Erläuterungen zur Statistik der Wirtschaftlichkeitsprüfung

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1 Erläuterungen zur Statistik der Wirtschaftlichkeitsprüfung PERSONALIEN AUSBILDUNG INDEX STASTISTIKJAHR Die Informationen wie Name, Adresse, Partnerart (Facharztgruppe)* etc. sind dem Zahlstellenregister entnommen. Die Informationen zur Ausbildung (Weiterbildungstitel, Fähigkeits-/Fertigkeitsausweise und Schwerpunkte) sind dem Zahlstellenregister entnommen. Die Aufzählung der Ausbildungen in der Tabelle beschränkt sich jeweils auf drei Titel. Die vollständige Anzahl der Ausbildungen ist in der Klammer vermerkt. Verfügt ein Arzt über mehrere Facharzt-Titel wird er automatisch der Facharztgruppe des Spezialisten-Titels zugeteilt. Eine Umteilung in die andere Facharztgruppe kann schriftlich beantragt werden. Der Index wird separat für jede Kostenart aufgeführt. Die Kostenarten werden auf den nachfolgenden Seiten noch detailliert erklärt. Beim handelt es sich um einen nationalen Vergleich (pro Facharztgruppe) unter Berücksichtigung verschiedener Morbiditätsfaktoren: Alter und Geschlecht: Dieser Faktor variiert sehr stark nach Spezialität. Beispielsweise ist die Kostenkurve bei den Grundversorgern nach Altersgruppen zunehmend, d.h. das zunehmende Alter des Patienten geht üblicherweise mit höheren Kosten einher. In den Facharztgruppen Psychiatrie und Chirurgie hingegen ist die Kostenkurve relativ flach, d.h. die Kosten pro Patient sind nur geringfügig vom Alter der Patienten abhängig. Wahlfranchisen: Die Patienten in der Schweiz können zwischen sechs Franchisestufen wählen. Für die Regressionsanalyse wurden sie in zwei Gruppen zusammengefasst: Als niedrig gilt die ordentliche Franchise und die erste Wahlfranchise (bei Erwachsenen CHF 300 und CHF 500), als hoch alle höheren Franchisestufen. Die Wahlfranchise kann als Morbiditätskriterium berücksichtigt werden, da Versicherte mit einer tieferen Franchise unabhängig vom Alter in der Regel statistisch signifikant höhere Kosten generieren. Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr: Der Indikator Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr gibt an, ob der Patient im Vorjahr einen stationären Aufenthalt von mindestens drei aufeinanderfolgenden Nächten hatte. Dieses Morbiditätskriterium wird auch im Risikoausgleich verwendet und hat in der Regel einen positiven Einfluss auf die Kosten pro Patient. PCG (Pharmaceutical Cost Groups): Die Idee hinter pharmazeutischen Kostengruppen ist, die Prävalenz bestimmter chronischer Krankheiten in einem Patientenkollektiv indirekt über Indikatoren abzubilden, die auf Medikamentenabrechnungen beruhen. Dabei wird das Klassifikationssystem der PCG für den Risikoausgleich verwendet. Praxisstandort (Kanton): -Dieser Faktor ist pro Leistungserbringer konstant und variiert somit nicht über das Patientengut. Der Einfluss dieses Faktors wird in der neuen Methode in einem zweiten Schritt berücksichtigt. Beim RSS-Index handelt es sich um die Rechnungssteller-Statistik, welche einen kantonalen Vergleich innerhalb der Facharztgruppe darstellt, ohne Berücksichtigung jeglicher Morbiditätsfaktoren. Die Indices dieser Tabelle weisen das aktuelle Statistikjahr aus. Beide Indices greifen dabei auf einen Vergleich mit der entsprechenden Facharztgruppe (national) zurück. Diese Gruppe wird auch Vergleichsgruppe beziehungsweise Vergleichskollektiv genannt. In der Vergleichsgruppe befinden sind alle Ärzte, welche im gleichen Fachbereich tätig sind. So wird sichergestellt, dass Gleiches mit Gleichem verglichen wird. In der Tabelle ab Seite zwei werden wichtige Parameter zur Praxis detailliert aufgelistet und gegebenenfalls der Vergleichsgruppe gegenüber gestellt. Die Parameter sind jeweils über fünf Jahre ausgewiesen. Anzahl Erkrankte Durchschnittsalter Erkrankte Durchschnittsalter Erkrankte in Gruppe Grundleistungen Hausbesuche Konsultationen Die Anzahl der Erkrankten wird nach folgender Definition ermittelt (statistischer Fallbegriff): Ein erkrankter Versicherter, der einmal oder mehrmals von demselben Rechnungssteller innerhalb eines Rechnungsjahres behandelt wird, zählt als ein Erkrankter. Die Rechnungen dieses Erkrankten und desselben Rechnungsstellers werden pro Rechnungsjahr addiert und als eine Einheit erfasst Durchschnittsalter der Erkrankten des Arztes Durchschnittsalter der Erkrankten in der entsprechenden Facharztgruppe, national Anzahl aller Hausbesuche und Konsultationen summiert Anzahl Besuche, die ausserhalb der Praxis erfolgen Anzahl Patientenkontakte in der Praxis

2 Grundleistung / Erkrankte Grundleistung / Erkrankte in Gruppe Durchschnittliche Anzahl Grundleistungen pro Erkrankten Grundleistungen / Erkrankte in der entsprechenden Facharztgruppe, national Index Grundleistung Grundleistung / Erkrankten dividiert durch Grundleistung / Erkrankte (= 100) TOTALE KOSTEN (direkt und veranlasst) Die Gerichtspraxis verlangt eine Gesamtbetrachtung der Kosten bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Das heisst, dass nicht nur die direkten Arztkosten beurteilt werden, sondern auch diejenigen veranlassten Kosten, auf die der Arzt massgebend Einfluss nehmen kann (Medikamente, Labor, Mittel und Gegenstände (MiGeL) und Physiotherapie). In der folgenden Tabelle werden die verschiedenen Kostenarten analog der Statistik aufgeführt und im Einzelnen erklärt. Während beim RSS-Index die Kosten aus Sicht des Leistungserbringers abgebildet werden, werden diese beim basierend auf der Leistungsart aufgeschlüsselt. Dies kann zu verschiedenen Kostenwerten auf der Rechnungsstellter-Statistik und dem Regressions-Bericht führen. Beispiel: Wenn ein Patient in der Apotheke einen Verband bezieht, wird in der Rechnungssteller- Statistik dies unter dem Punkt Apotheken veranlasst ausgewiesen. Im Regressionsbericht hingegen erscheint dies unter den Total MiGeL-Kosten, da der Verband an sich auf der Mittel und Gegenstände Liste zu finden ist. TOTALE KOSTEN (direkt und veranlasst) Direkte Kosten (Umsatz) Veranlasste Kosten Summe der direkten und veranlassten Kosten Summe aller direkten Kosten (Arztkosten, Medikamente, Labor, MiGeL und übrige direkte Kosten) Summe aller veranlassten Kosten (Medikamente, Labor, MiGeL, Physiotherapie) Totale Kosten / Erkrankte Tot. Kosten / Erkrankte (TPW-korr.) Tot. Kosten / Erk. (TPW-korr.) Index totale Kosten (TPW-korr.) (TPW-korr.) Durchschnittliche Totale Kosten pro Erkrankten Durchschnittliche Totale Kosten pro Erkrankten, TARMED-Taxpunktwert (TPW) bereinigt Tot. Kosten / Erkrankte (TPW-korr.) in der entsprechenden Facharztgruppe, national Tot. Kosten / Erkrankte (TPW-korr.) dividiert durch Tot. Kosten / Erk. (TPW-korr.) Der Index vergleicht die Totalen Kosten / Erkrankte beim Arzt mit den Totalen Kosten / Erkrankten in der entsprechenden Facharztgruppe (national) unter der Berücksichtigung der TPW- Korrektur (=100) berechnet auf der Grundlage Totale Kosten (direkt und veranlasst) ARZTKOSTEN (direkt) Arztkosten CHF / Grundleistungen Taxpunkte / Grundleistungen Taxpunkte / Grundleistungen in Gruppe Index Taxpunkte / Grundleistungen Arztkosten CHF / Erkrankte Taxpunkte / Erkrankte Taxpunkte / Erkrankte Summe der erbrachten TARMED-Leistungen Summe der direkten Arztkosten dividiert durch die Grundleistungen Durchschnittliche Anzahl erbrachte Taxpunkte pro Grundleistung Durchschnittliche Anzahl erbrachte Taxpunkte pro Grundleistung in der entsprechenden Facharztgruppe, national Die Taxpunkte / Grundleistung dividiert durch Taxpunkte / Grundleistung (=100) Durchschnittlich verrechnete Kosten (TARMED) pro Erkrankten Durchschnittlich erbrachte Taxpunkte pro Erkrankten Durchschnittlich erbrachte Taxpunkte pro Erkrankten in der entsprechenden Facharztgruppe, national 2

3 Index Taxpunkte / Erkrankte Die Taxpunkte / Erkrankte dividiert durch Taxpunkte / Erkrankte (=100) berechnet auf der Grundlage der Arztkosten (direkt) MEDIKAMENTE (direkt und veranlasst) direkt Total Medikamente / Erkrankte Vom Arzt direkt abgegebene Medikamente und veranlasste Medikamentenkosten (mittels Rezept) Vom Arzt generierte Kosten für die direkt abgegebenen Medikamente, die durch die OKP vergütet werden Medikamentenkosten (direkt und veranlasst) dividiert durch die Anzahl Erkrankte Total Medikamente / Erkrankte Totale Medikamentenkosten / Erkrankte in der entsprechenden Facharztgruppe, national Index Medikamentenkosten Total Medikamente / Erkrankte dividiert durch Total Medikamente / Erkrankte (=100) berechnet auf der Grundlage der Medikamentenkosten (direkt und veranlasst) LABOR (direkt und veranlasst) direkt Vom Arzt direkte (Praxislabor) und veranlasste Laborkosten Vom Arzt generierte Kosten für die direkt erbrachte Laborleistungen (Praxislabor), die durch die OKP vergütet werden Laborleistungen / Erkrankte Laborleistungen / Erkrankte Laborkosten (direkt und veranlasst) dividiert durch die Anzahl Erkrankte Laborleistungen / Erkrankte in der entsprechenden Facharztgruppe, national Index Laborleistungen Laborleistungen / Erkrankte dividiert durch Laborleistungen / Erkrankte (=100) berechnet auf der Grundlage der Laborkosten (direkt und veranlasst) MIGEL (direkt und veranlasst) direkt Vom Arzt direkte und veranlasste MiGeL-Kosten Vom Arzt generierte Kosten für die direkt abgegebene MiGeL, die durch die OKP vergütet werden Total MiGeL-Kosten / Erkrankte Total MiGeL-Kosten / Erkrankte MiGeL-Kosten (direkt und veranlasst) dividiert durch die Anzahl Erkrankte Total MiGeL-Kosten / Erkrankte in der entsprechenden Facharztgruppe, national Index MiGeL-Kosten Total MiGeL-Kosten / Erkrankte dividiert durch Total MiGeL-Kosten / Erkrankte (=100) berechnet auf der Grundlage der MiGeL-Kosten (direkt und veranlasst) PHYSIOTHERAPIE (veranlasst) Physioleistungen / Erkrankte Physioleistungen / Erkrankte Vom Arzt veranlasste Kosten für Physiotherapie Physiotherapie-Kosten (veranlasst) dividiert durch die Anzahl Erkrankte Physioleistungen / Erkrankte in der entsprechenden Facharztgruppe, national Index Physiotherapie Physioleistungen / Erkrankte dividiert durch Physioleistungen / Erkrankte (=100) berechnet auf der Grundlage der Physiotherapie-Kosten (veranlasst). 3

4 ÜBRIGE KOSTEN (direkt) Vom Arzt generierte direkte Kosten, welche nicht über den TARMED definiert sind (zum Beispiel Pauschalen) Anzahl Ärzte (ZSR-Nr.) Anzahl Ärzte in der entsprechenden Facharztgruppe, national. 4

5 Abbildung 1: Verteilung der Anzahl Erkrankten Anteil Erkrankte in % (obere Grafik) Diese Grafik zeigt die prozentuale Verteilung der Erkrankten beim Arzt beziehungsweise bei der entsprechenden Facharztgruppe (national). Erkrankte beim Arzt: Die Balken repräsentieren die prozentualen Anteile der weiblichen (rote Balken) und männlichen (blaue Balken) Erkrankten pro Alterskategorie. Beispiel: ca. 3% der Erkrankten des Arztes sind in der Alterskategorie J. und weiblich. Diese Alterskategorie macht ca. 5% des gesamten Patientenguts aus (Frauen ca. 3%, Männer ca. 2%). Erkrankte bei der Facharztgruppe (national): Die Linien repräsentieren die prozentualen Anteile der weiblichen (rote Linie) und männlichen (blaue Linie) Erkrankten pro Alterskategorie. Δ in %-Punkten (Pkt.) (untere Grafik) Beispiel: ca. 4.3% der Erkrankten Facharztgruppe sind in der Alterskategorie J. und weiblich. Diese Alterskategorie macht ca. 7.5% des gesamten Patientenguts aus (Frauen ca. 4.3%, Männer ca. 3.2%). Der untere Teil der Grafik zeigt die Abweichung (Δ) in Prozent-Punkten der Verteilung des Patientengutes beim Arzt zur Verteilung des Patientengutes bei der entsprechenden Facharztgruppe (national). Wenn der Arzt die gleiche Verteilung des Patientenkollektivs wie die Facharztgruppe aufweist, gibt es keine positiven oder negativen Abweichungen von der Nulllinie. Ist der Anteil einer Alterskategorie beim Arzt niedriger als in der Facharztgruppe, wird eine negative Differenz ausgewiesen (vice versa). Die roten und blauen Balken referenzieren dabei erneut auf die Geschlechtskategorie. 5

6 Abbildung 2: Verteilung der totalen Kosten pro Erkrankten Totale Kosten / Erk. (obere Grafik) Δ in CHF (untere Grafik) Diese Grafik zeigt die Verteilung der totalen Kosten pro Erkrankten beim Arzt beziehungsweise bei der entsprechenden Facharztgruppe (national). Totale Kosten / Erkrankte beim Arzt: Die Balken repräsentieren die Totalen Kosten / Erkrankten pro Alters- und Geschlechtskategorie (rot = weiblich, blau = männlich). Beispiel: Im Durchschnitt kostet ein männlicher Erkrankter in der Alterskategorie J. CHF beim Arzt. Erkrankte bei der Facharztgruppe (national): Die Linien repräsentieren die Totalen Kosten / Erkrankte der Frauen (rote Linie) und Männer (blaue Linie) pro Alterskategorie. Beispiel: Im Durchschnitt kostet eine weibliche Erkrankte in der Alterskategorie J. CHF in der Facharztgruppe. Der untere Teil der Grafik zeigt die Abweichung (Δ) in CHF der Totale Kosten / Erkrankte beim Arzt zur entsprechenden Facharztgruppe (national). Wenn der Arzt die gleichen Totalen Kosten / Erkrankten wie die Facharztgruppe aufweist, gibt es keine positiven oder negativen Abweichungen von der Nulllinie. Sind die Totalen Kosten / Erkrankten beim Arzt niedriger als in der Facharztgruppe, wird eine negative Differenz ausgewiesen (vice versa). Die roten und blauen Balken referenzieren dabei erneut auf die Geschlechtskategorie. 6