Jürgen Kunze Geschäftsführer. Antrag auf Mitgliedschaft. Guten Tag,

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1 Waisenhausring 6 D Halle (Saale) Anschrift und Sitz Waisenhausring 6 D Halle (Saale) Geschäftsführer Karsten Leidloff, Jürgen Kunze Antrag auf Mitgliedschaft Guten Tag, Kontaktdaten Telefon : +49 (0) Telefax : +49 (0) Website : Handelsregistereintrag Amtsgericht Stendal, HRB Umsatzsteuer-ID DE vielen Dank für Ihr entgegengebrachtes Vertrauen. Um in die AOK Hessen zu wechseln gehen Sie wie folgt vor: Checkliste zum Kassenwechsel 1. Kündigen Sie zunächst Ihre alte Krankenkasse (Musterkündigung in der Anlage). Die Kündigungsfrist beträgt 2 Monate zum Monatsende. 2. Die alte Krankenkasse muss Ihnen binnen 14 Tagen eine Kündigungsbestätigung zuschicken. 3. Sie senden den vollständig ausgefüllten und unterschriebenen Mitgliedsantrag zusammen mit der Kündigungsbestätigung im Freiumschlag zu uns. Alternativ können Sie uns den Antrag auch zufaxen (0345/ ). 4. Die AOK Hessen sendet ihnen die Mitgliedsbescheinigung und die Chipkarte zu. 5. Sie legen die Mitgliedsbescheinigung der AOK Hessen bei Ihrem Arbeitgeber vor Ablauf der Kündigungsfrist vor. Wenn Sie vorher nicht selbst gesetzlich versichert waren brauchen Sie nicht zu kündigen sondern können uns den Mitgliedsantrag direkt zuschicken. Bitte schreiben Sie dann genau dazu, welcher Grund zum Wechsel in die AOK Hessen vorliegt. Sollten Sie Familienmitglieder mitversichern füllen Sie bitte auch den Familienversicherungsbogen aus. Alle weiteren Formalitäten rund um Ihre Mitgliedschaft erledigt die AOK Hessen für Sie. Mit freundlichen Grüßen Jürgen Kunze Geschäftsführer

2 Mitgliedschaftserklärung Ich möchte Mitglied der AOK Hessen werden ab Persönliche Angaben Titel Name/Geburtsname Vorname männlich weiblich Familienstand Staatsangehörigkeit Geburtsort PLZ Ort Straße, Hausnummer Versichertennummer Telefonnummer* Handynummer* Rentenversicherungsnummer * Angaben zur derzeitigen Beschäftigung/Ausbildung Mein Beschäftigungsverhältnis Mein Ausbildungsverhältnis Mein Studium besteht seit/beginnt am als endet voraussichtlich am Betriebsnummer Arbeitgeber/Uni/FH PLZ Ort Straße, Hausnummer Arbeitslos** seit/ab Stamm-/Kunden-Nummer bei Agentur für Arbeit/ARGE Freiwillig versichert** seit/ab als Rentner** Rentenbezug seit/ab Rentenart/Rentenversicherungsträger ** Die entsprechenden Leistungs- bzw. Einkommensnachweise sind beigefügt werden nachgereicht Angaben zum bisherigen Versicherungsverlauf von bis bei Krankenkasse von bis bei Krankenkasse eigene familien- keine gesetzliche Mitgliedschaft versichert Krankenversicherung eigene familien- keine gesetzliche Mitgliedschaft versichert Krankenversicherung Meine Mitgliedschaft bei ist/wird zum gekündigt. Kündigungsbestätigung ist beigefügt wird nachgereicht Sind Familienangehörige vorhanden? ja nein Wird für vorhandene Familienangehörige die Familienversicherung gewünscht? ja nein Mein Passfoto für die neue egk füge ich bei reiche ich mit dem Bildbogen nach liegt der AOK vor Datenschutzhinweis: Für die Durchführung Ihres Versicherungsverhältnisses werden personenbezogene Daten benötigt, die die zuständige AOK im Rahmen ihrer Aufgaben speichert und nutzt ( 206, 284 SGB V). Fehlende, falsche, nicht rechtzeitige oder unvollständige Angaben können zu nachteiligen Folgen ( 206 Abs. 2 und 307 SGB V) führen. Die mit einem * gekennzeichneten Angaben sind freiwillig. Einwilligung zu Informationen der AOK: Ich bin zudem damit einverstanden, dass die für mich zuständige AOK die angegebenen Daten erhebt, speichert, verarbeitet und nutzt, um mich über die Vorteile und Neuigkeiten der AOK sowie zu Wahltarifen, privaten Zusatzversicherungen von Vertragspartnern der AOK informieren und beraten zu können, auch per , Telefon oder SMS. Diese Einwilligung kann ich jederzeit widerrufen. Datum/Unterschrift des Kunden Datum/Unterschrift des Kundenberaters Orga Nr. aok.de wdv OHG, Stand: Januar 2014, Bestell-Nr. o 031/432.

3 Fragebogen für die Aufnahme in die Familienversicherung AOK Die Gesundheitskasse in Hessen Seite Angaben sind erforderlich ab KV-Nummer: (Datum) Name, Vorname des Mitglieds Anschrift Allgemeine Angaben des Mitglieds Ich war bisher im Rahmen einer eigenen Mitgliedschaft im Rahmen einer Familienversicherung versichert bei Name der Krankenkasse nicht gesetzlich krankenversichert Familienstand: ledig verheiratet getrennt lebend geschieden verwitwet Eingetragene Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz LPartG (in diesem Fall sind die Angaben unter der Rubrik Ehegatte zu machen) Anlass für die Aufnahme in die Familienversicherung: Beginn meiner Mitgliedschaft Geburt des Kindes Heirat Beendigung der vorherigen eigenen Mitgliedschaft des Angehörigen Sonstiges: Beginn der Familienversicherung: Bei Rückfragen bin ich tagsüber unter Telefon-Nr. zu erreichen (freiwillige Angabe). Meine -Adresse lautet (freiwillige Angabe). Angaben zu Familienangehörigen Nachfolgende Daten sind grundsätzlich nur für solche Angehörigen erforderlich, die bei uns familienversichert werden sollen. Abweichend hiervon benötigen wir einzelne Angaben zu Ihrem Ehegatten/ Lebenspartner auch dann, wenn bei uns ausschließlich die Familienversicherung für Ihre Kinder durchgeführt werden soll. In diesem Fall sind neben den allgemeinen Angaben die Informationen zur Versicherung des Ehegatten/ Lebenspartners und sofern der Ehegatte/ Lebenspartner nicht gesetzlich versichert und mit den Kindern verwandt ist zu seinem Einkommen notwendig; hierbei sind die Einnahmen zwingend durch Einkommensnachweise zu belegen und Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, bei den Angaben zu den Einkünften unberücksichtigt zu lassen. Bitte beachten Sie, dass eine gleichzeitige Durchführung der Familienversicherung bei unterschiedlichen Krankenkassen rechtlich unzulässig ist. Stellen Sie deshalb bitte mit Ihren Angaben sicher, dass eine doppelte Familienversicherung ausgeschlossen ist. Allgemeine Angaben zu Familienangehörigen Name* * Fügen Sie bitte eine Heiratsurkunde bzw. einen Abstammungsnachweis bei, wenn Ihr Ehegatte/Lebenspartner bzw. Ihre Kinder einen anderen Namen haben und Sie diese Unterlagen nicht schon vorgelegt haben. Vorname Geschlecht (m = männlich, w = weiblich) (m) (w) (m) (w) (m) (w) (m) (w) ggf. vom Mitglied abweichende Anschrift Verwandtschaftsverhältnis des Mitglieds zum Kind (* Die Bezeichnung leibliches Kind ist auch bei Adoption zu verwenden.) Ist der Ehegatte mit dem Kind verwandt? (Bitte nur beim fehlenden Verwandtschaftsverhältnis ankreuzen) leibliches Kind* Stiefkind Enkel Pflegekind leibliches Kind* Stiefkind Enkel Pflegekind leibliches Kind* Stiefkind Enkel Pflegekind (nein) (nein) (nein)

4 AOK Die Gesundheitskasse in Hessen Fragebogen für die Aufnahme in die Familienversicherung Seite Angaben sind erforderlich ab KV-Nummer: (Datum) Name, Vorname des Mitglieds Angaben zur letzten bisherigen oder zur weiter bestehenden Versicherung der Familienangehörigen Die bisherige Versicherung o endete am: o bestand bei: (Name der Krankenkasse) Art der bisherigen Versicherung: Sofern zuletzt eine Familienversicherung bestand, Name und Vorname der Person, aus deren Mitgliedschaft die Familienversicherung abgeleitet wurde.... Mitgliedschaft Mitgliedschaft Mitgliedschaft Mitgliedschaft Familienversicheruncheruncheruncherung Familienversi- Familienversi- Familienversi- nicht gesetzlich nicht gesetzlich nicht gesetzlich nicht gesetzlich Die bisherige Versicherung besteht weiter bei: (Name der Krankenkasse /Krankenversicherung) Sonstige Angaben zu Familienangehörigen Selbstständige Tätigkeit liegt vor Ja Ja Ja Ja Gewinn aus selbstständiger Tätigkeit (monatlich) Bitte Kopie des aktuellen Einkommensteuerbescheides beifügen. EUR EUR EUR EUR Bruttoarbeitsentgelt aus geringfügiger Beschäftigung (monatlich) EUR EUR EUR EUR Wird Arbeitslosengeld II bezogen? Gesetzliche Rente, Versorgungsbezüge, Betriebsrente, ausländische Rente, sonstige Renten (monatlicher Zahlbetrag) Sonstige regelmäßige monatliche Einkünfte im Sinne des Einkommensteuerrechts (z. B. Bruttoarbeitsentgelt aus mehr als geringfügiger Beschäftigung, Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung, Einkünfte aus Kapitalvermögen) Schulbesuch/Studium (Bitte bei Kindern ab 23 Jahren Schul- oder Studienbescheinigung beifügen) Ja Ja Ja Ja EUR EUR EUR EUR Wehr- oder Zivildienst (Bitte Dienstzeitbescheinigung beifügen) Angaben zur Vergabe einer Krankenversichertennummer für familienversicherte Angehörige Eigene Rentenversicherungsnummer (RV-Nr.) Die folgenden Angaben werden nur dann benötigt, wenn noch keine Rentenversicherungsnummer vergeben wurde. Geburtsname Geburtsort Geburtsland Staatsangehörigkeit Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben. Über Änderungen werde ich Sie umgehend informieren. Das gilt insbesondere, wenn sich das Einkommen meiner o. a. Angehörigen verändert (z. B. neuer Einkommensteuerbescheid bei selbstständiger Tätigkeit) oder diese Mitglied einer (anderen) Krankenkasse werden. Ort, Datum Unterschrift des Mitglieds ggf. Unterschrift der Familienangehörigen Mit der Unterschrift erkläre ich, die Zustimmung der Familienangehörigen zur Abgabe der erforderlichen Daten erhalten zu haben. Bei getrennt lebenden Familienangehörigen reicht die Unterschrift des Familienangehörigen aus. Datenschutzhinweis ( 67a Abs. 3 SGB X): Damit wir die Familienversicherung beurteilen können, ist Ihr Mitwirken nach 10 Abs. 6, 289 SGB V erforderlich. Die Daten sind für die Feststellung des Versicherungsverhältnisses ( 10, 284 SGB V, 7 KVLG 1989, 25 SGB XI) zu erheben. Freiwillige Angaben zu Kontaktdaten werden ausschließlich für Rückfragen zu Ihrem Versicherungsverhältnis verwendet.

5 Prämie für Krankenkassenwechsel 2015 Wenn Sie im Jahr 2015 einen Krankenkassenwechsel vornehmen und in die AOK in Hessen eintreten erhalten Sie von der einen Gutschein im Wert von 30. Bedingung dafür ist, dass Sie das beiliegende Wechselformular im Rückumschlag, per Fax oder eingescannt per Mail an die zurücksenden und die eigene Mitgliedschaft (nicht Familienmitgliedschaft) im Jahr 2015 tatsächlich zustande kommt. Ich möchte folgenden Gutschein im Wert von 30 erhalten. Tankgutschein Amazongutschein Ikeagutschein Name der Krankenkasse AOK in Hessen Ihre persönliche Daten Name, Vorname Straße, Nr. PLZ, Ort Datum Unterschrift Der Gutschein wird Ihnen zugeschickt, wenn uns die Krankenkasse bestätigt hat, dass die Mitgliedschaft zustande gekommen ist.

6 Porto zahlt Empfänger Antragsservice AOK in Hessen Waisenhausring Halle (Saale)... der schnelle Weg zur Mitgliedschaft (1) das Antwortfeld an der markierten Linie abschneiden (2) auf einen Briefumschlag kleben Kündigungsbestätigung Beitrittserklärung (3) Beitrittserklärung und Kündigungsbestätigung in den Umschlag legen (4) und portofrei an die senden Porto zahlt Empfänger Alle weiteren Formalitäten übernehmen wir für Sie. Antwort Waisenhausring Halle (Saale)

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