Ist zertifiziert nach KTQ mit der Zertifikatnummer: K durch die KTQ-akkreditierte Zertifizierungsstelle:

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1 K T Q - Q U A L II T Ä T S B E R II C H T Krankenhaus: Krankenhaus Forbach Institutionskennzeichen: Anschrift: Friedrichstrasse Forbach Ist zertifiziert nach KTQ mit der Zertifikatnummer: K durch die KTQ-akkreditierte Zertifizierungsstelle: DIOcert GmbH, Mainz Datum der Ausstellung: Gültigkeitsdauer:

2 Inhaltsverzeichnis Vorwort der KTQ 3 Einleitung 5 Die KTQ-Kriterien beschrieben vom Krankenhaus Forbach 9 1 Patientenorientierung im Krankenhaus 9 2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung 15 3 Sicherheit im Krankenhaus 18 4 Informationswesen 23 5 Krankenhausführung 26 6 Qualitätsmanagement 29 KTQ-Qualitätsbericht Kreiskrankenhaus Forbach DIOcert GmbH Mainz 2

3 Vorwort der KTQ Die KTQ-Zertifizierung ist ein spezifisches Zertifizierungsverfahren des Gesundheitswesens für die Bereiche Krankenhaus, Arztpraxen, Rehabilitationskliniken und Pflegeeinrichtungen. Getragen wird die KTQ von der Bundesärztekammer (BÄK), der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), dem Deutschen Pflegerat (DPR) und den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenversicherungen 1. Darüber hinaus wurde der Hartmannbund Verband der Ärzte Deutschland e. V. (HB) mit Beginn des Routinebetriebes im Niedergelassenen Bereich ebenfalls Gesellschafter der KTQ- GmbH. Die Entwicklung des Verfahrens wurde finanziell und ideell vom Bundesministerium für Gesundheit unterstützt und vom Institut für medizinische Informationsverarbeitung in Tübingen wissenschaftlich begleitet. Die Verfahrensinhalte wurden ausschließlich von Praktikern entwickelt und erprobt. Mit diesem spezifischen Zertifizierungsverfahren bietet die KTQ den genannten Einrichtungen ein Instrument an, mit dem sie die Qualität ihrer Leistungen durch die Zertifizierung und die zu veröffentlichenden KTQ-Qualitätsberichte nach außen transparent darstellen können. Das KTQ-Zertifizierungsverfahren basiert auf einer Selbst- und Fremdbewertung nach spezifischen, von Praktikern entwickelten Kriterien, die sich auf die Patientenorientierung, die Mitarbeiterorientierung, die Sicherheit, das Informationswesen, die Führung und das Qualitätsmanagement der Einrichtung beziehen. Im Rahmen der Selbstbewertung hat sich das Krankenhaus zunächst selbst beurteilt. Anschließend wurde durch ein mit Krankenhausexperten besetztes Visitorenteam eine externe Prüfung des Krankenhauses die so genannte Fremdbewertung vorgenommen. Im Rahmen der Fremdbewertung wurden die im Selbstbewertungsbericht dargestellten Inhalte von den Visitoren gezielt hinterfragt und durch Begehungen einzelner Krankenhausbereiche überprüft. Auf Grund des positiven Ergebnisses der Selbst- und Fremdbewertung wurde dem Krankenhaus das KTQ-Zertifikat verliehen und der vorliegende KTQ-Qualitätsbericht veröffentlicht. Mit dem KTQ-Qualitätsbericht werden umfangreiche, durch die Fremdbewertung validierte Informationen über das betreffende Krankenhaus in standardisierter Form veröffentlicht. 1 ZU DIESEN ZÄHLEN: VERBAND DER ERSATZKASSEN E. V., AOK-BUNDESVERBAND, BKK-BUNDESVERBAND, IKK- BUNDESVERBAND, SPITZENVERBAND DER LANDWIRTSCHAFTLICHEN SOZIALKASSEN, DIE KNAPPSCHAFT KTQ-Qualitätsbericht Kreiskrankenhaus Forbach DIOcert GmbH Mainz 3

4 Jeder KTQ-Qualitätsbericht beinhaltet die individuelle Einleitung der zertifizierten Einrichtung sowie eine Beschreibung der insgesamt 72 Kriterien des KTQ-Kataloges. Darüber hinaus sind die Krankenhäuser verpflichtet im zweijährigen Turnus den strukturierten Qualitätsbericht nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V zu veröffentlichen. Dieser strukturierte Qualitätsbericht wird ebenfalls im Rahmen einer KTQ-Zertifizierung auf der KTQ-Homepage veröffentlicht: hier sind alle diagnostischen und therapeutischen Leistungen, insbesondere aufwändige medizinische Leistungen, einschließlich Mindestanforderungen an die Struktur- und Ergebnisqualität beschrieben. Wir freuen uns, dass das Krankenhaus mit diesem Qualitätsbericht allen Interessierten in erster Linie den Patienten und ihren Angehörigen - einen umfassenden Überblick hinsichtlich seines Leistungsspektrums, seiner Leistungsfähigkeit und seines Qualitätsmanagements vermitteln kann. Die Qualitätsberichte sind auch auf der KTQ-Homepage unter abrufbar. Dr. med. G. Jonitz Für die Bundesärztekammer S. Wöhrmann Für die Spitzen- verbände der Krankenkassen Dr. med. B. Metzinger, MPH Für die Deutsche Krankenhausgesellschaft M.-L. Müller Für den Deutschen Pflegerat Dr. med. R. Quast Für den Hartmannbund KTQ-Qualitätsbericht Kreiskrankenhaus Forbach DIOcert GmbH Mainz 4

5 Einleitung Kreiskrankenhaus Forbach Partner im Klinikum Mittelbaden Als Haus der Grundversorgung stellt das im Jahr 2005 generalsanierte Kreiskrankenhaus Forbach insbesondere für die Bevölkerung des Murgtals, mit einem Einzugsbereich zwischen Gaggenau und Baiersbronn von ca Einwohnern einen wichtigen Partner der stationären Versorgung dar. Zusammen mit den drei akutmedizinischen Partnerhäusern der Klinikum Mittelbaden ggmbh sind wir verlässlicher Partner für die Bevölkerung des mittelbadischen Raums. Jährlich verlassen sich 2400 stationäre Patienten, aber auch Gäste und Bewohner der Kurzzeitpflegestation auf unsere Einrichtung. Über 110 Mitarbeiterinnen, Mitarbeiter und ehrenamtliche Helfer tragen Tag für Tag dazu bei, dass das Vertrauen in unsere Leistungsfähigkeit und Leistungsangebote weiter gefestigt wird. Mit heute noch 75 Betten werden die beiden Hauptfachbereiche der Inneren Medizin und der Chirurgie abgedeckt. Ein modernes Radiologiesystem verbindet unser Haus mit der fachlichen Expertise der radiologischen Kliniken des Kreiskrankenhauses Rastatt sowie der Stadtklinik Baden-Baden. Das Kreiskrankenhaus Forbach bietet für die Einwohner des Murgtals vielfältige medizinische Informationsveranstaltungen zu unterschiedlichen Themengebieten, z.t. auch in Zusammenarbeit mit Rehakliniken, niedergelassenen Ärzten oder dem Deutschen Roten Kreuz. Darüber hinaus KTQ-Qualitätsbericht Kreiskrankenhaus Forbach DIOcert GmbH Mainz 5

6 pflegt das Kreiskrankenhaus einen regelmäßigen Austausch zwischen Klinikleitung, niedergelassenen Ärzten, Rehaeinrichtungen, Pflegeeinrichtungen, ambulanten Pflegediensten und dem Deutschen Roten Kreuz. Medizinische Klinik Unsere medizinische Abteilung behandelt akute und chronische Erkrankungen aus allen Bereichen der Inneren Medizin im Rahmen der Grundversorgung. Die Abteilung verfügt über alle hierfür notwendigen modernen Untersuchungstechniken. Hervorzuheben ist insbesondere die teleradiologische Diagnostik mit einem Computertomographen vor Ort. Zur Behandlung von Notfällen stehen auf der interdisziplinären Überwachungseinheit fünf Betten zur Verfügung. In Zusammenarbeit mit Kardiologien werden ambulante und stationäre Schrittmacherimplantationen an unserem Haus durchgeführt. Die enge Zusammenarbeit mit allen anderen Abteilungen des Hauses runden die Möglichkeit von Diagnostik und Behandlung ab. Im Bereich der Inneren Medizin werden ambulante Coloskopien (Darmspiegelungen) einschließlich Polypabtragung nach Überweisung durch den Hausarzt im Rahmen des ambulanten Operierens durchgeführt. Für die ambulante internistische Röntgendiagnostik besteht eine Ermächtigung. Der Chefarzt der Inneren Medizin führt die Teilgebietsbezeichnung Kardiologie. Chirurgische Klinik Unsere chirurgische Abteilung bietet das gesamte Spektrum der operativen und konservativen Chirurgie im Rahmen der Grundversorgung, sowie das D- Arztverfahren an. Traditionell werden die Venenerkrankungen und die Proktologie gepflegt. Zusätzlich bieten wir unseren Patienten die Versorgung im Bereich plastische Chirurgie, als auch durch orthopädische Spezialisten im Bereich der Hüft- und Knie - Endoprothetik sowie der Schulterarthroskopie / arthroskopische Schulterreparation, sowie der plastischen Chirurgie an. Durch die enge Zusammenarbeit mit den anderen Fachdisziplinen im Haus ergibt sich eine umfassende fachgebietsübergreifende Behandlung. Unsere Notfallambulanz steht für die Akutversorgung rund um die Uhr zur Verfügung KTQ-Qualitätsbericht Kreiskrankenhaus Forbach DIOcert GmbH Mainz 6

7 Ein Schwerpunkt der Chirurgischen Abteilung stellt die operative Behandlung von Patienten mit Knie- und Hüftgelenksarthrose dar. Neben arthrokopischen, gelenkerhaltenden Operationsverfahren bei Kniegelenksarthrose (Abrasionschondroplastik, Meniskusresektionsverfahren, Synovektomien, Pridie-Bohrungen und Chondropik Verfahren) stehen gelenkersetzende Operationsverfahren im Zentrum des Behandlungsspektrums. Mit modernen und bewährten Implantaten werden insbesondere Hüft- und Kniegelenke, welche abgenutzt oder zerstört sind, ersetzt. Sowohl in der Knie- als auch im Hüftendoprothetikbereich werden die Operationsverfahren - sofern möglich - minimal-invasiv, d.h. mit geringst möglicher Störung der gelenkumspannenden Muskulatur und der Weichteile, durchgeführt, so dass eine schnellstmögliche postoperative Mobilisierung und Re-Integration in das Berufsleben erreicht werden kann. Die enge und vertrauensvolle Zusammenarbeit mit den benachbarten Rehabilitationseinrichtungen ermöglicht eine nahtlose Weiterbehandlung sowie im Bedarfsfall auch Visiten durch den Operateur. Die ortsansässigen Orthopädietechnik-Unternehmen ermöglichen eine komplexe Versorgung unserer Patientinnen und Patienten mit orthopädietechnischen Hilfsmitteln. Anästhesie Den Schwerpunkt der Abteilungstätigkeit stellt die anästhesiologische Versorgung der operativen Fachabteilung im OP dar. Hierzu gehören die anästhesiologischen Vorbereitungen vor der Operation, die Durchführung der Anästhesie und die intraoperative Therapie, sowie die Überwachung und Behandlung in der postoperativen Aufwachphase. Im Jahr 2008 wurden im stationären und ambulanten Bereich insgesamt rund 1000 Anästhesien mit einem Anteil von über 60 % Regionalanästhesien durchgeführt: Blockaden des Plexus brachialis Interskalenäre Blockade mit Katheter zur postoperativen Schmerztherapie (z. B. bei Schulter-OP) Blockaden peripherer Nerven im Handwurzelbereich Spinale Anästhesien und peridurale Anästhesien mit Katheter (bei größeren Bauchoperationen) Inguinale Blockade des Plexus lumbalis auch mit Katheter (bei Kniegelenkprothesen) Transglutaeale Blockade des Nervus ischiadicus auch mit Katheter (bei Kniegelenkprothesen) KTQ-Qualitätsbericht Kreiskrankenhaus Forbach DIOcert GmbH Mainz 7

8 Blockaden peripherer Nerven im Bereich des Kniegelenkes (Nervus tibialis, Nervus fibularis communis) Blockaden im Bereich des Fußgelenkes Unser neuer OP-Trakt mit zwei Operationssälen wurde mit modernsten Narkosegeräten und Überwachungstechnik ausgestattet. Weitere eigenständige Einrichtungen im Kreiskrankenhaus Forbach Kurzzeitpflegestation mit 10 Betten Sanitätshaus Allgemeinärztliche Praxis KTQ-Qualitätsbericht Kreiskrankenhaus Forbach DIOcert GmbH Mainz 8

9 Die KTQ-Kriterien beschrieben vom Krankenhaus Forbach 1 Patientenorientierung im Krankenhaus 1.1 Vorfeld der stationären Versorgung und Aufnahme Die Organisation im Vorfeld der stationären Aufnahme erfolgt patientenorientiert Die Vorbereitungen einer stationären Behandlung sind patientenorientiert Das Krankenhaus gewährleistet im Vorfeld der stationären Versorgung eine an den Bedürfnissen der Patienten und ihrer Angehörigen orientierte Organisation und Gestaltung. Die Vorbereitung der stationären Behandlung erfolgt bei ungeplanten Aufnahmen in telefonischer Absprache der einweisenden Ärzte mit den jeweiligen Chefärzten, den diensthabenden Ärzten und/oder den Sekretariaten. Elektive Aufnahmen werden in der Chirurgie über die Ambulanzen geregelt. In der Inneren werden die elektiven Aufnahmen über das Sekretariat geplant. Die dem Haus angegliederte Kurzzeitpflege kann im Rahmen des Entlassmanagement einbezogen werden. Ein Flyer wurde erstellt, im Haus ausgelegt und an die niedergelassenen Ärzte verschickt Orientierung im Krankenhaus Innerhalb des Krankenhauses ist die Orientierung für Patienten und Besucher sichergestellt. Im Rahmen der Generalsanierung des Hauses wurde ein einheitliches Wegeleitsystem implementiert. Die Mitarbeiter des Empfangs stehen während ihrer Dienstzeiten den Patienten und Besuchern für Informationen zur Verfügung. Außerhalb dieser Zeit, gibt es eine Hinweistafel, wo sich die Patienten und Besucher melden können. In den Aufzügen sind Schilder angebracht mit Hinweis auf die Etagen und die dort befindlichen Funktionen und Stationen mit Angabe der Patientenzimmer. Im 1. OG gibt es gut sichtbar eine Tafel mit Hinweis auf die Funktionsbereiche wie Sekretariat, Endoskopie, Ambulanz Patientenorientierung während der Aufnahme Die Aufnahme erfolgt koordiniert unter Berücksichtigung der Bedürfnisse von Patienten nach Information, angemessener Betreuung und Ausstattung. Am Aufnahmetag erfolgt die Aufnahme über die Mitarbeiter des Empfangs. Außerhalb der Dienstzeiten des Empfangs von Uhr bis 7.15 Uhr erfolgt eine administrative Kurzaufnahme durch die Pflegekraft. Der Patient wird über die verschiedenen Wahlleistungsmöglichkeiten informiert. Wünsche in Bezug auf den betreuenden Arzt oder Wahlleistungszimmer werden nach Möglichkeit berücksichtigt. Bei Fremdsprachenproblemen kann ein Mitarbeiter mit Fremdsprachenkenntnissen herangezogen werden. Es steht eine Fremdsprachenliste zur Verfügung. KTQ-Qualitätsbericht Kreiskrankenhaus Forbach DIOcert GmbH Mainz 9

10 1.1.4 Ambulante Patientenversorgung Die ambulante Patientenversorgung z. B. im Rahmen der Notfallambulanz, (Psych.: der psychiatrischen Institutsambulanz), der Wiedereinbestellungsambulanz oder der Ermächtigungsambulanz (Uni.: Spezialambulanzen) verläuft koordiniert unter Berücksichtigung der Patientenbedürfnisse. In unserem Haus gibt es eine Notfall Ambulanz, spezial Ambulanzen (phlebologische, proktologische und berufsgenossenschaftliche).internistische Ambulanz und internistische Privat Ambulanz. Für die Notaufnahme steht eine 24-stündige Versorgung durch einen Assistenzarzt und fachärztlichen Hintergrunddienst zur Verfügung. Die Betreuung und Behandlung unserer Notfallpatienten werden entsprechend unseren Abläufen im Handbuch Notaufnahme durchgeführt. 1.2 Ersteinschätzung und Planung der Behandlung Eine umfassende Befunderhebung jedes Patienten ermöglicht eine patientenorientierte Behandlungsplanung Ersteinschätzung Für jeden Patienten wird ein körperlicher, seelischer und sozialer Status erhoben, der die Grundlage für die weitere Behandlung darstellt. Es gibt eine schriftliche Regelung zum Behandlungsprozess. Hierin ist die Vorgehensweise Aufnahmeuntersuchung, sowie die Verantwortlichkeiten und die entsprechende Dokumentation geregelt. Im Rahmen der regelmäßigen Visiten durch Chefarzt und Oberarzt werden die Ersteinschätzung sowie der Behandlungsprozess überprüft. Hier oder in den Frühbesprechungen werden auch aktuelle Patientenfälle berufsübergreifend diskutiert und beraten Nutzung von Vorbefunden Vorbefunde werden soweit wie möglich genutzt und zwischen dem betreuenden Personal ausgetauscht. In unseren hausinternen Leitlinien und im Ablauf Ambulantes Operieren haben wird die Nutzung von Vorbefunden geregelt. Grundsätzlich werden in unserem Haus bei allen Aufnahmen bzw. Behandlungen soweit vorhanden Vorbefunde genutzt, um Doppeluntersuchungen zu vermeiden. Ein spezielles EDV-System stellt alle Vorbefunde und Arztbriefe rund um die Uhr zur Verfügung. Hausinterne Röntgenbefunde werden über das Teleradiologiesystem Gapit zur Verfügung gestellt. KTQ-Qualitätsbericht Kreiskrankenhaus Forbach DIOcert GmbH Mainz 10

11 1.2.3 Festlegung des Behandlungsprozesses Für jeden Patienten wird der umfassende Behandlungsprozess unter Benennung der Behandlungsziele festgelegt. Es gibt eine schriftliche Regelung zur Planung des Behandlungsprozesses. In dieser Verfahrensanweisung ist geregelt, welche Daten wann, von wem, erhoben bzw. bearbeitet werden um den Behandlungsprozess zu planen und einleiten zu können. Im Rahmen der Aufnahme und in den regelmäßigen Visiten bzw. Kurvenvisite/Frühbesprechungen werden entsprechend unserer hausinternen Leitlinien, des Erkenntnisstandes durch Vorbefunde, Anamnese oder bereits gewonnen diagnostische Ergebnisse die entsprechenden Fachbereiche und Berufsgruppen mit einbezogen bzw. angefordert Integration von Patienten in die Behandlungsplanung Die Festlegung des Behandlungsablaufes erfolgt unter Einbeziehung des Patienten. Es gibt eine Verfahrensanweisung Behandlungsprozess in der die Information und Einbeziehung des Patienten geregelt ist. Grundsätzlich ist es unser Ziel im Rahmen der Krankenhausbehandlung für den Patienten die größtmögliche Selbstständigkeit zu bewahren bzw. wieder zu erlangen. Die diagnostischen Maßnahmen werden an die Belastungsfähigkeit und Individualität angepasst. Der Patient wird in die entsprechende Planung einbezogen und das Vorgehen mit ihm besprochen. 1.3 Durchführung der Patientenversorgung Die Behandlung und Pflege jedes Patienten erfolgt in koordinierter Weise gemäß professioneller Standards, um bestmögliche Behandlungsergebnisse zu erzielen Durchführung einer hochwertigen und umfassenden Behandlung Die Behandlung und Pflege jedes Patienten wird umfassend, zeitgerecht und entsprechend professioneller Standards durchgeführt. Unsere Behandlung orientiert sich an den anerkannten Standards. Das Schmerzmanagement orientiert an den WHO Empfehlungen. Diagnosebezogen ist die Schmerztherapie Inhalt der Leitlinien Ärzte und Pflege. Für Komplikationen sind ebenfalls schriftliche Vorgaben vorhanden. Zusätzlich zu den Vorgaben zum Komplikationsmanagement gibt es Handlungsanweisungen zu Notfallsituationen wie Blutungen unterschiedlicher Lokalisation, Verbrennungen und vitaler Bedrohung. Physiotherapie, Logopädie und Diätberatung wird im Haus angeboten. KTQ-Qualitätsbericht Kreiskrankenhaus Forbach DIOcert GmbH Mainz 11

12 1.3.2 Anwendung von Leitlinien Der Patientenversorgung werden Leitlinien mit, wo möglich, Evidenzbezug zugrundegelegt. Wir haben verschiedenste Leitlinien eingeführt. Die Leitlinien, Standards und Abläufe sind fach- und berufsübergreifend erarbeitet. Mit der Implementierung und Einstellung in das Handbuch sind die Leitlinien verbindlich für alle Mitarbeiter anzuwenden. Die Chefärzte und die Pflegedienstleitung sind für die Einhaltung der ärztlich-pflegerischen Leitlinien Standards und Abläufe verantwortlich. Die Leitlinien orientieren sich an den Vorgaben der Fachgesellschaften / AMWF Patientenorientierung während der Behandlung Der Patient wird in alle durchzuführenden Behandlungsschritte und Maßnahmen der Versorgung einbezogen und seine Umgebung ist patientenorientiert gestaltet. Im Rahmen der Aufnahmegespräche werden die Patienten umfassend über die Behandlungsplanung informiert. Bei der Pflegeanamnese werden die Patienten über den Tagesablauf von den Pflegekräften informiert. Um für unsere Patienten kenntlich zu sein tragen wir auf der Berufskleidung Namensschilder auf denen der Name des Mitarbeiters und bei leitenden Mitarbeitern die Position aufgedruckt ist. Es gibt in unserem Haus verschiedene Schulungs- und Beratungsmöglichkeiten wie beispielsweise Diabetesberatung, Ernährungsberatung Patientenorientierung während der Behandlung: Ernährung Bei der Verpflegung werden die Erfordernisse, Bedürfnisse und Wünsche der Patienten berücksichtigt. Wenn ein Patient Normalkost essen darf, kann er sich sein Essen aus dem Speiseplan selbst auswählen, bei Bedarf wird er dabei durch die Pflegekraft unterstützt. Der postoperative Kostaufbau erfolgt nach einem festen Schema, bei individuellen Problemen wird die Diätassistentin konsultiert, insbesondere bei medizinischer Indikation ( z.b. Diabetes ). Die korrekte Temp. der Speisen wird wöchentlich kontrolliert. Darüber hinaus sind die Speisewägen mit einem Aufzeichnungsgerät für Temperaturmessung vom Portionierband bis zum Öffnen der Speisetransportwagen ausgestattet Koordinierung der Behandlung Die Durchführung der Behandlung erfolgt koordiniert. Es gibt eine Verfahrensanweisung Behandlungsprozess und hausinterne Leitlinien. Anforderungen für den Funktionsdienst, Röntgen, Labor und physikalische Therapie, Sozialdienst, Diätberatung ergehen über das EDV-System. Die Terminierung erfolgt zeitnah, entsprechend der Prioritäten mit den Funktionsdiensten. Zur Koordinierung im operativen Bereich werden OP-Tages- und Wochenpläne erstellt. Anforderungen für den Funktionsdienst, Röntgen, Labor und physikalische Therapie, Sozialdienst, Diätberatung ergehen über das EDV-System. KTQ-Qualitätsbericht Kreiskrankenhaus Forbach DIOcert GmbH Mainz 12

13 1.3.6 Koordinierung der Behandlung: OP-Koordination Die Durchführung der operativen Behandlung erfolgt koordiniert. Es gibt zu den häufigsten Operationen hausinterne Leitlinien. Die OP-Pläne werden vom Chefarzt der Chirurgie in Abstimmung mit externen Operateuren und dem Chefarzt der Anästhesie sowie der leitenden OP-Schwester erstellt. Operationen werden termingerecht entsprechend unserer Wochen bzw. Tagesplanung durchgeführt. Nur bei medizinischen Indikationen bzw. Inoperabilität werden OP's abgesetzt. Nach Wiederherstellung der Operabilität wird dem Patient ein zeitnaher OP-Termin eingerichtet Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung Die Behandlung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der Patientenversorgung. Es findet eine morgendliche Frühbesprechung zwischen Ärzte und Pflege statt. Dabei erfolgt eine Übergabe vom diensthabenden Arzt des Vortages, eine Kurvenvisite aller Patienten mit Überprüfung und Aktualisierung des Behandlungsplanes. Täglich (werktags) finden Visiten statt. In der Frühbesprechung findet regelmäßig eine Demonstration von Röntgenbildern der Inneren bzw. der chirurgischen Abteilung statt. In der Überwachungseinheit findet täglich (werktags) eine Besprechung zwischen Anästhesie und Chirurgie statt Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung: Visite Die Visitierung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der Patientenversorgung. In der chirurgischen Abteilung wird täglich bei der Frühbesprechung eine Kurvenvisite durchgeführt. Die Visite einschließlich der Verbandsvisite erfolgt durch den Stationsarzt und Pflege im Laufe des Vormittags. Auf der inneren Abteilung finden die Visiten Montag bis Freitag in der Zeit zwischen und Uhr durch den Stationsarzt statt. Die Oberarztvisite findet dienstags, die Chefarztvisite freitags in der Zeit von bis Uhr statt. Kurvenvisiten werden im Rahmen der Frühbesprechung täglich durchgeführt. 1.4 Übergang des Patienten in andere Versorgungsbereiche Die kontinuierliche Weiterversorgung des Patienten in anderen Versorgungsbereichen erfolgt professionell und koordiniert gesteuert unter Integration des Patienten. KTQ-Qualitätsbericht Kreiskrankenhaus Forbach DIOcert GmbH Mainz 13

14 1.4.1 Entlassung und Verlegung Der Übergang in andere Versorgungsbereiche erfolgt strukturiert und systematisch unter Integration und Information des Patienten und ggf. seiner Angehörigen. Bei der täglichen Visite bzw. auch Kurvenvisite wird der geplante Entlassungstermin frühzeitig konkretisiert bzw. den Bedürfnissen angepasst und die Entlassungsplanung sichergestellt. Die Entlassungstermine werden im Rahmen der Visite bzw. Kurvenvisite voraussichtlich und endgültig festgelegt. Eine Checkliste Entlassung wird genutzt um die weiteren Schritte zu planen. Ein individuell notwendiges Entlassmanagement wird schon frühzeitig erkannt und entsprechend umgesetzt Bereitstellung kompletter Informationen zum Zeitpunkt des Überganges des Patienten in einen anderen Versorgungsbereich (Entlassung / Verlegung u. a.) Das Krankenhaus sichert eine lückenlose Information für die Weiterbehandlung oder Nachsorge des Patienten. Die Planung der Bereitstellung der kompletten Information zum Zeitpunkt des Übergangs eines Patienten in einen anderen Versorgungsbereich sowie deren Verantwortung ist in der Verfahrensanweisung Entlassung und Verfahrensanweisung Übernahme eines Patienten in die Kurzzeitpflege geregelt. Durch die Nutzung der Checkliste Entlassung wird sichergestellt, dass bei Bedarf ein Pflegeüberleitungsbogen erstellt wird und alle weiteren relevanten Unterlagen wie Kurzarztbrief/Verlegungsbericht Befunde am Entlasstag zur Verfügung stehen Sicherstellung einer kontinuierlichen Weiterbetreuung Vom Krankenhaus wird eine kontinuierliche Weiterbetreuung des Patienten durch Kooperation mit den weiterbetreuenden Einrichtungen bzw. Personen sichergestellt. Mit den einweisenden bzw. nachbehandelnden Ärzten wird von unseren Ärzten der Telefonkontakt sehr gepflegt, so werden die Kollegen individuell und bedarforientiert nach Zustimmung der Patienten zu Fragen oder Empfehlung der Nachbehandlung kontaktiert. Es gibt regelmäßige Treffen mit den Pflegeeinrichtungen und Pflegediensten in der Region. Gute kollegiale Zusammenarbeit gibt es mit der dem Klinikum Mittelbaden angeschlossenen Klinik für Geriatrische Rehabilitation. KTQ-Qualitätsbericht Kreiskrankenhaus Forbach DIOcert GmbH Mainz 14

15 2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung 2.1 Planung des Personals Durch die Personalplanung ist die kontinuierliche Bereitstellung einer angemessenen Anzahl an qualifizierten Mitarbeitern gesichert Planung des Personalbedarfes Die Planung des Personalbedarfes umfasst die Bereitstellung einer angemessenen Zahl an entsprechend qualifizierten Mitarbeitern. Bei der Erarbeitung des Wirtschaftsplanes für das kommende Jahr wird - aufgrund des bestehenden Stellenplanes und der Belegungskennzahlen des aktuellen Jahres - die Stellenplanberechnung durch die kaufmännische Leitung vorgenommen. "Diese Vorplanung" wird mit der Geschäftsführung abgesprochen und dem Betriebsrat vorgestellt. Die systematische Berechnung und Planung des Personalbedarfes erfolgt jährlich bzw. bei aktuellen Veränderungen auch unterjährig. 2.2 Personalentwicklung Die Personalentwicklung des Krankenhauses orientiert sich an den Bedürfnissen des Hauses und der Mitarbeiter Systematische Personalentwicklung Das Krankenhaus betreibt eine systematische Personalentwicklung. Die Personalentwicklung orientiert sich grundsätzlich an der Strategie und den Ressourcen des Klinikum Mittelbaden bzw. des Hauses bzw. der Abteilungen, sowie an den Interessen der MitarbeiterInnen. Derzeit können Mitarbeiter ihren Bedarf/ihre Interessen bei der Abteilungsleitung äußern - im Rahmen der zu erwartenden Entwicklungen des Klinikums bzw. des Hauses wird das Personal zur Übernahme bestimmter Tätigkeiten qualifiziert (z. B. Anästhesie- und Intensivpflege, Diabetesschulungen, Bobath-Kurse, Wundmanagement) Festlegung der Qualifikation Das Krankenhaus stellt sicher, dass Wissensstand, Fähigkeiten und Fertigkeiten der Mitarbeiter den Anforderungen der Aufgabe (Verantwortlichkeiten) entsprechen. In unserem Haus wurden im Jahr 2008 eine Stellenbeschreibung für die Pflege erarbeitet. Darüber hinaus existieren Aufgabenbeschreibungen für Zivis und Praktikanten sowie für Servicekräfte. Ebenso wurde eine personenbezogene Qualifikationsmatrix der Pflegekräfte erstellt. Innerhalb des Projektes Chirurgie dessen Zielsetzung es u.a. war die Abläufe der Station Chirurgie interdisziplinär zu analysieren und neu zu strukturieren entstanden auch schichtbezogene Tagesabläufe für die Station Chirurgie. KTQ-Qualitätsbericht Kreiskrankenhaus Forbach DIOcert GmbH Mainz 15

16 2.2.3 Fort- und Weiterbildung Das Krankenhaus sorgt für eine systematische Fort- und Weiterbildung, die sowohl an den Bedürfnissen der Mitarbeiter als auch des Krankenhauses ausgerichtet ist. Die Fort- und Weiterbildung wird durch das Bildungszentrum organisiert. Die Planung erfolgt aufgrund der VA Fortbildungsplanung. Darin ist z.b. geregelt, dass es regelmäßige Bedarfserhebungen gibt. Die Bekanntgabe von Fortbildungsveranstaltungen erfolgt durch unsere Mitarbeiterzeitung, IBF - Kalender der halbjährlich erscheint und für das gesamte Klinikum Mittelbaden gilt, Intranet und per Flyer. Die Teilnahmen an Messen, Kongressen oder Tagungen tragen ebenfalls zur Weiterbildung unserer Mitarbeiter bei Finanzierung der Fort- und Weiterbildung Die Finanzierung von Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen ist mitarbeiterorientiert geregelt. Fortbildungen, die über das FBZ angeboten werden, werden über das FBZ-Budget anteilig auf das KKH Forbach umgelegt. Von den Abteilungsleitungen und der kaufmännischen Leitung genehmigte externe Fortbildungen werden direkt durch das KKH Forbach finanziert. Das KKH Forbach hat ein Fort- und Weiterbildungsbudget. Die Höhe des Fortbildungsbudgets richtet sich letztlich nach dem Betriebsergebnis des Gesamtunternehmens und wird von der Geschäftsführung festgelegt Verfügbarkeit von Fort- und Weiterbildungsmedien Für Mitarbeiter sind angemessene Fort- und Weiterbildungsmedien zeitlich uneingeschränkt verfügbar. Auf jeder Station besteht die Möglichkeit des Internetzugangs, darüber hinaus besteht die Möglichkeit, sich über die ärztlichen und pflegerischen Abteilungsleitungen Fachzeitschriften bzw. Fachliteratur auszuleihen. Bestimmte Fachzeitschriften (z.b. kma oder Das Krankenhaus) werden über eine Verteilerliste weitergegeben. Im Intranet befinden sich die BWKG-Mitteilungen, der Pschyrembel sowie die Rote Liste Sicherstellung des Lernerfolges in angegliederten Ausbildungsstätten Angegliederte Ausbildungsstätten leisten eine Theorie-Praxis-Vernetzung und bereiten Mitarbeiter angemessen auf ihre Tätigkeiten im Rahmen der Patientenversorgung vor. Im Klinikum Mittelbaden werden diverse Ausbildungsberufe angeboten. Die Vernetzung der theoretischen Ausbildung der Pflegefachschulen mit der Praxis wird in Ausbildungsplänen und Einsatzplänen vorstrukturiert und geplant. Es werden regelmäßige Treffen und Besprechungen mit Pflegelehrern und Praxisanleitern geplant und durchgeführt. Die Überprüfung des Lernerfolges erfolgt z.b. anhand von Lernzielkontrollen und Präsentationen. KTQ-Qualitätsbericht Kreiskrankenhaus Forbach DIOcert GmbH Mainz 16

17 2.3 Sicherstellung der Integration von Mitarbeitern Mitarbeiterinteressen werden angemessen bei der Führung des Krankenhauses berücksichtigt Praktizierung eines mitarbeiterorientierten Führungsstiles Im Krankenhaus wird ein festgelegter und einheitlicher Führungsstil praktiziert, der die Bedürfnisse der MitarbeiterInnen berücksichtigt. Ein Mitarbeiterorientierter Führungsstil ist in den Führungsgrundsätzen der Klinikum Mittelbaden ggmbh und dem Leitbild des Kreiskrankenhauses Forbach verankert. Im Jahre 2007 wurden auf Führungsebene des Klinikum Mittelbaden so genannte Führungsgrundsätze erarbeitet. Mit beteiligt waren alle obersten Führungskräfte der Klinikum Mittelbaden ggmbh. Die Grundsätze sind im Leitbild enthalten. Auf Grund der Größe unseres Hauses und der überschaubaren Mitarbeiterzahl ist eine sehr enge und kontinuierliche Zusammenarbeit zwischen den Ebenen gewährleistet Einhaltung geplanter Arbeitszeiten Tatsächliche Arbeitszeiten werden systematisch ermittelt und entsprechen weitgehend geplanten Arbeitszeiten. Die Arbeitszeiten sind im Klinikumweit eingeführten Clinic Planner (EDV-Programm) vorgegeben. Dieses Programm setzt das Arbeitszeitgesetz um. Die Dienstpläne werden mit den Mitarbeitern besprochen, Wünsche werden berücksichtigt. Wunsch nach Teilzeitarbeit wird berücksichtigt. Eine Kontrolle der Arbeitszeiten erfolgt durch die direkten Vorgesetzten Einarbeitung von Mitarbeitern Jeder neue Mitarbeiter wird systematisch auf seine Tätigkeit vorbereitet. Ein Einarbeitungskonzept ist für alle Bereiche vorhanden. Das Einarbeitungskonzept ist aufgegliedert in einen allgemeinen hausübergreifenden Teil, und einen abteilungsspezifischen Teil, der je nach Fachrichtung unterschiedlich gestaltet ist und die verschiedenen Aspekte der fachlich individuellen Einarbeitung berücksichtigt. Im ärztlichen Bereich sind die Oberärzte verantwortliche Ansprechpartner für die Einarbeitung. Neue Mitarbeiter in der Pflege erhalten einen Mentor zur Seite gestellt Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen und Mitarbeiterbeschwerden Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zum Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen und Mitarbeiterbeschwerden. Es existiert ein geregeltes Vorschlagwesen. Mitarbeiterbeschwerden werden innerhalb eines unkomplizierten Verfahrens (direkter Weg) bearbeitet. Bei einer Anerkennung des Verbesserungsvorschlags erhält der oder die Vorschlagende ein Anerkennungsschreiben. KTQ-Qualitätsbericht Kreiskrankenhaus Forbach DIOcert GmbH Mainz 17

18 3 Sicherheit im Krankenhaus 3.1 Gewährleistung einer sicheren Umgebung Das Krankenhaus gewährleistet eine sichere Umgebung für die Patientenversorgung Verfahren zum Arbeitsschutz Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum Arbeitsschutz angewandt, das insbesondere Sicherheitsaspekte am Arbeitsplatz, bei Mitarbeitern, im Umgang mit Gefahrstoffen und zum Strahlenschutz berücksichtigt. Die Organisation im Arbeitsschutz ist durch die Klinikleitung (KL) und die regelmäßig stattfindenden Arbeitssicherheitsausschusssitzungen (ASA) geregelt. Es steht ein Betriebsarzt (BA) zur Verfügung. Die Anwesenheitstermine des BA sind jährlich im Voraus geplant und der Pflegedienstleitung (PDL) sowie den Mitarbeitern bekannt. Der BA ist Mitglied des ASA. Die Mitarbeiter (MA) werden bei der jährlichen MA-Unterweisung über die Vorgehensweise bei einem Arbeitsunfall informiert und befähigt, einen Arbeitsunfall zu erkennen und entsprechend den Vorgaben zu handeln Verfahren zum Brandschutz Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung des Brandschutzes angewandt. Der Arbeitssicherheitsdienst des KKH Forbach übernimmt Aufgaben des organisatorischen Brandschutzes. Hierzu gehören Schulungen, Unterweisungen, Begehungen und Beratung der Geschäftsführung. Brandschutzschulungen (Kombi-Schulung mit Arbeitssicherheit - siehe 3.1.1) sind jährliche Pflichtveranstaltungen, die Mitarbeiter bestätigen die Teilnahme entsprechend einer Teilnehmerliste. Auf Grund des umfassenden Umbaus des KKH Forbachs wurden bei der letzten Brandschutzbegehung keine Mängel festgestellt Verfahren zur Regelung von hausinternen nichtmedizinischen Notfallsituationen und zum Katastrophenschutz Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung bei hausinternen nichtmedizinischen Notfallsituationen und zum Katastrophenschutz angewandt. Es existiert ein Gefahrenabwehrplan, in dem die Zuständigkeiten, Vorgaben und die Abläufe bei hausinternen nichtmedizinischen Notfallsituationen und zum Katastrophenschutz geregelt sind. Ziel ist die Umsetzung des Katastrophenschutzes nach Landesrecht. Das Empfangspersonal und die MitarbeiterInnen werden jährlich über die Erfordernisse des Ablaufes bei internen und externen Notfallsituationen eingewiesen. Eine regelmäßige Überprüfung des Notstromaggregates findet einmal monatlich durch die Haustechnik statt. KTQ-Qualitätsbericht Kreiskrankenhaus Forbach DIOcert GmbH Mainz 18

19 3.1.4 Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement angewandt. Es gibt ein Notfallmanagement in unserem Haus. Weiter gibt es einen Notruf (Reanimationsalarm) über die Personensuchanlage. Ausgewählte Mitarbeiter werden über eine geschaltete Rufkette alarmiert. In verschiedenen Räumen unseres Hauses befindet sich die Notfallausstattung. (Übersicht Notfallausstattung im Kreiskrankenhaus Forbach). Es gibt im Jahr mehrer Fortbildungen zum Notfallmanagement und Reanimation in unserem Haus entsprechend der Fortbildungsjahresübersicht. Reanimationsprobealarme werden über das Jahr geplant und durchgeführt Gewährleistung der Patientensicherheit Für den Patienten wird eine sichere unmittelbare Umgebung gewährleistet und Maßnahmen zur Sicherung vor Eigen- und Fremdgefährdung umgesetzt. Dem Patienten wird unter Gewährung eines Maximums an persönlicher Freiheit ein ausreichendes Maß an Sicherheit geboten. Einschränkende Maßnahmen werden nur bei Bedarf und unter Beachtung der gesetzlichen Regelungen durchgeführt. Die Aufsichtspflicht wird durch das Personal abgedeckt. Die Aufsichtspflicht für unsere Patienten obliegt den Mitarbeitern unseres Hauses in den jeweiligen Bereichen. 3.2 Hygiene Im Krankenhaus wird ein systematisches, krankenhausweit umgesetztes Verfahren zur effektiven Prävention und Kontrolle von Infektionen eingesetzt Organisation der Hygiene Für Belange der Hygiene ist sowohl die personelle Verantwortung als auch das Verfahren der Umsetzung entsprechender Verbesserungsmaßnahmen krankenhausweit geregelt. Die Verantwortungen im Bereich der Hygiene sind primär zentral innerhalb des Klinikum Mittelbaden organisiert: Hierfür wurde ein "Hygienefachzentrum" eingerichtet, welches in einem Organigramm dargestellt ist. Das Hygienefachzentrum hat, für alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zugänglich, ein Handbuch im Intranet und für das Kreiskrankenhaus Forbach auch im Laufwerk G hinterlegt, welches div. Verfahrensanweisungen beinhaltet. Darüber hinaus gibt es ein ebenfalls ein übergeordnetes Organigramm der Hygienekommissionen in den Häusern, sowie Geschäftsordnungen für diese. KTQ-Qualitätsbericht Kreiskrankenhaus Forbach DIOcert GmbH Mainz 19

20 3.2.2 Erfassung und Nutzung hygienerelevanter Daten Für die Analyse hygienerelevanter Bereiche wie auch die Ableitung entsprechender Verbesserungsmaßnahmen werden krankenhausweit hygienerelevante Daten erfasst. Ziel ist es, alle meldepflichtigen Erkrankungen nach dem IFSG schnellstmöglich zu erfassen und zu melden (Verfahrensanweisung Meldeweg nach Infektionsschutzgesetz). Der Meldeweg und das Meldeformular für meldepflichtige Erkrankungen nach dem Infektionsschutzgesetz sind im Hygieneordner und im EDV-Netzlaufwerk abgelegt. Die Hygienefachkraft erhält eine wöchentliche Zusammenstellung aller meldepflichtigen und resistenten Erreger. Weiter gibt es 2x jährlich eine Bakteriologiestatistik des externen Labors für die Mitglieder der Hygienekommission Planung und Durchführung hygienesichernder Maßnahmen Hygienesichernde Maßnahmen werden umfassend geplant und systematisch durchgeführt. Die hygienesichernden Maßnahmen sind in einer Verfahrensanweisung beschrieben. Die Hygienefachkraft bietet in enger Zusammenarbeit mit dem Fortbildungszentrum des Klinikum Mittelbaden Fortbildungen und Unterrichtssequenzen in der innerbetrieblichen Aus-, Fort- und Weiterbildung an und führt diese durch. Hygieneunterweisungen werden in Forbach durch die Hygienefachkraft angeboten und durchgeführt. Entsprechend der Begehungsplanung werden die hygienerelevanten Bereiche untersucht. Umgebungsuntersuchungen finden im OP und der Endoskopie statt Einhaltung von Hygienerichtlinien Hygienerichtlinien werden krankenhausweit eingehalten. In den regelmäßig stattfindenden Hygienebegehungen, entsprechend eines Qualitätsmessplan Hygienebegehungen, wird die Einhaltung der hygienischen Vorgaben überprüft. Über die Begehungen wird ein Protokoll erstellt und entsprechend des benannten Verteilers übermittelt. Die Sterilgutversorgung wird in Kooperation durch das Partner Krankenhaus Rastatt durchgeführt. In dem Hygieneordner der Zentralsterilisation des Kreiskrankenhauses Rastatt sind die Verfahrensanweisungen und Abläufe festgelegt. KTQ-Qualitätsbericht Kreiskrankenhaus Forbach DIOcert GmbH Mainz 20

21 3.3 Bereitstellung von Materialien Vom Krankenhaus werden die für die Patientenversorgung benötigten Materialien auch unter Beachtung ökologischer Aspekte bereitgestellt Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut und Blutprodukten sowie Medizinprodukten Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut und Blutprodukten sowie Medizinprodukten. Es gibt für das Kreiskrankenhaus Forbach ein Transfusionshandbuch das den Charakter einer Dienstanweisung hat. In diesem Handbuch sind die Regelungen zum Transfusionsgesetzt beschrieben. Der gesamte Prozess der Beschaffung von Medizinprodukten (außer apotheken-/verschreibungspflichtigen Medizinprodukten,) unterliegt der Beschaffungsordnung des Klinikum Mittelbaden. Die nicht bevorrateten Arzneimittel werden umgehend von unserer Zentralapotheke entsprechend der Vorgaben im Intranet sichergestellt Anwendung von Arzneimitteln Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Arzneimitteln. Die Anwendung von Arzneimitteln erfolgt über eine schriftliche ärztliche Anordnung. Die Anordnung ist im Kardex dokumentiert. Es gibt zu bestimmten Diagnosen hausinterne ärztlich-pflegerische Leitlinien. Bestellung von Arzneimitteln erfolgt über ein standardisiertes Vorgehen per EDV (WebMuse). Die Lagerung erfolgt in Arzneimittelschränken, BTM- Fächern und Medikamentenkühlschränken. Die Einhaltung der Lagerungsvorschriften wird im Rahmen der Apothekenbegehungen überprüft Anwendung von Blut und Blutprodukten Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Blut und Blutprodukten. Die Regelungen zum Einsatz von Eigenblut oder die Anforderung von Blut sind im Transfusionshandbuch festgelegt. Eine Transfusionskommission ist eingerichtet. Die Mitarbeiter werden im Rahmen einer Fortbildung über die Regelungen des Transfusionshandbuchs informiert. Die patienten- bzw. chargenbezogene Dokumentation erfolgt über ein EDV-System, welches eine lückenlose Dokumentation fordert. Weitere Dokumentationen werden gemäß dem Transfusionsgesetz geführt. KTQ-Qualitätsbericht Kreiskrankenhaus Forbach DIOcert GmbH Mainz 21

22 3.3.4 Anwendung von Medizinprodukten Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Medizinprodukten. Für jede Fachabteilung wurden beauftragte Personen bestellt. Diese sind in einem Organigramm aufgeführt und im Intranet hinterlegt. Darüber hinaus regeln die Delegierungsprotokolle die Zuständigkeit der Verantwortlichen und der Beauftragten. Anwender von Medizinprodukten werden umfassend geschult und eingewiesen. In einem Medizinprodukteordner werden Einweisungen dokumentiert sowie Gerätelisten und Bedienungsanleitungen aufbewahrt. Instandhaltungen und Wartungen erfolgen durch autorisierte Mitarbeiter, Hersteller oder von ihm autorisierte Firmen Regelung des Umweltschutzes Im Krankenhaus existieren umfassende Regelungen zum Umweltschutz. Die Berücksichtigung des Umweltschutzes ist im Leitbild Forbach verankert. " Auszug aus dem Leitbild Absatz Wirtschaftlichkeit: Ein sorgsamer Umgang mit Energien und Wertstoffen ist uns wichtig. Neben dem Einsatz umweltgerechter und energiesparender Technologien steht der verantwortungsvolle Umgang jedes Einzelnen mit den eingesetzten Ressourcen im Vordergrund. Es werden jährliche Unterweisungen zur Abfallentsorgung und Arbeitssicherheit für Beschäftigte im Rahmen der betrieblichen Fortbildung hausintern angeboten. Die Fortbildung ist eine Pflichtfortbildung. KTQ-Qualitätsbericht Kreiskrankenhaus Forbach DIOcert GmbH Mainz 22

23 4 Informationswesen 4.1 Umgang mit Patientendaten Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die Erfassung, Dokumentation und Verfügbarkeit von Patientendaten sicherstellt Regelung zur Führung, Dokumentation und Archivierung von Patientendaten Eine hausinterne Regelung zur Führung und Dokumentation von Patientendaten liegt vor und findet Berücksichtigung. Die Führung und Dokumentation der Patientenakten ist bei uns schriftlich geregelt. Auch das Archivieren der Akten ist in einer speziellen Archivordnung geregelt. Alle schriftlichen Vorgaben wurden gemeinsam mit den betroffenen Berufsgruppen erstellt und gelten für diese. Wir überprüfen die Vollständigkeit der Dokumentation stichprobenhaft in regelmäßigen Abständen Dokumentation von Patientendaten Vom Krankenhaus wird eine vollständige, verständliche, korrekte, nachvollziehbare und zeitnahe Dokumentation von Patientendaten gewährleistet. Die Führung und Dokumentation der Patientenakten ist bei uns schriftlich geregelt. Hierin sind auch die Verantwortlichkeiten geregelt. Entsprechend dieser Anweisung werden sämtliche Maßnahmen des ärztlichen, pflegerischen und therapeutischen Personals im Dokumentationssystem auf speziellen Formblättern mit Handzeichen des Ausführenden erfasst Verfügbarkeit von Patientendaten Im Krankenhaus existiert ein Verfahren, um den zeitlich uneingeschränkten Zugriff auf die Patientendokumentation zu gewährleisten. Die Verfügbarkeit von Patientenakten ist in der Archivordnung des Kreiskrankenhauses Forbach geregelt. Eine Ein- und Ausgangsliste zeigt schnell auf, ob sich eine Akte im Archiv befindet oder nicht. 4.2 Informationsweiterleitung Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die adäquate Weiterleitung von Informationen gewährleistet Informationsweitergabe zwischen verschiedenen Bereichen Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Informationsweitergabe innerhalb und zwischen verschiedenen Krankenhausbereichen. Die Geschäftsordnung "Sitzungen und Besprechungen" regelt die Abläufe, die Matrix "Sitzungen und Kommissionen" die Zusammensetzung der Gremien, wer einlädt und ob ein Protokoll erstellt wird. Auf Grund der überschaubaren Größe des Hauses gibt es extrem kurze Kommunikationswege. Die regelmäßig stattfindenden abteilungsinternen Besprechungen bzw. Übergaben gewährleisten einen guten Informationsfluss. Die Klinikleitung informiert regelmäßig über aktuelle Themen ("Die Klinikleitung informiert"). KTQ-Qualitätsbericht Kreiskrankenhaus Forbach DIOcert GmbH Mainz 23

24 4.2.2 Informationsweitergabe an zentrale Auskunftsstellen Zentrale Auskunftsstellen im Krankenhaus werden mit Hilfe einer geregelten Informationsweiterleitung kontinuierlich auf einem aktuellen Informationsstand gehalten. Für das Klinikum Mittelbaden gibt es für alle Partnerhäuser eine zentrale Marketingabteilung, die für zentrale Pressemitteilungen und Internetauftritt usw. verantwortlich ist. Als zentrale hausinterne Auskunftsstellen gelten im Kreiskrankenhaus Forbach: - Empfang/Pforte, Station 1 (bei Nichtbesetzung des Empfangs) - Chefarztsekretariate Für Patientenauskünfte steht den Mitarbeitern der zentralen Auskunftsstellen ein EDV- System zur Verfügung. Wir verfügen über langjährig beschäftigte Mitarbeiter in den zentralen Auskunftsstellen, die sich gut auskennen Information der Öffentlichkeit Das Krankenhaus informiert systematisch die interessierte Öffentlichkeit durch unterschiedliche Maßnahmen. Einmal im Jahr erfolgt durch die Abteilung "Öffentlichkeitsarbeit" ein Aufruf an die kaufmännische Leitung und die Chefärzte, geplante Aktionen an die Abteilung "Öffentlichkeitsarbeit" zu melden. Anhand dieser Rückmeldungen wird ein Jahresveranstaltungskalender erstellt, welcher der Geschäftsführung vorgelegt und von dieser verabschiedet wird. Die Abteilung "Öffentlichkeitsarbeit" ist zentral, d.h. klinikumsweit organisiert. Weiterhin existiert eine Homepage, die Informationen für die Bevölkerung, zukünftig auch für Ärzte und Partner des KKH zur Verfügung stellt Berücksichtigung des Datenschutzes Daten und Informationen insbesondere von Patienten werden im Krankenhaus durch verschiedene Maßnahmen geschützt. Vgl. entsprechende landesrechtliche Regelungen (Regelungen zum Datenschutz finden sich in den Landeskrankenhausgesetzen von Baden-Württemberg, Bayern, Berlin, Brandenburg, Hamburg, Hessen, Mecklenburg-Vorpommern, Rheinland-Pfalz, Saarland, Sachsen, Thüringen), in: Krankenhausrecht - Rechtsvorschriften des Bundes und der Länder, Deutsche Krankenhaus Verlagsgesellschaft, 5. Auflage 1998; Ärztliche Berufsordnung. Die Klinik verfügt über einen Datenschutzbeauftragten. Es gibt ein klinikübergreifendes, für sämtliche Einrichtungen des Klinikum Mittelbaden geltendes, Datenschutzkonzept im Intranet. Mit der Unterzeichnung des Arbeitsvertrages verpflichtet sich der Mitarbeiter, die gesetzlichen Vorgaben zum Datenschutz am Arbeitsplatz ein zu halten. Bei Antritt eines Arbeitsverhältnisses im Kreiskrankenhaus Forbach erhält jeder neue Mitarbeiter entsprechend des Einarbeitungskonzeptes Informationen zum Thema Datenschutz. Es gibt jährliche Unterweisungen zum Datenschutz. KTQ-Qualitätsbericht Kreiskrankenhaus Forbach DIOcert GmbH Mainz 24

25 4.3 Nutzung einer Informationstechnologie Im Rahmen der Patientenversorgung wird Informationstechnologie eingesetzt, um die Effektivität und Effizienz zu erhöhen Aufbau und Nutzung einer Informationstechnologie Die Voraussetzung für eine umfassende und effektive Nutzung der unterstützenden Informationstechnologie wurde geschaffen. Eine effektive Nutzung der unterstützenden Informationstechnologie wird federführend von unserer EDV-Abteilung sichergestellt. Alle Bereiche unseres Hauses sind an ein vernetztes EDV-System angeschlossen. Der passwortgeschützte Zugang ist zu jeder Zeit möglich. Störungen werden nach Möglichkeit zügig behoben. Um die Nutzung der EDV-Anlage zu optimieren, erhält jeder Mitarbeiter eine Einweisung. Der Wissensstand kann bei Schulungen aufgebessert und forciert werden. Spezielle Klinikprogramme kommen zur Anwendung. KTQ-Qualitätsbericht Kreiskrankenhaus Forbach DIOcert GmbH Mainz 25

26 5 Krankenhausführung 5.1 Entwicklung eines Leitbildes Das Krankenhaus entwickelt ein zentrales Leitbild, dessen Inhalte gelebt werden Entwicklung eines Leitbildes Das Krankenhaus entwickelt ein zentrales Leitbild, dessen Inhalte gelebt werden. Das erste Leitbild wurde 2007 erstellt. Die Überarbeitung fand 2009 statt. Die MitarbeiterInnen waren aufgerufen, Ihre Vorstellungen zu den folgenden Kernbereichen abzugeben: "Patienten, Mitarbeiter, Wirtschaftlichkeit sowie Qualität und Innovation". Da an der Entwicklung alle Mitarbeiter beteiligt waren, finden sich alle darin wieder. Die KHL war an der Leitbilderstellung aktiv beteiligt (Übernahme der Schirmherrschaft, Genehmigung der Vorgehensweise, Mitarbeit und Prüfung der Endformulierung). 5.2 Zielplanung Das Krankenhaus entwickelt eine Zielplanung und steuert die Umsetzung der festgelegten Ziele Entwicklung einer Zielplanung Das Krankenhaus entwickelt eine Zielplanung und nutzt diese für die Steuerung seiner Handlungen. Die jährliche Zielplanung erfolgt über die Gespräche zwischen der Geschäftsführung und der KHL, die kontinuierliche Planung und Umsetzung der hausinternen Ziele erfolgt durch die Klinikleitung (z.b. Ansiedlung einer Praxis, Akquise ext. Operateure, Kurzzeitpflege). Darüber hinaus werden gemäß des "Standard Qualitätsziele" der Zentralen QM-Abteilung ein Mal/Jahr Qualitätsziele der KHL abgegeben und veröffentlicht. Bei der Durchführung müssen die gesetzlichen Vorgaben und Regelungen, das Leitbild sowie die Budgetvorgaben berücksichtigt werden Festlegung einer Organisationsstruktur Die aktuelle Organisationsstruktur des Krankenhauses ist festgelegt unter Benennung von Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten. Das KKH Forbach in einem Hausorganigramm abgebildet. Darüber hinaus gibt es Organigramme für die zentralen, klinikumweiten Dienste. Im Krankenhaus sind diverse Projektarbeitsgruppen eingerichtet. Die Koordination dieser Arbeitsgruppen übernimmt entweder der Qualitätslenkungsausschuss (QLA) oder direkt das QM. Im KKH Forbach ist der QLA mit der gesamten Klinikleitung besetzt. Dort erfolgt dann die weitere Projektplanung und das -controlling. Größere, strategische Projekte (z.b.projekt Chirurgie) werden über die KHL direkt gesteuert Entwicklung eines Finanz- und Investitionsplanes Die Krankenhausleitung entwickelt einen Finanz- und Investitionsplan und übernimmt die Verantwortung für dessen Umsetzung. Der Rahmen für die Finanz- und Investitionsplanung wird durch die Geschäftsführung in Form des Wirtschaftsplanes vorgegeben und wird immer für das kommende Jahr verabschiedet. Dieser beinhaltet den Erfolgsplan, den Vermögensplan und den Finanzplan. Der Wirtschaftsplan wird im Oktober des laufenden Jahres für das nächste Jahr erstellt. In den Krankenhausleitungssitzungen, in denen die Chefärzte der Hauptfachabteilungen mit anwesend sind, werden die Chefärzte sowie die Pflegedienstleitung über die jeweils relevanten betriebswirtschaftlichen Aspekte informiert. KTQ-Qualitätsbericht Kreiskrankenhaus Forbach DIOcert GmbH Mainz 26