Telemedizin am Beispiel einer Herzchirurgischen Abteilung an einem Klinikum der Maximalversorgung Gegenwart und Zukunft

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1 Telemedizin am Beispiel einer Herzchirurgischen Abteilung an einem Klinikum der Maximalversorgung Gegenwart und Zukunft M. Fink 1, H. Kruß 2, F. Dziewior 1, M. Beyer 1 1 Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie, Herzzentrum Augsburg Schwaben 2 ITZ Medicom Einleitung Die Herzchirurgische Klinik bildet zusammen mit der Klinik für Kardiologie und Pulmonologie, der Klinik für Kinderkardiologie und der Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin das 2002 neu gegründete Herzzentrum Augsburg-Schwaben. Das Herzzentrum ist Teil des Klinikums Augsburg, ein Krankenhaus der höchsten Versorgungsstufe mit insgesamt ca Betten in 24 Kliniken und Instituten. Die Gründung des Herzzentrums erfolgte um die immer knapper werdenden Ressourcen und finanziellen Mittel im Gesundheitswesen noch effizienter nutzen zu können. Die Kardiologie und besonders die Herzchirurgie sind Fachgebiete, die eine hohe Spezialisierung verlangen und sehr kostenintensiv sind. Aus diesen Gründen sind diese Fachgebiete nur an speziellen Kliniken lokalisiert (1). Um aber allen Patienten eine effiziente und optimale Therapie anbieten zu können, ist eine Kooperation mit den peripheren Krankenhäusern notwendig. Im Falle der Klinik für Kardiologie und Pulmonologie erfolgt die Zusammenarbeit mit einer Reihe kleinerer Krankenhäuser, die keine eigene interventionelle Kardiologische Abteilung besitzen. Die Herzchirurgische Klinik steht in enger Kooperation mit mehreren Krankenhäusern und niedergelassenen Kardiologen, die eine interventionelle Kardiologie betreiben (Abb. 1). In der Herzchirurgie zeigt sich seit einigen Jahren eine Zunahme von älteren Patienten über 80 Jahre und von Patienten, die dringlich oder als Notfall operiert werden müssen. Bei diesen beiden Patien- Abbildung 1 tengruppen ist es aus unterschiedlichen Gründen wichtig, bereits vor Eintreffen eines Patienten in einem Herzchirurgischen Zentrum dessen relevante Befunde zu kennen. Durch die Weiterentwicklung im Bereich der interventionellen Kardiologie in den letzten Jahren sind die Herzchirurgischen Kliniken heute mit einem Patientenkollektiv konfrontiert, welches eine deutlich höhere Komorbidität aufweist als noch vor 20 Jahren. Es werden heute weniger Patienten nach einer missglückten Akut-PTCA notfallmäßig operiert, diese Patienten weisen jedoch ein erhöhtes perioperatives Risiko auf (2). Wenn man Autoren: M. Fink, H. Kruß, F. Dziewior, M. Beyer Titel: Telemedizin am Beispiel einer Herzchirurgischen Abteilung an einem Klinikum der Maximalversorgung Gegenwart und Zukunft In: Jäckel (Hrsg.) Telemedizinführer Deutschland, Ober-Mörlen, Ausgabe 2005 Seite: Telemedizinführer Deutschland, Ausgabe 2005 Kap_3_6_TMF_ , 9:04:54 Uhr

2 einem vertretbaren Risiko durchgeführt werden kann. Dem Patienten werden dadurch unnötige und kostenintensive Transporte in ein Herzchirurgisches Zentrum erspart. Ein weiterer Grund für die möglichst genaue Evaluierung eines älteren Patienten ist ein erhöhtes Risiko für postoperative Komplikationen, die mit einem verlängerten Aufenthalt auf der Intensivstation und dadurch auch mit höheren Kosten verbunden sind (7). In Zukunft sollte es möglich sein, mit einem Elektivpatienten dessen bekanntes präoperativ erhöhtes Risiko bereits vor der Verlegung in eine Herzchirurgische Klinik zu besprechen und somit dem Patienten die nötige Bedenkzeit für eine Operation zu geben. Material und Methoden In unserer Klinik arbeiten wir seit 2001 mit dem HyperWeb-System der Firma ITZ Medicom. Das Herzstück dieses Systems ist eine Windows 2000 Serverplattform der Firma Microsoft und die HyperArchiv-Software der Firma ITZ Medicom. Auf diesen Server werden die Daten aus unserer Klinik und den externen Kliniken und Praxen übertragen. Abbildung 2 alle relevanten Befunde eines Patienten bereits vor dessen Eintreffen in der Klinik kennt, kann man die noch erforderlichen Untersuchungen bereits anmelden und die Operation planen und somit wertvolle Zeit in der Behandlung einsparen (3, 4). Idealerweise wird bereits während der interventionellen kardiologischen Diagnostik eine Realtime-Konferenz mit dem Operateur abgehalten und es wird in bestimmten Fällen gemeinsam das weitere Procedere besprochen. Noch bis vor wenigen Jahren waren Operationen unter Einsatz der Herz- Lungen-Maschine an über 80-jährigen Patienten eine Ausnahme. Heute wissen wir, dass dieses Patientenkollektiv mit einem nur minimal erhöhten perioperativem Risiko operiert werden kann (5, 6). In vielen Fällen weist diese Patientengruppe jedoch eine höhere Komorbidität auf. Aus diesem Grunde ist es erforderlich, sich vor der Entscheidung zur Operation ein möglichst genaues Bild über den Allgemeinzustand des Patienten zu machen. In vielen Fällen kann so bereits im Vorfeld entschieden werden, ob zusätzliche diagnostische Maßnahmen erforderlich sind oder auf Grund des Allgemeinzustandes eine Operation zum aktuellen Zeitpunkt nicht mit Abbildung 3 Telemedizinführer Deutschland, Ausgabe Kap_3_6_TMF_ , 9:04:54 Uhr

3 Wird ein Patient in der Klinik für Kardiologie und Pulmonologie aufgenommen, werden seine Stammdaten in das Krankenhaus-Informations-System (KIS) übertragen. Nach Anmeldung des Patienten zu einer kardiologischen Diagnostik werden diese Stammdaten automatisch an das Subsystem CARDAS übergeben. Während der Coronarangiographie werden alle erhobenen Daten automatisch an CARDAS weitergeleitet und am Ende per DICOMsend an das HyperArchiv transferiert. Alle Abrechung relevanten Daten werden automatisch an das KIS zurück geschickt (Abb. 2). Im HyperArchiv können alle Daten von medizinischen Untersuchungen im DICOM-Format gespeichert werden. Nach Beendigung der Untersuchung wählt der Untersucher die Daten und Bilder aus, welche in das HyperWeb übertragen werden und damit über die Netzwerkrechner innerhalb der Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie und der Klinik für Kardiologie und Pulmonologie eingesehen werden können (Abb. 3). Auf diesen Rechnern, welche an allen relevanten Punkten der Klinik stehen, können mit dem Internet Explorer Abbildung 4 (ab Version 4.0) der Firma Microsoft alle im HyperWeb archivierten Coronarangiographien interner und externer Patienten eingesehen werden (Abb. 4, Abb. 5). Um die Zusammenarbeit mit den zuweisenden Kliniken und Praxen zu verbessern wurden seit 2001 alle Zuweiser an das HyperWeb angebunden. Die Daten der externen Untersuchungen werden über eine Firewall direkt an den HyperWeb- Server geschickt (Abb. 6). Die Datenübertragung erfolgt zurzeit bei den meisten Kliniken noch per ISDN. Da aber auch bei Kanalbündelung die Übertragung einer kompletten Coronarangiographie bis zu 20 Minuten dauern kann, sind wir im Moment dabei, die ersten Kliniken und Praxen per VPN/IPsec anzubinden. Zum jetzigen Zeitpunkt werden über das Hyperweb ca. 90% aller Coronarangiographien an unsere Klinik geschickt. Über die Software HyperWEB Store können DICOM-CDs direkt in das HyperWeb- Archiv überspielt werden (Abb. 7). Ergebnisse und Perspektiven Das Herzzentrum Augsburg-Schwaben arbeitet seit 2001 mit diesem System und in dieser Zeit hat die Anzahl an Kliniken und Praxen, welche wir angebunden Abbildung Telemedizinführer Deutschland, Ausgabe 2005 Kap_3_6_TMF_ , 9:04:55 Uhr

4 Abbildung 6 haben, kontinuierlich zugenommen. Mittlerweile werden von den angebunden Zuweisern alle uns betreffenden Daten der Coronarangiographie über das HyperWeb übertragen. Das System hat auf beiden Seiten eine hohe Akzeptanz und hat zu einer verbesserten Zusammenarbeit zwischen den einzelnen Kliniken und unserer Abteilung geführt. Wird ein Patient zu einer dringlichen oder Notfalloperation in unserer Klinik angemeldet, kann sich der Herzchirurg zusammen mit dem Kardiologen in einer Telefonkonferenz gemeinsam den Film der Coronarangiographie anschauen und das weitere Procedere besprechen. Dadurch ist es zu einer Zeitersparnis in der Behandlung des Patienten gekommen, da im Notfall der Patient direkt in den Operationstrakt übernommen werden kann. In einem Herzchirurgischen Zentrum laufen die Operationen nach einem standardisierten Verfahren ab, welches auch die präoperative Diagnostik mit einschließt. An Hand einer Checkliste werden die erforderlichen Untersuchungen eines Elektivpatienten bereits im peripheren Krankenhaus durchgeführt. Zum jetzigen Zeitpunkt werden uns diese Ergebnisse auf herkömmlichem Wege per Brief oder Fax zugänglich gemacht. Im klinischen Alltag wird sehr viel Zeit zur Auffindung dieser für die Operation wichtigen Befunde investiert. In einigen Fällen müssen Röntgenuntersuchungen wiederholt werden, da man nicht warten kann bis Bilder aus dem externen Krankenhaus per Post geschickt Abbildung 7 werden. Zurzeit werden über das Hyper- Web nur die Bilder der Coronarangiographie und ein Kurzbefund übermittelt. In einem nächsten Schritt des Projektes sollen alle Untersuchungen des Patienten, insbesondere Röntgen- und Echokardiographiediagnostik im DICOM-Format per HyperWeb übertragen werden (Abb. 8, Abb. 9). Dadurch ließen sich unnötige und belastende Untersuchungen vermeiden und es käme zu einer Schonung der immer knapper werdenden finanziellen und menschlichen Ressourcen in den Kliniken. Durch die Anbindung der Zuweiser über ein VPN/IPsec wird es in Zukunft möglich sein, größere Datenmengen in einer akzeptablen Zeit zu übertragen. Im Gegenzug werden den zuweisenden Kliniken und Praxen alle relevanten Daten der Operation und des postoperativen Verlaufes bei einer Rückverlegung oder bei Entlassung zur Verfügung gestellt. Damit wäre ein weiterer Schritt auf dem Weg zu einer elektronischen Patientenakte in unserem Hause realisiert. Zur Zeit muss in der Nacht oder an Wochenenden der Dienst habende Oberarzt in die Klinik kommen, sich den Film der Coronarangiographie anschauen und dann, eventuell nach telefonischer Rücksprache mit dem Untersucher, die Telemedizinführer Deutschland, Ausgabe Kap_3_6_TMF_ , 9:04:56 Uhr

5 gery candidates. Eur J Cardiothorac Surg, Sep 2002, 22(3) p (5) Fruitman DS, MacDougall CE, Ross DB: Cardiac surgery in octogenarians: can elderly patients benefit? Quality of life after cardiac surgery. Ann Thorac Surg, Dec 1999, 68(6) p (6) Dalrymple-Hay MJ, Alzetani A, Aboel-Nazar S, et al.: Cardiac surgery in the elderly. Eur J Cardiothorac Surg, Jan 1999, 15(1) p61-6 (7) Alexander KP; Anstrom KJ; Muhlbaier LH; Grosswald RD; Smith PK; Jones RH; Peterson ED: Outcomes of cardiac surgery in patients > or = 80 years: results from the National Cardiovascular Network. J Am Coll Cardiol 2000 Mar 1;35(3): Abbildung 8 Der Artikel erscheint auch in dem Sonderband der Schriftenreihe Health Academy. Niederlag W, Hempel A, Lemke KH (Hrsg.): Telekardiologie. Health Academy 01/2004, Dresden (erscheint Oktober 2004) Indikation zur Operation stellen. Im Zuge der Entwicklung neuerer und schneller Übertragungswege (ATM, UMTS) sollte es in Zukunft möglich sein, sich die Daten der Patienten unabhängig von einem Netzrechner anzuschauen. Literatur (1) Riordan CJ; Engoren M; Zacharias A; Schwann TA; Parenteau GL; Durham SJ; Habib RH: Resource utilization in coronary artery bypass operation: does surgical risk predict cost? Ann Thorac Surg 2000 Apr;69(4): (2) Reinecke H; Fetsch T; Roeder N; Schmid C; Winter A; Ribbing M; Berendes E; Block M; Scheld HH; Breithardt G; Kerber S: Emergency coronary artery bypass grafting after failed coronary angioplasty: what has changed in a decade? Ann Thorac Surg 2000 Dec;70(6): (3) Sable C., Telecardiology: potential impact on acute care. Crit Care Med, Aug 2001, 29(8 Suppl) pn (4) Bonvini RF, Caoduro L, Menafoglio A, et al.telemedicine for cardiac sur- Abbildung Telemedizinführer Deutschland, Ausgabe 2005 Kap_3_6_TMF_ , 9:04:56 Uhr