Wirtschaftlichkeitskontrollen. Neuerungen Fallen worauf ist zu achten?

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1 Wirtschaftlichkeitskontrollen Neuerungen Fallen worauf ist zu achten? Juerg B. Reust Schutzgemeinschaft für Ärzte 25. Oktober 2018 Hotel Wilder Mann, Luzern

2 Inhaltsangabe Wirtschaftlichkeitsgebot Überprüfung, Gesetzliche Grundlagen, Umkehr der Beweislast Die drei Methoden zur Überwachung der Wirtschaftlichkeit wichtige Unterschiede, Kritische Grösse, Gefährdungspotential Verfahren nach Art KVG: RSS ANOVA neue Methode Methoden, Auswirkung der neuen Berechnungsmethode Tarifcontrolling Verfahren Wie schützt man sich? Intensivierung des Tarifcontrolling, auf was ist zu achten?, typische Fallen, Auswirkungen TARMED Version 1.09

3 Referent Erfahrung in Pharmaindustrie, Beratung, Sozialversicherung Auszug CV Sandoz Pharma AG, Novartis Pharma AG Int l. Pricing & Reimbursement, Mitglied Senior Management NFO Infratest Health / Kantar Health Preis- und Rückerstattungsstrategien, Senior External Consultant santésuisse, tarifsuisse ag Ambulante Tarife, Wirtschaftlichkeitsverfahren und tarifcontrolling, Mitglied der Geschäftsleitung tarifsuisse ag JBR Health Consulting / Seit 2016 selbständiger Berater

4 Referent Kernkompetenzen Tarife (ambulant) Ausarbeitung, Verhandlungen, Festsetzungen Wirtschaftlichkeitsverfahren / tarifcontrolling Pricing & Reimbursement Market Access Mandate (Auswahl) TARMED (FMH, Zürcher Ärztegesellschaft, Ärztekasse) Wirtschaftlichkeitsverfahren / tarifcontrolling (einzelne Ärzte / Institutionen) Pharmafirmen (Market Access, Art. 71abcd, Reimbursement Beurteilung)

5 SGA Zuhörerschaft = kein Laienpublikum Deshalb einige Folien nur im Handout Konzentration im Vortrag auf: Änderungen Methodik und Verhalten santésuisse Typische Fallen TARMED 1.09 Auswirkungen auf was müssen Sie achten wie schützen Sie sich

6 Ziel Wirtschaftlichkeits- und tarifcontrolling-verfahren Rückerstattung ungerechtfertigter Einnahmen des Arztes aufgrund der Nicht- Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots Schwarze Schafe aussondern Es kann ganz schön teuer werden Zusammenfassend ist der angefochtenen Entscheid, mit welchem der Beschwerdeführer zu einer Rückerstattung von Fr. 520' wegen Überarztung verpflichtet wurde, bundesrechtskonform. BGer 9C_535/2014 vom Auch bei Tarifcontrolling-Verfahren sind Rückforderungen in der Höhe von einigen Franken nicht ungewöhnlich

7 nur Handout Gesetzliche Grundlagen Wichtige Gesetzesartikel Art. 32 KVG Art. 42 KVG Art. 43 KVG Art. 56 KVG Art. 58 KVG Art. 59 KVG Art. 146 StGB Art. 251 StGB

8 nur Handout Kernsätze aus den Gesetzesartikeln keine Maximal-/Luxusversorgung Art. 32 KVG: wzw-artikel Kostenübernahme durch OKP wenn die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Art. 42 KVG: Grundsatz Rechnungsstellung Der Leistungserbringer muss dem Schuldner alle Angaben machen um die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können Art. 43 KVG: Tarife und Preise - Grundsatz qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten Art. 56 KVG: Wirtschaftlichkeit der Leistungen muss sich auf das Mass beschränken, das im Interesse des Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist Weitergabe von Vergünstigungen / Rabatten Pro memoria: Zitate aus Gesetzesartikeln jeweils verkürzt

9 nur Handout Rückforderungen Art. 56 KVG: Wirtschaftlichkeit der Leistungen Rückforderung für Leistungen die über erforderliches Mass hinausgehen Rückforderungsberechtigt im TP der Versicherer, im TG der Versicherte resp. nach Art. 89 Abs. 3 der Versicherer (Schiedsgericht) Art. 59 KVG: Verletzung der Anforderungen bezüglich Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungen Sanktionen bei Nicht-Beachtung: Verwarnung Rückerstattung der Honorare Busse Ausschluss von der OKP Entscheid durch Schiedsgericht (auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes von Versicherern Pro memoria: Zitate aus Gesetzesartikeln jeweils verkürzt

10 nur Handout Gesetzliche Grundlagen Art. 32 KVG: wzw-artikel Kostenübernahme durch OKP wenn die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein. Periodische Überprüfung Art. 42 KVG: Grundsatz Rechnungsstellung Der Leistungserbringer muss dem Schuldner alle Angaben machen um die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können Art. 43 KVG: Tarife und Preise - Grundsatz qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten Zitate aus Gesetzesartikeln jeweils verkürzt

11 nur Handout Gesetzliche Grundlagen Art. 56 KVG: Wirtschaftlichkeit der Leistungen muss sich auf das Mass beschränken, das im Interesse des Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist Rückforderung für Leistungen die über obiges Mass hinausgehen Rückforderungsberechtigt im TP der Versicherer, im TG der Versicherte resp. nach Art. 89 Abs. 3 der Versicherer (Schiedsgericht) Weitergabe von Vergünstigungen / Rabatten Tarifverträge sehen Massnahmen zur Sicherung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen vor Leistungserbringer und Versicherer legen vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest Art. 58 KVG: Qualitätssicherung Qualitätssicherungsmassnahmen zur Sicherstellung des zweckmässigen Einsatzes

12 nur Handout Gesetzliche Grundlagen Art. 59 KVG: Verletzung der Anforderungen bezüglich Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungen Sanktionen bei Nicht-Beachtung: Verwarnung Rückerstattung der Honorare Busse Ausschluss von der OKP Entscheid durch Schiedsgericht (auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes von Versicherern

13 nur Handout Gesetzliche Grundlagen Sanktionen nach Strafgesetzbuch Allenfalls sind auch Straftatbestände, z.b. Art. 146 Betrug Art. 251 Urkundenfälschung relevant

14 Die drei Methoden Einzelrechnungskontrolle durch den Versicherer Kontrolle ob Abrechnung formal korrekt Einhaltung von TARMED Regeln Abrechnung nicht pflichtiger Leistungen Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach Art. 56 Abs. 6 KVG Erhöhte Durchschnittskosten pro Patient vs. Vergleichskollektiv Index >130 *) auffällig erklärbar durch Patientenkollektiv? sog. Praxisbesonderheit Tarifcontrolling Positionspattern Abweichung der Tarifanwendung vs. Vergleichskollektiv Grosse Abweichung verdächtig, resp. fällt auf erklärbar durch Patientenkollektiv? *) aufgrund von Gerichtsurteil kann auch schon >120 die massgebliche Grenze sein, der Einfachheit halber wird aber in der Präsentation 130 verwendet

15 Die drei Methoden generelle Punkte Keine scharfe Grenze Einzelrechnungskontrolle: oft reklamiert der Versicherer anhand von mehreren Rechnungen Verschiebung zu tarifcontrolling Bei den Wirtschaftlichkeitsprüfungen wird ebenfalls die Positionsanwendung betrachtet (Vergleichskollektiv) Tarifcontrolling Verfahren sind auch mit Indizes <130 möglich Auffällig unwirtschaftlich Auffällig (Index >130 oder vermehrte Anwendung von einzelnen Positionen) heisst nicht unwirtschaftlich aber der Arzt muss anhand seines Patientenkollektivs aufzeigen können, dass er begründet höhere Kosten hat, resp. gewisse Positionen vermehrt anwendet

16 Einzelrechnungskontrolle Kontrolle durch den Versicherer ob Abrechnung formal korrekt, z.b. Einhaltung von TARMED Regeln Abrechnung nicht pflichtiger Leistungen Kontaktaufnahme durch den einzelnen Versicherer unmittelbar Klärung meist ohne grösseren Aufwand möglich Rektifikat der Rechnung Rückerstattung des zu viel in Rechnung gestellten Betrags Änderung der künftigen Rechnungen Situation überschaubar Streitfälle: Schiedsgericht, ggf. zuerst PVK F Achtung: Werden mehrere Abrechnungen über einen längeren Zeitraum beanstandet, handelt es sich um eine Art tarifcontrolling. Die Beantwortung ist kritischer, da dies potentiell zu grösseren Rückforderungen führen kann. Rechnung akzeptiert alles ok

17 Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach Art. 56 Abs. 6 KVG Erhöhte Durchschnittskosten pro Erkrankten (Patient) vs. Vergleichskollektiv Index >130 auffällig (Index >120 kann auch schon massgebend sein) auffällig heisst nicht schuldig es ist eine statistische Grösse Umkehr der Beweislast: der Arzt muss seine erhöhten Durchschnittskosten erklären können Praxisbesonderheit Statistik erscheint im Juli/August für das Vorjahr (aktuell: 17. August 2018) Klagefrist: 1 Jahr nach Kenntnis (Erscheinen der Statistik) Rückforderbarkeit jeweils für 1 Jahr (aufgrund Jahresrhythmus, kann sich aber in einem laufenden Verfahren natürlich addieren) Höhe der Forderungen einige Hunderttausend Franken oder mehr Prinzip kam bereits vor TARMED zur Anwendung und ist etabliert Methoden: RSS Statistik ANOVA Statistik (Varianzanalyse) neue Varianzanalyse (erstmals mit 2017er Zahlen)

18 Morbiditätsfaktoren Wirtschaftlichkeitsprüfungen Art. 56 Abs. 6 KVG: Berechnungsmethoden RSS ANOVA Neue Methode Durchführung santésuisse für alle Krankenversicherer santésuisse hat Auftrag an tarifsuisse ag übertragen OKP Kosten (verbucht beim Krankenversicherer) Datenbasis Geschäftsjahr (nicht Behandlungsdatum) Zahlen aller Krankenversicherer bei SASIS AG konsolidiert Vergleichsgruppe Kantonal National National Berechnung Mittelwertbildung Regression Regression Varianzanalyse Varianzanalyse Standortkanton Nur kantonal Ja Ja Alter Nein Ja Ja Geschlecht Nein Ja Ja Wahlfranchise Nein Nein Ja Aufenthalt in Spital/ Pflegeheim im Nein Nein Ja Vorjahr Pharmaceutical Cost Groups (PCG) Nein Nein Ja Nachvollziehbarkeit Einfach Schwierig Schwierig

19 Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach Art. 56 Abs. 6 KVG: ANOVA santésuisse bezieht sich auch auf erhöhte ANOVA Indices santésuisse beruft sich auf die Bundesgerichtsentscheide BGE 144 V 79 vom 18. Februar 2017 und 9C_267/2017 vom 1. März 2018 F Expositionsrisiko: auch ANOVA und neue Indizes einbeziehen Zudem: santésuisse versendet Briefe mit RSS 2016 und fordert die Beantwortung mit 2017er Zahlen ein

20 Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach Art. 56 Abs. 6 KVG: Grundsätzliches Bei allen Methoden gilt: Datenbasis ist der Datenpool der Krankenversicherer (SASIS AG) Anzahl Erkrankte = mind. 1x beim Arzt in Behandlung (pro Jahr) Geschäftsjahr (Verbuchung beim Versicherer), nicht Behandlungsdatum Nur Rechnungen die beim Versicherer eintreffen werden berücksichtigt Rechnungen billiger Patienten fehlen oft (Franchisen Effekt, Vergessen) Nicht verrechnete Leistungen fehlen Doppelt wichtig: - verschiebt Durchschnitt nach oben - Divisor ist zu klein Konsequent verrechnen Statistik kann bei santésuisse bestellt werden

21 Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach Art. 56 Abs. 6 KVG: RSS / ANOVA RSS Rechnungsstellerstatistik RSS Statistik ist ein einfaches, nachvollziehbares Verfahren Vergleich mit Durchschnittskosten pro Erkrankten der Facharztgruppe eines Kantons Berücksichtigt keine Patientenbesonderheiten (wie z.b. Morbidität) ANOVA Verfeinerte Methode (Varianzanalyse) Vergleicht über gesamte Schweiz und korrigiert für Kanton grössere Vergleichsgruppe Komplizierter, da resultierender Index nicht einfach nachgerechnet werden kann Berücksichtigt folgende Patientenbesonderheiten: Alter (5er Schritte) Geschlecht Standortkanton Facharztgruppe

22 Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach Art. 56 Abs. 6 KVG: RSS / ANOVA Rechnungsstellerstatistik Seite 1 Besonders wichtig: Index direkte Kosten >130 ist kritisch *) Basis für Rückzahlungen ist Differenz zu Index 130 Analysieren sie auch die anderen Kennzahlen bei Abweichungen vom Durchschnitt: gibt es einen Grund? *) Index 130/120: Vereinfachend wird immer 130 verwendet Copyright für RSS Pics: santésuisse/sasis AG

23 Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach Art. 56 Abs. 6 KVG: RSS / ANOVA Rechnungsstellerstatistik Seite 2 Wichtig: Index totale Kosten (direkt + veranlasst) Hoher totaler Index hat Einfluss auf den Einigung/Entscheid *) Index 130/120: Vereinfachend wird immer 130 verwendet Copyright für RSS Pics: santésuisse/sasis AG

24 Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach Art. 56 Abs. 6 KVG: RSS / ANOVA Rechnungsstellerstatistik Seite 3 ANOVA Index berücksichtigt zusätzliche Parameter (z.b. Alter) wenn Sie glauben viele ältere Patienten sind der Grund für die erhöhten Kosten RSS vs. ANOVA Index anschauen ANOVA sollte weniger hoch sein Hohe ANOVA Indices können auch zu Rückforderungen führen

25 Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach Art. 56 Abs. 6 KVG: RSS / ANOVA Erläuterungen zur Rechnungsstellerstatistik

26 Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach Art. 56 Abs. 6 KVG: neue Methode 4 zusätzliche Seiten persönliche Statistik, 6 zusätzliche Seiten Erläuterungen 6 zusätzliche Regressionsindizes Positiv: Weniger auffällige Ärzte Reporting ist komplex Nachvollziehbarkeit für Arzt (auch wenn Methode wissenschaftlich untersucht wurde) praktisch unmöglich Argumentationsproblem

27 Anzahl Tarifcontrolling Analyse des Positionspatterns vs. Vergleichsgruppe Absolut und Verhältnis von Positionen Grosse Abweichungen Grund für weitergehende Analyse Kleine vs. Umfassende Untersuchung Referenz: 14% umfassende vs. kleine Arzt: 250% umfassende vs. kleine TARMED Arzt Vergleichsgruppe Positionen Simulierte Daten zur Illustration

28 Tarifcontrolling Analyse des Positionspatterns vs. Vergleichsgruppe Grosse Abweichungen Grund für weitergehende Analyse Abweichung ist eine statistische Grösse Umkehr der Beweislast: der Arzt muss die Abweichung aufgrund seines Patientenguts erklären können Keine Datengrundlagen durch Versicherer generell veröffentlicht Klagefrist: 1 Jahr nach Kenntnis Rückforderung jeweils für 5 Jahre Tarifcontrolling wird von allen Versicherern und von tarifsuisse im Auftrag von einzelnen Versicherern durchgeführt Höhe der Forderungen einige Hunderttausend Franken Prinzip relativ neu, wachsend insbesondere auch wegen TARMED 1.09 z.b. Ausweichen auf andere Positionen aufgrund neuer Limitationen Versicherer stellen Vergleiche gegenüber Vorjahr an

29 Tarifcontrolling Auslöser für Tarifcontrolling Nachfrage kann auch Informationen von Patienten, Angestellten und anderen Ärzten sein. Spezialität des Tarifcontrollings fehlende Abrechnungsberechtigung Dignitäten, Fort- und Weiterbildung Dokumentation muss vorhanden / gemeldet sein Gemäss Fortbildungsordnung (FBO) des SIWF sind jährlich 50 Credits nachweisbarer und strukturierter Fortbildung sowie 30 Stunden Selbststudium vorgeschrieben. Zitat FMH Website Praktische Ärzte: Dignität beachten (alle, ) (s. auch FMH Website) Skalierungsfaktor beachten

30 Vorbereitet sein Rückwirkend ist keine Verhaltensänderung möglich *) präventiv das eigene Abrechnungsverhalten analysieren Indizes konsultieren Index >130 Handlungsbedarf *) Finanzjournal für Mediziner S ISS 2017, Sonderdruck/pdf beim Autor erhältlich Praxisspiegel konsultieren grosse Abweichungen bei einzelnen Positionen Handlungsbedarf Berechtigung die abgerechneten Positionen durchzuführen vorhanden? (z.b. Dokumente bezüglich Titel/Dignität/Fort-/Weiterbildung), wenn nicht Handlungsbedarf Externe Unterstützung in Betracht ziehen Rechtsschutzversicherung (inkl. Risiko Überarztung)

31 Handlungsbedarf Index >130 oder grosse Abweichungen im Positionspattern Können die erhöhten Kosten/Erkrankten resp. die Abweichungen im Positionspattern aufgrund des Patientengutes (Art sog. Praxisbesonderheit) erklärt werden Begründungen müssen quantifiziert werden können Analyse benötigt Zeit deshalb nicht warten, bis Brief von Santésuisse resp. Anfrage Versicherer eintrifft Vorsicht vor Fehleinschätzung ( ich habe halt aufwändige Patienten ) Generell: Kostenentwicklung und Abrechnungsverhalten regelmässig kontrollieren und Kosten reduzieren!

32 Handlungsbedarf fehlende Berechtigung Kontrollieren ob alle notwendigen Dokumente vorhanden und noch gültig sind (z.b. Facharzttitel, Fähigkeitsausweise, Fortbildungsbestätigung) Fehlende Berechtigungen ist eine Spezialität des Tarifcontrolling Einfach (ja/nein) Beträge oft deutlich kleiner Schnelle Einigungen erzielbar Information SIWF - Schweizerisches Institut für ärztliche Weiter- und Fortbildung

33 Und wenn der Brief oder die Anfrage eintrifft Briefe / Anfragen ernst nehmen Nicht im Fach unwichtig ablegen und vergessen Keine überstürzten Antworten Wissentlich falsches Verhalten nicht bestreiten aber sich über allfällige Konsequenz bewusst sein Das Gespräch suchen Wenn man vorbereitet ist, d.h. die eigene Situation analysiert hat, ist man auch für die mögliche Antwort oder ein Gespräch vorbereitet

34 Praxisbesonderheit Verfahren nach Art Beweislast beim Arzt, Analyse ist aufwändig. Quantitative Begründung notwendig. Anerkannte Praxisbesonderheiten (u.a.) teilweise statistische Berücksichtigung bei den Varianzanalysen: erhöhter Anteil an kostenintensiven Fällen erhöhter Anteil an älteren Patienten erhöhter Anteil an polymorbider Patienten Nicht anerkannte Praxisbesonderheiten (u.a.): besonders sorgfältige Behandlung spezielle Leistungsangebote teure Infrastruktur Argumentation bei Tarifcontrolling Verfahren im Prinzip analog

35 Vergleichsgruppe Ist die Vergleichsgruppe repräsentativ für die Tätigkeit des Arztes? Vergleichsgruppen die von santésuisse veröffentlicht werden, sind immer bezüglich der relevanten Facharztgruppe Problematik bei Doppeltitelträgern (Umteilung kann beantragt werden, aber Risiko ist zu beachten) Viele Facharztgruppen kennen unterschiedliche Spezialitäten, Beispiele: Ophthalmologen: invasiv und nicht invasiv tätige Ärzte Kardiologen: Kardio-Kardiologe, Hausarzt-Kardiologe, Rhythmusstörungen Ausschliesslich psychosomatisch tätige AIM Ärzte Der rechnerische Index resp. die Abweichung im Positionspattern ist in obigen Fällen nicht aussagekräftig

36 Vergleichsgruppe Daten von Untergruppen für den einzelnen Arzt nicht erhältlich *) Argumentation sehr schwierig Beispiel: Index von 150 für einen invasiven Ophthalmologen ist vermutlich nicht problematisch, da die invasiven Ophth. deutlich höhere Durchschnittskosten als nicht-invasiv tätige Ophth. aufweisen Index homogene Vergleichsgruppe Durchschnittsindex ok Kamelhöckerverteilung inomogene Vergleichsgruppe Durchschnittsindex nicht ok *) in formellem Verfahren als Beweismittel einzuverlangen vorher sehr schwierig zu erhalten

37 Rückforderungen Einzelrechnungskontrolle durch den Versicherer Für beanstandete Rechnung klein und überblickbar Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach Art. 56 Abs. 6 KVG Für das beanstandete Jahr Bei angegangenen Ärzten oft mehrere CHF und z.t. > 1 Mio. CHF Rechnerische Rückforderung: s. Beispiel nur für direkte Kosten, aber Achtung: veranlasste Kosten werden (z.b. während der Verhandlung über Einigung) mitberücksichtigt Keine Änderung im Abrechnungsverhalten neue Forderung fürs Folgejahr Tarifcontrolling Üblicherweise für die letzten 5 Jahre Tarifsuisse geht grosse und kleine Fische an Keine Änderung im Abrechnungsverhalten neue Forderung fürs Folgejahr

38 Rechnerische Rückforderung Übliche Berechnung für Verfahren nach Art Bruttoleistung (BL) total CHF Index 165 Relevanter Index für Durchschnitt 130 Rückforderung * ( ) Bruttoleistung pro Indexpunt Mal Abweichung Expositionsrisiko anschauen Berechnung: auch für ANOVA Index berechnen auch für 120 statt 130 durchführen auch für neuen Regressionsindex berechnen

39 Rechnerische Rückforderung Tarifcontrolling Nicht verrechenbare Positionen Grund irrelevant, z.b. Verletzung von Limitationen, nicht Pflichtleistungen, fehlende Berechtigung Zu viel in Rechnung gestellter Betrag Gegenüber Vergleichskollektiv zu häufig abgerechnete Positionen Betrag der über dem Durchschnitt des Vergleichskollektiv + einer Toleranzmarge liegt Pro memoria: Forderung der Versicherer sind jeweils für 5 Jahre rückwirkend

40 Rückforderungen - Kostengutsprache Vorgeschriebene Kostengutsprachen (gesetzlich, Medikamente, vertragliche) müssen vorhanden sein freiwillige Kostengutsprachen können für spezifische Einzelfälle abgemacht werden Bereitschaft versichererseitig gering aber Nur gesetzliche Kostengutsprachen schliessen zwingend die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit ein Aber, auch gesetzliche, Kostengutsprachen sind kein Freipass! d.h. es werden nicht einfach sämtliche Kosten dieses Patienten nicht berücksichtigt eine gesetzliche KoGu ist zumindest ein guter Schutz

41 Beispiele und Fallen noch ein paar weitere Punkte die Sie beachten sollten

42 Beispiele und Fallen Es gab schon immer typische Beispiele wie man in die Falle des Tarifcontrolling treten konnte TARMED 1.09 vermehrt diese Möglichkeiten enorm und führt zu zahlreicheren Tarifcontrolling Verfahren TARMED 1.09 ist eine Sparübung auf dem Buckel der Ärzte Einzig Hausärzte sind ein bisschen *) Gewinner durch die Einheitsdignität *) denn von den übrigen Sparmassnahmen sind auch sie betroffen

43 TARMED 1.09 Hehres Ziel: Bei den nun vorliegenden Anpassungen geht es hauptsächlich darum, übertarifierte Leistungen in gewissen Bereichen des TARMED zu korrigieren und dadurch die Tarifstruktur sachgerechter (Vergütung der verschiedenen Leistungen soll in einer angemessenen Relation stehen) auszugestalten. aber: jährliche Einsparungen von rund 470 Millionen Franken (Faktenblatt BAG, , Hervorhebungen RHC) Durch Monitoring soll sichergestellt werden, dass die Ziele durch Falschabrechnung nicht umgangen werden F Versicherer verstärken tarifcontrolling

44 letzte 5 Minuten Grundsätzlich sollte das Verhältnis erste vs. letzte 5 Minuten 1:1 sein Aufgrund der nur 50% Entgeltung der letzten 5 Minuten werden diese oft nicht abgerechnet Sicht Arzt: effektive nicht verrechnet Sicht Versicherer: effektive als weitere 5 Minuten verrechnet Vor der Einführung des Tarifcontrolling von Versicherern als Gentleman s Delikt betrachtet Neu: Tarifcontrolling stellt Forderungen, im Einzelfall einige CHF Dass sich die gesamte Referenzgruppe (s. vorheriges Beispiel) sich nicht korrekt verhält, hilft nicht! TARMED ist transparent Abweichungen sind einfach ersichtlich

45 letzte 5 Minuten Erste 5 min HA Zuschlag Weitere 5 min Letzte 5 min Anzahl Positionen pro Patient (nur Kapitel 00) Arzt x Vergleichsgruppe Früher ein Gentlemans Delikt Abweichung / Verhältnis: Erste vs. letzte 5 Minuten Kons Verhältnis: Extrem fast 1:1 Zusatzinformation: Sonst keine extremen Abweichungen Wichtig: Fehlende letzte 5 Minuten können sehr hohe Rückforderungen auslösen Erster Fall vor erster Instanz Simulierte Daten zur Illustration

46 Notfall/Dringlichkeit Anzahl Positionen pro Patient (nur Kapitel 00) Ein Dauerbrenner Abweichung / Verhältnis: Anzahl Notfall vs. erste 5 min Bericht Verhältnis: Extrem fast 1: Erste 5 min HA Zuschlag Weitere 5 min Letzte 5 min Arzt x Vergleichsgruppe Notfall/ Dringlichkeit Zusatzinformation: längere Konsultationsdauer extrem viele Berichte erste vs. letzte 5 min korrekt Wichtig: wenn man wegen einem Kriterium auffällt, wird das gesamte Verhalten zusätzlich analysiert Simulierte Daten zur Illustration

47 Senkung der Minutagen Beispiel Katarakt Kompensation von Verlusten durch vermehrte Abrechnung anderer Positionen ist ersichtlich! TARMED 1.09: Massive Senkung der TP für Extractio lentis und Implantation Versuchung für Arzt: Umgehung durch vermehrte Abrechnung anderer Positionen Kontrolle der Versicherer: Analyse der Abweichung der Anzahl Positionen gegenüber Vorjahr Simulierte Daten zur Illustration

48 Positionspattern / Tarifcontrolling: Fazit immer Verhältnis der Positionen gegenüber Vergleichsgruppe und gegenüber Vorjahr überprüfen Simulierte Daten zur Illustration

49 Keine Angst: Abweichung heisst nicht schlecht oder schuldig Abweichungen im Positionspattern sind für den Versicherer einfach ersichtlich Abweichung bedeutet man fällt auf Die Wahrscheinlichkeit, dass eine Begründung verlangt wird ist gross vorbereitet sein kann man die Abweichung aufgrund des Patientenguts begründen Wenn ja, werden auch die Versicherer dies akzeptieren (müssen) Wichtig: Begründung muss quantifiziert werden: Ich habe viele aufwändige Patienten, ich habe viele Diabetiker reicht nicht!

50 Dauerbrenner im Tarifcontrolling Lange Konsultationszeiten Begründbar z.b. grosser Anteil Psychosomatik

51 Dauerbrenner im Tarifcontrolling: Berichte Viele Berichte Gegenüber Vergleichsgruppe Sowohl formalisiert und nicht-formalisiert i.a. schwierig begründbar Und nicht vergessen KI-00.06, z.b.: Kleine Berichte sind Bestandteil der Grundleistung Berichte müssen medizinisch und/oder administrativ notwendig sein Personalien etc. zählen nicht als Textblock Aufwand für Dokumentation/Bericht in diagnostischen und therapeutischen Tarifpositionen inbegriffen

52 Dauerbrenner im Tarifcontrolling / speziell mit TARMED 1.09 In Abwesenheit War einer der Gründe für die Aufteilung in 8 Positionen Verschärfung der Limitation

53 In Abwesenheit Aufteilung in 8 verschiedene Einzelpositionen à 1 Min. Aufteilung in <6/>75, 6-75, 6-75 mit erhöhtem Behandlungsbedarf Also total 24 Positionen Vergleiche: totale Minuten Vorjahr vs. aktuell (alle 24 Positionen) gegenüber Vergleichsgruppe (absolut) gegenüber Vergleichsgruppe (Anteil erhöhter Behandlungsbedarf ) und nicht vergessen: bei erhöhtem Behandlungsbedarf Dokumentation!

54 Verschärfung der Limitationen mit TARMED 1.09 Verschärfung der Limitationen Für alle Reduktion der Menge Überprüfung ist für Versicherer einfach Keine Umgehung mit speziellen Beratungs-/Behandlungspositionen Wenn bisher 40 Min. Konsultationszeit verrechnet nicht neu 20 Min. 5 Min. Konsultationen und 20 Minuten Beratung/Behandlung durch den Facharzt verrechnen

55 TARMED 1.09 Fallen: Grundkonsultation: neue Aufteilung und Limitationen Neu: Max. Länge der Grundkonsultation ist für alle beschränkt. Alter >6 und <75 Jahren 20 Min Kinder <6 und Erwachsene >75 Jahre 30 Min Alter >6 und <75 und erhöhter Behandlungsbedarf

56 TARMED 1.09 Fallen: zu rechtfertigender erhöhter Behandlungsbedarf Alter >6 und <75 und erhöhter Behandlungsbedarf Transparenz BAG: erhöhtem Bedarf, dieser muss jedoch in der Patientenakte erscheinen und gegenüber dem Versicherer begründen können Dokumentation zwingend nicht vergessen! Offenlegung gegenüber Krankenversicherung auf Anfrage Kriterium erhöhter Behandlungsbedarf ist nicht definiert!

57 TARMED 1.09 Fallen: Grundkonsultation: neue Aufteilung und Limitationen Zu beachten: Durchschnittliche Länge der Grundkonsultation gegenüber Vorjahr keine Veränderung gegenüber Vorjahr: Abrechnung von durchschnittlich 15 Min. bisher, jetzt nicht 20 Min. Maximum ausnützen Durchschnittliche Dauer der Grundkonsultation gegenüber Vergleichsgruppe Konsultieren Sie Ihren Praxisspiegel Ratio / gegenüber Vergleichsgruppe Falls erhöht, müssen die in der Patientenakte dokumentierten Rechtfertigungen auf Verlangen vorgelegt werden Problem: Wann besteht ein erhöhter Behandlungsbedarf?

58 Umwandlung von Handlungs- in Zeitleistungen Untersuchung durch Fachärzte - 10 Tarifpositionen Die Handlungsleistung mit hinterlegter Minutage wird in Zeitleistungen pro 5 Minuten umgewandelt. Neue Unterscheidungen/Limitationen werden festgelegt. Beispiel: Kleine Untersuchung durch den Facharzt für Grundversorgung Alter >6 und <75 max. 3x pro Sitzung max. 6x pro 3 Monate Alter <6 und >75 max. 6x pro Sitzung max. 12x pro 3 Monate Alter >6 und <75 und erhöhter Behandlungsbedarf max. 6x pro Sitzung max. 12x pro 3 Monate Neu: Limitation für alle

59 Umwandlung von Handlungs- in Zeitleistungen Der erfahrene Arzt wird bestraft. Ein erfahrener Arzt benötigt im Durchschnitt weniger Zeit als die derzeit hinterlegten LieS * ) Minuten, d. h. er profitierte von der berechneten TP der hinterlegten LieS Zeit Trotzdem: an neue Limitationen halten Nicht immer Maximum der Limitation ausnützen Vergleich mit Anwendung durch Vergleichsgruppe Anteil erhöhter Behandlungsbedarf / Anteil umfassende /

60 GI-20 Verbrauchsmaterialien und Implantate Elimination des 10%igen Zuschlags auf Verbrauchsmaterialien. Zudem wurde der PIK Entscheid bestätigt: Die GI-20 bezieht sich ausschliesslich auf Einzelstücke. Handelsübliche konfektionierte Sets gelten nicht als Einzelstück gemäss GI-20. Die Versicherer beginnen zum Teil mit dem Einverlangen der Fremdrechnungen resp. Information zu Preisen der Einzelstücke.

61 Fazit oder zum x.-ten Mal Präventiv RSS Statistik anschauen und analysieren Präventiv Praxisspiegel anschauen und analysieren Wenn Index >130 oder (mehrere) Positionen mit grossen Abweichungen: vertiefte Analyse Kann Abweichung wirklich erklärt und quantifiziert werden? Änderung des Verhaltens Monatliche interne Kontrolle: Kosten/Patient kleiner Abweichung bei Positionen kritischen Positionen reduziert Rechtsschutzversicherung (Einschluss Überarztung)

62 Zu guter Letzt für Ihre Aufmerksamkeit und verlieren Sie nicht den Spass an Ihrer Tätigkeit, konzentrieren Sie sich weiterhin auf die Behandlung Ihrer Patienten

63 Impressum Impressum Verantwortlich für den Inhalt: Copyright hat das Copyright am Inhalt dieser Präsentation. Zitate sind unter Quellenangabe RHC Reust Health Consulting GmbH gestattet. Bei Verwendung der inhaltlichen Form aus einzelnen Unterseiten ist die Quellenangabe mit der gesamten Kontaktinformation gemäss Impressum anzugeben. Haftungsausschluss Für Inhalte verlinkter externer Websites übernimmt RHC keine Verantwortung verantwortlich ist der jeweilige Betreiber. RHC schliesst jegliche Haftung für Verluste oder Schäden aller Art die im Zusammenhang mit der Nutzung von Information dieser Präsentation entstehen könnten ohne jede Einschränkung aus Die Präsentation ersetzt keine spezifische Beratung Die Informationen sind aus Gründen einer vereinfachten Darstellung z.t. in reduzierter Form wiedergegeben.