschmerz 24

36 Verdickte Narbenbildung Emphysem in der Wange Asymmetrie im Bereich des Kieferwinkels Herdbefund Zähneknirschen Fadengranulom Randosteophytenbildung Schluckbeschwerden Um zu erkennen, ob bestimmte Komplikationen eine Häufung in Bezug auf die Grunderkrankung (Distalbiss oder Progenie) und in Bezug auf die Operationsart (monomaxillär oder bimaxillär) aufweisen, werden die Ergebnisse nachfolgend gruppenspezifisch präsentiert. 25

37 Postoperative Komplikationen der einzelnen Gruppen 5.1. Gruppe A Abbildung 9: Postoperative Komplikationen der Gruppe A Geschlechterbezogen zeigt sich bei den Frauen (85,96 %) eine höhere Wahrscheinlichkeit, dass ein operativer Eingriff etwaige Komplikationen mit sich zieht als bei den Männern (75 %) Die Hypästhesien stehen bei monomaxillären Operationen bei einem Distalbiss bei 56 Patienten (60,22 %) im Vordergrund. Parästhesien sind Komplikationen, die 36,56 % (n=34) der Patienten betreffen. Bei jeweils 20 Patienten (21,51 %) kam es zu nennenswerten Schwellungen, postoperativen Schmerzen und/oder zu Kaubeschwerden. 17 Patienten (18,28 %) gaben bei der postoperativen Nachsorge keinerlei Beschwerden an. Mit Verspannungen und einem erneuten Eingriff wegen einer Drahtentfernung mussten 4 Patienten klarkommen. Die ausgearbeiteten Ergebnisse zeigten außerdem, dass bei jeweils 2,15 % (n=2) der Patienten Spannungskopfschmerzen, Mittelohrerguss, Entzündungen, Zahnfleischwucherungen oder tastbare Fremdkörper bzw. Knochenspan vorhanden war. 26

38 Komplikationen, wie eine hypertrophe Narbenbildung, Schluckbeschwerden, Randosteophyten, Fadengranulom, Zähneknirschen und deutliche Hämatombildung, traten mit einer Wahrscheinlichkeit von jeweils 1,08 % (n=1) auf. 27

39 5.2. Gruppe B Abbildung 10: Postoperative Komplikationen der Gruppe B Auch in dieser Gruppe imponiert in 84 % (n=21) der Fälle die Hypästhesie als Komplikation. Weit abgeschlagen von der Hypästhesie folgen Parästhesie und Schwellung bei je 6 Patienten (24 %) und weitere 4 Patienten (16 %) hatten Beschwerden im Kiefergelenk bzw. beim Kauen. Außerdem traten in der Gruppe der Patienten mit Distalbiss, die bimaxillär operiert wurden, folgende Komplikationen zu je 4 % (n=1) auf: Verspannungen Teile der Miniplatten paranasal tastbar (Therapie: Entfernung von Miniplatten) Kleine Schleimhautwucherung (Therapie: Lapisierung) Starkes Hämatom Myopathie Entfernung eines serösen Sekrets Hautunreinheiten 20 Notwendigkeit eines Knochenaufbaues Herdbefund 28

40 5.3. Gruppe C Abbildung 11: Postoperative Komplikationen der Gruppe C Wie in der Graphik deutlich zu sehen ist, ist die am häufigsten auftretende Komplikation die Hypästhesie mit 70,59 % (n=12). Erst mit einem recht großen Abstand folgen die Schwellung (29,41 %) und die Parästhesie (23,53 %). Jeweils 3 Patienten (17,65 %) machten Angaben über Schmerzen oder Kaubeschwerden. 2 Patienten (11,76 %) verspürten ein postoperatives Fremdkörpergefühl, wobei bei einem im linken Unterkiefer eine Schraubenspitze hervorragte. Bei diesem Patienten war folglich eine Metallentfernung notwendig. Nur 2 Patienten (11,76 %), die sich bei Progenie einer monomaxillären Operation unterzogen, waren ohne irgendwelche sofort oder später auftretenden postoperativen Komplikationen oder Beschwerden entlassen worden. Ein Patient (5,88 %) erwähnte, dass er sich immer wieder auf die Schleimhaut beißt. Bei einem weiteren Patienten (5,88 %) war noch nach 14 Tagen ein deutliches Hämatom zu sehen. Ein Patient (5,88 %) kam am 8. postoperativen Tag mit einer Wangenweichteilschwellung rechtsseitig. Auf Grund der Wundinfektion wurde eine Streifeneinlage als Therapie 29

41 durchgeführt. Als der Patient am 14. postoperativen Tag wieder kam, entleerte sich bei der Spülung kein Pus mehr. Bei einem Patienten wurde eine diskrete Asymmetrie im Bereich des Kieferwinkels festgestellt. Hier zeigte sich eine verstärkte Faltenbildung. Wiederum bei einem anderen Patienten wurde festgestellt, dass sich die Ligaturen zur Splintfixierung gelöst hatten. 30

42 5.4. Gruppe D Abbildung 12: Postoperative Komplikationen der Gruppe D Abweichend von den Gruppen A, B und C treten die Komplikationen Schwellung, Hypästhesie und Parästhesie mit einem identisch hohen Risiko von je 36,36 % auf. 18,18 % der Patienten (n=2) klagten über Schmerzen, wohingegen genau dieselbe Anzahl von Patienten keine Beschwerden aufwies. Interessant ist, dass es nur in dieser Gruppe zu veränderten Wahrnehmungen bei der Atmung gekommen ist. Ein Patient hatte das Gefühl, zu wenig Lust über die Nase einatmen zu können. Ein anderer Patient beschreibt eine unterschiedliche Belüftung beider Nasenhöhlen. Bei der Inspektion mit dem Nasenspekulum fiel eine Vorwölbung im linken Lumen auf, welche sich als Luxation des Nasenseptums darstellte. Dieses Aufkommen zählt zu den klassischen Komplikationen bei Operationen im Oberkiefer. Jeweils ein Patient der Gruppe D erwähnte ein diskretes Ziehen beim Kauen weicher Speisen und eine diskrete Verspannung im Bereich des Musculi masseter bds. Ausschließlich in dieser Gruppe wurde ein Auftauchen eines leichten Luftemphysems im Bereich der rechten Wange eines Patienten festgestellt. 31

43 5.5. Genderauswertung der Gruppen Bei der Auswertung der Gruppen zeigte sich eine eindeutige Tendenz, dass das Risiko, eine postoperative Komplikation zu erleiden, bei Frauen größer ist als bei Männern. Gruppe A Gruppe B Gruppe C Gruppe D Abbildung 13: Vergleich der Komplikationswahrscheinlichkeit zwischen Männern und Frauen 32

44 6. Diskussion, Reflexion und Implikation 6.1. Allgemeine Reflexion Für diese Studie, Orthognathe Chirurgie Postoperative Komplikationen nach Kieferbewegungen über 4 mm, wurde ein Patientengut mit 146 Patienten ausgewertet. Die einzelnen Kohorten wurden miteinander verglichen, die Anzahl der Patienten in den Kohorten sind unterschiedlich. Besonders auffällig ist, dass mehr als 80 % der Patienten vor dem operativen Eingriff einen Distabiss aufwiesen und wiederum 78 % von ihnen monomaxillär behandelt wurden. Dieses kann daran liegen, dass das Patientengut von den Kieferorthopäden schon so vorbereitet wird, dass kein bimaxillärer Eingriff notwendig ist. Oft wird auch die Funktion über die Ästhetik gestellt. Ein bimaxillärer Eingriff bedeutet eine erhöhte Beweglichkeit und auch ein erhöhtes Risiko für Komplikationen. Aus diesem Grund kann es auch auf Wunsch des Patienten dazu kommen, dass eine rein monomaxilläre Operation durchgeführt wird. In dieser Studie ist der subjektiven Selbsteinschätzung der Patienten mehr Beachtung zu schenken als einer reinen Fremdbeurteilung durch den Arzt/die Ärztin. Diese Datenerhebung der Angaben der Patienten erschwert die Objektivierbarkeit der Ergebnisse. Die Tastbarkeit von Schrauben, ein eitriges Sekret oder ein Hämatom ist auch für Außenstehende feststellbar, wohingegen bei dieser Studie, wie auch bei allen anderen Studien, die sich mit Komplikationen befassen, viele der Ergebnisse nur subjektiv vom Patienten angegeben werden können. Schmerzen, Verspannungen, Zähneknirschen, Spannungskopfschmerzen oder Ähnliches können vom Arzt alleine nicht diagnostiziert werden. Besonders das Schmerzempfinden ist bei jedem Menschen unterschiedlich ausgeprägt. Ein Zurückführen auf die Ursache von postoperativen Auswirkungen ist bei retrospektiven Studien kompliziert. Es ist schwer, genau zu sagen, ob die Operationsart, der Operateur, die Medikamente, die Anatomie des Patienten oder Ähnliches der Auslöser ist. In dieser Studie sind die Ergebnisse in 4 Gruppen eingegrenzt, um die Art der Operationen und die Fehlstellungen als zusätzliche Faktoren auszuschließen bzw. miteinander vergleichen zu können. Sicherlich ist es informativ festzustellen, welche intraoperativen Komplikationen bei diesen Operationen auftreten und in welchem Zusammenhang sie mit den postoperativen 33

45 Komplikationen und Folgeschäden stehen. Dieser Aspekt muss noch in einer anderen Studie genauer untersucht werden. Die Zusammenfassung der Ergebnisse zeigt, dass sich die Verteilungen der Komplikationen in den einzelnen Gruppen ähnlich verhalten. In jeder Kohorte überwiegt die Inzidenz von nervalen Komplikationen, gefolgt von Schwellungen, Schmerzen und Gelenksbeschwerden. Alle anderen Komplikationen treten in einer fast vernachlässigbar niedrigen Wahrscheinlichkeit auf (0,68 % - 8,22 %) Diskussion Angeborene oder erworbene Anomalien im Gesichtsschädelbereich, die mit einer kieferorthopädischen Behandlung allein nicht behoben werden können, geben oft den Anlass für einen operativen Eingriff. Da die orthognathe Chirurgie in der Regel ein selektiver Eingriff im Kiefer-Gesichtsbereich ist, welcher meist bei jungen Erwachsenen (Median: 28 Jahre) durchgeführt wird, ist eine möglichst geringe Komplikationsrate anzustreben. Es ist bei jedem Patienten das individuelle Nutzen-Risiko abzuwägen. Obwohl postoperative Komplikationen dank moderner Techniken und Medikamente seltener geworden sind 1, bleibt die Gefahr einer Komplikation, wie bei jedem operativen Eingriff, bestehen. Allgemein ist bekannt, dass eine genaue Planung mit Behandlungssimulationen und Modellchirurgie das Aufkommen einer Komplikation vermindern. Postoperative Nervenfunktionsstörungen Die am häufigsten aufgetretene Komplikation ist die neurosensorische Beeinträchtigung. Vorangegangene retrospektive Studien zeigen ebenfalls, dass die nervalbedingten Komplikation mit einer Inzidenz von % 21, die am häufigsten auftretende Komplikation ist. Wie Westermark et al. 22 festhalten, müssen Patienten über das relativ hohe Risiko einer sensorischen Störung und deren Folgen aufgeklärt werden. Die Ergebnisse der klinischen Untersuchung der vorliegenden Studie zeigen eine Übereinstimmung mit anderen Studien. Westermark et al. 22 stellen in ihrer retrospektiven Studie fest, dass von 496 operierten Patienten nach einer bilateralen sagittalen Unterkieferspaltung in einem Zeitraum von 2 Jahren ca. 40 % an postoperativen Sensibilitätsstörungen litten. 22 Su-Gwan Kim et al. berichtet in der Studie mit einem Patientengut von 301 Probanden über eine Nervenfunktionsstörung von 65,1 % der Fälle

46 Anhand der Auswertung der Ergebnisse kann festgestellt werden, dass unabhängig von der Indikationsstellung wie auch unabhängig von der Operationsart die Wahrscheinlichkeit der Inzidenz einer postoperativen Nervenschädigung bei über 50 % liegt (55 % - 84 %). Als Ursache für die Sensibilitätsstörung spielen viele verschiedene Faktoren eine Rolle, wie unter anderem die Verwendung unterschiedlicher Osteosynthesematerialien, die Anatomie und Dysgnathieform des Patienten und natürlich auch das Wissen, die Erfahrung und die operative Fähigkeit des Operateurs. Postoperative Komplikationen werden separat in direkt nach der Operation auftretenden Komplikationen und chronische Komplikationen unterteilt. Aus diesem Grund ist es interessant und darüber hinaus auch wichtig zu erfahren, wie lange die Komplikationen anhalten oder überhaupt zu eruieren, ob sie temporär oder permanent sind. In anderen Studien wird eine persistierende Beeinträchtigung zwischen 0 % und 72 % 23 dokumentiert. Die kontinuierliche Datenerhebung von fortbestehenden Komplikationen über einen längeren Zeitraum ist schwer möglich, da die Patienten zwar zu regelmäßigen Kontrollen gebeten werden, jedoch nach einer gewissen Zeit nicht mehr erscheinen. Aus diesem Grund wird in dieser Studie nur auf die Inzidenz und nicht auf das Anhalten von Komplikationen eingegangen. Auf Grund des operativen Aufwandes ist das Auftreten einer Hypästhesie beim Distalbiss bei monomaxillärer Therapie geringer als bei bimaxillären Eingriffen. Steel, Cope et al. 24 haben in ihrer Literaturrecherche die häufigsten Komplikationen der orthognathen Chirurgie angeführt (siehe Abb. 14). Im Vergleich zu dieser Studie kann festgestellt werden, dass in der Grazer Klinik nur ein kleiner Teil dieser Komplikationen auftritt. In der Studie von Steel, Cope et al. sind auch die intraoperativen Komplikationen erfasst, die in der vorliegenden retrospektiven Studie vollkommen außer Acht gelassen werden. 35

47 Wird die nervale Beeinträchtigung in zwei Gruppen unterteilt, ist zu erkennen, dass die Hypästhesie in jeder Gruppe mit einer höheren Wahrscheinlichkeit anzutreffen ist als die Parästhesie. Die Patienten leiden häufiger an Hyposensibilität, Sensibilitätsstörungen, taubem oder bamstigem Gefühl als an anderen nervalen Beeinträchtigungen, wie z.b. Kribbeln, Jucken, Brennen, einschießende Sensationen und Kälteempfindlichkeit. Zurückzuführen ist dieses darauf, dass die Parästhesie durch eine Kompression der Nervenbahn zustande kommt, wohingegen die Hypästhesie durch eine periphere Nervenläsion hervorgerufen wird. 25 Abbildung 14: Intraoperative Komplikationen Wie bei jedem operativen Eingriff muss der Patient über alle möglichen Komplikationen aufgeklärt werden. Besonders bei den am häufigsten auftretenden Komplikationen in der orthognathen Chirurgie sollte darauf geachtet werden, keine unerwähnt zu lassen. Es ist jedoch schwer vorherzusagen, bei welchen Patienten die Möglichkeit höher ist. Das Alter 26, 27 spielt eine wichtige Rolle bei der Indikation von, vor allem nervalen, Komplikationen. Ältere Patienten scheinen darunter mehr zu leiden als jüngere. 27 Schwellungen treten bei bimaxillären Operationen minimal häufiger auf als bei monomaxillären. 36

48 Bekannt ist, dass bei einer größeren okklusalen Diskrepanz eine höhere Wahrscheinlichkeit für Probleme, wie keine erkennbare Spee sche Kurve, seitlich offenerer Biss und geringfügige Rezidivneigung, besteht. 28 Aus diesem Grund sind nur Patienten mit einer Kieferbewegung von mehr als 4 mm in die Studie aufgenommen worden. In jeder Populationsgruppe sind Komplikationen zu finden, die in einer vernachlässigbar kleinen Wahrscheinlichkeit (1-2 Patienten pro Kohorte) auftreten. Dazu gehören unter anderem Spannungskopfschmerzen, Mittelohrerguss, Entzündungen, Zahnfleischwucherungen, tastbare Fremdkörper, Verspannungen, stark ausgeprägte Hämatome, Hautunreinheiten, Wangenweichteilschwellungen und Luftemphyseme. In der Publikation von Steel, Cope et al. 24 sind noch einiger andere seltenen Komplikationen aufgelistet (siehe Abb. 15). Abbildung 15: Postoperative Komplikationen 37