Erfassungsbogen Persönliche Angaben

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1 Erfassungsbogen Persönliche Angaben Person 1 Bestandskunde Neukunde / Interessent Vornae Nachnae Geburtsdatu Geschlecht ännlich eiblich Beruf Bruttojahreseinkoen: (freiillige Angabe) EUR Person 2 Bestandskunde Neukunde / Interessent Vornae Nachnae Geburtsdatu Geschlecht ännlich eiblich Beruf Bruttojahreseinkoen: (freiillige Angabe) EUR Failienstand Verheiratet Eheähnliche Geeinschaft Alleinstehend/Single Lebenspartnerschaft Adresse Berufsstatus Person 1 2 Sonderstatus Straße/Hausnuer PLZ Ort Telefon Fax Angestellte(r)/Arbeiter(in) Mini-Job Selbständige(r) Freiberufler(in) Beater/Beatin Beatenanärter(in) Auszubildende(r)/Praktikant(in) Wehr-/Zivildienstleistender Öffentlicher Dienst Krankenversicherungsstatus privatversichert pflichtversichert freiillig versichert failienversichert bei: Kinder Person 1 2 Schüler(in) Student(in) Elternzeit Arbeitslosengeldepfänger(in) I, II Sozialhilfeepfänger(in) Vorruhestandsgeldepfänger(in) Rentner(in)/Pensionär(in) Nicht ererbstätig Beihilfeberechtigung Heilfürsorge Rentenversicherungsstatus pflichtversichert in der gesetzl. Rentenversicherung freiillig versichert in der gesetzl. Rentenversicherung Mini-Job-Zuzahlung zur gesetzl. Rentenversicherung Künstlersozialkasse berufsständische Versorgung: Ausbildungsstatus (falls nicht i Vorschulalter) Nae Geburtsdatu Geschlecht Schule Ausbildunilliger Studiu Frei- vorauss. bis: Dienst Beratungsunsch: Absicherung i Bereich Private Krankenvollversicherung Private Krankenzusatzversicherung Ergänzung zu GKV, abulanter/stationärer/zahn-zusatz, Krankenhaustagegeld us. Gesetzliche Krankenversicherung Pflegefall Pflegetagegeld-, Pflegekosten-, Pflegerentenversicherung Verdienstausfall durch Krankheit Krankentagegeldversicherung Sachversicherung Hausrat, Wohngebäude Haftpflichtversicherung Rechtsschutzversicherung Kraftfahrtversicherung Unfallversicherung Altersvorsorge und Verögensaufbau Klassische oder fondsgebundene Kapitallebens- /Rentenversicherung, auch als Direktversicherung, Riester-Rente, Rürup-Rente (Basisrente) Hinterbliebene Risikolebensversicherung Einkoen aus beruflicher Tätigkeit Berufsunfähigkeit, Ererbsunfähigkeit, Schere Krankheiten (Dread Disease), Grundfähigkeitsversicherung Kindervorsorge Sonstiges: MORGEN & MORGEN GbH 2007 Seite 1 von 1

2 Erfassungsbogen Krankenvollversicherung Nachnae Vornae Geburtsdatu Möchten Sie einen Selbstbehalt tragen? ja nein Der Selbstbehalt (Eigenanteil an den jährlichen Krankheits- und Behandlungskosten) ist von Ihnen selbst zu tragen und gilt für eine abulante Behandlung oder bei Kopakttarifen für alle Bereiche (abulant, stationär und/oder Zahn). Wenn ja, in elcher Höhe? von EUR bis EUR Hier sind Werte von 0 bis EUR öglich. Durch die Wahl einer Selbstbeteiligung erreichen Sie eine Reduzierung des Beitrages. Wie öchten Sie i Krankenhaus untergebracht erden? Die Unterbringung i Mehrbettzier it Stationsarztbehandlung entspricht der Leistung der GKV. Einbettzier it Chefarztbehandlung Zeibettzier it Chefarztbehandlung Mehrbettzier it Stationsarztbehandlung Welchen Anteil der Kosten öchten Sie i Zahnbereich versichern? In der GKV ist Zahnbehandlung zu 100% und Zahnersatz je nach Bonusheft zischen 50% und 65% erstattungsfähig. Der Zahnersatz ird i Rahen von Festzuschüssen abgerechnet. indestens 90% der Kosten für Zahnbehandlung / 75% der Kosten für Zahnersatz indestens 80% der Kosten für Zahnbehandlung / 60% der Kosten für Zahnersatz geringeren Schutz Besteht Ihre private Pflegepflichtversicherung seit ehr als 5 hren? ja nein Wenn Ihre private Pflegepflichtversicherung seit ehr als 5 hren besteht, ird der Beitrag in der Höhe begrenzt. Für Kinder besteht die Pflegepflichtversicherung beitragsfrei. Möchten Sie ein Krankentagegeld hinzu versichern? ja nein Der Tarif erstattet einen Verdienstausfall durch längere Krankheiten. Wenn ja, in elcher Höhe und ab elche Tag? EUR ab de Tag Hierit sichern Sie Ihren Verdienstausfall i Krankheitsfall ab. Für Arbeitneher ird noralereise für die ersten 6 Wochen das Gehalt eiter gezahlt und deshalb ird hier ein Krankentagegeld ab de 43. Tag geählt. Bei Selbständigen oder Freiberuflern kann auch ein früherer Tag geählt erden. Je früher der Verdienstausfall erstattet erden soll, desto teurer ird die Absicherung. Sie können auch ehrere Karenztage ählen. Bei Arbeitnehern ird 80% des Bruttoeinkoens, bei Selbständigen 80% des Geinns und bei Freiberuflern 80% des Usatzes als Berechnungsgrundlage herangezogen. Möchten Sie ein Krankenhaustagegeld absichern? ja nein Das Krankenhaustagegeld können Sie für eventuell entstehende Zusatzkosten ie Telefon, TV, Transportkosten, etc. verenden. Wenn ja, in elcher Höhe? EUR (Möglich sind Werte von 0 bis 200 EUR) Möchten Sie einen Vorsorgetarif it versichern? ja nein Der Tarif senkt i Versorgungsfall/Rente den Beitrag der Krankenversicherung u den versicherten Betrag. Möchten Sie einen Pflegezusatztarif abschließen? ja nein Pflegetagegeld ja nein (Der Tarif zahlt axial das vereinbarte Tagegeld i Pflegefall.) Pflegekostentarif ja nein (Der Tarif übernit die verbleibenden Restkosten, die von der Pflegepflichtversicherung nicht übernoen erden.) Möchten Sie einen Kurtarif abschließen? ja nein Kurtagegeld ja nein (Der Tarif zahlt axial das vereinbarte Tagegeld für eine Kur.) Kurkostentarif ja nein (Der Tarif übernit die Kosten, die bei einer Kur entstehen, bis zur Höhe des versicherten Satzes.) Möchten Sie einen Optionstarif abschließen? ja nein Der Tarif eröglicht Ihnen den späteren Wechsel in einen ufassenderen Versicherungsschutz. Welche Kriterien sind Ihnen besonders ichtig? leistungsstarkes Produkt günstiges Produkt kopetenter Versicherer finanzstarker Versicherer Hier können Sie eitere Punkte aufzählen, die Ihnen bei Ihrer Krankenversicherung ichtig sind (z.b. Leistungen für Heilpraktiker, i Ausland, für Vorsorgeuntersuchungen). MORGEN & MORGEN GbH 2007 Seite 1 von 1

3 Erfassungsbogen Details zur Krankenvollversicherung Nachnae Vornae Geburtsdatu Vollversicherung Allgeein Soll es einen Katalog alternativer Untersuchungs- und Behandlungsethoden geben, die vo Versicherer als erstattungsfähig anerkannt erden? Als Naturheilverfahren gelten Akupunktur, Bach-Blüten-Therapie, Hoöopathie und ähnliche Verfahren. Die eisten alternativen Behandlungsethoden sind i Hufeland-Leistungsverzeichnis aufgeführt. I.d.R. sind diese Behandlungen nicht it versichert. Soll i außereuropäischen Ausland vorübergehend auch ohne besondere Vereinbarung über 1 Monat hinaus Versicherungsschutz bestehen? Bei eine längeren Aufenthalt i außereuropäischen Ausland könnte dieser Punkt ichtig sein. Innerhalb Europas besteht Versicherungsschutz in geohnter Weise. Es kann aber aufgrund anderer Abrechnungen vorkoen, dass die Ihnen entstehenden Kosten nicht in voller Höhe übernoen erden. Abulant Soll ärztlich durchgeführte Psychotherapie auch ohne vorherige Genehigung erstattet erden? Soll eine Psychotherapie durchgeführt erden, verlangen einige Versicherer, dass sie der Behandlung vorher zustien. Ohne die Zusage kann der Versicherer sich eigern die anfallenden Kosten zu erstatten. Es können auch Begrenzungen in der Anzahl der Sitzungen bestehen. Soll der Tarif die Erstattung von Heilpraktiker-Leistungen vorsehen? Behandlungen durch Heilpraktiker können vo Versicherungsschutz ausgeschlossen sein, Heilpraktikerbehandlungen gehören zu den alternativen Behandlungsethoden. Es gibt in der PKV gravierende Unterschiede in den einzelnen Tarifen. Sollen abulante Vorsorgeuntersuchungen auch über den Rahen gesetzlich eingeführter Prograe hinaus erstattet erden? Vorsorgeuntersuchungen nach gesetzlich eingeführten Prograen haben ier Begrenzungen in der Häufigkeit und in der Art der Untersuchungen soie bestite Mindestalter. Soll der Versicherer i abulanten Bereich über die Regelhöchstsätze (bis 2,3fach) der Gebührenordnung hinaus leisten? In der GKV rechnet der Arzt ca. zu 2,0fachen Satz ab, bei Privatpatienten indestens zu 2,3fachen Satz. Ist die Behandlung schierig, kann zu 3,5fachen Satz it Begründung abgerechnet erden. Jede abulante Behandlung ist in der Gebührenordnung für Ärzte aufgeführt. Soll der Versicherer i abulanten Bereich auch über die Höchstsätze (3,5fach) der Gebührenordnung hinaus leisten? Der Noralfall ist die Abrechnung zu 2,3fachen Satz der Gebührenordnung, ist die Behandlung schierig, kann it Begründung zu 3,5fachen Satz abgerechnet erden. Möchte der Arzt it eine noch höheren Steigerungssatz (z.b. 5fach) abrechnen, so uss er das it de Patienten vorher schriftlich vereinbaren. Wenn der Tarif die Erstattung nur bis zu 3,5fachen Satz vorsieht, kann der Versicherer bei Abrechnungen, die darüber hinausgehen, den Betrag, der erstattet ird, kürzen. Soll der Tarif ohne Kürzung bei direkter Inanspruchnahe eines Facharztes leisten? Es kann, außer bei den sogenannten Hausarzttarifen, jeder geählte Arzt (Haus- oder Facharzt) aufgesucht erden und eine Behandlung begonnen erden. Bei den Hausarzttarifen uss vor der Behandlung durch einen Facharzt erst ein Hausarzt oder ein bestiter Facharzt (Gynäkologe, Augen- oder Kinderarzt, abhängig vo geählten Tarif) aufgesucht erden, ansonsten uss ein Teil der Behandlungskosten selbst getragen erden. MORGEN & MORGEN GbH 2007 Seite 1 von 4

4 Stationär Erfassungsbogen Details zur Krankenvollversicherung Soll der Rücktransport aus de Ausland i Rahen einer Vollversicherung itversichert sein? Sinnvoll ist die zusätzliche Absicherung durch eine Auslandsreisekrankenversicherung, die außer de Rücktransport auch die Behandlungskosten durch einen Arzt oder i Krankenhaus erstattet. Soll der Versicherer i stationären Bereich auch über die Höchstsätze (3,5fach) der Gebührenordnung hinaus leisten? Der Noralfall ist die Abrechnung zu 2,3fachen Satz der Gebührenordnung, ist die Behandlung schierig kann it Begründung zu 3,5fachen Satz abgerechnet erden. Möchte der Arzt it eine noch höheren Steigerungssatz (z.b. 5fach) abrechnen, so uss er das it de Patienten vorher schriftlich vereinbaren. Wenn der Tarif die Erstattung nur bis zu 3,5fachen Satz vorsieht, kann der Versicherer bei Abrechnungen, die darüber hinaus gehen, die Betrag der erstattet ird, kürzen. Zahn Sollen Versicherungsleistungen i Zahnbereich in den ersten Versicherungsjahren ohne Höchstbeträge erstattet erden? Viele Tarife sehen in den ersten 2 bis 10 hren eine Begrenzung der axialen Erstattung vor. Die Begrenzung soll den Tarif vor Personen schützen, die einen guten Zahnschutz ählen u Ihre Zähne in Ordnung bringen zu lassen und dann den Tarif ieder verlassen. Bei Unfällen erden die Begrenzungen in der Regel aufgehoben. Soll bei Nichtvorlage eines Heil- und Kostenplanes der volle tarifliche Leistungsanspruch bestehen? Der Heil- und Kostenplan ist eine Aufstellung einzelner vorgesehener Leistungen und Vergütungen, d.h. ein Kostenvoranschlag geplanter zahnärztlicher Maßnahen. Der Versicherer öchte vor Behandlungsbeginn prüfen, ob die Behandlung notendig ist und gegebenenfalls Alternativen aufzeigen. Wenn der Heil- und Kostenplan nicht vorher eingereicht ird, kann der Versicherer die Erstattung kürzen. Soll der Versicherer i Zahnbereich auch über die Höchstsätze (3,5fach) der Gebührenordnung hinaus leisten? Der Noralfall ist die Abrechnung zu 2,3fachen Satz der Gebührenordnung, ist die Behandlung schierig kann it Begründung zu 3,5fachen Satz abgerechnet erden. Möchte der Arzt it eine noch höheren Steigerungssatz (z.b. 5fach) abrechnen, so uss er das it de Patienten vorher schriftlich vereinbaren. Wenn der Tarif die Erstattung nur bis zu 3,5fachen Satz vorsieht, kann der Versicherer bei Abrechnungen, die darüber hinaus gehen, die Betrag der erstattet ird, kürzen. Tagegeld Allgeein Soll der Versicherer bei Rückfallerkrankungen und iederholter Arbeitsunfähigkeit leisten, ohne dass erneut Karenzzeiten zu durchlaufen sind? Wenn egen der gleichen Krankheit erneut eine Arbeitsunfähigkeit besteht, ird das Krankentagegeld noralereise erst ieder nach Ablauf der vereinbarten Karenzzeit gezahlt. Soll der Versicherer die Bedingungen hinsichtlich des Geltungsbereichs verbessert haben? Versicherungsschutz besteht nur in Deutschland oder bei Aufenthalt i europäischen Ausland bei stationäre Krankenhausaufenthalt. Außerhalb von Europa besteht kein Versicherungsschutz. Soll der Versicherer dynaische Anpassungsöglichkeiten ohne erneute Wartezeiten und Risikoprüfung bieten? Durch steigende Einkoen sollte auch das Krankentagegeld angepasst erden. Hier bieten die Versicherer zu einen eine Anpassung nach einer Gehaltserhöhung (innerhalb von 2 Wochen ) oder zu anderen in regeläßigen Abständen. Soll eine Ustellung auf kürzere Karenzzeiten bz. höheres KT ohne erneute Risikoprüfung und/oder Wartezeiten bei Statusechsel von Arbeitnehern öglich sein? Wenn der Arbeitneher seine Tätigkeit aufgibt und sich selbständig acht, benötigt er eine andere Absicherung als vorher. MORGEN & MORGEN GbH 2007 Seite 2 von 4

5 Erfassungsbogen Details zur Krankenvollversicherung Soll die Tagegeldversicherung auch bei Schangerschaft leisten? In der Regel besteht bei Arbeitsunfähigkeit ausschließlich egen Schangerschaft, Schangerschaftsabbruch, Fehlgeburt und Entbindung keine Leistungspflicht, der Versicherer kann die Einschränkung ganz oder teileise aufheben. Soll bei Berufsunfähigkeit über die allge. Bedingungen hinaus geleistet erden? In der Regel endet die Zahlung des Krankentagegeldes it Eintritt der Berufsunfähigkeit, der Versicherer kann die Dauer der Zahlung verlängern. Soll bei Arbeitslosigkeit Versicherungsschutz über die allgeeinen Bedingungen hinaus bestehen? Bei Arbeitslosigkeit endet die Versicherung i.d.r., da das Krankentagegeld als Verdienstausfallabsicherung dient. Ohne Arbeit hat der Versicherte auch keinen Verdienst, der abgesichert erden uss. Hier sehen einige Versicherer bei vorübergehender Arbeitslosigkeit eine Ereiterung des Versicherungsschutzes vor. Tagegeldhöhe Sollen Tagegelder versicherbar sein, die höher sind als das aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Nettoeinkoen? Das Krankentagegeld darf in der Regel das Nettoeinkoen nicht übersteigen (Bereicherungsverbot). Zu Teil kann der Beitrag für die Kranken- und Rentenversicherung hinzu gerechnet erden. Für Selbständige und Freiberufler ist die Berechnung bei Neugründung schierig, da keine Werte aus der Vergangenheit vorliegen. Pflegezusatzversicherung Allgeein Soll der Versicherer auf eigene Wartezeiten i Pflegezusatztarif verzichten? Die Wartezeit kann bis zu 3 hre betragen, in dieser Zeit erden keine Leistungen erbracht. In der Regel sind Wartezeiten für jüngere Personen kein Proble (Ausnahe Unfall). Soll der Versicherer auf Karenzzeiten in der Pflegezusatzversicherung verzichten? Die Karenzzeit (leistungsfreie Zeit) kann bis zu 91 Tage betragen, in dieser Zeit ird keine Leistung erbracht, obohl der Leistungsfall bereits eingetreten ist. Soll die Pflegezusatzversicherung i Pflegefall beitragsfrei eitergeführt erden? Tarife, die i Pflegefall beitragsfrei eitergeführt erden, sind in der Regel teurer, da der Versicherer das Risiko der Beiträge trägt. Alternativ kann das versicherte Pflegetagegeld etas höher geählt erden u die anfallenden Beiträge zu bezahlen. Soll der Tarif eine Leistungsdynaik ohne Wartezeiten bz. Risikoprüfung beinhalten? Durch die Dynaik ird der Tarif in bestiten Zeitabständen in der Höhe angepasst, dait können Kostensteigerungen oder die Inflation ausgeglichen erden. Sollen die Einstufung der Pflegebedürftigkeit und die Feststellung der Leistungsvoraussetzungen analog der Pflegepflichtversicherung erfolgen? In der Pflegepflichtversicherung gibt es 3 Einstufungen der Pflegebedürftigkeit: Pflegestufe I (erheblich Pflegebedürftige) Pflegestufe II (Scherpflegebedürftige) Pflegestufe III (Scherstpflegebedürftige) Einzelne Versicherer können von dieser Einstufung abeichen, dies kann zu Probleen bei der Erstattung von Pflegekosten führen. Aber es kann de Versicherten auch eine bessere Versorgung sichern. Soll der Versicherer sein ordentliches Kündigungsrecht begrenzen? Der Versicherer kann das Vertragsverhältnis innerhalb der ersten 3 hre kündigen. Das kann bei schon eingetretener Pflegebedürftigkeit zu großen Probleen führen (kein Versicherungsschutz und kau eine Möglichkeit sich erneut zu versichern). MORGEN & MORGEN GbH 2007 Seite 3 von 4

6 Pflegekosten Erfassungsbogen Details zur Krankenvollversicherung Sollen pflegespezifische Hilfsittel bei abulanter bz. teilstationärer Pflege erstattet erden? Hierzu zählen bsp. Trage-, Hebe- und Liftgeräte soie Sonderausstattungen i Sanitärbereich und bei Betten in der Wohnung des Pflegebedürftigen. Soll ein Leistungsanspruch aus de Pflegekostentarif bei häuslicher Pflege durch Angehörige (Laienpflege) bestehen? Bei der Pflege durch Angehörige kürzen einige Tarife die versicherte Leistung. Sollen durch den Pflegekostentarif Transportkosten erstattet erden? Hierzu zählen z.b. die Transportkosten bei teilstationärer Pflege zur Tages- und Nachtpflege. Ein Teil der Kosten ird durch die Pflegepflichtversicherung erstattet. Soll der Tarif auch eine Kostenerstattung für Unterkunft und/oder Verpflegung vorsehen? In der Pflegepflichtversicherung erden Unterkunfts- und Verpflegungskosten nur zu Teil erstattet. Pflegetagegeld Soll auch bei Pflege durch Laien voller Leistungsanspruch auf das versicherte Pflegegeld bestehen? Bei der Pflege durch Angehörige kürzen einige Tarife die versicherte Leistung. MORGEN & MORGEN GbH 2007 Seite 4 von 4