Orthopädie und Unfallchirurgie

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1 Orthopädie und Unfallchirurgie Mitteilungen und Nachrichten April 2012 einladung nach berlin einladung nach baden-baden Metall-Metall- Paarungen in der Kritik Nachwuchswerbung in der Unfallchirurgie Praxismarketing: So geht s

2 Editorial Team-Pausen im OP erhalten die Leistungsfähigkeit So titelt die Chirurgische Allgemeine vom Februar 2012 und zitiert damit eine Studie der Klinik für Kinderchirurgie an der Medizinischen Hochschule Hannover. Mit naturwissenschaftlichen Methoden (unter anderem Messung der Herzfrequenz, Messung der Kortison-, Adrenalin- und Testosteronwerte im Speichel, Konzentrations- und Leistungstests) wurde dort nachgewiesen, dass Chirurgen, die zwischen den Eingriffen eine Kurzpause im Team einlegen, weniger Fehler machen und länger leistungsfähig sind. Brauchen wir tatsächlich eine Studie, um zu erkennen, dass Überbelastung zu erhöhter Abnutzung nicht nur der Gelenke führt? Diese Überbelastung ist systematisch, und wir unterlassen nichts, um sie nicht in Zeitschriften, auf Kongressen und berufspolitischen Workshops ständig mit Beispielen aus unserem Klinik- und Praxisalltag zu untermauern. Wir wissen das alles längst und auch, was daraus resultiert: Fehler, unerwünschte Ereignisse, Frustrationserlebnisse und dennoch machen wir Umfragen und sammeln Daten, gerade so, als ob der gesunde Menschenverstand Evidenz bräuchte. Vielleicht würde es uns weiter bringen, stattdessen auch einmal eine schöpferische Pause einzulegen. Unreflektierte Zahlen können in die Irre führen Vor wenigen Monaten wurde das Thema Wir operieren zu viel laut. Vielfältige Erwiderungen, Studienergebnisse, Argumente und Schuldzuweisungen waren die Folge. Sagt uns nicht unser gesunder Menschenverstand, dass unerwünschte Ereignisse das Ergebnis vieler kleiner Fehler, Patzer, Organisationsmängel sind? Manche Ursachen, die sich nicht mit dem gesunden Menschenverstand allein erklären lassen, bedürfen zum Beispiel im Fall des scheinbar zu vielen Operierens umfangreicher und sorgfältiger Untersuchungen, Prof. Dr. Hartmut Siebert, Generalsekretär der DGOU und der DGU um ihnen auf die Spur zu kommen. Schauen Sie in die von der DGOOC und Partnern im Krankenhaus-Report 2011 vorgelegte Studie zur regionalen Häufigkeit bestimmter Eingriffe aus unserem Fach (eine Zusammenfassung des entsprechenden Kapitels lesen Sie auf Seite 148: Woher kommen die unterschiedlichen Operationszahlen? ). Die MHH-Studie bezieht sich auf rund 60 komplexe laparoskopische Operationen bei Kindern. Für die Studie wählten die Mediziner aus Hannover ein Pausenschema von 25 zu fünf, das heißt, alle 25 Minuten legte das OP-Team eine fünfminütige Auszeit ein. Die Studie zeigt, dass kurze Unterbrechungen durchweg positive Auswirkungen haben: Chirurgen, die Pausen machen, schütten deutlich weniger Stresshormone aus, die Menge an Kortison beispielsweise ist um 22 Prozent geringer als bei denen, die auf Pausen verzichten. Auch die Leistungsfähigkeit bleibt erhalten, darauf weist unter anderem die ausgeglichene Herzfrequenz hin, die bei den pausierenden Chirurgen gemessen wurde. Operateure, die ihre Arbeit regelmäßig unterbrechen, machen außerdem dreimal weniger Fehler als Kollegen, die durchoperieren. Foto: Foto: Kaiser/MHH Auch das Bundesgesundheitsministerium (BMG) lieferte Mitte Februar ein Beispiel des unwissenschaftlichen, unsorgfältigen und unverantwortlichen Umgangs mit sensiblen Daten. In seiner Antwort auf die Anfrage eines Abgeordneten zur Fehlerhäufigkeit der Patientenbehandlungen in Deutschland gab es an, dass ein Anstieg der Behandlungsfehler zu verzeichnen sei. Das BMG bezog sich dabei auf eine vom Statistischen Bundesamt veröffentlichte Todesursachen-Statistik. Die vorhersagbare Folge war ein Trommelfeuer von Vorwürfen und Behauptungen, die Krankenhäuser und Ärzte in Kliniken und Praxen in die kriminelle Ecke stellten. Was war geschehen? Eine fehlerhafte Interpretation sogenannter Routine daten aus dem DRG-Abrechnungssystem wurde, weil es so schön ins Bild passt, ungeprüft publiziert. Eine Team-Pause davor hätte dies vermieden (lesen Sie dazu auch: 121

3 Editorial Fehlerstatistik: Skandalisierung schadet der Patientensicherheit, Seite 170). Es klappt nicht alles so, wie wir uns das vorstellen Systematische Überforderung des Einzelnen wie des Systems hat seine negativen Folgen. Dies spüren wir auch in unserer Verbands- und Vereinsarbeit bei unseren Bemühungen, noch schneller, noch umfassender das Fach Orthopädie und Unfallchirurgie auf allen Ebenen mit dem von uns gewünschten und notwendigen Stellenwert einzurichten. Wir sind davon überzeugt, dass es angesichts sich ändernder Rahmenbedingungen im Gesundheitssystem und der demografischen Entwicklung unsere gesellschaftliche Verantwortung ist, diese Aufgabe für unsere Patienten zu meistern. Doch wir erkennen Defizite in unseren Fachgesellschaften, im Zusammenleben und bei der Umsetzung von Zielen und stellen fest: Es klappt nicht so, wie wir es uns vorstellen. Die eine oder der andere wird nicht wahrgenommen, sieht unsere Priorisierung von Themen völlig anders. Beispiele aus unserer Erfahrungswelt sind mannigfach: Globale oder regio nale Regelungen der Bedarfsplanung im Gebiet Chirurgie oder im Fach? Qualität unserer Weiterbildung, zu viel oder zu wenig konservative Inhalte, fachund sachgerechte Leistungsabbildung in Praxis und Klinik, Chefarzt-Boni, Knebelverträge, Masse statt Klasse. In der Ruhe liegt die Kraft Die eingangs zitierte Studie aus der Medizinischen Hochschule Hannover zeigt uns im übertragenen Sinne einen Weg aus diesen Debatten heraus. Vielleicht sollten wir, die wir Verantwortung tragen, auch mal als Team eine Pause einlegen? Und das sagt einer, der seit Jahren auf die Tube drückt Wir können es, eine Pause im Team einlegen, das hat die Bildungsklausur vor wenigen Tagen in Berlin mit Vertretern aller Bereiche aus unserem Fach gezeigt. Wir haben analysiert, diskutiert, Team-Pausen eingelegt und schlussendlich einen Konsens gefunden, wie wir die Weiterbildung unserer jungen Kolleginnen und Kollegen optimieren und an das System anpassen müssen, um den Erfahrungen aus der Praxis und den künftigen Entwicklungen gerecht zu werden. Fazit vieler Worte: Wir sollten, was unsere tägliche Arbeit, unser Zusammenleben als Orthopäden und Unfallchirurgen betrifft, uns tatsächlich manchmal die Zeit nehmen, um in einer schöpferischen Pause, auch wegen des auf uns ausgeübten Drucks in unserem lokalen, regionalen wie globalen Soziotop zusammen als Team Risikomanagement betreiben, um unerwünschte Ereignisse zu vermeiden. Ich wünsche Ihnen und uns diese Chance und verbleibe mit besten Grüßen Ihr Hartmut Siebert 122

4 146 Metall-Metall-Paarungen: Als giftige Kunstgelenke sind sie erneut in die Diskussion geraten. Die DGGOC warnt jedoch vor einer allgemeinen Verurteilung von Metall-Metall- Hüftgelenken, die zu einer Verunsicherung von Hüftendoprothesenträgern führe. 158 Nachwuchs gewinnen: Damit kann man gar nicht früh genug anfangen, glaubt man an der Klinik für Unfallchirurgie der Kliniken Sindelfingen und bietet deshalb unter anderem Führungen für Kindergartengartenkinder und Malprojekte für Schüler an. 170 Praxismarketing: Es gibt legale Mittel und Wege, Patienten auf die eigene Praxis aufmerksam zu machen und sie an sich zu binden. Wir legen beispielhaft dar, wie das funktionieren kann. Editorial Team-Pausen im OP erhalten die Leistungsfähigkeit 121 Impressum 126 Nachrichten Kurz und bündig 128 XX gibt Ärztinnen Tipps für Beruf und Familie 128 Rund 150 Anfragen: EPRD kommt bei Kliniken an 130 Deutscher Journalistenpreis Orthopädie/ Unfallchirurgie Politik WEITERBILDUNG Wahltertial muss erhalten bleiben 132 VERSORGUNGSSTRUKTURGESETZ Was ändert sich tatsächlich? 134 NEUE UNTERSUCHUNGS- UND BEHANDLUNGSMETHODEN Innovationen auf Herz und Nieren geprüft 142 Aus unserem Fach HÜFTGELENKERSATZ Erhöhte Fehlerrate bei Metall-Metall-Paarungen 146 VERSORGUNGSATLAS Woher kommen die unterschiedlichen Operationszahlen? 148 WEITERBILDUNG Für eine Renaissance der konservativen Orthopädie und Unfallchirurgie 150 ORTHOPÄDISCHE TECHNIK Orthopädie + Reha-Technik TUMORORTHOPÄDIE Ein medizinisches Baukastensystem 156 PERSONALGEWINNUNG Früh übt sich, wer Unfallchirurg werden will 158 TRAUMANETZWERK Webkonferenz: Qualitätszirkel für Alle 162 VSOU-JAHRESTAGUNG Einladung zum Frühjahrskongress nach Baden-Baden 164 EFORT KONGRESS 2012 Einladung nach Berlin 166 LESERBRIEF Generalisten versus Spezialisten 167 LESERBRIEF Konservative Orthopädie ist Teil des Ganzen 168 Qualität und Sicherheit FEHLERSTATISTIK Skandalisierung schadet der Patientensicherheit 170 Recht und Wirtschaft PRAXISMARKETING Meine Praxis, die Marke 172 Unterwegs ESTES-STIPENDIUM An invaluable experience 176 Namen Personalia 178 Preise & Stipendien 179 Prof. Dr. Helmut Rössler feiert 90. Geburtstag 180 Nachrufe 180 Für Sie gelesen 214 Für unsere Mitglieder Service/Preise 216 Kursangebote

5 Editorial BVOU Kurzbericht von der Januartagung des BVOU 27./ in Berlin 188 Geschenk zur Einschulung: erfolgreiche Aktion der Schwenninger Krankenkasse und des BVOU e. V. 190 Neugegründete Kompetenznetze 191 Weichen für eine sichere Zukunft stellen 192 Neue Mitglieder 193 Mitgliederangebote 194 DGOU Grußwort des Präsidenten 196 Zukunftsworkshop der DGOU 2011: Der Patient im Mittelpunkt 199 Neue Mitglieder 200 DGOOC Status quo von EPRD und Endocert 201 Netzwerk Registerforschung gegründet 203 Gelungener DGOOC-Kurs Knie Spezielle Orthopädische Chirurgie: Das denken Absolventen 205 Neue Mitglieder 209 DGU Grußwort des Präsidenten 210 Buchbesprechung Handchirurgie 212 Neue Mitglieder 213 Die DGU trauert um ihre Toten

6 Impressum Herausgeber Für den Berufsverband der Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie e. V. Präsident Helmut Mälzer Für die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie e. V. Generalsekretär Prof. Dr. med. Fritz Uwe Niethard Für die Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie e. V. Generalsekretär Prof. Dr. med. Hartmut Siebert Schriftleitung DGOOC Prof. Dr. med. Fritz Uwe Niethard (V.i.S.d.P.) Geschäftsstelle DGOOC Luisenstr. 58/ Berlin Tel.: (0 30) Fax: (0 30) Schriftleitung BVOU Prof. Dr. med. Karsten Dreinhöfer (V.i.S.d.P.) Abt. Orthopädie und Unfallchirurgie Medical Park Berlin Humboldtmühle An der Mühle Berlin Tel.: (0 30) Fax: (0 30) Schriftleitung DGU Prof. Dr. med. Hartmut Siebert Joachim Arndt Geschäftsstelle der DGU Luisenstr, 58/ Berlin Tel.: (0 30) Fax: (0 30) hsiebert@office-sha.de Redaktion Jana Ehrhardt-Joswig Tel.: (0 30) jana.ehrhardt@gmx.de Verlag Georg Thieme Verlag KG Kathrin Jürgens Rüdigerstr Stuttgart Tel.: (07 11) Fax: (07 11) kathrin.juergens@thieme.de Verantwortlich für den Anzeigenteil Christine Volpp, Thieme Media, Pharmedia Anzeigen- und Verlagsservice GmbH Rüdigerstr Stuttgart Tel.: (07 11) Fax: (07 11) christine.volpp@thieme.de Erscheinungsweise 6 x jährlich: Februar/April/Juni/August/ Oktober/Dezember Zur Zeit gültiger Anzeigentarif Nr. 16 vom 1. Oktober 2011 ISSN Satz und Layout Georg Thieme Verlag KG Druck Grafisches Centrum Cuno GmbH & Co. KG Gewerbering West Calbe Mitglied der Arbeitsgemeinschaft LA-MED Kom munikationsforschung im Gesundheitswesen e. V. Mitglied der Informationsgesellschaft zur Fest stellung der Verbreitung von Werbeträgern e. V. Mitglieder dieser Vereine erhalten die Zeitschrift im Rahmen der Mitgliedschaft. Berufsverband der Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie e. V. Vorstand Präsident Helmut Mälzer, Berlin Vizepräsident Dr. med. Andreas Gassen, Düsseldorf Vizepräsident Prof. Dr. med. Karsten Dreinhöfer, Berlin Schatzmeister Dr. med. Peter Heppt, Erlangen Vorstandsmitglied Dr. med. Helmut Weinhart, Starnberg Vorstandsmitglied Prof. Dr. med. Karl-Dieter Heller, Braunschweig Vorstandsmitglied Dipl.-Med. Frank-Ullrich Schulz, Brandenburg Generalsekretär der DGOU Prof. Dr. med. Hartmut Siebert, Schwäbisch Hall Geschäftsstelle des BVOU Kantstr Berlin Tel.: (0 30) Fax: (0 30) bvou@bvou.net Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie Geschäftsführender Vorstand Präsident Prof. Dr. Christoph Josten, Leipzig Erster Vizepräsident Prof. Dr. Tim Pohlemann, Homburg/Saar Zweiter Vizepräsident Prof. Dr. Reinhard Hoffmann, Frankfurt/Main Dritter Vizepräsident Prof. Dr. Bertil Bouillon, Köln Generalsekretär Prof. Dr. Hartmut Siebert, Schwäbisch Hall Schatzmeister Prof. Dr. Joachim Windolf, Düsseldorf Schriftführer und Schriftleiter der Website Prof. Dr. Andreas Seekamp, Kiel Geschäftsstelle der DGU Luisenstr. 58/ Berlin Tel.: (0 30) Fax: (0 30) office@dgu-online.de Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie Geschäftsführender Vorstand Präsident (und Präsident der DGOOC) Prof. Dr. Wolfram Mittelmeier, Rostock Stellv. Präsident (und Präsident der DGU) Prof. Dr. Christoph Josten, Leipzig 2. Vizepräsidenten von DGU und DGOOC Prof. Dr. Reinhard Hoffmann, Frankfurt/Main Prof. Dr. Bernd Kladny, Herzogenaurach Generalsekretär (und Generalsekretär der DGU) Prof. Dr. Hartmut Siebert, Schwäbisch Hall Stellv. Generalsekretär (und Generalsekretär der DGOOC) Prof. Dr. Fritz Uwe Niethard, Aachen Schatzmeister Prof. Dr. Werner E. Siebert, Kassel Vertreter der nichtselbständigen Ärzte aus dem nichtständigen Beirat Dr. Kai Dragowsky, Berlin Leiter des Ausschusses Versorgung, Qualität und Sicherheit Prof. Dr. Reinhard Hoffmann, Frankfurt/Main Leiterin des Ausschusses Bildung und Nachwuchs Prof. h.c. Dr. Almut Tempka, Berlin Leiter des Wissenschaftsausschusses Prof. Dr. Dr. h.c. Joachim Grifka, Bad Abbach Vertreter des Berufsverbandes der Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie Helmut Mälzer, Berlin Vertreter des Berufsverbandes Deutscher Chirurgen Dr. Jörg-A. Rüggeberg, Bremen DGOU-Geschäftsstelle Luisenstr. 58/ Berlin Tel.: (030) Fax: (0 30) office@dgou.de Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie e. V. Geschäftsführender Vorstand Präsident Prof. Dr. med. Wolfram Mittelmeier, Rostock 1. Vizepräsident Prof. Dr. med. Dieter Kohn, Homburg / Saar 2. Vizepräsident Prof. Dr. med. Bernd Kladny, Herzogenaurach Generalsekretär Prof. Dr. med. Fritz Uwe Niethard, Berlin Schatzmeister Prof. Dr. med. Werner E. Siebert, Kassel Präsident des Berufsverbandes BVOU Helmut Mälzer, Berlin Leiter der Ordinarienkonferenz Prof. Dr. med. Joachim Grifka, Bad Abbach 2. Vorsitzender des VLOU Prof. Dr. med. Volker Ewerbeck, Heidelberg Geschäftsstelle der DGOOC Langenbeck-Virchow-Haus Luisenstr. 58/ Berlin Tel.: (0 30) Fax: (0 30) info@dgooc.de Vorstand Präsident Prof. Dr. Stefan Nehrer, Krems/Österreich 1. Vizepräsident Prim. Dr. Josef Hochreiter, Linz/Österreich 2. Vizepräsident Prim. Dr. Peter Zenz, Wien/Österreich Generalsekretär Univ. Prof. Dr Alexander Giurea, Wien/ Österreich Kassierer Prim. Univ. Prof. Dr. Karl Knahr, Wien/ Österreich Schriftführer Prof. Dr. Catharina Chiari, Wien/Österreich Fachgruppenobermann Dr. Rudolf Sigmund, Oberwart/Österreich Sekretariat der ÖGO c/o Wiener Medizinische Akademie Alserstraße 4 A-1090 Wien Kontakt: Silvia Konstantinou Tel.: Fax: sk@medacad.org 126

7 Nachrichten Kurz und bündig Bild: Gematik Zielvereinbarungen in Chefarztverträgen Während in der gewerblichen Wirtschaft Bonuszahlungen und ähnliche variable Gehaltsbestandteile bereits seit längerer Zeit regelmäßig vereinbart werden, finden sie sich in Chefarztdienstverträgen erst seit einigen Jahren vermehrt. In ihrer 2007 veröffentlichten und noch immer aktuellen Beratungs- und Formulierungshilfe Chefarztvertrag der Deutschen Krankenhausgesellschaft schlägt die DKG die Vereinbarung von Zielvereinbarungen mit Chefärzten vor. Was es dabei zu beachten gilt, hat Rechtsanwalt Torsten Nölling aus der Kanzlei Wienke und Becker, Köln, in einem ausführlichen Beitrag dargelegt. BVOU-Mitglieder finden den Artikel Zielvereinbarungen in Chefarztverträgen im BVOU.NET, auch auf den Homepages der DGU und der DGOOC steht der Text zum Download für Sie bereit. (red) Stopp für elektronische Gesundheitskarte Arnim Candidus, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Versicherte und Patienten (DGVP), fordert den Stopp der elektronischen Gesundheitskarte (egk). Deren derzeitiges Sicherheitsniveau entspräche in etwa dem zur Online-Beantragung einer Mülltonne, da ihre Schutzbedarfsklasse für die sensiblen medizinischen Daten, die sie enthält, zu niedrig sei, heißt es in einer Pressemitteilung. So benötige jede neue Karte mit Foto des Versicherten eine qualifizierte elektronische Signatur und eine Bestätigung der Identität des abgebildeten Versicherten durch eine benutzerunabhängige Instanz. Dies erfolge jedoch nicht. Ohne die persönliche Zuordnung einer egk zur Person ist die Karte weder für Notfalldaten noch für Erklärungen zur Organspende zulässig. Auch die viel zitierte Missbrauchsverhinderung ist nicht zu erreichen, wenn keiner prüft, ob das Foto den Versicherten darstellt, so Candidus. (Quelle: DGVP) S3-Leitlinie Versorgung peripherer Nervenverletzungen An der S3-Leitlinie Versorgung peripherer Nervenverletzungen haben seitens der DGOOC PD Dr. Andreas Eisenschenk und Dr. Martin Lautenbach, beide aus Berlin, mitgearbeitet. Diese Leitlinie weist primär auf die Problematik der Verletzung peripherer Nerven hin. Diese sind häufig und treten überall gerade auch im Rahmen sogenannter Bagatellverletzungen auf. Sie werden immer wieder übersehen, viele Einrichtungen verfügen nicht über geeignete Operateure. Nach vielen gemeinsamen Sitzungen der gesamten Gruppe und umfangreichem Mail-Kontakt konnte die Leitlinie im Konsens erstellt werden. Eine Patienteninformation wurde ebenfalls entwickelt. Eisenschenk und Lautenbach haben mitgeteilt, dass sie den erreichten Ergebnissen zustimmen. (Quelle: DGOOC) Gehalt nach Topthema Geschlecht Xxxxxxx Unternehmen Doppelkarriere Xxxxxxx Aspirin ist nicht gleich Aspirin XX gibt Ärztinnen Tipps für Beruf und Familie Was Frauen in der Medizin interessiert, unterstützt und vorwärts bringt, macht der Thieme Verlag jetzt in seinem neuen Magazin XX Die Zeitschrift für Frauen in der Medizin zum Thema. XX erscheint ab sofort fünfmal im Jahr, in einem begleitenden Blog berichten zwei Ärztinnen, eine davon eine schwangere Orhopädin, regelmäßig über ihren Berufsalltag. Gehalt nach Geschlecht ist das Topthema der ersten Ausgabe von XX Die Zeitschrift für Frauen in der Medizin. Leserinnen erfahren darin Fakten zu geschlechtsspezifischen Lohnunterschieden und deren Ursachen. Außerdem bekommen sie Tipps für Gehaltsverhandlungen. Personalexpertinnen informieren darüber, was Frauen für eine Führungsposition in der Klinik stärkt. In jeder Ausgabe von XX finden Ärztinnen Beiträge, wie sie sich beruflich weiterentwickeln und ihre Karriere planen können. Erfahrungsberichte aus Familie und Beruf zeigen, welche Modelle Ärztinnen das Familienleben erleichtern könnten. In den Rubriken Geld und Karriere informiert XX über Themen wie die eigene Praxisgründung oder welche Verdienstmöglichkeiten welche Klinik bietet. Doch es geht nicht nur um die Anliegen der Ärztinnen im Beruf, auch medizinische Fragen werden in der Rubrik Genderperspektiven thematisiert. Beiträge zum Thema Gesund bleiben, Recht und Politik und ein Ärztinnen-Portrait runden jede Ausgabe ab. Namenhafte Herausgeberinnen Als Herausgeberinnen konnte Thieme für die neue Zeitschrift erfolgreiche Frauen aus der Medizin gewinnen: Dr. Astrid Bühren ist seit 1993 als Fachärztin für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie in Murnau tätig und ist Ehrenpräsidentin des Deutschen Ärztinnenbundes. Dr. Anja Haas ist seit 2009 Fachärztin für Innere Medizin am Klinikum Ludwigsburg. Prof. Dr. Doris Henne-Bruns leitet seit 2001 die Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie am Universitätsklinikum Ulm. Prof. Dr. Marion Kiechle führt seit 2000 die Frauenklinik am Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München. Dr. Sandra Lipovac ist seit 2009 Oberärztin für Orthopädie und Unfallchirurgie am Altonaer Kinderkrankenhaus in Hamburg und ist die erste Vorsitzende des Vereins Die Orthopädinnen. (Quelle: Georg Thieme Verlag) XX BLOGGT 128

8 Nachrichten Rund 150 Anfragen: EPRD kommt bei Kliniken an Haus und im Vergleich zum Durchschnitt aller teilnehmenden Kliniken. Erfahrungen aus anderen Ländern zeigen zudem, dass sich mithilfe eines Registers die Zahl der Implantate, die wegen Problemen ausgewechselt werden müssen, deutlich senken lässt. Das erhöht die Patientensicherheit, ist aber auch ein Erfolg für alle Krankenhäuser, die ja eine bestmögliche Behandlung ihrer Patienten anstreben. Das Endoprothesenregister Deutschland (EPRD) stößt bereits vor dem Start auf reges Interesse bei den Krankenhäusern. Schon jetzt haben rund 150 Kliniken Informationen angefordert oder signalisiert, dass sie sich am EPRD beteiligen wollen, sagt Dr. Christof Veit, Leiter des BQS Instituts für Qualität und Patientensicherheit (BQS-Institut) in Hamburg. Das BQS-Institut testet im Auftrag des Endoprothesenregisters derzeit die Dokumentation und den Datenfluss zwischen den Krankenhäusern, den beteiligten Krankenkassen und der Registerstelle. Der endgültige Startschuss für das neue bundesweite Register fällt voraussichtlich Mitte Um den Ursachen für Wechseloperationen von künstlichen Hüft- und Kniegelenken auf den Grund zu gehen, greift das Register zum einen auf Informationen zurück, die den Kliniken, Krankenkassen und Implantat-Herstellern bereits vorliegen. Zum anderen werden Krankenhäuser, die am EPRD teilnehmen, den Hersteller und den Typ des eingesetzten Implantats sowie drei kleine Zusatzinformationen dokumentieren und an das EPRD weiterleiten. Aufwand lohnt sich Für die Krankenhäuser lohnt sich dieser Aufwand. EPRD-Kliniken erhalten exklusiv einmal im Jahr einen klinikspezifischen Bericht, der Aufschluss darüber gibt, welche Art von Prothese bei welchen Patienten bevorzugt eingebaut wird, wie sich die Zahl der Wechseloperationen entwickelt hat und warum es zu Wechseloperationen gekommen ist bezogen auf das eigene Die zehnköpfige BQS-Projektgruppe um Franz-Josef Grothaus prüft aktuell in mehreren Schritten, ob die entwickelte Datentechnik und die Verfahrensabläufe wie gewünscht funktionieren. Fünf Kliniken haben die neu entwickelte EPRD-Software bereits installiert oder wollen dies demnächst tun. Im Rahmen der Testphase kommen fiktive Daten zum Einsatz. Sie werden per Mausklick an die Registerstelle am BQS-Institut übermittelt, deren Mitarbeiter sie dann mit Informationen der Krankenkassen und Hersteller verknüpfen und anschließend auswerten. Wichtig ist, dass sich die Daten wie gewünscht zusammenfügen lassen und die Schnittstellen funktionieren, sagt Projektleiter Franz-Josef Grothaus vom BQS-Institut, zu dessen Gruppe Informatiker und Biometriker ebenso gehören wie Pflegefachkräfte und Mediziner. Software kann in KIS integriert werden Grothaus führt weiter aus: Unsere Software entspricht allgemeinen Standards. Sie kann als Stand-Alone-Lösung aufgebaut oder auch in ein bestehendes Krankenhaus-Informationssystem integriert werden. Eine individuelle Anpassung an die Wünsche der Kliniken ist in jedem Fall möglich. Läuft alles nach Plan, wird das EPRD erste Analysen bereits Ende 2013 an die teilnehmenden Kliniken liefern. Quelle: EPRD MEHR INFOS Deutscher Journalistenpreis Orthopädie/Unfallchirurgie 2012 Der Berufsverband der Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie (BVOU) und die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU) loben im Jahr 2012 zum 3. Mal den Journalistenpreis Orthopädie/Unfallchirurgie aus. Mit einer Würdigung herausragender Publikationen aus Printmedien, Hörfunk und Fernsehen möchten die Gesellschaften die Qualität der Berichterstattung über orthopädisch-unfallchirurgische Themen fördern und die wachsende Bedeutung des Faches in der Öffentlichkeit sichtbar machen. Der Preis wird im Rahmen des Deutschen Kongresses für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU) in Berlin verliehen. Er ist mit Euro dotiert. Quelle: DGOU/BVOU Foto: Starface Der Journalistenpreis O+U 2011 ging an Volker Weinl und Kerstin Quassowski von der Bild am Sonntag. 130

9 Politik Foto: Universitätsmedizin Mannheim Klare Absage: Die Medizinstudierenden hängen an ihrem Wahltertial. Der Nachwuchsmangel in der Medizin könne mittels eines viermonatigen Pflichtabschnitts in einer hausärztlichen Praxis nicht behoben werden, heißt es in einer gemeinsamen Stellungnahme der Medizinstudierenden Deutschlands, des Marburger Bundes und des Hartmannbundes. WEITERBILDUNG Wahltertial muss erhalten bleiben Die Bundesregierung will in der neuen Approbationsordnung ein Pflichttertial Allgemeinmedizin festschreiben. Im Gegenzug soll das Wahltertial im Praktischen Jahr abgeschafft werden. Diese Pläne stoßen auf Widerstand in der Ärzteschaft und bei den Medizinstudierenden. Auch die Ordinarienkonferenz und das Junge Forum der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie beziehen Stellung dagegen. Stärkung der Allgemein medizin nicht zulasten der anderen Fächer Das Junge Forum der DGOU als Vertreter der Weiterbildungsassistenten im Fach Orthopädie und Unfallchirurgie spricht sich gegen Pläne der Landesregierungen aus, ein Pflichttertial Allgemeinmedizin im Praktischen Jahr des Medizinstudiums zu verankern. Damit bezieht es sich auf den entsprechende Änderungsantrag im Gesundheitsausschuss des Bundesrates zur geplanten Novelle der Approbationsordnung. Darin wird unter anderem die Einführung eines verpflichteten Tertials Allgemeinmedizin unter Abschaffung des bisherigen Wahltertials gefordert. Eine einseitige Ausrichtung auf die Allgemeinmedizin verschärft die Probleme in anderen Disziplinen, Nachwuchs zu gewinnen. Der derzeitige Versuch, die Allgemeinmedizin und damit die Primärversorgung zu stärken, ist sicherlich richtig. Auf keinen Fall darf dies zu Lasten anderer medizinischer Fachdisziplinen unternommen werden. Eine umfassende und breite Ausbildung im Studium sowie flexible Wahlmöglichkeiten entsprechend den Interessen der Studierenden müssen unbedingt beachtet werden. Die Vertretungen der Medizinstudierenden Deutschlands, bestehend aus der Bundesvertretung der Medizinstudie- 132

10 Politik renden, dem Marburger Bund und dem Hartmannbund, sprechen sich in einer gemeinsamen Erklärung ebenfalls gegen die geforderten Änderungen der Länder aus. Eine einseitige Ausrichtung auf die Allgemeinmedizin verschärfe die Probleme in anderen Disziplinen, Nachwuchs zu gewinnen. Durch die Abschaffung des Wahltertials fielen zudem wichtige Orientierungsmöglichkeiten für Studierende in der Wahl der später einzuschlagenden Fachweiterbildung weg und verschärfe so die Situation. Zudem sei mehr als fraglich, ob ein Zwang die Attraktivität der Allgemeinmedizin steigern könne. Hinzu kämen erhebliche logistische und praktische Probleme in der Umsetzung und Gewinnung von Lehrpraxen sowie der Sicherung der Qualität der Lehre. Das Junge Forum der DGOU stimmt mit diesen Positionen überein und unterstützt uneingeschränkt diese Position. Zu hinterfragen ist auch der grundsätzliche Sinn eines Pflichttertials Allgemeinmedizin. So setzt sich dieses Fach in der Weiterbildungsordnung zu zwei Dritteln aus stationärer Basisweiterbildung in Innere Medizin und Chirurgie zusammen. Im Praktischen Jahr werden diese beiden Bereiche jedoch schon bereits von den jeweiligen Pflichttertialen abgedeckt. Das Junge Forum der DGOU fordert daher den Bundesrat auf, diese Änderung zurückzuweisen und das bisherige Wahltertial im Praktischen Jahr beizubehalten. Dr. Matthias Münzberg, Sprecher des Jungen Forums Weichenstellung für späteren Werdegang Die Gemeinschaft der Ordinarien der Orthopädie sieht mit großer Sorge den Wegfall des Wahltertials im Praktischen Jahr. Stattdessen soll dieses Tertial offensichtlich als verpflichtender Abschnitt für die Allgemeinmedizin eingeführt werden. Wir verstehen die Bemühungen, den Studierenden die Allgemeinmedizin näherzubringen und auf diesem Wege künftige Hausärzte zu rekrutieren. Für das Wahltertial darf nicht verkannt werden, dass es für viele Studierende zum Ende des Studiums die Möglichkeit darstellt, das Fachgebiet ihres beabsichtigten Weiterbildungsganges genauer kennenzulernen und damit die Entscheidung für die künftige Berufswahl zu treffen. Dieses Element der Weichenstellung für den späteren Werdegang darf nicht verlorengehen. Auf der Suche nach Alternativen für einen Pflichtabschnitt Allgemeinmedizin könnte gut ein Famulaturturnus herangezogen werden. Dies hätte noch dazu den organisatorischen Vorteil, dass die Studierenden einen solchen Abschnitt selbst organisieren und die Plätze nicht durch die Fakultät vorgehalten werden müssen. Prof. Dr. Dr. Joachim Grifka, Leiter der Ordinarienkonferenz RETTET DAS WAHLTERTIAL! Auf der Homepage der Bundesvertretung der Medizinstudierenden Deutschlands können Sie rette_mit_ein_paar_klicks_das_wahltertial/ folgen, können Sie auf einer elektronischen Postkarte Ihre Meinung kundtun, die dann automatisch an das Gesundheitsministerium des Bundeslandes, in dem Sie studieren, weitergeleitet wird. 133

11 Politik Montage: Fotolia/Joswig VERSORGUNGSSTRUKTURGESETZ Was ändert sich tatsächlich? Das Versorgungsstrukturgesetz ist Ende des vergangenen Jahres vom Bundestag beschlossen und vom Bundesrat gebilligt worden. Seit Jahresbeginn 2012 sind wesentliche Teile des Gesetzes in Kraft. Nachfolgend stellen wir die wesentlichen Änderungen im Krankenversicherungsrecht (SGB V) sowie im Zulassungswesen der Ärzte (Ärzte-ZV) vor. Delegation ärztlicher Leistungen 28 Absatz 1 Satz 2 SGB V Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) hat am 20. Oktober 2011 die Richtlinie zur Heilkundeübertragung im Rahmen von Modellvorhaben und damit die Substitution ärztlicher Leistungen auf Angehörige der Kranken- und Altenpflegeberufe beschlossen. Die Neufassung des 28 Absatz 1 Satz 2 Sozialgesetzbuch V (SGB V) sieht demgegenüber vor, dass die Partner der Bundesmantelverträge eine Liste von delegationsfähigen Leistungen erstellen sollen. Nach Auffassung des Gesetzgebers würden die bestehenden Möglichkeiten zur Delegation noch nicht in ausreichendem Umfang genutzt. Daher soll für die ambulante Versorgung beispielhaft festgelegt werden, bei welchen Tätigkeiten und unter welchen Voraussetzungen nichtärztliches Kranken- und Pflegepersonal ärztliche Leistungen erbringen kann. Grundsätzlich gilt zwar bei der ärztlichen Behandlung in der Gesetzlichen Krankenversicherung die Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung. Das bedeutet allerdings nicht, dass der Arzt alle Leistungen in vollem Umfang eigenhändig erbringen muss. Vielmehr kann er ärztliche Leistungen an nichtärztliches Personal delegieren. Die Letztverantwortung des Arztes bleibt dabei im Gegensatz zur Substitution jedoch erhalten, was bedeutet, dass er die Hilfsperson je nach den Erfordernissen überwachen und anleiten muss. Entlassmanagement 39 SGB V Mit einer Ergänzung in 39 SGB V wurde ein verbindlicher Anspruch der Versicherten auf das Entlassmanagement nach einem Krankenhausaufenthalt eingeführt. Der Gesetzgeber sah die bisherige Vorschrift als nicht ausreichend an. Ziel des Entlassmanagements sei es, die Kon- 134

12 Politik tinuität der Versorgung zu gewährleisten, die Kommunikation zwischen den beteiligten ambulanten und stationären Versorgungsbereichen zu verbessern sowie einen möglichen Drehtüreffekt zu vermeiden. Daher sollen in den Verträgen der Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen mit der Landeskrankenhausgesellschaft oder mit den Vereinigungen der Krankenhausträger im Land zukünftig Einzelheiten zum Entlassmanagement festgelegt werden. Zuweisungsverbot 73 Absatz 7 SGB V Das bereits berufsrechtlich bestehende Verbot der Zuweisung gegen Entgelt ist jetzt auch in das SGB V aufgenommen worden. 73 Absatz 7 SGB V sieht eine 31 der ärztlichen Berufsordnung vergleichbare Regelung vor, wonach es Vertragsärzten nicht gestattet ist, für die Zuweisung von Versicherten ein Entgelt oder sonstige wirtschaftliche Vorteile sich versprechen oder sich gewähren zu lassen oder selbst zu versprechen oder zu gewähren. Damit hat der Gesetzgeber klargestellt, dass ein Verstoß gegen das Zuweisungsverbot gleichzeitig immer auch einen Verstoß gegen vertragsärztliche Pflichten darstellt. Durch die Regelung soll insbesondere ermöglicht werden, im Rahmen der Zulassung von (Teil-) Berufsausübungsgemeinschaften zu prüfen, ob diese nicht allein zu dem Zweck gegründet wurden, unzulässige Zuweisungen gegen Entgelt oder sonstige wirtschaftliche Vorteile zu verschleiern. Honorarverteilung 87 b SGB V Das vertragsärztliche Vergütungssystem wird flexibilisiert und regionalisiert. Mit dem Versorgungsstrukturgesetz erhalten die Kassenärztlichen Vereinigungen wieder die Kompetenz, die Honorarverteilung eigenständig und nur noch im Benehmen mit den Krankenkassen festzulegen. Zugleich soll der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) durch eine bedarfsgerechtere Verteilung der Vergütungen schrittweise weiterentwickelt werden, um dem speziellen Versorgungsbedarf der Patienten und dem Leistungsspektrum der niedergelassenen Ärzte besser gerecht zu werden. Damit geht die Kompetenz für die Honorarverteilung von der Bundesebene auf die Landesebene über. Der Bewertungsausschuss wird zukünftig nur noch unverbindliche Empfehlungen abgeben. Die vertragsärztliche Vergütung erfolgt wieder im Rahmen eines regionalen Honorarverteilungsmaßstabs durch die Kassenärztlichen Vereini gungen, wobei die Trennung nach haus- und fachärztlichen Versorgungsbereichen beibehalten wird. Ab dem Jahr 2013 erhalten die Kassenärztlichen Vereinigungen auch bei der regionalen Verhandlung über die Höhe der Gesamtvergütung mit den Krankenkassen mehr Gestaltungsspielräume. Bis die Vergütungssystematik durch die Kassenärztlichen Vereinigungen umgesetzt worden ist, gelten die alten Regelleistungsvolumina allerdings noch fort. Um weitere Anreize für eine vertragsärztliche Tätigkeit in unterversorgten Gebieten zu fördern, hat der Gesetzgeber in diesen Gebieten auf eine Mengenbegrenzung verzichtet und Leistungen von Maßnahmen zur Fallzahlbegrenzung und Fallzahlminderung ausgenommen. Zudem werden die Kassenärztlichen Vereinigungen verpflichtet, auf der Basis von Einzelfallprüfungen bei Bedarf weitergehende Ausnahmen vorzusehen (zum Beispiel Ausnahme von der Abstaffelung des Punktwertes). Darüber hinaus wird die Deckelung für extrabudgetäre Leistungen wieder aufgehoben, wodurch insbesondere das ambulante Operieren als ambulante Leistung gefördert werden soll. Neubewertung von Behandlungsmethoden 92 Abs. 7 d SGB V Vor der Beschlussfassung zu einer nichtmedikamentösen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode erhalten zukünftig neben den Ärztekammern auch die jeweils einschlägigen medizinischen Fachgesellschaften ein Recht zur Stellungnahme. Neben der bereits bisher auf der Grundlage der Verfahrensordnung erfolgenden Beteiligung der Fachkreise am Anfang eines neuen Beratungsverfahrens bedarf es auch vor der abschließenden Beschlussfassung im GBA der Einbeziehung der einschlägigen Fachgesellschaften. Das Recht zur Stellungnahme und Anhörung soll nach dem Willen des Gesetzgebers die Gewähr dafür erhöhen, dass die Entscheidungen des GBA über neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden auf einer fachlich fundierten und die realen Versorgungsaspekte berücksichtigenden Grundlage getroffen werden. Maßgeblicher Ansprechpartner für den GBA wird nach der zwischenzeitig bereits überarbeiteten Verfahrensordnung die Arbeitsgemeinschaft wissenschaftlicher medizinischer Fachgesellschaften (AWMF) sein. Medizinische Versorgungszentren 95 Absatz 1, 1 a, 6 SGB V Bereits nach geltendem Recht handelt es sich bei Medizinischen Versorgungszentren um ärztlich geleitete Einrichtungen. Nun wird vorgegeben, dass der ärztliche Leiter im MVZ selbst als angestellter Arzt oder als Vertragsarzt tätig sein muss und in medizinischen Fragen keinen Weisungen unterliegen darf. Hierdurch soll die ärztliche Therapie- und Weisungsfreiheit gewährleistet werden. Darüber hinaus werden die Gründungsvoraussetzungen für Medizinische Versorgungszentren neu gefasst. Künftig können Medizinische Versorgungszentren nur noch von zugelassenen Vertragsärzten und von zugelassenen Krankenhäusern gegründet werden. Die Gründungsberechtigung wird dadurch auf Leistungserbringer konzentriert, die den Großteil der ambulanten und stationären ärztlichen Versorgung der Versicherten leisten. Sonstige Leistungserbringer nach dem SGB V, die nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, sind künftig nicht mehr berechtigt, Medizinische Versorgungszentren zu gründen. Eine Ausnahme gilt nur für gemeinnützige Trägerorganisationen. Zudem sind künftig als zulässige Rechtsformen für Medizinische Versorgungszentren nur noch Personengesellschaften, also Gesellschaften bürgerlichen Rechts, Partnerschaftsgesellschaften oder Ärztegesellschaften nach der Musterberufsordnung der Ärzte sowie Gesellschaften mit beschränkter Haftung (GmbH) zugelassen. Ziel des Gesetzgebers ist es, durch den Ausschluss von Aktiengesellschaften als zulässiger Rechtsform für Medizinische Versorgungszentren die Unabhängigkeit ärztlicher Entscheidungen von reinen Kapitalinteressen zu gewährleisten. Allerdings gibt es einen umfassenden Bestandsschutz für bereits zugelassene Medizinische Versorgungszentren. Diese Zulassungen gelten unabhängig von der Rechtsform und der Trägerstruktur des bestehenden Medizinischen Versorgungszentrums unverändert fort. Davon ausgenommen ist lediglich die neue Vo- 135

13 Politik raussetzung, dass der ärztliche Leiter eines Medizinischen Versorgungszentrums auch in diesem tätig sein muss. Kommen bestehende Medizinische Versorgungszentren dieser Voraussetzung nicht bis zum 30. Juni 2012 nach, droht der Entzug der Zulassung. Rückumwandlung von Arztstellen 95 Abs. 9 b SGB V i.v.m. 32b Ärzte-ZV Nach bisher geltendem Recht war die (Rück-)Umwandlung einer genehmigten Angestelltenstelle in einen eigenständigen Vertragsarztsitz nicht möglich. Zukünftig soll es Vertragsärzten ermöglicht werden, eine genehmigte Anstellung zu einem späteren Zeitpunkt in eine Zulassung umwandeln zu lassen. Hierzu sieht die Vorschrift vor, dass die genehmigte Anstellung vom Zulassungsausschuss auf Antrag des anstellenden Vertragsarztes in eine Zulassung umzuwandeln ist. Als Inhaber der bisherigen Arztstelle für einen angestellten Arzt kann der anstellende Vertragsarzt entscheiden, ob der bisher angestellte Arzt Inhaber der neuen Zulassung werden soll, oder ob er die Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens möchte, so dass er eine nicht mehr benötigte Arztstelle im Zuge des Nachbesetzungsverfahrens wirtschaftlich verwerten kann. Beantragt der anstellende Vertragsarzt keine Nachbesetzung, hat der Zulassungsausschuss dem bisher angestellten Arzt die Zulassung zu erteilen. Hierdurch erhalten Vertragsärzte die flexible Möglichkeit, nach einer Bewährungsphase und bei entsprechendem Interesse zunächst angestellte Ärzte als Vertragsärzte gleichberechtigt in die Praxis zu integrieren. Diese Regelung gilt entsprechend für MVZ, so dass auch ein Vertragsarzt, der in einem gesperrten Planungsbereich auf seine Zulassung verzichtet hat, um in einem MVZ als angestellter Arzt zu arbeiten, die Angestelltenstelle zu einem späteren Zeitpunkt in eine Zulassung zurück umwandeln kann. Befristung von Zulassungen 98 SGB V i.v.m. 19 Ärzte-ZV Es ist nun erstmals möglich, Zulassungen zur vertragsärztlichen Versorgung zu befristen. Die Voraussetzungen für eine Befristung von Zulassungen werden in 19 Absatz 4 der Zulassungsverordnung für Ärzte (Ärzte-ZV) geregelt. Diese Regelung soll nach der Auffassung des Gesetzgebers dem Ziel dienen, perspektivisch die Entstehung und Festschreibung von Überversorgung zu reduzieren. Daher ist eine Befristung von Zulassungen nur in offenen Planungsbereichen möglich, in denen der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad mindestens 100 Prozent erreicht. Über die Befristung einer Zulassung soll der Zulassungsausschuss nach pflichtgemäßem Ermessen entscheiden. Insoweit macht das Gesetz keine Vorgaben über den Befristungszeitraum; daher ist auch dieser nach pflichtgemäßem Ermessen des Zulassungsausschusses festzulegen. Dabei sollen neben den Versorgungsbedürfnissen die Interessen des zugelassenen Vertragsarztes berücksichtigt werden, da es ihm möglich sein soll, die mit der Praxisgründung typischerweise verbundenen Investitionskosten während der Dauer der Zulassung zu refinanzieren. Daher hat der Zulassungsausschuss die Möglichkeit, die Befristung an das Erreichen eines bestimmten Lebensalters des Vertragsarztes oder das Ende der beruflichen Tätigkeit zu knüpfen. Bedarfsplanung 99 ff. SGB V Den Beteiligten wird ein größerer gesetzlicher Gestaltungsspielraum für die Bedarfsplanung eingeräumt, um regionale Besonderheiten (zum Beispiel regionale demografische Entwicklung oder Morbiditätsstrukturen) für eine bedarfsgerechte Versorgung berücksichtigen zu können. Zu diesem Zweck kann von der Bedarfsplanungsrichtlinie des GBA abgewichen werden (zum Beispiel abweichende Abgrenzungen der Planungsbereiche oder abweichende Verhältniszahlen für den bedarfsgerechten Versorgungsgrad). Daneben wird in der Bedarfsplanung auch der mit dem Versorgungsstrukturgesetz eingeführten ambulanten spezialärztlichen Versorgung (vgl. 116 b SGB V) Rechnung getragen. An der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärztinnen und Ärzte, die spezialärztliche Leistungen erbringen, stehen eingedenk dieser Leistungen nicht mehr im vollen Umfang zur Versorgung der Versicherten mit vertragsärztlichen Leistungen zur Verfügung, so dass diese Tätigkeit bei der Berechnung des Versorgungsgrades abgezogen werden muss. Der GBA erhält deshalb den Auftrag, in der Bedarfsplanungsrichtlinie Bestimmungen über den Umfang der Berücksichtigung dieser Tätigkeit zu treffen. Umgekehrt sollen zukünftig neben zugelassenen und bei einem Vertragsarzt oder in einem Medizinischen Versorgungszentrum angestellte Ärzte alle an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte in der Bedarfsplanung erfasst werden. Daher hat der GBA den Auftrag, in der Bedarfsplanungsrichtlinie Bestimmungen zur Berücksichtigung auch der durch Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte bei der Berechnung des Versorgungsgrades zu treffen. Dies betrifft sowohl Ärztinnen und Ärzte, die über eine individuelle Ermächtigung verfügen (zum Beispiel nach 116 ermächtigte Krankenhausärzte) als auch Ärztinnen und Ärzte, die in einer ermächtigten Einrichtung (zum Beispiel in einem Krankenhaus, einer Psychiatrischen Institutsambulanz oder einem sozialpädiatrischen Zentrum) tätig sind. Letztlich wird die bisherige Regelung, die vorschreibt, dass die regionalen Planungsbereiche den Stadt- und Landkreisen entsprechen sollen, durch eine flexiblere Regelung ersetzt. Daher ist es künftig auch möglich, bei der Größe der Planungsbereiche nach Arztgruppen oder auch nach hausärztlicher, allgemeiner fachärztlicher und spezialisierter fachärztlicher Versorgung zu differenzieren. Diese Neuregelung soll zum 1. Januar 2013 wirksam werden. Vorkaufsrecht von Zulassungen durch die KVen 103 SGB V Für viele Diskussionen hat bereits die Ankündigung gesorgt, den Kassenärztlichen Vereinigungen die Möglichkeit einzuräumen, nach Beendigung eines Ausschreibungsverfahrens zur Nachbesetzung eines Vertragsarztsitzes ein Vorkaufsrecht auszuüben. Zwar sieht auch die endgültige Fassung des Versorgungsstrukturgesetzes ein solches Vorkaufsrecht der Kassenärztlichen Vereinigungen vor, allerdings erhält der Zulassungsausschuss die Aufgabe, im Vorfeld über die Nachbesetzung eines Vertragsarztsitzes in einem Planungsbereich, in dem wegen Überversorgung Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, zu entscheiden. Endet künftig die Zulassung eines Vertragsarztes in einem Planungsbereich, 136

14 Politik für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, durch Tod, Verzicht oder Entziehung, und soll die Praxis von einem Nachfolger weitergeführt werden, haben der Vertragsarzt oder seine Erben einen Antrag beim Zulassungsausschuss auf Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens zu stellen. Liegt dem Zulassungsausschuss ein solcher Antrag vor, hat er zu prüfen, ob auf eine Nachbesetzung des Vertragsarztsitzes aus Versorgungsgründen verzichtet werden kann. Im Rahmen seiner Prüfung hat der Zulassungsausschuss jedoch auch wirtschaftliche Gesichtspunkte zu berücksichtigen. Hat er zum Beispiel darüber zu entscheiden, ob ein Vertragsarztsitz innerhalb einer Berufsausübungsgemeinschaft nachbesetzt werden soll, sind auch die Auswirkungen seiner Entscheidung auf die Berufsausübungsgemeinschaft zu berücksichtigen. Haben der Vertragsarzt oder seine Erben dargelegt, dass sich als Praxisnachfolger eine oder mehrere Personen bewerben werden, bei denen es sich um den Ehegatten, Lebenspartner beziehungsweise ein Kind oder um einen angestellten Arzt des bisherigen Vertragsarztes handelt, muss ein Nachbesetzungsverfahren durchgeführt werden. Im Übrigen kann der Zulassungsausschuss das Unterlassen eines Nachbesetzungsverfahrens nur mit der Mehrheit der Stimmen im Zulassungsausschuss beschließen. Hat der Zulassungsausschuss beschlossen, kein Nachbesetzungsverfahren durchzuführen, hat die Kassenärztliche Vereinigung dem Vertragsarzt oder den Erben eine Entschädigung zu zahlen. Allerdings wird aufgrund der paritätischen Besetzung des Zulassungsausschusses mit je drei Vertretern der Ärzte und der Kassen in der Regel nicht mit der Ablehnung eines Nachbesetzungsverfahrens zu rechnen sein. Beratung vor Regress 106 Abs. 5 e SGB V Bei erstmaliger Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 Prozent soll zukünftig zunächst kein Regress festgesetzt werden, bevor den betroffenen Vertragsärzten nicht zuvor zumindest eine einmalige Beratung angeboten wurde. Damit das wirtschaftliche Risiko infolge einer Überschreitung des Richtgrößenvolumens kalkulierbar bleibt und insoweit Rechtssicherheit besteht, wird Vertragsärzten dabei zudem die Möglichkeit eingeräumt, in begründeten Fällen bereits im Rahmen dieser Beratung eine Feststellung der Prüfungsstelle über die Anerkennung von Praxisbesonderheiten zu beantragen. Ein Feststellungsinteresse kann beispielsweise für geltend gemachte Praxisbesonderheiten bestehen, die nicht vorab anerkannt oder bereits Gegenstand von Prüfungsverfahren gewesen sind. Vor- und nachstationäre Behandlung 115 a SGB V 115 a SGB V richtet sich an die Krankenhäuser und regelt die gesetzlichen Voraussetzungen der vor- und nachstationären Behandlung im Krankenhaus und deren Abgrenzung zur vertragsärztlichen Versorgung. Die Auslagerung von Leistungen auf niedergelassene Vertragsärzte durch Krankenhäuser im Rahmen der vor- und nachstationären Behandlung des Krankenhauses nach 115 a war bereits bisher auf der Grundlage einer ausdrücklichen Beauftragung des niedergelassenen Vertragsarztes durch das behandelnde Krankenhaus möglich. Bei der Neuregelung handelt es sich daher um eine gesetzliche Klarstellung zur Flexibilisierung der Zusammenarbeit von Krankenhäusern und Vertragsärzten im Rahmen von Kooperationen bei der vorund nachstationären Behandlung. Ambulante Operationen im Krankenhaus 115 b SGB V Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ließ die bisherige Regelung zum ambulanten Operieren im Krankenhaus nach 115 b in Verbindung mit dem dreiseitigen AOP-Vertrag nur zu, dass ambulante Operationen durch Operateure des Krankenhauses oder durch Belegärzte, jeweils in Verbindung mit einem Anästhesisten des Krankenhauses, erbracht werden. Danach durften weder niedergelassene Vertragsärzte ohne Belegarztstatus ihre Patienten ambulant im Krankenhaus operieren, noch durften Krankenhäuser zur Durchführung ihrer ambulanten Operationen solche Ärzte einsetzen. Insbesondere waren Vereinbarungen zwischen Krankenhäusern und niedergelassenen Vertragsärzten mit dem Ziel, solche Kooperationen zu ermöglichen, nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts mit der geltenden Rechtslage nicht vereinbar. Da der Gesetzgeber auch in diesem Bereich eine Flexibilisierung der Zusammenarbeit von Krankenhäusern und Vertragsärzten herbeiführen möchte, hat er nun eine ausdrückliche gesetzliche Vorgabe an die Parteien des AOP-Vertrages aufgenommen, wonach ambulant durchführbare Operationen im Krankenhaus auch auf der Grundlage derartiger vertraglicher Kooperationen des Krankenhauses mit niedergelassenen Vertragsärzten erfolgen können. Vertragsarztrechtliche Vorschriften stehen einer solchen Regelung nun nicht mehr entgegen. Daher ist es zukünftig möglich, ambulante Operationen im Krankenhaus auch vor Vertragsärzten auf der Grundlage von Honorararztverträgen erbringen zu lassen. Diese Neuregelung lässt allerdings offen, ob auch stationäre Krankenhausleistungen durch Honorarärzte erbracht werden dürfen. Daher ist bei stationären Leistungen bis zu einer Entscheidung des Bundessozialgerichtes beim Einsatz von Honorarärzten Zurückhaltung geboten. Ambulante spezialfachärztliche Versorgung 116 b SGB V An die Stelle des bisherigen 116 b SGB V (Ambulante Behandlung im Krankenhaus) tritt eine völlig neu konzipierte ambulante spezialfachärztliche Versorgung. Damit soll stufenweise eine ambulante spezialfachärztliche Versorgung für Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen, seltenen Erkrankungen und hochspezialisierten Leistungen als eigenständiger Versorgungsbereich sowohl für niedergelassene Vertragsärzte als auch für Krankenhausärzte unter gleichen Qualitäts- und Vergütungsbedingungen eingeführt werden. Nach heftiger Kritik an der im Referentenentwurf vorgesehenen Regelung hat der Gesetzgeber die Regelung noch einmal entsprechend überarbeitet. In dem Bereich der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung sollen seltene Erkrankungen und Erkrankungen mit schweren Verlaufsformen wie Krebs, HIV/AIDS, Mukoviszidose und Multiple Sklerose behandelt werden, wobei die Versorgung sowohl in der Praxis des Vertragsarztes als auch im Krankenhaus ambulant erfolgen kann. Nicht erfasst sind dagegen ambulante Operationen und stationsersetzende Eingriffe. Voraussetzung für die spezialfachärztliche Behandlung am Krankenhaus ist ein vertragsärztlicher 137

15 Politik b b a DIE WICHTIGSTEN ÄNDERUNGEN IN KÜRZE 1) Delegation ärztlicher Leistungen: Ärzte können ärztliche Leistungen an nichtärztliches Personal delegieren, müssen jedoch die Hilfspersonen je nach den Erfordernissen überwachen und anleiten. Die Partner der Bundesmantelverträge sollen eine Liste von delegationsfähigen Leistungen erstellen. 2) Entlassmanagement: Das Entlassmanagement nach einem stationären Aufenthalt muss verbindlich geregelt werden, da Patienten zukünftig einen gesetzlichen Anspruch auf eine organisierte Entlassung in die ambulante Versorgung haben. 3) Zuweisungsverbot: Die Annahme von Geld oder anderen Vorteilen für die Zuweisung von Patienten stellt einen Verstoß gegen 4) Regionalisierung der Honorarverteilung: Die Honorarverteilung geht von der Bundes- auf die Landesebene über, das heißt, die Kassenärztlichen Vereinigungen regeln künftig wieder die Verteilung des ärztlichen Honorars autonom ohne die ausdrücklich erforderliche Zustimmung der Krankenkassen. 5) Neubewertung von Behandlungsmethoden: Bevor der Gemeinsame Bundesausschuss eine neue, nichtmedikamentöse Untersuchungs- oder Behandlungsmethode bewertet, muss er den jeweils einschlägigen medizinischen Fachgesellschaften Gelegenheit zur Stellungnahme geben. 6) Medizinische Versorgungszentren: Medizinische Versorgungszentren dürfen künftig nur noch von zugelassenen Vertragsärzten und zugelassenen Krankenhäusern gegründet werden. Außerdem muss der ärztliche Leiter in dem Medizinischen Versorgungszentrum selbst als angestellter Arzt oder als Vertragsarzt tätig sein. 7) Rückumwandlung von Arztstellen: Genehmigte Arztstellen dürfen zu einem späteren Zeitpunkt in eine Zulassung umgewandelt werden. 8) Befristung von Zulassungen: denen der Versorgungsgrad 100 Prozent erreicht, können Zulassungen befristet vergeben werden. 9) Bedarfsplanung: Die Bedarfsplanung soll kleinräumiger werden, nen. Um das zu erreichen, darf gegebenenfalls die Bedarfsplanungsrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses außer Acht gelassen werden. 10) Vorkaufsrecht von Zulassungen für die KVen: Scheidet in überversorgten Regionen ein Praxisinhaber aus seinem Berufsleben aus und möchte seine Zulassung abgeben, erhält die KV ein eingeschränktes Vorkaufsrecht. 11) Beratung vor Regress: Überschreitet ein Vertragsarzt erstmals das Richtgrößenvolumen um mehr als 25 Prozent, muss ihm eine Beratung angeboten werden, bevor ein Regress festgesetzt werden darf. 12) Vor- und nachstationäre Behandlung: Kooperationsmöglichkeiten von Krankenhäusern und Vertragsärzten bei der vor- und nachstationären Behandlung werden gesetzlich verankert. 13) Ambulante Operationen im Krankenhaus: Ambulante Operationen im Krankenhaus können auf der Grundlage vertraglicher Kooperationen des Krankenhauses mit niedergelassenen Vertragsärzten erfolgen. 14) Ambulante spezialfachärztliche Versorgung: Für seltene Erkrankungen und Erkrankungen mit schweren Verlaufsformen wie Krebs, HIV/AIDS, Mukoviszidose und Multiple Sklerose wird sowohl für niedergelassene Vertragsärzte als auch für Krankenhaus- 15) Beteiligungen an Unternehmen: Einkünfte von Vertragsärzten aus Beteiligungen an Unternehmen von Leistungserbringern gelten als unerlaubte Zuwendungen, wenn der Vertragsarzt durch sein Verordnungs- und Zuweisungsverhalten die Höhe der Ein- 16) Erprobung von Behandlungsmethoden: Wenn das Potenzial einer neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode noch nicht hinreichend belegt ist, muss der Gemeinsame Bundesausschuss eine Erprobungsphase veranlassen. Erst wenn dabei der medizinische Nutzen oder Zusatznutzen nicht hinreichend belegt wird, kann er die Methode aus der Krankenhausversorgung streichen. Der Wohnort kann unabhängig vom Praxissitz gewählt werden. Die Teilnahme am Notdienst bleibt davon unberührt. Eine geringfügige Beeinträchtigung der Versorgung am Vertragsarztsitz kann durch eine Verbesserung der Versorgung am Ort der Zweigpraxis aufgewogen werden. 19) Sitzverlegung wird schwerer: Wenn der Umzug einer Praxis von einem Stadtteil in den anderen zu Versorgungsproblemen im bisherigen Stadtteil führen würde, muss der Zulassungsausschuss die Verlegung des Praxissitzes ablehnen. 20) Teil-Berufsausübungsgemeinschaften: Berufsausübungsgemeinschaften dürfen nicht dazu dienen, das Zuweisungsgebot zu umgehen. Das heißt, dass zum Beispiel ein Orthopäde und ein Radiologe, die eine Gemeinschaftspraxis haben, sich die Patienten nicht gegenseitig zuweisen dürfen. 138

16 Politik Überweisungsvorbehalt, der jedoch noch der Ausgestaltung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss bedarf. Für die Vergütung der Leistungen soll eine Kalkulationssystematik mit diagno sebezogenen Gebührenpositionen in Euro vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung gemeinsam eingeführt werden. Bis dahin erfolgt die Vergütung vorläufig nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM). Die Abrechnung erfolgt direkt über die Krankenkassen. Vertragsärzte können stattdessen auch über die Kassenärztliche Vereinigung abrechnen. Die Rahmenbedingungen für die spezialfachärztliche Versorgung soll der GBA bis zum 31. Dezember 2012 festlegen. Darin sollen für alle Leistungserbringer einheitliche Anforderungen sowie besondere Maßnahmen zur Qualitätssicherung enthalten sein. Für die Entscheidung über die Teilnahme an der spezialfachärztlichen Versorgung ist zukünftig nicht mehr die Bezirksregierung, sondern ein um Vertreter der Landeskrankenhausgesellschaften erweiterter Landesausschuss zuständig. Für eine Übergangszeit von zwei Jahren gelten die den Krankenhäusern bereits erteilten Genehmigungen nach 116 b SGB V fort. Danach erfolgt die Teilnahme durch die entsprechende Anzeige bei dem zuständigen Landesausschuss, sofern die gesetzlichen Vorgaben erfüllt sind. Beteiligung an Unternehmen von Leistungserbringern 128 SGB V Die Regelungen zur Zusammenarbeit zwischen ärztlichen und nichtärztlichen Leistungserbringern haben eine weitere Verschärfung erfahren. Danach stellen nunmehr auch Einkünfte aus Beteiligun-gen an Unternehmen von Leistungserbringern, die Vertragsärzte durch ihr Verordnungs- oder Zuweisungsverhalten selbst maßgeblich beeinflussen, unerlaubte Zuwendungen dar. Nach Auffassung des Gesetzgebers sei diese Änderung notwendig gewesen, um zu verhindern, dass Vertragsärzte das Zu-wendungsverbot durch Beteiligung an Unternehmen von Leistungserbringern im Hilfsmittelbereich umgehen. Darüber hinaus hat der Gesetzgeber nunmehr auch klargestellt, dass Zuwiderhandungen gegen die Verbote des 128 SGB V einen Verstoß gegen vertragsärztliche Pflichten darstellen, von dem die zuständige Kassenärztliche Vereinigung zu unterrichten ist. Erprobungsphase für Behandlungs methoden 137 c SGB V Der Ausschluss einer bestimmten Untersuchungs- oder Behandlungsmethode aus der stationären Krankenhausversorgung kann grundsätzlich nur dann erfolgen, wenn nach Feststellung des GBA die überprüfte Methode kein Potenzial als erforderliche Behandlungsmethode in der stationären Versorgung bietet. Ein Potenzial für eine Erforderlichkeit kann sich etwa daraus ergeben, dass die Methode aufgrund ihres Wirkprinzips und der bisher vorliegenden Erkenntnisse mit der Erwartung verbunden ist, dass andere aufwändigere, für den Patienten invasivere oder bei bestimmten Patienten nicht erfolgreiche Methoden ersetzt werden können, die Methode weniger Nebenwirkungen hat, sie eine Optimierung der Behandlung bedeutet oder die Methode in sonstiger Weise eine effektivere Behandlung ermöglichen kann. Die Feststellung, dass der Nutzen 139

17 Politik der Methode für eine Anerkennung noch nicht hinreichend belegt ist, reicht dagegen nicht aus, um sie unmittelbar aus der Krankenhausversorgung auszuschließen. Ist daher der Nutzen der überprüften Methode für eine positive Anerkennung nicht hinreichend belegt, weist sie aber das Potenzial als erforderliche Behandlungsalternative auf, so hat der GBA zukünftig eine Richtlinie zur Erprobung zu beschließen. Wegfall der Residenzpflicht 24 Ärzte-ZV Bislang waren Vertragsärzte verpflichtet, ihren Wohnort so wählen, dass sie auch in sprechstundenfreien Zeiten ihren Vertragsarztsitz in angemessener Zeit erreichen konnten, wenn dies zur Versorgung der Versicherten erforderlich war. Diese Verpflichtung wurde ersatzlos gestrichen, so dass der Wohnort nunmehr unabhängig von Praxissitz gewählt werden kann. Die Aufhebung dieser sogenannten Residenzpflicht lässt jedoch die Regelungen zur Teilnahme am organisierten Notdienst unberührt. Eröffnung von Zweigpraxen 24 Ärzte-ZV Künftig wird es leichter sein, eine Zweigpraxis zu eröffnen. Der Gesetzgeber hat die Voraussetzungen für die Eröffnung von Zweigpraxen etwas weicher gestaltet, da nun auch eine geringfügige Beeinträchtigung der Versorgung am Ort des Vertragsarztsitzes unbeachtlich ist, wenn sie durch die Verbesserung der Versorgung an dem weiteren Ort aufgewogen werden kann. Durch diese Änderung sollen die Zulassungsausschüsse stärker als bisher dazu angehalten werden, bei der Genehmigungsentscheidung die Versorgungssituation an beiden Tätigkeitsorten zu berücksichtigen und den Versorgungsbedarf am Ort der Zweigpraxis ins Verhältnis zu einer eventuellen Beeinträchtigung der Versorgung am Vertragsarztsitz zu setzen. Je größer der Versorgungsbedarf am Ort der Zweigpraxis sei, desto eher seien Beeinträchtigungen der Versorgung am Vertragsarztsitz hinzunehmen, so die Gesetzesbegründung. Durch die Ergänzung erhielten die Zulassungsausschüsse die nötige Flexibilität, um die Eröffnung von Zweigpraxen vor allem dort zu genehmigen, wo dies zur Sicherstellung einer bedarfsgerechten Versorgung und zur Vermeidung von Unterversorgung besonders sinnvoll sei. Erschwerung der Sitzverlegung 24 Ärzte-ZV Umgekehrt wird es in Zukunft jedoch erschwert, den Praxissitz zu verlegen. Das bisherige Recht gewährte einem Vertragsarzt die Möglichkeit, seinen Vertragsarztsitz innerhalb eines Bedarfsplanungsbezirks zu verlegen, wenn Gründe der vertragsärztlichen Versorgung dem nicht entgegenstehen. Mit der Novellierung stellt der Gesetzgeber nun klar, dass die Zulassungsausschüsse bei der Prüfung eines Antrages auf Verlegung des Vertragsarztsitzes vorrangig darauf zu achten haben, dass Versorgungsgesichtspunkte dem nicht entgegenstehen. Führt die Verlegung eines Vertragsarztsitzes in einen anderen Stadtteil zu Versorgungsproblemen in dem Stadtteil, in dem sich der Vertragsarztsitz bisher befand, hat der Zulassungsausschuss den Verlegungsantrag abzulehnen. Gewinnverteilung in Teil-Berufsausübungsgemeinschaften 33 Ärzte-ZV In 33 Ärzte-ZV wurde das bereits in den Berufsordnungen enthaltene Verbot aufgenommen, dass Teil-Berufsausübungsgemeinschaften nicht mit dem Ziel einer Umgehung des Verbots der Zuweisung von Versicherten gegen Entgelt gegründet werden dürfen. Die gemeinsame Berufsausübung, bezogen auf einzelne Leistungen, ist daher nur dann zulässig, wenn sie nicht einer Umgehung des Verbots der Zuweisung von Versicherten gegen Entgelt oder sonstige wirtschaftliche Vorteile dient. Dies betrifft insbesondere Teil-Berufsausübungsgemeinschaften mit Ärzten, deren Beitrag sich auf das Erbringen medizinisch-technischer Leistungen auf Veranlassung der übrigen Mitglieder der Berufsausübungsgemeinschaft beschränkt. Ebenso unzulässig ist die Verteilung von Gewinnen aus der gemeinsamen Berufsausübung in Abhängigkeit von Zuweisungszahlen. Entscheidend ist bei solchen Berufsausübungsgemeinschaften daher, dass die Gewinnverteilung der tatsächlichen Leistungserbringung des jeweiligen Vertragsarztes entspricht. Durch die Aufnahme dieser Regelung in die Zulassungsverordnung soll es zukünftig dem Zulassungsausschuss möglich sein, Teil-Berufsausübungsgemeinschaften, die gegen dieses Verbot verstoßen, die Genehmigung zu versagen beziehungsweise die Genehmigung mit Auflagen zu versehen. Dr. Albrecht Wienke Anna Stenger, LL.M. WEB-TIPP Rechtsanwalt Dr. Albrecht Wienke, Fachanwalt für Medizinrecht Kontakt: kanzlei-wbk.de Rechtsanwältin Anna Stenger, LL.M., Fachanwältin für Medizinrecht Kontakt: kanzlei-wbk.de Die sperrigen Paragrafen des Versorgungsstrukturgesetzes übersetzt die Kassenärztliche Vereinigung Baden-Württemberg in einem kleinen, aber feinen Film in praxisnahes den Sie den Film Versorgungsstrukturgesetz: Die wichtigsten Paragrafen kinderleicht erklärt. Lohnt einen Klick! Videoarchiv Versorgungsstrukturgesetz 140

18 Politik NEUE UNTERSUCHUNGS- UND BEHANDLUNGSMETHODEN Innovationen auf Herz und Nieren geprüft Den Einen geht es nicht schnell genug, die Anderen haben die Ruhe weg. Hersteller, Krankenhäuser und Patienten fordern mehr Tempo bei der Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden. Krankenkassen und der Gemeinsame Bundesausschuss halten dagegen: Echte Innovationen sind so selten wie Goldstaub. Mit dem Versorgungsstrukturgesetz kommt jetzt die Erprobungsregelung für nicht-medikamentöse Produkte. Es war eine Frage der Zeit. Nachdem mit dem Arzneimittelmarktneuordungsgesetz (Amnog) 2010 die Nutzenbewertung für Arzneimittel eingeführt wurde, kommt jetzt auch die Nutzenbewertung für neue, nicht-medikamentöse Medizinprodukte und Verfahren. Derzeit werden sie noch mit dem CE-Zertifikat auf den Markt gebracht. Das Zulassungsverfahren sei sicher, argumentiert die Industrie, da die Anforderungen an die Wirksamkeit eines Produktes oder Verfahrens der höheren Risikoklassen streng seien und klinische Bewertungen voraussetzten. Absolut nicht ausreichend, urteilen hingegen der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG). Einzig und allein ein nachgewiesener medizinischer Nutzen oder Zusatznutzen mache ein neues Produkt zu einer Innovation. Nutzenbegriff erstmals im Gesetz Das Versorgungsstrukturgesetz, das im Januar 2012 in Kraft getreten ist, setzt zwischen diesen beiden Fronten an. Gelangt der Gemeinsame Bundesausschuss bei der Prüfung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden ( ) zu der Feststellung, dass eine Methode das Potenzial einer Behandlungsmethode bietet, ihr Nutzen aber noch nicht hinreichend belegt ist, kann der Gemeinsame Bundesausschuss ( ) eine Richtlinie zur Erprobung beschließen, um die notwendigen Erkenntnisse für die Bewertung des Nutzens der Methode zu gewinnen, heißt es im Gesetz. Das ist zwar ein ganzes Stück entfernt von einer serienmäßigen Nutzenbewertung nicht-medikamentöser Produkte und Verfahren analog zur Nutzenbewertung von Arzneimitteln. Jürgen Windeler hat diese zum Verdruss des Bundesverbandes Medizintechnologie (BVMed) schon gefordert, noch bevor er überhaupt sein Amt als IQWIG-Chef angetreten hat. Aber erstmals findet sich der Begriff des medizinischen Nutzens überhaupt in einem Gesetz wieder und das ist schon einmal ein Anfang, sagt Windeler, denn hier wird die Notwendigkeit einer Nutzenbewertung anerkannt. ANTRAGSWAHN Das NUB-Verfahren treibt manchmal absonderliche Blüten. So beantragen manche Krankenhäuser einfach alles ohne Rücksicht auf ihr Leistungsspektrum und was da eigentlich angeboten wird. Vor zwei Jahren etwa blamierten sich 18 Kliniken, als sie den NUB-Status für Petrophagizimab beantragten. Aus dem Formular geht hervor, dass der aus der seltenen Steinlaus (Anmerkung: Dieses Tier hat Loriot entdeckt!) gewonnene bekämpfe. Der molekulare Wirkmechanismus sei 100 Prozent bio, die teilmurinen, monoklonalen Antikörper sollten am besten dem Trinkwasser beigemischt werden. Die Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie hatte sich diesen Spaß erlaubt und das Formular ins Netz gestellt. Auch Mechtild Schmedders vom GKV- Spitzenverband begrüßt die Erprobungsregelung als ersten Schritt nicht weniger, aber auch nicht mehr. Viel zu diffus sei der Begriff des Potenzials, außerdem müsse der Gesetzgeber klarstellen, inwieweit er die Hersteller finanziell in die Pflicht nehmen wolle. Im Grunde genommen hat alles Potenzial, sagt Schmedders. Auf diese Weise wäre jedes Verfahren in der Erprobung drin, der GBA könnte nichts mehr ausschließen, und die GKV müsste alles bezahlen. Zumindest was das Potenzial angeht, kann Rainer Hess sie vielleicht beruhigen. Der Begriff,Methode mit Potenzial muss durch den GBA zunächst noch genau abgegrenzt und konkretisiert werden, sagt der unparteiische GBA-Vorsitzende. Gleichwohl kann er ihre Finanzierungssorgen damit nicht aus der Welt räumen. Inwieweit die Hersteller an diesem Modell in einem angemessenen Maß finanziell beteiligt werden können, werden wir noch klären müssen. Zu klären ist noch eine ganze Menge mehr. Bislang kommen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) anders als im ambulanten Sektor, wo sie nur dann in den Leistungskatalog der Vertragsärzte aufgenommen werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) ihnen bescheinigt, dass sie nützlich, notwendig und wirtschaftlich sind in das Vergütungssystem der Krankenhäuser, ohne dass diese Kriterien systematisch geprüft werden. Seit fünf Jahren implantieren deutsche Chirurgen beispielsweise die sogenannte endovaskuläre Aortenklappe, eine künstliche Herzklappe, die über einen Katheter ins Herz eingebracht wird, sich dort mittels eines Ballons entfaltet und die kaputte Herzklappe verdrängt. Die Methode ist schonender als ein offener chirurgischer Eingriff und für Hochrisikopatienten 142

19 Politik Foto.: BVMed, Siemens Nützlichkeit: Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden können künftig auf Antrag des Gemeinsamen Bundesausschusses erprobt werden, bevor sie in die Erstattung kommen. gedacht, die aufgrund ihres Alters oder ihres Gesundheitszustandes nicht am offenen Herzen operiert werden können. In Europa sind zwei Produkte auf dem Markt, eins davon hat die amerikanische Zulassungsbehörde im November für inoperable Patienten zugelassen. In Deutschland gibt es seit 2010 für das Verfahren eine eigene Fallpauschale. Diese Pauschale liegt mit etwa Euro fast doppelt so hoch wie die Pauschale für die offene Operation, erläutert Mechtild Schmedders vom GKV-Spitzenverband. Seither sind die Leistungszahlen gestiegen, und zwar nicht nur bei den inoperablen Patienten, sondern wahrscheinlich auch bei denen, die ohne größeres Risiko offen operiert werden könnten. Und das, obwohl ein erhöhtes Schlaganfallrisiko, Gefäßschädigungen und Lecks zwischen Klappe und Gefäßwand nur einige der Risiken sind, die mit dieser Operationsmethode einhergehen. Das ökonomische Potenzial ist entscheidend Das Herzklappenbeispiel verdeutlicht, was die GKV am NUB-Verfahren am meisten stört: Letztlich entscheide nicht das medizinische, sondern das ökonomische Potenzial einer neuen Methode darüber, ob sie es in das Vergütungssystem der Krankenhäuser schafft. Krankenhäuser, die eine innovative Leistung erbringen wollen, können beim Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (Inek) prüfen lassen, ob diese Leistung im DRG-System bereits abgebildet ist. Auch das Inek prüft also nicht, ob das Verfahren gut oder schlecht ist, sondern lediglich, ob es schon eine Fallpauschale oder ein Zusatzentgelt dafür gibt. Wenn nicht, bekommt das Produkt oder Verfahren den NUB-Status 1. Begründen muss das Inek diese Einstufung allerdings nicht, wodurch das ganze Verfahren sehr nebulös wirkt. Entscheidend dabei ist, dass NUB-Status 1 bedeutet, dass das Krankenhaus mit den Krankenkassen vor Ort ein Entgelt für diese Leistung aushandeln kann. Auf diese Weise werde die Innovation irgendwann über eine DRG oder ein Zusatzentgelt finanziert, so Schmedders. Das Schlimme daran ist, beklagt sie, wenn die gesetzliche Krankenkasse dafür bezahlt, glauben die Patienten, dass es sich um eine sichere Standardtherapie handelt und nicht um ein neues, noch in der Erprobung befindliches Verfahren, das nur unter kontrollierten Bedingungen ausschließlich von Experten angewandt werden sollte. Es reden die falschen Leute darüber, was Innovationen sind. Nicht Klinikgeschäftsführer und Kassenchefs sollten das ausdiskutieren, sondern die Ärzte unter sich. Norbert Roeder, DRG Research Group Münster Noch vertrackter wird es dann, wenn eine Innovation, die schon seit Jahren in der stationären Versorgung ist, einer Methodenbewertung des GBA nicht standhält. Eine solche evidenzbasierte Bewertung ist zwingende Voraussetzung dafür, dass ein Verfahren in den vertragsärztlichen Bereich eingeführt werden darf. Obgleich beispielsweise die Vakuumversiegelungstherapie in den Krankenhäusern schon seit Jahren angewendet wird, um schlecht heilende Wunden zu schließen, waren die Nutzenbelege zu mager, als dass der GBA sie in den ambulanten Sektor überführt hätte. Eigentlich hätte er sie in diesem Moment auch an den Krankenhäusern verbieten müssen. Ein schwieriges Unterfangen, wenn ein Verfahren seit Jahren als GKV-Leistung an den Krankenhäusern verbreitet ist. So setzte der GBA die Beschlussfassung aus, mit dem Ziel, aussagekräftige Studien auf den Weg zu bringen Studien, die während der jahrelangen Routineanwendung längst hätten gemacht werden können. Perfider Prohibitionsprozess Was Mechthild Schmedders allerdings nicht berücksichtigt: NUB-Status 1 bedeutet nicht automatisch Zusatzentgelt. In 40 Prozent der Fälle kommt eine Vereinbarung zwischen Krankenhaus und Kosten träger nicht zustande, weiß Norbert Roeder, Ärztlicher Direktor des Universitätsklinikums Münster und Mitglied der dort angesiedelten DRG Research Group. Das NUB-Verfahren ist ein gewaltiger Papierkrieg mit offenem Ende. Den NUB-Status 1 behält die Innovation nämlich nur für ein Jahr. Wird sie in diesem Zeitraum nicht in einem Zusatzentgelt oder einer DRG abgebildet, muss das Krankenhaus den NUB-Antrag erneut stellen. Böse Zungen sagen, dahinter ste- 143

20 Bundesverband Pflegemanagement Politik KONTROLLIERTER ZUWACHS Das NUB-Verfahren ist eher eine Bremse als eine Innovationsmaschine, sagt Stephan von Bandemer vom Institut Arbeit und Technik (IAT). Im Auftrag des Bundesverbandes Medizintechnologie (BVMed) hat Bandemer statistisch ermittelt, wie sich medizintechni- verbreiten. Die Zahl der Neuanträge mit Status 1 fällt dabei geringer aus als erwartet. Zwischen 2006 und 2010 gingen insgesamt NUB-Anträge für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden beim Inek ein. In diese Zahl sind die Wiederholungsanträge eingeschlossen. Davon erhielten lediglich 48 medizintechnische NUBs den Status 1, so dass die Krankenhäuser für diese Verfahren Entgeltverhandlungen führen konnten. Über das NUB-Verfahren kommen tem, schlussfolgert Bandemer. Vielmehr würden starke Selbstregulierungsmechanismen greifen. In der Regel ist es so, dass innovative Leistungen nur dort angeboten werden, wo man mit ihnen umgehen kann, also in spezialisierten Zentren, die über die notwendige Ausstattung verfügen. Die noch Krankenhäuser hätten ein Interesse daran, durch Komplikationen negativ aufzufallen für Davon erhielten 48 NUB-Anträge zwischen 2006 und 2010 neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden neue NUBs den Status 1. cke das Kalkül des Gesetzgebers, kostenintensive Innovation vom Markt fernzuhalten. Es ist nur eine bestimmte Menge Geld im System. Wenn die Verfahren teurer werden, muss das Geld an anderer Stelle bei den Arbeitskräften beispielsweise eingespart werden. Also wird versucht, es gar nicht erst so weit kommen zu lassen. Das ist ein perfider Prohibitionsprozess, der darauf abzielt, das Interesse der Krankenhäuser an innovativen Verfahren zu dämpfen, sagt ein leitender Klinikmanager, der Deutschland mittlerweile den Rücken gekehrt hat NUB-Anträge im Jahr Tatsächlich musste das Inek allein 2010 Jahr NUB-Anträge durcharbeiten. Die Krankenkassen rügen die Krankenhäuser regelmäßig dafür, dass sie grundsätzlich alles beantragen, ohne Rücksicht auf ihr eigentliches Leistungsspektrum und offenbar manchmal auch, ohne die Sinnhaftigkeit der angebotenen Methoden zu hinterfragen. Diese Antragsflut sei jedoch systembedingt, da jedes einzelne Haus einen Antrag stellen muss, erklärt Norbert Roeder. Im DRG-System werden Krankenhausleistungen zwei Jahre rückwirkend vergütet. Das heißt, wenn ein Krankenhaus im Jahr 2011 eine NUB abrechnen möchte, im Jahr 2009 jedoch keinen entsprechenden Antrag gestellt hat, bekommt es für seine Leistungen gar nichts. Ein NUB-Antrag ist also eine Art Vorsichtsmaßnahme für den Fall, dass ein Haus sein Leistungsspektrum irgendwann ausweiten möchte. Als der Gesetzgeber das NUB-Verfahren eingeführt hat, wollte er erreichen, dass die Zeitspanne zwischen der Einführung einer Innovation und ihrer Vergütung verkürzt wird, erläutert Roeder, erreicht hat er allerdings etwas anderes, nämlich einen extrem bürokratischen Ablauf innerhalb eines unflexiblen Zeitplans. Das größte Problem sei, dass die falschen Leute darüber reden, was Innovationen sind. Darüber müssten Ärzte untereinander diskutieren, und nicht Geschäftsführer von Krankenhäusern mit den Managern der Kostenträger. Kostenträger hätten schon Georg Thieme Verlag KG, Postfach , Stuttgart, PVSt, Entgelt bezahlt, Abschied ohne Nebenwirkung Kliniken müssen ihr chaotisches Entlassungsmanagement optimieren. Am besten durch klare Zuständigkeiten und Case Manager. Sicherstellungszuschlag Begehrte Finanzspritze Porträt Joachim Hassenpflug Hüter der Gelenke 12,50 Euro 17. Jg. März 2012 Der Beitrag erschien erstmals in der Zeitschrift kma klinikmanagement aktuell, Ausgabe 12/2012. Das Magazin für die Gesundheitswirtschaft erscheint einmal monatlich im Georg Thieme Verlag. Nachdruck mit freundlicher Genehmigung. kma im Internet: Verfahren abgelehnt, die ein Jahr später in der Regelversorgung und hochinnovativ waren. Roeder schlägt vor, das bisherige NUB- Verfahren zu modifizieren. Neue Methoden könnten strukturiert an den Krankenhäusern evaluiert werden, die an der DRG-Kalkulation teilnehmen. So könnte man zwei Fliegen mit einer Klappe schlagen zusammen mit einer Fallpauschale könnte dann auch eine Nutzenbewertung vorliegen. Das klingt zu einfach, als dass es Wirklichkeit werden könnte. Auch Innovationszentren, wie der GKV-Spitzenverband sie gern im Versorgungsstrukturgesetz verankert hätte, wären einfacher gewesen: Dort wären neue Untersuchungsund Behandlungsmethoden unter Studienbedingungen erprobt und erst bei nachgewiesenem medizinischen Nutzen in die breite Versorgung gekommen. Innovationszentren wären die sehr viel sauberere Lösung gewesen, bestätigt Hess. Das war aber politisch nicht durchsetzbar. Wir haben momentan eine völlige Öffnung in Richtung Innovationen. Dies wird erst schrittweise geändert werden können, nicht von heute auf morgen. Jana Ehrhardt, Berlin, freie Journalistin und Redakteurin der OUMN 144