Fondsgebundene Rentenversicherung. Gesundheitserklärung für die Tarife VHB und VHF sowie BUB und BUR

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1 Fondsgebundene Rentenversicherung Gesundheitserklärung für die Tarife VHB und VHF sowie BUB und BUR

2 Fondsgebundene Rentenversicherung Gesundheitserklärung für die Tarife VHB und VHF sowie BUB und BUR

3 Gesundheitserklärung zu den Tarifen VHB, VHF sowie BUB und BUR Bei Zutreffendes bitte ankreuzen. VORSORGE Lebensversicherung AG Rather Straße 110 a, Düsseldorf Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dr. Clemens Muth Vorstand: Dr. Siegfried Nobel, Frank Wittholt Sitz: Düsseldorf, Handelsregister: Amtsgericht Düsseldorf HRB 36405, USt-IdNr. DE Gesundheitserklärung zur Versicherungsanfrage Datum der Anfrage VNR Versicherte Person (VP) Vorname Zuname Geburtsdatum Bei einer Versicherungsanfrage zum Abschluss folgender Versicherungen ist die Beantwortung von Gesundheitsfragen erforderlich: Fondsgebundene Basisrente (VHB) mit Hinterbliebenenleistung oder Fondsgebundene Rentenversicherung (VHF) mit Todesfallleistung jeweils über Euro riskiertem Kapital laufende Beitragszahlung: Hinterbliebenen-/Todesfallleistung = Beitragssumme * %-Satz Hinterbliebenen-/Todesfallschutz Einmalbeitragszahlung (nur VHF): Todesfallleistung = Einmalbeitrag * (%-Satz Todesfallschutz 60 %) Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung Beitragsfreiheit bei Berufsunfähigkeit (BUB) Berufsunfähigkeitsrente (BUR) Vorvertragliche Anzeigepflicht Werden die nachfolgend gestellten Fragen, soweit sie für die Übernahme der Gefahr erheblich sind, nicht wahrheitsgemäß oder nicht vollständig beantwortet, können wir den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen. Bei Vorsatz oder grober Fahrlässigkeit können wir sogar von dem Vertrag zurücktreten. Es besteht dann von Anfang an kein Versicherungsschutz, es sei denn, durch die Verletzung der Anzeigepflicht ist uns kein Nachteil entstanden. Unser Rücktritts- und Kündigungsrecht ist außer bei Vorsatz ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Die Vertragsanpassung, etwa in Form eines Leistungsausschlusses oder eines Risikozuschlags, wird auf unser Verlangen rückwirkend, bei einer nicht zu vertretenden Pflichtverletzung ab der laufenden Versicherungsperiode wirksam. Durch die rückwirkende Einfügung eines Leistungsausschlusses kann der Versicherungsschutz für einen eingetretenen oder zukünftigen Versicherungsfall ebenfalls entfallen. Vorliegende Gen tests sind erst ab beantragten Euro Todesfallsumme oder Euro jährliche Berufs un fä hig keitsrente anzugeben! HINWEISE: Die nachfolgenden Fragenergänzungen und Beispiele dienen nur der Verdeut lichung; sie haben keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Wenn Sie behandelnde Ärzte be nennen, entbindet Sie das nicht von Ihrer vorvertraglichen Anzeige pflicht. 1.1 Sind aktuell beantragt oder bestehen bei anderen Gesellschaften Lebensversicherungen mit einem Todesfallschutz von insgesamt Euro oder mehr? 1.2 Wurden in den letzten 5 Jahren Lebens- oder Berufsunfähigkeitsversicherungen bei anderen Gesellschaften aus medizinischen Gründen abgelehnt, befristet zurückgestellt oder nur zu Sonderbedingungen (z. B. Zuschlag, Klausel) angenommen? 2 Sind Sie beruflich oder in Ihrer Freizeit besonderen Gefahren ausgesetzt (z. B. Flugrisiko [außer als Passagier], Drachen fliegen, Fallschirmspringen, Kampfsport, Auto- oder Motorradsport, Tauchen, Bergsport, Free climbing, Wildwassersport, sonstige Extremsportarten, Großwildjagen)? 3 Beabsichtigen Sie, sich innerhalb der nächsten 12 Monate insgesamt länger als 3 Monate in einem Land außerhalb der EU aufzuhalten? (Nicht anzugeben sind Aufenthalte in der Schweiz) 4 Körpergröße und Gewicht? cm kg ja VP nein VOR Welcher Arzt ist über Ihre Gesundheitsverhältnisse am besten informiert? 6 Für die Fragen 6.1 bis 6.20 gilt: Gibt es oder gab es in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Funktionsstörungen, Beschwerden, Behandlungen in den unten genannten Bereichen oder gab es in den letzten 10 Jahren Operationen (auch ambulante), stationäre Aufenthalte (auch Kur oder Reha) oder Krebstherapien? 6.1 Herz-Kreislauf (z. B. Bluthochdruck über 140/90 mmhg [Einzelmessung], Herzkranzgefäßerkrankung, Rhythmusstörungen, Infarkt, Schlaganfall, Herz- oder Gefäß-Operationen, ärztlich untersuchter oder behandelter Schwindel)? 6.2 Atmungsorgane (z. B. Asthma, Lungen- oder Rippenfellerkrankungen, chronische Bronchitis, Schlafapnoe)? 6.3 Speiseröhre (z. B. Sodbrennen), Magen, Darm? 6.4 Galle, Leber, Bauchspeicheldrüse, Milz? 6.5 Nieren, Blase, Harnwege (auch kontrollbedürftige Urinbefunde)? 6.6 Unterleibsorgane, Brust? 6.7 Schilddrüse? 6. Wirbelsäule einschließlich Bandscheiben (ärztlich oder physiotherapeutisch/krankengymnastisch oder durch Massagen behandlungsbedürftige Rückenschmerzen, auch Schulter-Arm-Syndrom, Schulter-Nacken- Syndrom, Hexenschuss, Rückgratverkrümmung, Scheuermann, Bechterew)? 6.9 Knochen (z. B. Osteoporose, Verformung), Gelenke (z. B. Arthritis, Arthrose, Meniskusschaden, Bakerzyste), Muskeln (z. B. fortschreitende Muskelschwäche, -schmerzen, -steifigkeit), Sehnen u. Bänder (z. B. Risse, wiederholte Sehnenscheidenent zündungen), Bindegewebe (z. B. Marfan-Syndrom, Lupus erythematodes, Sklerodermie, Überdehnbarkeit); Rheuma; Fibromyalgie? 6.10 Allergien, Überempfindlichkeitsreaktionen (auch gegen Medikamente, Nahrungsmittel oder Insektengifte)? 6.11 Zuckerkrankheit/Diabetes mellitus? 6.12 Krampfadern, Venen, Arterien (einschließlich Durchblutungsstörungen, Gefäßaussackungen/Aneurysmen, Thrombosen, Embolien)? 6.13 Anfallsleiden, Epilepsie? 6.14 Psyche (auch Ess-Störungen, Aufmerksamkeits defizit syndrom, Depressionen, Angst- oder Panikstörungen, Selbst tötungs versuch(e), psychosomatische Erkrankungen, Erschöpfungssyndrome, behandlungsbedürftige Schlafstörungen, chronische Ermüdung), Nerven (auch Lähmungen), Gehirn (auch Multiple Sklerose, Morbus Parkinson, Migräne), Rückenmark? 6.15 Geschwülste, Tumoren, Krebs (einschließlich Leukämie); Gewebsentnahmen? 6.16 Unfälle (unerheblich sind Prellungen und einfache, folgenlos verheilte Knochenbrüche ohne Gelenkbeteiligung)? 6.17 Hauterkrankungen (einschließlich nach ärztlicher Einschätzung kontrollbedürftige Muttermale/Naevi)? 6.1 Ohrenerkrankungen (auch Hörminderung, Hörsturz, behandlungsbedürftige Ohrgeräusche/Tinnitus, Gleichgewichtsstörungen, Morbus Menière)? 6.19 Augenerkrankungen, Sehfehler (außer Kurz- oder Weitsichtigkeit unter Dioptrien), Laser-Behandlungen, erhöhter Augeninnendruck oder grüner Star/Glaukom, Linsentrübung/grauer Star/Katarakt, Netzhaut- oder Hornhautveränderungen, Schielen (auch operiertes), fehlendes räumliches Sehen, Gesichtsfeldausfälle, Entzündungen der Sehnerven, der Regenbogen-, Ader- und/oder Lederhaut des Auges? 6.20 Ärztlich behandlungsbedürftige Infektionskrankheiten (z. B. Tuberkulose), Tropenkrankheiten (z. B. Malaria), Geschlechts krankheiten? Zu den bejahten Fragen 6.1 bis 6.20 bitte die entsprechenden Zusätzlichen Erklärungen ausfüllen. 7 Haben Sie oder hatten Sie in den letzten 5 Jahren Gichtanfälle oder wurden Ihnen Blutfette, Leberwerte oder Harnsäurewerte außerhalb des Normbereichs vom Arzt mitgeteilt? Haben Sie oder hatten Sie in den letzten 5 Jahren Blut-Erkrankungen einschließlich Gerinnungsstörungen und Blutarmut/Anämie? 9 Haben Sie sich in den letzten 5 Jahren Vorsorge- oder sonstigen medizinischen Untersuchungen unterzogen, als deren Folge Behandlungen (einschließlich Operationen, Kuren, Rehabilitationsbehandlungen), Abklärungsuntersuchungen oder Kontrollen angeraten oder erforderlich wurden? 10.1 Nehmen Sie oder nahmen Sie in den letzten 5 Jahren regelmäßig, bzw. bei Bedarfsmedikation (z. B. Asthma-Spray) mehrmals jährlich oder bei Schmerzmitteln, Entzündungshemmern, Kortisonpräparaten oder Schlaftabletten ca. wöchentlich oder über mindestens 6 Wochen durchgehend Medikamente (auch vorbeugend)? (Einnahme der Antibabypille braucht nicht angegeben zu werden.) 10.2 Sind Sie oder waren Sie in den letzten 10 Jahren wegen Konsums von Alkohol in Beratung oder Behandlung (einschließlich Entzug/ Entwöhnung, Kontrolluntersuchungen) bzw. ist eine solche Behandlung ärztlich angeraten worden oder geplant?

4 10.3 Nehmen Sie oder nahmen Sie in den letzten 10 Jahren mehrfach Drogen oder Aufputschmittel? 11 Besteht bei Ihnen ein körperliches Gebrechen, ein Zustand nach Amputation oder Organentfernung, eine angeborene oder erworbene Fehlbildung oder Fehlfunktion (anzugeben sind auch bereits operierte Veränderungen), z. B. des Herzens, der Knochen/Gelenke, der Nieren oder des Stoffwechsels, des Fettgewebes (Lipödem) oder des lymphatischen Systems (Lymphödem)? 12 Wurde bei Ihnen jemals eine AIDS-(HIV-)Infektion festgestellt (positiver HIV-Bluttest)? 13.1 Besteht, wird aktuell oder wurde in den letzten 5 Jahren beantragt: eine Minderung der Erwerbs- (MdE) oder Berufs fähigkeit, ein Grad der Schädigungsfolgen (GdS), ein Grad der Behinderung (GdB), eine Wehrdienstbeschädigung (WDB), eine Pflegestufe? % MdE/GdS % GdB % Berufsunfähigkeit/Invalidität % WDB Pflegestufe: 13.2 Wurden Sie aus gesundheitlichen Gründen vom Wehrdienst zurückgestellt? Wenn ja, bitte unten Grund angeben. 14 Werden noch Gesundheitsangaben nachgereicht? Zusätzliche Fragen 15 1 bei BUZ 15.1 Wurde bei Ihnen bereits eine Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit/Erwerbsminderung anerkannt oder bestand während der letzten 5 Jahre zusammenhängende Arbeitsunfähigkeit von mindestens 3 Wochen? 15.2 Bitte machen Sie Angaben zu Ihrer Tätigkeit: Überwiegende Art der Tätigkeit? handwerklich/körperlich oder kaufmännisch, organisatorisch oder aufsichtsführend Falls selbstständig, Anzahl der familienfremden Mitarbeiter? 16 Haben Sie in den letzten 10 Jahren schon einmal aus gesundheitlichen Gründen den Beruf gewechselt? Frage 17 bei BU-Rente bitte immer beantworten. 17 Haben Sie zu erwartende Ansprüche aus anderen (bestehenden oder derzeit beantragten) privaten oder betrieblichen Versicherungen bei Berufs-, Erwerbs- oder Dienstunfähigkeit? Wenn ja: Wie hoch sind diese? Berufsunfähigkeit: Euro pro Jahr Erwerbsunfähigkeit: Euro pro Jahr Dienstunfähigkeit: Euro pro Jahr Bestehen Anwartschaften aus berufsständischen Versorgungswerken (einschließlich Beamtenversorgung, gesetzliche Rententräger)? Wenn ja: Wie hoch sind diese? Euro pro Jahr Frage 1 nur bei BU-Rente von mehr als Euro jährlich (einschließlich sonstiger bestehender oder aktuell beantragter BU-Renten inkl. Versorgungswerke) bitte beantworten. 1 Bitte geben Sie Ihr derzeitiges Bruttojahreseinkommen sowie das Bruttojahreseinkommen der letzten zwei Jahre an: derzeit: Euro Vorjahr 20 : Euro Vorjahr 20 : Euro 19 Wird zu der Versicherungsanfrage das Ärztliche Zeugnis eingereicht? Zu Fragen, die Sie bejaht haben, machen Sie bitte hier weiterführende Angaben. Reicht der Platz für die Beantwortung der Fragen nicht aus, bitte gesondertes Blatt verwenden. 1.1 Wann, bei welchen Gesellschaften? Versicherungssumme? 1.2 Wann, bei welchen Gesellschaften? Ablehnungs-/Rückstellungsgrund? Sonderbedingungen der Annahme? 2 Art/Umfang/Häufigkeit der besonderen Gefahren?/Seit wann?/wo? 3 Reiseland (ggf. Stadt)/Aufenthaltsdauer/Beginn/Aufenthaltsgrund ja nein 5 Name des Arztes/Fachrichtung/Anschrift siehe Anlage 6 12 Was lag oder liegt vor? Wann? Wie lange? Behandlung? Folgen? Untersuchende/behandelnde Ärzte, Psychologen, sonstige medizinische Berufe oder Einrichtungen? Fachrichtung? Anschrift? Angaben, die Sie hier nicht machen möchten, teilen Sie bitte unmittelbar und unverzüglich der Gesellschaft mit Grund für die Wehrdienstzurückstellung 15.1 Wann und weshalb? 15.2 Derzeitige ausgeübte Tätigkeit (ggf. Ausbildungsberuf/Studienfach) Branche Seit wann? 16 Wann und weshalb? Datenschutz Bitte geben Sie die Einwilligung zur Erhebung/Verwendung von Gesundheitsdaten und Daten, die dem Schutz des 203 Strafgesetzbuch unterliegen und eine Schweigepflichtentbindungserklärung auf den folgenden Seiten ab und unterschreiben Sie diese dort. Pflicht zur Vollständigkeit Bitte prüfen Sie Ihre Angaben in dieser Anfrage auf ihre Richtigkeit und Vollständigkeit. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie nicht wahrheitsgemäße oder unvollständige Angaben machen. Weitere Hinweise hierzu finden Sie auf der Rückseite in der abgedruckten Mitteilung zur Anzeigepflichtverletzung nach 19 Abs. 5 VVG. Bitte lesen Sie diese sorgfältig durch. Ort, Datum Anfragesteller Versicherte Person (wenn nicht mit Anfragesteller identisch; ab Vollendung des 16. Lebensjahres) Gesetzliche Vertreter für minderjährige Person (vor Vollendung des 1. Lebensjahres der versicherten Person sind die Unterschriften beider Elternteile* bzw. eines Vormundes erforderlich) Vermittler * Ausnahmen: Ein Elternteil ist Anfragesteller, oder ein Elternteil hat das alleinige Sorgerecht, bzw. ein Elternteil ist verstorben. Bitte vermerken und geeigneten Nachweis beifügen!

5 Gesundheitserklärung zu den Tarifen VHB, VHF sowie BUB und BUR Bei Zutreffendes bitte ankreuzen. Gesundheitserklärung zur Versicherungsanfrage Datum der Anfrage VNR VORSORGE Lebensversicherung AG Rather Straße 110 a, Düsseldorf Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dr. Clemens Muth Vorstand: Dr. Siegfried Nobel, Frank Wittholt Sitz: Düsseldorf, Handelsregister: Amtsgericht Düsseldorf HRB 36405, USt-IdNr. DE Versicherte Person (VP) Vorname Zuname Geburtsdatum Bei einer Versicherungsanfrage zum Abschluss folgender Versicherungen ist die Beantwortung von Gesundheitsfragen erforderlich: Fondsgebundene Basisrente (VHB) mit Hinterbliebenenleistung oder Fondsgebundene Rentenversicherung (VHF) mit Todesfallleistung jeweils über Euro riskiertem Kapital laufende Beitragszahlung: Hinterbliebenen-/Todesfallleistung = Beitragssumme * %-Satz Hinterbliebenen-/Todesfallschutz Einmalbeitragszahlung (nur VHF): Todesfallleistung = Einmalbeitrag * (%-Satz Todesfallschutz 60 %) Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung Beitragsfreiheit bei Berufsunfähigkeit (BUB) Berufsunfähigkeitsrente (BUR) Vorvertragliche Anzeigepflicht Werden die nachfolgend gestellten Fragen, soweit sie für die Übernahme der Gefahr erheblich sind, nicht wahrheitsgemäß oder nicht vollständig beantwortet, können wir den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen. Bei Vorsatz oder grober Fahrlässigkeit können wir sogar von dem Vertrag zurücktreten. Es besteht dann von Anfang an kein Versicherungsschutz, es sei denn, durch die Verletzung der Anzeigepflicht ist uns kein Nachteil entstanden. Unser Rücktritts- und Kündigungsrecht ist außer bei Vorsatz ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Die Vertragsanpassung, etwa in Form eines Leistungsausschlusses oder eines Risikozuschlags, wird auf unser Verlangen rückwirkend, bei einer nicht zu vertretenden Pflichtverletzung ab der laufenden Versicherungsperiode wirksam. Durch die rückwirkende Einfügung eines Leistungsausschlusses kann der Versicherungsschutz für einen eingetretenen oder zukünftigen Versicherungsfall ebenfalls entfallen. VOR Vorliegende Gen tests sind erst ab beantragten Euro Todesfallsumme oder Euro jährliche Berufs un fä hig keitsrente anzugeben! HINWEISE: Die nachfolgenden Fragenergänzungen und Beispiele dienen nur der Verdeut lichung; sie haben keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Wenn Sie behandelnde Ärzte be nennen, entbindet Sie das nicht von Ihrer vorvertraglichen Anzeige pflicht. 1.1 Sind aktuell beantragt oder bestehen bei anderen Gesellschaften Lebensversicherungen mit einem Todesfallschutz von insgesamt Euro oder mehr? 1.2 Wurden in den letzten 5 Jahren Lebens- oder Berufsunfähigkeitsversicherungen bei anderen Gesellschaften aus medizinischen Gründen abgelehnt, befristet zurückgestellt oder nur zu Sonderbedingungen (z. B. Zuschlag, Klausel) angenommen? 2 Sind Sie beruflich oder in Ihrer Freizeit besonderen Gefahren ausgesetzt (z. B. Flugrisiko [außer als Passagier], Drachen fliegen, Fallschirmspringen, Kampfsport, Auto- oder Motorradsport, Tauchen, Bergsport, Free climbing, Wildwassersport, sonstige Extremsportarten, Großwildjagen)? 3 Beabsichtigen Sie, sich innerhalb der nächsten 12 Monate insgesamt länger als 3 Monate in einem Land außerhalb der EU aufzuhalten? (Nicht anzugeben sind Aufenthalte in der Schweiz) 4 Körpergröße und Gewicht? cm kg 5 Welcher Arzt ist über Ihre Gesundheitsverhältnisse am besten informiert? 6 Für die Fragen 6.1 bis 6.20 gilt: Gibt es oder gab es in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Funktionsstörungen, Beschwerden, Behandlungen in den unten genannten Bereichen oder gab es in den letzten 10 Jahren Operationen (auch ambulante), stationäre Aufenthalte (auch Kur oder Reha) oder Krebstherapien? 6.1 Herz-Kreislauf (z. B. Bluthochdruck über 140/90 mmhg [Einzelmessung], Herzkranzgefäßerkrankung, Rhythmusstörungen, Infarkt, Schlaganfall, Herz- oder Gefäß-Operationen, ärztlich untersuchter oder behandelter Schwindel)? 6.2 Atmungsorgane (z. B. Asthma, Lungen- oder Rippenfellerkrankungen, chronische Bronchitis, Schlafapnoe)? 6.3 Speiseröhre (z. B. Sodbrennen), Magen, Darm? 6.4 Galle, Leber, Bauchspeicheldrüse, Milz? 6.5 Nieren, Blase, Harnwege (auch kontrollbedürftige Urinbefunde)? 6.6 Unterleibsorgane, Brust? 6.7 Schilddrüse? 6. Wirbelsäule einschließlich Bandscheiben (ärztlich oder physiotherapeutisch/krankengymnastisch oder durch Massagen behandlungsbedürftige Rückenschmerzen, auch Schulter-Arm-Syndrom, Schulter-Nacken- Syndrom, Hexenschuss, Rückgratverkrümmung, Scheuermann, Bechterew)? 6.9 Knochen (z. B. Osteoporose, Verformung), Gelenke (z. B. Arthritis, Arthrose, Meniskusschaden, Bakerzyste), Muskeln (z. B. fortschreitende Muskelschwäche, -schmerzen, -steifigkeit), Sehnen u. Bänder (z. B. Risse, wiederholte Sehnenscheidenent zündungen), Bindegewebe (z. B. Marfan-Syndrom, Lupus erythematodes, Sklerodermie, Überdehnbarkeit); Rheuma; Fibromyalgie? 6.10 Allergien, Überempfindlichkeitsreaktionen (auch gegen Medikamente, Nahrungsmittel oder Insektengifte)? 6.11 Zuckerkrankheit/Diabetes mellitus? 6.12 Krampfadern, Venen, Arterien (einschließlich Durchblutungsstörungen, Gefäßaussackungen/Aneurysmen, Thrombosen, Embolien)? 6.13 Anfallsleiden, Epilepsie? 6.14 Psyche (auch Ess-Störungen, Aufmerksamkeits defizit syndrom, Depressionen, Angst- oder Panikstörungen, Selbst tötungs versuch(e), psychosomatische Erkrankungen, Erschöpfungssyndrome, behandlungsbedürftige Schlafstörungen, chronische Ermüdung), Nerven (auch Lähmungen), Gehirn (auch Multiple Sklerose, Morbus Parkinson, Migräne), Rückenmark? 6.15 Geschwülste, Tumoren, Krebs (einschließlich Leukämie); Gewebsentnahmen? 6.16 Unfälle (unerheblich sind Prellungen und einfache, folgenlos verheilte Knochenbrüche ohne Gelenkbeteiligung)? 6.17 Hauterkrankungen (einschließlich nach ärztlicher Einschätzung kontrollbedürftige Muttermale/Naevi)? 6.1 Ohrenerkrankungen (auch Hörminderung, Hörsturz, behandlungsbedürftige Ohrgeräusche/Tinnitus, Gleichgewichtsstörungen, Morbus Menière)? 6.19 Augenerkrankungen, Sehfehler (außer Kurz- oder Weitsichtigkeit unter Dioptrien), Laser-Behandlungen, erhöhter Augeninnendruck oder grüner Star/Glaukom, Linsentrübung/grauer Star/Katarakt, Netzhaut- oder Hornhautveränderungen, Schielen (auch operiertes), fehlendes räumliches Sehen, Gesichtsfeldausfälle, Entzündungen der Sehnerven, der Regenbogen-, Ader- und/oder Lederhaut des Auges? 6.20 Ärztlich behandlungsbedürftige Infektionskrankheiten (z. B. Tuberkulose), Tropenkrankheiten (z. B. Malaria), Geschlechts krankheiten? Zu den bejahten Fragen 6.1 bis 6.20 bitte die entsprechenden Zusätzlichen Erklärungen ausfüllen. 7 Haben Sie oder hatten Sie in den letzten 5 Jahren Gichtanfälle oder wurden Ihnen Blutfette, Leberwerte oder Harnsäurewerte außerhalb des Normbereichs vom Arzt mitgeteilt? Haben Sie oder hatten Sie in den letzten 5 Jahren Blut-Erkrankungen einschließlich Gerinnungsstörungen und Blutarmut/Anämie? 9 Haben Sie sich in den letzten 5 Jahren Vorsorge- oder sonstigen medizinischen Untersuchungen unterzogen, als deren Folge Behandlungen (einschließlich Operationen, Kuren, Rehabilitationsbehandlungen), Abklärungsuntersuchungen oder Kontrollen angeraten oder erforderlich wurden? 10.1 Nehmen Sie oder nahmen Sie in den letzten 5 Jahren regelmäßig, bzw. bei Bedarfsmedikation (z. B. Asthma-Spray) mehrmals jährlich oder bei Schmerzmitteln, Entzündungshemmern, Kortisonpräparaten oder Schlaftabletten ca. wöchentlich oder über mindestens 6 Wochen durchgehend Medikamente (auch vorbeugend)? (Einnahme der Antibabypille braucht nicht angegeben zu werden.) 10.2 Sind Sie oder waren Sie in den letzten 10 Jahren wegen Konsums von Alkohol in Beratung oder Behandlung (einschließlich Entzug/ Entwöhnung, Kontrolluntersuchungen) bzw. ist eine solche Behandlung ärztlich angeraten worden oder geplant? DURCHSCHRIFT FÜR VERMITTLER ja VP nein

6 10.3 Nehmen Sie oder nahmen Sie in den letzten 10 Jahren mehrfach Drogen oder Aufputschmittel? 11 Besteht bei Ihnen ein körperliches Gebrechen, ein Zustand nach Amputation oder Organentfernung, eine angeborene oder erworbene Fehlbildung oder Fehlfunktion (anzugeben sind auch bereits operierte Veränderungen), z. B. des Herzens, der Knochen/Gelenke, der Nieren oder des Stoffwechsels, des Fettgewebes (Lipödem) oder des lymphatischen Systems (Lymphödem)? 12 Wurde bei Ihnen jemals eine AIDS-(HIV-)Infektion festgestellt (positiver HIV-Bluttest)? 13.1 Besteht, wird aktuell oder wurde in den letzten 5 Jahren beantragt: eine Minderung der Erwerbs- (MdE) oder Berufs fähigkeit, ein Grad der Schädigungsfolgen (GdS), ein Grad der Behinderung (GdB), eine Wehrdienstbeschädigung (WDB), eine Pflegestufe? % MdE/GdS % GdB % Berufsunfähigkeit/Invalidität % WDB Pflegestufe: 13.2 Wurden Sie aus gesundheitlichen Gründen vom Wehrdienst zurückgestellt? Wenn ja, bitte unten Grund angeben. 14 Werden noch Gesundheitsangaben nachgereicht? Zusätzliche Fragen 15 1 bei BUZ 15.1 Wurde bei Ihnen bereits eine Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit/Erwerbsminderung anerkannt oder bestand während der letzten 5 Jahre zusammenhängende Arbeitsunfähigkeit von mindestens 3 Wochen? 15.2 Bitte machen Sie Angaben zu Ihrer Tätigkeit: Überwiegende Art der Tätigkeit? handwerklich/körperlich oder kaufmännisch, organisatorisch oder aufsichtsführend Falls selbstständig, Anzahl der familienfremden Mitarbeiter? 16 Haben Sie in den letzten 10 Jahren schon einmal aus gesundheitlichen Gründen den Beruf gewechselt? Frage 17 bei BU-Rente bitte immer beantworten. 17 Haben Sie zu erwartende Ansprüche aus anderen (bestehenden oder derzeit beantragten) privaten oder betrieblichen Versicherungen bei Berufs-, Erwerbs- oder Dienstunfähigkeit? Wenn ja: Wie hoch sind diese? Berufsunfähigkeit: Euro pro Jahr Erwerbsunfähigkeit: Euro pro Jahr Dienstunfähigkeit: Euro pro Jahr Bestehen Anwartschaften aus berufsständischen Versorgungswerken (einschließlich Beamtenversorgung, gesetzliche Rententräger)? Wenn ja: Wie hoch sind diese? Euro pro Jahr Frage 1 nur bei BU-Rente von mehr als Euro jährlich (einschließlich sonstiger bestehender oder aktuell beantragter BU-Renten inkl. Versorgungswerke) bitte beantworten. 1 Bitte geben Sie Ihr derzeitiges Bruttojahreseinkommen sowie das Bruttojahreseinkommen der letzten zwei Jahre an: derzeit: Euro Vorjahr 20 : Euro Vorjahr 20 : Euro 19 Wird zu der Versicherungsanfrage das Ärztliche Zeugnis eingereicht? Zu Fragen, die Sie bejaht haben, machen Sie bitte hier weiterführende Angaben. Reicht der Platz für die Beantwortung der Fragen nicht aus, bitte gesondertes Blatt verwenden. siehe Anlage 1.1 Wann, bei welchen Gesellschaften? Versicherungssumme? 1.2 Wann, bei welchen Gesellschaften? Ablehnungs-/Rückstellungsgrund? Sonderbedingungen der Annahme? 2 Art/Umfang/Häufigkeit der besonderen Gefahren?/Seit wann?/wo? 3 Reiseland (ggf. Stadt)/Aufenthaltsdauer/Beginn/Aufenthaltsgrund 5 Name des Arztes/Fachrichtung/Anschrift DURCHSCHRIFT FÜR VERMITTLER 6 12 Was lag oder liegt vor? Wann? Wie lange? Behandlung? Folgen? Untersuchende/behandelnde Ärzte, Psychologen, sonstige medizinische Berufe oder Einrichtungen? Fachrichtung? Anschrift? ja nein Angaben, die Sie hier nicht machen möchten, teilen Sie bitte unmittelbar und unverzüglich der Gesellschaft mit Grund für die Wehrdienstzurückstellung 15.1 Wann und weshalb? 15.2 Derzeitige ausgeübte Tätigkeit (ggf. Ausbildungsberuf/Studienfach) Branche Seit wann? 16 Wann und weshalb? Datenschutz Bitte geben Sie die Einwilligung zur Erhebung/Verwendung von Gesundheitsdaten und Daten, die dem Schutz des 203 Strafgesetzbuch unterliegen und eine Schweigepflichtentbindungserklärung auf den folgenden Seiten ab und unterschreiben Sie diese dort. Pflicht zur Vollständigkeit Bitte prüfen Sie Ihre Angaben in dieser Anfrage auf ihre Richtigkeit und Vollständigkeit. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie nicht wahrheitsgemäße oder unvollständige Angaben machen. Weitere Hinweise hierzu finden Sie auf der Rückseite in der abgedruckten Mitteilung zur Anzeigepflichtverletzung nach 19 Abs. 5 VVG. Bitte lesen Sie diese sorgfältig durch. Ort, Datum Anfragesteller Versicherte Person (wenn nicht mit Anfragesteller identisch; ab Vollendung des 16. Lebensjahres) Gesetzliche Vertreter für minderjährige Person (vor Vollendung des 1. Lebensjahres der versicherten Person sind die Unterschriften beider Elternteile* bzw. eines Vormundes erforderlich) Vermittler * Ausnahmen: Ein Elternteil ist Anfragesteller, oder ein Elternteil hat das alleinige Sorgerecht, bzw. ein Elternteil ist verstorben. Bitte vermerken und geeigneten Nachweis beifügen!

7 Gesundheitserklärung zu den Tarifen VHB, VHF sowie BUB und BUR Bei Zutreffendes bitte ankreuzen. VORSORGE Lebensversicherung AG Rather Straße 110 a, Düsseldorf Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dr. Clemens Muth Vorstand: Dr. Siegfried Nobel, Frank Wittholt Sitz: Düsseldorf, Handelsregister: Amtsgericht Düsseldorf HRB 36405, USt-IdNr. DE Gesundheitserklärung zur Versicherungsanfrage Datum der Anfrage VNR Versicherte Person (VP) Vorname Zuname Geburtsdatum Bei einer Versicherungsanfrage zum Abschluss folgender Versicherungen ist die Beantwortung von Gesundheitsfragen erforderlich: Fondsgebundene Basisrente (VHB) mit Hinterbliebenenleistung oder Fondsgebundene Rentenversicherung (VHF) mit Todesfallleistung jeweils über Euro riskiertem Kapital laufende Beitragszahlung: Hinterbliebenen-/Todesfallleistung = Beitragssumme * %-Satz Hinterbliebenen-/Todesfallschutz Einmalbeitragszahlung (nur VHF): Todesfallleistung = Einmalbeitrag * (%-Satz Todesfallschutz 60 %) Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung Beitragsfreiheit bei Berufsunfähigkeit (BUB) Berufsunfähigkeitsrente (BUR) Vorvertragliche Anzeigepflicht Werden die nachfolgend gestellten Fragen, soweit sie für die Übernahme der Gefahr erheblich sind, nicht wahrheitsgemäß oder nicht vollständig beantwortet, können wir den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen. Bei Vorsatz oder grober Fahrlässigkeit können wir sogar von dem Vertrag zurücktreten. Es besteht dann von Anfang an kein Versicherungsschutz, es sei denn, durch die Verletzung der Anzeigepflicht ist uns kein Nachteil entstanden. Unser Rücktritts- und Kündigungsrecht ist außer bei Vorsatz ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Die Vertragsanpassung, etwa in Form eines Leistungsausschlusses oder eines Risikozuschlags, wird auf unser Verlangen rückwirkend, bei einer nicht zu vertretenden Pflichtverletzung ab der laufenden Versicherungsperiode wirksam. Durch die rückwirkende Einfügung eines Leistungsausschlusses kann der Versicherungsschutz für einen eingetretenen oder zukünftigen Versicherungsfall ebenfalls entfallen. Vorliegende Gen tests sind erst ab beantragten Euro Todesfallsumme oder Euro jährliche Berufs un fä hig keitsrente anzugeben! VP VOR HINWEISE: Die nachfolgenden Fragenergänzungen und Beispiele dienen nur der Verdeut lichung; sie haben keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Wenn Sie behandelnde Ärzte be nennen, entbindet Sie das nicht von Ihrer vorvertraglichen Anzeige pflicht. 1.1 Sind aktuell beantragt oder bestehen bei anderen Gesellschaften Lebensversicherungen mit einem Todesfallschutz von insgesamt Euro oder mehr? 1.2 Wurden in den letzten 5 Jahren Lebens- oder Berufsunfähigkeitsversicherungen bei anderen Gesellschaften aus medizinischen Gründen abgelehnt, befristet zurückgestellt oder nur zu Sonderbedingungen (z. B. Zuschlag, Klausel) angenommen? 2 Sind Sie beruflich oder in Ihrer Freizeit besonderen Gefahren ausgesetzt (z. B. Flugrisiko [außer als Passagier], Drachen fliegen, Fallschirmspringen, Kampfsport, Auto- oder Motorradsport, Tauchen, Bergsport, Free climbing, Wildwassersport, sonstige Extremsportarten, Großwildjagen)? 3 Beabsichtigen Sie, sich innerhalb der nächsten 12 Monate insgesamt länger als 3 Monate in einem Land außerhalb der EU aufzuhalten? (Nicht anzugeben sind Aufenthalte in der Schweiz) 4 Körpergröße und Gewicht? cm kg 5 Welcher Arzt ist über Ihre Gesundheitsverhältnisse am besten informiert? 6 Für die Fragen 6.1 bis 6.20 gilt: Gibt es oder gab es in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Funktionsstörungen, Beschwerden, Behandlungen in den unten genannten Bereichen oder gab es in den letzten 10 Jahren Operationen (auch ambulante), stationäre Aufenthalte (auch Kur oder Reha) oder Krebstherapien? 6.1 Herz-Kreislauf (z. B. Bluthochdruck über 140/90 mmhg [Einzelmessung], Herzkranzgefäßerkrankung, Rhythmusstörungen, Infarkt, Schlaganfall, Herz- oder Gefäß-Operationen, ärztlich untersuchter oder behandelter Schwindel)? 6.2 Atmungsorgane (z. B. Asthma, Lungen- oder Rippenfellerkrankungen, chronische Bronchitis, Schlafapnoe)? 6.3 Speiseröhre (z. B. Sodbrennen), Magen, Darm? 6.4 Galle, Leber, Bauchspeicheldrüse, Milz? 6.5 Nieren, Blase, Harnwege (auch kontrollbedürftige Urinbefunde)? 6.6 Unterleibsorgane, Brust? 6.7 Schilddrüse? 6. Wirbelsäule einschließlich Bandscheiben (ärztlich oder physiotherapeutisch/krankengymnastisch oder durch Massagen behandlungsbedürftige Rückenschmerzen, auch Schulter-Arm-Syndrom, Schulter-Nacken- Syndrom, Hexenschuss, Rückgratverkrümmung, Scheuermann, Bechterew)? 6.9 Knochen (z. B. Osteoporose, Verformung), Gelenke (z. B. Arthritis, Arthrose, Meniskusschaden, Bakerzyste), Muskeln (z. B. fortschreitende Muskelschwäche, -schmerzen, -steifigkeit), Sehnen u. Bänder (z. B. Risse, wiederholte Sehnenscheidenent zündungen), Bindegewebe (z. B. Marfan-Syndrom, Lupus erythematodes, Sklerodermie, Überdehnbarkeit); Rheuma; Fibromyalgie? 6.10 Allergien, Überempfindlichkeitsreaktionen (auch gegen Medikamente, Nahrungsmittel oder Insektengifte)? 6.11 Zuckerkrankheit/Diabetes mellitus? 6.12 Krampfadern, Venen, Arterien (einschließlich Durchblutungsstörungen, Gefäßaussackungen/Aneurysmen, Thrombosen, Embolien)? 6.13 Anfallsleiden, Epilepsie? 6.14 Psyche (auch Ess-Störungen, Aufmerksamkeits defizit syndrom, Depressionen, Angst- oder Panikstörungen, Selbst tötungs versuch(e), psychosomatische Erkrankungen, Erschöpfungssyndrome, behandlungsbedürftige Schlafstörungen, chronische Ermüdung), Nerven (auch Lähmungen), Gehirn (auch Multiple Sklerose, Morbus Parkinson, Migräne), Rückenmark? 6.15 Geschwülste, Tumoren, Krebs (einschließlich Leukämie); Gewebsentnahmen? 6.16 Unfälle (unerheblich sind Prellungen und einfache, folgenlos verheilte Knochenbrüche ohne Gelenkbeteiligung)? 6.17 Hauterkrankungen (einschließlich nach ärztlicher Einschätzung kontrollbedürftige Muttermale/Naevi)? 6.1 Ohrenerkrankungen (auch Hörminderung, Hörsturz, behandlungsbedürftige Ohrgeräusche/Tinnitus, Gleichgewichtsstörungen, Morbus Menière)? 6.19 Augenerkrankungen, Sehfehler (außer Kurz- oder Weitsichtigkeit unter Dioptrien), Laser-Behandlungen, erhöhter Augeninnendruck oder grüner Star/Glaukom, Linsentrübung/grauer Star/Katarakt, Netzhaut- oder Hornhautveränderungen, Schielen (auch operiertes), fehlendes räumliches Sehen, Gesichtsfeldausfälle, Entzündungen der Sehnerven, der Regenbogen-, Ader- und/oder Lederhaut des Auges? 6.20 Ärztlich behandlungsbedürftige Infektionskrankheiten (z. B. Tuberkulose), Tropenkrankheiten (z. B. Malaria), Geschlechts krankheiten? Zu den bejahten Fragen 6.1 bis 6.20 bitte die entsprechenden Zusätzlichen Erklärungen ausfüllen. 7 Haben Sie oder hatten Sie in den letzten 5 Jahren Gichtanfälle oder wurden Ihnen Blutfette, Leberwerte oder Harnsäurewerte außerhalb des Normbereichs vom Arzt mitgeteilt? Haben Sie oder hatten Sie in den letzten 5 Jahren Blut-Erkrankungen einschließlich Gerinnungsstörungen und Blutarmut/Anämie? 9 Haben Sie sich in den letzten 5 Jahren Vorsorge- oder sonstigen medizinischen Untersuchungen unterzogen, als deren Folge Behandlungen (einschließlich Operationen, Kuren, Rehabilitationsbehandlungen), Abklärungsuntersuchungen oder Kontrollen angeraten oder erforderlich wurden? 10.1 Nehmen Sie oder nahmen Sie in den letzten 5 Jahren regelmäßig, bzw. bei Bedarfsmedikation (z. B. Asthma-Spray) mehrmals jährlich oder bei Schmerzmitteln, Entzündungshemmern, Kortisonpräparaten oder Schlaftabletten ca. wöchentlich oder über mindestens 6 Wochen durchgehend Medikamente (auch vorbeugend)? (Einnahme der Antibabypille braucht nicht angegeben zu werden.) 10.2 Sind Sie oder waren Sie in den letzten 10 Jahren wegen Konsums von Alkohol in Beratung oder Behandlung (einschließlich Entzug/ Entwöhnung, Kontrolluntersuchungen) bzw. ist eine solche Behandlung ärztlich angeraten worden oder geplant? DURCHSCHRIFT FÜR ANFRAGESTELLER ja nein

8 10.3 Nehmen Sie oder nahmen Sie in den letzten 10 Jahren mehrfach Drogen oder Aufputschmittel? 11 Besteht bei Ihnen ein körperliches Gebrechen, ein Zustand nach Amputation oder Organentfernung, eine angeborene oder erworbene Fehlbildung oder Fehlfunktion (anzugeben sind auch bereits operierte Veränderungen), z. B. des Herzens, der Knochen/Gelenke, der Nieren oder des Stoffwechsels, des Fettgewebes (Lipödem) oder des lymphatischen Systems (Lymphödem)? 12 Wurde bei Ihnen jemals eine AIDS-(HIV-)Infektion festgestellt (positiver HIV-Bluttest)? 13.1 Besteht, wird aktuell oder wurde in den letzten 5 Jahren beantragt: eine Minderung der Erwerbs- (MdE) oder Berufs fähigkeit, ein Grad der Schädigungsfolgen (GdS), ein Grad der Behinderung (GdB), eine Wehrdienstbeschädigung (WDB), eine Pflegestufe? % MdE/GdS % GdB % Berufsunfähigkeit/Invalidität % WDB Pflegestufe: 13.2 Wurden Sie aus gesundheitlichen Gründen vom Wehrdienst zurückgestellt? Wenn ja, bitte unten Grund angeben. 14 Werden noch Gesundheitsangaben nachgereicht? Zusätzliche Fragen 15 1 bei BUZ 15.1 Wurde bei Ihnen bereits eine Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit/Erwerbsminderung anerkannt oder bestand während der letzten 5 Jahre zusammenhängende Arbeitsunfähigkeit von mindestens 3 Wochen? 15.2 Bitte machen Sie Angaben zu Ihrer Tätigkeit: Überwiegende Art der Tätigkeit? handwerklich/körperlich oder kaufmännisch, organisatorisch oder aufsichtsführend Falls selbstständig, Anzahl der familienfremden Mitarbeiter? 16 Haben Sie in den letzten 10 Jahren schon einmal aus gesundheitlichen Gründen den Beruf gewechselt? Frage 17 bei BU-Rente bitte immer beantworten. 17 Haben Sie zu erwartende Ansprüche aus anderen (bestehenden oder derzeit beantragten) privaten oder betrieblichen Versicherungen bei Berufs-, Erwerbs- oder Dienstunfähigkeit? Wenn ja: Wie hoch sind diese? Berufsunfähigkeit: Euro pro Jahr Erwerbsunfähigkeit: Euro pro Jahr Dienstunfähigkeit: Euro pro Jahr Bestehen Anwartschaften aus berufsständischen Versorgungswerken (einschließlich Beamtenversorgung, gesetzliche Rententräger)? Wenn ja: Wie hoch sind diese? Euro pro Jahr Frage 1 nur bei BU-Rente von mehr als Euro jährlich (einschließlich sonstiger bestehender oder aktuell beantragter BU-Renten inkl. Versorgungswerke) bitte beantworten. 1 Bitte geben Sie Ihr derzeitiges Bruttojahreseinkommen sowie das Bruttojahreseinkommen der letzten zwei Jahre an: derzeit: Euro Vorjahr 20 : Euro Vorjahr 20 : Euro 19 Wird zu der Versicherungsanfrage das Ärztliche Zeugnis eingereicht? Zu Fragen, die Sie bejaht haben, machen Sie bitte hier weiterführende Angaben. Reicht der Platz für die Beantwortung der Fragen nicht aus, bitte gesondertes Blatt verwenden. siehe Anlage 1.1 Wann, bei welchen Gesellschaften? Versicherungssumme? 1.2 Wann, bei welchen Gesellschaften? Ablehnungs-/Rückstellungsgrund? Sonderbedingungen der Annahme? 2 Art/Umfang/Häufigkeit der besonderen Gefahren?/Seit wann?/wo? 3 Reiseland (ggf. Stadt)/Aufenthaltsdauer/Beginn/Aufenthaltsgrund 5 Name des Arztes/Fachrichtung/Anschrift DURCHSCHRIFT FÜR ANFRAGESTELLER 6 12 Was lag oder liegt vor? Wann? Wie lange? Behandlung? Folgen? Untersuchende/behandelnde Ärzte, Psychologen, sonstige medizinische Berufe oder Einrichtungen? Fachrichtung? Anschrift? ja nein Angaben, die Sie hier nicht machen möchten, teilen Sie bitte unmittelbar und unverzüglich der Gesellschaft mit Grund für die Wehrdienstzurückstellung 15.1 Wann und weshalb? 15.2 Derzeitige ausgeübte Tätigkeit (ggf. Ausbildungsberuf/Studienfach) Branche Seit wann? 16 Wann und weshalb? Datenschutz Bitte geben Sie die Einwilligung zur Erhebung/Verwendung von Gesundheitsdaten und Daten, die dem Schutz des 203 Strafgesetzbuch unterliegen und eine Schweigepflichtentbindungserklärung auf den folgenden Seiten ab und unterschreiben Sie diese dort. Pflicht zur Vollständigkeit Bitte prüfen Sie Ihre Angaben in dieser Anfrage auf ihre Richtigkeit und Vollständigkeit. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie nicht wahrheitsgemäße oder unvollständige Angaben machen. Weitere Hinweise hierzu finden Sie auf der Rückseite in der abgedruckten Mitteilung zur Anzeigepflichtverletzung nach 19 Abs. 5 VVG. Bitte lesen Sie diese sorgfältig durch. Ort, Datum Anfragesteller Versicherte Person (wenn nicht mit Anfragesteller identisch; ab Vollendung des 16. Lebensjahres) Gesetzliche Vertreter für minderjährige Person (vor Vollendung des 1. Lebensjahres der versicherten Person sind die Unterschriften beider Elternteile* bzw. eines Vormundes erforderlich) Vermittler * Ausnahmen: Ein Elternteil ist Anfragesteller, oder ein Elternteil hat das alleinige Sorgerecht, bzw. ein Elternteil ist verstorben. Bitte vermerken und geeigneten Nachweis beifügen!

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10 Mitteilung zur Anzeigepflichtverletzung nach 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, damit wir Ihren Versicherungsantrag ordnungsgemäß prüfen können, ist es notwendig, dass Sie die gestellten Fragen wahrheitsgemäß und vollständig beantworten. Es sind auch solche Umstände anzugeben, denen Sie nur geringe Bedeutung beimessen. Angaben, die Sie nicht gegenüber dem Versicherungsvermittler machen möchten, sind unverzüglich und unmittelbar gegenüber der VORSORGE Lebensversicherung AG (Rather Straße 110 a, Düsseldorf) schriftlich nachzuholen. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen. Nähere Einzelheiten zu den Folgen einer Verletzung der Anzeigepflicht können Sie der nachstehenden Information entnehmen. Welche vorvertraglichen Anzeigepflichten bestehen? Sie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet, alle Ihnen bekannten gefahrerheblichen Umstände, nach denen wir in Textform gefragt haben, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen. Wenn wir nach Ihrer Vertragserklärung, aber vor Vertragsannahme in Textform nach gefahrerheblichen Umständen fragen, sind Sie auch insoweit zur Anzeige verpflichtet. Welche Folgen können eintreten, wenn eine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt wird? Belehrung nach 2 Absatz 4 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) Mitwirkungspflichten zur Auskunft, Aufklärung und Vorlage von Belegen: Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, nach dem Eintritt eines Versicherungsfalls können Sie verschiedene Mitwirkungspflichten treffen: Sie müssen uns insbesondere jede Auskunft erteilen, die wir brauchen, um unsere Leistungspflicht zu prüfen. Hierzu können wir konkrete Anfragen stellen. Diese müssen Sie wahrheitsgemäß und fristgerecht beantworten. Wir können auch verlangen, dass Sie uns erforderliche Belege fristgerecht zur Verfügung stellen, soweit dies zumutbar ist. Die Einzelheiten der Mitwirkungspflichten entnehmen Sie bitte den Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die Ihrem Vertrag zu Grunde liegen. Sie erhalten keine Leistungen, wenn Sie die Mitwirkungspflichten vorsätzlich verletzen. Wenn Sie eine Mitwirkungspflicht grob fahrlässig verletzen, können wir unsere Leistungen kürzen. Wir kürzen entsprechend der Schwere des Verschuldens. Dies kann dazu führen, dass Sie keinerlei Leistungen erhalten. Sie erhalten jedoch dann im vereinbarten Umfang Leistungen, wenn die Verletzung der Mitwirkungspflicht keinen Einfluss auf unsere Leistungspflicht hat. Gleiches gilt, wenn Sie die Mitwirkungspflicht nicht grob fahrlässig verletzt haben. Dies müssen Sie uns nachweisen. Unter keinen Umständen erhalten Sie Leistungen, wenn Sie arglistig eine Mitwirkungspflicht verletzt haben. Steht das Recht auf die Leistung einem Dritten zu, muss auch dieser die Mitwirkungspflichten erfüllen. 1. Rücktritt und Wegfall des Versicherungsschutzes Verletzen Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht, können wir vom Vertrag zurücktreten. Dies gilt nicht, wenn Sie nachweisen, dass weder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit vorliegt. Bei grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht haben wir kein Rücktrittsrecht, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Im Fall des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz. Erklären wir den Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfalles, bleiben wir dennoch zur Leistung verpflichtet, wenn Sie nachweisen, dass der nicht oder nicht richtig angegebene Umstand weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Unsere Leistungspflicht entfällt jedoch, wenn Sie die Anzeigepflicht arglistig verletzt haben. Bei einem Rücktritt steht uns der Teil des Beitrags zu, welcher der bis zum Wirksamwerden der Rücktrittserklärung abgelaufenen Vertragszeit entspricht. Zusätzlich haben Sie Anspruch auf die Auszahlung eines ggf. vorhandenen Rückkaufswertes. 2. Kündigung Können wir nicht vom Vertrag zurücktreten, weil Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht lediglich einfach fahrlässig oder schuldlos verletzt haben, können wir den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen. Der Versicherungsvertrag wandelt sich dann in eine beitragsfreie Versicherung um, sofern die dafür vereinbarte Mindestversicherungsleistung erreicht wird. Unser Kündigungsrecht ist ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. 3. Vertragsänderung Können wir nicht zurücktreten oder kündigen, weil wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Gefahrumstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten, werden die anderen Bedingungen auf unser Verlangen Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht fahrlässig verletzt, werden die anderen Bedingungen rückwirkend Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht schuldlos verletzt, werden die anderen Bedingungen erst ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestandteil. Erhöht sich durch die Vertragsänderung der Beitrag um mehr als 10 % oder schließen wir die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand aus, können Sie den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang unserer Mitteilung über die Vertragsänderung fristlos kündigen. Auf dieses Recht werden wir Sie in unserer Mitteilung hinweisen. 4. Ausübung unserer Rechte Wir können unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nur innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem wir von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von uns geltend gemachte Recht begründet, Kenntnis erlangen. Bei der Ausübung unserer Rechte haben wir die Umstände anzugeben, auf die wir unsere Erklärung stützen. Zur Begründung können wir nachträglich weitere Umstände angeben, wenn für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist. Wir können uns auf die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nicht berufen, wenn wir den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannten. Unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung und zur Vertragsänderung erlöschen mit Ablauf von fünf Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Die Frist beträgt zehn Jahre, wenn Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt haben. 5. Stellvertretung durch eine andere Person Lassen Sie sich bei Abschluss des Vertrages durch eine andere Person vertreten, so sind bezüglich der Anzeigepflicht, des Rücktritts, der Kündigung, der Vertragsänderung und der Ausschlussfrist für die Ausübung unserer Rechte die Kenntnis und Arglist Ihres Stellvertreters als auch Ihre eigene Kenntnis und Arglist zu berücksichtigen. Sie können sich darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt worden ist, nur berufen, wenn weder Ihrem Stellvertreter noch Ihnen Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit zur Last fällt.

11 Hinweis zum Datenschutz I. Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung* Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes sowie anderer Datenschutzvorschriften enthalten keine ausreichenden Rechtsgrundlagen für die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung von Gesundheitsdaten durch Versicherungen. Um Ihre Gesundheitsdaten für diesen Antrag und den Vertrag erheben und verwenden zu dürfen, benötigten wir, die VORSORGE Lebensversicherung AG, daher Ihre datenschutzrechtliche(n) Einwilligung(en). Darüber hinaus benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindungen, um Ihre Gesundheitsdaten bei schweigepflichtigen Stellen, wie z. B. Ärzten, erheben zu dürfen. Als Unternehmen der Lebensversicherung benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung ferner, um Ihre Gesundheitsdaten oder weitere nach 203 Strafgesetzbuch geschützte Daten, wie z. B. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnen besteht, an andere Stellen, z. B. Ihren betreuenden Vermittler, IT-Dienstleister und unsere Rückversicherer weiterleiten zu dürfen. Die folgenden Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärungen sind für die Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages in der VORSORGE Lebensversicherung AG unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nicht möglich sein. Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren Gesundheitsdaten und sonstiger nach 203 StGB geschützter Daten durch die VORSORGE Lebensversicherung AG selbst (unter 1.), im Zusammenhang mit der Abfrage bei Dritten (unter 2.), bei der Weitergabe an Stellen außerhalb der VORSORGE Lebensversicherung AG (unter 3.) und wenn der Vertrag nicht zustande kommt (unter 4.). Die Erklärungen gelten für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht erkennen und daher keine eigenen Erklärungen abgeben können. 1. Erhebung, Speicherung und Nutzung der von Ihnen mitgeteilten Gesundheitsdaten durch die VORSORGE Lebensversicherung AG Ich willige ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AG die von mir in diesem Antrag und künftig mitgeteilten Gesundheitsdaten erhebt, speichert und nutzt, soweit dies zur Antragsprüfung sowie zur Begründung, Durchführung oder Beendigung dieses Versicherungsvertrages erforderlich ist. 2. Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten 2.1. Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten zur Risikobeurteilung und zur Prüfung der Leistungspflicht Für die Beurteilung der zu versichernden Risiken kann es notwendig sein, Informationen von Stellen abzufragen, die über Ihre Gesundheitsdaten verfügen. Außerdem kann es zur Prüfung der Leistungspflicht erforderlich sein, dass wir die Angaben über Ihre gesundheitlichen Verhältnisse prüfen müssen, die Sie zur Begründung von Ansprüchen gemacht haben oder die sich aus eingereichten Unterlagen (z. B. Rechnungen, Verordnungen, Gutachten) oder Mitteilungen z. B. eines Arztes oder sonstigen Angehörigen eines Heilberufs ergeben. Diese Überprüfung erfolgt nur, soweit es erforderlich ist. Wir benötigen hierfür Ihre Einwilligung einschließlich einer Schweigepflichtentbindung für uns sowie für diese Stellen, falls im Rahmen dieser Abfragen Gesundheitsdaten oder weitere nach 203 Strafgesetzbuch geschützte Informationen weitergegeben werden müssen. Sie können diese Erklärungen bereits hier (I) oder später im Einzelfall (II) erteilen. Sie können Ihre Entscheidung jederzeit ändern. Bitte entscheiden Sie sich für eine der beiden nachfolgenden Möglichkeiten: Möglichkeit I: Ich willige ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AG soweit es für die Risikobeurteilung oder für die Leistungsfallprüfung erforderlich ist meine Gesundheitsdaten bei Ärzten, Pflegepersonen sowie bei Bediensteten von Krankenhäusern, sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetzlichen Krankenkassen, Berufsgenossenschaften und Behörden erhebt und für diese Zwecke verwendet. Ich befreie die genannten Personen und Mitarbeiter der genannten Einrichtungen von ihrer Schweigepflicht, soweit meine zulässigerweise gespeicherten Gesundheitsdaten aus Untersuchungen, Beratungen, Behandlungen sowie Versicherungsanträgen und -verträgen aus einem Zeitraum von bis zu zehn Jahren vor Antragstellung an die VORSORGE Lebensversicherung AG übermittelt werden. Ich bin darüber hinaus damit einverstanden, dass in diesem Zusammenhang soweit erforderlich meine Gesundheitsdaten durch die VORSORGE Lebensversicherung AG an diese Stellen weitergegeben werden und befreie auch insoweit die für uns tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht. Ich werde vor jeder Datenerhebung nach den vorstehenden Absätzen unterrichtet, von wem und zu welchem Zweck die Daten erhoben werden sollen, und ich werde darauf hingewiesen, dass ich widersprechen und die erforderlichen Unterlagen selbst beibringen kann. Möglichkeit II: Ich wünsche, dass mich die VORSORGE Lebensversicherung AG in jedem Einzelfall informiert, von welchen Personen oder Einrichtungen zu welchem Zweck eine Auskunft benötigt wird. Ich werde dann jeweils entscheiden, ob ich in die Erhebung und Verwendung meiner Gesundheitsdaten durch die VORSORGE Lebensversicherung AG einwillige, die genannten Personen oder Einrichtungen sowie deren Mitarbeiter von ihrer Schweigepflicht entbinde und in die Übermittlung meiner Gesundheitsdaten an die VORSORGE Lebensversicherung AG einwillige oder die erforderlichen Unterlagen selbst beibringe. Mir ist bekannt, dass dies zu einer Verzögerung der Antragbearbeitung oder der Prüfung der Leistungspflicht führen kann. Soweit sich die vorstehenden Erklärungen auf meine Angaben bei Antragstellung beziehen, gelten sie für einen Zeitraum von fünf Jahren nach Vertragsschluss. Ergeben sich nach Vertragsschluss für die VOR- SORGE Lebensversicherung AG konkrete Anhaltspunkte dafür, dass bei der Antragstellung vorsätzlich unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst wurde, gelten die Erklärungen bis zu zehn Jahre nach Vertragsschluss Erklärungen für den Fall Ihres Todes Zur Prüfung der Leistungspflicht kann es auch nach Ihrem Tod erforderlich sein, gesundheitliche Angaben zu prüfen. Eine Prüfung kann auch erforderlich sein, wenn sich bis zu zehn Jahre nach Vertragsschluss für uns konkrete Anhaltspunkte dafür ergeben, dass bei der Antragstellung unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst wurde. Auch dafür bedürfen wir einer Einwilligung und Schweigepflichtentbindung. Für den Fall meines Todes willige ich in die Erhebung meiner Gesundheitsdaten bei Dritten zur Leistungsprüfung bzw. einer erforderlichen erneuten Antragsprüfung ein wie im ersten Ankreuzfeld beschrieben (siehe oben 2.1. Möglichkeit I). 3. Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten und weiterer nach 203 StGB geschützter Daten an Stellen außerhalb der VORSORGE Lebensversicherung AG Die VORSORGE Lebensversicherung AG verpflichtet die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit Datenweitergabe zur medizinischen Begutachtung Für die Beurteilung der zu versichernden Risiken und zur Prüfung der Leistungspflicht kann es notwendig sein, medizinische Gutachter einzuschalten. Wir benötigen Ihre Einwilligung und Schweigepflichtentbindung, wenn in diesem Zusammenhang Ihre Gesundheitsdaten und weitere nach 203 StGB geschützte Daten übermittelt werden. Sie werden über die jeweilige Datenübermittlung unterrichtet. Ich willige ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AG meine Gesundheitsdaten an medizinische Gutachter übermittelt, soweit dies im Rahmen der Risikoprüfung oder der Prüfung der Leistungspflicht erforderlich ist und meine Gesundheitsdaten dort zweckentsprechend verwendet und die Ergebnisse an uns zurück übermittelt werden. Im Hinblick auf meine Gesundheitsdaten und weitere nach 203 StGB geschützte Daten entbinde ich die für die VORSORGE Lebensversicherung tätigen Personen und die Gutachter von ihrer Schweigepflicht Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) Die VORSORGE Lebensversicherung AG führt bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Risikoprüfung, die Leistungsfallbearbeitung oder die telefonische Kundenbetreuung, bei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer Gesundheitsdaten kommen kann, nicht selbst durch, sondern überträgt die Erledigung einer anderen Gesellschaft der ERGO Versicherungsgruppe oder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach 203 StGB geschützten Daten weitergegeben, benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung für uns und soweit erforderlich für die anderen Stellen. Wir führen eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß Gesundheitsdaten für uns erheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe der übertragenen Aufgaben. Die zurzeit gültige Liste ist als Anlage der Einwilligungserklärung angefügt. Eine aktuelle Liste kann auch im Internet unter leben.de eingesehen oder bei der VORSORGE Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, Düsseldorf und auch unter adresse angefordert werden. Für die Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten an und die Verwendung durch die in der Liste genannten Stellen benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindungserklärung. * Der Text der Einwilligungs-/Schweigepflichtentbindungserklärung wurde 2011 mit den Datenschutzaufsichtsbehörden inhaltlich abgestimmt.