ERFASSUNGSBOGEN Persönliche Angaben

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1 ERFASSUNGSBOGEN Persönliche Angaben Person 1 Bestandskunde Neukunde / Interessent Person 2 Bestandskunde Neukunde / Interessent Vornae Nachnae Geburtsdatu Geschlecht ännlich eiblich Beruf Bruttohreseinkoen (freiillige Angabe) Vornae Nachnae Geburtsdatu Geschlecht ännlich eiblich Beruf Bruttohreseinkoen (freiillige Angabe) Failienstand Verheiratet Eheähnliche Geeinschaft Alleinstehend/Single Lebenspartnerschaft Adresse Straße PLZ Telefon Ort Telefax Hausnuer Berufsstatus Person Angestellte(r)/Arbeiter(in) Auszubildende(r)/Praktikant(in) Sozialhilfeepfänger(in) Mini-Job Wehr-/Zivildienstleistender Vorruhestandsgeldepfänger(in) Selbständige(r) Schüler(in) Rentner(in)/Pensionär(in) Freiberufler(in) Student(in) Nicht ererbstätig Beater/Beatin Elternzeit Beatenanärter(in) Arbeitslosengeldepfänger(in) I, II Sonderstatus Person Öffentlicher Dienst Beihilfeberechtigung Heilfürsorge Krankenversicherungsstatus Person privatversichert Kinder bei: freiillig versichert pflichtversichert failienversichert Rentenversicherungsstatus pflichtversichert in der gesetzl. Rentenversicherung Mini-Job-Zuzahlung zur gesetzl. Rentenversicherung berufsständische Versorgung: freiillig versichert in der gesetzl. Rentenversicherung Künstlersozialkasse Nae Geb.datu Geschlecht Schule Ausbildung Studiu Frei. Dienst vorauss. bis: Beratungsunsch: Absicherung i Bereich Private Krankenvollversicherung Private Krankenzusatzversicherung Ergänzung zu GKV, abulanter/stationärer/zahn-zusatz, Krankenhaustagegeld us. Gesetzliche Krankenversicherung Pflegefall Pflegetagegeld-, Pflegekosten-, Pflegerentenversicherung Verdienstausfall durch Krankheit Krankentagegeldversicherung Sachversicherung Hausrat, Wohngebäude Haftpflichtversicherung Rechtsschutzversicherung Kraftfahrtversicherung Unfallversicherung Altersvorsorge und Verögensaufbau Klassische oder fondsgebundene Kapitallebens-/Rentenversicherung, auch als Direktversicherung, Riester-Rente, Rürup- Rente (Basisrente) Hinterbliebene Risikolebensversicherung Einkoen aus beruflicher Tätigkeit Berufsunfähigkeit, Ererbsunfähigkeit, Schere Krankheiten (Dread Disease), Grundfähigkeitsversicherung Kindervorsorge Sonstiges: Seite 01 von 01

2 ERFASSUNGSBOGEN Krankenvollversicherung Nachnae Vornae Geburtsdatu Möchten Sie einen Selbstbehalt tragen? Der Selbstbehalt (Eigenanteil an den jährlichen Krankheits- und Behandlungskosten) ist von Ihnen selbst zu tragen und gilt für eine abulante Behandlung oder bei Kopakttarifen für alle Bereiche (abulant, stationär und/oder Zahn). Wenn, in elcher Höhe? von bis Hier sind Werte von 0 bis öglich. Durch die Wahl einer Selbstbeteiligung erreichen Sie eine Reduzierung des Beitrages. Wie öchten Sie i Krankenhaus untergebracht erden? Die Unterbringung i Mehrbettzier it Stationsarztbehandlung entspricht der Leistung der GKV. Einbettzier it Chefarztbehandlung Zeibettzier it Chefarztbehandlung Mehrbettzier it Stationsarztbehandlung Welchen Anteil der Kosten öchten Sie i Zahnbereich versichern? In der GKV ist Zahnbehandlung zu 100% und Zahnersatz je nach Bonusheft zischen 50% und 65% erstattungsfähig. Der Zahnersatz ird i Rahen von Festzuschüssen abgerechnet. indestens 90% der Kosten für Zahnbehandlung / 75% der Kosten für Zahnersatz indestens 80% der Kosten für Zahnbehandlung / 60% der Kosten für Zahnersatz geringeren Schutz Besteht Ihre private Pflegepflichtversicherung seit ehr als 5 Jahren? Wenn Ihre private Pflegepflichtversicherung seit ehr als 5 Jahren besteht, ird der Beitrag in der Höhe begrenzt. Für Kinder besteht die Pflegepflichtversicherung beitragsfrei. Möchten Sie ein Krankentagegeld hinzu versichern? Der Tarif erstattet einen Verdienstausfall durch längere Krankheiten. Wenn, in elcher Höhe und ab elche Tag? ab de Tag Hierit sichern Sie Ihren Verdienstausfall i Krankheitsfall ab. Für Arbeitneher ird noralereise für die ersten 6 Wochen das Gehalt eiter gezahlt und deshalb ird hier ein Krankentagegeld ab de 43. Tag geählt. Bei Selbständigen oder Freiberuflern kann auch ein früherer Tag geählt erden. Je früher der Verdienstausfall erstattet erden soll, desto teurer ird die Absicherung. Sie können auch ehrere Karenztage ählen. Bei Arbeitnehern ird 80% des Bruttoeinkoens, bei Selbständigen 80% des Geinns und bei Freiberuflern 80% des Usatzes als Berechnungsgrundlage herangezogen. Möchten Sie ein Krankenhaustagegeld absichern? Das Krankenhaustagegeld können Sie für eventuell entstehende Zusatzkosten ie Telefon, TV, Transportkosten, etc. verenden. Wenn, in elcher Höhe? (Möglich sind Werte von 0 bis 200 ) Möchten Sie einen Vorsorgetarif it versichern? Der Tarif senkt i Versorgungsfall/Rente den Beitrag der Krankenversicherung u den versicherten Betrag. Möchten Sie einen Pflegezusatztarif abschließen? Pflegetagegeld (Der Tarif zahlt axial das vereinbarte Tagegeld i Pflegefall.) Wenn, in elcher Höhe? (Möglich sind Werte von 0 bis 150 ) In elchen Pflegestufen soll geleistet erden? Pflegestufe I Pflegestufe II Pflegestufe III Pflegekostentarif (Der Tarif übernit die Restkosten, die von der Pflegepflichtversicherung nicht übernoen erden.) Möchten Sie einen Kurtarif abschließen? Kurtagegeld Kurkostentarif (Der Tarif zahlt axial das vereinbarte Tagegeld für eine Kur.) (Der Tarif übernit die Kosten, die bei einer Kur entstehen, bis zur Höhe des versicherten Satzes.) Möchten Sie einen Optionstarif abschließen? Der Tarif eröglicht Ihnen den späteren Wechsel in einen ufassenderen Versicherungsschutz. Welche Kriterien sind Ihnen besonders ichtig? leistungsstarkes Produkt kopetenter Versicherer günstiges Produkt finanzstarker Versicherer Hier können Sie eitere Punkte aufzählen, die Ihnen bei Ihrer Krankenversicherung ichtig sind. (z.b. Leistungen für Heilpraktiker, i Ausland, für Vorsorgeuntersuchungen) Seite 01 von 01

3 ERFASSUNGSBOGEN Details zur Krankenvollversicherung Nachnae Vornae Geburtsdatu Vollversicherung Abulant Soll der Tarif die Erstattung von Logopädie vorsehen? Die Logopädie ufasst die Sti-, Sprech- und Sprachtherapie. Die Behandlung durch Logopäden kann vo Versicherungsschutz ausgeschlossen sein. Soll der Tarif die Erstattung von Heilpraktiker-Leistungen vorsehen? Behandlungen durch Heilpraktiker können vo Versicherungsschutz ausgeschlossen sein, Heilpraktikerbehandlungen gehören zu den alternativen Behandlungsethoden. Es gibt in der PKV gravierende Unterschiede in den einzelnen Tarifen. Soll es einen Katalog alternativer Untersuchungs- und Behandlungsethoden geben, die vo Versicherer als erstattungsfähig anerkannt erden? Als Naturheilverfahren gelten Akupunktur, Bach-Blüten-Therapie, Hoöopathie und ähnliche Verfahren. Die eisten alternativen Behandlungsethoden sind i Hufeland-Leistungsverzeichnis aufgeführt. I.d.R. sind diese Behandlungen nicht it versichert. Soll abulant durchgeführte Psychotherapie erstattet erden? Psychotherapie kann vo Versicherungsschutz ausgeschlossen sein. Einige Versicherer können auch die Anzahl der Sitzungen oder Erstattungsprozentsätze begrenzen. Wird abulant durchgeführte Psychotherapie auch ohne vorherige Genehigung erstattet? Einige Tarifbedingungen knüpfen die Erstattungszusage psychotherapeutischer Behandlungen an ein ausführliches ärztliches Attest; teileise ird eine bestite Anzahl von Sitzungen je Kalender- oder Versicherungshr it/ohne Genehigung erstattet. Unterschiede gibt es darüber hinaus auch in der Erstattungshöhe. Sollen abulante Vorsorgeuntersuchungen auch über den Rahen gesetzlich eingeführter Prograe hinaus erstattet erden? Vorsorgeuntersuchungen nach gesetzlich eingeführten Prograen haben ier Begrenzungen in der Häufigkeit und in der Art der Untersuchungen soie bestite Mindestalter. Soll der Tarif ohne Kürzung bei direkter Inanspruchnahe eines Facharztes leisten? Es kann, außer bei den so genannten Hausarzttarifen, jeder geählte Arzt (Haus- oder Facharzt) aufgesucht erden und eine Behandlung begonnen erden. Bei den Hausarzttarifen uss vor der Behandlung durch einen Facharzt erst ein Hausarzt oder ein bestiter Facharzt (Gynäkologe, Augen- oder Kinderarzt, abhängig vo geählten Tarif) aufgesucht erden, ansonsten uss ein Teil der Behandlungskosten selbst getragen erden. Soll der Versicherer i abulanten Bereich über die Regelhöchstsätze (bis 2,3fach) der Gebührenordnung hinaus leisten? In der GKV rechnet der Arzt ca. zu 2,0fachen Satz ab, bei Privatpatienten indestens zu 2,3fachen Satz. Ist die Behandlung schierig, kann zu 3,5fachen Satz it Begründung abgerechnet erden. Jede abulante Behandlung ist in der Gebührenordnung für Ärzte aufgeführt. Leistet der Versicherer i abulanten Bereich auch über die Höchstsätze (3,5fach) der Gebührenordnung hinaus? Der Noralfall ist die Abrechnung zu 2,3fachen Satz der Gebührenordnung, ist die Behandlung schierig, kann it Begründung zu 3,5fachen Satz abgerechnet erden. Möchte der Arzt it eine noch höheren Steigerungssatz (z.b. 5fach) abrechnen, so uss er das it de Patienten vorher schriftlich vereinbaren. Wenn der Tarif die Erstattung nur bis zu 3,5fachen Satz vorsieht, kann der Versicherer bei Abrechnungen, die darüber hinausgehen, den Betrag, der erstattet ird, kürzen. Seite 01 von 04

4 Stationär Ist eine stationäre Psychotherapie ohne vorherige Genehigungspflicht erstattungsfähig? Der Versicherer kann die Erstattung einer stationären psychotherapeutischen Behandlung von seiner Leistungspflicht ausschließen oder von seiner vorherigen Zusage abhängig achen. Weiterhin kann er den Leistungsufang durch die Anzahl von Behandlungstagen begrenzen. Variationen der Erstattungsprozentsätze sind ebenfalls öglich Soll der Rücktransport aus de Ausland i Rahen einer Vollversicherung itversichert sein? Sinnvoll ist die zusätzliche Absicherung durch eine Auslandsreisekrankenversicherung, die außer de Rücktransport auch die Behandlungskosten durch einen Arzt oder i Krankenhaus erstattet. Leistet der Versicherer i stationären Bereich auch über die Höchstsätze (3,5fach) der Gebührenordnung hinaus? Der Noralfall ist die Abrechnung zu 2,3fachen Satz der Gebührenordnung, ist die Behandlung schierig kann it Begründung zu 3,5fachen Satz abgerechnet erden. Möchte der Arzt it eine noch höheren Steigerungssatz (z.b. 5fach) abrechnen, so uss er das it de Patienten vorher schriftlich vereinbaren. Wenn der Tarif die Erstattung nur bis zu 3,5fachen Satz vorsieht, kann der Versicherer bei Abrechnungen, die darüber hinaus gehen, die Betrag der erstattet ird, kürzen. Zahn Leistet der Tarif ohne regeläßig nachgeiesene Vorsorge/Prophylaxe einen konstanten Erstattungsprozentsatz? Einige Tarife sehen i Zahnbereich eine Abhängigkeit der Erstattungssätze von regeläßig nachgeiesener Vorsorge vor. So können z.b. nach einer bestiten Jahresanzahl it nachgeiesener jährlicher Vorsorge die Erstattungssätze steigen oder ohne einen entsprechenden Nacheis sinken. Leistet der Tarif unabhängig von der Höhe des Rechnungsbetrages/Tarifleistung einen konstanten Erstattungsprozentsatz? Manche Tarife sehen eine abfallende Leistung nach de Erreichen bestiter Rechnungssuen vor. So ird die Erstattung beispielseise von 75% auf 50% gesenkt, enn die Tarifleistung für Zahnersatz jährlich übersteigt. Sollen Versicherungsleistungen i Zahnbereich in den ersten Versicherungshren ohne Höchstbeträge erstattet erden? Viele Tarife sehen in den ersten 2 bis 10 Jahren eine Begrenzung der axialen Erstattung vor. Die Begrenzung soll den Tarif vor Personen schützen, die einen guten Zahnschutz ählen u Ihre Zähne in Ordnung bringen zu lassen und dann den Tarif ieder verlassen. Bei Unfällen erden die Begrenzungen in der Regel aufgehoben. Werden Versicherungsleistungen ohne jährliche Höchsterstattungsbeträge (sog. generelle Suenbegrenzung) über die gesate Laufzeit erstattet? Einige Tarife sehen eine Begrenzung der axialen Erstattung über die gesate Laufzeit des Vertrages vor. Dadurch kann die Erstattung z.b. auf pro Jahr begrenzt erden. Bei Unfällen erden die Begrenzungen in der Regel aufgehoben. Soll bei Nichtvorlage eines Heil- und Kostenplanes der volle tarifliche Leistungsanspruch bestehen? Der Heil- und Kostenplan ist eine Aufstellung einzelner vorgesehener Leistungen und Vergütungen, d.h. ein Kostenvoranschlag geplanter zahnärztlicher Maßnahen. Der Versicherer öchte vor Behandlungsbeginn prüfen, ob die Behandlung notendig ist und gegebenenfalls Alternativen aufzeigen. Wenn der Heil- und Kostenplan nicht vorher eingereicht ird, kann der Versicherer die Erstattung kürzen. Leistet der Versicherer i Zahnbereich auch über die Höchstsätze (3,5fach) der Gebührenordnung hinaus? Der Noralfall ist die Abrechnung zu 2,3fachen Satz der Gebührenordnung, ist die Behandlung schierig kann it Begründung zu 3,5fachen Satz abgerechnet erden. Möchte der Arzt it eine noch höheren Steigerungssatz (z.b. 5fach) abrechnen, so uss er das it de Patienten vorher schriftlich vereinbaren. Wenn der Tarif die Erstattung nur bis zu 3,5fachen Satz vorsieht, kann der Versicherer bei Abrechnungen, die darüber hinaus gehen, die Betrag der erstattet ird, kürzen. Seite 02 von 04

5 Allgeein Soll i außereuropäischen Ausland vorübergehend auch ohne besondere Vereinbarung über 1 Monat hinaus Versicherungsschutz bestehen? Bei eine längeren Aufenthalt i außereuropäischen Ausland könnte dieser Punkt ichtig sein. Innerhalb Europas besteht Versicherungsschutz in geohnter Weise. Es kann aber aufgrund anderer Abrechnungen vorkoen, dass die Ihnen entstehenden Kosten nicht in voller Höhe übernoen erden. Tagegeld Allgeein Soll der Versicherer dynaische Anpassungsöglichkeiten ohne erneute Wartezeiten und Risikoprüfung bieten? Durch steigende Einkoen sollte auch das Krankentagegeld angepasst erden. Hier bieten die Versicherer zu einen eine Anpassung nach einer Gehaltserhöhung (innerhalb von 2 Monaten) oder zu anderen in regeläßigen Abständen. Soll der Versicherer sein ordentliches Kündigungsrecht begrenzen, enn nur eine Teilversicherung besteht? Der Versicherer kann das Vertragsverhältnis innerhalb der ersten 3 Jahre kündigen. Das kann bei häufiger Arbeitsunfähigkeit zu großen Probleen führen (kein Versicherungsschutz und kau eine Möglichkeit sich erneut zu versichern). Soll der Versicherer die Bedingungen hinsichtlich des Geltungsbereichs verbessert haben? Versicherungsschutz besteht nur in Deutschland oder bei Aufenthalt i europäischen Ausland bei stationäre Krankenhausaufenthalt. Außerhalb von Europa besteht kein Versicherungsschutz. Soll der Versicherer bei Rückfallerkrankungen und iederholter Arbeitsunfähigkeit leisten, ohne dass erneut Karenzzeiten zu durchlaufen sind? Wenn egen der gleichen Krankheit erneut eine Arbeitsunfähigkeit besteht, ird das Krankentagegeld noralereise erst ieder nach Ablauf der vereinbarten Karenzzeit gezahlt. Soll die Tagegeldversicherung auch bei Schangerschaft leisten? In der Regel besteht bei Arbeitsunfähigkeit ausschließlich egen Schangerschaft, Schangerschaftsabbruch, Fehlgeburt und Entbindung keine Leistungspflicht, der Versicherer kann die Einschränkung ganz oder teileise aufheben. Soll bei Berufsunfähigkeit über die allge. Bedingungen hinaus geleistet erden? In der Regel endet die Zahlung des Krankentagegeldes it Eintritt der Berufsunfähigkeit, der Versicherer kann die Dauer der Zahlung verlängern. Soll bei Arbeitslosigkeit Versicherungsschutz über die allgeeinen Bedingungen hinaus bestehen? Bei Arbeitslosigkeit endet die Versicherung in der Regel, da das Krankentagegeld als Verdienstausfallabsicherung dient. Ohne Arbeit hat der Versicherte auch keinen Verdienst. Tagegeldhöhe bz. Karenzzeiten Sollen bei Arbeitnehern / Selbständigen / Freiberuflern Tagegelder versicherbar sein, die höher sind als das aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Nettoeinkoen? Das Krankentagegeld darf in der Regel das Nettoeinkoen nicht übersteigen (Bereicherungsverbot). Zu Teil kann der Beitrag für die Kranken- und Rentenversicherung hinzu gerechnet erden. Soll eine Ustellung auf kürzere Karenzzeiten bz. höheres KT ohne erneute Risikoprüfung und/oder Wartezeiten bei Statusechsel von Arbeitnehern öglich sein? Wenn der Arbeitneher seine Tätigkeit aufgibt und sich selbständig acht, benötigt er eine andere Absicherung als vorher. Seite 03 von 04

6 Pflegezusatzversicherung Allgeein Sollen die Einstufung der Pflegebedürftigkeit und die Feststellung der Leistungsvoraussetzungen analog der Pflegepflichtversicherung erfolgen? In der Pflegepflichtversicherung gibt es 3 Einstufungen der Pflegebedürftigkeit: Pflegestufe I (erheblich Pflegebedürftige) Pflegestufe II (Scherpflegebedürftige) Pflegestufe III (Scherstpflegebedürftige) Einzelne Versicherer können von dieser Einstufung abeichen, dies kann zu Probleen bei der Erstattung von Pflegekosten führen. Aber es kann de Versicherten auch eine bessere Versorgung sichern. Soll der Versicherer auf eigene Wartezeiten i Pflegezusatztarif verzichten? Die Wartezeit kann bis zu 3 Jahre betragen, in dieser Zeit erden keine Leistungen erbracht. In der Regel sind Wartezeiten für jüngere Personen kein Proble (Ausnahe Unfall). Soll der Versicherer auf Karenzzeiten in der Pflegezusatzversicherung verzichten? Die Karenzzeit (leistungsfreie Zeit) kann bis zu 91 Tagen betragen, in dieser Zeit ird keine Leistung erbracht, obohl der Leistungsfall bereits eingetreten ist. Besteht ein Leistungsanspruch bei Deenz bz. in Pflegestufe 0? In der Regel leisten Tarife erst ab Pflegestufe I, analog der Pflegepflichtversicherung. Soll die Pflegezusatzversicherung i Pflegefall beitragsfrei eitergeführt erden? Tarife, die i Pflegefall beitragsfrei eitergeführt erden, sind in der Regel teurer, da der Versicherer das Risiko der Beiträge trägt. Alternativ kann das versicherte Pflegetagegeld etas höher geählt erden, u die anfallenden Beiträge zu bezahlen. Soll der Tarif eine Leistungsdynaik ohne Wartezeiten bz. Risikoprüfung beinhalten? Durch die Dynaik ird der Tarif in bestiten Zeitabständen in der Höhe angepasst, dait können Kostensteigerungen oder die Inflation ausgeglichen erden. Soll der Versicherer sein ordentliches Kündigungsrecht begrenzen? Der Versicherer kann das Vertragsverhältnis innerhalb der ersten 3 Jahre kündigen. Das kann bei schon eingetretener Pflegebedürftigkeit zu großen Probleen führen (kein Versicherungsschutz und kau eine Möglichkeit sich erneut zu versichern). Pflegekosten Soll ein Leistungsanspruch aus de Pflegekostentarif bei häuslicher Pflege durch Angehörige (Laienpflege) bestehen? Bei der Pflege durch Angehörige kürzen einige Tarife die versicherte Leistung. Sollen pflegespezifische Hilfsittel bei abulanter bz. teilstationärer Pflege erstattet erden? Hierzu zählen bsp. Trage-, Hebe- und Liftgeräte soie Sonderausstattungen i Sanitärbereich und bei Betten in der Wohnung des Pflegebedürftigen. Sollen durch den Pflegekostentarif Transportkosten erstattet erden? Hierzu zählen z.b. die Transportkosten bei teilstationärer Pflege zur Tages- und Nachtpflege. Ein Teil der Kosten ird durch die Pflegepflichtversicherung erstattet. Soll der Tarif auch eine Kostenerstattung für Unterkunft und/oder Verpflegung vorsehen? In der Pflegepflichtversicherung erden Unterkunfts- und Verpflegungskosten nur zu Teil erstattet. Pflegetagegeld Soll auch bei Pflege durch Laien voller Leistungsanspruch auf das versicherte Pflegegeld bestehen? Bei der Pflege durch Angehörige kürzen einige Tarife die versicherte Leistung. Seite 04 von 04