Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V über das Berichtsjahr 2008

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V über das Berichtsjahr 2008 Erstellt am 31. August 2009

2 Klinik Wittgenstein

3 Inhaltsverzeichnis: Einleitung...4 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses...7 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/ Fachabteilungen...14 B-1 Psychosomatik/ Psychotherapie (3100)...15 B-2 Allgemeine Psychiatrie (2900)...21 C Qualitätssicherung...26 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V (BQS- Verfahren)...27 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V...29 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V...30 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung...31 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V...32 C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ( Strukturqualitätsvereinbarung )...33 D Qualitätsmanagement...34 D-1 Qualitätspolitik...35 D-2 Qualitätsziele...37 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements...40 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements...43 D-5 Qualitätsmanagementprojekte...51 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements...56

4 Einleitung 4 / 57

5 Die Klinik Die Klinik Wittgenstein ist ein Fachkrankenhaus für die Gebiete Psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie Psychiatrie und Psychotherapie. Die Klinik wurde im Jahre 1950 gegründet und ist seitdem in der Trägerschaft des Evangelischen Johanneswerkes e.v., einem der größten diakonischen Träger Europas mit Sitz in Bielefeld. In den Jahrzehnten ihres Bestehens hat die Klinik sich einen überregionalen Ruf in der Behandlung von Patienten mit seelischen Erkrankungen erworben. Die Klinik Wittgenstein ist in fünf Fachabteilungen gegliedert und verfügt über 130 Betten sowie 40 Behandlungsplätze in der Tagesklinik Netphen. Die Lage Bad Berleburg ist mitten im Naturpark Rothaargebirge gelegen, gleichweit (ca. 50 km) von der Universitätsstadt Marburg und von der Kreisstadt Siegen entfernt. Bad Berleburg ist mit öffentlichen und privaten Verkehrsmitteln gut zu erreichen. Die naturnahe Lage unterstützt für Patienten auch das Abstandnehmen vom Alltag und dem gewohnten persönlichen Umfeld. Unsere Behandlungsmöglichkeiten Wir behandeln ein breites Spektrum von seelischen Erkrankungen: seelisch bedingte und seelisch mitbedingte Erkrankungen wie z.b. depressive Störungen, Angststörungen und Zwangsstörungen, Persönlichkeitsstörungen und posttraumatische Belastungsstörungen; psychosomatische Erkrankungen und körperbezogene Störungen ohne krankhaften organischen Befund, aber auch seelische Erkrankungen bei Patienten, die aufgrund einer körperlichen Erkrankung seelische Beschwerden entwickelten. Außerdem werden Patienten mit Psychosen und Krisenreaktionen behandelt. Spezielle Behandlungsschwerpunkte gibt es für Patienten mit Essstörungen und chronischen Schmerzsyndromen, für Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörungen und für ältere Patienten. Die Klinik bietet keine Behandlungsmöglichkeiten für Kinder und Jugendliche sowie für Patienten mit Abhängigkeitserkrankungen und für Erkrankungen, die einer Therapie unter geschlossenen Behandlungsbedingungen bedürfen. Das Behandlungskonzept Das Behandlungskonzept basiert auf nachgewiesenen wissenschaftlichen Prinzipien für erfolgreiche Krankenhausbehandlung seelischer Erkrankungen. Biologische, psychische und soziale Bedingungsfaktoren für die Entstehung und Aufrechterhaltung seelischer Erkrankungen finden gleichermaßen Berücksichtigung. Die Gewichtung dieser Bedingungsfaktoren für die Behandlung eines Patienten ist entsprechend den Untersuchungsbefunden unterschiedlich. Zusätzlich werden krankheits- und störungsspezifische Behandlungsverfahren (z.b. für Essstörungen, Borderline- Persönlichkeitsstörungen) angewendet. Grundlage ist ein körperlich und seelisch pflegendes therapeutisches Milieu, in dem auch der Austausch mit anderen Patienten einen heilsamen Einfluss hat. Psychotherapeutische Behandlungsverfahren (Einzel- und Gruppenpsychotherapie) schaffen die Voraussetzung zur Bewältigung innerseelischer konflikthafter Erlebnisweisen, inadäquater innerseelischer Bewältigungsmuster, dysfunktionaler Beziehungsmuster und den Erwerb neuer Fähigkeiten und Verhaltensweisen. Dazu dienen auch die medizinische Versorgung, die medikamentöse Behandlung, soziotherapeutische Behandlungsmaßnahmen, sowie Ergo- und Gestaltungstherapie, Bewegungstherapie und Physiotherapie. Der Sozialdienst unterstützt Patienten bei der Bewältigung von Schwierigkeiten im Alltag, die einem Behandlungsfortschritt entgegenstehen. 5 / 57

6 Der Pflegedienst arbeitet nach pflegewissenschaftlichen Konzepten und die Mitglieder des gesamten Behandlungsteams aller Berufsgruppen (multiprofessionell) wirken mit unterschiedlichen Behandlungsverfahren (multimodal) in einem Behandlungsplan unter psychodynamischen Gesichtspunkten zusammen. Der Behandlungsverlauf jedes einzelnen Patienten wird mit Testverfahren, die von einer externen Forschungsstelle ausgewertet werden, im Hinblick auf den erreichten Behandlungserfolg überprüft. Ergänzende Angebote In der therapiefreien Zeit werden kreative, sportliche und kulturelle Freizeitaktivitäten angeboten, die zur Erweiterung der persönlichen Lebensgestaltung anregen sollen. Die Angebote werden von der Koordinatorin für Freizeitaktivitäten initiiert und vermittelt. z.b. Hallenbad, Sportplatz (Tennis, Badminton, Volleyball), Tischtennisraum, Bibliothek, Fitnessgeräte, Fernsehräume, Musikraum, Billard, Grillplatz. Über Angebote der Kirchengemeinden und des Tourismusbüros informieren wir, externe Referenten runden das Freizeitprogramm ab. Ein Klinikseelsorger steht für alle Patienten überkonfessionell auf Anfrage zur Verfügung. Darüber hinaus finden jeweils wöchentlich Andachten und angeleitete Besinnungszeiten im Raum der Stille der Klinik statt. Aus-, Fort- und Weiterbildung Zur Erhaltung eines hohen fachlichen Standards werden für alle Mitarbeiter regelmäßig interne und externe Fortbildungsveranstaltungen durchgeführt. Darüber hinaus bildet die Klinik Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie aus, sowie Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie und Psychologische Psychotherapeuten. Es besteht eine enge Kooperation mit dem ortsansässigen Institut für Psychoanalyse und Psychotherapie (DPG) Siegen-Wittgenstein e.v. Weitere Informationen erhalten Sie im Internet unter Ansprechpartner für weiterführende Informationen: Dr.med.Bernhard Janta Ärztlicher Direktor Klinik Wittgenstein Sählingstraße Bad Berleburg Fon Fax Peter Veith Qualitätsmanagementbeauftragter Klinik Wittgenstein Fon Die Krankenhausleitung, vertreten durch Herrn Dr. Janta, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. 6 / 57

7 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 7 / 57

8 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Klinik Wittgenstein Hausanschrift: Klinik Wittgenstein Sählingstraße Bad Berleburg Telefon / Fax Telefon: 02751/810 Fax: 02751/81275 Internet mailto:klinik-wittgenstein@johanneswerk.de Homepage: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-4.1 Name des Krankenhausträgers Evangelisches Johanneswerk e.v. Bielefeld A-4.2 Art des Krankenhausträgers o o o freigemeinnützig öffentlich privat Sonstiges 8 / 57

9 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus o Ja Nein A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Regionalgeschäftsführung Dr. Janta Helmrich (Sprecher) Dörr Klinikseelsorge Pfr. Kroh Ausbildungsinstitut Krutzenbichler Ärztlicher Direktor Dr. Janta Klinik Wittgenstein Krankenhausleitung Pflegedienstleiter Dörr Verwaltungsleiter Helmrich RMAV Helmrich Stabsstellen PE/PM Dörr Personaladministration Willerscheid Helmrich MAV Helmrich Strategisches Finanzcontrolling Michalk Helmrich Hauswirtschaft Ritter Helmrich EDV-Technik Graf Helmrich Klinikambulanz Dr. Baccara Med. Sonderaufgaben Dr. Mersmann Fortbildung Therapie Dr. Sprengeler Sozialdienst Veith/Keune Sekretariate Begleittherapien Schürmann/TK: Dr. Janta Medizinsontrolling Schürmann Innerbetriebliche Fortbildung Gawehn Fachweiterbildung Psychiatrie Gawehn Medizinlager Schneider Freizeitangebote Berendes Hauswirtschaft Ritter Aufnahmebüro Pforte Verwaltung Hausmeister Saßmannhausen Küche Lauber Haustechnik Saßmannhausen Helmrich Öffentlichkeitsarbeit Rahrbach Janta Qualitätsmanagement Veith/Warratz Janta AL Therapie Klostermann Krutzenbichler AL Pflege Dörr AL Therapie Schürmann AL Pflege Schneider AL Therapie Dr. Mersmann AL Pflege Schneider AL Pflege Berendes AL Therapie Dr. Janta AL Therapie Dr. Sprengeler AL Pflege Schneider AL Therapie Dr. Baccara AL Pflege Berendes Therapeuten Teams 1/2 Pflegekräfte Teams 1/2 Therapeuten Station C1 Pflegekräfte Station C1 Therapeuten Stationen B1/F Pflegekräfte Station B1 Pflegekräfte Station F Therapeuten Station B3 Therapeuten Station C2/B2 Pflegekräfte Station B3/B2/C2 Aufnahme/ Tagesklinik Netphen Diagnostik und Psychosomatische Medizin Psychoanalytische Medizin Medizincontrolling Therapeuten Stationen E1/E2/E3/E4/H 2 Pflegekräfte Stationen E1/E2/E3/E4 und Nachtdienst Sozialpsychiatrische Medizin A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? o o Ja Nein Trifft bei uns nicht zu 9 / 57

10 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Nr. Fachabteilungsübergreifender Versorgungsschwerpunkt Fachabteilungen, die an dem Versorgungsschwerpunkt beteiligt sind VS00 Psychosomatische Erkrankungen Psychosomatische Medizin, Aufnahme und Diagnostik, VS00 Psychiatrische Erkrankungen Psychoanalytische Medizin, Sozialpsychiatrische Medizin, Tagesklinik Netphen Tabelle A-8: Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Kommentar/Erläuterungen A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar/Erläuterungen MP04 Atemgymnastik/ -therapie MP07 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter MP08 Berufsberatung/ Rehabilitationsberatung MP10 Bewegungsbad/ Wassergymnastik MP11 Bewegungstherapie MP14 Diät- und Ernährungsberatung MP15 Entlassungsmanagement/ Brückenpflege/ Überleitungspflege MP16 Ergotherapie/ Arbeitstherapie MP58 Ethikberatung/ Ethische Fallbesprechung MP18 Fußreflexzonenmassage MP23 Kreativtherapie/ Kunsttherapie/ Theatertherapie/ Bibliotherapie MP24 Manuelle Lymphdrainage MP25 Massage MP31 Physikalische Therapie/ Bädertherapie MP32 Physiotherapie/ Krankengymnastik als Einzel- und/ oder Gruppentherapie MP34 Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst MP35 Rückenschule/ Haltungsschulung/ Wirbelsäulengymnastik MP63 Sozialdienst MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit MP40 Spezielle Entspannungstherapie MP48 Wärme- u. Kälteanwendungen MP49 Wirbelsäulengymnastik MP52 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen Tabelle A-9: Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Fachabteilungsübergreifende nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot Kommentar/Erläuterungen SA44 Diät-/ Ernährungsangebot SA45 Frühstücks-/ Abendbuffet SA47 Nachmittagstee/ -kaffee SA22 Bibliothek SA23 Cafeteria 10 / 57

11 Nr. Serviceangebot Kommentar/Erläuterungen SA24 Faxempfang für Patienten SA25 Fitnessraum SA27 Internetzugang SA29 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten SA31 Kulturelle Angebote SA51 Orientierungshilfen SA33 Parkanlage SA52 Postdienst SA34 Rauchfreies Krankenhaus SA35 Sauna SA36 Schwimmbad/ Bewegungsbad SA54 Tageszeitungsangebot SA55 Beschwerdemanagement SA42 Seelsorge SA57 Sozialdienst Tabelle A-10: Fachabteilungsübergreifende nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-11.1 Forschungsschwerpunkte Die leitenden Ärzte der Abteilungen verfügen über folgende Weiterbildungsermächtigungen: drei Jahre Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, zwei Jahre Psychiatrie und Psychotherapie und ein Jahr Innere Medizin. Es besteht eine enge Kooperation mit dem ortsansässigen Institut für Psychoanalyse und Psychotherapie (DPG) Siegen-Wittgenstein e.v. Die Zusatzbezeichnungen "Psychotherapie" und "Psychoanalyse" können erworben werden. Die Ausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten entsprechend dem Psychotherapeutengesetz kann absolviert werden. Outcome-Forschung. 11 / 57

12 A-11.2 Akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Nr. Akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Kommentar/Erläuterungen A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar/Erläuterungen HB03 Physiotherapeut und Physiotherapeutin HB06 Ergotherapeut und Ergotherapeutin HB08 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus / 57

13 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses Vollstationäre Fallzahl Fallzahl 1417 Ambulante Fallzahl Fallzählweise 731 Quartalszählweise --- Patientenzählweise --- Sonstige Zählweise --- Tabelle A-13: Fallzahlen des Krankenhauses A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte Anzahl Ärztinnen/Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 13,2 Vollkräfte - davon Fachärztinnen/-ärzte 9,0 Vollkräfte Belegärztinnen/-ärzte (nach 121 SGB V) 0 Personen Ärztinnen/Ärzte, die keiner Fachabteilung 0 Vollkräfte zugeordnet sind Tabelle A-14.1: Ärzte Kommentar/Erläuterungen A-14.2 Pflegepersonal Anzahl Gesundheits- und Krankenpfleger/-innen (Dreijährige 37,5 Ausbildung) Vollkräfte Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/-innen 0 Vollkräfte (Dreijährige Ausbildung) Altenpfleger/-innen (Dreijährige Ausbildung) 3 Vollkräfte Pflegeassistenten/-assistentinnen (Zweijährige 0 Vollkräfte Ausbildung) Krankenpflegehelfer/-innen (Einjährige Ausbildung) 1 Vollkräfte Pflegehelfer/-innen (ab 200 Stunden Basiskurs) 0 Vollkräfte Hebammen/Entbindungspfleger (Dreijährige 0 Personen Ausbildung) Operationstechnische Assistenz (Dreijährige 0 Vollkräfte Ausbildung) Sozialpädagogen, Arzthelferinnen, ErzieherInnen) 7 Tabelle A-14.2: Pflegepersonal Kommentar/Erläuterungen 13 / 57

14 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/ Fachabteilungen 14 / 57

15 B-1 Psychosomatik/ Psychotherapie (3100) Kontaktdaten Hausanschrift Sählingstraße Bad Berleburg Art der Organisationseinheit/Fachabteilung o o o Hauptabteilung Belegabteilung Gemischte Haupt- und Belegabteilung Nicht bettenführende Abteilung/ sonstige Organisationseinheit B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/ Fachabteilung Trifft bei dieser Fachabteilung nicht zu. 15 / 57

16 B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/ Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar/Erläuterungen MP27 Musiktherapie Tabelle B-1.3 Psychosomatik/ Psychotherapie: Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/ Fachabteilung Nr. Serviceangebot Kommentar/Erläuterungen SA01 Aufenthaltsräume SA02 Ein-Bett-Zimmer SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA04 Fernsehraum SA08 Teeküche für Patienten SA10 Zwei-Bett-Zimmer SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA12 Balkon/ Terrasse SA18 Telefon SA19 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer Tabelle B-1.4 Psychosomatik/ Psychotherapie: Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit/ Fachabteilung B Vollstationäre Fallzahl 962 B Teilstationäre Fallzahl 194 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD ICD-10 Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung Nummer F Rezidivierende depressive Störungen F32 69 Depressive Episode F45 57 Seelische Störung, die sich in körperlichen Beschwerden äußert F50 26 Essstörungen F41 19 Andere Angststörungen F40 18 Phobische Störungen F43 11 Neurotische, Belastungs- u. somatoforme Störungen F44 5 Dissoziative Störungen (Konversionstörungen) F31 5 Affektive Störungen F54 5 Psychologische Faktoren o. Verhaltensfaktoren bei anderenorts klassifizierten Krankheiten Tabelle B-1.6 Psychosomatik/ Psychotherapie: Hauptdiagnosen nach ICD 16 / 57

17 B-1.7 Prozeduren nach OPS Es wurden keine Prozeduren nach OPS erstellt. B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Es wurden keine Prozeduren nach OPS erstellt. 17 / 57

18 B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden o Vorhanden Nicht vorhanden B Stationäre BG-Zulassung o Vorhanden Nicht vorhanden B-1.11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie AA29 Sonographiegerät/Dopp lersonographiegerät/du plexsonographiegerät AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfun g AA40 Defibrillator Belastungstest mit Herzstrommessung Ultraschallgerät/ mit Nutzung des Dopplereffekts/ farbkodierter Ultraschall Gerät zur Behandlung von lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörunge n Tabelle B-1.11 Psychosomatik/ Psychotherapie: Apparative Ausstattung 24h- Notfallverfüg barkeit Kommentar/ Erläuterungen 18 / 57

19 B-1.12 Personelle Ausstattung B Ärzte Anzahl Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 6,3 Vollkräfte...davon Fachärztinnen/Fachärzte 4,3 Vollkräfte Tabelle B : Ärzte Kommentar/Erläuterungen B Ärztliche Fachexpertise Nr. Facharztbezeichnung Kommentar/Erläuterungen AQ63 Allgemeinmedizin AQ23 Innere Medizin AQ42 Neurologie AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie AQ53 Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Tabelle B Psychosomatik/ Psychotherapie: Ärztliche Fachexpertise B Zusatzweiterbildungen Nr. Zusatzweiterbildung (fakultativ) Kommentar/Erläuterungen ZF35 Psychoanalyse ZF36 Psychotherapie ZF46 Tropenmedizin Tabelle B Psychosomatik/ Psychotherapie: Zusatzweiterbildungen B Pflegepersonal Anzahl Gesundheits- und Krankenpfleger/-innen (Dreijährige 19,5 Ausbildung) Vollkräfte Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/-innen 0 Vollkräfte (Dreijährige Ausbildung) Altenpfleger/-innen (Dreijährige Ausbildung) 3 Vollkräfte Pflegeassistenten/-assistentinnen (Zweijährige 0 Vollkräfte Ausbildung) Krankenpflegehelfer/-innen (Einjährige Ausbildung) 1 Vollkräfte Pflegehelfer/-innen (ab 200 Stunden Basiskurs) 0 Vollkräfte Hebammen/Entbindungspfleger (Dreijährige 0 Personen Ausbildung) Operationstechnische Assistenz (Dreijährige 0 Vollkräfte Ausbildung) Sozialpädagogen, Erzieherinnen, Arzthelferin() 5 Tabelle B : Pflegepersonal Kommentar/Erläuterungen B Fachweiterbildungen Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss PQ02 Diplom Kommentar/Erläuterungen 19 / 57

20 Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten PQ10 Psychiatrische Pflege Tabelle B Psychosomatik/ Psychotherapie: Fachweiterbildungen Kommentar/Erläuterungen B Zusatzqualifikationen Nr. Zusatzqualifikation Kommentar/Erläuterungen ZP10 Mentor und Mentorin ZP12 Praxisanleitung ZP13 Qualitätsmanagement Tabelle B Psychosomatik/ Psychotherapie: Zusatzqualifikationen B Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal Kommentar/Erläuterungen SP02 Arzthelfer und Arzthelferin SP31 Bewegungstherapeut und Bewegungstherapeutin (z. B. nach DAKBT)/Tanztherapeut und Tanztherapeutin SP04 Diätassistent und Diätassistentin SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin/Arbeits- und Beschäftigungstherapeut und Arbeits- und Beschäftigungstherapeutin SP06 Erzieher und Erzieherin SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin SP16 Musiktherapeut und Musiktherapeutin SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin SP23 Psychologe und Psychologin SP24 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin SP46 Sportlehrer und Sportlehrerin/Gymnastiklehrer und Gymnastiklehrerin/Sportpädagoge und Sportpädagogin Tabelle B Psychosomatik/ Psychotherapie: Spezielles therapeutisches Personal 20 / 57

21 B-2 Allgemeine Psychiatrie (2900) Kontaktdaten Hausanschrift Sählingstraße Bad Berleburg Art der Organisationseinheit/Fachabteilung o o o Hauptabteilung Belegabteilung Gemischte Haupt- und Belegabteilung Nicht bettenführende Abteilung/ sonstige Organisationseinheit B-2.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/ Fachabteilung Trifft bei dieser Fachabteilung nicht zu. B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/ Fachabteilung Es existieren keine fachabteilungsspezifischen Leistungsangebote. Fachabteilungsübergreifende Leistungsangebote sind bei A-9 aufgeführt. B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/ Fachabteilung Nr. Serviceangebot Kommentar/Erläuterungen SA01 Aufenthaltsräume SA02 Ein-Bett-Zimmer SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA04 Fernsehraum SA08 Teeküche für Patienten SA10 Zwei-Bett-Zimmer SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA12 Balkon/ Terrasse SA18 Telefon SA19 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer Tabelle B-2.4 Allgemeine Psychiatrie: Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit/ Fachabteilung B Vollstationäre Fallzahl / 57

22 B Teilstationäre Fallzahl 0 B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD ICD-10 Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung Nummer F Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit F Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode F45 84 Störung, bei der sich ein seelischer Konflikt durch körperliche Beschwerden äußert - Somatoforme Störung F41 57 Sonstige Angststörung F40 49 Unbegründete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen F60 33 Schwere, beeinträchtigende Störung der Persönlichkeit und des Verhaltens, z.b. paranoide, zwanghafte oder ängstliche Persönlichkeitsstörung F50 31 Essstörungen, inkl. Magersucht (Anorexie) und Ess-Brech-Sucht (Bulimie) F43 29 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen im Leben F42 21 Zwangsstörung F31 16 Psychische Störung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und übermäßiger Hochstimmung - manisch-depressive Krankheit Tabelle B-2.6 Allgemeine Psychiatrie: Hauptdiagnosen nach ICD B-2.7 Prozeduren nach OPS Es wurden keine Prozeduren nach OPS erstellt. B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Es wurden keine Prozeduren nach OPS erstellt. 22 / 57

23 B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden o Vorhanden Nicht vorhanden B Stationäre BG-Zulassung o Vorhanden Nicht vorhanden B-2.11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie AA29 Sonographiegerät/Dopp lersonographiegerät/du plexsonographiegerät AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfun g AA40 Defibrillator Belastungstest mit Herzstrommessung Ultraschallgerät/ mit Nutzung des Dopplereffekts/ farbkodierter Ultraschall Gerät zur Behandlung von lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörunge n Tabelle B-2.11 Allgemeine Psychiatrie: Apparative Ausstattung 24h- Notfallverfüg barkeit Kommentar/ Erläuterungen 23 / 57

24 B-2.12 Personelle Ausstattung B Ärzte Anzahl Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 6,9 Vollkräfte...davon Fachärztinnen/Fachärzte 4,7 Vollkräfte Tabelle B : Ärzte Kommentar/Erläuterungen B Ärztliche Fachexpertise Nr. Facharztbezeichnung Kommentar/Erläuterungen AQ42 Neurologie AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie AQ53 Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Tabelle B Allgemeine Psychiatrie: Ärztliche Fachexpertise B Zusatzweiterbildungen Nr. Zusatzweiterbildung (fakultativ) Kommentar/Erläuterungen ZF35 Psychoanalyse ZF36 Psychotherapie Tabelle B Allgemeine Psychiatrie: Zusatzweiterbildungen B Pflegepersonal Anzahl Gesundheits- und Krankenpfleger/-innen (Dreijährige 18 Ausbildung) Vollkräfte Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/-innen 0 Vollkräfte (Dreijährige Ausbildung) Altenpfleger/-innen (Dreijährige Ausbildung) 0 Vollkräfte Pflegeassistenten/-assistentinnen (Zweijährige 0 Vollkräfte Ausbildung) Krankenpflegehelfer/-innen (Einjährige Ausbildung) 0 Vollkräfte Pflegehelfer/-innen (ab 200 Stunden Basiskurs) 0 Vollkräfte Hebammen/Entbindungspfleger (Dreijährige 0 Ausbildung) Personen Operationstechnische Assistenz (Dreijährige 0 Vollkräfte Ausbildung) Sozialpädagogen, Erzieherinnen, Arsthelferin() 2 Tabelle B : Pflegepersonal Kommentar/Erläuterungen B Fachweiterbildungen Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss PQ02 Diplom PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten PQ10 Psychiatrische Pflege Tabelle B Allgemeine Psychiatrie: Fachweiterbildungen Kommentar/Erläuterungen 24 / 57

25 B Zusatzqualifikationen Nr. Zusatzqualifikation Kommentar/Erläuterungen ZP10 Mentor und Mentorin ZP12 Praxisanleitung ZP13 Qualitätsmanagement Tabelle B Allgemeine Psychiatrie: Zusatzqualifikationen B Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal Kommentar/Erläuterungen SP31 Bewegungstherapeut und Bewegungstherapeutin (z. B. nach DAKBT)/Tanztherapeut und Tanztherapeutin SP04 Diätassistent und Diätassistentin SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin/Arbeits- und Beschäftigungstherapeut und Arbeits- und Beschäftigungstherapeutin SP06 Erzieher und Erzieherin SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin/Funktionspersonal SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin SP23 Psychologe und Psychologin SP24 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin SP46 Sportlehrer und Sportlehrerin/Gymnastiklehrer und Gymnastiklehrerin/Sportpädagoge und Sportpädagogin SP27 Stomatherapeut und Stomatherapeutin Tabelle B Allgemeine Psychiatrie: Spezielles therapeutisches Personal 25 / 57

26 C Qualitätssicherung 26 / 57

27 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate Leistungsbereich Ambulant erworbene Pneumonie Aortenklappenchirurgie, isoliert Cholezystektomie Dekubitusprophylaxe Geburtshilfe Gynäkologische Operationen Herzschrittmacher-Aggregatwechsel Herzschrittmacher-Implantation Herzschrittmacher-Revision/ -Systemwechsel/-Explantation Herztransplantation Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Hüft-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel Hüftgelenknahe Femurfraktur Karotis-Rekonstruktion Knie-Totalendoprothesen- Erstimplantation Knie-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel Kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie Koronarangiographie und perkutane Koronarintervention (PCI) Koronarchirurgie, isoliert Mammachirurgie Lebertransplantation Leberlebendspende Nieren- und Pankreas-(Nieren-) transplantation Nierenlebendspende Lungen- und Herz- Lungentransplantation Fallzahl Dokumentationsrate (%) Kommentar/ Erläuterung des Krankenhauses C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren Leistungsbereich (LB) und Qualitätsindikator (QI) LB 1: QI 1 LB 1: QI 2 LB 2: QI 1 LB 2: QI 2 Bewertung durch Strukt. Dialog Ergebnis (Einheit) Zähler/ Nenner Kennzahlbezeichnung Vertrauensbereich Referenzbereich (bundesweit) Kommentar/ Erläuterung der BQS/LQS Kommentar/ Erläuterung des Krankenhauses 27 / 57

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29 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart 29 / 57

30 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease- Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V DMP Kommentar/Erläuterungen Das Krankenhaus nimmt an keinen DMP teil! Tabelle C-3: Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V 30 / 57

31 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Leistungsbereich Bezeichnung des Qualitätsindikators Ergebnis Messzeitraum Datenerhebung Rechenregeln Referenzbereiche Vergleichswerte Quellenangabe zu einer Dokumentation des Qualitätsindikators bzw. des Qualitätsindikatoren-Sets mit Evidenzgrundlage 31 / 57

32 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V Leistungsbereich Mindest- Erbrachte Ausnahme- Kommentar/Erläuterungen menge Menge tatbestand Das Krankenhaus erbringt in keinem für die Mindestmengenvereinbarung relevanten Leistungsbereich Leistungen! Tabelle C-5: Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V 32 / 57

33 C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ( Strukturqualitätsvereinbarung ) Nr. Vereinbarung Kommentar/Erläuterungen In diesem Krankenhaus fallen keine Leistungen an für die Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung existieren! Tabelle C-6: Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ( Strukturqualitätsvereinbarung ) 33 / 57

34 D Qualitätsmanagement 34 / 57

35 D-1 Qualitätspolitik Qualitätspolitik Die Qualitätspolitik der Klinik Wittgenstein dokumentiert unseren Qualitätsanspruch. Sie konkretisiert die Aussagen sowohl des Johanneswerk-Leitbildes als auch des daraus abgeleiteten Klinikleitbildes in Bezug auf qualitätsrelevante Aspekte. Um den Bezug zum Klinikleitbild deutlich zu machen, ist unsere Qualitätspolitik in 5 Qualitätsgrundsätzen zusammengefasst, die die Struktur des Leitbildes aufgreifen: Menschen wahrnehmen Höchste Patientenzufriedenheit ist für uns das Ergebnis umfassender Patientenorientierung. Patientenorientierung bedeutet das Ausrichten allen Denkens und Handelns am Wohl der Patienten, so dass diese hier einen Ort der heilsamen Begegnung erleben. Patientenzufriedenheit erfassen wir durch eine kontinuierliche und umfassende Patientenbefragung und ein aktives Anregungs- und Beschwerdemanagement. Evangelische Grundlagen Unsere diakonische Kultur soll ein spürbarer zusätzlicher Wert für alle Patienten und Mitarbeiter sein, geprägt durch toleranten Umgang miteinander und gegenseitigen Respekt. Die Seelsorge versteht sich dabei als Angebot der Lebensbegleitung, unabhängig von Konfession und Religion. Die Zufriedenheit mit der Seelsorge sowie deren Einbindung in die betrieblichen Abläufe erheben wir in der Mitarbeiter- und insbesondere in der Patientenbefragung. Zeichen setzen Wir wollen kompetenter Kooperationspartner für Patienten, einweisende Ärzte und Kostenträger sein. Die Zufriedenheit der zuweisenden Ärzte erfassen wir in regelmäßigen Einweiserbefragungen. Zeichen setzen wir durch Mitarbeit in Fachgesellschaften, Verbänden und dem Qualitätszirkel der Krankenhäuser für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie. Verantwortlich arbeiten Unsere Leistungserbringung erfolgt auf der Basis wissenschaftlich anerkannter Standards in Therapie und Pflege. Dies wird durch einen hohen Ausbildungsstand unserer Mitarbeiter gewährleistet. Die Balance zwischen einem hohen Qualitätsanspruch und der Notwendigkeit, wirtschaftlich zu arbeiten erreichen wir dadurch, dass jeder einzelne Mitarbeiter diese Herausforderung mitverantwortet. Fachlich qualitativ hochwertige Arbeit und Patientenorientierung setzen auch Mitarbeiterzufriedenheit voraus. In diesem Wissen stehen wir im ständigen anlassbezogenen und anlassfreien Dialog mit allen Mitarbeitern. Regelmäßige Mitarbeiterbefragungen, ein Vorschlagswesen und ein Beschwerdemanagement für Mitarbeiter erfassen die Zufriedenheit. An unsere Führungskräfte stellen wir besondere Anforderungen, die in den Führungsgrundsätzen konkretisiert sind. Dauerhaft lernen 35 / 57

36 Qualitätsmanagement bedeutet für uns kontinuierliche Verbesserung, Zielorientierung, Prozessoptimierung, Transparenz sowie eine bereichsübergreifende Zusammenarbeit und Übernahme von Verantwortung. Qualität sichern wir in relevanten Bereichen durch angemessene Zielvorgaben, effiziente Qualitätsüberprüfungen (z.b. Aktive Interne Qualitätssicherung, AKQUASI, Messung der Verweildauer, Behandlungsabbrüche) sowie eine verständliche Kommunikation der Ergebnisse für unsere Kooperationspartner. Eine Sicherheits- und Fehlerkultur auf breiter Basis soll dazu beitragen, Risiken frühzeitig zu erkennen und zu minimieren. Daher nutzen wir u.a. Kontrollschleifen sowie ein Meldesystem für kritische Ereignisse (CIRS). Die hier aufgeführten Qualitätsgrundsätze wurden durch die Klinikleitung in Zusammenarbeit mit dem Qualitätsmanagementbeauftragten (QMB) erarbeitet. Sie dienen dazu, den eigenen Qualitätsanspruch zu verdeutlichen und somit nach innen und außen kommunizierbar zu machen. Die Qualitätspolitik ist Bestandteil des aktuellen QM-Konzepts und steht im Intranet allen Mitarbeitern zur Verfügung. Darüber hinaus werden die Qualitätsgrundsätze in der Klinikkonferenz, Leitungskonferenz und der Abteilungsleiterkonferenz vermittelt und regelmässig diskutiert. Patienten, Einweiser und die interessierte Öffentlichkeit können sich anhand des gesetzlichen Qualitätsberichts über unsere Qualitätspolitik informieren. Darüber hinaus sind die Qualitätsgrundsätze seit Ende 2008 auf der Homepage der Klinik abrufbar. 36 / 57

37 D-2 Qualitätsziele Qualitätsziele Zu jedem der 5 Qualitätsgrundsätze haben wir jeweils mehrere Qualitätsziele abgeleitet, anhand derer die Qualitätspolitik für die Mitarbeiter nachvollziehbar und transparent ist und anhand derer der Erfolg unserer Qualitätsmaßnahmen gemessen werden kann. Abb. 1 zeigt, wie Qualitätsziele mit anderen strategischen und den Klinikalltag betreffenden Zielen in Einklang stehen und wie Qualitätsziele für einzelne Bereiche konkretisiert werden. Trägerebene Leitbild JHW Strategische Ziele (Vision 2010) Klinikebene Bereichsebene Mitarbeiterebene Leitbild Klinik Stellenbeschreibung Qualitätspolitik Qualitätsziele Beurteilung Unternehmensziele Bereichsziele Mitarbeiterziele zunehmende Detaillierung Abb. 1: Qualitätsziele im Zusammenhang Qualitätsziele verstehen wir als konkrete aus der Qualitätspolitik abgeleitete Zielvorgaben, die entweder ein angestrebtes Qualitätsniveau oder einen nicht zu unterschreitenden Qualitätsstandard festlegen. Durch das Festlegen von konkreten, qualitätslenkenden Zielen sowie deren Messung betreiben wir interne Qualitätssicherung. Die Qualitätsziele greifen Kernaussagen unserer Qualitätspolitik (und damit der zugrunde liegenden Leitbilder) auf und beziehen sich insbesondere auf Bereiche, die aus Sicht unserer Patienten, Mitarbeiter und Kooperationspartner qualitätsrelevant sind. Qualitätsziele stehen mit strategischen und auf den Klinikalltag bezogenen Zielen in Einklang und können Auswirkungen auf persönliche Ziele für einzelne Mitarbeiter haben. Insbesondere für die Verantwortlichen der einzelnen Arbeitsbereiche werden Qualitätsziele zu persönlichen Zielen. Die Mitarbeiter- bzw. Zielvereinbarungs-gespräche dienen daher insbesondere auf dieser Ebene auch der Vermittlung von Qualitätszielen bzw. Vereinbarung von konkreten Zielwerten. Alle aktuell gültigen Qualitätsziele sind in einer Qualitätszielmatrix zusammengefasst. Die Matrix enthält zu jedem Qualitätsziel den Qualitätsindikator (= Kennzahl) sowie den aktuellen Ist- und Zielwert. Weiterhin ist angegeben, wer in welchem Zeitintervall mit welchem Messinstrument den Ist-Wert ermittelt. Abb. 2 zeigt einen Ausschnitt aus der Qualitätszielmatrix, Stand Ende Qualitätsziel Qualitätsindikator / Kennzahl Geltungsbereich Zielwert 08 Ist- Wert 08 aktueller Status Zielerreichung Zielwert 09 Anmerkung Messinstrument Hohe Patientenzufriedenheit Hohe Patientenzufriedenheit Gesamtzufriedenheit in der umfassenden Patientenbefragung Rücklaufquote bei der umfassenden Patientenbefragung Klinik Klinik <2,0 65% 2,01 (Wert 07) 70% (Wert 07) nicht erfüllt <2,0 erfüllt 65% Messung alle 2 Jahre; Zielwert wurde fortgeschrieben, Status bezieht sich auf letzte Messung Messung alle 2 Jahre; Zielwert wurde fortgeschrieben, Status bezieht sich auf letzte Messung umfassende Patientenbefragung Abgleich Rücklauf mit ausgegebenen Bögen 37 / 57

38 Hohe Patientenzufriedenheit Hohe Patientenzufriedenheit Weiterempfehlungsabsicht in der umfassenden Patientenbefragung Anteil der Beschwerden, die innerhalb von 14 Tagen bearbeitet waren Klinik Klinik <1,5 1,46 (Wert 07) erfüllt <1,5 80% 96% erfüllt 80% Messung alle 2 Jahre; Zielwert wurde fortgeschrieben, Status bezieht sich auf letzte Messung umfassende Patientenbefragung Auswertung Beschwerdemanagement Hohe Einweiserzufriedenheit Hohe Einweiserzufriedenheit Hohe formale Qualifikation Hohe formale Qualifikation Gesamtzufriedenheit bei der Einweiserbefragung Zufriedenheit mit Dauer des Arztbriefes Facharztquote Quote/Anteil examinierter Pflegekräfte Klinik Klinik Klinik Klinik <2,0 1,8 erfüllt <2,0 70% 73% erfüllt 70% 50% 76% erfüllt 50% 66%+ 90% erfüllt 66% Messung alle 3 Jahre; Zielwert wurde fortgeschrieben Messung alle 3 Jahre; Zielwert wurde fortgeschrieben Einweiserbefragung Einweiserbefragung Personalstatistik Personalstatistik Hohe Dokumentationsqualität von Patientendaten Anteil der Stichprobe, die mind. die Note "befriedigend" erhält Pflege 100% 100% erfüllt 100% Dokucheck anhand von Checkliste und Auswertung Hohe Dokumentationsqualität von Patientendaten Anteil der Stichprobe, der mind. die Note "befriedigend" erhält Therapie 100% 100% erfüllt 100% Dokucheck anhand von Checkliste und Auswertung Hohe Dokumentationsqualität von Patientendaten Anteil der Stichprobe, die mind. die Note "gut" erhält Pflege 75% 97% erfüllt 75% Dokucheck anhand von Checkliste und Auswertung Hohe Dokumentationsqualität von Patientendaten Anteil der Stichprobe, der mind. die Note "gut" erhält Therapie 75% 82% erfüllt 75% Dokucheck anhand von Checkliste und Auswertung Hohe Arbeitssicherheit Hohe Patientensicherheit Sorgfältiger Umgang mit Patientenakten/ Einhaltung des Datenschutzes Hohe Mitarbeiterzufriedenheit Hohe Mitarbeiterzufriedenheit Hohe Mitarbeiterzufriedenheit Beteiligung der Mitarbeiter Anzahl gemeldete Arbeitsunfälle p.a. in Bezug zur Gesamtzahl der Mitarbeiter Anzahl Patientenunfälle Anzahl gesuchter aber nicht aufgefundener Akten Gesamtzufriedenheit bei der Mitarbeiterbefragung Rücklaufquote bei Mitarbeiterbefragung Ausfallquote (Krankheit) Anteil der Vorschläge, die innerhalb von 14 Tagen bearbeitet waren Klinik Klinik Klinik Klinik Klinik Klinik Klinik <5% 2,22% erfüllt <3% <3% 1,68% erfüllt <3% 0 0 erfüllt 0 <2,5 65% 2,73 (Wert 07) 62,8% (Wert 07) nicht erfüllt nicht erfüllt <2,5 65% <5% 4,6% erfüllt <5% 66% 63,6% nicht erfüllt 66% Messung alle 3 Jahre; Zielwert wurde fortgeschrieben, Status bezieht sich auf letzte Messung Messung alle 3 Jahre; Zielwert wurde fortgeschrieben, Status bezieht sich auf letzte Messung Unfallstatistik MA Unfallstatistik MA Auflistung (Archivordnung) Mitarbeiterbefragung Abgleich Rücklauf mit Personalstatistik Ausfallstatistik Auswertung Vorschlagswesen Beteiligung der Mitarbeiter Beteiligung der Mitarbeiter Anzahl angenommener Vorschläge in Bezug zu Anzahl eingereichter Vorschläge Anzahl umgesetzter Vorschläge in Bezug zu angenommenen Vorschlägen Klinik Klinik 50% 54,5% erfüllt 50% 75% 94% erfüllt 75% Auswertung Vorschlagswesen Auswertung Vorschlagswesen 38 / 57

39 Aktives Risikomanagement (CIRS) Aktives Risikomanagement (CIRS) Aktives Risikomanagement (CIRS) Anzahl Meldungen über Beinahe-Vorkommnisse Anzahl namentlicher Meldungen in Bezug zu Gesamtzahl Meldungen ("Fehlerkultur") Anzahl umgesetzter Maßnahmen in Bezug zu Fällen mit Vorschlag Risikoteam ("Sicherheitskultur") Klinik Klinik Klinik >10 5 nicht erfüllt >10 50% 100% erfüllt 75% 66% 60% nicht erfüllt 66% Auswertung CIRS Auswertung CIRS Auswertung CIRS Abb. 2: Auszug aus der Qualitätszielmatrix, Stand 2008 Die kontinuierliche Fortführung der Qualitätszielmatrix ist quartalsweise ein Agendapunkt des Lenkungsteams. In diesem Rahmen trägt der Qualitäts-managementbeauftragte (QMB) alle vorliegenden Auswertungsergebnisse (Ist-Werte) in der Matrix ein und führt die Wiedervorlage für die Termine der nächsten geplanten Qualitätsmessungen. Grundsätzlich beträgt das Messintervall ein Jahr. Bei einigen Qualitätszielen sind kurzfristigere Qualitätsmessungen vorgesehen, um zeitnah abgleichen zu können, ob das Qualitätsniveau den internen Vorgaben entspricht und so bei Abweichungen schnell Gegenmaßnahmen einleiten zu können, z.b. strukturierte Überprüfung der Dokumentationsqualität, Dauer der Arztbriefschreibung. Bei aufwändigen Messungen sowie Themen, bei denen Verbesserungsmaßnahmen eher mittelfristig greifen, wurden Zeitintervalle festgelegt, die länger als ein Jahr sind, z.b. Mitarbeiterbefragung, Einweiserbefragung. Hauptaspekt der kontinuierlichen Arbeit des Lenkungsteams ist es, Interventionsmaßnahmen vorzuschlagen, sofern vorliegende Messergebnisse nicht innerhalb der festgelegten Zielwerte liegen. Darüber hinaus überprüft das Lenkungsteam einmal jährlich die Struktur und Inhalte der Qualitätszielmatrix an sich. Dies umfasst die Festlegung und ggf. Anpassung von Ziel- bzw. Referenzwerten. Hierzu gehört auch zu prüfen, ob das Messinstrument möglichst valide Ergebnisse generiert und ob der richtige" Qualitätsindikator sowie die entscheidenden Qualitätsziele ausgewählt wurden. Bei Bedarf werden weitere Qualitätsziele ergänzt. Die bereichsübergreifende Qualitätszielmatrix ist Bestandteil des Intranets und steht allen Mitarbeitern zur Verfügung. Weiterhin wird die aktuelle Matrix (inklusive Anmerkungen) einmal jährlich in der Klinikkonferenz vorgestellt. 39 / 57

40 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Wir haben bereits 2003 mit dem Aufbau eines strukturierten Qualitätsmanagement- Systems begonnen, welches bisher zweimal erfolgreich nach KTQ / procum Cert zertifiziert wurde (vgl. Abschnitt D-6). Im Zuge der Vorbereitungen auf die Rezertifizierung 2008 wurde die QM-Aufbauorganisation mit Etablierung des Lenkungsteams grundlegend optimiert. Weiter wurde Ende 2008 eine Leitungskonferenz initiiert, u.a. mit dem Ziel, alle Führungskräfte umfassend in aktuelle QM-Aktivitäten, Zielsetzungen und Ergebnisse einzubinden. Die QM-Aufbauorganisation stellt sich derzeit (Stand Mitte 2009) wie folgt dar: Lenkungsebene Krankenhausleitung (KHL) Dr. Janta (QMV) Dörr Helmrich entscheidet berät Lenkungsteam Dr. Janta Dr. Baccara Schürmann Schneider Veith (V) Wöchentliche Abstimmung in KHL-Sitzung QMB Veith berichtet Monatliche Sitzungen organisiert Projektebene Projektmanagement und -controlling (in Abstimmung mit Lenkungsteam) berichtet Projektgruppe Projekt- Projektleiteleiter leitet Legende: QMV = QM-Verantwortlicher QMB = QM-Beauftragter V = Vorsitzender Je einer führt zusammen mit QMB Audits durch Co-Auditoren-Pool ca. 10 aus verschiedenen Bereichen 40 / 57

41 Abb. 3: QM-Organigramm Krankenhausleitung und Führungskräfte Die Verantwortung für die Etablierung der Qualitätsmanagement-Strukturen liegt bei der Krankenhausleitung. Sie trägt dafür Sorge, dass personelle und finanzielle Ressourcen angemessen eingesetzt werden, um die formulierten Qualitätsziele zu erreichen. Innerhalb der Krankenhausleitung ist der Ärztliche Direktor für den Bereich Qualitätsmanagement / Qualitätssicherung sowie Klinisches Risikomanagement verantwortlich. Die Einbindung weiterer Führungskräfte erfolgt insbesondere in der quartalsweisen Leitungskonferenz, in Zielvereinbarungsgesprächen sowie im Rahmen der Projektarbeit. Lenkungsteam Das fünfköpfige Lenkungsteam besteht aus dem Ärztlichen Direktor, Abteilungsleitern Therapie und Pflege, dem Medizincontroller sowie dem QMB. Es soll die Krankenhausleitung unterstützen und ist primär für folgende Themen verantwortlich: Steuerung des gesamten QM-Prozesses (u.a. Qualitätsziele) Initiierung neuer Projekte Beratung und Unterstützung der Projektleiter Projektcontrolling (administrativ und inhaltlich) Rückmeldung an die Krankenhausleitung Das Lenkungsteam tagt einmal monatlich. Beschlüsse haben den Charakter von Empfehlungen an die Krankenhausleitung. Qualitätsmanagementbeauftragter (QMB) Der Qualitätsmanagementbeauftragte (QMB) ist für die organisatorische sowie fachliche Realisierung des Qualitätsmanagements zuständig. Er koordiniert alle qualitätssichernden Maßnahmen sowie die interne und externe Kommunikation QMrelevanter Inhalte. Weiter entwickelt er zusammen mit der Krankenhausleitung und dem Lenkungsteam die Qualitätspolitik, erarbeitet Qualitätsziele und führt das Projektmanagement durch. Neben dem Vorsitz des Lenkungsteams nimmt der QMB einmal wöchentlich zu Fragen des QM an der Krankenhausleitungssitzung teil. QM-Kerngruppe / Interne Auditoren Die Mitglieder der berufsgruppen- und hierarchieübergreifend besetzten Kerngruppe fungieren als QM-Multiplikatoren. Die Multiplikatoren kommunizieren Projektergebnisse, vermitteln die Qualitätspolitik und -ziele und dienen als Ansprechpartner sowohl für den QM-Beauftragten als auch für die Mitarbeiter des jeweiligen Bereichs. Weiter sollen sie Zielsetzung und Nutzen von Qualitätsmanagement erläutern und hierdurch die Meinungsbildung in der Klinik positiv beeinflussen. Hierfür werden sie regelmäßig geschult. In ihrer Funktion unterstützen sie die Führungskräfte in deren Verantwortung, dafür zu sorgen, dass QM-Aktivitäten sowie Projektergebnisse verstanden und umgesetzt werden. Bei der Auswahl der Multiplikatoren wurde darauf geachtet, dass es sich um langjährige, erfahrene Mitarbeiter handelt, die bei ihren Kollegen eine Vorbildfunktion wahrnehmen. Ab Mitte 2009 werden die Mitglieder der Kerngruppe auf freiwilliger Basis zu Internen Co-Auditoren ausgebildet und entsprechend eingesetzt. 41 / 57

42 Projektleiter und -gruppen Mit der inhaltlichen Ausgestaltung von Verbesserungsprojekten sind jeweils benannte Projektleiter beauftragt, die diese Aufgabe je nach Aufgabenstellung bzw. Projektumfang alleine oder zusammen mit einer Projektgruppe umsetzen. Die Projektgruppenarbeit wird durch den QMB in Abstimmung mit dem Lenkungsteam koordiniert, der zusammen mit dem Projektleiter die Meilensteinplanung erstellt und das Projektcontrolling durchführt. Die Verantwortungs- und Aufgabenbereiche der o.g. Gremien und Beauftragten sind verbindlich definiert und klar voneinander abgegrenzt. Entsprechende Regelungen sind u.a. im QM-Konzept sowie in der Stellenbeschreibung des QM- Beauftragten enthalten. Aufgaben des QM-Beauftragten sind u.a.: a Erstellung und Weiterentwicklung des QM-Konzepts, inkl. Koordination der Sammlung qualitätsrelevanter Daten b Koordination der Arbeit mit Qualitätszielen und Unterstützung bei der Entwicklung geeigneter Kennzahlen c Koordination der QM-Projekte und -Maßnahmen d Projektcontrolling und Reporting an das Lenkungsteam sowie die Krankenhausleitung e Pflege und Weiterentwicklung des Intranets f Koordination der klinikinternen Kommunikation von Projektergebnissen und Auswertungen g Kontaktpflege und Training der QM-Multiplikatoren h ab 2009: Interne Audits zusammen mit jeweils einem Co-Auditor i Koordination der Erstellung des gesetzlichen Qualitätsberichts j Koordination von Zertifizierungen Der QMB ist zu 50% seiner Arbeitszeit mit QM beauftragt und zu 50% im Sozialdienst tätig. Unsere internen Ressourcen werden seit 2003 durch einen externen QM-Berater unterstützt, der die QM-Strukturen mit etabliert hat und auch punktuell die Projektarbeit begleitet. 42 / 57

43 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Instrumente des Qualitätsmanagements Als wesentliche Instrumente der internen Qualitätssicherung nutzen wir Befragungen, Begehungen / Interne Audits, statistische Auswertungen sowie ein aktives Beschwerdemanagement sowohl für Patienten und Dritte als auch für Mitarbeiter. Weiterhin nutzen wir seit 2007 ein strukturiertes Meldesystem für kritische Ereignisse (CIRS). Befragungen Folgende Befragungen sind etabliert: Befragung Turnus Verantwortlich Umfassende Patientenbefragung 2 Jahre Ärztlicher Direktor Einweiserbefragung 3 Jahre Ärztlicher Direktor Mitarbeiterbefragung 3 Jahre Pflegedienstleitung / Personalentwicklung Kontinuierliche Patientenbefragung (ZUF-8) Vollerhebung Medizincontrolling mit jährlicher Therapiebezogene Patienten- und Therapeutenbefragungen im Rahmen von AKQUASI Katamnese Auswertung Vollerhebung mit jährlicher Auswertung Vollerhebung mit jährlicher Auswertung Medizincontrolling Ärztlicher Direktor / Medizincontrolling Kontinuierliche Patientenbefragung (ZUF-8) Seit 1996 führen wir eine kontinuierliche Patientenbefragung durch, bei der jeweils alle Patientenantworten eines Jahres ausgewertet werden. Der wissenschaftlich fundierte, allgemein anerkannte Fragebogen enthält 8 Fragen zur generellen Zufriedenheit mit Aspekten der Klinik bzw. der erhaltenen Behandlung. Im Folgenden sind die Ergebnisse 2006 den aktuellen Ergebnissen 2008 gegenüber gestellt: 1. Wie würden Sie die Qualität der Behandlung, welche Sie erhalten haben, beurteilen? Antwortmöglichkeit ausgezeichnet 27,5 % 29,0 % gut 64,9 % 62,4 % weniger gut 6,6 % 3,4 % schlecht 1,0 % 0,4 % 2. In welchem Maße hat unsere Klinik Ihren Bedürfnissen entsprochen? Antwortmöglichkeit sie hat fast allen meiner Bedürfnisse entsprochen 28,9 % 30,7 % sie hat den meisten meiner Bedürfnisse entsprochen 59,4 % 57,1 % sie hat nur wenigen meiner Bedürfnisse entsprochen 10,7 % 7,2 % sie hat meinen Bedürfnissen nicht entsprochen 1,0 % 0,3 % 3. Würden Sie einem Freund/ einer Freundin unsere Klinik empfehlen, wenn er/ sie eine ähnliche Hilfe benötigen würde? 43 / 57