Zahnärztlich-chirurgische Sanierung vor Herzklappenersatz

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1 Klinik und Poliklinik für Mund- Kiefer- Gesichtschirurgie des Klinikums rechts der Isar der Technischen Universität München (Direktor: Univ.-Prof. Dr. Dr. Dr. h.c. (UMF Temeschburg) H.-H. Horch) Zahnärztlich-chirurgische Sanierung vor Herzklappenersatz Julia Auer-Bahrs Vollständiger Abdruck der von der Fakultät für Medizin der Technischen Universität München zur Erlangung des akademischen Grades eines Doktors der Zahnheilkunde genehmigten Dissertation. Vorsitzender: Univ.-Prof. Dr. D. Neumeier Prüfer der Dissertation: 1. Univ.-Prof. Dr. H. Deppe 2. Univ.-Prof. Dr. Dr. Dr. h. c. (UMF Temeschburg) H.-H. Horch Die Dissertation wurde am bei der Technischen Universität München eingereicht und durch die Fakultät für Medizin am angenommen.

2 Meinen Eltern und meinem Mann Roland

3 Inhaltsverzeichnis 3 Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung Häufigkeit und Arten von Herzklappenersatz Indikationen für Herzklappenersatz Prothesenendokarditis Aufgabenstellung 11 2 Literaturübersicht Infektiöse Endokarditis Pathogenese der Nativ- und Bioklappenendokarditis Pathogenese der Prothesenendokarditis Zahnärztliche Aspekte Mikrobiologische Aspekte Endokarditisprophylaxe Thromboembolische Komplikationen und deren Prophylaxe 22 3 Methodik Datenerhebung Befundbogen Patientenfragebogen Auswertungsbogen Telefonische Patientenbefragung Statistische Auswertung 29 4 Ergebnisse Ergebnisse der Patientennachuntersuchung über die durchgeführte Therapie vor Klappenersatz und oraler Befund zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung Alter, Geschlecht und Wohnorte der Patienten Angaben zum Herzklappenersatz Zahnstatus der Patienten 33

4 Inhaltsverzeichnis Behandlungsbedarf aus Sicht der Klinik Nicht behandelte Foci Extraktionen Devitale Zähne Wurzelspitzenresektion Impaktierte und teilretinierte Zähne vor und nach Klappenersatz Wurzelreste Parodontitis marginalis profunda Karies Implantate Röntgenologisch sichtbare potentielle Foci vor und nach Klappenersatz Mundhygiene und Gingivitis Behandlungsbedarf zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung Ergebnisse der Patientenbefragung Kenntnisstand der Patienten über Endokarditisrisiken beim Zahnarzt und über Endokarditisprophylaxe Nach Herzklappenersatz durchgeführte Behandlungen Postoperative Zahnsteinentfernung Ergebnisse der telefonischen Patientenbefragung 70 5 Diskussion Ergebnisse der Patientennachuntersuchung über die durchgeführte Therapie vor Klappenersatz Behandlungsbedarf aus Sicht der Klinik Nicht behandelte Foci Extraktionen Devitale Zähne Wurzelspitzenresektion Impaktierte und teilretinierte Zähne vor und nach Klappenersatz Wurzelreste Parodontitis marginalis profunda Karies 87

5 Inhaltsverzeichnis Implantate Röntgenologisch sichtbare potentielle Foci vor und nach Klappenersatz Mundhygiene und Gingivitis Behandlungsbedarf zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung Ergebnisse der Patientenbefragung und oraler Befund zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung Kenntnisstand der Patienten über Endokarditisrisiken beim Zahnarzt und über Endokarditisprophylaxe Nach Klappenersatz durchgeführte Behandlungen Postoperative Zahnsteinentfernung Ergebnisse der telefonischen Patientenbefragung 99 6 Zusammenfassung Literaturverzeichnis Anhang Danksagung Lebenslauf 123

6 Abkürzungsverzeichnis 6 Abkürzungsverzeichnis AHA = American Heart Association AKE = Aortenklappenersatz API = Approximalraum-Plaque-Index B = Brückenglied c = kariöser Zahn DGP = Deutsche Gesellschaft für Parodontologie DGZMK = Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde f = fehlender Zahn K = Krone OPT = Orthopanthomogramm Par. marg. prof. = Parodontitis marginalis profunda PE = Prothesenendokarditis SBI = Sulkus-Blutungs-Index ST = Sondierungstiefe WSR = Wurzelspitzenresektion

7 Einleitung 7 1 Einleitung 1.1 Häufigkeit und Arten von Herzklappenersatz Seit 1960 zum ersten Mal menschliche Herzklappen durch mechanische Prothesen ersetzt wurden, sind bis heute weltweit mehr als eine Million solcher Eingriffe vorgenommen worden [75 S. 94]. Nach Schätzungen der Marktbeobachtung von St. Jude Medical und Medtronic wurden 2002 alleine in Deutschland bei cirka Menschen erkrankte Herzklappen durch Klappenprothesen ersetzt. Da sich eine Herzklappe pro Jahr ungefähr 40 Millionen Mal öffnet und schließt, müssen Herzklappenprothesen dieser enormen Dauerbelastung standhalten [8 S. 196, 75 S. 94]. Die Materialien, die dabei eingesetzt werden, sind: Metall und Kunststoff [8 S. 204, 34 S. 660] Pyrolytischer Kohlenstoff [75 S. 96] Angepasste Herzklappen von Schweinen oder aus dem Rinderherzbeutel nachgeformte Herzklappen, beide nach chemischer Behandlung (Xenograft) [3 S. 52, 8 S. 203, 34 S. 660, 75 S. 97, 86 S. 19] Präparierte Herzklappen von menschlichen Spendern (Homograft) [3 S. 52, 8 S. 201, 34 S. 660, 75 S. 99] Abbildung 1a: Kippscheibenprothese Abbildung 1b: Doppelflügelprothese Abbildung 1c: Bioprothese mit Gerüst Fotos: Sana herzchirurg. Klinik Stuttgart Obwohl die Fortschritte in der Konstruktion, Herstellung und differenzierten Anwendung von Herzklappenersatz sehr groß sind und auch die Weiterbehandlung

8 Einleitung 8 nach der Operation optimiert wurde, sind Patienten sowohl mit Bioklappen (s. Abb. 1c), als auch mit künstlichen Herzklappen (s. Abb.1a und 1b) mit klappeninduzierten Risiken belastet [20 S. 36, 34 S. 660]. Die Lebensdauer biologischer Prothesen beträgt nur etwa 10 bis 15 Jahre [8 S. 204, 34 S. 660, 52 S. 22, 86 S. 19], weil durch die toxische Fixierung und das Fehlen autologer Endothelzellen auf den Klappensegeln die Verkalkung und Degeneration des biologischen Klappengewebes immer weiter fortschreitet und dadurch dessen Funktion immer stärker beeinträchtigt wird [37 S. 281, 75 S. 98]. Ihr Vorteil liegt darin, dass sie geräuschlos arbeiten und sich an ihnen keine Thromben bilden. Deshalb müssen die Patienten bei normalem Sinusrhythmus nur in den ersten drei postoperativen Monaten und nicht lebenslänglich mit Antikoagulantien behandelt werden [3 S. 55, 8 S. 204, 34 S. 660, 75 S. 98, 86 S. 19]. Künstliche Herzklappen hingegen haben eine praktisch unbegrenzte Haltbarkeit, verursachen aber oftmals ein klickendes Geräusch [3 S. 57, 8 S. 204]. Ihr Hauptnachteil besteht darin, dass sie die Gefahr einer Thrombose oder Embolie mit sich bringen [3 S. 57, 8 S. 204, 52 S. 21]. Deswegen ist für Patienten mit künstlichen Klappenprothesen eine dauerhafte Behandlung mit gerinnungshemmenden Medikamenten lebensnotwendig [3 S. 105, 7 S. 119, 8 S. 204, 34 S. 660, 52 S. 21, 75 S. 97, 86 S. 18]. In den vergangenen Jahren lag der Schwerpunkt der Bemühungen darin, prothesenbedingte und protheseninduzierte Komplikationen zu reduzieren und die Hämodynamik der Implantate zu verbessern. Deshalb wird das Operationsergebnis heute vor allem durch Schäden an Herzmuskel, Lunge, Leber und Niere beeinflusst, die bereits vor der Operation durch die Klappenerkrankung selbst verursacht werden. Um das Ausmaß dieser Schäden zu minimieren, fordern Herzchirurgen und Kardiologen nicht so spät wie möglich, sondern so früh wie nötig zu operieren [8 S. 201, 75 S. 83]. Der Erfolg einer zum rechten Zeitpunkt durchgeführten Herzklappenoperation zeigt sich nicht zuletzt darin, dass danach die Lebenserwartung des Patienten weit über der einer alleinigen medikamentösen Behandlung der Erkrankung liegt und nahezu die von Herzgesunden erreicht [75 S. 107].

9 Einleitung Indikationen für Herzklappenersatz Als Folge verschiedenster kardiovaskulärer Grunderkrankungen können degenerative Veränderungen der Herzklappen entstehen, durch die ein Klappenersatz notwendig wird. Diese Veränderungen führen zur Stenose und/oder Insuffizienz der betroffenen Klappe und beeinträchtigen den Patienten gesundheitlich [86 S. 12]. Heute ist die sklerotische Deformation der Herzklappen die häufigste Ursache für einen Klappenersatz, gefolgt von der infektiösen Genese [14 S. 661, 45 S. 291]. Auch immunologische, ischämische und traumatische Ursachen sowie angeborene Herzklappenfehler können einen Klappenersatz notwendig machen [21 S. 2]. Am häufigsten sind die Klappen des linken Herzens, die Aorten- und die Mitralklappe betroffen [14 S. 661, 86 S. 12]. Ab einem bestimmten Schweregrad der Erkrankung ist eine rekonstruktive Operation nicht mehr möglich und es muss ein Klappenersatz durchgeführt werden [8 S. 203, 27 S. 111]. 1.3 Prothesenendokarditis Nach Klappenersatz besteht die Gefahr, dass dentogene Streuherde eine bakteriologische Fernwirkung auf die neue biologische oder mechanische Klappe als locus minoris resistentiae ausüben und damit eine Prothesenendokarditis (s. Abb. 2) induzieren [3 S. 60, 45 S. 291]. Die Prothesenendokarditis stellt stets ein schweres Krankheitsbild dar und führt in etwa 23 bis 60% der Fälle frühpostoperativ zum Tod [21 S. 4, 31 S. 481]. Das Risiko einer Prothesenendokarditis muss daher minimiert werden und somit steht die dentogene Fokussuche im Evaluationsprogramm von Patienten mit bevorstehendem Herzklappenersatz.

10 Einleitung 10 Abbildung 2: zerstörte Herzklappenprothese nach Prothesenendokarditis Foto: Dr. Richard Eyermann, Allgemeinmediziner und Kinderkardiologe aus München Ein Fokus (Herd, Streuherd) wird als krankhafter Prozess, welcher über die direkte Umgebung hinaus pathologische Fernwirkungen entfalten kann, definiert [34 S. 516, 45 S. 289]. Als pathologischer Mechanismus wird einerseits die Einschwemmung von Bakterien oder deren Toxinen in den Blutkreislauf, andererseits eine allergische Reaktion oder eine vegetative Störung diskutiert [46 S. 38, 65 S. 310]. In der Zahn- Mund- und Kieferheilkunde unterscheidet man zwischen potentiellem Fokus wie periapikalem Granulom, radikulärer Zyste und vergessenem Wurzelrest sowie fakultativem Fokus wie devitalem Zahn und marginaler Parodontopathie [45 S. 289].

11 Einleitung Aufgabenstellung Derzeit gibt es in Deutschland keine allgemein anerkannten Empfehlungen für die zahnärztliche Sanierung vor Herzklappenersatz. Patienten mit mechanischem oder biologischem Klappenersatz besitzen ein extrem hohes Risiko, an einer Prothesenendokarditis zu erkranken. Die Therapie der Prothesenendokarditis erfordert in den meisten Fällen vor allem frühpostoperativ die Reoperation des Patienten [31 S. 483]. Eine infektiöse Endokarditis kann bei Klappenprothesenträgern im Mund- Kieferbereich sowohl durch nicht behandelte Foci, die ständig Bakteriämien verursachen, als auch durch konservierende, prothetische oder chirurgische Eingriffe, bei denen es zur Eröffnung von Blutgefäßen kommt, ausgelöst werden. So konnte bei 76,4% der Patienten mit Prothesenendokarditis in der jüngsten Anamnese eine Infektion oder ein diagnostischer bzw. therapeutischer Eingriff mit wahrscheinlicher Bakteriämie erfragt werden [41 S. 652]. Um für Patienten mit Herzklappenersatz bei schleimhautverletzenden Eingriffen das Endokarditisrisiko zu minimieren, ist stets eine Antibiotikaprophylaxe erforderlich. Für Patienten mit mechanischen Klappenprothesen ist eine lebenslange Therapie mit Antikoagulantien unverzichtbar, um thromboembolische Komplikationen zu vermeiden. Das damit verbundene stark erhöhte Blutungsrisiko muss bei allen zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen beachtet werden. Dabei sind strenge Maßstäbe hinsichtlich der Anhebung des therapeutischen Gerinnungswertes anzulegen, um nicht unnötig das Thromboserisiko des Patienten zu erhöhen. Gegebenenfalls ist eine Umstellung auf Heparin erforderlich. Um zu vermeiden, dass nach Klappenersatz unbehandelte bakteriämieverursachende Herde eine Endokarditis auslösen, für zahnärztlich-chirurgische Maßnahmen der therapeutische Quickwert angehoben werden muss und die Nebenwirkungen der Antibiotikaprophylaxe den Organismus des Patienten belasten, sollte vor der geplanten Herzoperation eine gründliche Sanierung im Mund-Kieferbereich durchgeführt werden.

12 Einleitung 12 Ziel dieser Arbeit ist es, die zahnärztlich-chirurgischen Sanierungsmaßnahmen für Patienten mit geplantem Herzklappenersatz zu untersuchen, die in der Klinik und Poliklinik für Mund- Kiefer- Gesichtschirurgie des Klinikums rechts der Isar der Technischen Universität München zwischen 1995 und 2001 durchgeführt wurden und aufgrund dieser Untersuchungsergebnisse Empfehlungen für die zahnärztlichchirurgische Sanierung vor Herzklappenersatz abzuleiten.

13 Literaturübersicht 13 2 Literaturübersicht 2.1 Infektiöse Endokarditis Pathogenese der Nativ- und Bioklappenendokarditis Die infektiöse Endokarditis ist eine mikrobiell verursachte Entzündung des Endokards und der endokardialen Strukturen der Herzklappen [12 S. 205]. Ein gesundes, nicht vorgeschädigtes Endokard zeigt sich normalerweise gegen eine Besiedelung mit Mikroorganismen weitgehend resistent [41 S. 650]. Somit ist die Störung der funktionellen Integrität des Endokards eine Grundvoraussetzung für die Entstehung einer infektiösen Endokarditis [9 S. 147, 39 S. 7, 56 S. 494, 70 S. 13]. Diese Endokardschädigung kann verursacht werden durch traumatische Faktoren (z.b. turbulente Blutströmung als Folge einer Klappeninsuffizienz oder stenose), toxische Faktoren (z.b. Streptolysin 0) oder immunologische Faktoren (z.b. rheumatisches Fieber) [39 S. 7, 41 S. 651]. An solchen Endothelläsionen entstehen Mikrothromben aus Thrombozyten und Fibrin. Diese zunächst abakteriellen Thromben können während einer Bakteriämie von Endokarditiserregern besiedelt werden. Die Thromben werden von Erregern infiziert, die aus dem intrakardialen Blut stammen [39 S. 8, 41 S. 651, 56 S. 495, 70 S. 13]. Deshalb muss während einer exogenen oder endogenen Bakteriämie eine ausreichend große Zahl adhäsions- und vermehrungsfähiger Erreger in den Blutkreislauf gelangen, um eine Infektion der Thromben hervorzurufen [38 S.2390]. Exogene Bakteriämien von kurzer Dauer können durch diagnostische oder therapeutische Eingriffe ausgelöst werden. Hingegen verursachen beispielsweise arterielle und venöse Zugänge, Verweilkatheder, Respiratorbehandlungen und Infektionen (Bronchitiden, Meningitiden, Hautinfektionen etc.) persistierende endogene Bakteriämien [39 S. 9]. Durch die Infektion selbst und die der Abwehr dienende entzündliche Reaktion des Körpers kommt es relativ rasch zu einer Zerstörung der Herzklappe [36 S. 20].

14 Literaturübersicht 14 Voraussetzung für die Entstehung einer infektiösen Endokarditis ist das Versagen der Makrophagenaktivierung oder der humoralen Infektabwehr als Folge der infektiven Potenz des Erregers, unzureichender Komplementaktivierung (Serumbakterizidie) oder Eliminationskapazität des retikulo-histiozitären Systems für das infektiöse Agens (Clearance). Erkrankungen mit Komplementverbrauch, reduzierter zellulärer Immunreaktivität und immunsuppressive Serumfaktoren (Immundeffektsyndrom, Alkoholismus, Drogenabusus usw.) sind wesentliche Faktoren, die die Serumbakterizidie und Clearence reduzieren [41 S. 651]. Sowohl in Blutkulturen von Endokarditispatienten, als auch in Bakteriämie-Studien nach zahnärztlichen Eingriffen dominieren die Streptokokken [14 S. 661, 35 S. 56, 41 S. 653, 56 S. 495, 62 S. 246, 68 S. 826, 70 S. 11, 71 S. 997, 73 S. 113], wenngleich die durch Staphylokokken hervorgerufenen Endokarditiden an Häufigkeit zugenommen haben [12 S. 207, 14 S. 661, 54 S. 1994, 63 S. 145]. Die Dominanz der Streptokokken beruht unter anderem darauf, dass als Ausgangsort für eine hämatogene Streptokokken-Besiedelung der Herzklappe der Mund- Nasen- Rachenraum, der Darmtrakt und seltener auch der Urogenitalbereich dienen, wo es durch häufige und vielfältige Anlässe zu passageren Bakteriämien kommt [45 S. 291, 70 S.11, 73 S. 113]. Desweiteren besitzen Streptokokken Eigenschaften, um als Kommensalen und als Teil der residenten Flora auf dem Schleimhautepithel zu persistieren. Außerdem verfügen Streptokokken über Adhäsionsmechanismen, die sie auch bei hoher Strömungsgeschwindigkeit des Blutes fest an Endokardläsionen verankern. Dies ist zum einen die Glykokalix-bedingte Adhäsion über hydrophobe Wechselwirkungen zwischen körpereigenen kollagenösen Substanzen und den fibrillären Polysacchariden der bakteriellen Glykokalix [11 S. 579, 70 S. 13, 73 S. 113], sowie zum anderen die Lektin-vermittelte Bindung der bakteriellen Pili an Rezeptoren der körpereigenen Zellmembranoberfläche und die e- lektrostatisch bedingten Anziehungskräfte zwischen den in der Zellwand grampositiver Bakterien typischen Lipoteichonsäuren und körpereigenem Fibronektin [16 S. 457, 41 S. 651, 73 S. 114]. Die ausgeprägte Bildung von Glykokalix dient den Streptokokken nicht nur zur Adhäsion auf Epithelien und verrukösen Endokardläsionen, sondern bietet auch einen gewissen Schutz gegen die natürliche Blutbakterizidie [11 S. 582, 41 S. 651, 56 S. 495, 73 S. 114].

15 Literaturübersicht 15 Die Sterilisation von Klappenvegetationen ist aufgrund des morphologischen Aufbaus der Vegetationen schwierig: Die Erreger erreichen in der Klappenvegetation sehr hohe Konzentrationen von 10 9 bis Erreger pro Gramm Gewebe, befinden sich innerhalb der Vegetation im Zustand eines reduzierten Metabolismus und werden durch eine Matrix aus Fibrin und Thrombozyten vor körpereigenen Immunzellen sowie vor Antibiotika geschützt. Außerdem können die Antibiotika das Zentrum der nicht vaskularisierten Vegetationen nur per diffusionem erreichen [13 S ] Pathogenese der Prothesenendokarditis Im Gegensatz zur Nativklappenendokarditis sind die häufigsten Erreger der Endokarditis bei künstlichen Klappen koagulasenegative Staphylokokken, Staphylococcus aureus und Staphylococcus epidermidis [21 S. 1, 63 S ]. Der Entstehung der Prothesenendokarditis bei Patienten mit künstlichen Herzklappen liegt ein anderer Pathomechanismus zu Grunde: Auf der Oberfläche der Klappenprothese bilden die Bakterien einen Biofilm, indem sie sich eng aneinander heften. Entscheidend ist dabei die Fähigkeit vor allem der koagulasenegativen Staphylokokken irreversibel an Polymeroberflächen zu adhärieren und zu mehrschichtigen Zelllagen heranzuwachsen. Es entsteht eine gallertartige Matrix, da die Staphylokokken eine extrazelluläre Schleimsubstanz produzieren, in der die Zellschichten völlig eingebettet werden [63 S. 151]. Dieser Schutzfilm bewirkt, dass die Bakterien ca. tausendfach widerstandsfähiger gegen Wirtsabwehrmechanismen und antibakterielle Chemotherapeutika sind als freie Bakterien, die im Blut zirkulieren [29 S. 49, 63 S. 151]. Daher führt der Schutzfilm in der Regel zu einer Resistenz der Bakterien auf der Polymeroberfläche der Klappenprothese besonders gegen die übliche Antibiotikatherapie [29 S. 49]. So wird verständlich, warum für diese Patientengruppe die Vermeidung einer Prothesenendokarditis (lebens-)wichtig ist.

16 Literaturübersicht Zahnärztliche Aspekte Mikrobiologische Aspekte Intraorale Eingriffe, die zu einer Verletzung der Mundschleimhaut führen, bergen neben dem bei allen Operationen prinzipiell vorhandenen exogenen Infektionsrisiko auch ein endogenes Infektionsrisiko [24 S. 96]. Solche endogene Infektionen können unter anderem durch zahnärztliche Maßnahmen hervorgerufen werden, bei denen Mikroorganismen der ortsständigen Mundhöhlenflora in die Blutbahn des Patienten gelangen [26 S. 289, 70 S. 12]. Durch strikte Einhaltung aller hygienischer Maßnahmen kann das exogene Infektionsrisiko auf ein Minimum reduziert werden. Es ist allerdings nicht möglich, das endogene Infektionsrisiko bei diagnostischen und therapeutischen Eingriffen innerhalb der Mundhöhle auszuschalten [24 S. 96]. Die gesunde Mundhöhle wird von einer gemischten Standortflora besiedelt, die sich sowohl aus obligaten Anaerobiern, als auch aus Aerobiern zusammensetzt. Bis heute konnten mehrere hundert verschiedene Arten von Mikroorganismen isoliert werden. Über 80% der kultivierbaren oralen Flora besteht aus Streptococcus, Peptostreptococcus, Veillonella, Lactobacillus, Corynebacterium und Actinomyces- Spezies [24 S. 97, 41 S. 653, 70 S. 11]. Innerhalb der Mundhöhle gibt es bevorzugte Lebensräume der Bakterienarten. So wird die Oberfläche der Zahnhartsubstanz vorzugsweise von Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis, Streptococcus mitis und Actinomyces viscosus besiedelt [4 S. 18]. Auf den Schleimhäuten von Zunge und Planum buccale kolonisieren überwiegend Streptococcus salivarius und Veillonella species. Im Zahnfleischsulkus hingegen werden gehäuft Streptococcus milleri, Fusobakterium, pigmentierte Bacteroides species und anaerobe Spirochaeten gefunden [4 S. 18]. Grundsätzlich können bei zahnärztlichen Eingriffen, die mit einer Eröffnung der Blutgefäße einhergehen, alle Bakterienarten, die zur Mundflora gehören, in die Blutbahn gelangen [36 S. 19, 70 S. 12]. In Blutkulturen werden entsprechend der Besiedelung der Mundhöhle und vor allem des gingivalen Sulkus überwiegend

17 Literaturübersicht 17 Streptokokken der Viridans-Gruppe gefunden. Daneben treten in wechselnder Häufigkeit und Kombination andere Aerobier wie Corynebakterien, koagulasenegative Staphylokokken und Neisserien sowie vor allem gramnegative Anaerobier wie Fusobakterien, Veillonellen und Bactroides-Arten in den Blutkulturen auf [41 S. 653, 70 S. 11]. Dass im Prinzip jeder Eingriff in der Mundhöhle, bei dem Blutgefäße eröffnet werden, zu einer Bakteriämie führen kann, wurde in zahlreichen Untersuchungen bestätigt. Allerdings schwanken die in der Literatur angegebenen Häufigkeiten teils sehr stark. Dies lässt sich auf die jeweils unterschiedlich lange Zeitspanne zwischen Eingriff und Blutentnahme sowie auf die unterschiedlichen bakteriologischen Nachweismethoden zurückführen. So wurden nach Zahnextraktionen in 43% bis 98% der Fälle Bakteriämien diagnostiziert [23 S. 38, 38 S. 2392, 41 S. 650, 66 S. 2, 70 S. 52, 84 S. 403]. Auch Injektionen, prothetische und konservierende Eingriffe, bei denen es zur Verletzung der Gingiva kommt, Zahnsteinentfernungen, endodontische Behandlungen und Parodontalbehandlungen können Bakteriämien verursachen. Dafür werden Häufigkeiten von 10 bis 90% angegeben [41 S. 650, 43 S. 20, 69 S. 906]. Eine besondere Rolle spielt der gingivale Sulkus als Keimreservoir [66 S. 2, 69 S. 907, 85 S. 51]. Er stellt mit einer signifikant höheren Keimdichte als der übrige Mundbereich das entscheidende Keimreservoir für Bakteriämien dar [41 S. 652]. Deshalb treten nachweisbare Bakteriämien nach Zahnsteinentfernung in 30 bis 40%, nach Parodontalchirurgie in 60 bis 70%, nach Zahnextraktion in 80 bis 90% oder nach intraligamentärer Injektion in über 60 bis 70% der Fälle auf [14 S. 661, 41 S. 650, 67 S. 2124, 68 S. 822, 70 S. 31]. Bei anderen Eingriffen allerdings, bei denen das marginale Parodont nicht verletzt wird, wie z.b. bei der Terminal- oder Leitungsanästhesie oder bei Aufklappung der beweglichen Gingiva, liegt der Anteil der Bakteriämien nur bei ca. 10% [69 S. 907, 70 S. 31]. Das Risiko einer Bakteriämie hängt nicht nur vom Eingriffsort, sondern auch von der Dauer und der Art des Eingriffs ab. So kann durch eine kürzere Eingriffsdauer und durch eine geringere Traumatisierung der beteiligten Gewebe die Keimeinschwemmung gesenkt werden [41 S. 652, 70 S. 12]. Die Inzidenz bakterieller Endokarditiden ist zwar mit 10 bis 60 pro eine Million Einwohner pro Jahr insgesamt

18 Literaturübersicht 18 gering [9 S. 147, 23 S. 39, 53 S. 1318, 81 S. 262], doch wurde in den letzten Jahren ein Anstieg verzeichnet [2 S. 510, 6 S. 15, 87 S. 346], der auf die steigende Lebenserwartung und die Zunahme prädisponierender Herzerkrankungen zurückzuführen ist [70 S. 14]. Bis heute ist noch unklar, wie häufig bakterielle Endokarditiden infolge zahnärztlicher Eingriffe auftreten. Da zahnärztlich-chirurgische Eingriffe zu den häufigsten operativen Eingriffen überhaupt gehören und diese Eingriffe zu einem hohen Prozentsatz Bakteriämien verursachen, muss angenommen werden, dass dieser Anteil relativ hoch ist. So wird ihr Anteil auf 11 bis 50% aller Endokarditis-Fälle geschätzt. Bei den durch Streptokokken induzierten Endokarditiden werden zahnärztliche Eingriffe für bis zu 92% der Erkrankungen als mitverursachend angesehen [70 S. 13]. Ebenso können keine exakten Aussagen über die Inzidenz der Endokarditis als Folge fehlender Antibiotikaprophylaxe nach zahnärztlichchirurgischen Eingriffen gemacht werden [87 S. 346]. Obwohl es heute hochwirksame Antibiotika gegen Viridans-Streptokokken gibt, ist die manifeste Endokarditis immer noch mit einer hohen Letalität verbunden [9 S. 147, 23 S. 43, 81 S. 262, 87 S. 345]. Die Letalität der bakteriellen Endokarditis wird in Studien aus den letzten 15 Jahren mit 18 bis 35% angegeben [6 S. 15, 12 S. 205, 18 S. 394, 78 S. 281, 89 S. 53]. Dabei ist die Mortalität vom Typ des Erregers abhängig und liegt für Viridans-Streptokokken sowie für Streptococcus bovis bei 4 bis 16%, für Enterokokken bei 15 bis 25%, für Staphylococcus aureus bei 25 bis 47% und für Pseudomonas aeruginosa, Enterobakterien oder Pilzen bei über 50% [12 S. 208, 53 S. 1327].

19 Literaturübersicht Endokarditisprophylaxe Zahnärztliche Eingriffe, die zu Bakteriämien führen können, dürfen bei Patienten mit Endokarditis-Prädisposition nur unter antibiotischer Abdeckung durchgeführt werden. Ein erhöhtes Risiko ist laut American Heart Association [17 S. 1796, 57 S. 3] zu erwarten bei: Zahnextraktion operativer Zahnentfernung Wurzelspitzenresektion parodontalen Behandlungsmaßnahmen o parodontale Untersuchung mit Taschensondierung o Zahnsteinentfernung und Zahn- oder Implantatreinigung mit lokaler Blutungsmöglichkeit o Wurzelglättung und Scaling o Parodontalchirurgie o subgingivale Applikation von Antibiotikaträgern dentaler Implantation und Replantation Endodontie initialer Applikation von kieferorthopädischen Bändern intraligamentärer Injektion von Lokalanästhetika Als Endokarditisprophylaxe ist die einmalige Antibiotikumgabe, eine sog. one-shot- Therapie per os ausreichend, da Bakteriämien, die durch zahnärztliche Eingriffe ausgelöst wurden, in aller Regel nicht länger als 15 Minuten über die Beendigung der bakteriämieverursachenden Intervention hinaus andauern [9 S. 147, 41 S. 653, 43 S. 20, 55 S. 665, 69 S. 907, 70 S. 12]. Die Auswahl des Antibiotikums orientiert sich an den wahrscheinlich eine Bakteriämie verursachenden Erregern. Das von der DGZMK seit 1999 empfohlene Prophylaxeschema wurde tierexperi-

20 Literaturübersicht 20 mentell hinreichend erprobt [40 S. 124, 41 S. 654, 55 S. 665]. Dieses Schema wurde aufgrund der 1997 von der American Heart Association veröffentlichten Empfehlungen zur Endokarditisprophylaxe bei Risikopatienten vor Eingriffen im Zahn- Mund- und Kieferbereich entwickelt [17 S. 1798]. Als Medikament der Wahl haben sich Penicilline und insbesonders Amoxicillin erwiesen. Bei Vorliegen einer Penicillinallergie bietet Clindamycin in der zahnärztlichen Praxis eine gleichwertige Alternative [1 S. 568, 41 S. 655, 55 S. 665]. Standardprophylaxe Amoxicillin 2 g p.o. 3 orale Anwendung nicht möglich 2 g p.o. (< 70 kg) 2 bis 3 g p.o. (> 70 kg) 2 60 Min. vor dem Eingriff Ampicillin 2,0 g im oder iv 30 Min. vor dem Eingriff 3 bei Penicillinallergie Clindamycin 600 mg p.o. 2,3 Penicillinallergie und orale Anwendung nicht möglich Azithromycin 500 mg p.o. 3 Clarithromycin 500 mg p.o Min. vor dem Eingriff Clindamycin 600 mg iv oder Cefazolin 1,0 g im oder iv 3 30 Min. vor dem Eingriff Standardprophylaxe bei Kindern 50 mg /kg 1 Amoxicillin p.o Min. vor dem Eingriff bei Kindern mit Penicillinallergie 15 mg/kg 1 Clindamycin p.o Min. vor dem Eingriff Tabelle 1: Von der DGZMK und der AHA empfohlenes Prophylaxeschema bei zahnärztlichen Eingriffen [17 S. 1798, 42 S. 3] 1 Höchste Einzeldosis wie bei Erwachsenen [42 S. 3] 2 Von der DGZMK empfohlenes oral anwendbares Prophylaxeschema bei zahnärztlichen Eingriffen [42 S. 3] 3 Von der AHA empfohlenes Prophylaxeschema bei zahnärztlichen Eingriffen [17 S. 1798]

21 Literaturübersicht 21 Im Gegensatz zu früheren Empfehlungen, denen entsprechend eine Stunde vor dem Eingriff 3,0 g Amoxicillin und sechs Stunden später noch einmal 1,5 g appliziert werden sollten, wird heute die Gabe einer Einmaldosis von 2,0 g/ 3,0 g Amoxicillin empfohlen [9 S. 148, 41 S. 655]. Da die Serumkonzentration von Amoxicillin ausreichend lange über der minimalen Hemmkonzentration der relevanten Keime liegt, ist die Applikation einer weiteren Antibiotikadosis nicht notwendig [9 S. 148]. Außerdem ist die Antibiotikaprophylaxe möglichst kurz zu halten, um die Gefahr der Resistenzentwicklungen zu minimieren [7 S. 139]. Wenn mehrere zahnärztliche Eingriffe, bei denen ein Bakteriämierisiko besteht, durchgeführt werden müssen, ist vor jedem Behandlungstermin eine eigene Prophylaxe entsprechend den Empfehlungen notwendig. Um Resistenzen zu vermeiden, sollten während einer Behandlungssitzung mehrere Eingriffe durchgeführt werden und falls erforderlich, zwischen zwei aufeinanderfolgenden Behandlungsterminen eine Pause von ca. 14 Tagen eingehalten werden [9 S. 148, 42 S. 2]. Lokale zahnärztliche Maßnahmen zur Keimreduktion mindern das Risiko einer Bakteriämie, ersetzen aber die prophylaktische Gabe von Antibiotika nicht [41 S. 654]. Es kann durch den Einsatz von Antiseptika wie Chlorhexidin und Polyvidon- Jod eine lokale Keimreduktion innerhalb der Mundhöhle erreicht werden [9 S. 147, 41 S. 654]. Vor Injektionen empfiehlt sich die lokale Applikation eines Oberflächenantiseptikums. Auch durch Wegblasen des bakterienhaltigen Speichels mit dem Luftbläser kann man eine effektive kurzfristige lokale Keimreduktion erzielen [24 S. 100]. Zweifellos kommt auch der Mundhygiene des Patienten als orale Infektionsprophylaxe zur Vermeidung passagerer Bakteriämien große Bedeutung zu. Durch eine sehr gute Mundhygiene sowie die Erhaltung eines gesunden und entzündungsfreien Parodonts kann das Bakteriämierisiko bei zahnärztlichen Eingriffen um bis zu 50% reduziert werden [68 S. 822]. Da sich das Endokarditisrisiko auch durch eine Antibiotikaprophylaxe und zusätzliche lokale Maßnahmen zur Keimreduktion nicht vollständig ausschließen lässt, sollten Zahnärzte bei entsprechend gefährdeten Patienten nach einem invasiven Eingriff trotzdem auf Frühsymptome einer Endokarditis (hohes Fieber, Schüttelfrost, Beeinträchtigung des Allgemeinzustandes, progrediente Herzinsuffizienz, Gelenkschmerzen etc.) achten [9 S. 148, 13 S. 251, 34 S. 424, 36 S. 20].

22 Literaturübersicht Thromboembolische Komplikationen und deren Prophylaxe Patienten mit mechanischen Kunstklappen müssen lebenslang mit oralen Antikoagulantien behandelt werden, um thromboembolische Komplikationen zu vermeiden. Dies gilt nicht für Patienten mit Bioprothesen, die nur in den ersten drei postoperativen Monaten antikoaguliert werden [34 S. 660]. Frühere Untersuchungen haben gezeigt, dass es nach mechanischem Herzklappenersatz ohne Dauerantikoagulation wesentlich häufiger zu Thromboembolien kommt, als bei Patienten mit entsprechender Medikation [37 S. 302, 47 S. 393]. So sind fünf Jahre nach mechanischem Herzklappenersatz 99,5% der Patienten, die mit Antikoagulantien behandelt werden, frei von Thrombosen [37 S. 303]. Allerdings treten trotz Antikoagulantienbehandlung bei 0,5% der Patienten Thrombosen auf, wobei Patienten mit stabiler suffizienter Antikoagulation wesentlich seltener betroffen sind, als Patienten mit großer Fluktuation der Gerinnungswerte oder einer Unterbrechung der oralen Dauerantikoagulation [37 S. 337]. Dem großen Nutzen der Dauerantikoagulation hinsichtlich der Thromboseprophylaxe steht eine erhöhte Blutungsneigung gegenüber, die bei zahnärztlichchirurgischen Eingriffen zu Komplikationen führen kann [7 S. 152]. Dieses Risiko muss bei allen blutigen Eingriffen berücksichtigt werden. Um postoperativ nicht stillbare Blutungen zu vermeiden, sollte bei größeren chirurgischen Eingriffen der therapeutische Gerinnungswert angehoben werden. Dies kann durch eine Unterbrechung der Antikoagulantiengabe erreicht werden, wodurch allerdings das Thromboserisiko erhöht wird, oder durch eine Umstellung auf Heparin [47 S. 393]. Die Umstellung der Gerinnung darf nur in Rücksprache mit dem behandelnden Kardiologen bzw. durch diesen erfolgen.

23 Methodik 23 3 Methodik 3.1 Datenerhebung Im Herbst 2002 wurden 305 Patienten, die zwischen 1995 und 2001 einen mechanischen oder biologischen Herzklappenersatz erhalten haben, zu einer klinischen Nachuntersuchung gebeten (s. Anhang). Diese Patienten waren vor ihrer Operation am Herzen im Deutschen Herzzentrum München in die Klinik und Poliklinik für Mund- Kiefer- Gesichtschirurgie des Klinikums rechts der Isar der Technischen Universität München überwiesen worden, um abzuklären, ob ein Fokus im Fachgebiet vorhanden ist und um diesen gegebenenfalls vor der Herzoperation sanieren zu lassen. Für die Studie wurde ein Befundbogen, ein Patientenfragebogen und ein Auswertungsbogen entworfen (s. Anhang) Befundbogen Für den Allgemeinstatus wurden folgende Befunde erhoben: - Alter des Patienten - Geschlecht des Patienten - Wohnort des Patienten - Art und Tragedauer des Herzklappenersatzes Der orale Status des einzelnen Patienten zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung wurde ebenfalls im Befundbogen dokumentiert: - klinische Inspektion Es wurde eine eingehende Untersuchung zur Feststellung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten sowie eine Aufnahme des Zahnbestandes und der prothetischen Versorgung durchgeführt.

24 Methodik 24 - Thermischer Sensibilitätstest Durch die Applikation eines Kältereizes (Kältespray) auf der Oberfläche des Zahnes wird die Reizung der freien Nervenendigungen der Pulpa hervorgerufen. Eine geringe bis moderate Reizantwort mit sofortiger Remission wird im Befundbogen als Ja (+) eingetragen. Eine deutlich über das Einwirken des Stimulus hinausreichende Schmerzdauer sowie eine sehr starke Reizantwort wird mit Ja (++) bewertet. Keine Reaktion auf den Kältereiz wurde mit Nein (-) dokumentiert. diagnostische Bedeutung [90 S. 296]: - geringe bis moderate Reizantwort und sofortige Remission: normal - Schmerzdauer wesentlich länger als der Stimulus / sehr starke Reizantwort: Hinweis auf Pulpitis - keine Reizantwort: normal bei vollständiger Sklerosierung der Pulpa normal bei bereits endodontisch behandelten Zähnen Hinweis auf Devitalität bei endodontisch unversorgten Zähnen - Perkussionstest Die Durchführung des Perkussionstests erfolgt durch sachtes Beklopfen der Inzisalkante bzw. der Okklusalfläche jedes Zahnes mit dem Ende eines Instrumentengriffes. Weist der Zahn eine periapikale Entzündung auf, wird auf Grund des Beklopfens ein Schmerz durch Reizung des apikalen Gewebes ausgelöst. Im Vergleich dazu wird das Beklopfen eines periapikal entzündungsfreien Zahnes vom Patienten nicht als schmerzhaft empfunden [90 S. 296]. Ein klopfempfindlicher Zahn wird mit Ja (+) und ein nicht klopfempfindlicher Zahn mit Nein (-) bewertet und das Ergebnis für jeden Zahn in den Befundbogen des Patienten eingetragen.

25 Methodik 25 - Bestimmung der Zahnmobilität Die Lockerungsgrade der Zähne werden mit Hilfe eines starren Instrumentes auf der einen Seite des Zahnes und der Fingerkuppe auf der anderen Seite des Zahnes bestimmt. Die Zahnbeweglichkeit wird nach folgenden Graden eingeteilt [90 S. 270]: Lockerungsgrad 0 - physiologische Beweglichkeit Lockerungsgrad I - gerade fühlbar Lockerungsgrad II - sichtbar, d. h. es ist eine Mobilität von 1-2 mm in horizontaler Richtung feststellbar Lockerungsgrad III - Auslenkung des Zahnes von mehr als 2 mm in horizontaler Richtung und/oder beweglich auf Lippen- und Zungendruck und/oder Mobilität in axialer Richtung Für jeden Zahn wurde der jeweilige Lockerungsgrad im Befundbogen dokumentiert. - Approximalraum-Plaque-Index (API) (nach Lange 1986) Der API dient der klinischen Erfassung der Mundhygiene des Patienten. Um den API erheben zu können, wird die Plaque mit Hilfe eines Plaque-Revelators (Malachitgrün 2%) farbig sichtbar gemacht, wobei die Kieferquadranten 1 und 3 von oral und die Kieferquadranten 2 und 4 von vestibulär angefärbt werden. Die nach kräftigem Ausspülen gefärbten und ungefärbten Interdentalräume werden danach beurteilt, ob Plaque vorhanden ist oder nicht. Vorhandene angefärbte Plaque wurde mit Ja (+), fehlende Plaque mit Nein (-) bezeichnet und entsprechend im Befundbogen vermerkt.

26 Methodik 26 Anschließend wurde der prozentuale Plaquebefall nach folgender Formel ermittelt: API = Summe der positiven Plaquemesspunkte x 100 Gesamtzahl der vorhandenen Approximalraummeßpunkte Somit konnte auf Grund von Erfahrungswerten die Qualität der Mundhygiene des Patienten anhand des API wie folgt beurteilt werden [90 S. 83]: API (Bewertung der Zahnbeläge) Qualität der Mundhygiene % schlechte Mundhygiene 70 35% mäßige Mundhygiene 35 25% gute Mundhygiene 25 0% sehr gute Mundhygiene Tabelle 2: Bewertung der Qualität der Mundhygiene - Mundschleimhautbefund Da die Patienten im Einladungsschreiben ausdrücklich darauf hingewiesen wurden, dass zur Nachuntersuchung keine Endokarditisprophylaxe notwendig sei, wurde, um jedes Risiko auszuschließen, auf eine parodontale Sondierung zur Bestimmung des Sulkus-Blutungs-Index (SBI) verzichtet. Deshalb wurde die Entscheidung, ob eine Gingivitis vorlag oder nicht, aufgrund klinischer Entzündungszeichen wie Farbveränderung und Schwellung der Gingiva getroffen. Eine rosafarbene Gingiva wurde als nicht entzündet, eine hell- bzw. dunkelrot aussehende Gingiva als leicht bzw. stark entzündet klassifiziert. Zusätzlich wurden die Patienten über Zahnfleischbeschwerden oder wiederholtes Zahnfleischbluten bei der Mundhygiene befragt. Das Vorliegen einer Gingivitis wurde im Befundbogen mit Ja (+) eingetragen. Eine entzündungsfreie Gingiva wurde mit Nein (-) bewertet.

27 Methodik 27 - Taschensondierungstiefe Um, wie bereits erläutert, jedes Risiko auszuschließen, wurde auf die Messung der Taschentiefen mittels Parodontalsonde ebenfalls verzichtet. Deshalb wurde die Diagnose Parodontitis marginalis profunda anhand des im OPT sichtbaren Knochenniveaus getroffen (nach DGP 1987): Bei einem Knochenverlust von mehr als 30% der Wurzellänge und/oder Furkationsbefall liegt eine Parodontitis marginalis profunda vor [90 S. 261]. Dies wurde mit Ja (+) im Befundbogen vermerkt. Ein Knochenverlust bis zu 30% der Wurzellänge wurde mit Nein (-) bewertet. - Behandlungsbedarf Der prothetische, konservierende und chirurgische Behandlungsbedarf des einzelnen Patienten zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung wurde im Befundbogen vermerkt Patientenfragebogen In den Patientenfragebögen wurden die nach Klappenersatz durchgeführten zahnmedizinischen Behandlungen sowie der Kenntnisstand der Patienten über Endokarditisrisiko und prophylaxe erfasst Auswertungsbogen In den Auswertungsbögen wurden Informationen zur zahnärztlichen Therapie vor Klappenersatz aus den Krankenakten der Klinik und Poliklinik für Mund- Kiefer- Gesichtschirurgie des Klinikums rechts der Isar der Technischen Universität München zusammengefasst und die Auswertung der prä- und postoperativ angefertigten OPTs eingetragen. Dabei wurde zusammengetragen, welcher orale und/oder röntgenologische Befund von der Klinik als ein vor Klappenersatz sanierungsbedürftiger Fokus ange-

28 Methodik 28 sehen wurde sowie welche Therapie empfohlen und welche Behandlungsmaßnahmen tatsächlich durchgeführt wurden. In die Auswertungsbögen wurde außerdem eingetragen, ob präoperativ nicht sanierte Foci postoperativ behandelt wurden oder zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung noch immer bestanden und ob dadurch gegebenenfalls Komplikationen aufgetreten waren. Desweiteren wurden neue Foci sowie deren Entwicklung dokumentiert, um Rückschlüsse daraus ziehen zu können, wie bereits durch präoperative Sanierung die Entstehung postoperativer Foci weitestgehend vermieden werden könnte. Zur Röntgendiagnostik wurde vor Klappenersatz ein Orthopanthomogramm (OPT) gewählt. Bei der Nachuntersuchung wurde, sofern eine röntgenologische Abklärung erforderlich war, ebenfalls ein OPT angefertigt. Bei der Orthopantomographie handelt es sich um ein spezielles Röntgenschichtaufnahmeverfahren, das bei relativ geringer Strahlenbelastung Panoramaaufnahmen des gesamten Kieferbereichs einschließlich aufsteigender Kieferäste und gelenke auf einer einzigen Aufnahme liefert [34 S. 1192]. Es ist als Übersichtsaufnahme zur primären Diagnostik des Patienten besonders geeignet [90 S. 155] und dient der Suche pathologischer Prozesse wie periapikalen Granulomen, impaktierten Zähnen, Fremdkörpern, Wurzelresten und Zysten im Knochen des Ober- und Unterkiefers, die fakultative und potentielle Foci darstellen sowie nach akuten kariösen Läsionen. Außerdem liefert es eine Übersicht über das Knochenniveau des Ober- und Unterkiefers. Während der Anfertigung des Orthopanthomogramms bewegt sich die gleichsinnig um den Gesichtsschädel ablaufende Rotation von Röntgenröhre und Kassettenträger um die innerhalb des Zahnbogens während der Exposition gleitend verschobenen Rotationszentren. Eine primäre (fokusnahe) und eine sekundäre (fokusferne) vertikale Schlitzblende bündeln die Strahlen, die durch die sekundäre Schlitzblende des Kassettenträgers auf die Projektionsfläche des im Gegen-

29 Methodik 29 sinn ablaufenden Films treffen und so das Strahlenrelief der gefragten Region aufzeichnen [60 S. 179] Telefonische Patientenbefragung Im Februar 2005 wurden 183 der 305 angeschriebenen Patienten, die aus verschiedenen Gründen nicht an der klinischen Nachuntersuchung teilgenommen haben, telefonisch kontaktiert. Die erreichbaren Patienten bzw. deren Angehörige oder deren Hausärzte wurden gefragt, ob nach Herzklappenersatz ein hohes Fieber im Zusammenhang mit einer frühen oder späten Prothesenendokarditis aufgetreten sei. Ebenso wurden die erreichbaren Angehörigen oder Hausärzte der 42 Patienten, die zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung bereits verstorben waren, befragt, ob der Verstorbene postoperativ eine Prothesenendokarditis entwickelt habe oder eine Prothesenendokarditis sogar die Todesursache gewesen sei. 3.2 Statistische Auswertung Für die Auswertung wurden zunächst alle Daten, die im Verlauf der Nachuntersuchung auf den Befund-, Patientenfrage- und Auswertungsbögen erfasst worden waren, in das Tabellenkalkulationsprogramm Excel 97 SR-1 übertragen. Die daraus resultierenden Ergebnisse wurden mit Word 97 SR-1 aufgearbeitet und graphisch dargestellt. Bei der Berechnung von Prozentangaben wurde wegen der verhältnismäßig kleinen Gruppengrößen in der Regel auf ganze Zahlen gerundet, da die Angabe von Dezimalstellen in solchen Fällen keine sinnvolle mathematische Aussagekraft hat. Gegebenenfalls wurde die entsprechende Standardabweichung als Maß für die Streuung der Einzelwerte angegeben. Innerhalb der Standardabweichungen finden sich im Bereich Mittelwert +/- s 68% aller Einzelwerte.

30 Ergebnisse 30 4 Ergebnisse 4.1 Ergebnisse der Patientennachuntersuchung über die durchgeführte Therapie vor Klappenersatz und oraler Befund zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung Von den 305 angeschriebenen Patienten mit mechanischem oder biologischem Herzklappenersatz sind 80 (26%) zur klinischen Nachuntersuchung erschienen. 91 Patienten (30%) wollten nicht an der klinischen Nachuntersuchung teilnehmen und haben ihren Termin abgesagt. 35 Patienten (11%) waren aus gesundheitlichen Gründen verhindert, ihren Termin wahrzunehmen. Keine Reaktion auf das Schreiben zeigten 57 Patienten (19%). Von den 305 angeschriebenen Patienten waren 42 (14%) postoperativ bereits verstorben (s. Abb. 3). Reaktionen auf das Anschreiben 14% z ur Nac huntersuchung ersc hienen 26% A bsage 19% 11% 30% aus gesundheitlic hen Gründen abgesagt keine Reaktion vers torben n = 305 Abbildung 3: Reaktionen der Patienten auf das Anschreiben

31 Ergebnisse Alter, Geschlecht und Wohnorte der Patienten Das Alter der nachuntersuchten Patienten betrug im Mittel 66,5 Jahre mit einer Standardabweichung von +/- 11,9 Jahren. Der älteste Patient war 89 Jahre und der jüngste Patient 24 Jahre alt. Die Altersverteilung zeigt Abbildung 4. A ltersverteilung der nachuntersuchten Patienten Anzahl n = Alter Abbildung 4: Altersverteilung der nachuntersuchten Patienten In der nachuntersuchten Gruppe befanden sich 24 Frauen (30%) und 56 Männer (70%) (s. Abb. 5). Die Wohnorte der Patienten lagen alle in Bayern.

32 Ergebnisse 32 G eschlechterverteilung Frauen 30% n = 80 Männer 70% Abbildung 5: Geschlechterverteilung Angaben zum Herzklappenersatz Im Mittel trugen die Patienten seit 3,0 Jahren einen mechanischen oder biologischen Klappenersatz (Standardabweichung von +/- 1,8 Jahren). Tabelle 3 bietet eine Übersicht über die Tragedauer der Klappen. Tragedauer bis 1 Jahr n = 19 23,75% bis 2 Jahre n = 25 31,25% bis 3 Jahre n = 10 12,50% bis 4 Jahre n = 6 7,50% bis 5 Jahre n = 9 11,25% bis 6 Jahre n = 9 11,25% bis 7 Jahre n = 2 2,50% Tabelle 3: Tragedauer der Herzklappenprothesen Die am häufigsten ersetzte Herzklappe ist mit 69% (bei 55 Patienten) die Aortenklappe, die zweithäufigste mit 21% (bei 17 Patienten) die Mitralklappe. Mit einem kombinierten Ersatz von Aorten- und Mitralklappe wurden 5% (4 Patienten) be-

33 Ergebnisse 33 handelt. Bei 4% der Patienten (3) wurde ein Trikuspidalklappenersatz implantiert. Ein Pulmonalklappenersatz wurde bei 1% (1) der nachuntersuchten Patienten durchgeführt Zahnstatus der Patienten Die Patienten besaßen im Mittel 19,1 Zähne (Standardabweichung von +/- 8,3 Zähne). Die Bezahnung reichte von zwei Restzähnen bis zum lückenlosen Gebiss mit 32 Zähnen Behandlungsbedarf aus Sicht der Klinik Aus Sicht der Klinik bestand bei 61 Patienten (76%) vor der Herzoperation ein Behandlungsbedarf. Bei 19 Patienten (24%) war keine Therapie nötig (s. Abb. 6). Behandlungsbedarf aus Sicht der Klinik keine Therapie nötig 24% Behandlungsbedarf 76% n = 80 Abbildung 6: Behandlungsbedarf aus Sicht der Klinik

34 Ergebnisse 34 Nach den Sanierungskriterien der Klinik für Patienten mit bevorstehendem Herzklappenersatz wird die Extraktion empfohlen bei o aufgrund kariöser Zerstörung nicht erhaltungswürdigen Zähnen, o Parodontitis marginalis profunda mit apikalem Herd oder Lockerungsgrad II III, o beherdeten und nicht beherdeten Wurzelresten mit und ohne Verbindung zur Mundhöhle, o impaktierten Zähnen sowohl mit als auch ohne Herd, o teilretinierten Zähnen und o devitalen Zähnen mit apikal pathologischem Befund, wenn eine Wurzelkanalbehandlung und Wurzelspitzenresektion nicht aussichtsreich erscheinen oder vom Patienten abgelehnt werden. wird eine Wurzelspitzenresektion mit retrograder Wurzelfüllung als Alternative zur Extraktion bei insuffizient, suffizient oder noch nicht endodontisch versorgten apikal beherdeten Zähnen durchgeführt. werden suffizient und insuffizient wurzelkanalgefüllte Zähne ohne apikalen Herd belassen. werden Implantate ohne Anzeichen einer Periimplantitis oder vertikalen Knocheneinbrüchen belassen. Von den 61 Patienten, bei denen während der Untersuchung vor Klappenersatz ein Fokus im Fachgebiet diagnostiziert wurde, haben sich 48 Patienten (79%) präoperativ chirurgisch sanieren lassen. Davon wurden 46 Patienten in der Klinik und Poliklinik für Mund- Kiefer- Gesichtschirurgie des Klinikums rechts der Isar der Technischen Universität München und zwei Patienten von ihrem Hauszahnarzt behandelt.

35 Ergebnisse 35 Nur teilweise durchgeführt wurde die vorgeschlagene Therapie bei fünf Patienten (8%). Davon wurden drei in der Klinik und zwei vom Hauszahnarzt saniert. Sieben der sanierungsbedürftigen Patienten (11%) verweigerten vor dem geplanten Herzklappenersatz jegliche zahnmedizinische Behandlung. Ein Patient (2%) ließ erst nach der Herzoperation die geplante Therapie von seinem Hauszahnarzt durchführen. Alle Patienten, die in der Klinik saniert wurden, bekamen für die präoperative Therapie eine antibiotische Abdeckung. Bei drei der vier Patienten, die sich vor Klappenersatz von ihrem Hauszahnarzt behandeln ließen, wurde nach deren Angabe der Eingriff ohne und bei einem Patienten unter Antibiotikagabe durchgeführt. Der eine postoperativ vom Hauszahnarzt sanierte Patient erhielt vor der Behandlung eine Antibiotikaprophylaxe Nicht behandelte Foci Unter den 48 Patienten, die chirurgisch vollständig saniert wurden, befanden sich 30 Patienten (63%) mit kariösen Läsionen, die nach Klappenersatz vom Hauszahnarzt konservierend behandelt werden sollten. Unter den 13 Patienten, von denen 7 Patienten die vorgeschlagene chirurgische Therapie verweigert hatten, 5 Patienten sich nur zum Teil behandeln ließen und ein Patient erst postoperativ vom Hauszahnarzt saniert wurde, waren 4 Patienten (31%), bei denen zusätzlich Karies diagnostiziert wurde. Daher waren insgesamt 43 Patienten von den 80 nachuntersuchten Patienten (54%) nicht vollständig konservierend und/oder chirurgisch saniert, als der mechanische oder biologische Klappenersatz im Deutschen Herzzentrum München durchgeführt wurde. Diese 43 Patienten hatten zusammen 101 Zähne mit behandlungsbedürftigen Befunden. Wie aus Tabelle 4 hervorgeht, wiesen 76 der zum Zeitpunkt der Herzoperation behandlungsbedürftigen 101 Zähne unversorgte kariöse Defekte auf. Die restlichen 25 der 101 Zähne bedurften einer chirurgischen Sanierung.

36 Ergebnisse 36 nicht therapierter Fokus Anzahl der Zähne Anzahl der Patienten (Mehrfachnennungen möglich) Karies Parodontitis marginalis profunda mit Lockerungsgrad II-III 7 3 impaktierte beherdete Weisheitszähne 5 4 endodontisch behandelte Zähne mit apikaler Aufhellung Parodontitis marginalis profunda mit apikalem Herd impaktierte Wurzelreste mit und ohne Herd teilretinierter Weisheitszahn mit Pericoronitis Wurzelfraktur im coronalen Wurzeldrittel 1 1 Tabelle 4: Behandlungsbedürftige Befunde zum Zeitpunkt des Herzklappenersatzes

37 Ergebnisse Extraktionen Extraktionen vor Klappenersatz Von den 80 Patienten, die nachuntersucht wurden, hatten 47 Patienten (59%) zusammen 156 Zähne, die aus Sicht der Klinik einen Fokus darstellten und deshalb vor Klappenersatz extrahiert werden sollten (s. Beispiele Abb. 7a-7c). 39 Patienten (83%) ließen die angeratene Therapie komplett durchführen. Drei Patienten (6%) willigten nur in einen Teil der vorgeschlagenen Behandlungsmaßnahmen ein und fünf Patienten (11%) verweigerten die chirurgische Sanierung vor der Herzoperation vollständig. Tabelle 5 zeigt eine Übersicht der Extraktionsindikationen. Extraktionsindikation Anzahl der zur Anzahl der tat- Anzahl der nicht Extraktion emp- sächlich extra- extrahierten fohlenen Zähne hierten Zähne Zähne nicht erhaltungsfähig aufgrund tiefer kariöser Zerstörung Parodontitis marginalis profunda mit apikalem Herd Parodontitis marginalis profunda mit Lockerungsgrad II III Wurzelreste mit und ohne Herd mit Verbindung zur Mundhöhle impaktierte Wurzelreste mit und ohne Herd Wurzelrest als Fremdkörper in der Kieferhöhle impaktierte Zähne mit und ohne Herd

38 Ergebnisse 38 teilretinierte Zähne mit Pericoronitis beherdete endodontisch behandelte Zähne, wenn Wurzelspitzenresektion nicht möglich, bzw. verweigert apikal beherdete nicht endodontisch behandelte Zähne, wenn Wurzelspitzenresektion nicht möglich, bzw. verweigert Wurzelfraktur im coronalen Wurzeldrittel Tabelle 5: Extraktionsindikationen vor Klappenersatz Summe: 155 Summe: 129 Summe: 26 Abbildung 7a: Beherdeter Zahn 44, der vor Klappenersatz extrahiert wurde Abbildung 7b: Kariös tiefzerstörter beherdeter Zahn 16, der vor Klappenersatz extrahiert wurde Abbildung 7c: Wurzelfraktur des Zahnes 27, der vor Klappenersatz extrahiert werde sollte

39 Ergebnisse Extraktionen nach Klappenersatz Nach der Herzoperation mussten bei zehn der 80 nachuntersuchten Patienten (13%) zusammen 24 Zähne vom jeweiligen Hauszahnarzt extrahiert werden. Die von den Patienten angegebenen Gründe für die Extraktionen nach Klappenersatz sind in Tabelle 6 aufgegliedert. Einer der 24 Zähne war bereits zum Zeitpunkt der Untersuchung vor Klappenersatz zur Extraktion vorgesehen. Extraktionsgrund Anzahl der extrahierten Zähne Beurteilung vor Klappenersatz Parodontitis marginalis profunda mit Lockerungsgrad II-III Parodontitis marginalis profunda mit apikalem Herd nicht erhaltungsfähig aufgrund kariöser Zerstörung 13 konnten belassen werden 8 konnten belassen werden 2 sollten nach Klappenersatz konservierend versorgt werden apikal beherdeter Zahn mit suffizienter 1 Extraktion empfohlen Wurzelfüllung Tabelle 6: Extraktionsindikationen nach Klappenersatz Zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung indizierte Extraktionen Im Verlauf der Nachuntersuchung stellte sich heraus, dass bei 30 Patienten (38%) insgesamt 52 Extraktionen notwendig waren. Davon sollten schon 19 Zähne während der Untersuchung vor Klappenersatz entfernt werden, die Patienten hatten allerdings die Therapie verweigert. Tabelle 7 bietet eine Übersicht der Extraktionsgründe.

40 Ergebnisse 40 Extraktionsgrund Anzahl der zu extrahierenden Zähne Beurteilung vor Klappenersatz Parodontitis marginalis profunda mit Lockerungsgrad II-III Parodontitis marginalis profunda mit apikalem Herd 12 konnten belassen werden 11 konnten belassen werden Parodontitis marginalis profunda 10 Extraktion empfohlen apikaler Herd bei nicht endodontisch behandelten Zähnen 2 apikal noch kein pathologischer Befund impaktierte und beherdete Zähne 5 Entfernung empfohlen nicht erhaltungsfähig aufgrund kariöser Zerstörung 2 bereits kariös, sollten postoperativ konservierend versorgt werden beherdete impaktierte Wurzelreste 3 Entfernung empfohlen (2 x) wurde belassen (1 x) nicht beherdete impaktierte Wurzelreste teilretinierte Zähne mit Pericoronitis bei Wurzelspitzenresektion nicht erwarteter Erfolg eingetreten, apikaler Herd und Pus 3 wurde belassen (1x) bei präoperativer Sanierung entstanden (2x) 1 Extraktion empfohlen 2 WSR empfohlen und durchgeführt Wurzelfraktur 1 Extraktion empfohlen Tabelle 7: Extraktionsindikationen zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung

41 Ergebnisse Devitale Zähne Endodontisch behandelte Zähne mit suffizienter Wurzelfüllung vor und nach Klappenersatz Von den 80 nachuntersuchten Patienten hatten 54 Patienten (68%) vor der Klappenoperation zusammen 121 endodontisch behandelte Zähne. Insgesamt wiesen 41 der 121 Zähne (34%) röntgenologisch eine suffiziente Wurzelfüllung auf (s. Abb. 8.). Endodontisch behandelte Zähne vor Klappenersatz insuffiziente W urzelfüllung 66% suffiziente W urzelfüllung 34% n = 121 Abbildung 8: Röntgenologisch beurteilte Qualität der Wurzelfüllungen vor Klappenersatz 34 dieser 41 Zähne (83%) waren außerdem sowohl röntgenologisch im OPT oder Zahnfilm apikal ohne pathologischen Befund, als auch nicht perkussionsempfindlich. Daher bedurften sie vor der Herzoperation keiner Therapie und konnten belassen werden. Keiner dieser 34 Zähne war bei der Nachuntersuchung klopfempfindlich oder wies im OPT einen pathologischen Befund auf (s. Beispiel Abb. 9).

42 Ergebnisse 42 Abbildung 9a: Vor Klappenersatz: Zahn 47 mit suffizienter endodontischer Behandlung, kein apikaler Herd Abbildung 9b: Auch nach Klappenersatz apikal kein pathologischer Befund bei Zahn 47 Obwohl apikal kein pathologischer Prozess zu erkennen war, mussten zwei der 41 Zähne (5%) extrahiert werden. Der Grund dafür war jeweils eine Parodontitis marginalis profunda mit Lockerungsgrad III (vgl ) und nicht eine missglückte endodontische Behandlung. Bei fünf der 41 Zähne (12%) war trotz suffizienter Wurzelfüllung im Röntgenbild eine apikale Aufhellung zu finden. An drei Zähnen wurde deshalb eine Wurzelspitzenresektion mit retrograder Wurzelfüllung durchgeführt. Die Resektionslakunen aller drei Zähne waren bei der Nachuntersuchung restlos verknöchert und die apikalen Prozesse vollständig ausgeheilt. Einer der fünf Zähne musste extrahiert werden, weil der Patient die Wurzelspitzenresektion verweigerte und eine Extraktion vorzog. Ein Zahn wurde erst nach Klappenersatz vom Hauszahnarzt des Patienten extrahiert.

43 Ergebnisse Endodontisch behandelte Zähne mit insuffizienter Wurzelfüllung vor und nach Klappenersatz 80 der insgesamt 121 endodontisch behandelten Zähne (66%) hatten eine insuffiziente Wurzelfüllung, d.h. es lag eine Unterfüllung, Überfüllung oder Instrumentenfraktur vor. Bei 37 der 80 Zähne (46%) lag trotz insuffizienter endodontischer Versorgung apikal kein pathologischer Befund vor. Davon wurden 31 Zähne (84%), die zudem nicht perkussionsempfindlich waren, belassen. 24 der 31 Zähne (77%) waren auch bei der Nachuntersuchung beschwerdefrei und zeigten im OPT apikal keine Aufhellung. Allerdings war bei sieben der belassenen 31 Zähne mit insuffizienter Wurzelfüllung (23%) röntgenologisch apikal eine pathologische Veränderung zu finden, die zum Zeitpunkt der Untersuchung vor Klappenersatz noch nicht vorlag (s. Abb. 10 und Beispiel Abb. 11). Zähne mit insuffizienter W urzelfüllung nach Klappenersatz nicht apikal beherdet 77% apikal beherdet 23% n = 31 Abbildung 10: Präoperativ belassene Zähne mit insuffizienter Wurzelfüllung nach Klappenersatz

44 Ergebnisse 44 Abbildung 11a: Insuffiziente Wurzelfüllung, präoperativ kein Herd an Zahn 46 Abbildung 11b: Belassene insuffiziente Wurzelfüllung, postoperativ beherdete mesiale Wurzel des Zahnes 46 Vier der 37 Zähne (11%) wurden extrahiert, obwohl im OPT keine apikale Aufhellung zu erkennen war. Zwei der 37 Zähne (5%) wurden reseziert und retrograd wurzelgefüllt. Einer der beiden Zähne wies bei der Nachuntersuchung eine vollständig verknöcherte Resektionshöhle auf. Der andere Zahn war zwei Jahre nach der Klappenoperation so stark kariös, dass er vom Hauszahnarzt extrahiert werden musste. 43 dieser 80 Zähne mit insuffizienter endodontischer Versorgung (54%) wiesen im OPT vor der Herzoperation apikal einen pathologischen Befund auf. Davon wurden 23 Zähne (53%) extrahiert. Ein Patient verweigerte sowohl die Extraktion als auch die Wurzelspitzenresektion eines beherdeten insuffizient wurzelgefüllten Zahnes (2%). An 17 Zähnen (40%) wurde eine Wurzelspitzenresektion mit retrograder Wurzelfüllung durchgeführt (s. Abb. 12.). Bei 12 dieser 17 Zähne (71%) waren die Resektionslakunen komplett verknöchert und die apikalen Herde ausgeheilt. Doch fünf Zähne (29%) zeigten bei der Nachuntersuchung im OPT erneut eine apikale Aufhellung. Zwei der 43 Zähne mit insuffizienter endodontischer Versorgung und apikalem Herd (5%) wurden nicht behandelt, weil dieser Fokus vor dem Klappenersatz nicht bemerkt wurde.

45 Ergebnisse 45 Präoperative T herapie apikal beherdeter Zähne mit insuffizienter endodontischer Versorgung 7% E xtraktion 40% 53% W S R m it retrograder W urz erfüllung präoperativ nic ht behandelt n = 43 Abbildung 12: Präoperative Therapie apikal beherdeter Zähne mit insuffizienter endodontischer Versorgung Endodontisch nicht versorgte Zähne vor Klappenersatz Während der Untersuchung vor der Herzoperation wurden bei insgesamt vier Patienten (5%) fünf Zähne gefunden, die im OPT apikal einen pathologischen Prozess aufzeigten und noch nicht endodontisch versorgt waren. Vier dieser Zähne wurden extrahiert. Ein Zahn wurde wurzelbehandelt und gleichzeitig reseziert. Bei diesem Zahn war bei der Nachuntersuchung im Röntgenbild die Resektionslakune verknöchert und der apikale Herd ausgeheilt.

46 Ergebnisse Endodontische Behandlung nach Klappenersatz Nach Klappenersatz wurden bei insgesamt acht Patienten (10%) an 11 Zähnen endodontische Behandlungen durchgeführt, die präoperativ nicht vorauszusehen waren. Im Verlauf der Nachuntersuchung stellte sich heraus, dass bei zehn Patienten (13%) zusammen 12 Zähne wurzelbehandelt werden müssten. Auch dies war vor Klappenersatz nicht abzusehen Wurzelspitzenresektion 14 der 80 nachuntersuchten Patienten (18%) wurde vor der Herzoperation von Seiten der Klinik an insgesamt 24 Zähnen eine Wurzelspitzenresektion angeraten. 13 dieser Patienten (93%) ließen die vorgeschlagene Therapie durchführen, ein Patient (7%) verweigerte die Behandlung. Insgesamt wurden 23 Zähne reseziert und retrograd wurzelgefüllt. Eine Übersicht über die Resektionsindikationen bietet Tabelle 8. Indikation für die Wurzelspitzenresektion Anzahl der behandelten Zähne suffiziente Wurzelfüllung, apikale Aufhellung 3 insuffiziente Wurzelfüllung, apikal ohne pathologischen Befund 2 insuffiziente Wurzelfüllung, apikaler Herd 17 noch nicht endodontisch behandelt, apikaler Herd 1 Tabelle 8: Resektionsindikationen vor Klappenersatz 18 der 23 resezierten Zähne (78%) waren bei der Nachuntersuchung beschwerdefrei und röntgenologisch apikal ohne pathologischen Befund (s. Beispiel Abb. 13).

47 Ergebnisse 47 Abbildung 13a: Endodontisch behandelter Zahn 23 mit apikalem Herd Abbildung 13b: Vollständig verknöcherte Resektionslakune des Zahnes 23 nach WSR Bei fünf Zähnen (22%) hatte die Wurzelspitzenresektion nicht zum erwarteten Erfolg geführt. Es kam zu keiner Verknöcherung der Resektionslakunen und Ausheilung der Herde (s. Abb. 15). Bei zwei Zähnen (9%) konnte während der Nachuntersuchung eine leichte periapikale Schwellung sowie Pusentleerung aus der Zahnfleischtasche festgestellt werden (s. Beispiel Abb. 14). Abbildung 14a: Endodontisch behandelter Zahn 48 mit apikalem Herd Abbildung 14b: Nicht erfolgreich verlaufene WSR an Zahn 48; deutlicher apikaler Herd

48 Ergebnisse 48 Resezierte Zähne nach Klappenersatz apikal beherdet 22% apikal nicht beherdet 78% n = 23 Abbildung 15: Erfolgsquote der vor Klappenersatz resezierten Zähne zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung An zwei Patienten wurde nach Klappenersatz an je einem Zahn im Zusammenhang mit einer Wurzelbehandlung eine Wurzelspitzenresektion durchgeführt. Die Notwendigkeit dieser beiden Eingriffe war vor dem Klappenersatz nicht abzusehen Impaktierte und teilretinierte Zähne vor und nach Klappenersatz Impaktierte Zähne Unter den nachuntersuchten 80 Patienten befanden sich acht Patienten (10%) mit zusammen 12 impaktierten Zähnen. Bei den impaktierten Zähnen handelte es sich ausschließlich um Dritte Molaren. Neun der impaktierten Zähne (75%) wiesen röntgenologisch eine apikale oder coronare Aufhellung auf. Die empfohlene Therapie war in allen neun Fällen die Osteotomie des beherdeten impaktierten Zahnes. Nur vier dieser neun impaktierten Zähne (44%) wurden wie angeraten präoperativ entfernt. Bei fünf Zähnen (56%) wurde die Osteotomie vom Patienten verweigert. Während der Nachuntersuchung stellte sich heraus, dass die Herde von

49 Ergebnisse 49 zwei dieser nicht entfernten Zähne an Größe zugenommen hatten. Die Herdgröße der anderen drei Zähne hatte sich nicht verändert. Drei der 12 impaktierten Zähne (25%) waren nicht beherdet (s. Beispiel Abb. 16). In allen drei Fällen wurde zu einer Osteotomie geraten und diese bei zwei Zähnen durchgeführt. Der dritte nicht beherdete hochverlagerte Zahn, der belassen wurde, war auch bei der Nachuntersuchung röntgenologisch ohne pathologischen Befund. Abbildung 16a: Vor Klappenersatz nicht beherdeter impaktierter Zahn 18 Abbildung 16b: Zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung nicht beherdeter impaktierter Zahn Teilretinierte Zähne Im Patientengut der 80 nachuntersuchten Personen waren zwei Patienten (3%) mit drei teilretinierten Zähnen zu finden. Dabei handelte es sich um Weisheitszähne mit Pericoronitis im Unterkiefer. Zwei Zähne wurden wie angeraten extrahiert. Im OPT nach Klappenersatz waren die Extraktionsdefekte vollständig verknöchert. Da einer der beiden Patienten vor der Herzoperation keine Extraktion wünschte, wurde als Kompromisslösung eine Excision mit Streifeneinlage durchgeführt. Dieser Fokus bestand bei der Nachuntersuchung immer noch. Aus der Zahnfleischtasche entleerte sich Pus und die Gingiva war livide verfärbt.

50 Ergebnisse Wurzelreste Von den 80 Patienten, die an der Nachuntersuchung teilnahmen, hatten insgesamt 15 Patienten (19%) vor Klappenersatz zusammen 28 Wurzelreste. 15 Wurzelreste (53%) hatten eine Verbindung zur Mundhöhle, 12 Wurzelreste (43%) waren impaktiert und ein Wurzelrest (4%) lag in der Kieferhöhle (s. Abb. 17.). Wurzelreste vor Klappenersatz 4% 43% 53% Verbindung zur Mundhöhle impaktiert in Kieferhöhle n = 28 Abbildung 17: Lage der Wurzelreste vor Klappenersatz Therapie der Wurzelreste mit Verbindung zur Mundhöhle 13 der 15 Wurzelreste mit Verbindung zur Mundhöhle (87%) zeigten vor Klappenersatz im OPT apikal einen pathologischen Befund. Alle 13 Wurzelreste wurden vor der Herzoperation extrahiert (s. Beispiel Abb. 18). Bei zwei Wurzelresten (13%) war keine apikale Aufhellung zu erkennen. Auch diese beiden Wurzelreste wurden extrahiert. Bei der Nachuntersuchung waren alle Extraktionsdeffekte und Entzündungsherde sowohl intraoral als auch röntgenologisch vollständig ausgeheilt.

51 Ergebnisse 51 Abbildung 18: Beherdete Wurzelreste der Zähne 43 und 44 mit Verbindung zur Mundhöhle, die vor Klappenersatz extrahiert wurden Therapie der impaktierten Wurzelreste Bei sieben der 12 impaktierten Wurzelreste (58%) war im Röntgenbild vor Klappenersatz ein pathologischer Prozess zu erkennen. Fünf der beherdeten Wurzelreste (71%) wurden operativ entfernt (s. Beispiel Abb. 19). In der Nachuntersuchung war das jeweilige Operationsgebiet restlos verheilt. Zwei beherdete Wurzelreste wurden belassen, in einem Fall hatte der Patient die empfohlene Osteotomie verweigert. Der Grund, warum die Entfernung des zweiten Wurzelrestes nicht durchgeführt wurde, war aus der Krankenakte des Patienten nicht zu entnehmen. Die röntgenologische Nachuntersuchung ergab, dass die Herdgröße der beiden nicht entfernten Wurzelreste gleich geblieben war. Abbildung 19: Impaktierter beherdeter Wurzelrest Regio 17, der vor Klappenersatz chirurgisch entfernt wurde

52 Ergebnisse 52 Fünf der 12 impaktierten Wurzelreste (42%) hatten vor der Herzoperation keine apikale Aufhellung. Davon wurden drei Wurzelreste operativ entfernt. Die Osteotomiehöhlen waren bei der Nachuntersuchung vollständig verknöchert. Ein Patient weigerte sich, den reaktionslosen impaktierten Wurzelrest entfernen zu lassen. Im Röntgenbild, das während der Nachuntersuchung angefertigt wurde, war an diesem Wurzelrest ein kleiner apikaler Herd zu erkennen. Ein weiterer Wurzelrest konnte im postoperativ angefertigten OPT nachgewiesen werden, er war nicht beherdet. Aus der Krankenakte des Patienten war nicht zu ersehen, weshalb der Wurzelrest vor Klappenersatz belassen wurde Therapie des Wurzelrestes in der Kieferhöhle Im nachuntersuchten Patientengut befand sich eine Patientin mit einem Wurzelrest in der linken Kieferhöhle. Dieser Wurzelrest wurde mittels Sinuskopie vor der Herzoperation geborgen (s. Abb. 20). Abbildung 20: Wurzelrest in linker Kieferhöhle Regio 26, der vor Klappenersatz entfernt wurde Neue Wurzelreste Während der Nachuntersuchung wurden bei zwei Patienten im OPT zwei neue Wurzelreste entdeckt. Sie entstanden bei der Sanierung in der Klinik vor Klappenersatz. Es handelte sich dabei um vollständig impaktierte Wurzelreste, die reaktionslos eingeheilt waren.

53 Ergebnisse Parodontitis marginalis profunda Vor der Herzoperation besaßen 49 der 80 Patienten (61%) zusammen 176 Zähne mit Parodontitis marginalis profunda. Bei diesen Zähnen handelte es sich um 122 Frontzähne und Prämolaren, sowie um 54 Molaren Frontzähne und Prämolaren mit Parodontitis marginalis profunda 32 Patienten (40%) hatten insgesamt 122 Frontzähne und Prämolaren mit Parodontitis marginalis profunda. Davon waren 23 Zähne (19%) zusätzlich apikal beherdet oder hatten Lockerungsgrad II-III. Bei allen 23 Zähnen wurde eine Extraktion empfohlen. Da die Therapie an 7 Zähnen (30%) verweigert wurde, konnten lediglich 16 Zähne (70%) extrahiert werden (s. Beispiel Abb. 21). Von den 106 belassenen Zähnen (87%) mit Parodontitis marginalis profunda mussten 15 (14%) postoperativ vom Hauszahnarzt extrahiert werden. 19 der belassenen 106 Zähne (18%) und die sieben Zähne, bei denen die Therapie verweigert worden war (7%), besaßen im OPT der Nachuntersuchung apikal einen pathologischen Befund und/oder Lockerungsgrad II-III, sodass eine Extraktion angezeigt war. 65 Zähne (61%) waren auch in der Nachuntersuchung frei von Beschwerden. Abbildung 21: Zähne 23 und 27 mit Parodontitis marginalis profunda, die vor Klappenersatz extrahiert wurden

54 Ergebnisse 54 M it Parodontitis m arginalis profunda belassene Frontzähne und Prämolaren postoperativ 61% 7% 14% sollten schon vor K lappeners atz ex trahiert werden pos toperativ vom Hausz ahnarzt extrahiert m üssen jetzt extrahiert werden 18% k önnen weiterhin belas sen werden n = 106 Abbildung 22: Mit Parodontitis marginalis profunda belassene Frontzähne und Prämolaren postoperativ Molaren mit Furkationsbefall Bei der Untersuchung vor Klappenersatz besaßen 31 Patienten (39%) zusammen 54 Molaren mit Furkationsbefall (s. Abb. 23). Häufigkeit von Furkationsbefall ohne Furkationsbefall 61% mit Furkationsbefall 39% n = 80 Abbildung 23: Häufigkeit von Furkationsbefall

55 Ergebnisse dieser Molaren (52%), die zusätzlich Lockerungsgrad II-III aufwiesen, apikal beherdet oder kariös zerstört waren, sollten aus Sicht der Klinik extrahiert werden. An 25 Molaren (89%) wurde die Therapie durchgeführt (s. Beispiel Abb. 21). 26 Molaren (48%), die beschwerdefrei, fest und hygienefähig waren, konnten aus Sicht der Klinik belassen werden. Da bei drei Molaren die Extraktion verweigert wurde, lagen zum Zeitpunkt der Herzoperation 29 Molaren mit Furkationsbefall vor. Sechs dieser nicht behandelten Molaren (21%) wurden postoperativ vom Hauszahnarzt extrahiert. Im Verlauf der Nachuntersuchung stellte sich heraus, dass (neben den drei Molaren (10%), bei denen die Therapie verweigert worden war) vier der verbliebenen 20 Molaren (14%) nun wegen starken vertikalen Knocheneinbrüchen und Lockerungsgrad III extrahiert werden müssten. Die Knochensituation der anderen 16 belassenen Molaren (55%) hatte sich nicht oder nur unwesentlich verändert. Sie zeigten Lockerungsgrad 0 bis I und waren beschwerdefrei (s. Abb. 24). M it Parodontitis m arginalis profunda und Furkationsbefall belassene M olaren postoperativ 55% 10% 21% sollten schon vor K lappeners atz ex trahiert werden pos toperativ vom Hausz ahnarzt extrahiert m üssen jetzt extrahiert werden 14% k önnen weiterhin belas sen werden n = 29 Abbildung 24: Mit Parodontitis marginalis profunda und Furkationsbefall belassene Molaren nach Klappenersatz

56 Ergebnisse Karies Vor der Herzoperation hatten 44 der 80 Patienten (55%), die zur Nachuntersuchung kamen, zusammen 107 kariöse Zähne (s. Abb. 25). Karieshäufigkeit vor Klappenersatz Karies 55% keine Karies 45% n = 80 Abbildung 25: Karieshäufigkeit vor Klappenersatz 27 der 107 kariösen Zähne (25%) mussten vor Klappenersatz extrahiert werden, da sie auf Grund kariöser Zerstörung nicht erhaltungsfähig waren. Vier Zähne (4%) wurden noch vor der Operation vom Hauszahnarzt mit einer Füllung versorgt. Weitere 32 Zähne (30%) wurden erst postoperativ konservierend behandelt. Davon mussten 11 Zähne zunächst endodontisch versorgt werden, wobei an zwei Zähnen gleichzeitig auch eine Wurzelspitzenresektion durchgeführt wurde. Insgesamt wurden 76 der 107 kariösen Zähne (71%) präoperativ nicht behandelt. Abbildung 26 zeigt einen Überblick über die prä- und postoperative Therapie der kariösen Zähne.

57 Ergebnisse 57 T herapie kariöser Zähne präoperative E x trak tion 40% 25% präoperative Füllungs therapie pos toperative Füllungstherapie 4% pos toperativ endodontisc he B ehandlung pos toperativ endodontisc he B ehandlung + W S R pos toperative E xtraktion n = 107 2% 2% 8% 19% prä- und postoperativ unbehandelt Abbildung 26: Therapie kariöser Zähne Zwei der vor Klappenersatz unversorgten Zähne (2%) mussten wegen kariöser Zerstörung postoperativ vom Hauszahnarzt extrahiert werden. Während der Nachuntersuchung stellte sich heraus, dass 37 der 80 Patienten (46%) insgesamt 66 kariöse Zähne hatten. Davon waren 42 Zähne (64%) bereits präoperativ kariös. 24 Zähne (36%) hatten eine neue Karies, die im OPT vor Klappenersatz noch nicht zu erkennen war (s. Abb. 27).

58 Ergebnisse 58 Kariöse Zähne nach Klappenersatz prä- und postoperativ unbehandelte Karies 64% neue Karies 36% n = 66 Abbildung 27: Kariöse Zähne nach Klappenersatz 33 dieser 42 bisher nicht behandelten Zähne (78%) benötigten zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung eine Füllungstherapie. Sieben Zähne (17%) bedurften einer endodontischen Versorgung, da im OPT eine apikale Aufhellung zu erkennen war, pulpitische Beschwerden auftraten oder bereits das Röntgenbild erkennen ließ, dass die kariöse Zerstörung bis zur Pulpa vorgedrungen war. Zwei weitere Zähne (5%) waren bereits so stark zerstört, dass eine Extraktion indiziert war (s. Abb.28 und Beispiel Abb. 29). Behandlungsbedarf kariöser Zähne bei der Nachuntersuchung 17% 5% Füllungstherapie endodontische B ehandlung E xtraktion, da nicht erhaltungsfähig n = 42 78% Abbildung 28: Behandlungsbedsarf kariöser Zähne bei der Nachuntersuchung

59 Ergebnisse 59 Abbildung 29a: Vor Klappenersatz nicht behandelter kariöser Zahn 35 Abbildung 29b: Wegen nicht behandelter Karies bei Nachuntersuchung beherdeter extraktionsreifer Wurzelrest Implantate Im Patientengut befanden sich zwei Patienten (3%), die bei der Untersuchung vor Klappenersatz zusammen sechs Implantate besaßen. Da keines der Implantate Anzeichen einer Periimplantitis aufwies, der Knochenabbau zwischen 0,5 mm und 2,5 mm betrug und die Patienten eine sehr gute Mundhygiene hatten, konnten alle sechs Implantate belassen werden. Auch bei der Nachuntersuchung waren die Implantate frei von Entzündung. Die Knochensituation hatte sich ebenfalls nicht verändert (s. Beispiel Abb. 30).

60 Ergebnisse 60 Abbildung 30a: Implantate ohne Periimplantitis Regio 33 und 34 (präoperativ) Abbildung 30b: Implantate ohne Periimplantitis Regio 33 und 34 (postoperativ) Röntgenologisch sichtbare potentielle Foci vor und nach Klappenersatz Vor Klappenersatz konnten im OPT bei 61 Patienten (76%) insgesamt 111 apikal oder coronal beherdete Zähne diagnostiziert werden (s. Beispiel Abb. 31). Abbildung 31: Apikal beherdeter Zahn 47 mit Parodontitis marginalis profunda, der vor Klappenersatz extrahiert wurde