CME Zahnärztliche Fortbildung. Therapie von Brandverletzungen. springerzahnmedizin.de. Punkte sammeln auf...

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1 Humanmedizin kompakt 2015 DOI /s Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 Klaus Rüschhoff, Springer Medizin Redaktion B. Al-Nawas, Mainz I. Köttgen, Mainz-Weisenau Punkte sammeln auf... springerzahnmedizin.de Teilnahmemöglichkeiten Diese Fortbildungseinheit steht Ihnen als Abonnent des Online-Pakets von springerzahnmedizin.de zur Verfügung. Zertifizierung Diese Fortbildungseinheit ist mit 2 CME- Punkten zertifiziert nach den Leitsätzen der Bundeszahnärztekammer zur zahnärztlichen Fortbildung einschließlich der Punktebewertung von BZÄK/DGZMK erstellt. Kontakt und weitere Informationen Springer-Verlag GmbH Springer Medizin Kundenservice kundenservice@springermedizin.com Tel springerzahnmedizin.de CME Zahnärztliche Fortbildung A. Daigeler N. Kapalschinski M. Lehnhardt Klinik für Plastische Chirurgie und Schwerbrandverletzte, Handchirurgie- Zentrum, Operatives Referenzzentrum für Gliedmaßentumoren, Berufsgenossenschaftliches Universitätsklinikum Bergmannsheil, Bochum Therapie von Brandverletzungen Zusammenfassung Verbrennungsverletzungen werden je nach Tiefe in verschiedene Grade eingeteilt und nach dem Ausmaß der betroffenen Körperoberfläche kategorisiert. Ab Grad 2b sind Haut und Hautanhangsgebilde so geschädigt, dass eine Abheilung nur noch mit starker Narbenbildung stattfände, weshalb in diesem Fall eine Nekrektomie und Hautverpflanzung ratsam sind. Größflächige oder tiefe Verbrennungen sollten in spezialisierten Zentren versorgt werden. Genaue Kriterien hierfür legen die Leitlinien fest. Schockraumprotokolle erleichtern die professionelle Aufnahme und verbessern die Therapie. Begleitverletzungen müssen erkannt und ggf. vorzeitig therapiert werden. Neben der Hautschädigung ist die nachfolgende Verbrennungskrankheit mit massivem Flüssigkeitsverlust ins Interstitium prognosebestimmend. Durch intensives Volumenmanagement sowie die frühzeitige Nekrektomie und Spalhauttransplantation gelingt die Kreislaufstabilisierung und Infektionskontrolle. Modernes Sedierungs- und Beatmungsmanagement ermöglichen eine raschere Rekonvaleszenz. Schlüsselwörter Verbrennung Brandverletztenzentrum Verbrennungskrankheit Verbrennungstiefe Verbrennungsausmaß Dieser Beitrag erschien ursprünglich in der Zeitaschrift Der Chirurg (2015) 86: DOI /s Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist nur einmal möglich. Humanmedizin kompakt

2 Lernziele Schwere Brandverletzungen sind erfreulicherweise selten, was allerdings auch bedeutet, dass behandelnde Ärzte außerhalb spezialisierter Zentren über wenig Routine bei deren Behandlung verfügen. Dieser Artikel soll von der vorklinischen Phase bis zur Rehabilitation einen Überblick über die korrekte Diagnose und Therapie von Verbrennungsverletzungen geben. Nach Absolvieren dieser Lerneinheit F können Sie Verbrennungstiefe und -ausmaß einschätzen, F kennen Sie die Kriterien für die Verlegung in ein Schwerbrandverletztenzentrum, F können Sie die Flüssigkeitsmenge errechnen, die ein Brandverletzter benötigt, und kennen den zugrunde liegenden Pathomechanismus des Flüssigkeitsbedarfs, F sind Ihnen die Grundzüge der konservativen und operativen Behandlung von Brandwunden bekannt. Epidemiologie Etwa 65 75% der Brandverletzungen ereignen sich im häuslichen Umfeld In Deutschland werden laut Gesundheitsberichterstattung des Bundes pro Jahr ca Verbrennungen stationär behandelt, davon laut der Deutschen Gesellschaft für Verbrennungsmedizin ca Erwachsene intensivpflichtig in Zentren für Brandverletzte. Etwa 65 75% der Fälle ereignen sich im häuslichen Umfeld, 15 25% der Verbrennungen sind Arbeitsunfälle, wobei aufgrund verbesserter Arbeitsschutzmaßnahmen dieser Anteil stetig abnimmt. Bis zu 10% der Fälle werden durch Selbstverbrennung in suizidaler Absicht verursacht. Auch Misshandlungen, insbesondere von Kindern, spielen bei der Genese eine Rolle. Mit drei Viertel aller Brandverletzten ist das männliche Geschlecht deutlich häufiger betroffen. Ätiologie und Pathogenese Flammenverbrennungen (44%) sind, gefolgt von Verbrühungen (38%), die häufigsten Ursachen bei Erwachsenen Flammenverbrennungen (44%) sind, gefolgt von Verbrühungen durch heiße Flüssigkeiten (38%), Explosionen (15%) und Stromverbrennungen (3%), die häufigsten Ursachen bei Erwachsenen. Akzidentelle Verbrühungen sind im Kindesalter deutlich häufiger als bei Erwachsenen. Durch die Hitzeeinwirkung denaturieren körpereigene Eiweiße. Es bildet sich eine Nekrose. In deren Umgebung kommt es zur weiteren Schädigung, zunächst durch eine Vasokonstriktion, der eine Vasodilatation und im weiteren Verlauf eine Stase der Zirkulation mit Thrombosierung und Extravasation folgt. Es bildet sich ein ausgeprägtes Ödem, das die Diffusionsstrecken vergrößert, den Gewebedruck erhöht und damit die Gewebeperfusion weiter verschlechtert. Die Ausdehnung der Gewebeschädigung ist wegen des dynamisch fortschreitenden Prozesses initial oft schwer beurteilbar. Therapy of burns Abstract Burns are classified according to the depth of the burn wound and extent of affected burned body surface area. In deep second degree and higher grade burns the epidermis and skin appendages are destroyed so that healing can only take place with severe scarring. In these cases necrectomy and skin grafting are recommended. Extensive and deep burns should be treated at specialized centers and more precise criteria for this are laid down in the guidelines. Emergency room treatment protocols have improved the quality of admission and treatment. Concomitant injuries need to be diagnosed and treated early. In addition to the damage to the skin the subsequent burn disease with massive accumulation of interstitial fluid determines the prognosis. The circulation is stabilized and the risk of infection is controlled by intensive fluid management, early necrectomy and split thickness skin grafting. Modern sedation and ventilation management allows a more rapid convalescence. Keywords Burns Burn centers Capillary leak syndrome Burned body surface area Depth of burn 2 Humanmedizin kompakt 2015

3 Pro m 2 verbrannter Körperoberfläche (VKOF) können bis zu 3 l Flüssigkeit pro Tag durch die lokale Schädigung verloren gehen. Entscheidender für den Flüssigkeitsverlust bei Brandverletzten ist aber die Ausbildung der sog. Verbrennungskrankheit, bei der verschiedene Toxine und Mediatoren, wie Kinine, Serotonin, zahlreiche proteolytische Enzyme und Histamin, aus dem verbrannten Gewebe freigesetzt werden. Dadurch nimmt die Gefäßpermeabilität im gesamten Körper stark zu. Es entsteht das Kapillarleck ( capillary leak ), das zum Austritt großer Flüssigkeitsmengen aus dem Gefäßsystem ins Interstitium führt. Eine verstärkte intravasale Gerinnung in den verbrannten Bereichen vermindert die Erythrozytenzahl und kann eine Anämie sowie den Verlust von Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten bedingen. Toxine und freigesetzte Proteine aus den verbrannten Arealen können zusätzlich Nieren, Herz, Lungen und Nervensystem schädigen. Außerdem ist die Immunkompetenz des Schwerverbrannten durch gestörte Regelkreise kompromittiert. Die Verbrennungskrankheit tritt bei Erwachsenen ca. ab einer verbrannten KOF von 20% bei Kindern bereits ab 10% KOF auf. Das capillary leak führt zum Austritt großer Flüssigkeitsmengen aus dem Gefäßsystem ins Interstitium Akutmaßnahmen Die Bergung der verletzten Person am Unfallort ist geschulten Fachleuten, also der Feuerwehr, zu überlassen. Das Kühlen der Verbrennungswunde ist mittlerweile nicht mehr zu empfehlen, da es zwar schmerzlindernd wirkt, aber die Verbrennungstiefe ausdehnen und bei großflächiger Kühlung zu lebensgefährlicher Hypothermie führen kann. Auch das Aufbringen von Kühlpacks oder kühlenden Gelen ist aus oben genannten Gründen zu unterlassen. Da die Kühlung in der Laienhilfe noch weit verbreitet ist, muss zumindest darauf geachtet werden, dass nur begrenzte Bereiche mit nicht zu kaltem sauberem Wasser (am besten handwarm) gekühlt werden. Am Unfallort werden möglichst zwei großlumige periphere Zugänge gelegt und mit der Schmerztherapie und Flüssigkeitssubstitution begonnen. Nur bei einer drohenden pulmonalen Insuffizienz oder Verschwellung der Atemwege bei Inhalationsverletzungen oder Gesichtsverbrennungen besteht die Indikation zur sofortigen Intubation, ansonsten sollte diese bei Vorliegen der genannten Kriterien kontrolliert in der Klinik erfolgen. Das Aufbringen von Salben und Gelen ist zu unterlassen, da die Wundbeurteilung erschwert wird und ein Nutzen fraglich ist. Der Verletzte sollte mit trockenen sterilen Kompressen verbunden und in Metallinefolie eingepackt schnellstmöglich in das nächste Unfallkrankenhaus bzw. Verbrennungszentrum gebracht werden. In der Unfallklinik erfolgt nach den AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.v.) -Leitlinien die Indikationsstellung zur Weiterverlegung in ein Verbrennungszentrum. Kriterien hierfür sind: F Verbrennungen an Gesicht/Hals, Händen, Füßen, Anogenitalregion, Achselhöhlen, Bereichen über großen Gelenken oder sonstiger komplizierter Lokalisation, F >20% zweitgradig verbrannte Körperoberfläche, F >10% drittgradig verbrannte Körperoberfläche, F mechanische Begleitverletzungen, F Verdacht auf Inhalationstrauma, F relevante Vorerkrankungen, F Alter <8 Jahre bzw. >60 Jahre, F Stromverletzungen, F Verbrennungen ab 10% der Körperoberfläche bei Kindern. Freie Betten für Schwerbrandverletzte in der näheren Umgebung können jederzeit über die Zentrale Bettenvermittlung für Brandverletzte Hamburg unter 040/ , erfragt werden, im Idealfall kennt der Unfallmediziner die Verbrennungseinrichtung in seiner Umgebung. Vor einer Weiterverlegung werden ein zentraler Zugang und ein Blasenkatheter mit Temperatursonde gelegt sowie ggf. die Intubation vorgenommen. Die Flüssigkeitssubstitution läuft weiter. Weiterhin gilt für die Wunden: bitte keine Salben und intransparenten Gele. Nach dem Eintreffen im Verbrennungszentrum erfolgen zunächst: F Erhebung relevanter Daten (Vorerkrankungen, Medikation, Kontaktdaten Angehöriger) vom Patienten oder Notarzt, Das Kühlen der Verbrennungswunde ist nicht zu empfehlen Schmerztherapie und Flüssigkeitssubstitution beginnen am Unfallort über großlumige periphere Zugänge Das Aufbringen von Salben und Gelen ist zu unterlassen Vor einer Weiterverlegung werden ein zentraler Zugang und ein Blasen katheter mit Temperatursonde gelegt Humanmedizin kompakt

4 Tab. 1 Gradeinteilung der Verbrennung mit entsprechender Klinik und chirurgischer Therapie Grad Verbrennungstiefe Klinisches Bild Therapie 1 Oberflächliche Schädigung der Epidermis Rötung, Schmerz Konservativ ohne Zelltod 2a Schädigung der Epidermis und oberflächlichen Schichten der Dermis, epidermale Stammzellen nahe der erhaltenen Basalmembran und epitheliale Stammzellen der Hautanhangsgebilde sind nicht betroffen Blasenbildung, Wundgrund perfundiert bei erhaltener Rekapillarisierung, Hautanhangsgebilde erhalten, starke Exsudation stark schmerzhaft Konservativ 2b Epidermis vollständig zerstört, Dermis und Basalmembran weitestgehend zerstört, Haarfollikel und Drüsenanhängsel z. T. erhalten 3 Vollständige Zerstörung von Epidermis und Dermis, oft bis in das subkutane Fettgewebe hinein 4 Zerstörung tieferer Gewebeschichten (Unterhautfettgewebe, Muskulatur, Knochen etc.) Blasenbildung, kaum/keine Rekapillarisierung, trockener, heller Wundgrund, schmerzhaft Grauweißer, trockener, lederartiger Wundgrund ohne Durchblutung, keine Schmerzen Verkohlung, freiliegende z. T. nekrotische funktionelle Strukturen Tangentiale Nekrektomie und Spalthauttransplantation Epifasziale Nekrektomie, ggf. Dermisersatz, Spalthauttransplantation Nekrosektomie, meist aufwendige plastisch chirurgische Defektdeckungen (Lappenplastiken) notwendig, ggf. Amputation F Erfragen des bisherigen Verlaufes vom Notarzt (verabreichte Substanzen, Intubationsauffälligkeiten usw.), F kontinuierliche Überwachung und Sicherung der Vitalfunktionen, F erste Reinigung inkl. oberflächlichem Débridement und Fremdkörperentfernung sowie Rasur im sterilen Bad nach vollständiger Entkleidung, F Abschätzung und Dokumentation der Verbrennungstiefe und der verbrannten KOF, F Anlage eines zentralvenösen Katheters (Röntgenkontrolle), ggf. eines arteriellen Zugangs falls bisher nicht erfolgt, F Blutentnahme zur Labordiagnostik (inklusive CO-Hämoglobin[Hb], Hepatitis- und HIV-Serologie, Alkohol- und Drogenscreening, Blutgruppe und Kreuzblut), F adäquate Volumentherapie, F Intubation (bei bestehender Indikation), soweit nicht erfolgt, bei absehbarer Beatmung über 3 Wochen Punktionstracheotomie, ggf. auch Bronchoskopie bei Inhalationstrauma, F Anlage einer Magensonde, F Anlage eines Blasenkatheters mit Temperatursonde oder einer suprapubischen Blasenfistel, F Escharotomie (Einschneiden von Haut und Unterhaut zur Spannungsentlastung) bei zirkulären Extremitäten-, Thorax- oder Abdomenverbrennungen, F Tetanusauffrischung bei abgelaufenem Impfschutz (10 Jahre), F weiterführende klinische Untersuchung und Diagnostik, F Gewichts- und Größenbestimmung des Patienten, F bei vital bedrohlichen Begleitverletzungen ist eventuell die zusätzliche Diagnostik wie Sonographie, Röntgen oder Computertomographie (CT) vorzuziehen, wobei während dieser bereits die Volumen- und Schmerztherapie läuft. Ein standardisiertes Schockraumprotokoll erleichtert das professionale und komplette Abarbeiten der Aufgaben. Symptome und klinische Diagnose Tiefenausdehnung Erst- und zweitgradige Verbrennungen sind in der Regel schmerzhafter als tiefe, dritt- und viertgradige Verbrennungen, bei denen die Nervenenden ebenfalls mit verbrannt sind. Die Tiefenausdehnung der Schädigung ergibt sich aus der einwirkenden Temperatur und der Einwirkdauer. Sie wird in erst-, zweit-, dritt- und viertgradige Verbrennungen eingeteilt. Die Tie- 4 Humanmedizin kompakt 2015

5 Abb. 1 8 Verbrennung Grad 1 mit rosigem Wundgrund und vitaler Dermis fenausdehnung bestimmt die chirurgische Therapie (. Tab. 1). Sehr hilfreich für eine erste Einschätzung ist der Kompressentest. Mit einer sterilen Kompresse wird leicht über die Verbrennungswunde gestrichen. Gibt der Patient Schmerzen an und sitzen zusätzlich die Körperhaare fest, wird die Wunde narbenarm von selbst heilen. Spürt der Verletzte die Kompresse nur schwach oder garnicht und lassen sich die Haare im Verbrennungsareal ohne relevanten Schmerz ausziehen, wird wahrscheinlich eine Operation erforderlich sein. Darüber hinaus kann im Rahmen der klinischen Untersuchung mit einem sterilen Spatel auf den Wundgrund gedrückt werden. Rekapillarisiert er, ist er vital und wird ohne Operation heilen, ist der Spateltest negativ, liegt eine Grad- 2b- oder Grad-3-Verbrennung vor, sodass eine operative Versorgung erfolgen sollte. Es bleibt festzuhalten, dass die Beurteilung der Verbrennungstiefe auch für Erfahrene schwierig ist. Oberflächliche Verbrennungen heilen zwar oft spontan ab, allerdings kommt es häufig zumindest zu leichten Texturveränderungen oder Pigmentverschiebungen. Die. Abb. 1, 2, 3, 4 zeigen das klinische Erscheinungsbild von Verbrennungen in verschiedenen Tiefenausdehnungen. Gibt der Patient Schmerzen an und sitzen die Körperhaare fest, wird die Wunde narbenarm von selbst heilen Flächenausdehnung Die Flächenausdehnung der Schädigung wird in Prozent der Körperoberfläche (%KOF) angegeben. Sie ist Grundlage für die Berechnung des Flüssigkeitsbedarfs und ermöglicht zusammen mit anderen Parametern eine erste Einschätzung der Prognose. Zur Abschätzung kann die Neunerregel nach Wallace angewendet werden, die für Kinder entsprechend den anderen Körperproportionen angepasst wird (. Abb. 5). Die Fläche kleinerer Verbrennungen kann nach der Handflächenregel abgeschätzt werden, indem die Handfläche (inkl. aneinander liegender Finger) des Verbrennungs opfers (nicht des Untersuchers) gleich 1% der Körperoberfläche gesetzt wird. In einigen Brandverletztenzentren wird heutzutage eine computerisierte dreidimensionale Erfassung der Körperoberfläche bzw. des Verletzungsausmaßes vorgenommen. Die Flächenausdehnung ist Grundlage für die Berechnung des Flüssigkeitsbedarfs Begleitverletzungen Je nach Unfallhergang können Begleitverletzungen bestehen. Insbesondere bei Verbrennungen im Rahmen von Verkehrsunfällen oder wenn der Patient sich durch einen Sprung aus der Gefahrenzone gebracht hat, sind diese abzuklären. Gleiches gilt für Starkstrom- oder Explosionsverletzungen, bei denen es oft zu Absturz- oder stumpfen Traumata kommt. Bei Verdacht auf relevante Begleitverletzung muss im Rahmen der Aufnahme bereits die Ultraschall-, Röntgen- und/oder CT-Diagnostik und ggf. unfallchirurgische Damage-control -Versorgung nach dem standardisierten Schockraummanagement gemäß ATLS ( advanced trauma life support ) erfolgen. Eine verzögerte Behandlung der Verbrennungsverletzung ist dabei in Kauf zu nehmen. Bei Gesichtsverbrennungen ist zeitnah der Augenarzt hinzuzuziehen, bei Explosionstraumata auch der Hals-Nasen-Ohren-Arzt. Bei Verbrennungen, die durch Strom verursacht wurden, muss nach Ein- und Austrittsmarken gesucht werden. Durch den Stromfluss dazwischen kommt es in der Tiefe zu großer Hitzeentwicklung mit Verkochung der Muskulatur, weshalb eine frühzeitige Kompartmentspaltung und die Einleitung einer forcierten Diurese zur Vermeidung einer Crush-Niere (ggf. Hämofiltration) notwendig werden kann. Auch Bagatellstromverletzungen können im Verlauf zu lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen führen. Alle Stromunfälle sollten daher für 24 h kontinuierlich monitorüberwacht werden. Insbesondere bei Verbrennungen durch Feuer in geschlossenen Räumen kommt es oft zu Inhalationstraumata. Husten oder Dyspnoe können ebenso darauf hinweisen, wie versengte Gesichtsbehaarung und enorale oder endotracheale Rußauflagerungen sowie Schleimhautverbrennungen. Im Bei Verbrennungen durch Strom muss nach Ein- und Austrittsmarken gesucht werden Im Labor ist der CO-Gehalt des Blutes zu bestimmen Humanmedizin kompakt

6 Abb. 2 9 Verbrennung Grad 2a mit Blasenbildung, rosigem Wundgrund und vitaler Dermis Abb. 3 9 Verbrennung Grad 2b mit weißlicher Dermis nach Abtragung von Brandblasen Abb. 4 9 Strommarke mit lokalisierter Verbrennung Grad 3 Labor muss der CO-Gehalt des Blutes bestimmt und ggf. eine 100%-Sauerstoffbeatmung eingeleitet werden (Halbwertszeit von CO-Hb ca. 75 min). Ambulante Behandlung Bei Erwachsenen können 2a-gradige Verbrennungen bis 5% KOF ambulant geführt werden Für erstgradige Verbrennungen besteht selten eine Indikation zur stationären Therapie. Je nach Patientenprofil können bei Erwachsenen 2a-gradige Verbrennungen bis 5% KOF ambulant geführt werden. Tiefere und großflächigere Verbrennungen sollten stationär überwacht und therapiert werden. Abgesehen von der Verbrennungstiefe und dem Ausmaß ist für die Entscheidung über eine stationäre Therapie auch der Allgemeinzustand und die Schmerzempfindung des Patienten zu be- 6 Humanmedizin kompakt 2015

7 Abb. 5 8 Neunerregel zur Bestimmung der Verbrennungsfläche nach Alter modifiziert. (Aus [1]) rücksichtigen. Verbindliche Vorgaben oder Leitlinien hierzu existieren allerdings nicht. Verbandswechsel sollten die ersten 3 Tage täglich, dann zweitäglich erfolgen wie unter Konservative Wundtherapie beschrieben. Auch bei kleinflächigen Verbrennungen darf eine adäquate Schmerzmedikation nicht vernachlässigt werden. Stets ist an eine Tetanusimpfung zu denken. Bei Unsicherheit bezüglich der Indikationsstellung ist es im Sinne des Patienten, diesem die Vorstellung in einem spezialisierten Zentrum anzuraten. Verbandswechsel sollten die ersten 3 Tage täglich, dann zweitäglich erfolgen Therapeutische Strategie Durch die Fortschritte der intensivmedizinischen Betreuung und der chirurgischen Therapiemöglichkeiten konnten die Überlebensraten nach Verbrennungsverletzungen in den letzten 50 Jahren verdoppelt werden. Die Therapie fußt auf mehreren Säulen: F Volumensubstitution, F frühzeitige und vollständige Nekrektomie, F Hauttransplantation, F Infektionskontrolle. Volumensubstitution Aufgrund des massiven Flüssigkeitsverlustes durch die direkte Hitzeeinwirkung, den kontinuierlichen Verlust über die freiliegenden Körperareale und den Austritt intravasalen Volumens ins Interstitium auch in nicht verbrannten Körperabschnitten droht ein Volumenmangelschock. Um eine ausreichende Gewebeperfusion und Organfunktion aufrecht zu erhalten, wird die in der Frühphase zu substituierende Flüssigkeitsmenge/24 h über die sog. Baxter-Formel (bzw. Parkland-Formel) berechnet: 4 ml Ringer-Lösung kgkg %VKOF/24 h. Beispiel. Ein 80 kg schwerer Mann mit einer Verbrennung von 50% der KOF erhält also 16 l Ringer-Lösung innerhalb der ersten 24 h nach der Verbrennung. Die erste Hälfte der errechneten Menge wird innerhalb der ersten 8 h, die zweite Hälfte auf die nächsten 16 h verteilt gegeben. Beim Vorliegen eines Inhalationstraumas kann mit 6 ml/kgkg gerechnet werden. Sollte es innerhalb des ersten Tages zu einem Blutdruckabfall kommen oder die Urinausscheidung abnehmen, so sind dies in der Regel Zeichen einer Hypovolämie und die Volumengabe muss weiter gesteigert werden. Mittlerweile wird bei herzinsuffizienten Patienten die Indikation zur Katecholamingabe innerhalb der ersten 24 h allerdings großzügiger gestellt, um Lungenödemen vorzubeugen. Die periphere Aufgrund des massiven Flüssigkeitsverlustes droht ein Volumenmangelschock Beim Vorliegen eines Inhalationstraumas kann mit 6 ml/kgkg gerechnet werden Humanmedizin kompakt

8 Abb. 6 9 Aufgebrachtes Meshgraft (Gittertransplantat) etwa 5 Tage postoperativ mit noch einliegenden Hautklammern Abb. 7 9 Drittgradige zirkuläre Verbrennung mit Entlastungsschnitten (Escharotomie) bei lederner Hautkonsistenz Gewebeoxygenierung leidet allerdings darunter, weshalb wenn möglich positiv inotrop wirkenden Substanzen der Vorzug vor häuptsächlich vasokonstriktiven Substanzen gegeben werden sollte. Ein steigender Hämatokrit und niedriger zentraler Venendruck (ZVD) sind weitere Hinweise auf ein verringertes intravasales Volumen. In der Frühphase sind kristalloide Lösungen zu verwenden. Eiweißlösungen und gefrorenes Frischplasma bieten innerhalb der ersten 24 h, in denen das kapilläre Leck noch besteht, keinen Vorteil, da die onkotisch wirksamen Bestandteile über die erhöhte Endothelpermeabilität ins Interstitium gelangen und über eine Druckerhöhung dort eine weitere Verschlechterung der Gewebeperfusion verursachen. Nach der Regeneration der Barrierefunktion des Endothels verbleiben sie extravasal und sorgen über den onkotischen Druck für lang anhaltende Ödeme. Ab dem 2. Tag kann dann mit der Ausschwemmungsphase begonnen werden. Die Flüssigkeitsmengen werden reduziert und ggf. Schleifendiuretika verabreicht. Die Gabe von Plasmaexpandern oder Humanalbumin, um interstitielles Wasser zu mobilisieren, wird nach aktueller Datenlage nicht empfohlen. Ab dem 3. Tag normalisiert sich der Flüssigkeitshaushalt des Verletzten wieder und notwendige Operationen können durchgeführt werden. Ziel der Therapie ist einen Hämatokrit- und Hb-Anstieg zu vermeiden, den arteriellen Mitteldruck über 65 mmhg und die zentralvenöse Sättigung über 70% zu halten. Der ZVD sollte 5 8 mmhg über dem PEEP ( positive end-expiratory pressure ) liegen. Konservative Wundtherapie Transparente antiseptische Gele erleichtern die Beurteilung des Wundgrundes Zur konservativen Therapie stehen zahlreiche Cremes und Salben zur Verfügung, die je nach Beschaffenheit des Wundgrundes eingesetzt werden können. Um ein Verkleben der Wunde mit dem Verbandmaterial zu verhindern, können Fettgazen verwendet werden. Saubere kleinflächige Wunden können mit Sulfadiazin-Silber, infizierte mit Jodsalben und fibrinbelegte mit enzymatischen Salben verbunden werden, wobei die Diskussion um die richtige Salbe noch nicht abgeschlossen ist. Aktuell kommen in Zentren vermehrt transparente antiseptische Gele (bspw. Octenidin, Polyhexanid) zur Anwendung, die die Beurteilung des Wundgrundes erleichtern und ein Austrocknen bei gleichzeitig möglichst geringer Toxizität gegenüber Epithelzellen verhindern. Es werden zahlreiche Materialien und Substanzen zur Förderung der Wundheilung angeboten, deren Wert noch nicht abschließend zu beurteilen ist und auf die hier nicht im Detail eingegangen werden soll. 8 Humanmedizin kompakt 2015

9 Tab. 2 Berechnung des ABSI ( abbreviated burn severity index ) Parameter ABSI-Score Geschlecht Mann 1 Frau 2 Alter (Jahre) Inhalationstrauma Ja 1 Nein 0 Grad-3-Verbrennungen Ja 1 Nein 0 Verbrannte Körperoberfläche (%) Prognose Punkte Prognose Überlebensrate (%) 2 3 Gut Mäßig Mäßig-ernst Ernst Schlecht Sehr schlecht <10 >13 Infaust <1 Die Wunden sollten wegen der dynamischen Wundentwicklung zumindest zweitäglich begutachtet werden, ob nicht doch eine tiefere Verbrennung und damit eine Operationsindikation vorliegt. Eine nach 14 Tagen noch immer nicht abgeheilte Wunde stellt eine Operationsindikation dar, um beeinträchtigende Narbenbildungen zu vermeiden. Generell spricht nichts gegen eine frühzeitige Beübung verbrannter Extremitäten, um die Bewegungsfähigkeit zu erhalten. Operative Wundtherapie Eine möglichst frühe Entfernung avitalen Gewebes minimiert die bakterielle Besiedelungs- und damit die Sepsisgefahr. Verbrennungen Grad 2b werden tangential abgetragen. Höhergradige Verbrennungen werden in der Regel epifaszial (d. h. Haut, Unterhaut und Fettgewebe) abgetragen, um die Haut dann auf die gut durchblutete Faszie zu transplantieren. Ein neues Verfahren, bei dem durch enzymatisch wirkendes Gel eine Entfernung des Eschars gelingt, wird aktuell in vielen Zentren erprobt und könnte bei speziellen Indikationen die operative Nekrektomie ergänzen oder ersetzen. Es gilt allgemein, durch die operative Versorgung möglichst frühzeitig den Wundverschluss herbei zu führen, um wenig Granulationsgewebe entstehen zu lassen, das sich im weiteren Verlauf in eine Narbe umwandelt und wegen seiner Schrumpfungsneigung und mangelnden Dehnfähigkeit Kontrakturen bildet und funktionsbeeinträchtigend wirkt. Dermisersatzmaterialien, die vom Körper vaskularisiert werden und auf die sekundär transplantiert werden kann, können diese Narbenbildung reduzieren. Insgesamt sollten Entnahme- und Transplantationsfläche in einer operativen Sitzung 40%KOF nicht überschreiten, um den Blutverlust und die Auskühlung des Patienten durch zu lange Operationszeiten gering zu halten. Wärme decken und ein aufgeheizter Operationssaal reduzieren den Wärmeverlust. Sobald durch die Nekrektomie gut durchbluteter und damit vitaler Wundgrund erreicht ist, erfolgt die Spalthauttransplantation. Die Entnahmestellen reepithelisieren innerhalb von ca. 12 Tagen und verheilen wie eine tiefe Schürfwunde. Die entnommene Haut wird gemesht (geschlitzt), wodurch ein Abfließen von Wundsekret ermöglicht wird und ein Flächengewinn, allerdings zuungunsten des ästhetischen Ergebnisses erreicht wird (. Abb. 6). Gesicht, Hände und Füße sowie wegen der stärkeren Schrumpfungsneigung auch Bereiche über Gelenken werden vorzugsweise nicht mit gemeshter, sondern mit ungemeshter Haut gedeckt. Palmar und plantar sowie im Gesicht heilen auch Grad-2b-verbrannte Areale wegen der guten Regenerationsfähigkeit oft mit guten funktionellen und ästhetischen Ergebnissen ab, sodass eine Transplantation nicht unbedingt erfolgen muss. Sollten aufgrund ausgedehnter Verbrennungen nicht genügend unverbrannte Hautareale zur Hautentnahme zur Verfügung stehen, kann glyzerolkonservierte Leichenhaut zur temporären Deckung (bis zu 2 Wochen) verwendet werden, bis die alten Entnahmestellen reepitelisiert sind und erneut abgenommen werden können. Auch durch Xenotranspantate kann diese Zeit überbrückt werden. Der autologe Hautersatz durch Keratinozytentransplantation nach In-vitro-Kultivierung zu- Eine nach 14 Tagen noch immer nicht abgeheilte Wunde stellt eine Operationsindikation dar Verbrennungen Grad 2b werden tangential, höhergradige Verbrennungen epifaszial abgetragen Sobald durch die Nekrektomie gut durchbluteter Wundgrund erreicht ist, erfolgt die Spalthauttransplantation Durch das Meshen der Haut wird ein Abfließen von Wundsekret ermöglicht und ein Flächengewinn erreicht Humanmedizin kompakt

10 Infobox Weiterführende Literatur F Achauer BM, Sood R (2006) Burn surgery. Saunders, Philadelphia F Barret-Nerin JP, Herndon DN (2004) Principles and practice of burn surgery, 1. Aufl. CRC Press F Jeschke MG, Kamolz LP, Sjöberg F, Wolf SE (2012) Handbook of burns, Bd. 1. Springer, Heidelberg F Kamolz LP, Herndon DN, Jeschke MG (2009) Verbrennungen. Springer, Berlin Heidelberg New York F Vogt MP (2011) Praxis der Plastischen Chirurgie. Springer, Berlin F Wolf SE, Herndon DN (1999) Handbook of burn care (Vademecum). Landes Bioscience, Austin F Herndon DN (2012) Total burn care. Saunders Elsevier, Philadepphia Bei zirkulären Verbrennungen kann die Perfusion gefährdet sein vor entnommener Hautzellen ist langwierig und teuer und bleibt Einzelindikationen mit großflächigen Verbrennungen vorbehalten. Hierbei können dünne Blätter aus Keratinozyten oder in Flüssigkeit suspendierte Keratinozyten in Sprayform auf die Wundflächen aufgebracht werden, die wiederum zum Schutz mit Leichenhaut übertransplantiert werden können. Im Rahmen des Weichteilödems und der aufgehobenen Dehnbarkeit der Haut kann bei zirkulären Verbrennungen an Extremitäten die Perfusion derselben gefährdet sein, sodass die Escharotomie bereits frühzeitig notwendig wird, um Entlastung zu schaffen (. Abb. 7). Auch an Thorax und Abdomen, kann die Atemmechanik bei ausgedehnten Verbrennungen so gestört werden, dass Entlastungsschnitte notwendig werden. Hierbei wird die Haut eingeschnitten, die darunter liegenden Faszien wenn möglich aber geschont. Die Schnitte sollten so geführt werden, dass sie nicht über Knochen oder Gefäßen/Nerven mit geringer Weichteilbedeckung liegen. Bei Stromdurchflussverletzungen sollten zumindest die strommarkennahen Kompartimente revidiert, auf mögliche Muskelnekrosen untersucht und ggf. débridiert werden. Tiefe Verbrennungen erfordern auch heute gelegentlich noch Amputationen, sofern keine plastische Rekonstruktionsmöglichkeit besteht. Infektionskontrolle Jeder Patient wird durch Abstrichmaßnahmen gescreent Feuchtkeime wie Pseudomonaden sind auf einer Verbrennungsstation überrepräsentiert Bei Aufnahme oder Übernahme wird jeder Patient durch Abstrichmaßnahmen gescreent. Prinzipiell gilt es, durch sterile Handschuhe und Kittel bei jeder Arbeit am Patienten eine Keimübertragung zu vermeiden. Ein ausreichender Personalschlüssel und die entsprechende Schulung der Mitarbeiter sind ebenso wie bauliche Voraussetzungen mit Einzelboxen und speziellen Lüftungssystemen wesentliche Parameter für die Infektionsprävention. Entsprechende Surveillance-Maßnahmen sind Standard, Antibiotikagaben bei klinischen Hinweisen auf eine bakterielle Infektion werden vor dem Vorliegen eines Antibiogrammes an das Keimspektrum der jeweiligen Station angepasst. Nekrosen müssen frühzeitig abgetragen werden, um eine Keimbesiedelung zu vermeiden. Eine prophylaktische Antibiose wird ebenso wie eine topische Anwendung nicht empfohlen. Im Prinzip gelten die allgemeinen Regeln der Infekttherapie, wobei auf einer Verbrennungs station Feuchtkeime wie Pseudomonaden überrepräsentiert sind. Die Patienten, die eines Großteils ihrer immunkompetenten Hüllschicht beraubt sind und sich aufgrund des schwerwiegenden Traumas in einem generalisierten Status der Immunsuppression befinden, bleiben außerordentlich infektgefährdet. Mit 50% der Todesursachen stellt die Sepsis noch immer das gravierendste Problem in der Therapie der Schwerverbrannten dar, wobei sich die Wundpflege soweit verbessert hat, dass nun überwiegend die Pneumonie der meist Langzeitbeatmeten als Sepsisquelle gilt. Enterale Ernährung Die enterale und frühzeitige Ernährung ab dem 1. Tag ist Standard Die enterale und frühzeitige Ernährung (bereits ab dem 1. Tag) ist mittlerweile Standard in der Verbrennungsmedizin. Es kann bereits 4 h nach der Verbrennung mit geringen Mengen ml/h begonnen und dann gesteigert werden. Studien zeigten für enteral ernährte Patienten eine 40% geringere Mortalität als für parenteral ernährte. Die Sepsisrate kann gesenkt, die Translokation (Übertritt in die Blutbahn) von Darmkeimen reduziert, Cholezystitiden minimiert und die Magen-Darm-Funktion aufrecht erhalten werden. Der Kalorienbedarf kann nach der Curreri-Formel berechnet werden: 25 kcal/kgkg/tag +40 kcal/%vkof/tag Beispiel. Eine 60 kg schwere Frau mit einer 50%igen Verbrennung benötigt 1500 kcal zur Aufrechterhaltung des Grundumsatzes und 2000 kcal für den verletzungsassoziierten Metabolismus. 10 Humanmedizin kompakt 2015

11 Moderne Ernährungslösungen enthalten eine ausgewogene Zusammensetzung von Nährstoffen und Vitaminen sowie Spurenelementen. Ob die zusätzliche Gabe von beispielsweise Selen Vorteile bringt, wird diskutiert. Beatmung Die Bronchoskopie bei jedem Verdacht auf Inhalationstrauma wird kritisch betrachtet, da das Risiko für Atelektasenbildung, Keimverschleppung und eine Verletzung der Atemwege besteht, und kann daher nicht uneingeschränkt empfohlen werden. Bei schlechten Blutgaswerten oder patho logischen Beatmungsparametern muss aber an eine Verlegung der Atemwege gedacht werden. In diesem Fall ist die Indikation zur Bronchoskopie großzügig zu stellen. Für Brandverletzte gelten die gleichen Grundsätze wie für andere beatmungspflichtige Intensivpatienten. Eine frühzeitige Tracheostomaanlage kann die Pneumonierate senken, eine möglichst rasche Entwöhnung vom Respirator unter entsprechender Anpassung der Analgosedierungsmaßnahmen trägt wesentlich zu geringeren Pneumonieraten bei. Die Prinzipien der druckkontrollierten lungenprotektiven Beatmung mit PEEP und geringen Tidalvolumina werden angewandt. Bei Gasaustauschstörungen kommen spezielle Lagerungsbetten zur intermittierenden Bauchlagerung zum Einsatz. Eine frühzeitige Tracheostomaanlage kann die Pneumonierate senken Nachsorge Sobald die Transplantate stabil eingeheilt sind, schließt sich an die chirurgische Behandlung die intensive krankengymnastische und ergotherapeutische Beübung zur Vermeidung von Kontrakturen sowie eine gezielte Narbenbehandlung durch Kompressionskleidungsstücke nach Maß und Silikonwundauflagen an. Im Verlauf kann es allerdings trotzdem zu ästhetisch entstellender oder funktionsbeeinträchtigender Narbenbildung kommen, die weitere Hauttransplantationen oder Lappenplastiken notwendig macht. Die enge chirurgische Nachsorge ist zu gewährleisten. Besonderer Wert sollte auf eine psychologische Mitbetreuung der oft auch mental schwer traumatisierten Patienten gelegt werden. An die stationäre Akutbehandlung schließt sich bei schwerbrandverletzten Patienten im Idealfall eine Rehabilitationsmaßnahme in einer spezialisierten Einrichtung an. Besonderer Wert sollte auf eine psycho logische Mitbetreuung gelegt werden Prognose Derzeit können jeweils 50% der unter 15-Jährigen eine 98%ige Verbrennung, der 15- bis 44-Jährigen eine 70%ige, der 45- bis 64-Jährigen eine 46%ige und der über 65-Jährigen eine 19%ige Verbrennung überleben. Zur groben prognostischen Einschätzung kann der einfache Verbrennungsindex (verbrannte Körperoberfläche plus Lebensalter) dienen, wobei Werte über 100 eine eher schlechte Prognose bedeuten. Eine genauere Abschätzung erlaubt der ABSI ( abbreviated burn severity index,. Tab. 2). Fazit für die Praxis F Die suffiziente präklinische Ersttherapie beinhaltet die Analgesie, Volumensubstitution, sterile Wundabdeckung, Vermeidung der Auskühlung und nur bei drohender respiratorischer Insuffizienz die Intubation. F Verbrennungstiefe und Verbrennungsausdehnung bestimmen die Indikation zur Verlegung in ein Schwerbrandverletztenzentrum. Nur kleinflächige und oberflächliche Verbrennungen sollten in anderen Einrichtungen therapiert werden. F Relevante Begleitverletzungen müssen erkannt und ggf. vor der Verbrennungswunde therapiert werden. F Über die Schädigung der Haut hinaus entwickeln Schwerbrandverletzte die sog. Verbrennungskrankheit, die bei insuffizientem Volumenmanagement im Schock mündet. F Verbrennungen ab Grad 2b sollten abgesehen von Gesicht, Handflächen und Fußsohlen operativ versorgt werden, um Narbenbildung vorzubeugen. F Infektionsprophylaxe und zielgerichtete Antibiotikagabe bestimmen maßgeblich die Prognose. Humanmedizin kompakt

12 Korrespondenzadresse Prof. Dr. A. Daigeler Klinik für Plastische Chirurgie und Schwerbrandverletzte, Handchirurgie-Zentrum, Operatives Referenzzentrum für Gliedmaßentumoren, Berufsgenossenschaftliches Universitätsklinikum Bergmannsheil Bürkle-de-la-Camp-Platz 1, Bochum Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. A. Daigeler, M. Lehnhardt und N. Kapalschinski geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren. Literatur 1. Pallua N, Low JFA (2003) Thermische, elektrische und chemische Verletzungen. In: Berger A, Hierner R (Hrsg) Plastische Chirurgie Grundlagen, Prinzipien, Techniken. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo 12 Humanmedizin kompakt 2015

13 springerzahnmedizin.de CME-Fragebogen Bitte beachten Sie: Teilnahme nur online unter: springerzahnmedizin.de Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. Es ist immer nur eine Antwort möglich..?welche? Aussage zur Indikationsstellung zur Verlegung in ein Verbrennungszentrum ist falsch? Bei Verdacht auf ein Inhalationstrauma sollte eine Verlegung in ein Verbrennungszentrum erfolgen. Verbrennungen im Gesicht sind ein Kriterium für die Verlegung in ein Brandverletztenzentrum. Stromverletzungen stellen aufgrund der oftmals minimalen verbrannten Körperoberfläche keine Indikation zur Aufnahme in ein Verbrennungszentrum dar. >20% zweitgradig verbrannte Körperoberfläche bzw. >10% drittgradig verbrannte Körperoberfläche erfüllen die Kriterien zur Verlegung. Säuglinge und Kleinkinder <8 Jahren sollten insbesondere bei Verbrennungen >10% VKOF in ein entsprechendes Zentrum verlegt werden.?in? der Akutversorgung und vor Verlegung in ein Schwerbrandverletztenzentrum sollte insbesondere bei älteren Patienten auch bei Grad-1-Verbrennungen im Gesicht intubiert werden, da ein Inhalationstrauma denkbar ist. die Verbrennungswunde mit gängigen antiseptischen Salben behandelt werden. bei drittgradigen zirkulären Verbrennungen möglichst direkt vor Ort escharotomiert werden. insbesondere bei großer Verbrennungsfläche mittels gefrorener cold packs bis zur Ankunft im Verbrennungszentrum gekühlt werden. am Unfallort mit der kalkulierten Flüssigkeitssubstitution begonnen werden.?welche? Aussage zur Einschätzung des Verbrennungsausmaßes ist richtig? Die Ausdehnung der Gewebeschädigung ist initial schon adäquat abzuschätzen, sodass die genaue Berechnung zur betroffenen Oberfläche bei Aufnahme erfolgen kann. Die Neunerregel nach Wallace macht für Kinder und Erwachsene keine Unterschiede. In der Beurteilung mittels der Handflächenregel dient die Hand des Untersuchers als Maßeinheit. Die gängige Maßeinheit zur klinischen Angabe der verbrannten Körperoberfläche sind cm 2. Die Flächenausdehnung ist Grundlage der Berechnung des Flüssigkeitsbedarfes.?Welche? Aussage zur Beurteilung der Verbrennungstiefe ist richtig? Bei ausgeprägter Schmerzsymptomatik ist von einer tieferen Verbrennung als bei Schmerzfreiheit auszugehen. Gibt der Patient bei Bestreichen der Verbrennungswunde keine Schmerzen an, ist von einer oberflächlichen Verbrennung auszugehen. Die Differenzierung zwischen Grad-2aund Grad-2b-Verbrennungen ist aufgrund der klaren Demarkierung bereits direkt posttraumatisch möglich. Fest verwurzelte Körperhaare sprechen für oberflächliche Verbrennungen. Die Beurteilung der Verbrennungstiefe ist für die chirurgische Therapieplanung nicht relevant.?sie? haben einen schwerbrandverletzten Patienten mit einer verbrannten Körperoberfläche von 30% aufgenommen. Welche Aussage zur zu substituierenden Flüssigkeitsmenge in der Frühphase ist falsch? Die Baxter (Parkland)-Formel lautet 4 ml/ kg %VKOF. Die erste Hälfte der berechneten Flüssigkeit wird in den ersten 8 h gegeben, die zweite in den folgenden 16 h. Bei vorliegendem Inhalationstrauma sollte auch bei ausgeprägten Verbrennungen zur Reduktion des Risikos von Lungenödemen auf eine positive Bilanzierung in den ersten 24 h verzichtet werden. Parameter für die ausreichende Flüssigkeitssubstitution sind Blutdruck und Urinausscheidung. Steigender Hämatokrit und niedriger zentraler Venendruck weisen auf ein verringertes intravasales Volumen hin.?welche? Aussage zum Pathomechanismus nach Verbrennungen ist richtig? Im Rahmen der Verbrennungskrankheit nimmt die Gefäßpermeabilität im gesamten Körper stark zu. Die Verbrennungskrankheit tritt erst bei Verbrennungsausmaßen von >50% VKOF auf. Eine Ausdehnung auf das die Verbrennung umgebende Gewebe ist aufgrund endokapillarer Schutzmechanismen nicht zu befürchten. Die intravasale Gerinnung im verbrannten Bereich ist herabgesetzt. Durch das sog. capillary leak kommt es zu einer Verschiebung der Gewebeflüssigkeit aus dem Interstitium in das Gefäßsystem. DCME-Punkte sichern durch die Beantwortung der Fragen unter springerzahnmedizin.de Humanmedizin kompakt

14 -Fragebogen?Welche? Aussage zur Indikation zur operativen Therapie einer Verbrennungswunde ist richtig? Auch Grad-2a-Verbrennungen sollten aufgrund des besseren kosmetischen Endergebnisses stets operativ versorgt werden. Avitales Gewebe dient der Wunde als Schutz vor bakterieller Besiedlung. Im Bereich des Abdomens und des Thorax verbieten sich Escharotomien. Bei Verbrennungen Grad 2b und 3 ist die operative Therapie indiziert. Im Bereich der Hohlhand sollte die Indikation zur Spalthauttransplantation großzügig gestellt werden.?sie? sind behandelnder Arzt auf einer Schwerbrandverletztenstation. Nach intensivmedizinischer Aufnahme eines analgo sedierten und beatmeten Patienten leiten Sie weitere Schritte der Therapieplanung ein. Welcher der genannten Aspekte steht nach der Stabilisierung des Patienten nicht im Fokus der intensiv medizinischen Versorgung? Langzeitbeatmung zur Schmerzkontrolle. Frühzeitige entrale Ernährung. Infektionskontrolle. Kontrolle der dynamischen Wundentwicklung im Rahmen regelmäßiger Verbandswechsel. Frühzeitige krankengymnastische Be übung. Grad-4-Verbrennungen werden tangential nekrektomiert. Gefäß-Nerven-Straßen dienen an den Extremitäten als Leitstrukturen, über denen die Escharotomie erfolgen sollte.?welche? Aussage zur Prognose nach Verbrennungen ist richtig? Eine lange Ruhigstellung hat keinen Einfluss auf die Beweglichkeit. Der ABSI-Score ( abbreviated burn severity index ) spielt in der Abschätzung der Prognose keine Rolle mehr. Der Verbrennungsindex (Lebensalter plus verbrannte Körperoberfläche) dient der groben prognostischen Einschätzung. Kinder haben eine signifikant schlechtere Prognose als Erwachsene. Ein Verbrennungsindex von >50 geht in der Regel mit einem letalen Verlauf einher. Den genauen Teilnahmeschluss erfahren Sie unter springerzahnmedizin.de. Nach Ablauf des Zertifizierungszeitraums können Sie diese Fortbildung und den Fragebogen weitere 24 Monate nutzen.?welche? Aussage zur operativen Therapie von Verbrennungswunden ist richtig? Über großen Gelenken sollte gemeshte Haut transplantiert werden. Glyzerolkonservierte Leichenhaut stellt eine gängige Alternative zur Eigenhaut in der definitiven Defektdeckung von Verbrennungswunden dar. Im Gesicht und an den Händen sollte, wenn möglich, ungemeshte Haut transplantiert werden. 14 Humanmedizin kompakt 2015