Antrag auf Mitgliedschaft

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1 Waisenhausring 6 D Halle (Saale) Anschrift und Sitz Waisenhausring 6 D Halle (Saale) Geschäftsführer Karsten Leidloff, Jürgen Kunze Antrag auf Mitgliedschaft Kontaktdaten Telefon : +49 (0) Telefax : +49 (0) info@krankenkassennetz.de Website : Handelsregistereintrag Amtsgericht Stendal, HRB Guten Tag, Umsatzsteuer-ID DE vielen Dank für Ihr entgegengebrachtes Vertrauen. Um in die BKK Faber-Castell & Partner zu wechseln gehen Sie wie folgt vor: Checkliste zum Kassenwechsel 1. Kündigen Sie zunächst Ihre alte Krankenkasse mit der Musterkündigung oder online über unseren Kündigungsgenerator. Die Kündigungsfrist beträgt zwei Monate zum Monatsende. 2. Die alte Krankenkasse wird Ihnen binnen 14 Tagen eine Kündigungsbestätigung zuschicken. 3. Sie senden uns den vollständig ausgefüllten und unterschriebenen Mitgliedsantrag zusammen mit der Kündigungsbestätigung im Freiumschlag, per oder per Fax ( ) zu. 4. Von der BKK Faber-Castell & Partner erhalten Sie die Mitgliedsbescheinigung und die Chipkarte. Wenn Sie vorher nicht selbst gesetzlich versichert waren, ist eine Kündigung nicht erforderlich. In diesem Fall senden Sie den Mitgliedsantrag direkt zu uns und schreiben dazu, welcher Grund zum Eintritt in die BKK Faber-Castell & Partner vorliegt. Sollten Familienmitglieder mitversichert werden füllen Sie bitte auch den sbogen aus. Alle weiteren Formalitäten rund um Ihre Mitgliedschaft erledigt die BKK Faber-Castell & Partner für Sie. Mit freundlichen Grüßen Jürgen Kunze Geschäftsführer

2 BKK Faber-Castell & Partner Bahnhofstraße Regen Beitrittserklärung Bitte senden Sie uns eine Kündigungsbestätigung Ihrer bisherigen Krankenkasse zu. Ich möchte ab dem Mitglied bei der BKK Faber-Castell & Partner werden. Name Frau Herr Vorname Straße / Hausnummer PLZ / Ort Telefon (privat) Telefon (berufl.) Geburtsdatum und -ort Geburtsname Familienstand Freiwilliges Mitglied Selbständig Student Arbeitslosengeld Elternzeit Beschäftigter Auszubildender Rentner Auslandsrente Beamter RV.- Nummer Steuer-ID IBAN BIC Bank-Name Bisherige Krankenkasse Mein Ehegatte ist versichert bei: Für die beitragsfreie Mitversicherung Ihrer Familienangehörigen, füllen Sie bitte beiliegenden Antrag aus. Mein Arbeitgeber: (bzw. bei Rentnern zuständiger Rentenversicherungsträger, bei Arbeitslosen die zuständige Agentur für Arbeit.) Name Straße PLZ / Ort Telefon Beginn der Beschäftigung Ort, Datum Unterschrift des Mitglieds Datenschutzhinweis und Einwilligung: Diese Angaben sind zur rechtmäßigen Erfüllung der Aufgaben der Krankenkasse erforderlich. Sie werden aufgrund der Bestimmung des Sozialgesetzbuches erhoben und auf Datenträgern gespeichert. Ich bin damit einverstanden, dass die BKK Faber-Castell & Partner meine Daten für interne Zwecke verarbeitet und nutzt. Sie dienen auch späteren Beratungszwecken (schriftlich und telefonisch). Gleichzeitig erteile ich der BKK Faber-Castell & Partner meine Einwilligung zur Datenübermittlung an die Finanzverwaltung. Die Einwilligung kann jederzeit widerrufen werden. Alle Angaben werden vertraulich behandelt und nicht weitergegeben. Die BKK sichert die strikte Einhaltung datenschutzrechtlicher Bestimmungen zu.

3 Vorname Name des Mitglieds KV-Nr.: Fragebogen für die Aufnahme in die Allgemeine Angaben des Mitglieds Ø Ich war bisher im Rahmen einer eigenen Mitgliedschaft im Rahmen einer krankenversichert } Name versichert bei der Krankenkasse Ø Familienstand: ledig verheiratet getrennt lebend geschieden seit: verwitwet Eingetragene Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz LPartG (in diesem Fall sind die Angaben unter der Rubrik Ehegatte" zu machen) Mein Ehegatte ist selbst versichert Nein Ja, bei Name und Sitz der Krankenkasse Ø Anlass für die Aufnahme in die : Ø Beginn meiner Mitgliedschaft Geburt des Kindes Heirat Beendigung der vorherigen eigenen Mitgliedschaft des Angehörigen Sonstiges: Ø Beginn der : Ø Bei Rückfragen bin ich tagsüber unter Telefon-Nr. zu erreichen (freiwillige Angabe). Ø Meine -Adresse lautet (freiwillige Angabe). Angaben zu Familienangehörigen Nachfolgende Daten sind grundsätzlich nur für solche Angehörigen erforderlich, die bei uns familienversichert werden sollen. Abweichend hiervon benötigen wir einzelne Angaben zu Ihrem Ehegatten/ Lebenspartner auch dann, wenn bei uns ausschließlich die für Ihre Kinder durchgeführt werden soll. In diesem Fall sind neben den allgemeinen Angaben die Informationen zur Versicherung des Ehegatten/ Lebenspartners und sofern der Ehegatte/ Lebenspartner versichert und mit den Kindern verwandt ist zu seinem Einkommen notwendig; hierbei sind die Einnahmen zwingend durch Einkommensnachweise zu belegen und Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, bei den Angaben zu den Einkünften unberücksichtigt zu lassen. Bitte beachten Sie, dass eine gleichzeitige Durchführung der bei unterschiedlichen Krankenkassen rechtlich unzulässig ist. Stellen Sie deshalb bitte mit Ihren Angaben sicher, dass eine doppelte ausgeschlossen ist. Allgemeine Angaben zu Familienangehörigen Name* *Fügen Sie bitte eine Heiratsurkunde bzw. einen Abstammungsnachweis bei, wenn Ihr Ehegatte/Lebenspartner bzw. Ihre Kinder einen anderen Namen haben und Sie diese Unterlagen nicht schon vorgelegt haben. Vorname Geschlecht (m=männlich, w=weiblich) (m) (w) (m) (w) (m) (w) (m) (w) Geburtsdatum ggf. vom Mitglied abweichende Anschrift Verwandtschaftsverhältnis des Mitglieds zum Kind (*Die Bezeichnung leibliches Kind ist auch bei Adoption zu verwenden.) Ist der Ehegatte mit dem Kind verwandt? (Bitte nur bei fehlendem Verwandtschaftsverhältnis ankreuzen) leibliches Kind* Stiefkind Enkel Pflegekind leibliches Kind* Stiefkind Enkel Pflegekind (nein) (nein) (nein) leibliches Kind* Stiefkind Enkel Pflegekind

4 Angaben zu letzten bisherigen oder zur weiter bestehenden Versicherung der Familienangehörigen Die bisherige Versicherung endete am: bestand bei: (Name der Kranken-kasse) Art der bisherigen Versicherung: Mitgliedschaft Mitgliedschaft Mitgliedschaft Mitgliedschaft Sofern zuletzt eine bestand, Name und Vorname der Person, aus deren Mitgliedschaft die abgeleitet wurde Die bisherige Versicherung besteht weiter bei: (Name der Krankenkasse /Krankenversicherung) Sonstige Angaben zu Familienangehörigen Selbstständige Tätigkeit liegt vor (Gewerbe angemeldet / Freiberuflichkeit) Ja Ja Ja Ja Rentenantrag wurde gestellt Ja Ja Ja Ja Gewinn aus selbstständiger Tätigkeit (monatlich) Bitte Kopie des aktuellen Einkommensteuerbescheides beifügen. Bruttoarbeitsentgelt aus geringfügiger Beschäftigung (monatlich) Wird Arbeitslosengeld II bezogen? Gesetzliche Rente, Versorgungsbezüge, Betriebsrente, ausländische Rente, sonstige Renten (monatlicher Zahlbetrag) Sonstige regelmäßige monatliche Einkünfte im Sinne des Einkommensteuerrechts (z. B. Bruttoarbeitsentgelt aus mehr als geringfügiger Beschäftigung, Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung, Einkünfte aus Kapitalvermögen) Ja Ja Ja Ja Schulbesuch/Studium (Bitte bei Kindern ab 23 Jahren Schul- oder Studienbescheinigung beifügen) (Art der Einkünfte) (Art der Einkünfte) (Art der Einkünfte) (Art der Einkünfte) vom: vom: vom: bis: bis: bis: Wehr- oder Zivildienst (Bitte Dienstzeitbescheinigung beifügen) vom: vom: vom: bis: bis: bis: Angaben zur Vergabe einer Krankenversichertennummer für familienversicherte Angehörige Eigene Rentenversicherungsnr. (RV-Nr.) Die folgenden Angaben werden nur dann benötigt, wenn noch keine Rentenversicherungsnummer vergeben wurde. Geburtsname Geburtsort Geburtsland Staatsangehörigkeit Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben. Über Änderungen werde ich Sie umgehend informieren. Das gilt insbesondere, wenn sich das Eikommen meiner o. a. Angehörigen verändert (z. B. neuer Einkommensteuerbescheid bei selbstständiger Tätigkeit) oder diese Mitglied einer (anderen) Krankenkasse werden. Ort, Datum Unterschrift des Mitglieds ggf. Unterschrift der Familienangehörigen Mit der Unterschrift erkläre ich, die Zustimmung der Familienangehörigen zur Abgabe der erforderlichen Daten erhalten zu haben. Bei getrennt lebenden Familienangehörigen reicht die Unterschrift des Familienangehörigen aus. Datenschutzhinweis ( 67a Abs. 3 SGB X): Damit wir die beurteilen können, ist Ihr Mitwirken nach 10 Abs. 6, 289 SGB V erforderlich. Die Daten sind für die Feststellung des Versicherungsverhältnisses ( 10, 284 SGB V, 7 KVLG 1989, 25 SGB XI) zu erheben. Freiwillige Angaben zu Kontaktdaten werden ausschließlich für Rückfragen zu Ihrem Versicherungsverhältnis verwendet.

5 Prämie für Krankenkassenwechsel 2016 Wenn Sie im Jahr 2016 einen Krankenkassenwechsel vornehmen und in die BKK Faber-Castell & Partner, eintreten erhalten Sie von der einen Gutschein im Wert von 30. Bedingung dafür ist, dass Sie das beiliegende Wechselformular im Rückumschlag, per Fax oder eingescannt per Mail an die zurücksenden und die eigene Mitgliedschaft (nicht Familienmitgliedschaft) im Jahr 2016 tatsächlich zustande kommt. Ich möchte den folgenden Gutschein im Wert von 30 erhalten. Amazongutschein Name der Krankenkasse BKK Faber-Castell & Partner Ihre persönliche Daten Name, Vorname Straße, Nr. PLZ, Ort Geburtsdatum Datum Unterschrift Der Gutschein wird Ihnen zugeschickt, wenn uns die Krankenkasse bestätigt hat, dass die Mitgliedschaft zustande gekommen ist.

6 Porto zahlt Empfänger Antragsservice BKK Faber-Castell & Partner Waisenhausring Halle (Saale)... der schnelle Weg zur Mitgliedschaft (1) das Antwortfeld an der markierten Linie abschneiden (2) auf einen Briefumschlag kleben Kündigungsbestätigung Beitrittserklärung (3) Beitrittserklärung und Kündigungsbestätigung in den Umschlag legen (4) und portofrei an die senden Porto zahlt Empfänger Alle weiteren Formalitäten übernehmen wir für Sie. Antwort Waisenhausring Halle (Saale)