Wundmanagement von Menschen mit diabetischem Fußsyndrom im Krankenhaus. Abschlussarbeit. Autorin: DGKS Hong QIN

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1 Weiterbildung Wunddiagnostik und Wundmanagement der Österreichischen Gesellschaft für vaskuläre Pflege Wiener Medizinische Akademie, Alser Straße 4, 1090 Wien Wundmanagement von Menschen mit diabetischem Fußsyndrom im Krankenhaus Abschlussarbeit Autorin: DGKS Hong QIN Betreuer: Univ.-Doz. Dr. Vlastimil KOZON PhD. Wien, November 2012

2 Inhaltsverzeichnis 0. Zusammenfassung Wundmanagement von Menschen mit diabetischem Fußsyndrom im Krankenhaus Untersuchungsfrage Literaturrecherche und Literaturanalyse der relevanten Quellen Methode Beschreibung der Datenerhebungmethode Beschreibung der Datenauswertungsmethode Beschreibung der Datendarstellungsmethode Ergebnisse Diabetisches Fußsyndrom (DFS) Prävalenz und Inzidenz bei DFS Pathophysiologie zur Entstehung eines DSF Gefährdungsrisiko Untersuchungen Symptome und Folgen von DPNP und pavk bei DFS Behandlungen bei DFS Wundmanagement bei dem Menschen mit DFS Definition des Wundmanagements Tätigkeitsfelder der WundmanagerInnen Leben mit DFS aus Patientenperspektive PatientInnenorientierte Pflege bei stationären Patienten mit DFS Pflegeassesment Pflegediagnostik und Pflegeplanung Pflegeintervention

3 Pflegeauswertung Schulung der MitarbeiterInnen Diskussion Interpretationen der Ergebnisse Empfehlungen für die Praxis Literatur

4 0. Zusammenfassung Ein Diabetespatient von mir wurde von 2002 bis mal wegen Fußulkus amputiert. Zuletzt hat er den rechten Unterschenkel verloren. Diese Geschichte hat mich schockiert. Was kann man dagegen tun, damit sich sein Schicksal bei anderem Patienten nicht mehr wiederholt? Mit solchen Gedanken habe ich mich für das Thema Wundmanagement von Menschen mit diabetischem Fußsyndrom im Krankenhaus entschieden. Wie kann eine Wundmanagerin bei der Wundversorgung von Menschen mit diabetischem Fußsyndrom einen Beitrag zur Krankheitsbewältigung und Verbesserung der Lebensqualität leisten?. Um diese Frage zu beantworten, habe ich mit der Datenerhebung für die vorliegende Arbeit angefangen. Die Datenerhebung erfolgte aus dem Internet, der online Datenbank der Universitätsbibliothek Wien, der Kursunterlagen, den Fachbüchern und Expertenstandards des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege. Das diabetische Fußyndrom (DFS) ist eine gravierende Folgekrankheit des Diabetes mellitus und führt haufig zu nichttraumatischen Amputationen. Das erste Ulkus eines Diabetikers erhöht ein Risiko für weitere Läsionen. Es trägt zur erhöhten Sterblichkeit bei und führt häufig zu einer ernormen Verminderung der Lebensqulität des Patienten. Diese Krankheit fordert eine interdisziplinäre Versorgung. In meiner Arbeit versuche ich die Definition, die Ursachen, die Risikofaktoren und die Untersuchungen von DFS zu erklären. Dann habe ich die Aufgabe der Wundmanagerin ausführlich erfasst und die krankheitbedingten Einschränkungen des Patienten beschrieben. Nach der Erhebung der wichtigen Pflegeanamnese und des Screening des Hochrisikopatienten werden die Pflegemaßnahmen mit dem Patienten zusammen getroffen. Die Erhaltung der Lebensqualität des Patienten, den Patienten in seiner Alltagsbewältigung zu unterstützen und Hilfe zur Selbsthilfe zu ermöglichen sind die Hauptziele des Wundmanagements. Die Auseinandersetzung mit der phasenorierntierten Wundversorgung beim Pateinten mit dem Fußulkus und der Prävention besonders der Rezidivprophylaxe von dem Fußulkus und der Amputation sind meine wichtigen Anliegen. Eine patientinnenorientierte Pflege ist eine wichtige Voraussetzung für eine gute Lebensqualität des stationären Patienten mit DFS. Ich werde mich in der Zukunft bemühen, mein erworbenes Wissen von dieser Weiterbildung meinen KollegInnen weiterzugeben, einen Beitrag zum Erhöhung der Lebensqualität von Menschen mit DFS zu leisten und eine gute Zusammenarbeit mit 4

5 Ärtzen, meiner KollegInnen und anderen Berufsgruppen auszuführen. Tu den Füßen Gutes, weil sie uns durchs Leben tragen. 1. Einleitung 1.1. Thema: Wundmanagement von Menschen mit diabetischem Fußsyndrom im Krankenhaus Ich arbeite auf der kardiologischen Station, während meiner Berufstätigkeit habe ich vielen Patienten mit Diabetes mellitus betreut. Diese sind entweder zum ersten Mal diagnostiziert worden oder leiden schon lange an Diabetes mellitus mit einem amputierten Bein oder mit vorhandenem Fußulkus. Vor einem Monate ist ein Patient auf meiner Station gelegen. Er leidet seit 14 Lebensjahren an Diabetes mellitus Typ1. Er wurde von 2002 bis mal wegen Fußulkus amputiert. Er sagte zu mir, dass es mehrere solche Patienten wie ihn auf dem Gefäßambulanz gibt. Nach der Amputation hat er keine intensive Kontrolle und Betreuung bekommen. Er wünscht sich eine Teamarbeit von Ärzten aus verschiedenen Fachgebieten und einen Fixansprechpartner bei der Betreuung von Diabetes mellitus. Wenn er Probleme hat, möchte er sich an ihn wenden. Seine Geschichte hat mich schockiert. Um die optimale Versorgung von Menschen mit DFS zu gewährleisten und die Steigerung der Lebensqualität der PatientInnen mit DFS zu ermöglichen, habe ich das Thema gewählt, damit sich das Schicksal von meinem Patienten bei anderem Patienten nicht mehr wiederholt. Diabetes mellitus wurde in den letzten Jahren zu einer Volkskrankheit in Europa. Das diabetische Fußsyndrom gehört zu den schwerwiegendsten Folgeerkrankungen. Dieses Fußulkus ist meisten infiziert, verursacht häufigste Morbidität, ergibt nicht nur eine ernorme Verminderung der Lebensqualität des Betroffenen sondern auch eine erhebliche ökonomische Belastung (vgl. Singh, 2005). Das Ziel der Weltgesundheitsorganisation und der Internationale Diabetes Föderation (St. Vincent Deklaration) im Jahr 1989 wurde eingsetzt, innerhalb von fünf Jahren die Amputationsrate bei Diabetespatienten um mehr als 50% zu senken. Der Diabetiker soll ein annähernd normales Leben führen. Ich versuche in dieser Arbeit folgende Frage zu erklären. Wie kann eine Wundmanagerin bei der Wundversorgung von Menschen mit diabetischem 5

6 Fußsyndrom einen Beitrag zur Krankheitsbewältigung und Verbesserung der Lebensqualität leisten? Ich möchte auch durch meine Arbeit meine Kolleginnen sensibilisieren, dass die Fußinspektion und die Fußpflegeberatung oder die Fußpflegeschulung bei dem Diabetiker besonders beim Risikopatienten wichtig sind und die phasenorientierte Wundversorgung und die Patientenberatung zu dem Pflegealltag gehören. In ersten Kapitel des Ergebnisses werde ich beschreiben, was unter DFS zu verstehen ist, welche Ursache dazu führen, welche einfach Untersuchungen durchgeführt werden sollen, welche Symptome es von dieser Krankenheit gibt und welche Behandlungen angewendet werden sollen. In dem weiteren folgenden Kapitel des Ergebnisses werde ich über das Wundmanagement beim Patienten mit DFS erzählen. Die schwersten Punkte meiner Arbeit sind die phasenorierntierte Wundversorgung beim Pateinten mit dem Fußulkus und die Prävention besonders die Rezidivprophylaxe von dem Fußulkus und der Amputation. Nach der Risikoeinschätzung wird die intensive Patientenberatung oder Patientenschulung beim Risikopatienten durchgeführt, damit der Patient im Alltag mit dieser Krankenheit umgehen kann, um wieder autretendes Fußulkus zu verhinden und soweit wie möglich normales Leben zu führen Untersuchungsfrage Wie kann eine Wundmanagerin bei der Wundversorgung von Menschen mit diabetischem Fußsyndrom einen Beitrag zur Krankheitsbewältigung und Verbesserung der Lebensqualität leisten? 1.3. Literaturrecherche und Literaturanalyse der relevanten Quellen Die Literaturrecherche erfolgte über die online Datenbank der Universitätsbibliothek Wien ( Die freie Suche im Internet wurde über die Suchmaschine Google und Google Scholar durchgeführt. Des Weiteren habe ich die Kursunterlagen der Weiterbildung Wunddiagnostik und Wundmanagement, Fachbücher und Expertenstandards des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege für meine Untersuchungen herangezogen. 6

7 2. Methode 2.1. Beschreibung der Datenerhebungmethode Die Datenerhebung erfolgte mittels Besuch der oben angeführten Internetportale, Lernen der Kursunterlagen, Fachbüchern und Expertenstandards des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege Beschreibung der Datenauswertungsmethode Um die Untersuchungsfrage zu beantworten, wurden die gesammelten Informationen analysiert, verglichen und zusammenfassend dargestellt Beschreibung der Datendarstellungsmethode Die Ergebnisse der Literaturrecherche sind in Textform, Grafiken und Tabellen wiedergegeben. 3. Ergebnisse 3.1. Diabetisches Fußsyndrom (DFS) Laut der Weltgesundheitsorganisation wird die Definition von DFS eine Infektion, Ulzeration und/oder Destruktion tiefen Gewebes, die mit neurologischen Auffälligkeiten und verschiedenen Graden einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit in der unteren Extremität einhergeht (vgl. Spraul, 1999, 21). Alle pathologischen Veränderungen an den Füssen, die durch eine diabetische Grunderkrankung begünstigt entstehen, werden unter dem Begriff DFS zusammengefasst, z.b. das diabetische Fußulkus, Fußnagelbettschädigungen, Infektion und Deformitäten der Zehen oder gesamten Fußes. Die verzögerte oder ineffektive Behandlung des Fußulkus führt zur Amputation der gesamten Extremitäten (vgl. Protz, 2011, ) Prävalenz und inzidenz bei DFS Diabetes mellitus ist eine schwere chronische, durch erbliche und Umwelteinflüsse verursachte Erkrankung. Die weltweite Zahl von Patienten mit Diabetes mellitus von 120 Millionen im Jahr 1996 wird sich voraussichtlich bis zum Jahr 2025 aufgrund 7

8 steigender Lebenserwartung, Übergewichtes, Bewegungsmangels und ungesunden Ernährungsgewohnheiten auf 250 Millionen mehr als verdoppeln (vgl. Spraul, 1999, 16). Diabetes mellitus hat verschiedenen Folgekrankheiten. Fußulkus und Amputation sind die schwerwiegendsten und kostenintensivsten Folgeschäden. Die Prävalenz des Fußulkus beträgt in der diabetischen Bevölkerung in verschiedenen Ländern 2 bis 10% bei einer jährlichen Inzidenz 2-6% (vgl. Morbach, 2004, 9). Jeder Diabetiker hat ein 10-25% Risiko im Laufe seiner Erkrankung ein Fußulkus zu erleiden, mit einer hohen Rezidivrate. Sie sind hoch gefährdet, eine Amputation zu bekommen. 70% aller nicht traumatischen Amputationen der unteren Extremitäten werden an Diabetikern durchgeführt. Diabetiker haben ein erhöhtes Amputationsrisiko gegenüber Nichtdiabetikern. Über 25% aller Spitalsaufenthalte von Diabetikern sind wegen DFS. Nach einer durchgeführten Amputation verschlechtert sich die Gesamtprognose des Patienten gravierend. 50% der Amputierten werden innerhalb von 4 Jahren an der kontralateralen Seite erneut amputiert, die Überlebensrate in fünf Jahren beträgt 40% (vgl. Minar, 2011, 2). Die meisten Patienten sind wegen Invalidität auf eine dauerhafte Pflege angewiesen. Aufgrund hoher Erkrankungshäufigkeit und Mortalität des DFS, der damit zusammenhängenden Einschränkungen der Lebensqualität und nicht zuletzt der damit verbundenen Kosten für das Gesundheitssystem verlangen verstärkte Bemühungen um die Optimierung der Versorgung von Menschen mit DFS Pathophysiologie zur Entstehung eines DSF Die haupte Pathogenese von DFS ist die diabetische Polyneuropathie (DPNP). Die hat drei Erscheinungsformen: die periphere sensomotorische Neuropathie, die motorische Neuropathie und die autonome Neuropathie. Die periphere sensomotorische Neuropathie handelt sich um eine Schädigung der Nervenfasern am Fuß. Wegen der verminderten Wahrnehmung von Schmerz, Temperatur und Druck leidet der Patient an häufigen kleinen Verletzungen. Die motorische Komponente führt zu einer unauffälligen Muskelatrophie und dadurch einer Deformation des gesamten Fußes wegen des nicht möglichten Abrollvorgangs. Die vermehrte Hornhaut wird gebildet und unter dem Druck kann die Druckulcera entwickeln. Die gestörte Schweißproduktion, die trophische Störungen und der sogenannte Chrotfuß sind die Folgen von der autonomen Neuropathie. 8

9 Die zweite Pathogenese ist die peripher arterielle Verschlusskrankheit (pavk). Wegen Verminderung der Durchblutung hat der Patient meisten Schmerzen beim Gehen, schmerzhafte Druckstellen und akral lokaliserte Ulzera. Die dritte Pathogenese ist die Kombination von Neuro- und Angiopathie. Aufgrund der neurologischen Defizite kann eine Bagatellverletzung durch schlecht sitzende Schuhe bzw. plantaren Druck zu tiefen Gewebsdestruktionen und Osteomyelitis bis hin zum Endstadium der diabetischen Osteoarthropathie oder der Amputation führen (vgl. Minar, 2011, 2-3) (vgl. Protz, 2011, ) Gefährdungsrisiko Fußläsionen bei Diabetikern sind die Folge eines multifaktoriellen Geschehens mit verschiedenen Kausalfaktoren: erhohte HbA1C-Werte; ungeeignetes Schuhwerk; Neuropathie (sensorisch, motorisch, autonom); pavk; Adipositas; eingeschränkte Gelenkmobilität; Fußdeformitäten; Hornhautschwielen; Rhagade; Psycho-und soziale Faktoren; nicht gut sitzender Verband. usw. Die Erhaltung des Selbstmanagements von dem Betroffenen und die regelmäßig ärztliche Untersuchung sind die wichtigste Präventionsmaßnahmen von DFS (vgl. Morbach, 2009, 157) Untersuchungen Jeder Diabetiker sollte seine Füße regelmäßig vom Arzt oder Pflegepersonal untersuchen lassen. Das Kontrollinterval der Fußuntersuchung ist abhängig vom individuellen Risikostatus (siehe Tab. 1). 9

10 (Morbach, 2009, 160) Die Inhalte der Untersuchungen sind die folgende Punkte (vgl. Morbach, 2009, ) (vgl. Minar, 2011, 3): Gezielte Anamnese (Schmerzen, Paräthsien, Taubheitsempfindung, usw.) Inspektion der Füßen: Beschaffenheit der Haut (Integrität, Farbe, Tugor, Schweißproduktion), Muskulatur, Deformitäten (Krallenzehen, Hammerzehen), Entzündungszeichen, etc. Mit dem 10-g-Monofilament Semmes-Weinstein wird die Berührungssensibilität und/oder mit der Rydell-Seiffer-Stimmgabel wird die Vibrationsempfindung geprüft. Palpation der arteriellen Pulse in allen drei Etagen (Vorfuß, Kniekehle, Leiste), besonders Fußpulse (A. tibialis posterior, A. dorsalis pedis), Dopplersonographischer Knöchelarteriendruckmessung und Berechnung des Ankle/Brachial-Index (ABI). Aber bei einer Mediasklerose ist mittels Duplexsonographie notwendig. Mit Stab mit Metall- und Kunststoffende (Tip Therm) wird die Hauttemperatur von den Füßen gemessen. Prüfung von Patellarsehnen und Achillessehnenreflex mittels Reflexhammer. 10

11 Abb. 1: Instrumente für die Untersuchungen. Von links nach rechts sind 10-g- Monofilament, Tip Therm, Reflexhammer und Rydell-Seiffer-Stimmgabel (vgl. Minar, 2011, 4) Mit solchen einfachen Instrumenten kann der Wundmanager die Untersuchungen bei dem Diabetespatienten durchführen, um die Hochrisikopatienten zu identifizieren (vgl. Sibbald, 2012) Symptome und Folgen von DPNP und pavk bei DFS Der Wundmanager kann mittels der Symptome die Differenzialdiagnose und die Klassifikation durchführen, um die richtige lokaltherapie zu entscheiden (S. Tab. 2). DPNP pavk Ulkuslokalisation an druckexponierten Stellen: Plantar, Fußrand und akrale Nekrosen (Zehen und Ferse) Zwischenzehenraum Haut Trocken, warm, rosig, rissig, Hyperkeratosen, Rhagaden, Pilzbefall, kühl, dünn, pergamentartig, blass oder bläulich, glänzend und haarlos Ödem häufig nachweisbar eher selten, Haut häufig in Falten abhebbar Fußpluse tastbar veringert oder nicht mehr vorhanden Fußnägel Nagelpilz, Einblutung unterhalb des Nagels,eingewachsene verdickte Nägel und übermäßig Nagelbildung Nägel Sensorik Temperaturempfindung/Schmer Schmerzen bei Belatung, 11

12 zen/druck/vibrationen werden verringert oder nicht mehr wahrgenommen, kein Achillessehenenreflex Fußdeformitäten Fußdeformitäten wie Hammer-/ Krallenzehen, Fußverbreiterung, Charotfuß Tab. 2 (vgl. Protz, 2011, ) später in Ruhe, Achillessehenenreflex vorhanden Keine Fußdeformitäten; ggf.zehen Amputation Behandlungen bei DFS Das DFS ist der schwerwiegendste und kostenintensivste Folgeschaden des Diabetes mellitus. Nach internationalen Standards kann das DFS nur durch das interdisziplinäre Team erfolgreich behandelt werden. Interdisziplinäres Team besteht aus: Diabetologen, Angiologen, Orthopäden, Psychologen, Gefäß- und allgemeine Chirurgen, Podologen, Radiologen, Wundmanager, Orthopädieschuhmachern/- technikern und Physiotherapeuten (vgl. Korzon-Burakowska, 2011) (vgl. Van Acker, 2012). Jeder Patient mit DFS sollte einer Spezialambulanz vorgestellt werden. Wenn ein Ulkus bei einem Patienten im Sinne eines DFS diagnostiziert wird, sollte das Ulkus nach dem Ausmaß der Gewebeschädigung und dem Vorliegen einer Infektion und/oder Ischämie klassifiziert werden. (Morbach, 2009, 158) (S. Tab. 3). Wesentliche Komponenten der Behandlung diabetischer Fußulzera sind: Stoffwechseloptimierung und Behandlung internistischer Grunderkrankungen; Infektionskontrolle; Debridement avitaler Gewebeanteile; effektive Druckentlastung; Lokale Wundbehandlung; Therapie von Gefäßerkrankungen; Patientenschulung. (Morbach, 2009, 158) 12

13 Tab.3 (Eckardt, 2005, 8) 3.2. Wundmanagement bei dem Menschen mit DFS Definition des Wundmanagements Unter dem Wundmanagement verstehe ich einen Wundbehandlungsprozess, der alle Maßnahmen zusammenfasst, die die Entstehung einer chronischen Wunde und die Rezidive verhindern, die die Wundheilung fördern, und die die Steigerung der Lebensqualität der PatientInnen ermöglichen. Laut dem Expertenstandard ist das Wundmanagement eine multiprofessionelle Aufgabe, die von Pflegepersonen, Ärzten, Physiotherapeuten, Psychologen usw. geleistet werden. Die Pflegerische Aufgabe ist die Förderung und Erhaltung des Selbstmanagements und des Wohlbefindens der Patienten. Die Patienten sollen die Maßnahmen zur Heilung der Wunde, zur Symptom- und Beschwerdenkontrolle und zur Rezidivprophylaxe erlernen und das Erlernte in Ihren Alltag integrieren und nachhaltig umsetzen. Pflegeperson übernimmt und begleitet die Durchführung der Wundversorgung, wenn das Selbstmanagement nicht ausreichend vorhanden ist. 13

14 Das Einbeziehen der Patienten in den Wundbehandlungsprozess hat einen hohen Stellenwert (DNQP, 2009, 26). Um die Qualität in der Pflege von Menschen mit chronischen Wunden zu gewährleisten wird in der Literatur übereinstimmend der Einsatz von WundmanagerInnen, bzw. Fort- und Weiterbildungen für die Angehörigen der Gesundheitsberufe, empfohlen (vgl. DNQP, 2009, 31-32) Tätigkeitsfelder der WundmanagerInnen Die Mikroebene des Wundmanagements ist durch patientinnenorientierten Zugang gekennzeichnet und schließt alle lokaltherapeutischen und pflegerischen Maßnahmen ein. Die Mesoebene des Wundmanagements ist durch multidisziplinären Zugang gekennzeichnet. Auf Mesoebene findet die Mitwirkung aller behandelnden Berufsgruppen (Pflegepersonen, ÄrztInnen, ApothekerInnen) und weiteren Personen (z.b. PatientInnenangehörige) statt. Auf Makroebene findet die Kooperation zwischen Institutionen (Krankenhaus, Ambulanz, Hauskrankenpflege, Pflegeheim, Krankenkassen, etc.) statt. Die Makroebene ist durch den berufsökonomischen Zugang gekennzeichnet. (Kozon, 2010, 25). Professionelle WundmanagerInnen sollen ihre Tätigkeit auf alle oberen Ebenen ausüben, um eine effektive Wundversorgung zu leisten und um eine Verbesserung der Lebensqualität von Menschen mit chronischen Wunden zu ermöglichen (vgl. Kozon, 2010, 25) Leben mit DFS aus Patientenperspektive Das DFS ist eine chronische Krankheit und verlangt aufwändige Behandlungsverfahren. Die Patienten müssen lebenslang mit ihrem Gesundheitszustand auseinandersetzen. Einschränkungen durch Schmerzen. Einschränkungen der Mobiltät: Wegen Druckentlastung muss der Patient entweder auf Gehilfe angewiesen sein oder spezieller Schuhe tragen. Das Tragen spezieller Schuhe ist ein Merkmal für den Patienten, ein Behinderter zu sein. Die Freizeitgestaltung und die Arbeitssituation sind stark eingeschränkt. 14

15 Beeinträchtigungen der Sozialen Beziehungen: Jeder vierte Diabetespatient leidet an einer Depression. Beim Patienten mit DFS ist die Situation noch schlimmer. Wegen Immobilität und bestehenden Wunde und vieler Behandlungen im Spital sind die Patienten auf der Unterstützung der Familienangehörigen angewiesen. Diese Situation kann zu innerfamiliärer Spannungen führen. Die Angehörigen haben auch eingeschränkte Lebensqualität. Erleben der Versorgung: Bei jedem Ambulanzbesuch treffen die Patienten jedes Mal einen anderen Arzt und bekommen unterschiedliche Lokaltherapie. Sie wollen Bezugsperson haben, der ihre Krankheit kennt. Die Krankenschwester interessiert sich nur für ihre Wunde nicht ihr menschliches Gefühl (vgl. DNQP, 2009, 77-81). Obwohl soviele Einschränkungen vorliegen, trozdem haben die meisten Patienten den Wunsch, unabhängig zu sein und ein normales Leben zu führen PatientInnenorientierte Pflege bei stationären Patienten mit DFS Eine patientinnenorientierte Pflege richtet sich vor allem nach den Bedürfnisse des Patienten und ist eine wichtige Voraussetzung für eine gute Lebensqualität des stationären Patienten mit DFS. Gesundheits- und Krankenpflege ist eine eigenständige Profession durch die Beteiligung an dem Pflegeprozess geworden. Der Pflegeprozess hat folgenden fünf Phasen: Pflegeassessment, Pflegediagnostik, Pflegeplanung, Pflegedurchführung und Pflegeauswertung. Die bewusste Anwendung des Pflegeprozesses beim Patienten mit DFS hat besonders Augenmerk (vgl. Kozon, 2010,10-11) Pflegeassesment Durch die Erhebung der wichtigen Pflegeanamnese und einer wundspezifischen Assessment inklusiv die Erfassung der Wund- und Therapiebedingten Lebenseinschränkungen und Selbstmanagementkompetenzen und das Screening der Hochrisikopatieten werden die Bedürfnisse und die Ressourcen der Patienten entdeckt, dann kann eine patientinnenorientierte Pflegeplanung durchgeführt werden. 15

16 (1) Kriterien für eine wundspezifische Assessment: Äthiologie/Ursache; Klassifikation nach Wagner-Armstrong; Wundlokalisation; Wunddauer; Rezidivzahl; Wundgröße; Tiefe; Wundrand; Wundumgebung; Wundexsudat; Wundgrund; Wundgeruch; Infektionsgrad- lokal und systemische Infektionszeichen; Wund- bzw. wundnaher Schmerz (vgl. DNQP, 2009, 36). (2) Krieterien zur Einschätzung der wund- und therapiebedingten Einschränkungen sowie der Selbstmanagementkompetenzen von Patienten und Angehörigen: Patienten-/ Angehörigenwissen: zu Ursachen der Wunde; zur Heilung der Wunde und Vorstellungen zur Wundheilungszeit; zur Bedeutung spezieller Maßnahmen (Druckentlastung, Bewegung, orthpädische Schuhe). Wund- und Therapiebedingte Einschränkungen: Mobilitäts- und Aktivitätseinschränkungen; Schmerzen; Abhängigkeit von personeller Hilfe; Schlafstörungen; Schwierigkeiten bei Schuhwahl; Schwierigkeiten zur Aufrechterhaltung der persönlichen Hygiene; Psychosoziale Aspekte. Vorhandene wundbezogene Hilfsmittel: z.b Orthesen, Othopädische Schuhe. Selbstmanagementkompetenzen von PatientInnen und Angehörigen: Das Pflegepersonal kann mittels Fragebogen zur Selbstpflege bei Diabetischen Fußsyndrom FAS PräDiFuß den Selbstmanagementkompetenzen vom Patienten erheben (vgl. DNQP, 2009, 34). (3) Screening für Hochrisikopatienten von DFS: Die Erfassung von Hochrisikopatienten mittels eines strukturierten Screening- Verfahrens korreliert mit dem realen Läsionsrisiko und ist somit eine sinnvolle Maßnahme in der Prävention von Fußläsionen. (Morbach, 2004, 24) Die Kriterien vom Screeningstool sind vorausgegangenes Fußulkus; vorausgegangene Amputation; Fußdeformität; eingewachsene Zehennägel; fehlend Fußpuls; vorhandendes Ulkus; Hautblase; vermehrte Hornhaut; Fissur und die Untersuchung per Monofilament an den Füßen (vgl. Sibbald, 2012). Laut leitlinien kann die Risikoklassifizierung per einem Screeningstool beim Pateinten mit DFS von Krankenschwestern besonders Wundmanagern durchgeführt werden (vgl. Ohne Auto, IQWiG, 2011, 95). 16

17 Pflegediagnostik und Pflegeplanung Nach sorgfältiger Analyse der Anamnesen werden folgende Pflegediagnosen festgestellt. Die sind Hautdefekt, bestehend oder Gewebeintegrität, beeinträchtigt; Schmerzen; Mobilität, beeinträchtigt; Angst und/oder Einsamkeit, hohe Risiko und Gesundheitsverhalten, beeinträchtigt. Die Verbesserung der Lebensqualität des Patienten mit DFS ist ein Hauptziel des Wundmanagements. Die Lebensqualität kann nur von dem Patienten selber definiert und beurteilt werden. Deshalb werden die Ziele und individuellen Maßnahmen mit dem Patienten und seinen Angehörigen gemeinsam festgelegt (vgl. Fortner, 2012) Pflegeintervention Die Behandlung eines DFS ist langwierig und kostenintensiv. Sie erfordert das entsprechende Wundmanagement, Blutzuckeroptimierung, langfristige Antibiose, Therapie von Gefäßerkrankungen, chirurgische Intervention und entsprechende Druckentlastung. Wenn optimale Voraussetzungen gegeben sind, ist eine Amputation zu verhindern. Die wichtigste Prävention ist die regelmäßige Kontrolle der Füßen und die Information und Schulung eines Diabetikers (vgl. Minar, 2011, 7). Das Pflegepersonal übernimmt die folgenden Maßnahmen: die Infektionsprävention und Bekämpfung; das Debridement (außer chirurgischen); die Wundreinigung und die Anlage der Wundauflagen; allgemeine Diabetesbehandlung; Umgang mit druckentlastenden Hilfsmittel; Patientenberatung und -schulung (vgl. DNQP, 2009, 41). (1) Hautdefekt, bestehend oder Gewebeintegrität, beeinträchtigt Die Maßnahmen von dieser Pflegediagnose ist eine phasenorientierte Wundversorgung durchzuführen. Die Wundheilung kann man nur durch die Kombination aus Kausaltherapie und phasenorientierte Lokaltherapie erreichen. Das Pflegepersonal hat die Aufgabe, bei der Wundversorgung nach einer ärztlichen Verordnung die fachgerechten Maßnahmen durchzuführen und dabei die Verantwortung zu tragen (vgl. DNQP, 2009, 41). Wundreinigung/Spülung/Desinfektion Eine phasenorientierte Wundreinigung ist die Basis jeder Lokaltherapie. Sie dient der Entfernung von avitalem Gewerbe, Fremdkörpern und überschüssigem Exsudat und 17

18 besteht aus: Mechanische Wundreinigung; Wundspülung; Nass- Trockenumschläge; Wunddesinfektion bei infizierten Wunden und das Debridement (vgl. Fortner, 2012). Das Debridement steht der Behandlung des neuropathischen diabetischen Fußulkus voran. Bei einem arteriellen oder gemischt arteriell-neuropathischen diabetischen Ulkus mit vorliegender trockener Nekrose soll man vor erfolgreicher oder bei nichtmöglicher Revaskularisation keinesfalls angeweicht oder entfernt werden (vgl. Protz, 2007, 46). Wundbeurteilung Wunddiagnostik Um eine phasenorientierte Wundversorgung zum Erfolg zu bringen, soll soweit wie möglich eine objektive Wundbeurteilung nach jedem Verbandwechseln stattfinden. Die Wunddokumentation mit dem Foto von der Wunde wird von dem Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden empfohlen. Die Vorteile der Fotodokumentation sind eine kontaktarme Befundung der Wunde und eine visualisierte Nachvollziehbarkeit des Wundverlaufs (vgl. DNQP, 2009, 39). Das optimale Wundmillieu durch richtige ausgewählte Wundauflage Das Wundbehandlungskonzept bei DFS richtet sich nach TIME Prinzipien (vgl. Schultz, 2003). Die Auswahl der Wundauflage sollte im individuellen Fall anhand von der vorliegenden Wundheilungsphasen, der Exsudatmenge, dem Vorliegen oder Fehlen von Infektionszeichen, der Tiefe der Wunde, der Lebensqualität der Patienten und der Kostenfaktoren getroffen werden (vgl. Fortner, 2012). Wegen einer verminderten Immunabwehr, eines erhöhten Infektionsrisikos, einer Durchblutungsstörung aufgrund einer pavk, einer Empfindungsstörung aufgrund einer Polyneuropathie bei DFS soll die Verwendung von Hydrokollideverbänden Abstand genommen werden (vgl. Protz, 2007, 48-49). Reinigungsphase Granulationsphase Epithelisierungsphase Hydrogele, Aktivkohle, Hydrofaser, Hydrogele, Folien, Klebende und Alginate, Vakuumsysteme, Silberverbände, Hydrofaser oder mit AG, Honig, Superabsorber, Nasstherapeutika, Wundgistanzgitter mit AG, Schaumstoffe, Alginate, Nasstherapeutika, Vakuumsysteme, Folien in Kombination mit Primärverband nicht klebende Schaumstoffe, Hydropolymere, Alginate, Hydrogele 18

19 Hydrogele mit Lokalantiseptikum Keine Okklusion I Okklusion Tab. 4: die Auswahl der Wundauflage nach der Wundheilungsphase (vgl. Fortner, 2012) (2) Schmerzen Während der Erhebung der Anamnesen kann der Patient mittels Schmerzskala gefragt werden, welche Grad der Schmerzen er hat, bei welcher Situation er Schmerzen bekommt, was er dagegen tun wird und welche Unterstützungen er braucht. Durch die atraumatische Entfernung des Verbandes und eine präventive Schmerzmittelgabe können die schmerzhafte Intervention Schmerzlosigkeit oderreduktion ermöglichen. Beim Verbandwechsel sind folgende Schmerzvermeidungsstrategien zum Achten (vgl. Protz, , 635): Verständnis zeigen und dem Patienten über die Behandlung aufklären, Ablenkung und Stressfreie Umgebung schaffen, Fenster und Türen schließen, um die Zugluft zu vermeiden, Bequeme Lagerung (soweit möglich), Anspannung vermeiden, Wundspüllösung vor Gebrauch anwärmen, Schonende Wundreinigung und schonendes Ablösen der Wundauflage. (3) Mobilität, beeinträchtigt Eine vollständige Druckentlasstung beim Patienten mit höhergradig infektiösem Ulkus muss erfolgen, um ein Ulkus beim DFS zur Abheilung zu bringen. Der Patient muss darüber gut informiert werden, damit er die vorübergehende Unselbstständigkeit und die Hilfestellung von Pflegepersonal beim Alltagsleben akzeptiert und annimmt. Im weiteren Therapieverlauf kann der Patient durch therapeutisches Schuhwerk, Gestützen, Orthesen oder Vollkontaktgips teilweise mobil sein. Aber die Wichtigkeit solcher Hilfemittel müssen durch das Pflegepersonal dem Patienten vermittelt werden, damit er solche Hilfemittel benutzt. Schützendes Schuhwerk ist eine Rezidivprophlaxe vom Fußulkus. Fußgymnastik und vorsichtige Gehntraining sind bei abgeheiltem Fußulkus sinnvoll, damit der Patient eine körperliche Kondition hat (vgl. DNQP, 2009, ). Mobil zu sein, ist auch gut für die Seele des Patienten. Ich bin wieder auf den Beinen 19

20 (4) Angst und/oder Einsamkeit, hohe Risiko Die eingeschränkte Mobilität, die Wunde, die Schlaflosigkeit, die Kontrollverlust, ein verändertes Körperbild, die berufliche und finanzielle Belastungen, die Abhängigkeit von Familienangehörigen und die vorangegangene Amputationsgeschichte führen zur Angst und Einsamkeit (vgl. DNQP, 2009, 65). Der Patient zeigt Freud- und Interesselosigkeit. Der sagt: Mir ist alles zu viel und zu mühsam. Ich bin so müde. Die Pflegeziele sollen mit dem Patienten gemeinsam festgelegt werden. Motivieren den Patient, seine Gefühle zu äußern. Fördern und unterstützen ihn, seine soziale Kontakte aufrechtzuhalten. Informieren den Patienten den Tagesablauf, welche Untersuchungen er hat. Das Verbandwechseln soll in anderem Zeitraum stattfinden, wo der Patient keinen Besuch bekommen hat. Erklären ihm die Pflegemaßnahmen bei der Durchführung. Die Lokalwundauflage soll mit den Patienten gemeinsam bestimmt werden, damit der Patient normales Leben ermöglicht. Vermitteln ihm die Selbsthilfegruppe und soziale Einrichtungen. (5) Gesundheitsverhalten, beeinträchtigt Die Rezidivrate vom Fußulkus des DFS beträgt bis zu 70% nach fünf Jahren, begleitet von einer Amputationsrate von 12% und einer Überlebensrate von 58%. Somit hat die Rezidivprävention aber angesichts epidemiologischer Daten von Diabetes mellitus auch die Primärprävention vom Fußulkus eine große Bedeutung (vgl. Morbach, 2004, 24). Durch das Anbieten von Beratung, Schulung und Anleitung kann der Patient mit der Krankheit im Alltag zurechtkommen, damit die Lebensqualität erhalten bleibt. Die Beratungs- und Schulungsinhalte sind (vgl. Protz, 2011, ): Anpassung des Lebensstils: Raucherentwöhnung, ausreichende Bewegung und gesunde Ernährung(Eiweißreich und Vitaminreich). Regelmäßige Blutzucker kontrollen: Ein genau geführter Diabetespass des Patienten ist ein wesentlicher Schlüssel für eine optimale Einstellung des Diabetes mellitus. Fußinspektion: Wenn der Patient eine körberliche Einschränkung hat, kann er selbstständig mit einen langstieliger Handspiegel täglichen Fußinspektion durchführen. Wenn der Patient eine Sehschwäche hat, kann seiner Angehörigen dabei helfen. 20

21 Fußpflege: täglich Fußbad drei bis fünf Minuten mit lauwarm Wasser (35 C bis 37 C) ohne Badezusätze nur bei dem intakten Hautzustand, gut abtrocken besonders in den Zehenzwischenräumen. Regelmäßiger Besuch der medizinischen Fußpflege bei der Unerreichbarkeit der Füße ist zu empfehlen. (Abb. 3: links: geeignete Utensilien der Fußpflege; rechts: ungeeignete Utensilien der Fußpflege) (Schmeisl, 2005, 240). Hautpflege: Harnstoffhaltige Produkte sollen benutzt werden, damit sich die Elastizität der Haut erhöht. Um Pilzbefall in den Zehenzwischenräumen zu vermeiden, wird dort nicht eingecremt. Schuhe und Strümpfe: Barfußlaufen vermeiden; Täglich frische nahtlose Strümpfe aus Wolle oder Baumwolle anziehen; Beim Anziehen die Schuhe auf Fremdkörper überprüfen; Beim Schuhkauf sind folgende Punkte zu achten: Schuhe nachmittags oder abends kaufen. Sie sollen aus weichem Leder sein und genügenden Breite und Höhe, keine drückenden Nähte haben. Das Fußulkus bei Menschen mit Diabetes sind meisten durch nicht geeignetes Schuhwerke verursacht. Bei Hochrisiko-Patienten mit ausgeprägter Neuropathie und /oder Angiopathie soll das Tragen der Orthopädischuhen oder Orthese unbedingt empfehlen, um die Druckentlastung zu gewährleisten. Bewegung: Fußgymnastik; die Beweglichkeit und Funktion der Füße kann sich durch eine tägliche Fußgymnastik wie auf- und abrollen, wippen, kreisen, Greifübungen steigern. Gehschulung zur Vermeidung von Stürzen. Wärmflaschen oder Heizdecken und Betten mit geschlossen Fußenden nicht benutzen, um die Verletzung zu vermeiden. Bei Auffälligkeiten oder kleine Verletzungen ist zeitnah der behandelnde Arzt zu besuchen. 21

22 Fußtemperraturmonitoring mit Tip Therm (vgl. Lavery, 2007). Eine individuelle Beratung und Schulung mit schriftlicher Informationsabgabe soll bevorzugt werden und das Vertrauen zwischen dem Patienten und Pflegeperson ist auch eine wichtige Voraussetzung für ein besseres Therapieverhalten des Patienten, weil das Pflegepersonal durch gute Vertrauensverhältnisse mehr Motivation und Kooperation der Patienten zum Gesundheitsbewusstsein gewinnen kann, und somit wird auch ein besseres Therapieverhalten erreicht. (6) Entlassungsmanagement Die Behandlung von DFS wird ziemlich länger dauern. Nach der Akutphase wird der Patient vom Krankenhaus entlassen. Um die kontinuierliche Wundversorgung zu ermöglichen, ist das Entlassungsmanagement ein sehr wichtiges Thema, besonders wenn der Patient nicht in der Lage ist, die Wundversorgung allein durchzuführen. Die Entlassungsbericht über den Zustand der Wunde und die Lokalwundauflage und der Verordnungsschein für die Verbände müssen für die Entlassung bereit sein. Die Hauskrankenpflege soll auch rechtzeitig organisiert und informiert werden Pflegeauswertung Die Evalution der Pflegeintenvetion kann man durch einen Vergleich zwischen der geplanten Ziele und der einlangenden Ergebnissen oder durch die Zufriedenheitsbefragung des Patienten durchführen. Die Pflegeauswetung ermöglicht, die effektive Pflegemaßnahmen einzusetzen. (vgl. Kozon, 2010, 14) Schulung der MitarbeiterInen Laut evidenzbasierter Leitlinien 2004 des DFS von Deutschland ist die Schulung von Mitarbeitern des Gesundheitswesens eine wichtige Präventionsmaßnahme bei DFS (Morbach. 2004, 24). Um die kontinuierliche Wundlokaltherapie zu gewährleisten, ist die Zusammenarbeit von dem gesamten Team das wichtige Fundament. Deswegen ist die Mitarbeiterschulung eine bedeutende Aufgabe von dem Wundmanager. Die Inhalte bestehen aus der Grundlagen für die wundtherapeutische Maßnahmen und deren richtige Anwendung; der Grundlagen für die Wunddokumentation, der Informationen über die Präventionsmaßnahmen von diabetischem Fußulkus, z.b. Screeningstool für die Hochrisikopatienten von DFS. usw. 22

23 4. Diskussion 4.1. Interpretationen der Ergebnisse Das DFS ist eine der schwerwiegendsten und kostenintensivsten Komplikationen von Diabetes mellitus. Um das Ziel, von St. Vincent Deklaration im Jahr 1989 innerhalb von fünf Jahren die Amputationsrate bei Diabetespatienten um mehr als 50% zu senken, zu erreichen und die Lebensqualität des Patienten zu erhalten, ist ein interdisziplinäres Team für die erfolgreiche Behandlung von DFS erforderlich. Der Wundmanager spielt dabei eine wesentliche Rolle. Die Schwerpunkte meiner vorliegenden Arbeit sind von der Mikroebene und Mesoebene Tätigkeitsfeldern des Wundmanagements ausgegangen. Eine patientinnenorientierte Pflege ist eine wichtige Voraussetzung für eine gute Lebensqualität des stationären Patienten mit DFS im Krankenhaus. Gesundheits- und Krankenpflege ist eine eigenständige Profession durch die Beteiligung an dem Pflegeprozess geworden. Die bewusste Anwendung des Pflegeprozesses bei dem Patienten mit DFS hat besonderes Augenmerk. Die Erhaltung der Lebensqualität des Patienten, den Patienten in seiner Alltagsbewältigung zu unterstützen und Hilfe zu Selbsthilfe zu ermöglichen sind die Hauptziele des Wundmanagements. Die Lebensqualität kann nur von dem Patienten selbst definiert und beurteilt werden. Deshalb müssen die Ziele und individuellen Maßnahmen mit dem Patienten und seinen Angehörigen gemeinsam festgelegt werden. Unter den fünf Pflegediagnosen habe ich die Details der Aufgabe der Wundmanager erfasst: die phasenorientierte Wundversorgung; Schmerzvermeidungsstrategien; Unterstützung bei der Mobilitätseinschränkung und psychischer Problemen, die Patientenberatung und -schulung bei der Prävention und die Entlassungsmanagement. Um die einheitliche und kontinuierliche Betreuung zu gewährleisten, ist die Schulung der MitarbeiterInnen auch ein wichtiges Thema für den Wundmanager Empfehlungen für die Praxis Die optimale Versorgung von dem Patienten mit DFS ist die Aufgabe von einem interdisziplinären Team. Die Patienten stehen in der Mitte des Wundmanagements. Der Patient und seine Angehörigen sollen in die Wundversorgung einbezogen werden. Die phasenorientierte Wundversorgung und die Patientenberatung gehören 23

24 zu dem Pflegealltag. Ein ausführliches Entlassungsmanagement ist für den Patient mit chronischer Wunde zu optimieren. Meine Zukunftsvision: eine integrierte Versorgung und Case Management für die Patienten mit chronischen Wunden auf meiner Station. Um meine Vision zu realisieren, werden die folgende Schritte und Aufgaben von der Wundmanagerin von mir empfehlen. Mit meinem Oberpfleger, meiner Stationsschwester und unserem Vorstand der Klinik ein Gespräch führen, um die Rahmenbedingungen zu schaffen. z.b. ein Team aus einem stationsführenden Arzt, einer Wundmanagerin, zwei diplomierten Krankenpflegeperson und einer Physiotherapeutin bilden. Die Materialien für die Wundversorgung bereitstellen. Den eigenen Pflegestandard für die Patienten mit chronischer Wunde von meiner Station zusammen mit der Pflegeexpertin entwickeln. Einschätzung der Lernbedürfnisse und den Wissenstand von MitarbeiterInnen durch die Stationsschwester. Individuelle Einschulung von MitarbeiterInnen bei dem Fotografieren der Wunde und der Wunddokumentation. Laufende Fortbildungen über die Ursache der Wunde, die Wichtigkeit der Fußpflege bei dem Risikopatienten mit DFS, die Anwendung der Wundauflage usw. wird von der Wundmanagerin für die MitarbeiterInnen geleitet. Wenn ein Patient mit der Wunde aufgenommen wird, werden die Pflegeanamnese, die wundspezifische Assessment inklusiv die Erfassung der Wund- und Therapiebedingten Lebenseinschränkungen und Selbstmanagementkompetenzen und das Screening für Hochrisikopatienten mit DFS von der Wundmanagerin erhoben. Die Therapieplanung wird von dem Team und mit dem Patienten zusammengestellt. Die laufende Evaluierung wird von der Wundmanagerin durchgeführt. Patientenberatung und Patientenschulung von den wundtherapeutischen Maßnahmen und das Herstellen des Entlassungsberichtes sind die Aufgaben der Wundmanagerin. Fallgespräche bei der Teamsitzung führen. Vernetzung mit anderen WundmanagerInnen von anderen Abteilungen. Als zukünftige Wundmanagerin auf der Station im Krankenhaus, werde ich mein erworbenes Wissen meinen KollegInnen und den Patienten weitergeben. Ich werde 24

25 meine Aufmerksamkeit auf die Patienten mit chronischen Wunden richten, um die Krankheitsbewältigung und die Verbesserung ihrer Lebensqualität beizutragen. 5. Literatur Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege DNQP (Hrsg.) (2009): Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden. Fachhochschule, Osnabrück. Eckardt A. (2005): Der diabetische Fuß. Springer, Heidelberg. Fortner N. (2012): Maßnahmenplanung und phasenorientierte Wundversorgung. Kursunterlage der Weiterbildung Wunddiagnostik & Wundmanagement, ÖGVP, Wien. Kozon V. (2010): Pflegeberatung und Wundmanagement in der vaskulären Pflege. In: Kozon V, Fortner N. (Hrsg.): Wundmanagement und Pflegeentwicklung. ÖGVP Verlag, Wien. Korzon-Burakowska A. (2011): Diabetic foot - the need for comprehensive multidisciplinary approach. Ann Agric Environ Med, 18, 2, PMID: Laverye L.A. (2007): Preventing Diabetic Foot Ulcer Recurrence in High-Risk Patients: use of temperature monitoring as a self-assessment tool. Diabetes Care, 30, 1, PMID: Morbach S. (2004): Diagnostik, Therapie, Verlaufskontrolle und Prävention des diabetischen Fußsyndroms. Deutsche Diabetes Gesellschaft, Evidenzbasierte Leitlinein Diabetisches Fußsyndrom. Diabetes und Stoffwechsel, 13, 2, ( ). Morbach S. (2009): Diabetisches Fußsyndrom. Diabetologie, 4, Diabetisches_Fusssyndrom_2009.pdf ( ). Minar E. (2011): Diabetisches Fußsyndrom (DFS). Online-Fortbildung, erstellt 5. Mai ( ). Ohne Autor (2011): Systematische Leitlinienrecherche und -bewertung sowie Extraktion neuer und relevanter Empfehlungen für das DMP Diabetes mellitus Typ 2, Vorbericht V Leitlinienrecherche und bewertung für das DMP 25

26 Diabetes Mellitus Typ 2, Seite: 95. Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG). 04_Vorbericht_Leitlinienrecherche_und bewertung_fuer_das_dmp_diabetes_mellitus_typ-2.pdf ( ). Protz K. (2007): Aspekte der Wundversorgung beim diabetischen Fußsyndrom. Heilberufe Spezial, sellmer.de/downloads/protz/protz%20wv%20beim%20dfs%20heilberufe% 0spez.% pdf ( ). Protz K. ( ): Palliative Wundversorgung: Wenn Wunden nicht mehr heilbar sind. Die Schwester Der Pfleger, 50, ( ). Protz K. (2011): Moderne Wundversorgung. Elservier Urban&Fischer, München. Schmeisl G. (Hrsg.) (2005): Schulungsbuch für Diabetiker Elservier Urban&Fischer, München. Schultz G. S. (2003): Wound bed preparation: a systematic approach to wound management. Wound Repair Regen, 11, Suppl 1, PMID: Sibbald R. (2012): Screening for the High-Risk Diabetic Foot: A 60-Second Tool (2012). Adv Skin Wound Care, 25, 10, Seite: PMID: Singh N. (2005): Preventing foot ulcers in patients with diabetes. JAMA, 293, 2, PMID: Spraul M. (Hrsg.)(1999): Internationaler Konsensus über den Diabetischen Fuß/ Internationale Arbeitsgruppe über den Diabetischen Fuß. Verlag Kirchheim & Co GmbH, Mainz. ( ). Van Acker K. (2012): Developing evidence-based ways of working: Employing interdisciplinary team working to improve patient outcomes in diabetic foot ulceration our experience. journal/latest-issues.html ( ). 26