6. KTQ-Forum Berlin. Prozessorientierung im KTQ-Verfahren. Workshop 8. ZeQ 24.November 2008 Rüdiger Herbold

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1 Berlin Prozessorientierung im KTQ-Verfahren ZeQ 24.November 2008 Rüdiger Herbold

2 Ihr Plus an Beratung 70 Einrichtungen zur KTQ-Zertifizierung begleitet (inkl. procum Cert) Aufbau KTQ-bezogener Kennzahlensysteme Durchführung von Patienten-/ Zuweiser- und Mitarbeiterbefragungen Einführung von CIRS (Critical Incident Reporting System) Begleitung von Organzentren (Mamma/ Darm/ Prostata) hohe Expertise in ISO 9001/ EFQM/ KTQ-Reha/ IQMP-Reha

3 Prozessreorganisation/ -optimierung Unsere Erfahrungen/ Referenzen klinikübergreifend - Zentrale Aufnahme - (Notfall-) Ambulanz - perioperative Prozesskette/ OP-Management - Intensiveinheiten und bereichs-/ abteilungsbezogen - Stationskonzepte - Pflegereorganisation

4 Prozessbezug des KTQ-Verfahrens 5.0 ZeQ 24.November 2008 Rüdiger Herbold

5 Prozessorientierung im KTQ-Katalog Patientenorientierung während der Aufnahme Die Aufnahme erfolgt koordiniert unter Berücksichtigung der Bedürfnisse von Patienten nach Information, angemessener Betreuung und Ausstattung. neu ab 5.0 Plan Do Beschreiben Sie die Planung der Prozesse, auf die sich das Kriterium bezieht, sowie die Beschreiben Sie den Ist-Zustand bzw. die Umsetzung der Prozesse, auf die sich das Kriterium bezieht. geregelten Verantwortlichkeiten in Ihrer Klinik. 1. Wie ist der administrative Aufnahmeprozess für elektive Patienten strukturell und organisatorisch geregelt? 2. Inwieweit ist die ggf. notwendige Patientenbegleitung auf die Station geregelt? 3. Inwieweit ist die Reihenfolge des Patientenaufrufes für den Patienten nachvollziehbar geregelt? 4. Wie ist die Verteilung der Patienten auf die zutreffende Fachrichtung bzw. die Weiterverlegung in ein anderes Krankenhaus geregelt? 5. Wie ist der stationäre Aufnahmeprozess geregelt (z. B. Koordination der ärztlichen und pflegerischen Aufnahme)? 6. Beschreiben Sie Ihre Regelungen zum Aufnahmeprozess für Notfallpatienten. 1. Wie ist sichergestellt, dass der Patient und ggf. deren Angehörige durch qualifiziertes Personal empfangen werden? 2. Wie stellen Sie sicher, dass die Mitarbeiter der administrativen Patientenaufnahme auf die Patienten in angemessener Weise eingehen? 3. Inwieweit ist der Warteplatz vor der administrativen Patientenaufnahme entsprechend den Bedürfnissen der Patienten und Angehörigen ausgestattet? Sind beispielsweise genügend Sitzmöglichkeiten, ggf. Versorgung mit Essen und Trinken, Rollstühle und Spielmöglichkeiten für Kinder vorhanden? 4. Wie ist sichergestellt, dass betreuende Stationen rechtzeitig über Neuaufnahmen informiert werden? 5. Wie gewährleisten Sie eine strukturierte und patientenorientierte Aufnahme auf der Station? Wie werden dabei folgende Gesichtspunkte berücksichtigt: zügige Zuweisung des Zimmers und Bettes? routinemäßige Information über patientenorientierte Angebote (z. B. TV und Telefon, Aufenthaltsraum)?

6 EIN Kriterium - EIN Prozess? JEIN, denn es gibt sowohl Kriterien, die für Prozesse stehen, z.b Patientenorientierung während der Aufnahme Entlassung und Verlegung Einarbeitung von Mitarbeitern als auch Kriterien, die Prozessen zugeordnet werden können, z.b und 1.4.3, die den Prozess ergänzen

7 Crosswalk-Matrix, z.b. Kategorie 1 - vom Kriterium zum Prozess - KTQ-Kriterium Titel des Kriteriums Entsprechung Prozess zugeordnete KTQ-Kriterien Patientenorientierung während der Aufnahme Festlegung des Behandlungsprozesses Patienten aufnehmen bis Behandlung planen Durchführung einer hochwertigen und umfassenden Behandlung Entlassung und Verlegung Patienten umfassend behandeln Patienten entlassen/ verlegen bis und 1.4.3

8 Anforderungen des KTQ-Verfahrens an Prozesse Strukturqualität (Beispiele) Qualifikation Mitarbeiter Medieneinsatz (z.b. KIS) technische, bauliche Ausstattung Prozessqualität (Beispiele) Konzepte/ Ablaufbeschreibungen Standards Verantwortlichkeiten Ergebnisqualität (Beispiele) Zufriedenheit Komplikationen Infektionen nach Avedis Donabedian ( )

9 Das Prozessmodell ZeQ 24.November 2008 Rüdiger Herbold

10 Definition Prozess DIN EN ISO 9000:2005 Satz von in Wechselbeziehung oder Wechselwirkung stehenden Tätigkeiten, der Eingaben in Ergebnisse umwandelt. Input Prozess Output Patient Vorgabe der KH- Leitung: Mitarbeiterbefragung durchführen Operation Fragebogen entwickeln Mitarbeiter füllen Fragebögen aus Fragebögen werden ausgewertet Patient mit neuem Hüftgelenk Angaben über Eindrücke, Wünsche und Verbesserungsvorschläge von Mitarbeitern

11 Kennzeichen von Prozessen Prozesse sind identifizierbar messbar überwachbar integrierbar organisierbar beschreibbar (Anfang von, Inhalt, Ende bis ) (Beitrag zu den Zielen) (Eskalation, Controlling, Audit) ( Eingaben von:, Ergebnisse an: ) (Eigner-Prinzip) ( dokumentiertes Verfahren )

12 Anforderungen ZeQ-Prozessmodell/ Prozessebenen Führungsprozesse Eintritt Kernprozesse Austritt Ergebnisse Unterstützende Prozesse

13 Hauptprozesse in den KTQ-Kategorien (1/6) Kategorie 1 Patientenorientierung im Krankenhaus Patienten ambulant versorgen Patienten aufnehmen Behandlung planen Patienten umfassend behandeln Patienten entlassen/ verlegen

14 Hauptprozesse in den KTQ-Kategorien (2/6) Kategorie 2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung Mitarbeiterbedarf planen Mitarbeiter einarbeiten Mitarbeitereinsatz planen Mitarbeiter entwickeln Mitarbeiterideen managen

15 Hauptprozesse in den KTQ-Kategorien (3/6) Kategorie 3 Sicherheit im Krankenhaus Arbeitsschutz sicherstellen Brand- und Katastrophenschutz sicherstellen Med. Notfallmanagement sicherstellen Patientensicherheit gewährleisten Hygiene sicherstellen Transfusionssicherheit gewährleisten Gerätesicherheit gewährleisten Umweltschutz gewährleisten

16 Hauptprozesse in den KTQ-Kategorien (4/6) Kategorie 4 Informationswesen Patientendaten dokumentieren Patientendaten archivieren Interne Informationen austauschen Marketing planen und durchführen Datenschutz sicherstellen IT- Infrastruktur bereitstellen und unterhalten

17 Hauptprozesse in den KTQ-Kategorien (5/6) Kategorie 5 Krankenhausführung Leitbild und Werte entwickeln Ziele definieren Finanzen und Investitionen managen Interne und externe Zusammenarbeit managen

18 Hauptprozesse in den KTQ-Kategorien (6/6) Kategorie 6 Qualitätsmanagement Risiken und Fehler managen Qualitätsrelevante Daten sammeln und auswerten Kundenbefragungen durchführen Kundenbeschwerden bearbeiten Externe Qualitätssicherung gewährleisten

19 Hauptprozess/ Teilprozesse/ Prozess-Schritte Patienten aufnehmen... Patienten entlassen/ verlegen Patienten im Vorfeld informieren Patienten stationär aufnehmen Ersteinschätzung durchführen Vorbefunde nutzen zunehmende Detaillierung Anfahrt und Ansprechpartner mitteilen...

20 Prozess- und Ergebniskennzahlen im KTQ- Verfahren ZeQ 24.November 2008 Rüdiger Herbold

21 Prozesskennzahlen/ -indikatoren KTQ 5.0 Dauer der Patientenaufnahme (Kriterium 1.1.3) Zeitraum Entlassung/ Archivierung (Kriterium 4.1.2) durchschnittliche EE-Zeit (Kriterium 6.3.1) Arztbrieflatenz (Kriterium 6.3.1) Wartezeiten (Kriterium 6.3.1) Responsezeit Patientenbeschwerden (Kriterium 6.3.3)

22 Ergebniskennzahlen/ -indikatoren KTQ 5.0 Zahl der Doppeluntersuchungen (Kriterium 1.2.2) Komplikations-/Reinterventionsraten (Kriterien 1.3.1/ 6.2.2) Quote abgesetzter/ verschobener OP (Kriterium 1.3.6) Fluktuationsrate/ Ausfallquote (Kriterium 2.1.1) Teilnahmequoten Fortbildung (Kriterien 2.2.3/ 3.1.4) Überstundenquote (Kriterium 2.3.2) Quote Arbeitsunfälle (Kriterium 3.1.1) Statistik Patientenunfälle (Kriterium 3.1.5) Infektions-/ Resistenzstatistiken (Kriterium 3.2.2) Verbrauchsstatistiken (Kriterium 3.3.5) Anzahl nicht auffindbarer Akten (Kriterium 4.1.3) Dokumentationsrate BQS (Kriterium 6.4.1)

23 Kontakt Rüdiger Herbold Zentrum für europäisches Qualitätsmanagement Am Oberen Luisenpark Mannheim Tel.: 0621 / Fax: 0621 / Internet: info@zeq.de