Allergische Rhinitis und Komplikationen Werner J. Pichler

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1 Allergische Rhinitis und Komplikationen Werner J. Pichler Rheumatologie Immunologie Allergologie

2 Pollenallergie Heuschnupfen Wie schon im Vorjahr ab Mitte Mai bis Ende Juli vor allem im Freien, bei schönen, windigem Wetter: Niesreiz, triefende z.t. auch verstopfte Nase, rote, heftig juckende, tränende Augen; Husten beim Joggen.

3 Respiratorisch Rhinitis (Rhinokonjunktivitis) Asthma Kutan Konjunktivitis Ekzeme (aerogenes Muster) Kontakturtikaria Pollenallergie Symptome

4 Allergische Rhinitis Akute Symptome (klassisch) Niesreiz Juckreiz Klare Sekretion Assoziiert mit bilateraler Konjunktivitis Asthma Hautjuckreiz

5 Pollinose ( fever (Heuschnupfen, hay Saisonal auftretende Rhinokonjunktivitis Juckende, gerötete, tränende Augen starke Lichtempfindlichkeit Niessattacken, wässriger Fliessschnupfen, Juckreiz verstopfte Nasenatmung (bei längerer Allergen-Exposition) gelegentlich müde, KEIN FIEBER Aufflackern einer atopischen Dermatitis (Ekzem) Atemnotattacken (Bronchospasmen), Asthma Oft assoziiert mit Nahrungsmittelallergien: orales Allergie Syndrom, system. Reaktionen (Urtikaria, Angioödem, Anaphylaxie, Bronchospasmus) Eosinophile Oesophagitis (?) (Kontakturtikaria)

6 Saisonale Inhalationsallergien

7 Häufigkeit des Heuschnupfens bei Erwachsenen in der Schweiz % Wüthrich et al. Int Arch Allergy Immunol 1995; 106:

8 Allergische Rhinitis Epidemiologie Gesamtheit ~30% Pollenallergie 17 % Hausstaubmilben 6 % Haustiere 3 % Perenniale (ganzjährige) Rhinitis (Blockade > akuter Fliessschnupfen)

9 Eigenheiten der Pollen als Allergene Windbestäubte Pflanzen (anemophil) sind die Produzenten der Pollenallergien Kätzchenblütler (z.b. Hasel, Birke) Gräser Grosse Mengen (z.b. Birkenbaum: > 6 Mio. Pollen/Jahr) Leichte Pollen, die über 100te von KM vom Wind getragen werden Insektenbestäubte Pflanzen (entomophil) sind nicht relevant für die Pollenallergie Klebrige Pollen Z.b. Forsythien, Rosen, Weidenkätzchen, Löwenzahn Symptome bei direktem Kontakt (Beriechen)

10 Pollen Inhalationsallergene saisonal Bäume (Hasel, Erle, Esche, Birke) Gräser (inkl. Roggen) (Un)Kräuter (Beifuss, Traubenkraut) Pilzsporen Schlauchpilze (Ascomyzeten) Ständerpilze (Basidiomyzeten)

11 Die sechs Hauptpollenarten der Schweiz ( Corylus ) Hasel ( Alnus ) Erle ( Fraxinus ) Esche ( Betula ) Birke ( Poaceae ) Gräser ( Artemisia ) Beifuss Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep

12 Pollenallergie Leitpollen Hasel Birke Gräser Beifuss Fasnacht Ostern Pfingsten Nationalfeiertag

13 Die sechs Hauptpollenarten der Schweiz Hasel Corylus Erle Alnus Gräser Poaceae Birke Betula Esche Fraxinus Beifuss Artemisia

14 Die wichtigsten Pollentypen in der Schweiz Im Schweizer Pollenmessnetz werden rund 65 verschiedene Pollentypen gemessen, unter ihnen die hochallergenen Pollen wie Birken- oder Gräserpollen, aber auch Pollen, die keine Allergien auslösen wie beispielsweise Föhren- oder Fichtenpollen.

15 Birkenpollen (EM) Birkenpollen Bet v 1

16 Pflanze Pollen Allergen - Epitop Pollen enthalten meist unterschiedliche Proteine Milbenkot ca , meist Enzyme Pilzsporen Sporen > 70 Proteine Die Immunantwort ist nur gegen bestimmte Proteine gerichtet (meist 2-5 aller enthaltenen Proteine) Im Protein wird eine nur ein Teil als bestimmte Konformation (IgE) bzw. Sequenz (T-Zellen > IgE) erkannt (=Epitop)

17 Allergen-Nomenklatur Birkenpollen-1. Haupt-allergen Betula verrucosa Typ 1: Bet v 1 Wiesenlischgraspollen-Allergen nr 5 Phleum pratense p5 Phl p 5 Hausstaubmilbenallergen typ 10 Dermatophagoides pteronyssinus 10 Der p10 Was bedeutet IgE gegen Mal d1?

18 Man ist gegen Allergene sensibilisiert, nicht gegen Pollen Birke: Betula verrucosa Allergen 1 (pathogenesis related protein): Bet v 1 Betula verrucosa Allergen 2 (Profilin): Bet v 2 Wieschenlischgras (Phleum pratense) Phl p 1 oder Phl p 12 (Profilin) Tausende Proteine, wenige Familien...

19 Pollinose Meist harmlose, aber lästige Beschwerden Bei starken Beschwerden Lebensqualität, Schulleistungen, Konzentration, Müdigkeit (Krkh und/oder Therapiebedingt). = Grosses sozioökonomisches Problem Pollinose ist sehr häufig Komplikationen ebenfalls häufig: Pollenasthma NM-Allergie Von den Komplikationen sind wenige gefährlich SCHWEIZ: 1,2 Mill Pollenallergiker 30%: ~ Pollenasthma 30%: ~ NM-Allergie ~ 0,1%: 1200/Jahr Anaphylaxie, schweres Asthma

20 Komplikationen der Pollinose Pollenasthma (mit Anstrengungsasthma) Nahrungsmittel-Allergien Atopische Dermatitis (Verschlechterung)

21 Bet v1: ein weit verbreiteter Baustein in der Natur: Cor a 1 (Haselpollen), Mal d1 (Apfel), Pru p1 (Pfirsich),... Bet v2: ein ebenfalls weit verbreitetes Protein, welches in ähnlicher Form in vielen Zellen vorkommt: Phl p12, etc.

22 NM-Allergene Homologie Proteine Leitallergen Bet v 1-homologe proteins Lipid transfer proteins Taumatin-like proteins Nahrungsmittelallergen Mal d 1, Pru av 1, Pru ar 1, Pyr c 1, Api g 1, Dau c 1, Cor a 1, SAM 22 Mal d 3, Pru p 3, Gly m 1 Mal d 2, Pru av 2, Cap a 1

23 Kristallographische Strukturen von Mal d1 und Bet v1

24 Kreuzreaktivität ist die Achillesferse des spezifischen Immunsystems > 10 9 verschiedene Immunglobulin Rezeptoren > verschiedene T-Zell Rezeptoren

25 Symptome der NMA Allergen stabil: GI-Krämpfe, Uebelkeit, Erbrechen, Asthma, Rhinitis, Urtikaria, Angiooedem, Anaphylaxie (Erdnuss: ca. 100 Todesfälle in USA/Jahr!!!) Allergen labil (Kreuzreaktion): Orales Allergiesyndrom Selten Komplikationen: Eosinophile Oesophagitis, Anstrengungsanaphylaxie (Sport und Essen) Stabil: Protein durch Kochen und tiefes ph nicht sofort zerstört

26 NMA Klassifikation: Typ A,B,C A) Säuglingszeit - orale/gastrointestinale Sensibilisierung - stabile Allergene B) Schul - Erwachsenenalter - inhalative Sensibilisierung - labile (OAS) oder stabile, kreuzreaktive Allergene (Urtikaria, Anaphylaxie auf NM) C) Erwachsenenalter: - orale Neu-Sensibilisierung - stabile Allergene (Urtikaria, Anaphylaxie) Milch, Ei, Soya, Erdnuss Apfel, Pfirsich, Kirschen, Kiwi, Baumnüsse Sellerie Crevetten, Muscheln, Fisch, Erdnuss Pichler WJ. Allergologie 1998

27 Nahrungsmittelallergie aerogene Sensibilisierung - NMA Birkenpollen-Nuss-Obst... Beifuss-Sellerie-Gewürz... Gräser-Erdnuss-Tomate... Milben-Schalentier... Latex-Frucht Vogel-Ei Katzen-Schweinefleisch

28 Pollenallergie und Nahrungsmittelallergie 20-j. Studentin Heuschnupfen an Ostern 2 nach dem Essen eines Apfels Heftiger Juckreiz am Gaumen Lippenschwellung Heiserkeit Atemnot bei sportlicher Tätigkeit im April/Mai

29 Labiles NM-Allergen

30 Urtikaria Urtikaria 30min nach Selleriesalat bei Beifusspollensensibilisierung Urtikaria: erhaben, mm- 15/20cm grosse gerötete, juckende Quaddeln, wie bei Brennessel (=urtica), bestehen für 20min bis 12hr, Abheilung ohne Spuren zu hinterlassen!! Oft mit Angioödem assoziert

31 Stabiles NM-Allergen

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33 Pollenallergie und saisonales Asthma Wer Heuschnupfen hat, ist ein potentieller Asthmatiker oder die Pollenallergie ist Wegbereiter fürs Asthma Nach 10 Jahren hatten von >1000 Patienten mit Heuschnupfen (18-40 J.) 42% ein Asthma. M. Savrà, Italien NY, AAAAI 2002

34 Asthma Rhinitis united airways 28-50% Asthmatiker saisonale Rhinitis 15-60% Pollenallergiker Asthma 75% Asthmatiker perenniale Rhinitis 20% perennialer Rhinitis Asthma 3-72% Nasenpolyposis Asthma Atopie < 6. J: Prädikator für späteres Asthma Atopie > 6. J: Prädikator für spätere Rhinitis ARIA Workshop Report JACI 2001;108;S198

35 Asthma Extrinsisch Allergene als Auslöser > 90% der Kinder (<4J) und Jugendlichen Qutayba H, JACI 2003;111:431-2 Intrinsisch Keine Allergene als Auslöser Häufig bei Kindern <4J (Giemen, virale Entzündung) 1/3 (?) der Erwachsenen Eosinophilen-reiche Entzündungsreaktion Mit Abschilferung des Epithels und Entwicklung einer Hyperreaktivität DD Brochospasmus Asthma Länger dauernder Prozess Akuter Prozess

36 20j Studentin Wieso hatte sie Atemnot im April, keine mehr im Juli, August? Im April Pollinose und diskrete, transitorische Entzündung der Bronchien (Pollenasthma); meist nicht stark symptomatisch, gelegentlich hoch akute Exazerbationen. Transient. wegen der bestehenden Entzündung hatte er auch HYPERREAKTIVITÄT (auf kalte Luft)

37 Unterscheide : Auslöser & Trigger!!!! Asthma-Auslöser: Allergene toxische Substanzen Autoantigene (?) Viren (?) Asthma-Trigger kalte Luft, trockene Luft, SO 2, NOx, Abgase, Irritantien,... (Viren) Hinweis auf bestehende Entzündung (oft Allergen-ausgelöst) Machen per se in symptomauslösender, geringer Konzentration keine (!) Entzündung

38 Chronischer Schnupfen Seit rund 5 Monaten meist beidseitig verstopfte Nasenatmung. Der Schnupfen wird hauptsächlich zuhause und vor allem am morgen als störend empfunden. Im Bett - oft vor dem Aufstehen - wird ein Engegefühl über der Brust verspürt, manchmal kann auch ein Pfeifen gehört werden. An gewissen Tagen beginnt das Ganze mit Niesattacken, massivem Juckreiz in der Nase und in beiden Augen. In letzter Zeit macht sich beim Joggen zunehmend ein störender Husten, manchmal auch eine Atemnot bemerkbar.

39 Inhalationsallergene (CH) perennial Insekten Hausstaubmilben (D. pteronyssinus), Vorratsmilben (Küchenschaben) Tiere Katzen (oft akute Asthma Symptome, sehr kleine Allergene (<2μ) Hunde, Pferde, Nager Tierfutter (Aquarium, Mehlwürmer) Pflanzen Ficus benjamina, etc. Pilze Aspergillus, Penizillium Berufsallergene Mehlproteine, Isocyanate, Proteinverarbeitung, Mäuse/Rattenurin, Platinsalze,...

40 Allergische Rhinitis Persistierende Symptome Behinderte Nasenatmung Hyp-/Anosmie Hyperreaktivität Assoziiert mit Bronchialer Hyperreaktivität Asthma

41 Diagnostik der Allergie 1. Ist es eine allergische Reaktion?? Anamnese, typische Symptome, im Labor: Eosinophilie, hohes ECP (eosinophiles kationisches Protein) 2. Wogegen ist es gerichtet?? Anamnese, typische Symptome, Wissen um biol. und physik. Eigenschaften der Allergene und ihrer Verteilung, Hautteste, Serologie, zelluläre Teste

42 Diagnostik Hauttests Soforttyp-Reaktion (IgE-/Nicht IgE-vermittelt) Pricktest, Intrakutantest Kommerzielle Extrakte Experimentelle Extrakte Rekombinante Allergene Spättypreaktion (T Zell-vermittelt) Epikutanteste Atopie Patchtest

43 In-vitro - Diagnostik Spezifische IgE Prinzip (Phadebas-RAST) Diverse Methoden (RIA, ELISA, FEIA) Gesamt IgE Hinweis für Atopie WHO-Standard: 1 IE = 2.4 ng Screeningtests Phadiatop; SX1 Varia Basophilen-Aktivierungstest; Lymphozyten- Transformationstest, IgG-Antikörper

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45 Therapie Allergischer Erkrankungen Rheumatologie Immunologie Allergologie

46 Therapieoptionen Information und Schulung des Patienten Meiden des Allergens Symptomatische Therapie Spezifische Immuntherapie

47 Therapieoptionen Information des betroffenen Patienten Auslöser ist harmlos erklären Zusammenhang Allergen - Symptome Vermeidbar? Meiden führt zur Heilung und vollkommenen Verschwinden der Symptome OHNE symptomatische Therapie

48 Allergenmeidung Aeroallergen Relevanz Realisation Pollen gross schwierig Pilzsporen klein schwierig Hausstaubmilben gross komplex Tiere mässig relativ einfach Berufsallergene bedeutsam möglich Latexproteine mässig möglich

49 Therapie Evidence based Intervention Saisonal Saisonal Perennial Perennial Erwachsene Kinder Erwachsene Kinder Orale H 1 -Blocker A A A A Nasale Steroide A A A A Nasale H 1 -Blocker A A A A Nasale Cromoglykate A A A Antileukotriene A Subkutane SIT A A A A Sublinguale/nasale SIT A A A Allergenvermeidung D D D D A: Empfehlung basierend auf randomisierten klinischen Studien oder Metaanalysen D: Empfehlung basierend auf Erfahrung von Spezialisten SIT: Spezifische Immuntherapie

50 Therapie Effekte nasal okkulär Antileukotriene Anticholinergika Vasokonstriktoren nasal oral Cromoglykate nasal okkulär Steroide nasal H 1 -Blocker oral Augensymptome Juckreiz Nasale Obstruktion Rhinorrhoe Niesen

51 Stufenplan der allergischen Rhinitis Therapie Intermittierende Symptome Persistierende Symptome leicht mittel/ leicht schwer mittel/ schwer H 1 -Blocker * H 1 -Blocker * H 1 -Blocker (Juckreiz/Niesen) *und/oder Vasokonstriktor Nasales Steroid Nasales Steroid Adaptiert von ARIA Pocketguide 2001

52 Spezifische Immuntherapie WHO Position Paper Allergy 1998;53 (S 44):1-42 SIT Hyposensibilisierung Desensibilisierung Allergieimpfung Die SIT ist als Kombination und nicht als Monotherapie zur symptomatischen Behandlung zu verstehen

53 Spezifische Immuntherapie Voraussetzung Zunehmende Symptomatik Nachweis einer IgE-vermittelten Allergie Enges Allergenspektrum Bereitschaft des Patienten Allergene mit dokumentiertem Effekt Verfügbarkeit eines guten Extrakts

54 Spezifische Immuntherapie Ziele Reduktion der allergischen Symptome Verhinderung eines Etagenwechsels Eindämmung des Allergenspektrums Langzeiteffekt auf die Allergie Beeinflussung des Atopieverlaufs

55 Indikation der SIT WHO Position Paper Allergy 1998;53 (S 44):1-42 Die spezifische Immuntherapie soll von einem Allergologen verordnet werden Indikation Bei Patienten mit nachweisbaren spez. IgE AK gegen klinisch relevante Allergene Wenn der Leidensdruck hoch, der Zeitaufwand und SIT-Risiken gerechtfertigt sind Patientenauswahl

56 Wirksamkeit der SIT WHO Position Paper Allergy 1998;53 (S 44):1-42 Insektengiftallergie >90% Pollenallergie >80% Hausstaubmilbenallergie >70% Selektioniert Katzen (Hunde, Pferde) 70% Alternaria, Cladosporium 65%

57 Sublinguale IT SLIT WHO Position Paper Allergy 1998;53 (S 44):1-42 DBPC Studien Erwachsene >> Kinder Pollen und HSM (?) Rhinitis > Asthma Klinische Wirksamkeit Wenige Nebenwirkungen Wirksamkeit SLIT < SIT

58 IT im Kindesalter WHO Position Paper Allergy 1998;53 (S 44):1-42 Kinder Engeres Allergenspektrum Verhinderung Asthmaentwicklung Gute Wirksamkeit Gute Verträglichkeit

59 Patientenschulung Pollenflugkalender Ferienplanung Hausstaubmilbensanierung Reduktion der %-Feuchtigkeit Medikamenteneinnahme Regelmässig SIT Asthma Peakflow Monitoring

60 www. allergiebern.ch