Alfons Hugger, Sybille Hugger, Hans J. Schindler, Jens C. Türp

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1 Abb. 1: Sagittales Magnetresonanztomogramm des rechten Kiefergelenks eines Patienten mit lehrbuchhafter Lage des Discus articularis in habitueller Okklusion Myoarthropathien des Kausystems: XVI Diagnostik: Bildgebung jenseits der Panoramaschichtaufnahme Alfons Hugger, Sybille Hugger, Hans J. Schindler, Jens C. Türp Indizes: Panoramaschichtaufnahme, Magnetresonanztomographie, digitale Volumentomographie, Computertomographie Der Einsatz der erweiterten Bildgebung ist grundsätzlich erst nach schmerzbezogener Anamneseerhebung, klinischer Untersuchung und Vorliegen einer zeitnah erstellten Panoramaschichtaufnahme (zum Zweck der schmerzbezogenen Differentialdiagnostik) sinnvoll, und zwar in denjenigen Fällen, in denen die Anwendung der bildgebenden Verfahren eine klare Relevanz der möglichen Befunde für die Diagnose und die sich daraus ergebende Therapie bzw. Prognose erwarten läßt. Röntgenaufnahmen nach Schüller und Parma besitzen im Rahmen der MAP-Diagnostik keine Indikation mehr Neben der Panoramaschichtaufnahme für die schmerzbezogene Differentialdiagnostik bei Patienten mit Myoarthropathien des Kausystems (MAP) [15, 16] steht eine Reihe weiterer bildgebender Verfahren und Aufnahmetechniken zur Verfügung. Ein Teil von ihnen, nämlich die Röntgen-Aufnahmetechniken nach Schüller und Parma (transkraniale Röntgenaufnahmen, Schädelaufnahmen), hat heute keinen erkennbaren Nutzen mehr; in früheren Zeiten kamen diese, meist in der zahnärztlichen Praxis ausgeführten Techniken jedoch häufig als erste kiefergelenkspezifische Bildgebung zum Einsatz. Demgegenüber kommt heute im Rahmen einer praxisrelevanten erweiterten Bildgebung, die mit einer speziellen Fragestellung des Zahnarztes versehen sein sollte, vor allem die Magnetresonanz - tomographie zur Anwendung. Weitere, bei eher interdisziplinären Fragestellungen eingesetzte Verfahren sind die klassische Röntgentomographie, Computertomographie, digitale Volumentomographie, Arthrographie, Knochen-Szintigraphie, (Ultra-) Sonographie und Arthroskopie [3, 9]. Die Anfertigung erfolgt typischerweise durch Fachärzte für Diagnostische Radiologie. Die angeführten Aufnahmetechniken und bildgebenden Methoden haben ihren diagnostischen Fokus hauptsächlich in der Visualisierung von Kiefergelenkstrukturen (Abb. 1). Speziell zur Beurteilung der Kaumuskulatur können aufgrund der kontrastreichen Darstellung von Weichgewebsstrukturen die Magnetresonanztomographie und auch die Sonographie herangezogen werden [9] (Tab. 1). V i N 106 ZAHN PRAX 10, 2, (2007)

2 Variabilität ist Normalität Traditionelle Annahmen Im Kontext der bildgebenden Verfahren für die Kiefergelenkdiagnostik wurden in der Vergangenheit einige Annahmen postuliert, die als Beleg für die routinemäßige Notwendigkeit der Durchführung bildgebender Diagnostik gelten sollten [1]: Annahme 1: In korrekter statischer Okklusionsposition stehen die Kondylen konzentrisch in der Gelenkfossa. Abweichungen von dieser Norm können vorhandene Beschwerden erklären und deuten auf eine (ursachenbezogene) okklusale Problematik hin. Annahme 2: Rechts-Links-Asymmetrien im kondylären Bereich bzw. bezüglich der Länge des aufsteigenden Unterkieferastes haben eine pathologische Bedeutung und erfordern ein therapeutisches Vorgehen. Annahme 3: Die Kenntnis der Lage des Discus articularis im Verhältnis zum Kondylus ist von außerordentlicher Bedeutung für die Durchführung der zahnärztlichen Funktionstherapie. Anzustreben ist eine ideale Diskus-Kondylus-Relation. Bei einer Verlagerung des Diskus soll die bildgebende Diagnostik klären, ob und in welchem Ausmaß eine Repositionierung des Diskus durch therapeutische Maßnahmen (meist zahnärztlich in Form von Positionierungsschienen) zu erreichen ist, wovon der therapeutische Erfolg entscheidend abhängt. Annahme 4: Kenntnisse über die genaue Beschaffenheit und Lage der Gelenkstrukturen zueinander sind wichtig, da dadurch die Prognose der Erkrankung eingeschätzt werden kann. Verlagerungen des Diskus führen von einer anterioren Dislokation mit Reposition bei Kieferöffnung über eine anteriore Dislokation ohne Reposition und eine Kompression des Diskus mit anschließender Diskusperforation zwangsläufig zur Gelenkdestruktion mit massiver Kau- und Kieferöffnungsbehinderung. Heutiger Wissensstand Aus heutiger Sicht sind die aufgeführten Annahmen unbedingt revisionsbedürftig: Beschwerdefreie Personen weisen in statischer Okklusion eine Streubreite von unterschiedlichen Kondylenpositionen auf und sind hinsichtlich der Diskuslage und -position nicht auf eine einzige Kategorie festzulegen. Strenge Symmetriekonzepte knöcherner Strukturen sowie ideale Beziehungen zwischen Diskus und Kondylus, wie sie oft lehrbuchhaft als normal vermittelt werden, lassen sich unter physiologischen Bedingungen häufig nicht finden. Vielmehr ist eine Variationsbreite der Norm festzustellen [8, 12-14] Bei symptomfreien Personen sind zu rund einem Drittel anteriore Diskuspositionen in Unterkiefer-Ausgangsposition ermittelbar, die für sich allein keinen Behandlungszwang nach sich ziehen [4, 6]. Form- und Lageveränderungen des Kondylus bzw. Diskus sind nicht zwangsläufig gleichsam automatisch mit Beschwerde- und Schmerzsymptomatik verknüpft [6, 13]. Für die Beziehung zwischen bildgebenden Befunden und Angaben über Schmerzen im Kiefergelenkbereich lassen sich für eine Reihe von strukturbezogenen Befunden zwar Hinweise auf Assoziationen ermitteln, jedoch bleibt der Zusammenhang komplex und ist im Einzelfall noch wenig voraussagbar [5]. Ergebnisse aus Langzeitstudien konnten die früher postulierte Progredienz der Verlagerung und Formveränderung des Diskus über die Zeit ebenso wenig bestätigen wie ihre Vermeidung durch unterschiedliche, aufwendige, meist irreversible Repositionierungstechniken [2, 7, 10, 11]. Für eine erfolgreiche MAP-Therapie ist in der Regel über die klinische Verdachts-/Initialdiagnose hinaus eine genaue Kenntnis (d.h. bildgebende Bestätigung) der Kondylus-Diskus-Beziehung nicht erforderlich, sofern reversible konservative Behandlungsmaßnahmen die heute gegenüber irreversiblen Therapien eindeutige Bevorzugung erfahren zum Einsatz gelangen [1]. Bei den unterschiedlichen bildgebenden Verfahren ist stets auch der Einfluß technischer Gesichtspunkte bei der Auswertung von Aufnahmen ausreichend zu berücksichtigen [5]. Fazit für die Praxis Der Einsatz der erweiterten Bildgebung bei MAP (hier ist an erster Stelle die MRT zu nennen) erfordert eine klare Relevanz der zu erwartenden Befunde für die Diagnose und der sich daraus abzuleitenden Therapie bzw. Prognoseeinschätzung (Tab. 2). Eine klare Relevanz liegt vor, wenn die Beschwerdesymptomatik bzw. Befundsituation dazu Anlaß gibt, Diagnosen differentialdiagnostisch im Sinne des Ausschlusses oder der Abgrenzung zu berücksichtigen, die spezifische, zum Teil auch nicht umkehrbare therapeutische Konsequenzen zur Folge haben können. Relevanz kann ferner vorliegen, wenn die Beschwerdesymptomatik bzw. Befundsituation trotz eingeleiteter, konservativer reversibler Therapiemaßnahmen nicht zufriedenstellend beeinflußbar ist. Eine klare Relevanz liegt nicht vor, wenn die Befunde der erweiterten Bildgebung keine Auswirkungen auf die zu stellende Diagnose und die einzuschlagende Therapie haben, sondern lediglich im Sinne eines Gesamtscreenings mit anderen Daten gesammelt werden. Über Jahrzehnte gepflegte Dogmen wurden durch neue Erkenntnisse widerlegt ZAHN PRAX 10, 2, (2007) 107

3 TABELLE 1 Methoden/Techniken Schüller/Parma Klassische Röntgentomographie Computertomographie (CT) Digitale Volumentomographie (DVT) Magnetresonanztomographie (MRT) Arthrographie Knochen-Szintigraphie (Ultra-)Sonographie Arthroskopie Kurzcharakterisierung/Bewertung Transkraniale schräglaterale Röntgenaufnahmen; Beurteilung knöcherner Strukturen, vorzugsweise im lateralen Gelenkbereich. Problem: u.a. Strahlendosis, Summations- und Projektionseffekte; wird heute nicht mehr empfohlen Bildgebendes Verfahren zur Darstellung einer Schicht innerhalb der knöchernen Strukturen des Kiefergelenks Problem: kumulierende Strahlendosis bei Mehrschichtaufnahmen, spezielle apparative Voraussetzungen, Facharztkonsultation Schichtbildtechnik auf der Basis von Röntgenstrahlen unter Einbeziehung der Computertechnologie; Darstellung und Beurteilung knöcherner Strukturen in unterschiedlichen Ebenen (durch computerbasierte Rekonstruktion) in hoher Auflösung Problem: hohe Strahlendosis, Kosten, spezielle apparative Voraussetzungen, Facharztkonsultation Spezielle Form der CT für Anwendungen in der Zahnmedizin (Betrieb in der Zahnarztpraxis möglich); geringere Strahlenbelastung als CT Problem: spezielle apparative und fachliche Voraussetzungen, Kosten, Strahlendosis Schichtbildtechnik auf der Basis des Eigendrehimpulses (Kernspins) von Wasserstoffprotonen (damit ohne Strahlenbelastung!) unter Einbeziehung der Computertechnologie; Darstellung und Differenzierung von Weichgewebsstrukturen (Diskus, retrodiskales Gewebe) und knöchernen Strukturen in unterschiedlichen Ebenen (durch computerbasierte Rekonstruktion) Problem: Kosten, spezielle apparative Voraussetzungen, Facharztkonsultation Injektion von Röntgen-Kontrastmittel in den oberen und/oder unteren Gelenk - raum in Kombination mit transkranialen Röntgenaufnahmen; Beurteilung knöcherner, insbesondere der lateralen Gelenkstrukturen und indirekte Beurteilung der Diskuslage bzw. -position, Darstellung von Perforationen Problem: spezielle apparative Voraussetzungen, Facharztkonsultation, Invasivität Nach intravenöser Injektion eines Radiopharmakons (Technetium-Verbindungen); Darstellung der Verteilung im Skelett mit Gammakamera; Anreicherung abhängig von Durchblutung und Knochenneubildungsrate, damit Beurteilung, ob im Röntgenbild auffallende Läsion als aktiv oder inaktiv/stationär zu bewerten ist (Verdacht auf Osteomyelitis, Knochenmetastasen) Problem: spezielle apparative und Voraussetzungen, Facharztkonsultation Ultraschalltechnik zur Beurteilung von (an der Oberfläche gelegenem) Weichgewebe, dynamische Vorgänge in Echtzeit darstellbar; für die Kiefergelenkdiagnostik routinemäßig nicht sinnvoll, zweckmäßig im Bereich der Kaumuskulatur zur Differentialdiagnostik (z. B. Abgrenzung einer Masseterhypertrophie von raumfordernden Prozessen) Problem: spezielle apparative und fachliche Voraussetzungen Direkte Visualisierung der Gelenkflächen (meist des oberen Gelenkraums) durch spezielle Endoskopinstrumente, in der Regel mit kleineren (minimal-invasiven) therapeutischen Eingriffen (z. B. Spülung, Lösung von Adhärenzen) verbunden Problem: spezielle apparative Voraussetzungen, Facharztkonsultation Tab. 1: Kurzcharakterisierung und Bewertung verschiedener Methoden und Aufnahmetechniken im Rahmen einer erweiterten Bildgebung bei MAP 108 ZAHN PRAX 10, 2, (2007)

4 ...alles auf einen Blick! Ja, ich möchte ab sofort zunächst für ein Jahr zum Preis von 50 die ZP ZAHNARZT & PRAXIS abonnieren 8. Jahrgang 2005 ZAHNARZT PRAXIS Juni ZP ZAHNARZT PRAXIS gang 2005 ZP ZAHNARZT PRAXIS Name: ZAHNARZT & PRAXIS Vorname: Straße: 6 Juni März flohr verlag Hauptstraße 22 D Rottweil 2005 E ISSN Postvertrieb Entgelt bezahlt flohr verlag Hauptstraße 22 D Rottweil E ISSN Postvertrieb Entgelt bezahlt PLZ, Ort: Bank, BLZ: Konto-Nr.: Datum, 1. Unterschrift: Das Abonnement verlängert sich jeweils um ein weiteres Jahr, wenn es nicht sechs Wochen vor Ablauf der Beugszeit schriftlich bei der flohr verlag gmbh & co. kg, Hauptstr. 22, Rottweil, gekündigt wird. Alle Preise verstehen sich zzgl. der gesetzlichen MwSt. FIX per FAX: / flohr verlag gmbh & co. kg Hauptstr Rottweil Tel / mailbox@flohr-verlag.de Datum, 2. Unterschrift:

5 TABELLE 2 Symptome / klinische Befunde / Initialdiagnosen Arthropathie: nur Gelenkknacken Arthropathie: bestehende Schmerzen oder Dysfunktionen, die durch konservative Therapiemaßnahmen nicht beeinflußbar sind und eine gelenkspezifische Diagnose erfordern Myopathie: initial Myopathie: persistierende Schmerzen, die durch konservative Therapiemaßnahmen nicht beeinflußbar sind Zu wählende bildgebende Verfahren keine Indikation MRT keine Indikation MRT Entwicklungsstörungen Neoplasien (z. B. klinisches Bild einer fazialen, insbesondere progressiven Asymmetrie) [Abgrenzung/Ausschluß] Entzündliche gelenkbezogene Erkrankungen und Traumafolgen (z. B. klinisches Bild einer Gelenkschwellung) [Ausschluß/Spezifizierung] Kondylusluxation [Ausschluß/Spezifizierung] Kondylusfraktur [Ausschluß/Spezifizierung] Ankylose [Ausschluß/Spezifizierung] Dysgnathieoperationen [Spezifizierung] Hartgewebsbildgebung in 2 bis 3 Ebenen, am geeignetsten klassische Röntgentomo - graphie/ct/dvt MRT (evtl. ergänzend) Hartgewebsbildgebung (klassische Röntgentomographie/CT/DVT) MRT (evtl. ergänzend) evtl. ergänzend Panoramaschichtaufnahme mit spezieller Kiefergelenkdarstellung evtl. ergänzend klassische Röntgentomographie/CT/DVT Röntgenaufnahmen in 2 Ebenen klassische Röntgentomographie/CT/DVT (evtl. ergänzend) klassische Röntgentomographie/CT/DVT MRT (evtl. ergänzend) MRT bzw. klassische Röntgentomographie/CT/DVT Tab. 2: Indikationen für den Einsatz moderner Schichtbildverfahren (insbesondere MRT und computerunterstützte Röntgentomogramme) im Rahmen der Diagnostik der Kiefergelenke bzw. der Kaumuskulatur [modifiziert nach 1] PROF. DR. MED. DENT. ALFONS HUGGER Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik Westdeutsche Kieferklinik Moorenstr. 5, D Düsseldorf DR. MED. DENT. HANS-JÜRGEN SCHINDLER Hirschstr. 105 D Karlsruhe DR. MED. DENT. SYBILLE HUGGER Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik Zentrum für ZMK Universitätsklinikum Münster Waldeyerstr. 30, D Münster PROF. DR. MED. DENT. JENS C. TÜRP Klinik für Rekonstruktive Zahnmedizin und Myoarthropathien Universitätskliniken für Zahnmedizin Hebelstr. 3, CH-4056 Basel 110

6 LITERATUR 1 Brooks S.L., Brand J.W., Gibbs S.J., Hollender L., Lurie A.G., Omnell K.A., Westesson P.L., White S.C.: Imaging of the temporomandibular joint: a position paper of the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 83, (1997). 2 de Leeuw R.: A 30-year follow-up study of non-surgically treated temporomandibular joint osteoarthritis and internal derangement. Thesis. Groningen Düker J.: Praxisleitfaden Zahnärztliche Radiologie. Elsevier, München Ernst B., Gallo L.M., Palla S.: Das Kiefergelenk in der bildgebenden Darstellung. In Palla S. (Hrsg): Myoarthropathien des Kausystems und orofaziale Schmerzen. Klinik für Kaufunktionsstörungen und Totalprothetik, Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde der Universität Zürich, Zürich 1998, Hugger A.: Bildgebende Diagnostik bei Schmerzsymptomatik im Kiefergelenkbereich. Schmerz 16, (2002). 6 Hugger A.: Arthralgie der Kiefergelenke. In Hugger A., Göbel H., Schilgen M. (Hrsg): Gesichts- und Kopfschmerzen aus interdisziplinärer Sicht Evidenz zur Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie. Springer, Heidelberg 2006, Jaquiéry C., Kunz C., Rohner D., Bornstein M., Geissmann A., Hammer B.: Langzeitkontrolle von 37 Patienten mit Diskusretrofixation im Zeitraum von Mund Kiefer Gesichts Chir 5, (2001). 8 Jasinevicius T.R., Pyle M.A., Lalumandier J.A., Nelson S., Kohrs K.J., Türp J.C., Sawyer D.R.: Asymmetry of the articular eminence in dentate and partially edentulous populations. J Craniomand Pract 24, (2006). 9 Kordaß B., Hugger A.: Bildgebende Untersuchungsverfahren. In Ahlers M.O., Jakstat H. (Hrsg): Klinische Funktionsanalyse. 2. Aufl. DentaConcept, Hamburg 2001, Magnusson T., Egermark I., Carlsson G.E.: A longitudinal epidemiologic study of signs and symptoms of temporomandibular disorders from 15 to 35 years of age. J Orofac Pain 14, (2000). 11 Sato S., Goto S., Nasu F., Motegi K.: Natural course of disc displacement with reduction of the temporomandibular joint: changes in clinical signs and symptoms. J Oral Maxillofac Surg 61, (2003). 12 Türp J.C., Vach W., Strub J.R., Harbich K., Alt K.W.: Erkennung von mandibulären Asymmetrien auf der Panoramaschichtaufnahme. Ein Beispiel für die Notwendigkeit der Beurteilung der Güte eines diagnostischen Verfahrens. Schweiz Monatsschr Zahnmed 105, (1995). 13 Türp J.C.: Diskusverlagerungen neu überdacht. Dtsch Zahnärztl Z 53, (1998). 14 Türp J.C., Alt K.W., Vach W., Harbich K.: Mandibular condyles and rami are asymmetric structures. J Craniomand Pract 16, (1998). 15 Türp J.C., Hugger A., Nilges P., Hugger S., Siegert J., Busche E., Effenberger S., Schindler H.J.: Aktualisierung der Empfehlungen zur standardisierten Diagnostik und Klassifikation von Kaumuskel- und Kiefergelenkschmerzen. Schmerz 20, (2006). 16 Türp J.C., Schindler H.J.: Myoarthropathien des Kausystems: XIV - Diagnostik: Panoramaschichtaufnahme. Zahn Prax 7, (2006). Präparationsset für CEREC Veneers nach Dr. Klaus Wiedhahn * Aufeinander abgestimmte Instrumente für die Veneerspräparation garantieren eine optimale Präparation und dadurch passgenauen Zahnersatz. * Schnelle, zeitsparende Reduktion der Zahnsubstanz durch grobe Körnung der Präparationsdiamanten. * Dreistufiges Poliersystem erzeugt einen Glanz, der individuell den natürlichen Zähnen entsprechend angepasst werden kann. Set-1642 Endo-Access-Kit * Übersichtliches Instrumentenset zur schnellen und sicheren Öffnung der Pulpakammer vor der endodontischen Behandlung. * Mit den Instrumenten kann sowohl die natürliche Krone als auch eine prothetische Krone bearbeitet werden. * Instrumente mit nicht aktiv arbeitenden Spitzen verhindern die übermäßige Erweiterung von Wurzelkanälen und vermeiden Perforationen. SET-1654 Halle 11.2 Gang L Stand 008 ZAHN PRAX 10, 2, (2007) NTI-Kahla GmbH Rotary Dental Instruments Im Camisch 3 D Kahla/Germany Tel Fax nti@nti.de