Qualität sichtbar machen.

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1 Qualität sichtbar machen BQS-Qualitätsreport 2001 Qualität sichtbar machen. BQS-Qualitätsreport 2001 BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung ggmbh Tersteegenstraße 12 D Düsseldorf Telefon Telefax ISBN

2 Qualität sichtbar machen. BQS-Qualitätsreport 2001

3 Inhaltsverzeichnis Editorial Vorworte Ergebnisse im Überblick Das Verfahren Historische Entwicklung Methoden und Datenbasis Ergebnisse der Bundesauswertung 2001 Ausblick Literatur Abkürzungen Index Impressum Qualität sichtbar machen. BQS-Qualitätsreport 2001 Herausgeber: Volker D. Mohr, Thomas Brechtel, Klaus Döbler, Burkhard Fischer Düsseldorf 2002 ISBN BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung ggmbh Düsseldorf, November 2002 Copyright by BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung ggmbh Alle Rechte vorbehalten Printed in Germany Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist Eigentum der BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung ggmbh. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung der BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung ggmbh unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Im Sinne der besseren Lesbarkeit dieses Berichtes wurde meistens die grammatikalisch männliche Sprachform gewählt. Wenn im folgenden Text die männliche Sprachform genannt ist, ist damit sowohl die männliche als auch die weibliche Sprachform gemeint.

4 Dr. med. Volker D. Mohr Editorial 7 Angesichts einer angespannten Finanzsituation und steigender Beitragssätze wird derzeit eine verkürzte Diskussion über das deutsche Gesundheitswesen geführt. Einsparungen und Nullrunden bestimmen als Schlagworte die aktuelle öffentliche Auseinandersetzung. Wir starren wie das sprichwörtliche Kaninchen auf die Kosten und verlieren dabei andere wichtige Aspekte wie die Qualität in Medizin und Pflege aus dem Blick. Mit dem BQS-Qualitätsreport 2001 besteht erstmals auf der Bundesebene die Gelegenheit, in bestimmten Leistungsbereichen die Qualität der medizinischen und pflegerischen Versorgung in den deutschen Krankenhäusern zu betrachten. Der BQS-Qualitätsreport 2001 zeigt, in welchem Umfang die Krankenhäuser Qualitätsziele in der Chirurgie, Orthopädie, Geburtshilfe, Kardiologie, Herzchirurgie und Pflege erreicht haben. Er belegt für zehn Leistungsbereiche, daß sich die Qualität von Medizin und Pflege in den deutschen Krankenhäusern insgesamt auf hohem Niveau befindet. In einigen Leistungsbereichen liegen die Ergebnisse der Krankenhäuser weit auseinander. Hier ist der kollegiale Dialog erforderlich: Die Guten müssen zeigen, wie sie ihren Erfolg erzielen, damit andere davon lernen können. Eine ganze Reihe von Ergebnissen müssen auch kritisch hinterfragt und mit den betroffenen Ärzten und Pflegenden analysiert werden. So muß zum Beispiel für Endoprothesen-Operationen geklärt werden, warum manche Krankenhäuser deutlich mehr Bluttransfusionen dokumentiert haben als andere. Die Ursachen für auffällige Ergebnisse werden die Landesgeschäftsstellen für Qualitätssicherung und die fachlichen Arbeitsgruppen in den Bundesländern zusammen mit den Krankenhäusern analysieren. Mein Dank gilt allen, die in den Krankenhäusern, in den Bundesländern, bei den Vertragspartnern der Selbstverwaltung, in den Fach- und Expertengruppen und bei der BQS die Veröffentlichung dieses Berichts ermöglicht haben. Dr. med. Volker D. Mohr Geschäftsführer der BQS, Düsseldorf Gute Qualität in Medizin und Pflege verdanken wir insbesondere der Arbeit von Ärzten und Pflegenden. Ihnen soll der BQS-Qualitätsreport 2001 eine Orientierung und Hilfe bei der Betreuung ihrer Patienten sein. Allen anderen Interessierten soll er neue Einblicke in die medizinische und pflegerische Versorgung in den deutschen Krankenhäusern bieten. Düsseldorf, im November 2002 Dr. med. Volker D. Mohr Geschäftsführer der BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung ggmbh, Düsseldorf

5 8 Ulla Schmidt Grußwort H. Theo Riegel Qualitätswettbewerb fördern 9 Wir alle, vor allem aber Ärztinnen, Ärzte und Das Engagement aller Beteiligten zahlt sich heute Knapp zwei Jahre nachdem der Gesetzgeber die und der Deutsche Pflegerat führende Vertreter. Pflegende wissen, daß unser Gesundheitswesen aus. Die BQS präsentiert im BQS-Qualitätsreport Grundlage für die bundesweit verbindliche externe Fachlich herausragende Ärzte und Pflegende tiefgreifend erneuert werden muß. Qualität und 2001 Ergebnisse zur Qualität der Versorgung in den Qualitätssicherung geschaffen hat, liegen nun erste arbeiten ihnen zu und definieren in Fach- und Wirtschaftlichkeit sowie Effizienz und Transparenz rund deutschen Krankenhäusern. Sie belegt, Ergebnisse zur Qualität in den Krankenhäusern vor. Expertengruppen, was gute Qualität ist und welchen in der medizinischen und pflegerischen Versorgung daß der medizinische und pflegerische Standard in Ansprüchen die Versorgung gerecht werden muß. sind dabei unsere gemeinsamen Maximen. Deutschland international keinen Vergleich scheuen Der BQS-Qualitätsreport 2001 enthält Analysen, Auf Basis der Analysen und Bewertungen im BQS- muß. Die Analysen zeigen aber auch: Die Situation die den Qualitätswettbewerb unter den Leistungs- Qualitätsreport 2001 fängt nun der eigentliche Ärzteschaft und Pflegende suchen engagiert nach in einzelnen Krankenhäusern ist verbesserungs- erbringern fördern, und Informationen, die Trans- Qualitätswettbewerb erst an. Wir haben erste Ulla Schmidt Bundesministerin für Gesundheit und Soziale Sicherung neuen Wegen für die medizinische Versorgung. Das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung unterstützt sie dabei, indem es die externe Qualitätssicherung fördert. Gemeinsam wollen wir würdig. Die Ergebnisse der externen Qualitätssicherung bieten den Krankenhäusern neue Chancen, den parenz schaffen. Wir können noch nicht absehen, welche Wirkung von diesen Ergebnissen ausgeht. Ärzte, Pflegende, Krankenhäuser, Krankenkassen, Politik und Verbände müssen hier Erfahrungen konkrete Ergebnisse. Die Erkenntnisse aus der Bewertung der Daten tragen wir nun zurück in die Krankenhäuser. Die Qualitätssicherung wird so zum Motor für das interne Qualitätsmanagement in H. Theo Riegel Vorsitzender des Bundeskuratoriums Qualitätssicherung die laufende Diskussion über die Ziele Kostenre- Prozeß einer stetigen Qualitätsverbesserung ein- sammeln und lernen, mit den neuen Informationen den Krankenhäusern. Ein Dialog zum Nutzen der duktion und Effizienz um ein essentielles drittes zuleiten. Nicht zuletzt die Erfahrungen anderer umzugehen. Qualität beginnt. Für diese Aufgabe arbeiten in Ziel erweitern: Qualität in Medizin und Pflege. Länder zeigen: Bestmögliche Patientenversorgung allen Bundesländern Landesgeschäftsstellen für läßt sich nur erreichen, wenn man die eigenen Eines ist aber jetzt schon sicher. Der BQS-Qualitäts- Qualitätssicherung. Das Fundament für die Darstellung der Qualität in Leistungen auch im Vergleich zu den Leistungen report 2001 ist ein sichtbarer Beleg für die den deutschen Krankenhäusern legte das Bundes- anderer kritisch betrachtet und hieraus Konsequen- Leistungsfähigkeit der Selbstverwaltung. Wenn es Dieses alles dient dem Wohl des Patienten, der ministerium für Gesundheit im Jahr 2000 durch die zen zieht. Die externe vergleichende Qualitätssiche- darum geht, Qualität in Medizin und Pflege zu ver- gemeinsam mit seinem behandelnden Arzt bei der Gesetzesinitiative zur Reform der Gesetzlichen rung in den deutschen Krankenhäusern ist eine bessern, ist sie äußerst aktiv. Innerhalb kürzester Auswahl des Krankenhauses von nun an Qualitäts- Krankenversicherung. Die Selbstverwaltung ergriff Voraussetzung dafür, Verbesserungspotentiale auf- Zeit hat sie in Deutschland ein System der externen aspekte als feste Größe mitberücksichtigen kann. diese Chance. Sie schuf die externe Qualitätssiche- zuspüren und zu nutzen. Ich danke den Partnern Qualitätssicherung etabliert, das international jedem rung in ihrer heutigen Form. Im Konsens vereinbar- der Selbstverwaltung für die bislang geleistete Vergleich standhält. Alle Krankenhäuser in Deutsch- Die externe Qualitätssicherung wird künftig ihr ten die Selbstverwaltungspartner, daß ab dem Jahr Arbeit. Für die weitere Gestaltung auch im Zusam- land arbeiten heute gemeinsam in einem großen Potential neu ausrichten müssen. Die Entwicklung 2001 zunächst etwa 10 Prozent und ab 2002 menhang mit den Neuregelungen der Qualitäts- Netzwerk an der externen vergleichenden Qualitäts- von Generalindikatoren zur Darstellung von etwa 20 Prozent der stationären Leistungen einer sicherung im Fallpauschalengesetz wünsche ich sicherung. In über 30 Leistungsbereichen vom Krankenhausqualität am Beispiel des Generalindi- detaillierten Qualitätsanalyse unterliegen sollten. den Verantwortlichen viel Erfolg. Allen Leserinnen Aortenklappenersatz bis zur Tonsillektomie messen kators Dekubitusprophylaxe verspricht Transparenz und Lesern dieses Berichtes wünsche ich eine und vergleichen die Krankenhäuser ihre Qualität. in der Pflege. Das neue DRG-Entgeltsystem drängt anregende Lektüre. Um beste Versorgung zu erzielen, nutzt die Selbst- zu einer Reihe von weiteren Entwicklungen. verwaltung die Eigenverantwortung der Akteure im Gesundheitswesen. In das oberste Entscheidungs- Ich danke allen Beteiligten in den Krankenhäusern, Berlin, im November 2002 gremium für die Qualitätssicherung, das Bundes- die vor Ort durch ihre Dokumentationsleistung die kuratorium Qualitätssicherung, entsenden die Basis für diesen Bericht gelegt haben. Ferner Ihre Spitzenverbände der Krankenkassen, der Verband spreche ich allen Mitgliedern der Fach- und Experten- der Privaten Krankenversicherung, die Deutsche gruppen sowie den Mitarbeitern der BQS meinen Krankenhausgesellschaft, die Bundesärztekammer Dank aus für ihren Einsatz bei der Bearbeitung des vorliegenden BQS-Qualitätsreports. Ulla Schmidt Bundesministerin für Gesundheit und Soziale Sicherung Düsseldorf, im November 2002 H. Theo Riegel Vorsitzender des Bundeskuratoriums Qualitätssicherung

6 10 Kapitel 1 Ergebnisse im Überblick 11 Seit dem 1. Januar 2001 sind die deutschen Krankenhäuser verpflichtet, in bestimmten Leistungs- Cholezystektomie In einer Sonderauswertung zur Häufigkeit der An- TEP bei Coxarthrose Die mittlere Wundinfektionsrate liegt bei 1,04 %. Die mittlere Wundinfektionsrate liegt mit 2,0 % in den Krankenhäusern mit niedriger Fallzahl zwar bereichen Informationen zur Messung und zum wendung der laparoskopischen gegenüber der of- Unter Berücksichtigung von Literaturangaben und höher als in Krankenhäusern mit höherer Fallzahl Vergleich der Qualität in Medizin und Pflege zu fenen Operation werden Kliniken als auffällig beur- Daten des Nationalen Referenzzentrums für die (1,1%). Dieser Unterschied ist aber nicht statistisch dokumentieren und zu übermitteln. teilt, die das Verfahren bei geeigneten Patienten nicht Surveillance von nosokomialen Infektionen wurden signifikant. oder nicht häufig genug einsetzen. Nach der Analyse Raten von mehr als 2 % als auffällig festgelegt. Das Verfahren der externen vergleichenden Quali- erscheinen 42 Krankenhäuser als auffällig, die das 112 von 419 Krankenhäusern (26,7 %) weisen ein Ein statistisch signifikanter Unterschied findet sich tätssicherung stellte an alle Beteiligten hohe Anfor- laparoskopische Verfahren bei weniger als 80 % auffälliges Ergebnis auf. Die Spannweite ist mit beim Vergleich der Fallzahlgruppen für die Mittel- derungen in inhaltlicher, administrativer und tech- der elektiven Fallpauschalenfälle nutzen. Diese 0-18,5 % erheblich. Bei Krankenhäusern mit auf- werte der Prothesenluxationen: nischer Hinsicht. Für viele Krankenhäuser verlangte Ergebnisse sollen sowohl im strukturierten Dialog fällig hohen Raten soll ein strukturierter Dialog es die kurzfristige Einführung der Datenerfassung. In als auch von den wissenschaftlichen Fachgesell- begonnen werden. Gruppe mit 1-19 Fällen: 6,1 % einigen Bundesländern mußten neue Organisations- schaften aufgegriffen werden. Gruppe mit 20 und mehr Fällen: 3,7 % strukturen aufgebaut werden. Beim Qualitätsziel Selten Prothesenluxation als Für Gallengangverletzungen wurde ein Auffälligkeits- postoperative Komplikation ergibt sich eine mitt- Diese Ergebnisse legen nahe, daß Krankenhäuser, Der BQS-Qualitätsreport 2001 dokumentiert die bereich definiert, in dem 20 Kliniken mit einer Rate lere Luxationsrate von 1,7 %. Die Spannweite beträgt die diesen Eingriff häufiger als 20mal pro Jahr Ergebnisse dieses Verfahrens für zehn Leistungs- von über 2 % liegen. Mit diesen Kliniken muß ein 0-18,2 %. Der Auffälligkeitsbereich wurde für Werte durchführen, im Durchschnitt niedrigere Raten von bereiche, die etwa 10 % der in den etwa strukturierter Dialog auf Landesebene aufgenommen von mehr als 5 % definiert. 44 von 419 Kranken- Prothesenluxationen erzielen als Krankenhäuser mit deutschen Krankenhäusern im Jahr 2001 erbrachten werden. häusern (10,5 %) weisen eine Luxationsrate von niedrigeren Fallzahlen. Der Unterschied zwischen rund 16 Millionen Behandlungsfälle repräsentieren. mehr als 5 % auf. den Fallzahlgruppen läßt jedoch nicht den Schluß Appendektomie Die durchschnittliche Reinterventionsrate von 1,3 % für elektive laparoskopische Cholezystektomien Bei 11,2 % der primären Hüftendoprothesenimplan- zu, daß in einem Krankenhaus mit höherer Fallzahl zwangsläufig geringere Luxationsraten erzielt werden Die durchschnittliche Perforationsrate betrug 9,8 %. entspricht den Literaturangaben. Fast die Hälfte tationen werden mehr als zwei Blutkonserven als in einem Krankenhaus mit niedriger Fallzahl. Diese Rate entspricht dem internationalen Niveau. Nach Analyse der Fachgruppe scheint es keine Qualitätsproblematik für dieses Qualitätsziel zu geben. aller Krankenhäuser hat eine Reinterventionsrate von 0 %. In dieser Gruppe finden sich sowohl Kliniken mit kleinen als auch hohen Fallzahlen, wobei (Fremdblut oder Eigenblut) transfundiert. 42 von 419 Krankenhäusern haben in mehr als 25 % der Fälle mehr als zwei Blutkonserven verabreicht. Bei Geburtshilfe Die Mikroblutuntersuchung kann wichtige Informa- bei den letztgenannten die Datenqualität zu prüfen diesen Krankenhäusern soll analysiert werden, ob tionen für die Geburtsleitung liefern. Insbesondere Die durchschnittliche Wundinfektionsrate liegt mit ist. 25 Krankenhäuser liegen mit ihren Ergebnissen die auffälligen Raten durch hohe Blutverluste unter bei CTG-Befunden, die schwierig zu beurteilen sind, 2,83 % im allgemein akzeptierten Bereich. Da eine innerhalb des Auffälligkeitsbereichs, der von der der Operation begründet sind. können unnötige Kaiserschnittentbindungen ver- erhebliche Spannweite der Ergebnisse für die Krankenhäuser besteht, legt die Fachgruppe Chirurgie für diese Auswertung einen Auffälligkeitsbereich Fachgruppe für Raten über 5 % definiert wurde. Mit diesen Krankenhäusern soll auf Landesebene ein strukturierter Dialog beziehungsweise eine Einzel- Hüft-TEP-Wechsel Von dokumentierten Operationen wurden hindert werden. In 137 Kliniken (21,8 %) wurde das Verfahren im Jahr 2001 nicht dokumentiert. In einer Klinik (0,2 %) wird das Verfahren bei über für Raten über 10 % fest und empfiehlt für die 25 fallanalyse erfolgen. 56,2 % in Krankenhäusern durchgeführt, die jähr- 90 % der Kinder mit pathologischem CTG doku- Krankenhäuser, die eine höhere Rate aufweisen, eine weitergehende Analyse. Schenkelhalsfraktur Die Ergebnisse zum Qualitätsziel Selten Implantat- lich weniger als 20 derartige Eingriffe im Jahr vornahmen. 43,8 % der Operationen erfolgten in Krankenhäusern mit mehr als 20 Eingriffen. Aufgrund mentiert. Die Nabelarterien-pH-Bestimmung ist eine objekti- Die mittlere Rate für das Merkmal Fälle mit histo- fehllage oder Prothesenluxation weisen eine Spann- der niedrigen Fallzahlen in den meisten teilneh- ve Untersuchung zur Beurteilung des Kindes nach logischer Untersuchung ist mit 96,42 % für das weite von 0-18,5% auf. Als auffällig wurden Raten menden Krankenhäusern ist ein Vergleich der Ergeb- der Geburt. Die Bestimmung des ph-wertes aus Gesamtkollektiv sehr positiv. Die geforderte Rate festgelegt, die größer als 5 % sind. 67 Kranken- nisse der einzelnen Krankenhäuser aus statistischer Nabelschnurarterienblut wurde in 97,7 % der von 90 % erreichen 89,5 % aller Krankenhäuser. häuser mit Ergebnissen oberhalb dieses Referenz- Sicht nicht möglich. Daher können keine Auffällig- lebendgeborenen Einlinge dokumentiert. Allerdings 75 Krankenhäuser liegen im Auffälligkeitsbereich. wertes sollen einer Analyse unterzogen werden. keitsbereiche festgelegt werden. zeigt die Betrachtung der Klinikergebnisse, daß 96 Diese Krankenhäuser müssen auf Landesebene in (13,8 %) der 698 Kliniken den Referenzbereich einem strukturierten Dialog zur Stellungnahme Beim Qualitätsziel Kurze präoperative Verweildauer In Sonderauswertungen wurde analysiert, ob (95 % und darüber) nicht erreichen. aufgefordert werden. zeigen die Anteile der Patienten, die erst nach mehr Wundinfektionen und Prothesenluxationen bei als zwei Tagen operiert worden sind, mit 0-77,1 % Patienten unterschiedlich häufig aufgetreten sind, Frühgeborene Kinder mit einem sehr niedrigen eine hohe Spannweite. Krankenhäuser mit auffällig die in Abteilungen mit niedriger (< 20/Jahr) bzw. Geburtsgewicht unter g sollen durch spezia- hohen Raten sollen weiter analysiert werden. hoher (> 20/ Jahr) Fallzahl behandelt wurden. lisierte Ärzte versorgt werden. Bei 68,2 % der

7 12 13 lebendgeborenen Frühgeborenen unter 32 Schwangerschaftswochen war ein Pädiater bei der Geburt der prognostischen Indikation von den Dokumentierenden sehr unterschiedlich angewandt oder Deutsches Zentralregister Herzschrittmacher 2000/2001 Pflege: Dekubitus Die Qualitätsdarstellung für die Pflege erfolgt der- vor der Entbindung anwesend. Hier ist zu klären, ob gedeutet wurde. Anfang 2001 wurde die BQS Bundesgeschäftsstelle zeit diagnose- und prozedurbezogen für hüftgelenk- für Frühgeborene die Anwesenheit eines Neonatolo- Qualitätssicherung ggmbh mit der Fortführung des nahe Femurfrakturen, endoprothetischen Hüftge- gen bei der Geburt als Qualitätsziel zu fordern ist. Aufgrund der fortgeschrittenen Technik wird in der Deutschen Zentralregisters Herzschrittmacher der lenkersatz bei Coxarthrose und Prostataresektionen. Koronarangiographie Die Zunahme der Leistungen in den letzten Jahren internationalen Literatur von geringen Komplikationsraten bei PTCA berichtet. Die Komplikationsrate der vorliegenden Stichprobe von 0,6 % Todesfällen Deutschen Arbeitsgemeinschaft Herzschrittmacher e.v. beauftragt. Bei Patienten mit einer Oberschenkelhalsfraktur wurde 2001 eine Dekubitusrate von 2,3 % doku- hat die Diskussion entfacht, ob die Indikation zum liegt auf diesem niedrigen Niveau. Bei risikostan- Die Zahl aller gemeldeten implantierten Schritt- mentiert. Die Spannweite der Ergebnisse der Kran- diagnostischen Linksherzkatheter zu weit gestellt dardisierten Eingriffen liegt die Rate von PTCA mit machersysteme (Erstimplantationsmeldungen und kenhäuser reichte von 0-26,0 %. Eine Dekubitusrate wird. In 9 % der Koronarangiographien handelte mindestens einer intraoperativen Komplikation bei Austauschmeldungen) ist im Jahr 2000 mit von 10 % und mehr wurde als auffällig festgelegt. es sich um asymptomatische Patienten, d. h. es gemittelt 2,0 %. Die Spannweite ist mit 0-43,8 % beziehungsweise im Jahr 2001 auf dem 15 von 359 Krankenhäusern liegen über diesem lagen keine klinischen Befunde einer Ischämie sehr groß. Ein klinikbezogener Vergleich dieser Niveau der Vorjahre (1998: , 1999: ) Referenzwert. beziehungsweise keine apparativen Ischämienach- Daten kann jedoch nur mit Vorsicht vorgenommen geblieben. Damit ist grundsätzlich die Vergleich- weise vor. Auffällig ist die große Spannweite der werden, da von vielen Kliniken nur ein Teil der barkeit der Ergebnisse mit früheren Auswertungen Die für das Jahr 2003 überarbeiteten Erhebungs- Rate asymptomatischer Fälle je Klinik von 0-51%. Daten oder von einigen Kliniken überhaupt keine gegeben. instrumente fassen die Definition für den Dekubitus Kliniken, die überproportional viele Eingriffe mit Daten vorliegen. präziser, um Über- oder Unterberichtung ausschlies- dieser Konstellation durchführen, sollten ihre Indikationsstellung näher analysieren. Koronarchirurgie Die mittlere Hospitalletalität der 72 teilnehmenden Es zeigt sich eine deutliche Konstanz in der Verteilung der Indikationen (AV-Block, Sick-Sinus-Syndrom [SSS], Bradykardie-Tachykardie-Syndrom, Vorhof- sen zu können. Verwendet wird eine international gebräuchliche Einteilung in vier Schweregrade. Eine Risikoadjustierung für die Auswertung wird In der internationalen Literatur wird von geringen herzchirurgischen Kliniken beträgt 2,7 %. flimmern) im Vergleich zu früher veröffentlichten gegenwärtig vorbereitet. Komplikationsraten bei Koronarangiographien Zahlen. Sogenannte prognostische Indikationen berichtet. Die Komplikationsrate der vorliegenden Eine Sonderauswertung zum wichtigsten Ergebnis- werden selten gestellt. Allerdings wird bei fast Außerdem wird ein diagnose-, prozedur- und ent- Stichprobe liegt mit einer Letalitätsrate von 0,1 % indikator 30-Tage-Letalität wurde für 15 Kliniken 30 % der Meldungen überhaupt keine Angabe zur geltunabhängiger Generalindikator zur Dekubitus- auf diesem niedrigen Niveau. Bei risikostandardi- durchgeführt, die eine Nachbeobachtungsrate ihrer EKG-Indikation gemacht. prophylaxe entwickelt, der zum Beispiel bei allen sierten Eingriffen liegt in 0,7 % mindestens eine Patienten von mehr als 97 % erreichen. Dazu wurde erwachsenen Krankenhauspatienten eingesetzt Komplikation vor, die Spannweite je Klinik reicht ein Modell zur Risikoadjustierung entwickelt, das Die physiologische Versorgung von AV-Blockierun- werden kann. Generalindikatoren sind Meßgrößen, hier von 0-7,7%. Die Kliniken mit hohen Kompli- einen Klinikvergleich mit adjustierten Letalitätswerten gen mit Zwei-Kammer-Schrittmachern (DDD, DDDR, die unabhängig von Diagnosen, Prozeduren und kationsraten im Vergleich zur Gesamtstichprobe sol- ermöglicht. Dieser Vergleich zeigt die Möglichkeiten VDD[R]) hat zugenommen. Auch bei den Sinus- dem Entgeltsystem im Querschnitt Aussagen über len mögliche Ursachen analysieren. der Risikoadjustierung für zukünftige Auswertungen. knotensyndromen hat der Anteil der physiologi- ganze Institutionen und nicht nur für einzelne Perkutane Transluminale Koronarangioplastie (PTCA) Die Leistungszunahme in den letzten Jahren hat Zur qualifizierten Darstellung der Ergebnisqualität ist es notwendig, den postoperativen Verlauf auch über den Krankenhausaufenthalt hinaus bis zu schen Systeme zugenommen (AAI, DDD, DDDR). Dabei hat der Anteil der Vorhof-Schrittmacher (AAI) weiter abgenommen, der für einen Teil der Indikationen ausreichen könnte. Beim Vorhofflimmern/ Bereiche des medizinischen und pflegerischen Leistungsspektrums gestatten. auch die Frage aufgeworfen, ob die Indikation zur einem definierten Zeitpunkt zu beobachten und zu -flattern entspricht der Anteil der Einkammersysteme PTCA zu häufig gestellt wird. In 5,4 % der PTCA dokumentieren. Im Qualitätssicherungsverfahren (VVI[R]) mit über 90 % der optimalen Differential- handelte es sich um Eingriffe mit prognostischer Herzchirurgie wurde dieser Zeitraum auf 30 Tage therapie. Indikation (Spannweite 0-30,8 %). Die Analyse festgelegt. Zur Zeit ist die Follow-up-Erfassung zum von PTCA mit prognostischer Indikation zeigt, Status des Patienten für die Kliniken freiwillig, den- daß in lediglich 9,1 % der Fälle keine klinischen noch ist das Ziel eine vollständige Datenerhebung Befunde einer KHK vorlagen und ein Ischämietest und Datenauswertung. Die Fachgruppe Herzchirurgie negativ war. Somit ist zu vermuten, daß der Begriff unterstreicht daher die Wichtigkeit einer Verlaufsbeobachtung der Patienten.

8 14 Kapitel 2 Das Verfahren 15 Im September 2000 haben die Partner der Selbstver- ten ein Verfahren zur externen vergleichenden Qualitätssicherung besteht darin, Bundeskuratorium Qualitätssicherung waltung die Spitzenverbände der Krankenkassen Qualitätssicherung nach bundesweit einheitlichen qualitätsrelevante Daten bundesweit zu erheben Das Bundeskuratorium Qualitätssicherung ist das und der Verband der Privaten Krankenversicherung Standards. und auszuwerten, zentrale Beratungs- und Beschlußgremium für den sowie die Deutsche Krankenhausgesellschaft unter bestehende Qualitätssicherungsverfahren zu externen Qualitätsvergleich in den deutschen Kran- Beteiligung der Bundesärztekammer und des Deut- In vier zentralen Dokumenten konkretisierte die pflegen und weiterzuentwickeln, kenhäusern. Es setzt sich zusammen aus Vertretern schen Pflegerates auf Grundlage der Paragraphen Selbstverwaltung die Vorgaben für die externe neue Qualitätsziele zu entwickeln, der Spitzenverbände der Krankenkassen ein- 135a und 137 des fünften Sozialgesetzbuches Qualitätssicherung. Den Wortlaut der Verträge gibt die Qualitätssicherung auf Landesebene zu schließlich des Verbandes der Privaten Kranken- (SGB V) eine Reihe von Vereinbarungen und Verträ- die BQS in der aktuellen Form auf ihrer Homepage koordinieren und Synergien zu nutzen sowie versicherung, gen geschlossen. Sie setzten damit die gesetzlichen wieder ( Mit dem Abschluß für diese Zwecke Methoden und technische der Deutschen Krankenhausgesellschaft, Vorschriften zur Qualitätssicherung um. dieser Vereinbarungen hat die Selbstverwaltung der Verfahren zu entwickeln. der Bundesärztekammer Auftrag BQS die inhaltliche Entwicklung, technische Umsetzung und Koordination der externen vergleichenden Für Deutschland existiert damit ein Verfahren, in dem die Darstellung der medizinischen und pflegerischen und des Deutschen Pflegerates. Jede Gruppe entsendet jeweils bis zu neun Mitglie- Die Partner der Selbstverwaltung bündelten damit Qualitätssicherung in den knapp deutschen Qualität bundesweit einheitlich betreut, organisiert der in das Bundeskuratorium Qualitätssicherung. die bis dahin existierenden Qualitätssicherungsver- Krankenhäusern übertragen. und weiterentwickelt wird. Das Gesamtziel ist ein fahren, um Synergieeffekte zu nutzen. Sie etablier- Der Auftrag der BQS für die externe vergleichende Qualitätswettbewerb in Medizin und Pflege. Bundeskuratorium Qualitätssicherung Vorsitzender: H. Theo Riegel, stellv. Vorsitzender: Jörg Robbers Spitzenverbände der Krankenkassen Deutsche Krankenhausgesellschaft Bundesärztekammer Deutscher Pflegerat Sachverständige Gäste Georg Buschner Essen Günter Köpke Hamburg Karl-Dieter Menzel Bergisch Gladbach Udo Reschke Bochum H. Theo Riegel Siegburg Dr. Hanns Dierk Scheinert Hamburg Johann M. von Stackelberg Bonn Dr. Dieter Borchmann Potsdam Bernd-Ulrich Drost Köln Prof. Dr. Dr. Hermann Hoffmann Düsseldorf Bernd Krämer Kiel Joachim Manz Bad Berka Jörg Robbers Düsseldorf Dr. Josef Siebig Stuttgart Dr. Ursula Auerswald Bremen Dr. Dieter Everz Mainz Dr. Ingo Flenker Münster Dr. Günther Jonitz Berlin Prof. Dr. Friedrich-W. Kolkmann Stuttgart Franz J. Stobrawa Köln Prof. Dr. Dr. Karsten Vilmar Bremen Heidrun Alexnat Eberswalde Gudrun Gille Eschborn Ute Herbst Göttingen Monika Heßling-Hohl Wesel Ingrid Horn Halle Gisela Kapp-Steen Mainz Heinz Lepper Düren Prof. Dr. Martin Hansis Essen Dr. Hans Krumpaszky Köln Prof. Dr. Hans-Konrad Selbmann Tübingen Dr. Thomas Beck Siegburg Dr. Johannes Bruns Siegburg Dr. Michael Held Bonn Dr. Hiltrud Kastenholz Bonn Thomas Pilz Düsseldorf Christiane Schoppe Düsseldorf Dr. Christof Veit Hamburg Dr. Theodor Uhr Köln Dr. Martin Walger Düsseldorf Gertrud Stöcker Wuppertal Dieter Wittmeyer Kassel Elfriede Zoller Stuttgart

9 16 17 Fachgruppen Das Bundeskuratorium Qualitätssicherung setzt zur inhaltlichen Betreuung Fachgruppen ein, die aus Experten der jeweiligen medizinischen Fachgebiete und der Pflege bestehen. Die Fachgruppen sind Dreh- und Angelpunkt der inhaltlichen Arbeit. Ihre Mitglieder erarbeiten zusammen mit der BQS Vorschläge für Qualitätssicherungsverfahren, entwickeln Qualitätsindikatoren für die Messung von qualitätsrelevanten Zusammenhängen und legen die Auswertung und Bewertung der Daten fest. Als Mitglieder der Fachgruppen werden fachliche Experten aus Medizin und Pflege paritätisch von den Partnern der Selbstverwaltung berufen. Auch die jeweils betroffenen wissenschaftlichen Fachgesellschaften entsenden ein Mitglied in die Fachgruppen. Die BQS-Fachgruppen auf Bundesebene arbeiten eng mit den fachlichen Arbeitsgruppen in den Ländern zusammen. Partner auf Landesebene Bundesebene Bundeskuratorium Die Umsetzung der anspruchsvollen und komplexen Qualitätssicherungsverfahren erfolgt in enger Zusammenarbeit mit den Lenkungsgremien, den fachlichen Arbeitsgruppen und den Landesgeschäftsstellen für Qualitätssicherung (LQS) in den einzelnen Bundesländern. Wichtige inhaltliche Impulse zu den Qualitätsmeßverfahren kommen aus den fachlichen Arbeitsgruppen auf Landesebene. Die Analysen, Bewertungen und Empfehlungen der Bundesauswertungen liefern die Basis für den strukturierten Dialog mit den Krankenhäusern über die Ergebnisse der externen vergleichenden Qualitätssicherung. Der Dialog über die Ergebnisse, die Analyse von Auffälligkeiten und die Vereinbarung von konkreten Maßnahmen zur Umsetzung der Empfehlungen bilden die Hauptaufgaben der Beteiligten auf Landesebene. Krankenhäuser Ursprung und Ziel des Informationsaustausches über die Qualität der medizinischen und pflegerischen Leistungen sind die rund deutschen Krankenhäuser. Hier werden von den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern die Daten für das Verfahren erfaßt und nach Auswertung die Ergebnisse für das interne Qualitätsmanagement genutzt Baden-Württemberg GeQiK-Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus bei der Baden-Württembergischen Krankenhausgesellschaft e.v. Birkenwaldstraße 151, Stuttgart Bayern BAQ-Geschäftsstelle Bayerische Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung in der stationären Versorgung bei der Bayerischen Krankenhausgesellschaft e.v. Westenriederstraße 19, München Berlin Ärztekammer Berlin Flottenstraße 28 42, Berlin Berliner Krankenhausgesellschaft e.v. Haller Straße 6, Berlin Die BQS ist mit der Übernahme der Funktion der Landesebene für das Verfahrensjahr 2001 beauftragt worden. BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung ggmbh Tersteegenstraße 12, Düsseldorf Brandenburg Landesgeschäftsstelle Qualitätssicherung Landesärztekammer Brandenburg Dreifertstraße 12, Cottbus Bremen Qualitätsbüro Bremen Anne-Conway-Straße 10, Bremen Hamburg EQS-Externe Qualitätssicherung Hamburg Grevenweg 89, Hamburg Hessen GQH-Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen bei der Hessischen Krankenhausgesellschaft e.v. Frankfurter Straße 10-14, Eschborn Saarland QBS-Qualitätsbüro im Saarland Saarländische Krankenhausgesellschaft e.v. Talstraße 30, Saarbrücken Sachsen Projektgeschäftsstelle Qualitätssicherung bei der Sächsischen Landesärztekammer Schützenhöhe 16, Dresden Sachsen-Anhalt Projektgeschäftsstelle Qualitätssicherung bei der Ärztekammer Sachsen-Anhalt Doctor-Eisenbart-Ring 2, Magdeburg Schleswig-Holstein Krankenhausgesellschaft Schleswig-Holstein e.v. Projektgeschäftsstelle Qualitätssicherung Feldstraße 75, Kiel Thüringen Projektgeschäftsstelle Qualitätssicherung bei der Landesärztekammer Thüringen Im Semmicht 33, Jena-Maua Landesebene Lenkungsgremien Fachgruppen LQS Landesgeschäftsstellen Qualitätssicherung 8 9 Mecklenburg-Vorpommern Qualitätsbüro bei der Krankenhausgesellschaft Mecklenburg-Vorpommern e.v. Lankower Straße 6, Schwerin Niedersachsen Projektgeschäftsstelle Qualitätssicherung bei der Niedersächsischen Krankenhausgesellschaft e.v. Thielenplatz 3, Hannover Arbeitsgruppen 10 Nordrhein-Westfalen Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen e.v. Kaiserswerther Straße 282, Düsseldorf 11 Geschäftsstelle Qualitätssicherung Nordrhein Tersteegenstraße 31, Düsseldorf 12 Krankenhäuser Externe vergleichende Qualitätssicherung auf der Grundlage des 137 SGB V: Verfahrensebenen, beteiligte Gremien und Institutionen 11 Geschäftsstelle Qualitätssicherung bei der Ärztekammer Westfalen-Lippe Gartenstraße , Münster Rheinland-Pfalz SQMed-gemeinnützige Gesellschaft zur Sicherung der Qualität in der medizinischen Versorgung mbh Kaiserstraße 42, Mainz 1 2

10 18 Kapitel 3 Historische Entwicklung 19 Anfänge Die Anfänge der externen Qualitätssicherung in Deutschland reichen in die 1970er Jahre zurück. Im Gesundheitswesen existieren sehr viele Zusammenhänge, die sich einer direkten Beobachtung und Bewertung entziehen. Das gilt insbesondere für die Darstellung von qualitätsrelevanten Inhalten führten amerikanische Autoren das theoretische Konzept der Tracer-Methode ein, um anhand ausgewählter Gesundheitsprobleme die Qualität der Routineversorgung zu bewerten. Die Evaluation der Tracer sollte in diesem Konzept nicht allein dem Erkenntnisgewinn dienen, sondern ausdrücklich einen Beitrag zur Lösung von Gesundheitsproblemen leisten. Dazu wurden sechs Versorgungsbereiche als In Pilotprojekten zwischen 1977 und 1981 wurden in der Chirurgie Appendizitis, Leistenhernie, Cholelithiasis, Oberschenkelhalsfraktur, Rektumkarzinom, Gastroduodenalulkus, Unterschenkelfraktur, Struma und Arterienverschluß als Tracer untersucht (Eichhorn 1989, Scheibe 1995, Scheibe 1997). Durch Kooperation mit dem Institut für medizinische Informatik, Statistik und Biomathematik der Universität München wurden ab 1979 Auswertungen für weitere Diagnosen vorgenommen sind die Gallenwegserkrankungen, Leistenhernien und Oberschenkelhalsfrakturen im Rahmen der Qualitätsstudie Chirurgie Nordrhein-Westfalen als Tracer analysiert und evaluiert worden. An dieser Studie beteiligten sich chirurgische Kliniken mit insgesamt Betten, die 52 % probt. Seit 1988 wird jährlich vom Krankenhausausschuß der Arbeitsgemeinschaft der obersten Landesgesundheitsbehörden der Länder ein Bericht zur Situation der Diagnostik und Therapie von Herzerkrankungen im Bruckenberger-Report erstellt (Bruckenberger 2002) wurde der Heidelberger Verein für Multizentrische Datenanalyse gegründet, ein Zusammenschluß mehrerer Kliniken mit wissenschaftlicher Ausrichtung auf Basis der QUADRA- Studie. Ab 1992 wurde gemeinsam von der DGTHG, den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft e.v. ein bundesweites Qualitätssicherungsverfahren für die Herzchirurgie vereinbart. Die Projektgeschäftsstelle Qualitätssicherung Herzchirurgie war bei der Ärztekammer Nordrhein in Düsseldorf angesiedelt Meldungen von Schrittmacherimplantationen und -explantationen in über Datensätzen gesammelt, analysiert und die Ergebnisse in regelmäßigen Jahresberichten der Öffentlichkeit zur Verfügung gestellt. Seit Anfang 2001 ist das Bundeskuratorium Qualitätssicherung für das Verfahren verantwortlich. Die BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung ggmbh ist seitdem mit der Fortführung des Zentralregisters beauftragt. Ab 2001: BQS Die verbindliche externe vergleichende Qualitätssicherung in Deutschland nach 135a und 137 SGB V wird seit Anfang 2001 inhaltlich und organisatorisch von der BQS umgesetzt. Tracer für die Bewertung der ambulanten medizinischen Versorgung ausgewählt: Otitis media und assoziierter Gehörverlust, Sehstörungen, Eisenmangel-Anämie, Hypertonus, Harnwegsinfektion und Zervixkarzinom. der chirurgischen Krankenhausbetten in Nordrhein- Westfalen repräsentierten (Eichhorn 1989). Ab dem Jahr 1987 wird Tracer für die Qualitätsdarstellung der chirurgischen Versorgung in sechs Bundesländern eingesetzt (Bauer 1997, Scheibe 1997). (Kalmar 1996, Mockenhaupt 1999, Nollert 2002). Seit dem 1. Januar 2001 wird die Qualitätssicherung Herzchirurgie von der BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung ggmbh betreut. Zum 1. Januar 2001 traten auf der Basis des geänderten 137 Das medizinische und pflegerische Benchmarking erstreckt sich nunmehr auf insgesamt 31 medizinische und pflegerische Leistungsbereiche (BQS 2002). Geburtshilfe und Chirurgie Die erste systematische Anwendung der externen vergleichenden Qualitätssicherung erfolgte in Deutschland in der Geburtshilfe. Hier wurde seit 1975 ausgehend von der Münchner Perinatalstudie zunächst in Bayern, danach in Niedersachsen Herzchirurgie In der deutschen Herzchirurgie hat die Qualitätssicherung ebenfalls eine lange Tradition. Neben der Hamburger Statistik, die im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG) seit 1978 durchgeführt wird, wurde zwi- SGB V neue Vereinbarungen über Maßnahmen zur Qualitätssicherung in Kraft. Die Teilnahme an der externen Qualitätssicherung wurde für alle deutschen Krankenhäuser verpflichtend. Herzschrittmachertherapie Von 1982 bis 1999 hat das Deutsche Zentralregister Die untersuchten Leistungsbereiche repräsentieren im Jahr 2002 etwa 20 % der in den deutschen Krankenhäusern erbrachten rund 16 Millionen Behandlungsfälle. und dann schrittweise bis 1996 in allen Bundeslän- schen die Pilotstudie QUADRA (Quality Herzschrittmacher der Deutschen Arbeitsgemein- dern die flächendeckende Erfassung aller Geburten Assurance Data Review Analysis) mit Unterstützung schaft Herzschrittmacher e.v. unter der Leitung von zur Auswertung und Bewertung der Versorgungs- des Bundesministeriums für Forschung und Techno- Prof. Dr.-Ing. W. Irnich, Institut für Medizintechnik qualität in der Geburtshilfe erreicht (Berg 2001). logie an mehreren herzchirurgischen Kliniken er- der Justus-Liebig-Universität Gießen, freiwillige

11 20 Kapitel 4 Methoden und Datenbasis 21 Qualität messen und vergleichen Qualität sichtbar zu machen, das heißt medizinische Leistungsbereiche der externen Qualitätssicherung rung (JCAHO 1990). Meßinstrumente zur Qualitätsdarstellung werden nach einem standardisierten und pflegerische Qualität zu messen und zu verglei- Die Verfahren der verbindlichen externen verglei- Ablauf entwickelt. chen. Die BQS entwickelt die dazu erforderlichen chenden Qualitätssicherung in Deutschland werden Qualitätsmeßinstrumente. Die Krankenhäuser sam- seit Anfang 2001 inhaltlich und organisatorisch von Nach Abschluß der Verfahrensentwicklung ist eine meln die für die Messung erforderlichen Daten. Die der BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung zeitlich unbefristete Anwendung eines Meßinstru- BQS stellt anschließend die Ergebnisse im Vergleich ggmbh (BQS) in Düsseldorf umgesetzt. ments nicht sinnvoll. Daher sollte eine Nutzungszeit dar. Dieser Vergleich unterstützt die Krankenhäuser bei ihrer Standortbestimmung und ist Ausgangspunkt für das medizinische und pflegerische Benchmarking, also die Suche nach Best Practice, den besten Wegen zur Erreichung der Qualitätsziele. Die folgenden Darstellungen beschreiben die Verfahren, Grundlagen und Quellen, die den in diesem BQS-Qualitätsreport dargestellten Ergebnissen zu- Inhaltlich erstreckten sie sich im Jahr 2001 auf insgesamt zehn Leistungsbereiche einschließlich eines Registers. Sie stammen aus drei Verfahren, die vor 2001 unter jeweils unterschiedlichen administrativen, inhaltlichen und technischen Rahmenbedingungen durchgeführt wurden. Die Leistungsbereiche, die aus den Verfahren Quali- festgelegt werden, nach deren Ablauf das Verfahren inhaltlich und methodisch überprüft und überarbeitet wird (Mohr 2002). Folgende Teilschritte sollten sowohl für die Entwicklung wie auch für die spätere Überarbeitung berücksichtigt werden (Abbildung 4.1). Evidenzbasierung Tabelle 4.2: Hierarchie der Evidenz (Bassler 2000) Stufe Ia Ib IIa IIb III IV Evidenz-Typ Meta-Analysen randomisierter, kontrollierter Studien Mindestens eine randomisierte, kontrollierte Studie Mindestens eine gut angelegte, kontrollierte Studie ohne Randomisierung Gut angelegte, quasi-experimentelle Studien Gut angelegte, nicht experimentelle Studien Fallberichte, Expertenmeinungen grunde liegen. tätssicherung bei Fallpauschalen und Sonderentgel- Die Entwicklung von Qualitätsmeßverfahren durch Hinweis ten oder Qualitätssicherung Herz übernommen wurden, repräsentierten 2001 etwa 10 % der in den die BQS und die Fachgruppen erfolgt auf der Basis möglichst hochwertiger, aktueller wissenschaftlicher Alle Angaben zu den Webseiten beziehen sich auf deutschen Krankenhäusern erbrachten rund 16 Mil- Studien und Evidenz-basierter Leitlinien. Die Aus- den Stichtag 6. November lionen Behandlungsfälle und umfaßten ausschließlich Behandlungsfälle, die mit Fallpauschalen oder Sonderentgelten abgerechnet wurden (Tabelle 4.1). sagekraft dieser Studien und Leitlinien wird nach den Richtlinien zur Evidenz-basierten Medizin bewertet. Dabei kommt die in Tabelle 4.2 dargestellte Qualitätsziele Zum deutschen Zentralregister Herzschrittmacher Rangfolge der Evidenz zur Anwendung. siehe auch das Kapitel 14 (Seiten ). Tabelle 4.1: Qualitätssicherungsverfahren und Leistungsbereiche der Bundesauswertung 2001 Qualitätssicherung bei Fallpauschalen und Sonderentgelten Appendektomie Cholezystektomie Schenkelhalsfraktur Totalendoprothese (TEP) bei Coxarthrose Bis 2000: Servicestelle QualitätsSicherung beim Deutschen Krankenhausinstitut e.v. Qualitätssicherung Herz Koronarchirurgie Deutsches Zentralregister Herzschrittmacher Bis 2000: Deutsche Arbeitsgemeinschaft Herzschrittmacher e.v. Hüft-TEP-Wechsel Geburtshilfe Koronarangiographie Perkutane Transluminale Koronarangioplastie (PTCA) Bis 2000: Projektgeschäftsstelle Qualitätssicherung Herz bei der Ärztekammer Nordrhein KöR Inhalte der Qualitätsmessung Entwicklung von Meßverfahren Im Jahr 1973 wurde unter dem Begriff Tracer ein Verfahren beschrieben, das die Darstellung der Qualität im Gesundheitswesen erlaubt (Kessner 1973). Seit 1975 wurde dieses Konzept in Deutschland systematisch angewandt, zunächst in der Geburtshilfe, danach vor allem in der Chirurgie und später in verschiedenen anderen Fächern (siehe auch Kapitel Historische Entwicklung, Seite 18 f). Das ursprüngliche Tracer-Verfahren wurde seit Mitte der 1990er Jahre mit Elementen der Indikator- Methode kombiniert, bei der anhand von Kennzahlen gemessen wird, in welchem Umfang ein zuvor definiertes Qualitätsziel erreicht wird. Die Entwicklung von Meßinstrumenten zur Qualitätsdarstellung durch die BQS folgt dieser Indikator-Methode. Sie orientiert sich methodisch eng an den internationalen Standards zur externen vergleichenden Qualitätssiche- Die methodische Qualität von Leitlinien wird bei Bedarf im Verfahren zum Leitlinien-Clearing der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) und der Ärztlichen Zentralstelle für Qualitätssicherung (ÄZQ) überprüft (ÄZQ 1999). Bei der Entwicklung der im Jahr 2001 eingesetzten Meßverfahren in den Jahren waren methodisch weit entwickelte Leitlinien für die betreffenden Leistungsbereiche noch nicht verfügbar. Eine systematische Prüfung der aktuellen wissenschaftlichen Literatur nach Kriterien der Evidenz-basierten Medizin erfolgte nicht. Qualitätsziele Die Moderation des Entwicklungsprozesses von Qualitätsmeßverfahren folgt einem fest strukturierten Ablauf und beginnt mit der Definition der Qualitätsziele. Qualitätsziele können sich auf den Versorgungsprozeß oder auf das Behandlungsergebnis Evidenzbasierung Auswertungskonzept Qualitätsmerkmale Kennzahlen bzw. Indikatoren Einflußfaktoren und Adjustierung Auffälligkeits- und Referenzbereich Musterauswertung Datensatzdefinition und Ausfüllhinweise Musterauswertung Abbildung 4.1: Definition der inhaltlichen Anforderungen an die Qualitätsmessung

12 22 23 beziehen. In der internationalen Literatur wird anstelle Einflußfaktoren und Adjustierung klinischen Praxis ableiten lassen. Die Festlegung der Datensatzdefinitionen des Qualitätsziels oft ein indicator statement fest- Das Risiko eines Patienten für eine postoperative Auffälligkeitsbereiche und Referenzwerte sollte mög- Aus dem Auswertungskonzept wird der benötigte gelegt (JCAHO 1990). Komplikation oder für die Letalität ist eingriffs- und lichst frühzeitig erfolgen. Datensatz abgeleitet. Er muß alle Informationen ent- diagnosebezogen unterschiedlich hoch. Das Ergebnis halten, die für die vollständige Umsetzung der ge- Am Anfang steht die Ergänzung des Halbsatzes wird unter anderem von der Schwere der Erkrankung, Die Auswertungskonzepte für die Datenerhebung planten Auswertung einschließlich der Stratifizierung Gute Qualität ist, wenn.... Bei der Definition von dem Vorliegen von Begleiterkrankungen, krankheits- im Jahr 2001 wurden in den Jahren von oder Risikoadjustierung erforderlich sind. Dazu wer- Qualitätszielen in der Koronarchirurgie wird dieser unabhängigen Merkmalen wie Alter oder Geschlecht, der Servicestelle QualitätsSicherung (SQS) beim den alle erforderlichen Datenfelder und Antwortmög- Halbsatz zum Beispiel wie folgt weitergeführt: der Operationsmethode und der postoperativen Ver- Deutschen Krankenhausinstitut e.v. (DKI) und den lichkeiten festgelegt. Gute Qualität bei der Koronarchirurgie ist, wenn... sorgung bestimmt. Bei der Beurteilung der Ergeb- jeweils beteiligten Fachgruppen erstellt. Dabei wur-... ein angemessener Anteil der IMA (innere nisse einer Operation müssen daher Einflußfaktoren den zunächst keine Auffälligkeitsbereiche und Refe- Die im Jahr 2001 gültigen Datensätze sind teilweise Brustwandarterie) auf LAD (Ramus erkannt und berücksichtigt werden, die direkte Aus- renzwerte definiert. In Einzelfällen wurden Referenz- entgegen diesem Vorgehen vor dem zugehörigen interventricularis anterior der linken Koronar- wirkungen auf die Ergebnisqualität haben. bereiche über einen festen Anteil unauffälliger Kran- Auswertungskonzept entstanden. Sie sind auf der arterie) verwendet wird. kenhäuser festgelegt, beispielsweise unterhalb der Homepage der BQS dokumentiert.... eine möglichst geringe Letalität auftritt. Ein rein deskriptiver Vergleich zwischen Teilnehmern 25. oder oberhalb der 75. Perzentile der Verteilung... selten eine Mediastinitis auftritt. würde ohne Risikoadjustierung zu unzulässigen der Krankenhausergebnisse. Dokumentationsbögen zur Visualisierung der... selten eine Nierenfunktionsstörung auftritt.... selten zerebrovaskuläre Komplikationen auftreten. Schlußfolgerungen führen: Teilnehmer mit Niedrigrisiko-Patienten würden besser bewertet als solche mit Hochrisiko-Patienten, wenn alle anderen Einfluß- Musterauswertungen Musterauswertungen wurden für alle Leistungsbe- Datensätze ( ) >LEISTUNGSBEREICHE > VERFAHRENSJAHR 2001> GESAMTÜBERSICHT/DATENSÄTZE Anschließend wird ausgehend von den Qualitäts- faktoren gleich sind. Die Stratifizierung oder Adjustierung von Qualitätsindikatoren sollte daher auf reiche als Basis für die Bundesauswertungen 2001 erstellt. Schwerpunkt der Bearbeitung der Musteraus- Ausfüllhinweise zielen ein Auswertungskonzept aus Qualitätsindika- der Basis von in der Literatur beschriebenen Einfluß- wertungen durch BQS und Fachgruppen waren das Bei Bedarf werden die Fragen und Antwortmöglich- toren und Einflußfaktoren entwickelt (Abbildung 4.1). faktoren erfolgen. Layout und die Verständlichkeit der späteren Bundes- keiten der Datensätze durch Ausfüllhinweise erläutert. auswertungen. Diese Musterauswertungen waren Im Jahr 2001 standen nur für die Leistungsbereiche Die für 2001 gültigen Qualitätsziele sind auf der Die Auswertungskonzepte für das Jahr 2001 be- nach ihrer Bearbeitung Grundlage für die Auswer- Herzchirurgie, Geburtshilfe und gynäkologische Homepage der BQS und im BQS-Geschäftsbericht rücksichtigen einfache Verfahren zur Risikoadjus- tungsroutinen zur Bundesauswertung Operationen Ausfüllhinweise zur Verfügung, die Be- 2001/2002 dokumentiert (BQS 2002). tierung, die sich beispielsweise auf die nach ASA standteil des Pflichtenheftes zur Erstellung von klassifizierte Erkrankungsschwere der Patienten Für die Qualitätssicherung bei Fallpauschalen und Erfassungssoftware waren. Qualitätsziele 2001 stützen. Als Methoden zur Adjustierung kommen die Sonderentgelten standen Anfang 2001 Auswertungs- > LEISTUNGSBEREICHE > VERFAHRENSJAHR 2001 > ALPHABETISCHE LISTE (Qualitätsmerkmale, Qualitätsziele) Auswertungskonzept Die Qualitätsmessung erfolgt in der Regel über die Ermittlung des Anteils an erwünschten oder unerwünschten Ereignissen in einer Grundgesamtheit. Die Rechenvorschriften, die Identifizierung der benö- Eingrenzung der Grundgesamtheit, die Stratifizierung nach verschiedenen Einflußfaktoren und multivariate Regressionsmodelle zum Einsatz. Auffälligkeits- und Referenzbereiche Teil der Entwicklung der Auswertungskonzepte ist die Definition von Auffälligkeitsbereichen und Referenzwerten. Mit den Referenzwerten werden die Grenzen festgelegt, bei deren Überschreiten die Ergeb- konzepte aus dem Jahr 1997 und Musterauswertungen zur Verfügung, die unter anderem auf der Grundlage von Erfahrungen aus länderübergreifenden Auswertungen für die Chirurgie (Cholezystektomie, Appendektomie und Schenkelhalsfraktur 1998) und für die Geburtshilfe (1999 und 2000) überarbeitet wurden. Für das Verfahren Qualitätssicherung Herzchirurgie Ausfüllanleitung Qualitätssicherung Geburtshilfe BQS (nach einer Vorlage der SQS und der BAQ im Pflichtenheft 3.3 enthalten) Ausfüllanleitung Qualitätssicherung Operative Gynäkologie BQS (nach einer Vorlage der SQS und der DGGG im Pflichtenheft 3.3 enthalten) tigten Daten, die Ein- und Ausschlußkriterien für die Grundgesamtheit und die Verfahren zur Risikoadjustierung für eine angemessene Berücksichtigung von Einflußfaktoren werden in einem Auswertungskonzept zusammengefaßt. nisse der Auswertung in positiver oder negativer Hinsicht auffällig sind und Hinweise auf besonders gute oder besonders schlechte Qualität geben. Die Definition von Auffälligkeitsbereichen und Re- standen die Basisauswertung des Verfahrensjahres 1999 und die Bundesauswertung Koronarchirurgie für das Verfahrensjahr 2000 zur Verfügung (Fachgruppe Herzchirurgie und BQS 2001). Ausfüllanleitung Qualitätssicherung Herzchirurgie Herzchirurgie.pdf ( ) Herzchirurgie.doc ( ) ferenzwerten orientiert sich an den Daten, die sich Musterauswertungen 2001 aus der wissenschaftlichen Literatur, der Analyse eigener Erhebungen oder aus den Erkenntnissen der > LEISTUNGSBEREICHE > VERFAHRENSJAHR 2001 > MUSTERAUSWERTUNGEN

13 24 25 Validierung Die Validierung eines Qualitätsmeßverfahrens er- des Datensatzes festgelegt wurden. Außerdem kann eine Validierung der Datenqualität durch die Über- Anforderungen an das Datenmanagement Im Verfahren Qualitätssicherung Herz waren Datensätze in den Versionen 1998 und 2000 zugelassen. streckt sich vor allem auf drei Bereiche: das Meß- prüfung der Übereinstimmung von klinischer Doku- Die Verträge über die Qualitätssicherung bei Fall- In den herzchirurgischen Kliniken kamen neben die- instrument, die Daten und das Auswertungskonzept. mentation in der Patientenakte mit den für das Meß- pauschalen und Sonderentgelten und die Qualitäts- sen Datensätzen verschiedene Zwischenversionen zum verfahren übermittelten Daten in Form von Datenvali- sicherung Herz verpflichten die Krankenhäuser, Daten Einsatz. Der Datensatz 2000 war im Jahr 2000 unter- Das Meßinstrument mit Datensatz und Ausfüllhinwei- dierungs-audits erfolgen. in elektronischer Form zu übermitteln. Die Vertrags- jährig eingeführt worden, aber häufig noch nicht in sen soll einen Anwendungsversuch unter Praxis- werke über die externe Qualitätssicherung legen die Informationssysteme vor Ort umgesetzt worden. bedingungen durchlaufen, um eine inhaltlich trenn- Für die Validierung von Auswertungskonzepten und ferner fest, daß die von den Krankenhäusern elektro- Ein Pflichtenheft für den Datensatz 1998 hatte die scharfe und verwechslungsfreie Datenerfassung zu Qualitätsindikatoren werden Kriterien verwendet, nisch gelieferten Datensätze vollständig und plausi- Vorläufergeschäftsstelle herausgegeben. Ein redu- gewährleisten. Unklarheiten bei der Formulierung in wie sie zum Beispiel die Arbeitsgruppe Qualitätsindi- bel sein müssen. Die Prüfungen auf Vollständigkeit ziertes Pflichtenheft für Datenerfassung und Daten- den Bezeichnungen von Datenfeldern und Antwort- katoren der Ärztlichen Zentralstelle für Qualitätssiche- und Plausibilität anhand der von der Bundesebene übermittlung für den Datensatz 2000 ohne möglichkeiten müssen in diesem Anwendungsver- rung (ÄZQ) zusammengefaßt hat (ÄZQ 2001). Dabei vorgegebenen Kriterien erfolgen durch die Landes- Schlüsselkatalog und Plausibilitätsregeln hat die such beseitigt werden. werden insbesondere die Diskriminationsfähigkeit geschäftsstellen Qualitätssicherung beziehungs- BQS nach Übernahme des Verfahrens entwickelt und Reliabilität, aber auch Spezifität, Sensitivität, weise die BQS (Kuratoriumsvertrag 8 Abs. 4 und und veröffentlicht. Die im Verfahren erhobenen Daten sollten möglichst interne und externe Validität oder die Anwendbarkeit Umsetzungsvereinbarung Qualitätssicherung bei frühzeitig auf ihre Plausibilität geprüft werden. von Qualitätsindikatoren geprüft. Fallpauschalen und Sonderentgelten 3 Abs. 1). Pflichtenheft Qualitätssicherung Herzchirurgie Dabei werden Regeln genutzt, die bei der Ableitung (Datensatz 1998) Vor 2001 wurden auf der Bundesebene keine systematischen Prüfungen der Validität der Auswer- Die technischen Anforderungen an die Verfahren zur Datenerfassung, Plausibilitätsprüfung und Daten- Projektgeschäftsstelle Qualitätssicherung Herz (keine Onlineveröffentlichung) Exkurs: Validitätsprüfung Operative Gynäkologie Im Leistungsbereich Operative Gynäkologie wurde im Jahr 2001 im Auftrag der Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen eine umfassende systematische Validierung von 20 seit 1996 bestehenden und vier neu entwickelten Qualitätsindikatoren durchgeführt. Grundlage waren Daten aus der externen Qualitätssicherung in der operativen Gynäkologie in hessischen Krankenhäusern seit Die Evaluation erstreckte sich auf die Evidenzbasierung, die Diskriminationsfähigkeit, die Reliabilität und die Adjustierbarkeit der Qualitätsindikatoren. Die Untersuchung des Evidenzgrades ergab bei 14 von 24 untersuchten Indikatoren einen Evidenzgrad Ia oder Ib. Bei den meisten Indikatoren bestand eine signifikante Diskriminierungsfähigkeit der gemessenen Qualitätsmerkmale zwischen den Leistungserbringern. Es wurde dabei auch Verbesserungsbedarf in bezug auf die Reliabilität der Instrumente aufgezeigt (Geraedts 2001). tungskonzepte der externen Qualitätssicherung durchgeführt. In einzelnen Bundesländern wurden Untersuchungen der Validität auf der Basis der dort erhobenen Daten angestoßen. Die Ergebnisse der Validierungsprüfungen in den Bundesländern waren Grundlage für die Aktualisierung der Auswertungskonzepte, die Streichung von nicht mehr erforderlichen Inhalten und die Weiterentwicklungsarbeit, die bis April 2002 von der BQS in Zusammenarbeit mit den Fach- und Expertengruppen durchgeführt wurde. Entwicklungsstand der Meßverfahren für 2001 Aufgrund ihrer unterschiedlichen Vorgeschichte befanden sich die Meßinstrumente für die Qualitäts- übermittlung wurden in formalen Regelwerken zusammengefaßt, die für den Erfassungszeitraum 1. Januar bis 1. Dezember 2001 Gültigkeit besaßen. Abbildung 4.2 (Seite 28) zeigt den Entwicklungs- und Umsetzungsprozeß ausgehend von der inhaltlichen Datensatzdefinition. Die technischen Regelwerke mit Datensätzen, Schlüsseldefinitionen, Plausibilitätsregeln und Exportformaten waren bis einschließlich 2001 in verschiedenen Pflichtenheften niedergelegt. Für das Verfahrensjahr 2002 sind sie in einer BQS-Spezifikation zusammengefaßt. Für die Qualitätssicherung bei Fallpauschalen und Sonderentgelten galt das Pflichtenheft 3.3, übergangsweise bis zum 31. März 2001 auch noch das Pflichtenheft 3.2. Pflichtenheft Qualitätssicherung Herzchirurgie (Datensatz 2000 Entwurf ) pflh-hch-anhangb-entwurf-01.doc sicherung Anfang 2001 auf sehr unterschiedlichem Exkurs: Validitätsprüfung TEP bei Coxarthrose Die Validität des Datensatzes und des Auswertungskonzepts für den endoprothetischen Gelenkersatz (TEP) bei Coxarthrose wurde mit Hilfe einer Feldstudie im Bundesland Baden-Württemberg getestet. In den Jahren wurden etwa Datensätze aus badenwürttembergischen Krankenhäusern von der Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus (GeQiK) ausgewertet und durch die fachliche Arbeitsgruppe Orthopädie auf der Landesebene ausgewertet. Anhand der Auswertungsergebnisse wurde deutlich, daß die im Jahr 1996 entwickelten 17 Qualitätsindikatoren teilweise aufgegeben werden können. Die Zahl der Qualitätsindikatoren konnte deutlich reduziert werden (Scharf 2001). Entwicklungsniveau. Art und Umfang der Anwendung von Qualitätszielen und Qualitätsindikatoren variierte zwischen den Leistungsbereichen. Die Weiterentwicklung der Meßinstrumente und ihre Ausrichtung nach einheitlichen methodischen Kriterien erfolgte seit Mitte 2001 durch die Fach- und Expertengruppen und die BQS. Diese Arbeiten wurden aber für die Datenerhebung, Datenübermittlung und Datenauswertung des Erhebungsjahres 2001 nicht mehr wirksam. Pflichtenheft 3.2 ( ) Gültigkeit: für die Erfassung von Fällen mit Entlassung bis , für deren Übermittlung bis download/pflh_32.zip Pflichtenheft 3.3 ( ) Gültigkeit: ab (rückwirkend ab anwendbar)

14 26 27 Administrative Anforderungen Verträge und Verfahrensregeln Die administrativen Verfahrensvorschriften für das Jahr 2001 sind in den folgenden Verträgen nach 137 SGB V zusammengefaßt: Vertrag über die Entwicklung geeigneter Qualitätssicherungsmaßnahmen in Krankenhäusern nach 137 SGB V sowie über das Zustandekommen entsprechender Umsetzungsvereinbarungen (Kuratoriumsvertrag) kuratoriumsvertrag pdf Anlage zu 3 Abs. 2 des Kuratoriumsvertrages: Finanzierungsvereinbarung gemäß 137 SGB V Mustervereinbarung zwischen BQS und LQS nach 3 Abs. 2 Finanzierungsvereinbarung Vereinbarung nach 137 SGB V über Maßnahmen der Qualitätssicherung bei Fallpauschalen und Sonderentgelten für nach 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser (Umsetzungsvereinbarung Qualitätssicherung bei Fallpauschalen und Sonderentgelten) vereinbarung-qsfpse pdf Vereinbarung nach 137 SGB V über Maßnahmen der Qualitätssicherung Herz für nach 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser (Umsetzungsvereinbarung Qualitätssicherung Herz) vereinbarung-qsherz pdf Die Verträge wurden über die Vertragspartner und Vertragsbeteiligten an ihre Landesgliederungen und deren Mitglieder sowie über die Homepage der BQS verbreitet. Ergänzende Informationen zur Verfahrenseinführung wurden über denselben Verteiler und die Kataloge der einbezogenen Leistungen für 2001 Die beiden Umsetzungsvereinbarungen für die Qualitätssicherung bei Fallpauschalen und Sonderentgelten und die Qualitätssicherung Herz enthalten als Anlage jeweils einen Katalog der einbezogenen Leistungen. Der Katalog der einbezogenen Leistungen für die Qualitätssicherung bei Fallpauschalen und Sonderentgelten wurde per Rundschreiben durch die Vertragspartner und Vertragsbeteiligten an ihre Landesgliederungen und deren Mitglieder und durch die Landesgeschäftsstellen Qualitätssicherung an die Krankenhäuser weitergegeben sowie auf den Homepages SQS und BQS veröffentlicht. Katalog der einbezogenen Leistungen für die Qualitätssicherung bei Fallpauschalen und Sonderentgelten: Vorabfassung Informationsschreiben vom Ergänzte Fassung Bundeskuratorium Qualitätssicherung und Informationsschreiben vom (auch als Anhang A im Pflichtenheft 3.3 enthalten) Der Katalog der einbezogenen Leistungen für die Qualitätssicherung Herzchirurgie wurde am auf der Homepage der BQS veröffentlicht und durch die Vertragspartner und Vertragsbeteiligten an ihre Landesgliederungen und deren Mitglieder und durch die BQS an die herzchirurgischen Einrichtungen weitergegeben. Klassifikationen, Prozeduren- und Entgeltkataloge Grundlage für die Definition der Dokumentationsverpflichtung in den Katalogen der einbezogenen Leistungen und der Qualitätsmeßinstrumente selbst sind folgende übergreifend geltende Katalogwerke, die im Jahr 2001 für die Verschlüsselung von Diagnosen, Prozeduren und Entgelten eingesetzt wurden. ICD-10-SGB-V Version 1.3 vom (Gültigkeit bis ) ICD-10-SGB-V Version 2.0 vom (Gültigkeit ab ) OPS-301 Version 1.1 vom (Gültigkeit bis ) OPS-301 Version 2.0 vom (Gültigkeit ab ) Fallpauschalen- und Sonderentgeltkataloge Version 2001 vom (Gültigkeit ab ) Der späte Zeitpunkt der Verfügbarkeit der Kataloge hatte zur Folge, daß die Datensätze für 2001 in Form der Dokumentationsbögen erst am in Form des Pflichtenheftes 3.3 am und in Form von Krankenhaus-Anwendungssoftware erst ab April/ Mai 2001 zur Verfügung standen. Exkurs: Verfahrensstart 2001 Hohe Anforderungen an das Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung bestanden mit dem Verfahrensstart am sowohl in inhaltlicher, administrativer als auch technischer Hinsicht. Nicht alle Anforderungen konnten von Anfang an in vollem Umfang erfüllt werden. Umfassende Erfahrungen mit der externen vergleichenden Qualitätssicherung hatten Anfang 2001 weder alle Bundesländer noch alle Krankenhäuser. In einigen Bundesländern verlangte der Verfahrensstart den Aufbau einer neuen Organisationsstruktur für die Umsetzung des Verfahrens. Viele Krankenhäuser standen vor der Aufgabe, die Datenerfassung für die Mehrzahl der acht Leistungsbereiche des Verfahrens Qualitätssicherung bei Fallpauschalen und Sonderentgelten kurzfristig einzuführen. Die Qualitätsmeßinstrumente stammten aus unterschiedlichen Quellen und basierten inhaltlich auf Entwicklungsarbeiten, die vor allem in den Jahren 1996 bis 1998 geleistet wurden. Daher mußten einige Meßinstrumente allein aufgrund der bis 2001 realisierten Fortschritte in Medizin und Pflege einer Überarbeitung unterzogen werden, die aber vor dem Verfahrensstart nicht durchgeführt werden konnte. Andere Meßinstrumente mußten auf die Methodik der BQS angepaßt werden. Die inhaltliche Weiterentwicklung erfolgte bis April 2002 und wird für die Datenerhebung im Jahr 2003 nutzbar sein. Die späte Bekanntgabe der administrativen Anforderungen und Regeln für das gesamte Verfahren im Jahr 2000 führte zu extrem kurzen Vorbereitungszeiten für die Anwender in den Krankenhäusern. Die Vorbereitung der organisatorischen Abläufe und die Schulung der beteiligten Mitarbeiter konnten in der Regel erst deutlich nach dem erfolgen. Schließlich konnte die Erstellung eines Pflichtenheftes mit Vorgaben für die Software zur elektronischen Datenerfassung im Jahr 2001 erst erfolgen, nachdem im Dezember 2000 die Beschlußfassung über den Entgeltkatalog für das Jahr 2001 erfolgt war. Dadurch standen definierte Anforderungen an Softwareprodukte erst deutlich nach dem Jahresbeginn 2001 zur Verfügung. Aufgrund der Entwicklungsprozesse für Software konnte erst im Jahresverlauf 2001 schrittweise die technische Voraussetzung für die elektronische Datenerfassung in den Krankenhäusern geschaffen werden. Aus diesen Erfahrungen ergibt sich als wesentliche Konsequenz: Ein stabiler, verläßlicher und planbarer Verfahrensablauf in den Krankenhäusern setzt zukünftig das gerichtete Zusammenwirken aller beteiligten Organisationen und eine übergreifende Zeitplanung voraus. Zum Beispiel ist das System von Katalogen für Diagnosen und Prozeduren, von Entgeltregeln und Regeln für den externen Qualitätsvergleich wie ein System kommunizierender Röhren: werden in einem dieser Bereiche inhaltliche Veränderungen vorgenommen oder Zeitverluste verursacht, löst das zugleich entsprechende Folgen in den anderen Teilen des Systems aus. Ohne Koordination drohen am Ende mit der zeitweisen Funktionsunfähigkeit des Systems, dem Fehlen von Managementwerkzeugen für das Krankenhaus und dem Zwang zur Anwendung von Übergangsregelungen unwirtschaftliche und daher nicht sinnvolle Konsequenzen. Die BQS befindet sich zu diesen Fragen im Austausch mit dem Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung, den Partnern der Selbstverwaltung, dem Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI), dem Institut für Entgeltfragen im Krankenhaus (InEK) und den Herstellern von KrankenhausAnwendungssoftware. Die Krankenhäuser sollen durch diese Kooperation rechtzeitig inhaltlich abgestimmte Instrumente für die Klassifikation, für die Entgeltfindung und die Qualitätssicherung erhalten. Ziel der BQS ist es, in Zukunft bereits zur Jahresmitte des Vorjahres das gesamte, zwischen allen Beteiligten abgestimmte Regelwerk für den externen Qualitätsvergleich des Folgejahres zu veröffentlichen. Homepages von SQS und BQS veröffentlicht. Katalog der einbezogenen Leistungen für die Qualitätssicherung Herzchirurgie ( ) Informationsschreiben vom BQS und Fachgruppe Herzchirurgie und Pädiatrische Kardiologie Informationsschreiben vom Katalog einbezogene Leistungen Herzchirurgie.pdf

15 28 29 Umsetzung der technischen Anforderungen Krankenhaus-Anwendungssoftware Die technischen Anforderungen an Krankenhaus- Übersicht Softwareanbieter und Produkte (Stand: ) SWA-Auswertung pdf Datenerfassung zur Qualitätssicherung in den Krankenhäusern Zur Dokumentationspraxis in den Krankenhäusern liegen aus einer in 2001 von der BQS durchgeführten der BQS definiert werden. Bei der Entgegennahme in den zentralen Datenstellen werden die Datensätze importiert und ein weiteres Mal auf ihre Plausibilität geprüft. Jeder übermittelte und plausible Datensatz Anwendungssoftware in den Pflichtenheften wurden von verschiedenen Softwareherstellern in ihren Produkten umgesetzt. Die BQS hat 2001 eine Übersicht von 19 Produkten und ihren Anbietern veröffentlicht. SQS-DOC download/sqsdoc32.zip Umfrage in den herzchirurgischen Kliniken folgende Ergebnisse vor. Ein Drittel der herzchirurgischen Kliniken führte 2000 wird dem Krankenhaus in einem Protokoll bestätigt. Fehlerhafte Datensätze werden mit demselben Protokoll kenntlich gemacht. Damit wird eine Korrektur beim Krankenhaus initiiert. Die BQS hat außerdem die Weiterpflege der Erfassungssoftware SQS-DOC zur Version 3.3 übernommen und diese auf ihrer Homepage veröffentlicht. SQS-DOC 3.3 (Erstveröffentlichung Patches am und ) > Informatik&Software > SQS-DOC > Informatik&Software > SQS-DOC 3.5 eine primäre Papiererfassung der Datensätze durch. Diese Papierdatensätze mußten in einem weiteren Arbeitsschritt durch externe Dienstleister elektronisch erfaßt werden. Zwei Drittel der Kliniken waren in der Lage, ihre Daten primär elektronisch zu erfassen. Andere systematische Erhebungen zur Praxis der Kran- Die Datenübermittlung soll durch das Krankenhaus kontinuierlich, mindestens monatlich, erfolgen. Dadurch können systematische Fehler im Ablauf der Datenerfassung des Krankenhauses frühzeitig festgestellt und korrigiert werden. Inhaltliche Fehler in Aufgrund der kurzen Vorbereitungszeit der teilnehmenden Krankenhäuser, die neu in die Qualitätssicherung eingestiegen sind, fand SQS-DOC zunächst eine hohe Verbreitung. Der Anteil von SQS-DOC an allen Installationen betrug 2001 bis zu 50 %. kenhäuser bei der Datenerfassung liegen nicht vor. Anekdotisch sind vielfältige Abläufe für die Organisation der Datenerfassung in den Krankenhäusern bekannt. In allen 16 Bundesländern wurden Datensätze für den übermittelten Datensätzen betreffen bei monatlicher Datenübermittlung nur eine überschaubare Anzahl von Fällen. Aufgrund der zeitnahen Protokollierung der fehlerhaften Datensätze kann hier eine inhaltliche Korrektur in der Regel noch mit begrenz- Für die Qualitätssicherung Herzchirurgie wurden bei alle Leistungsbereiche erfaßt. In den Bundesländern Zertifizierung Spezifikation Auslöser Datensatz Schlüsseldefinitionen Plausibilitätsregeln Anonymisierter Export Krankenhaus- Anwendungssoftware einer Umfrage in den teilnehmenden Kliniken 20 verschiedene Qualitätssicherungs-Erfassungsprogramme oder -systeme benannt. Für die Erfassung des Datensatzes 1/2000 lag der Schwerpunkt mit 22 % auf den Softwareeigenentwicklungen der Kliniken. In 54 % der Kliniken war die Qualitätssicherungsdokumentation in die IT-Struktur des Krankenhauses integriert. Zertifizierung von Softwareprodukten Zertifizierungsverfahren für Krankenhaus-Anwendungssoftware prüfen, ob Softwareprodukte für die externe Qualitätssicherung die technischen Anforderungen für Datenerfassung und Datenübermittlung erfüllen. Die teilnehmenden Krankenhäuser erhalten damit eine Entscheidungshilfe für die Beurteilung von Softwareangeboten zum externen Qualitätsvergleich. haben jedoch nicht alle Krankenhäuser teilgenommen. Teilnehmende Krankenhäuser haben nicht immer alle Fälle dokumentiert. Bundesdatenpool Datenübermittlung Vor der Übermittlung von Daten führen die Krankenhäuser eine Registrierung bei den für sie zuständigen datenentgegennehmenden Stellen durch. Das sind in der Regel die Landesgeschäftsstellen Qualitätssicherung oder andere, von diesen beauftragte Stellen. Für die herzchirurgischen Kliniken erfolgte die Registrierung durch die BQS. Die Registrierung sichert die richtige Zuordnung von übermittelten Daten zum übersendenden Krankenhaus oder zur übersendenden Krankenhausabteilung. Im Krankenhaus werden die Patientendaten vor der Übermittlung an die zentralen Datenstellen anonymisiert. Dabei werden alle personenbeziehbaren Informationen so Qualitätssicherungs- Dokumentation Erfassung Plausibilitätsprüfung Anonymisierter Export Datenentgegennahme und Datenbestätigung Landesdatenpool Für das Jahr 2001 stand ein solches Zertifizierungs- verändert, daß außerhalb des Krankenhauses keine Abbildung 4.2: Entwicklung der technischen Anforderung an die Datenerfassung, Plausibilitätsprüfung und Datenübermittlung sowie deren Umsetzung in Krankenhaus-Anwendungssoftware verfahren für Krankenhaus-Anwendungssoftware nicht zur Verfügung. Zuordnung zu Personen oder Behandlungsdaten erfolgen kann. Die anonymisierten Daten werden anschließend an die Landesgeschäftsstellen Qualitätssicherung oder an den Zentralen Datenservice (ZDS) der BQS übermittelt. Dabei werden die Vorschriften für den Export der Datensätze angewandt, die von Bundesdatenpool Abbildung 4.3: Datenerfassung in den Krankenhäusern und Übermittlung an die Landes- und Bundesebene

16 30 31 Exkurs: Vollständigkeit der Dokumentation Aus der Darstellung des Verfahrens für den methodischen Vollständigkeitsabgleich geht hervor, daß flächendeckende Daten zur Sollstellung fehlen. Die LKA- Zahlen aus der VdAK-Datenbasis wurden als Behelf herangezogen, weil sie die derzeit bestmögliche Darstellung erlauben (VdAK/AEV 2002). Die Sollstellung ist mit den aus 2001 verfügbaren Daten nicht hinreichend exakt möglich. Die Schätzungen zur Vollständigkeit sind voraussichtlich zu optimistisch, weil die VdAK-Zahlen nicht alle Krankenhäuser beinhalten. Betrachtet man die Vollständigkeitsraten der einzelnen Leistungsbereiche für die Bundesländer, so werden bei der Rate für das Modul 21/3 Koronarangiographie ggf. mit PTCA in einem Bundesland 234 % erreicht, obwohl theoretisch nur möglich sind. Hier ist nicht ablesbar, ob die Sollzahl stark unterschätzt wurde, weil nicht die Fallzahlen aller Krankenhäuser enthalten sind, oder ob die Steigerung in den tatsächlich ausgewerteten Datensätzen auf eine starke Leistungsausweitung zurückzuführen ist. Die Vollständigkeitsuntersuchung ist jedoch für die Frage nach der Repräsentativität der Stichprobe von größter Bedeutung. Nur über sie kann die Anzahl der im Bundesdatenpool fehlenden Datensätze quantifiziert und damit eine Einschätzung über die Größenordnung möglicher Selektionsverzerrungen gefunden werden. Zukünftig muß aus methodischen Gründen ein direkter Abgleich zwischen der Anzahl der für die externe Qualitätssicherung relevanten Leistungen, die in den teilnehmenden Krankenhäusern erbracht wurden, und den vorliegenden Dokumentationen für dieselbe Periode ermöglicht werden. Datenimport in den Bundesdatenpool Nach der Annahme der vollständigen und plausiblen Datensätze durch die Landesgeschäftsstellen Qualitätssicherung erfolgt die Vorbereitung der Übermittlung der Datensätze in den Bundesdatenpool. Dazu ist in den Datensätzen eine Pseudonymisierung aller Angaben zu den Krankenhäusern erforderlich, um auf der Bundesebene eine Identifizierung der beteiligten Krankenhäuser bei der Weiterbearbeitung der Datensätze auszuschließen. Das Verfahren ist im Konzept Qualitätssicherung bei Fallpauschalen und Sonderentgelten: Datenübermittlung von der Landesebene auf die Bundesebene (Version: 1.1 vom ) beschrieben. Nach der Pseudonymisierung werden die Datensätze der Krankenhäuser an den Zentralen Datenservice (ZDS) der BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung ggmbh übermittelt. Mit der Wahrnehmung der Aufgaben des ZDS ist die Firma quant Service für das Gesundheitswesen GmbH, Hamburg beauftragt. Die Vollständigkeit variiert stark zwischen den einzelnen Leistungsbereichen sowohl innerhalb als auch zwischen den Bundesländern (Abbildung 4.4 und 4.5). Eine nähere Betrachtung hierzu findet sich im Abschnitt Plausibilitätsregeln und Datenimport und im Exkurs Vollständigkeit der Dokumentation. Verfahren zur Vollständigkeitsprüfung In den Verträgen zur externen Qualitätssicherung werden Regelungen zur Feststellung von Gesamtfallzahlen getroffen (Finanzierungsvereinbarung 2001). Dabei werden jeweils die Fallzahlen des Vorjahres, nicht aber die des Erhebungsjahres für die Qualitätssicherung erfaßt. Diese Regelung ist Teil der Finanzierungsvereinbarung für das Verfahren. Der Vergleich ist hierbei nur dem einzelnen Krankenhaus und seinen örtlichen Pflegesatzpartnern möglich. Das Verfahren ist nicht für die methodische Prüfung der Vollständigkeit der Daten im Landes- oder Bundesdatenpool ausgelegt. Abbildung 4.4: Verteilung der Vollständigkeit nach Bundesländern. Nur Qualitätssicherung bei Fallpauschalen und Sonderentgelten % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % gesamt Anteil ausgewertet zu erwartet Gesamt: Minimum - Maximum der Länderwerte: Median - Mittelwert der Länderwerte: Bundesländer 54 % 7-104% 55,5-56,1 % tem Aufwand erfolgen, weil die Zahl der betroffenen Dort werden die Datensätze importiert und ein wei- Für die methodische Prüfung der Vollständigkeit der Fälle klein ist, die entsprechenden Patienten und Behandlungsverläufe allen Beteiligten noch präsent sind. teres Mal auf ihre Plausibilität geprüft. Jeder übermittelte und plausible Datensatz wird der Landesgeschäftsstelle Qualitätssicherung in einem Protokoll Datenerfassung 2001 stehen keine validen Zahlen bezogen auf das gleiche Jahr aus den Krankenhäusern oder anderen Quellen zur Verfügung. Ersatzweise Abbildung 4.5: Vollständigkeit Bundesdatenpool nach Leistungsbereichen Für das Jahr 2001 erfolgte die Übermittlung der Datensätze überwiegend nach Abschluß des Verfahrensjahres. Bei dieser Praxis können die Vorteile der kontinuierlichen Datenübermittlung nicht mehr genutzt werden: Systematische Fehler in den Abläufen werden erst nach Abschluß des Erfassungsjahres festgestellt, die Korrektur von Fehlern in Datensätzen, bestätigt. Fehlerhafte Datensätze werden mit demselben Protokoll kenntlich gemacht. Der Datenimport für die Bundesauswertung 2001 erfolgte im Juni und Juli Datensätze, die nicht plausibel waren, wurden nicht in den Bundesdatenpool übernommen. Eine Korrektur von Daten konnte vor der Auswertung in der Regel nicht mehr durch- wurde zur Abschätzung der Stichprobengröße auf Datenmaterial des VdAK zurückgegriffen, das auf den mit den Krankenhäusern im Jahr 1999 in der V2/V3- Statistik der Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA) für das Jahr 2000 vereinbarten Fallzahlen für Fallpauschalen und Sonderentgelte basiert. In den V2/V3-Statistiken werden fachabteilungsbezogen die Anzahl der Sonderentgelte (V2) und Fallpauschalen Anteil ausgewertet von erwartet % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 16/1 12/1 17/2 21/3 12/2 17/1 17/3 20/2 HSM HCH Leistungsbereiche die sich auf eine große Zahl von Patienten und Behandlungsfällen beziehen, erfordert einen außerordentlichen logistischen und personellen Aufwand. Dafür stehen die Ressourcen häufig nicht zur Verfü- geführt werden. Die Plausibilitätsprüfung wurde so modifiziert, daß auch Daten, die im Format nach Pflichtenheft 3.2 geliefert worden waren, eingelesen werden konnten. (V3) aufgeführt. Die Vereinbarungszahlen basieren jeweils auf Ist-Zahlen aus dem Jahr Der VdAK pflegt eine Datenbank der LKA (VdAK/AEV 2002), aus der die Sollzahlen für den methodischen Vollständig- Spannweite alle Leistungsbereiche: Spannweite Qualitätssicherung bei Fallpauschalen und Sonderentgelten: Median der Leistungsbereiche der Qualitätssicherung bei Fallpauschalen und Sonderentgelten: % % 42,5 % gung. Solche Arbeitsspitzen sollten durch eine kontinuierliche Datenübermittlung vermieden werden. Die derzeit etwa Krankenhäuser in Deutschland sind zur Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung verpflichtet. In den Leistungsbereichen der Qualitätssicherung bei Fallpauschalen keitsabgleich recherchiert wurden. Da nicht alle LKA in dieser Datenbank erfaßt sind, sondern nur etwa 90 % mit einer unbekannten Schwankungsbreite bezogen auf einzelne Bundeslän- 16/1: Geburtshilfe, 12/1: Cholezystektomie, 17/2: TEP bei Coxarthrose, 21/3: Koronarangiographie ggf. mit PTCA, 12/2: Appendektomie, 17/1: Schenkelhalsfraktur, 17/3: Hüft-TEP-Wechsel, 20/2: PTCA, HSM: Herzschrittmacherregister, HCH: Herzchirurgie und Sonderentgelten lagen von einem Bundesland der und Leistungsbereiche, wird die tatsächliche Zahl nur Daten für zwei Leistungsbereiche vor und für die der für das Jahr 2000 vereinbarten Entgelte durch Qualitätssicherung Geburtshilfe konnten die Daten diesen Ansatz unterschätzt. Zusätzlich werden Fall- aus drei Ländern nicht in den Bundesdatenpool zahlveränderungen von 2000 nach 2001 nicht und einfließen. solche von 1998 nach 2000 nur bedingt von dieser

17 32 33 Sollzahl erfaßt. Bei einer Fallzahlsteigerung bezogen Plausibilitätsregeln und Datenimport Die Importraten in den Bundesdatenpool wurden Die großen Verluste beim Import der Daten in den auf das einzelne Krankenhaus wird also die tatsäch- Untersucht man die Repräsentativität des Bundes- aufgrund unerwartet hoher Verluste beim Import Bundesdatenpool aufgrund nicht ausreichender oder liche Zahl tendenziell unterschätzt. Fällt die Zahl der datenpools 2001, so sind dabei die Aspekte Voll- genauer untersucht (Abbildung 4.6 und 4.7). abweichender Plausibilitätsprüfung in der Kranken- Leistungen einer Abteilung, weil beispielsweise zu- ständigkeit der Stichprobe, Validität der Daten und haus-anwendungssoftware und bei der Datenentge- nehmend ambulant operiert wird, wird die tatsäch- mögliche Selektionsverzerrungen von Bedeutung. Abbildung 4.6 beschreibt die Importraten nach Lei- gennahme durch die Landesgeschäftsstellen Quali- liche Zahl der in 2001 erbrachten Leistungen über- Eine vollständige Datenbasis schließt Selektions- stungsbereichen mit Angabe der Spannweite (Mini- tätssicherung bedarf dringend der Verbesserung. schätzt. verzerrungen von vornherein aus. Ist die Datenbasis mum und Maximum der Landesimportraten). Die Hier ist eine rasche Angleichung der Standards vor- unvollständig, wie es beim Bundesdatenpool 2001 Importraten beziehen sich auf Bundesländer, die zunehmen. Aufgrund der unbekannten Größe der Unter- oder der Fall ist, so hängt die Repräsentativität der Daten Daten nicht im Fremdauftrag entgegennehmen las- Überschätzung wurde auf eine Hochrechnung der für die Grundgesamtheit davon ab, ob es zwischen sen. Eine Importrate von bedeutet, daß alle Wie das Beispiel der perinatalen Mortalität zeigt, Vereinbarungszahlen für 2000 auf Sollzahlen für 2001 der Stichprobe Bundesdatenpool und der Grund- Datensätze, die von der Landesebene an die Bundes- sind die Datenverluste beim Import insbesondere mit verzichtet. Die Vereinbarungszahlen wurden als Basis gesamtheit aller erbrachten Leistungen eine syste- ebene weitergeleitet wurden, plausibel sind und in komplizierten Fällen verbunden. Da aber gerade genommen, weil diese die beste Datenqualität in der matische Verzerrung gibt. den Bundesdatenpool übernommen werden konnten. diese Fälle von entscheidender Bedeutung für die VdAK-Datenbasis aufweisen (VdAK/AEV 2002). Die Länder, aus denen keine Daten in den Datenpool Aussagekraft der Auswertungen sind, führt die ak- Zahlen für 2000 wurden gewählt, da die Zahlen für Als Ursache für Verzerrungen kommt insbesondere übernommen werden konnten, würden mit in tuelle Situation zu verzerrten Auswertungsergeb zum Zeitpunkt der Untersuchung im Juli 2002 Selektion in Frage. Die Frage ist deshalb, ob Daten- diese Auswertung aufgenommen. Im Leistungsbe- nissen im Sinne von unterschätzten Risiken. deutlich unvollständiger waren als für sätze bestimmter Krankenhaus- oder Patientengrup- reich Geburtshilfe (16/1) handelt es sich um die pen, deren Ergebnisse von denen in der Stichprobe Prüfung nach reduzierter Plausibilitätsprüfung. Für abweichen, seltener im Datenpool zu finden sind Details siehe Methodische Erläuterungen zur als solche, die nicht abweichen. Datenbasis im Kapitel 10 Geburtshilfe. In allen anderen Leistungsbereichen kommt die Plausibilitäts- Über die Gründe dafür, daß Datensätze im Kranken- prüfung nach den Anforderungen im Pflichtenheft haus nicht dokumentiert oder nicht an den Datenser- 3.2 und 3.3 (Vorgänger der Spezifikation 5.0.1) zur vice der Landesgeschäftsstelle Qualitätssicherung Anwendung. Die Abbildung 4.6 zeigt, daß es Abbildung 4.6: Importraten in den Bundesdatenpool nach Leistungsbereichen mit Spannweiten zwischen den Bundesländern 10 oder der BQS übermittelt werden konnten, gibt es teilweise Untersuchungen auf der Landesebene, so beispielsweise aus Hessen und Niedersachsen. Eine weitere mögliche Quelle für Selektionsverzer- Unterschiede in den Importraten zwischen den Leistungsbereichen gibt (Spannweite %). Abbildung 4.7 zeigt die durchschnittlichen Importraten der einzelnen Bundesländer mit den jeweiligen Abbildung 4.7: Importraten in den Bundesdatenpool nach Bundesländern mit Spannweiten zwischen den Leistungsbereichen % rung ist die Plausibilitätsprüfung. Datensätze, die Spannweiten. Dabei geht jeder Leistungsbereich un- 90 % 80 % sich beim Import als nicht plausibel erwiesen, wur- abhängig von seiner Fallzahl mit demselben Gewicht 80 % 70 % den nicht in den Bundesdatenpool übernommen. in die Gesamtrate ein. Keine Fehlerbalken werden 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % M 12/1 M 12/2 M 16/1 M 17/1 M 17/2 M 17/3 M 20/2 M 21/3 gesamt Dadurch können Verzerrungen aufgrund unvalider Daten im Bundesdatenpool gesenkt werden. Datensätze komplizierter Fälle fallen jedoch tendenziell häufiger durch die Plausibilitätsprüfung als unkomplizierte. Werden Plausibilitätsfehler nicht bereits durch die Krankenhaus-Anwendungssoftware oder spätestens bei der ersten Datenentgegennahme erkannt, werden Komplikationen im Bundesdatenpool seltener sein als in der Grundgesamtheit. dort angegeben, wo lediglich ein Leistungsbereich (Bundesländer 3, 7 und 8 nur 16/1 Geburtshilfe) selbst entgegengenommen und in den Bundesdatenpool übermittelt wurde. Die durchschnittliche Importrate beträgt 93 % (Spannweite %). Damit schwankt die Verlustrate zwischen 2-14% im Vergleich der Bundesländer. Damit liegt das Land 6 mit der größten Verlustrate um den Faktor 7 höher als das mit der niedrigsten Rate. In diesem 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % Land 1 Land 2 Land 3 Land 4 Land 5 Land 6 Land 7 Land 8 gesamt Land schwanken die Importraten zwischen 64 % (Leistungsbereich 20/2) und 98 % (Leistungsbereich 12/1). Dies weist auf ein besonderes Verbesserungspotential bei der Plausibilitätsprüfung des Moduls 20/2 in diesem Bundesland hin.

18 34 35 Eine einheitliche und vollständige Plausibilitätsprüfung ohne Verluste beim Import in den Bundesdatenpool ist Voraussetzung für Vollständigkeit und Datenqualität und damit für Repräsentativität der Auswertungen. Alle organisatorischen Maßnahmen des Krankenhauses in diesem Kontext sollten also gerichtet sein auf eine kontinuierliche elektronische Datenerfassung, eine monatliche Datenübermittlung und kurzfristige Korrektur erkannter inhaltlicher Fehler in und Auffälligkeiten. Einen Überblick über das Prüfungsverfahren gibt die Tabelle 4.3. Die Ergebnisse der extern erstellten Bundesauswertungen wurden anhand der mitgelieferten Rohdaten des Bundesdatenpools durch die BQS geprüft und in Sonderauswertungen erweitert. Mit Vorliegen erster Daten aus den Bundesländern wurden erste Probeauswertungen mit dem noch unvollständigen Datenpool gerechnet, um die Rechenregeln und ihre Umsetzung in Auswertungsroutinen Sonderauswertungen zur Bundesauswertung 2001 In allen Leistungsbereichen außer dem Herzschrittmacherregister sind ausgehend von der Bundesauswertung von der BQS zur Klärung spezieller Fragestellungen Sonderauswertungen mit den Daten aus dem Bundesdatenpool durchgeführt worden. Im Dialog mit den Fach- und Expertengruppen wurde das Spektrum der Sonderauswertungen zunächst bewußt breit angelegt, um anschließend gezielt aussagekräftige Analysen auszuwählen. Die Ergebnisse dieser ausge- Tabelle 4.4: Datenbankstände der Bundesauswertung 2001 Leistungsbereich Modul Appendektomie 12/ Cholezystektomie 12/ Schenkelhalsfraktur 17/ TEP bei Coxarthrose 17/ Hüft-TEP-Wechsel 17/ Geburtshilfe 16/ Koronarangiographie ggf. mit PTCA 21/ PTCA 20/ Koronarchirurgie Herzschrittmacherregister Datenbankstand der Bundesauswertung Version 0.3 = Version 1.0 übermittelten Datensätzen. zu prüfen und gegebenenfalls zu korrigieren. Die wählten Analysen werden in den Kapiteln zu den ein- für die Bundesauswertung 2001 in den einzelnen zelnen Leistungsbereichen dargestellt. Diese Sonder- In gleicher Weise sollten die Landesgeschäftsstellen Leistungsbereichen relevanten Datenbankstände auswertungen wurden mit Hilfe des Statistik-Paketes Qualitätssicherung eine kontinuierliche Übermittlung sind in Tabelle 4.4 dargestellt. SPSS 11 erstellt. der Krankenhausdaten in den Bundesdatenpool sicherstellen, um allen Beteiligten eine angemesse- Der Bundesdatenpool wurde von der BQS über das Bewertung und Berichterstattung ne, frühzeitige Reaktion auf inhaltliche oder techni- relationale Datenbank-Managementsystem IBM- Die BQS-Fachgruppen haben in der Zeit von August sche Erkenntnisse aus der praktischen Anwendung Informix 7.3 gepflegt. Mit Hilfe einer 4GL (fourth bis Oktober 2002 die Auswertungen ausführlich zu ermöglichen. generation language) wurden die Kennzahlen für bewertet und Empfehlungen zu ausgewählten Quali- Bundesauswertung Qualitätsindikatoren und Basisauswertungen berechnet. Dabei erfolgte die Berechnung von Anteilen tätszielen formuliert. Dabei wurden für einzelne Qualitätsziele Referenzbereiche formuliert. Eine Vor- Die Bundesauswertung 2001 wurde für alle zehn der Vertrauensbereiche nach dem Normentwurf version der Bundesauswertung wurde dem Bundes- Leistungsbereiche nach einem einheitlichen Vorgehen DIN , Teil 6 (DIN 1989). kuratorium Qualitätssicherung am 31. August 2002 entwickelt, geprüft und freigegeben. Jede Auswer- zur Verfügung gestellt. Die Ergebnisse der Analysen, tung hat fünf Stufen durchlaufen, die in Tabelle 4.3 Eine detaillierte Erläuterung zu den Statistiken, Ta- Bewertungen und Empfehlungen wurden von den beschrieben werden. Für die Leistungsbereiche Ge- bellen und Graphiken in den Berichten zu den Fach- und Expertengruppen zusammengetragen und burtshilfe, Koronarchirurgie und Herzschrittmacher- Leistungsbereichen findet sich auf den Seiten in der 9. Sitzung des Bundeskuratoriums Qualitäts- register mußte das Vorgehen angepaßt werden. Ein sicherung am 30. September 2002 präsentiert. Diese Erratum dokumentiert eventuell verbliebene Fehler Berichte bilden die Grundlage des BQS-Qualitätsreports Tabelle 4.3: Prüfschritte der Bundesauswertung 2001 Bearbeiter Verteiler Datenbasis Aufgabe Musterauswertung Probeauswertung Bundesauswertung Version 0.1 Bundesauswertung Version 0.2 Bundesauswertung Version 0.3 ZDS und BQS ZDS und BQS ZDS und BQS ZDS und BQS BQS und FG FG BQS BQS FG BK und FG keine unvollständiger Datenpool unvollständiger Datenpool unvollständiger Datenpool Bundesdatenpool Layout und Verständlichkeit statistische Validität prüfen inhaltliche Validität prüfen erste inhaltliche Bewertung Berichterstattung Bundesauswertung Version 1.0 (= 0.3) BK, FG, LQS, LG, AG AG: Arbeitsgruppe auf Landesebene, BK: Bundeskuratorium Qualitätssicherung, BQS: Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung, FG: Fachgruppe, LG: Lenkungsgremium auf Landesebene, LQS: Landesgeschäftsstelle Qualitätssicherung, ZDS: Zentraler Datenservice

19 36 Ergebnisse der Bundesauswertung 2001 Inhaltsverzeichnis Leseanleitung 37 In der Bundesauswertung und den Sonderauswer- Mittelwert der Krankenhausergebnisse tungen der BQS werden für die Analyse der quali- Der Mittelwert zeigt, wie groß der prozentuale Anteil tätsrelevanten Daten verschiedene statistische im Durchschnitt der Krankenhäuser ist. Methoden eingesetzt. Neben einfachen deskriptiven und graphischen Verfahren werden in einigen Lei- Median der Krankenhausergebnisse stungsbereichen auch komplexere statistische Mo- Der Median ist derjenige Wert, für den 50 % der delle und Verfahren benutzt. Hier soll ein Überblick Krankenhausergebnisse kleiner und 50 % der Kran- über die verwendeten Verfahren gegeben werden. kenhausergebnisse größer sind. Der Median ist ein Werden komplexere Methoden eingesetzt, erfolgt Maß, das den Mittelpunkt der Verteilung beschreibt deren Beschreibung in dem jeweiligen Kapitel des (Tabelle 1). 40 Kapitel 5: Appendektomie Leistungsbereichs. Qualitätsmerkmale Die Umsetzung von Qualitätsmerkmalen in quanti- Spannweite der Krankenhausergebnisse Die Spannweite gibt den minimalen und maximalen Wert der Krankenhausergebnisse an. Die Spann- 47 Kapitel 6: Cholezystektomie fizierbare Größen gelingt häufig über prozentuale Anteile (Qualitätsindikatoren). Beispielsweise läßt weite ist ein Maß für die Streuung der Verteilung (Tabelle 1). 54 Kapitel 7: Schenkelhalsfraktur sich das Qualitätsmerkmal Wundheilungsstörungen über den prozentualen Anteil von Wundinfek- Perzentile der Krankenhausergebnisse 63 Kapitel 8: TEP bei Coxarthrose tionen an den dokumentierten Fällen operationalisieren. Durch Einschränkung der Bezugspopulation Für ein x %-Perzentil der Krankenhausergebnisse gilt, daß x % der Krankenhausergebnisse kleiner 71 Kapitel 9: Hüft-TEP-Wechsel ( Grundgesamtheit ) auf bestimmte Subgruppen (beispielsweise nach Alter, Geschlecht, ASA etc.) oder gleich dem x %-Perzentil sind. Haben beispielsweise 25% der untersuchten Krankenhäuser eine 76 Kapitel 10: Geburtshilfe wird das Qualitätsmerkmal in Zusammenhang mit einer weiteren Größe gesetzt. Wundinfektionsrate von 1,5 % oder kleiner, so ist in diesem Beispiel 1,5 % das 25 %-Perzentil Kapitel 11: Koronarangiographie Kapitel 12: Perkutane Transluminale Koronarangioplastie (PTCA) Statistische Maßzahlen Die Verteilung der Krankenhausergebnisse wird durch statistische Maßzahlen beschrieben. Standard-Tabellenaufbau Qualitätsmerkmal Zu den einzelnen Qualitätsmerkmalen und Sonder- 104 Kapitel 13: Koronarchirurgie Rate auswertungen werden die wichtigsten beschreibenden Statistiken in einer wiederkehrenden Tabellen- 115 Kapitel 14: Deutsches Zentralregister Herzschrittmacher: Jahresbericht 2000/2001 Eine Rate beschreibt den prozentualen Anteil einer Merkmalsausprägung unter allen betrachteten Merkmalsträgern (Grundgesamtheit). Neben dem form beschrieben (Tabelle 1). 123 Kapitel 15: Pflege: Dekubitus prozentualen Anteil, der auf allen dokumentierten Fällen basiert, wird in der Regel auch der sogenannte Vertrauensbereich (Konfidenzintervall) dieses Anteils angegeben (Tabelle 1). Vertrauensbereich Der Vertrauensbereich gibt den Wertebereich an, in dem der prozentuale Anteil mit einer Wahrscheinlichkeit von 95 % unter Berücksichtigung aller zufälligen Ereignisse (z. B. Dokumentationsfehler, Tagesform des OP-Teams etc.) liegt (Tabelle 1). Tabelle 1: Standard-Tabellenaufbau: Qualitätsmerkmal Rate/Gesamtrate Vertrauensbereich Median der Krankenhauswerte Spannweite der Krankenhauswerte Anteil in % bezogen auf alle Fälle Anteil in % bezogen auf alle Fälle Siehe dazu Median der Krankenhausergebnisse Siehe dazu Spannweite der Krankenhausergebnisse

20 38 39 Abbildung 1: Beispiel für ein Säulendiagramm 10 9 Graphische Darstellungen Für den Vergleich der Kliniken untereinander als Ausgangspunkt für das medizinisch-pflegerische Benchmarking werden die prozentualen Anteile pro Krankenhaus berechnet und in einem Säulen- Die Anzahl der erwarteten Datensätze ist mit der Anzahl der für das Jahr 2000 vereinbarten Fallpauschalen und Sonderentgelte für diesen Leistungsbereich in der V2/V3-Statistik der LKA 1999 angegeben (VdAK/ AEV 2002). Abbildung 3: Beispiel für die Darstellung von Vertrauensbereichen (Konfidenzintervall-Plot) 1 Prozentualer Anteil Krankenhaus mit minimaler Rate Krankenhäuser mit einer Rate von 0 % Krankenhäuser Jede Säule repräsentiert ein Krankenhaus Krankenhaus mit maximaler Rate diagramm (Benchmarkgraphik) dargestellt (Abbildung 1). Dabei repräsentiert jede Säule das Ergebnis eines Krankenhauses. Um möglichst genaue Ergebnisse vergleichen zu können, gehen nur Krankenhäuser in das Benchmarking ein, die in der definierten Bezugspopulation 20 oder mehr Fälle dokumentiert haben. Wird die Bezugspopulation eingeschränkt zum Beispiel auf über 60-jährige Patienten so wird sich in der Regel auch die Anzahl der Krankenhäuser, die 20 oder mehr Fälle dieser Bezugspopulation dokumentiert haben, verringern. Über das Streudiagramm kann der Zusammenhang zwischen zwei quantitativen Merkmalen graphisch Die Anzahl der teilnehmenden Krankenhäuser ist die Zahl der Krankenhäuser, die mit mindestens einem Datensatz in der Auswertung vertreten sind. Die Anzahl der erwarteten teilnehmenden Krankenhäuser ist die Zahl der Krankenhäuser, die mindestens eine Fallpauschale oder ein Sonderentgelt aus diesem Leistungsbereich für das Jahr 2000 vereinbart haben. Die beiden Ausnahmen Koronarchirurgie und Herzschrittmacherregister werden in den betreffenden Kapiteln beschrieben. Neben der Vollständigkeitsbetrachtung für den gesamten Bundesdatenpool werden die Vollständigkeitsraten der Datensätze bezogen auf die einzelnen Bundesländer dargestellt. Prozentualer Anteil 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% Obere Grenze des Vertrauensbereichs Untere Grenze des Vertrauensbereichs A Prozentualer Anteil =Wert des Qualitätsindikators in der Gruppe Gruppen B dargestellt werden. In Abbildung 2 wird das Streu- Werte über 10 in der Abbildung erklären sich Abbildung 2: Beispiel für ein Streudiagramm diagramm beschrieben. Zusammenhänge zwischen zwei Merkmalen werden aus der unvollständigen Basis der LKA-Daten, die nicht für alle Krankenhäuser vorliegen, oder durch Steigerungen zwischen den für 2000 vereinbarten Abbildung 4: Standard-Darstellung: Vollständigkeit der Datenbasis Merkmal 2 ist auf der Y-Achse abgetragen Jeder Merkmalsträger hat eine bestimmte Kombination von Merkmalswerten. Diese wird im Koordinatensystem abgetragen. Jedes Symbol steht für einen Merkmalsträger (z. B. Krankenhaus) Merkmal 1 ist auf der X-Achse abgetragen. auch mit der Darstellung von Vertrauensbereichen deutlich. Diese ist nützlich, um festzustellen, wie stark sich die Qualitätsindikatoren bestimmter Gruppen voneinander unterscheiden zum Beispiel Komplikationsraten für verschiedene Altersklassen. Abbildung 3 verdeutlicht diese Art der Graphik an einem Beispiel. Standard-Darstellung Vollständigkeit der Datenbasis Die Vollständigkeit der Datenbasis wird für jeden Leistungsbereich in einem Säulendiagramm inklusive einer Tabelle am unteren Rand der Abbildung dargestellt (Abbildung 4). Dabei bezieht sich die Anzahl der ausgewerteten Datensätze auf den Datenbankstand zum Zeitpunkt der Bundesauswertung. und den in 2001 erbrachten Leistungen. Aggregationsebenen in der Bundesauswertung Die Bundesauswertung und die Sonderauswertungen unterscheiden Krankenhäuser, nicht einzelne Abteilungen voneinander. Wird in den Auswertungen die Bezeichnung Abteilung oder Klinik verwendet, bezeichnet dies die Aggregationsebene Krankenhaus. In den meisten Fällen ist die Aggregationsebene Krankenhaus gleich der Aggregationsebene Abteilung, wenn nämlich nur eine Abteilung eines Hauses diese Leistung erbringt. Im einzelnen Krankenhaus hängen Abweichungen von der Aufgabenteilung zwischen den Abteilungen ab % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % gesamt Ausgewertete Datensätze Erwartete Datensätze Vollständigkeit Ausgewertete Anzahl Datensätze Erwartete Anzahl Datensätze Anteil ausgewertete an erwarteten Datensätzen Bundesländer Teilnehmende Krankenhäuser Erwartete Krankenhäuser Vollständigkeit Anzahl dokumentierender Krankenhäuser Anzahl erwarteter Krankenhäuser Anteil dokumentierender an erwarteten Krankenhäusern