ikk-classic.de Starke Leistungen und Top Service. Informationen und Unterlagen der IKK classic Private Zusatzversicherung für 0, E?

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1 ikk-classic.de Starke Leistungen und Top Service. Informationen und Unterlagen der IKK classic Private Zusatzversicherung für 0, E?

2 Qualität, innovative und individuelle Gesundheitsleistungen, ein Plus an Service sowie eine ausgeprägte Kundenorientierung diese Schlagworte treiben uns an, bestehende Produkte zu optimieren und neue Angebote zu entwickeln. Das wissen auch unsere Kunden, die uns tagtäglich ihr Vertrauen schenken. IKK classic Ihr leistungsstarker Partner in Sachen Gesundheit

3 ISIfair wir gehen neue Wege. Kommen Sie mit? Willkommen bei der IKK classic! Deutschlands größte Innungskrankenkasse bietet ein Plus an Leistung und Service. Wir bündeln für Sie umfangreiche Leistungen, individuelle Tarife, ein vielfältiges Vorsorgeangebot und ganz persönlichen Service. Dank der positiven Finanzlage ist ein Zusatzbeitrag auch 2012 kein Thema. Als Mitglied der IKK classic bekommen Sie alles aus einer Hand! Neben der Mitgliedschaft bei der IKK classic können Sie Ihre gesetzliche Krankenversicherung durch preiswerte, innovative Zusatzversicherungen der SIGNAL Krankenversicherung a. G. ergänzen. Deshalb: Überzeugen Sie sich unseren Angeboten und werden Sie Mitglied der IKK classic dann können Sie Ihre persönliche Gesundheitsvorsorge mit einer ISIfair-Zusatzversicherung der SIGNAL Krankenversicherung a. G. künftig optimal gestalten. IKK classic einfach mehrfach gut Gesundheitsvorsorge, qualitativ hochwertige medizinische Versorgung im Krankheitsfall oder angemessene Nachsorge auf die IKK classic können Sie sich verlassen! Wir setzen uns aktiv für unsere Versicherten ein. Neben kompetenter und engagierter Beratung sowie allen Leistungen einer gesetzlichen Krankenversicherung, verfügen wir auch über umfangreiche Zusatz- und Sonderleistungen. Gerade wenn es um die eigene Gesundheit geht, hat jeder Mensch ganz individuelle Ansprüche. Unser Service? Wir möchten, dass Sie sich bei der IKK classic rundum versorgt und bestens beraten fühlen und zwar zu jeder Zeit. Deshalb genießen Sie bei uns einen Service, der einfach mehr bietet. Einen großen Anteil daran haben unsere IKK-Kundenberater. Sie sind für Sie da und beantworten Ihnen gerne alle Fragen rund um Ihre Versicherung. Darf s ein schen mehr Leistung sein? Ob Schutzimpfungen, Haushaltshilfe, Vorsorgeuntersuchungen oder häusliche Krankenpflege: In zahlreichen Bereichen gehen unsere Angebote deutlich über den gesetzlichen Leistungskatalog hinaus. Dabei sind innovative Therapien bei uns genauso selbstverständlich wie Gesundheitskurse, Naturheilverfahren oder Berufsstartertrainings. ISIfair ZAHN, ISIfair VORSORGE und ISIfair AKUT private Zusatzversicherung für 0, EUR? Warum für private Zusatzversicherung zahlen, wenn es auch ohne Mehrkosten gehen kann? ISIfair bietet unseren Mitgliedern einen maßgeschneiderten Zusatzschutz, der sich über das Bonusprogramm der IKK classic refinanzieren lässt. Highlight: Es gibt weder Gesundheitsfragen noch Wartezeiten. Zusätzlich sind alle familienversicherten Kinder zum 18. Lebensjahr kostenfrei mitversichert.

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5 Unsere Pluspunkte auf einen Blick Unsere nützlichen Services: Beratung zu Hause Ein selbstverständlicher Service, der Zeit und Wege spart. Kundenmagazine Kostenlos für Mitglieder, Jugendliche und Unternehmer. IKKmed-Hotline Medizinische Beratung täglich 7 22 Uhr. (6 Cent/Anruf aus dem deutschen Festnetz, max. 42 Cent/Min. aus Mobilfunknetzen) Erinnerung per Post An wichtige Vorsorgetermine für Kinder und Erwachsene. Programm für Jugendliche: spleens Spaß haben, gewinnen, informieren und mehr: auch auf Angebote für Berufsstarter Bewerbertrainings und aktuelle Infomedien kostenlos. Jede Menge Extras: IKK Bonus: der Lohn für ein gesundheitsbewusstes Verhalten. Die IKK classic honoriert Ihren Einsatz für die eigene Gesundheit mit zu 300 EUR jährlich. Und auch Ihren mitversicherten Familienangehörigen kommt der IKK Bonus zugute. Für Kinder und Jugend liche 18 Jahre wird die Teilnahme am IKK Bonus mit einer Prämie zu 150 EUR pro Kalenderjahr belohnt. Gesundheitskonto: Das individuelle Gesundheitsbudget. Mit den Angeboten des IKK Gesundheitskontos können Sie Ihre Gesundheit auf vielfache Art fördern. Sie entscheiden selbst, was Ihnen wichtig ist: Eine kurze Auszeit mit den Aktiv-Tagen? Gesundheitskurse zur Bewegung und Entspannung? Oder der online Diätcoach? Die IKK classic unterstützt Sie dabei mit zu 150 EUR jährlich. Wahltarife: Die Tarife mit Geld-zurück-Garantie. Ihr bewusster Umgang mit der eigenen Gesundheit ist uns bares Geld wert. Wenn Sie nur selten zum Arzt gehen, erstatten wir Ihnen mit dem Wahltarif IKK cash oder IKK cash plus zu 900 EUR im Jahr. Unsere individuellen Leistungen: Alle empfohlenen Schutzimpfungen Auch für Ihren Auslandsaufenthalt. Natürlich heilen Homöopathie sanfte Heilmethoden große Wirkung. Individuelle Behandlungsprogramme (DMP) Für chronisch Kranke inklusive einer Prämie fürs Mitmachen. Baby-Care Exklusives Vorsorgeprogramm während der Schwangerschaft. Wir sind für Sie da: Immer in Ihrer Nähe Und zwar zu jeder Zeit: persönlich in nahezu 500 Geschäftsstellen am Telefon zwischen 7 und 22 Uhr unter der kostenlosen IKK-Servicehotline oder im Internet auf ikk-classic.de

6 Absender: Name Vorname Straße, Hausnummer Senden Sie diese Kündigung an Ihre aktuelle Krankenkasse PLZ, Ort Datum Kündigung meiner Mitgliedschaft Krankenversicherungsnummer Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit kündige ich meine Mitgliedschaft bei Ihrer Krankenkasse zum nächstmöglichen Zeitpunkt. Bitte senden Sie mir eine schriftliche Kündigungsbestätigung zu. Von einer persönlichen, telefonischen und schriftlichen Kontaktierung (außer schriftlicher Kündigungsbestätigung), insbesondere zur Kundenrückgewinnung, bitte ich abzusehen. Freundliche Grüße Unterschrift

7 Gesetzliche Voraussetzungen für einen Krankenkassenwechsel Sie können Ihrer jetzigen Krankenkasse kündigen, wenn keine Bindefrist besteht. Eine Bindefrist besteht nicht, wenn Sie aktuell länger als 18 Monate bei Ihrer Krankenkasse versichert sind und keinen Wahltarif abgeschlossen haben. Besteht keine Bindefrist, beträgt die Kündigungsfrist zwei Monate zum Monatsende. In diesem Fall ist Ihre Krankenkasse verpflichtet, Ihnen spätestens zwei Wochen nach der Kündigung die Bestätigung zu senden. Eine Sonderkündigung ist möglich, wenn Ihre jetzige Krankenkasse einen Zusatzbeitrag einführt, diesen erhöht oder eine Prämienzahlung verringert.

8 Jul11 Kostenlose IKK-Servicehotline:

9 Mitgliedserklärung Ich wähle die Mitgliedschaft bei der IKK classic ab dem Meine persönlichen Daten bzw. zum nächstmöglichen Zeitpunkt. Name Vorname Geburtsdatum Geschlecht männlich weiblich Straße / Hausnummer PLZ / Ort Rentenversicherungsnr. (12-stellig) Geburtsname Geburtsort Staatsangehörigkeit Telefon* * Meine herige Versicherung Ich war zuletzt pflichtversichert freiwillig versichert familienversichert privat versichert vom bei der (Datum) (Datum) (Name der Krankenkasse) IKK classic Bei Wechsel der Krankenkasse bitte Kündigungsbestätigung beifügen. Angaben zum Versicherungsverhältnis Ich bin Arbeitnehmer freiwillig versicherter Arbeitnehmer Auszubildende/r Bezieher/in Arbeitslosengeld oder Arbeitslosengeld II** Name des Arbeitgebers/der Arbeitsagentur / ARGE Ich bin mit dem Arbeitgeber verheiratet verwandt Betriebsnummer/Kundennummer Straße/Hausnummer PLZ/Ort Telefon Ich beziehe Rente** Ich erhalte Versorgungsbezüge** (z. B. Betriebsrente/Pension) Ich bin Künstler Sonstiges (z. B. Student, Praktikant, Rehabilitand) Ja, ich wünsche die Familienversicherung Angehörigen, die nicht selbst Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse sind. Ja, ich beantrage die Teilnahme am IKK Bonus. Ja, ich wünsche Informationen zu den Wahltarifen. Ja, ich bin damit einverstanden, der IKK classic telefonisch, per SMS oder per über aktuelle Angebote im Gesundheits- und Versicherungsbereich informiert zu werden. Dieses Einverständnis kann ich jederzeit widerrufen. IKK-Berater/SIGNAL IDUNA ADP Datum Unterschrift * freiwillige Angaben ** Bitte Bescheid beifügen Datenschutzhinweis: Die Erhebung Ihrer Daten dient zur Bearbeitung Ihres Antrages und beruht auf 175 i.v.m. 284 Sozialgesetzbuch V und 50 i.v.m 93 Sozialgesetzbuch XI. Die Angabe der mit * gekennzeichneten Daten ist freiwillig, der Nutzung dieser Daten können Sie jederzeit widersprechen. Eine Weiterleitung an Dritte erfolgt nicht.

10 Nur für interne Vermerke FD-Nr. Betreuer-Nr. Antr.-FD Antrags-Nr. Ext.-Nr. VB ADVNR 1 Teil.-1 ADVNR 2 Teil.-2 ADVNR 3 Teil.-3

11 Mitgliedserklärung Ich wähle die Mitgliedschaft bei der IKK classic ab dem Meine persönlichen Daten bzw. zum nächstmöglichen Zeitpunkt. Name Vorname Geburtsdatum Geschlecht männlich weiblich Straße / Hausnummer PLZ / Ort Rentenversicherungsnr. (12-stellig) Geburtsname Geburtsort Staatsangehörigkeit Telefon* * Meine herige Versicherung Ich war zuletzt pflichtversichert freiwillig versichert familienversichert privat versichert Antragsteller vom bei der (Datum) (Datum) (Name der Krankenkasse) Bei Wechsel der Krankenkasse bitte Kündigungsbestätigung beifügen. Angaben zum Versicherungsverhältnis Ich bin Arbeitnehmer freiwillig versicherter Arbeitnehmer Auszubildende/r Bezieher/in Arbeitslosengeld oder Arbeitslosengeld II** Name des Arbeitgebers/der Arbeitsagentur / ARGE Ich bin mit dem Arbeitgeber verheiratet verwandt Betriebsnummer/Kundennummer Straße/Hausnummer PLZ/Ort Telefon Ich beziehe Rente** Ich erhalte Versorgungsbezüge** (z. B. Betriebsrente/Pension) Ich bin Künstler Sonstiges (z. B. Student, Praktikant, Rehabilitand) Ja, ich wünsche die Familienversicherung Angehörigen, die nicht selbst Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse sind. Ja, ich beantrage die Teilnahme am IKK Bonus. Ja, ich wünsche Informationen zu den Wahltarifen. Ja, ich bin damit einverstanden, der IKK classic telefonisch, per SMS oder per über aktuelle Angebote im Gesundheits- und Versicherungsbereich informiert zu werden. Dieses Einverständnis kann ich jederzeit widerrufen. IKK-Berater/SIGNAL IDUNA ADP Datum Unterschrift * freiwillige Angaben ** Bitte Bescheid beifügen Datenschutzhinweis: Die Erhebung Ihrer Daten dient zur Bearbeitung Ihres Antrages und beruht auf 175 i.v.m. 284 Sozialgesetzbuch V und 50 i.v.m 93 Sozialgesetzbuch XI. Die Angabe der mit * gekennzeichneten Daten ist freiwillig, der Nutzung dieser Daten können Sie jederzeit widersprechen. Eine Weiterleitung an Dritte erfolgt nicht.

12 Nur für interne Vermerke FD-Nr. Betreuer-Nr. Antr.-FD Antrags-Nr. Ext.-Nr. VB ADVNR 1 Teil.-1 ADVNR 2 Teil.-2 ADVNR 3 Teil.-3

13 Datenschutz- und Vertraulichkeitserklärung Die Kooperation zwischen der IKK classic und der SIGNAL Krankenversicherung a. G. erfordert den Austausch Daten. Die Kooperationspartner verpflichten sich, die gesetzlichen Bestimmungen über den Datenschutz und die Datensicherheit gewissenhaft einzuhalten. Wir möchten mit dieser Erklärung eine Vertrauensbasis schaffen. Sie sollen genau wissen, wann welche persönlichen Daten an den anderen Kooperationspartner weitergegeben werden. ISIfair-Zusatzversicherung Beim Abschluss einer ISIfair-Zusatzversicherung entweder durch die IKK classic oder durch die SIGNAL Krankenversicherung a. G. werden zum Zwecke der Vertragsabwicklung folgende Daten an den Kooperationspartner übermittelt: Durch die IKK classic an die SIGNAL Krankenversicherung a. G.: Vor- und Zuname, Geburtsdatum, Anschrift, Kontaktdaten** (Telefon, Handy, ), ID-Schlüssel (Krankenversichertennummer) zu allen versicherten Personen Durch die SIGNAL Krankenversicherung a. G. an die IKK classic: Typ und Beginn der Zusatzversicherung, Vor- und Zuname, Geburtsdatum, Anschrift, Kontaktdaten**, ID-Schlüssel zu allen versicherten Personen Diese Daten werden auch für alle mitversicherten Kinder unter 15 Jahren übermittelt, für ältere mitversicherte Kinder und Ehegatten nur dann, wenn ihr schriftliches Einverständnis vorliegt. Beide Kooperationspartner melden Veränderungen während der Dauer der ISIfair-Zusatzversicherung: Vor- und Zuname, Anschrift, Kontaktdaten**, ID-Schlüssel, Ende der ISIfair-Zusatzversicherung bzw. Ende der IKK classic-mitgliedschaft. Von Mitarbeitern der IKK classic aufgenommene ISIfair-Anträge werden bei der IKK classic gespeichert, um dort eine weitergehende Beratung zu ermöglichen. IKK classic IKK classic-mitgliedschaft Wird ein Mitglied zur IKK classic durch die SIGNAL Krankenversicherung a. G. geworben ohne gleichzeitigen Abschluss einer ISIfair-Zusatzversicherung, übermittelt die IKK classic der SIGNAL Krankenversicherung a. G. zu Beginn der Mitgliedschaft folgende Daten: Vor- und Zuname, Geburtsdatum, Anschrift, Beginn der IKK classic-mitgliedschaft und den ID-Schlüssel (Krankenversichertennummer) der versicherten Person (keine Angehörigendaten). Ende der Datenübermittlung Mit dem Ende ISIfair oder der Versicherung bei der IKK classic endet auch die Datenübermittlung. EINWILLIGUNGSERKLÄRUNG Name des Antragstellers in Druckbuchstaben Ich bin damit einverstanden, dass Daten zu meiner Person und ggf. zu meinen mitversicherten Angehörigen in der oben beschriebenen Weise zwischen den Kooperationspartnern ausgetauscht werden. Mir ist bekannt, dass ich diese Erklärung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann. Ich bin damit einverstanden, dass Mitarbeiter der Unternehmen der IKK classic und/oder der SIGNAL IDUNA Gruppe*, diesen Unternehmen beauftragte Dritte und der mich betreuende Vermittler meine Kontaktdaten** aus diesem Antrag für die Telefon-, Fax-, - sowie SMS-Kommunikation im Rahmen der regelmäßigen Kundenbetreuung nutzen dürfen. Erfasst sind neben allen meinen Versicherungsvertrag betreffenden Kontakten auch solche, die auf die inhaltliche Änderung, insbesondere Verlängerung, Ausweitung oder Ergänzung des bestehenden Vertragsverhältnisses, sowie auf den Neuabschluss weiterer Verträge gerichtet sind. Mein Einverständnis kann ich jederzeit ganz oder teilweise widerrufen. Bitte ausfüllen:** ja Telefonnummer ja Telefaxnummer ja ja Mobilfunknummer Datum, Unterschrift Antragsteller Datum, Unterschrift der Angehörigen über 15 Jahre * Unternehmen der SIGNAL IDUNA Gruppe siehe Merkblatt zur Datenverarbeitung ** Freiwillige Angaben

14 Datenschutz- und Vertraulichkeitserklärung Die Kooperation zwischen der IKK classic und der SIGNAL Krankenversicherung a. G. erfordert den Austausch Daten. Die Kooperationspartner verpflichten sich, die gesetzlichen Bestimmungen über den Datenschutz und die Datensicherheit gewissenhaft einzuhalten. Wir möchten mit dieser Erklärung eine Vertrauensbasis schaffen. Sie sollen genau wissen, wann welche persönlichen Daten an den anderen Kooperationspartner weitergegeben werden. ISIfair-Zusatzversicherung Beim Abschluss einer ISIfair-Zusatzversicherung entweder durch die IKK classic oder durch die SIGNAL Krankenversicherung a. G. werden zum Zwecke der Vertragsabwicklung folgende Daten an den Kooperationspartner übermittelt: Durch die IKK classic an die SIGNAL Krankenversicherung a. G.: Vor- und Zuname, Geburtsdatum, Anschrift, Kontaktdaten** (Telefon, Handy, ), ID-Schlüssel (Krankenversichertennummer) zu allen versicherten Personen Durch die SIGNAL Krankenversicherung a. G. an die IKK classic: Typ und Beginn der Zusatzversicherung, Vor- und Zuname, Geburtsdatum, Anschrift, Kontaktdaten**, ID-Schlüssel zu allen versicherten Personen Diese Daten werden auch für alle mitversicherten Kinder unter 15 Jahren übermittelt, für ältere mitversicherte Kinder und Ehegatten nur dann, wenn ihr schriftliches Einverständnis vorliegt. Beide Kooperationspartner melden Veränderungen während der Dauer der ISIfair-Zusatzversicherung: Vor- und Zuname, Anschrift, Kontaktdaten**, ID-Schlüssel, Ende der ISIfair-Zusatzversicherung bzw. Ende der IKK classic-mitgliedschaft. Von Mitarbeitern der IKK classic aufgenommene ISIfair-Anträge werden bei der IKK classic gespeichert, um dort eine weitergehende Beratung zu ermöglichen. Antragsteller IKK classic-mitgliedschaft Wird ein Mitglied zur IKK classic durch die SIGNAL Krankenversicherung a. G. geworben ohne gleichzeitigen Abschluss einer ISIfair-Zusatzversicherung, übermittelt die IKK classic der SIGNAL Krankenversicherung a. G. zu Beginn der Mitgliedschaft folgende Daten: Vor- und Zuname, Geburtsdatum, Anschrift, Beginn der IKK classic-mitgliedschaft und den ID-Schlüssel (Krankenversichertennummer) der versicherten Person (keine Angehörigendaten). Ende der Datenübermittlung Mit dem Ende ISIfair oder der Versicherung bei der IKK classic endet auch die Datenübermittlung. EINWILLIGUNGSERKLÄRUNG Name des Antragstellers in Druckbuchstaben Ich bin damit einverstanden, dass Daten zu meiner Person und ggf. zu meinen mitversicherten Angehörigen in der oben beschriebenen Weise zwischen den Kooperationspartnern ausgetauscht werden. Mir ist bekannt, dass ich diese Erklärung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann. Ich bin damit einverstanden, dass Mitarbeiter der Unternehmen der IKK classic und/oder der SIGNAL IDUNA Gruppe*, diesen Unternehmen beauftragte Dritte und der mich betreuende Vermittler meine Kontaktdaten** aus diesem Antrag für die Telefon-, Fax-, - sowie SMS-Kommunikation im Rahmen der regelmäßigen Kundenbetreuung nutzen dürfen. Erfasst sind neben allen meinen Versicherungsvertrag betreffenden Kontakten auch solche, die auf die inhaltliche Änderung, insbesondere Verlängerung, Ausweitung oder Ergänzung des bestehenden Vertragsverhältnisses, sowie auf den Neuabschluss weiterer Verträge gerichtet sind. Mein Einverständnis kann ich jederzeit ganz oder teilweise widerrufen. Bitte ausfüllen:** ja Telefonnummer ja Telefaxnummer ja ja Mobilfunknummer Datum, Unterschrift Antragsteller Datum, Unterschrift der Angehörigen über 15 Jahre * Unternehmen der SIGNAL IDUNA Gruppe siehe Merkblatt zur Datenverarbeitung ** Freiwillige Angaben

15 Thüringen Angaben zur Feststellung der Familienversicherung IKK classic 1. Allgemeine Angaben des Mitglieds Name Vorname geboren am KVNR: Familienstand: ledig geschieden seit verwitwet verheiratet seit * getrennt lebend seit * (*In diesen Fällen sind die Angaben unter der Rubrik Ehepartner zu machen.) Eingetragene Lebensgemeinschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz - LPartG (In diesem Fall sind die Angaben unter der Rubrik Ehepartner zu machen.) Ich war her selbst versichert bei (Name der Krankenkasse) familienversichert bei (Name des Mitgliedes), geb. (Geb.datum des Mitgliedes), bei (Name und Ort der Krankenkasse, bei der her die Familienversicherung durchgeführt wurde) nicht gesetzlich krankenversichert Ich bin tagsüber unter der Telefonnummer zu erreichen (freiwillige Angabe) 2. Familienangehörige Die nachstehende Tabelle bitte nur ausfüllen, wenn Ihr Ehepartner oder Ihre Kinder bei uns versichert werden sollen, ansonsten können Sie den Vordruck unterschrieben zurückreichen. Tragen Sie bitte die Angaben für Ihren Ehepartner auch dann ein, wenn bei uns ausschließlich die Familienversicherung für Ihre Kinder durchgeführt werden soll. Dabei sind Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, bei den Einkünften unberücksichtigt zu lassen. Angaben zum Einkommen des Ehepartners sind nicht erforderlich, wenn dieser selbst Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse ist oder mit den Kindern nicht verwandt ist. Ehepartner Kind Kind Kind Name Vorname Geschlecht und Verwandtschaftsverhältnis Geburtsdatum Rentenversicherungsnummer bzw. Geburtsname/ Geburtsland, - ort Familienversicherung ab ggf. abweichende Anschrift Eigene Versicherung bei einer Krankenkasse. Bei einer privaten Krankenversicherung ist eine Einkommensbescheinigung beizufügen. Selbständige Tätigkeit liegt vor Bruttoarbeitsentgelt (mtl.) aus geringfügiger Beschäftigung (sofern nicht regelmäßig oder der zur Verfügung stehende Raum nicht ausreicht, bitte gesondertes Blatt verwenden) Regelmäßige Einkünfte i. S. d. Einkommenssteuerrechts (z. B. Bruttoarbeitsentgelt aus mehr als geringfügiger Beschäftigung, Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit, Kapitalvermögen, Vermietung und Verpachtung) Zahlbetrag der gesetzlichen Rente oder sonstiger Renten Zeitraum, für den Einkünfte erzielt wurden bzw. werden Schulbesuch/ Studium (bitte bei Kindern ab 23 Jahren Schulbescheinigung oder Kopie der Einschreibung beifügen) Wehr-/ Zivildienst (bitte Dienstzeitbescheinigung beifügen) Krankenkasse, bei der her die Familienversicherung durchgeführt wurde (m) (w) Name d. Krankenkasse (m) (w) leibl. Kind Stiefkind Pflegekind Enkel Adoptivkind Adoptivpflegekind Name d. Krankenkasse (m) (w) leibl. Kind Stiefkind Pflegekind Enkel Adoptivkind Adoptivpflegekind Name d. Krankenkasse (m) (w) leibl. Kind Stiefkind Pflegekind Enkel Adoptivkind Adoptivpflegekind Name d. Krankenkasse EUR EUR EUR EUR EUR... Art der Einkünfte EUR... Art der Einkünfte EUR... Art der Einkünfte Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben. Über Änderungen werde ich Sie umgehend informieren. Dies gilt insbesondere, wenn sich das Einkommen meiner o.a. Angehörigen verändert oder diese Mitglied einer (anderen) Krankenkasse werden. EUR... Art der Einkünfte Ort, Datum Unterschrift des Mitglieds ggf. Unterschriften der Familienangehörigen Mit der Unterschrift erkläre ich, die Zustimmung der Familienangehörigen zur Abgabe der erforderlichen Daten erhalten zu haben. bei getrennt lebenden Familienangehörigen reicht die Unterschrift des Familienangehörigen aus Datenschutzhinweis ( 67 a Abs. 3 SGB X): Damit wir unsere Aufgaben rechtmäßig erfüllen können, ist Ihr Mitwirken nach 289 SGB V erforderlich. Die Daten sind für die Feststellung des Versicherungsverhältnissees Versicherungsverhältnisses gemäß 10, 284 SGB V zu zuerheben.

16 Thüringen Angaben zur Feststellung der Familienversicherung Antragsteller 1. Allgemeine Angaben des Mitglieds Name Vorname geboren am KVNR: Familienstand: ledig geschieden seit verwitwet verheiratet seit * getrennt lebend seit * (*In diesen Fällen sind die Angaben unter der Rubrik Ehepartner zu machen.) Eingetragene Lebensgemeinschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz - LPartG (In diesem Fall sind die Angaben unter der Rubrik Ehepartner zu machen.) Ich war her selbst versichert bei (Name der Krankenkasse) familienversichert bei (Name des Mitgliedes), geb. (Geb.datum des Mitgliedes), bei (Name und Ort der Krankenkasse, bei der her die Familienversicherung durchgeführt wurde) nicht gesetzlich krankenversichert Ich bin tagsüber unter der Telefonnummer zu erreichen (freiwillige Angabe) 2. Familienangehörige Die nachstehende Tabelle bitte nur ausfüllen, wenn Ihr Ehepartner oder Ihre Kinder bei uns versichert werden sollen, ansonsten können Sie den Vordruck unterschrieben zurückreichen. Tragen Sie bitte die Angaben für Ihren Ehepartner auch dann ein, wenn bei uns ausschließlich die Familienversicherung für Ihre Kinder durchgeführt werden soll. Dabei sind Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, bei den Einkünften unberücksichtigt zu lassen. Angaben zum Einkommen des Ehepartners sind nicht erforderlich, wenn dieser selbst Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse ist oder mit den Kindern nicht verwandt ist. Ehepartner Kind Kind Kind Name Vorname Geschlecht und Verwandtschaftsverhältnis Geburtsdatum Rentenversicherungsnummer bzw. Geburtsname/ Geburtsland, - ort Familienversicherung ab ggf. abweichende Anschrift Eigene Versicherung bei einer Krankenkasse. Bei einer privaten Krankenversicherung ist eine Einkommensbescheinigung beizufügen. Selbständige Tätigkeit liegt vor Bruttoarbeitsentgelt (mtl.) aus geringfügiger Beschäftigung (sofern nicht regelmäßig oder der zur Verfügung stehende Raum nicht ausreicht, bitte gesondertes Blatt verwenden) Regelmäßige Einkünfte i. S. d. Einkommenssteuerrechts (z. B. Bruttoarbeitsentgelt aus mehr als geringfügiger Beschäftigung, Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit, Kapitalvermögen, Vermietung und Verpachtung) Zahlbetrag der gesetzlichen Rente oder sonstiger Renten Zeitraum, für den Einkünfte erzielt wurden bzw. werden Schulbesuch/ Studium (bitte bei Kindern ab 23 Jahren Schulbescheinigung oder Kopie der Einschreibung beifügen) Wehr-/ Zivildienst (bitte Dienstzeitbescheinigung beifügen) Krankenkasse, bei der her die Familienversicherung durchgeführt wurde (m) (w) Name d. Krankenkasse (m) (w) leibl. Kind Stiefkind Pflegekind Enkel Adoptivkind Adoptivpflegekind Name d. Krankenkasse (m) (w) leibl. Kind Stiefkind Pflegekind Enkel Adoptivkind Adoptivpflegekind Name d. Krankenkasse (m) (w) leibl. Kind Stiefkind Pflegekind Enkel Adoptivkind Adoptivpflegekind Name d. Krankenkasse EUR EUR EUR EUR EUR... Art der Einkünfte EUR... Art der Einkünfte EUR... Art der Einkünfte Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben. Über Änderungen werde ich Sie umgehend informieren. Dies gilt insbesondere, wenn sich das Einkommen meiner o.a. Angehörigen verändert oder diese Mitglied einer (anderen) Krankenkasse werden. EUR... Art der Einkünfte Ort, Datum Unterschrift des Mitglieds ggf. Unterschriften der Familienangehörigen Mit der Unterschrift erkläre ich, die Zustimmung der Familienangehörigen zur Abgabe der erforderlichen Daten erhalten zu haben. bei getrennt lebenden Familienangehörigen reicht die Unterschrift des Familienangehörigen aus Datenschutzhinweis ( 67 a Abs. 3 SGB X): Damit wir unsere Aufgaben rechtmäßig erfüllen können, ist Ihr Mitwirken nach 289 SGB V erforderlich. Die Daten sind für die Feststellung des Versicherungsverhältnissees Versicherungsverhältnisses gemäß 10, 284 SGB V zu zuerheben.

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