Aktuelle Aspekte zur Alveolen- und Kammerhaltung (Socket / Ridge Preservation)

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1 Aus dem Department für Interdisziplinäre Zahnmedizin und Technologie Donau-Universität Krems Österreich Universitätslehrgang Master of Science Implantologie Aktuelle Aspekte zur Alveolen- und Kammerhaltung (Socket / Ridge Preservation) Masterthese vorgelegt: 2009 von: Daniel Savić Würzburg Prüfer: Prof. Dr. W. Lückerath

2 Meiner Frau

3 Inhaltsverzeichnis I Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung 1 2. Theoretische Grundlagen Wundheilung Formen der Wundheilung Wundheilung nach Zahnextraktion Exudative Phase Proliferative Phase Reparative Phase Einflussfaktoren der knöchernen Alveolenheilung Systemische Faktoren Lokale Faktoren Knochenatrophie post extractionem Minimalinvasive Extraktionsmethoden Weichgewebsverlust post extractionem Material und Methoden Auswahlkriterien Suchwörter für Internet-Datenbanken Suchwörter für Printmedien Datenerfassungsquellen Internet-Datenbanken Printmedien Kongresse Datenerfassungszeitraum Ergebnisse Datenquantität 17

4 Inhaltsverzeichnis II Internetdatenbank Printmedien Trefferquote National Center for Biotechnology Information Quintessenz Implantologie / ZZI Literaturübersicht Definition Socket / Ridge Preservation Konsentierte Aussagen zur Socket Preservation Sofortimplantation verzögerte Sofortimplantation Alveolenauffüllung Autologer Knochen Knochenersatzmaterial Konzept nach Ackermann Konservativ-Prothetische Restauration Diskussion Sofortimplantation verzögerte Sofortimplantation Alveolenauffüllung Autologer Knochen Knochenersatzmaterial Konzept nach Ackermann Konservativ-Prothetische Restauration Schlussfolgerung Zusammenfassung Literaturverzeichnis 38

5 Inhaltsverzeichnis III Danksagung 48 Eidesstattliche Erklärung 49 Lebenslauf 50

6 Einleitung 1 1. Einleitung Zahnverluste treten unter anderem in Folge von Traumata, fehlgeschlagenen Wurzelkanalbehandlungen, komplizierten Kronen-Wurzelfrakturen, Parodontitis, insuffizienten oder chirurgisch nicht durchführbaren Wurzelspitzenresektionen auf. Wird die Alveole post extractionem der natürlichen Wundheilung überlassen, kommt es aufgrund der auftretenden Alveolarkammatrophie zu einem Schwund der Hart- und Weichgewebe mit Verlust des pysiologischen Emergenzprofils. Das ästhetische Erscheinungsbild gerade im Frontzahngebiet verschlechtert sich und erschwert sowohl implantologische als auch prothetische Rekonstruktionsmaßnahmen. Eine Implantatinsertion in optimaler dreidimensionaler Ausrichtung ist nicht adäquat durchführbar. Augmentative präimplantologische und präprothetische Maßnahmen müssen oftmals in einer zweiten Operation implementiert werden, um dann nach erneuter Abheilphase die Implantation durchführen zu können. Aus dieser Problematik heraus wurden Techniken inauguriert, die den Erhalt des knöchernen Alveolarkamms und der vergesellschafteten gingivalen Weichgewebe fördern, die implantologische und prothetische Versorgung vereinfachen und schonender für den Patienten sind. Ziel dieser Arbeit ist eine aktuelle Übersicht der Techniken und Maßnahmen zur Socket und Ridge Preservation. Besondere Berücksichtigung finden der International CAMLOG Congress 2008 und der Osteology-Congress 2008 in Baden-Baden mit konsentierten Aussagen zum Strukturerhalt der Alveole.

7 Theoretische Grundlagen 2 2. Theoretische Grundlagen 2.1 Wundheilung Die Wundheilung führt in einer interagierenden Kaskade von zellulären und biomechanischen Reaktionen zu einer Wiederherstellung der betroffenen Gewebe. Dieses Prinzip läuft in allen Körperteilen und Organen nach dem gleichen Muster ab und unterscheidet sich lediglich qualitativ. Einige wenige Körperzellen sind zur eigenen Regeneration fähig (Blut, Knochen, Bindegewebe, Epithel), in allen anderen Fällen erfolgen Wundschluss, Ersatz und Auffüllen von Defekten durch Narbengewebe als Reparation [48,78,86] Formen der Wundheilung Prinzipiell sind zwei Formen der Wundheilung zu unterscheiden. Die primäre Wundheilung (sanatio per primam intentionem) verläuft in nichtinfizierten, gut adaptierbaren Wundenlefzen ohne Defekt störungsfrei und unkompliziert innerhalb von 6-8 Tagen ab. Die Wunde ist dann unter Ausbildung einer minimalen bindegewebigen Narbe epithelial geschlossen. Die primäre Wundheilung wird nach operativer Wundsetzung angestrebt mit dem Ziel der Wiederherstellung des ursprünglichen Zustandes (restitutio ad integrum). Die sekundäre Wundheilung (sanatio per secundam intentionem) beschreibt den durch lokale (unzureichende Durchblutung, Infektion etc.) oder systemische Faktoren (Immunsuppression, Diabetes mellitus etc.) gestörten Heilungsverlauf. Die klaffenden Wunden sind durch Granulationsgewebe

8 Theoretische Grundlagen 3 aufgefüllt und ziehen sich sekundär zusammen. Nach bindegewebiger Auffüllung des Defektes heilt dieser unter Bildung einer Narbe aus. Biologisch erfolgt die Heilung nach den gleichen Prinzipien wie die primäre Wundheilung. Ziel bei der Behandlung sekundär heilender Wunden ist die Überführung in die Heilung per primam intentionem, z.b. durch sekundären Verschluß der Wunde [48,78,86]. 2.2 Wundheilung nach Zahnextraktion Die Wund- und Knochenheilung nach Zahnextraktion wird im Hinblick auf morphologische Kriterien in die folgenden drei Phasen eingeteilt: Exudative Phase Blut und Plasma treten als Folge der Zahnextraktion aus den geschädigten Gefäßen aus. Gewebehormone führen zur Vasokonstriktion und die Gerinnungskaskade (extrinsic system) wird durch Thrombozytenadhärenz und chemotaktische Faktoren in Gang gesetzt. Die Thrombozyten aggregieren an den Gefäßwänden, in Folge dessen es zum Sistieren der initialen Blutung kommt. Der Thrombus schützt die knöcherne alveoläre Wunde vor bakterieller Kontamination und Austrocknung. Ein wesentliches Merkmal dieser Heilungsphase der ersten vier Stunden ist die primäre Azidose [48]. Schon zu diesem frühen Zeitpunkt wird die Heilung durch Degranulation der Thrombozyten (α-granula) eingeleitet. Dadurch werden verschiedene Wachstumsfaktoren und Zytokine freigesetzt, welche in das umgebende Gewebe diffundieren und die Zellaktivierung einleiten. Die wichtigsten sind

9 Theoretische Grundlagen 4 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I), TNF-α (Tumornekrose-Faktor Alpha), IL-6 (Interleukin-6), IL-1 (Interleukin-1), EGF (Epidermal Growth Factor), PDGF (Platelet-derived Growth Factor) und TGF-β (Transforming Growth Factor Beta) [42], welches in jeder Phase der Wundheilung eine zentrale Rolle spielt, da sowohl ein Überschuss als auch ein Fehlen von TGF-ß im weiteren Verlauf zu Wundheilungsstörungen führt [58,63,55]. Unter dem Einfluß der aus Endothelzellen und degranulierten Thrombozyten sezernierten Zytokine kommt es zur Chemotaxis von neutrophilen Granulozyten und Monozyten bzw. extrazellulären Gewebsmakrophagen [93]. Diese beginnen mit der Phagozytose von nekrotischen Gewebeanteilen, Zelldetritus und Bakterien. PDGF wirkt chemotaktisch auf neutrophile Granulozyten, Makrophagen, Endothelzellen sowie Fibroblasten und stimuliert die Produktion nichtkollagener Matrixkomponenten [43,52]. Elektrolytverschiebungen mit Störungen des osmotischen Gleichgewichtes lassen ein interstitielles Ödem entstehen. Die zunehmende lokale Azidose führt zur Steigerung der Gefäßpermeabilität mit Zunahme des perivasalen Ödems, was die Azidose durch Ausbildung eines lokalen O 2 -Mangels verstärkt und in Folge dessen einen gesteigerten O 2 -Bedarf induziert. Es kommt zur Ausbildung der sekundären Azidose mit Zunahme des pco 2. Der Stoffwechsel wird auf anaerobe Glykolyse umgestellt, es entstehen Milchsäure, Zitronensäure und Proteinabbauprodukte. Lytische Enzyme bauen Kollagen ab [48]. Histologisch sind Granulozyten am häufigsten anzutreffen. Sie sezernieren proinflammatorische Zytokine wie TNF-α, Interleukine und Proteasen, die zerstörte und denaturierte extrazelluläre Matrix abbauen. Von der 12. bis 36. Stunde an kommt es zur Proliferation von histiogenen Zellen, vor allem Monozyten, Makrophagen und antigen-präsentierenden dendritischen Zellen. Diese produzieren selbst angiogenetisch wirksame und

10 Theoretische Grundlagen 5 fibroblastenstimulierende Zytokine wie TGF-α, TGF-β und bfgf (Basic Fibroblast Growth Factor) [34,60,69]. Bis zum 3. Tag nach Wundsetzung nimmt die Gefäßproliferation stark zu und es bilden sich erste Kapillarsprossen. Mit Zunahme der lokalen Blutversorgung nehmen pco 2 und Azidose ab, wodurch sich der Gewebe-pH normalisiert. Der provisorische Wundverschluß beendet die exudative Phase und leitet die proliferative Phase ein [93,70,91,92] Proliferative Phase Die proliferative Phase ist gekennzeichnet durch Kapillarproliferation, Epithelisierung und Granulationsgewebebildung. Ab dem 3. Tag der Heilung beginnt die Angiogenese und die neu gebildeten Kapillaren tragen ab dem 7. Tag relevant zur Blutversorgung des Gewebes bei [56,82]. Die angiogenesefördernden Wachstumsfaktoren VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) und FGF 2 (Fibroblast Growth Factor-2) induzieren die Proliferation der Endothelzellen und wirken somit positiv auf das Kapillarwachstum, welches für die nachfolgende Knochenregeneration essentiell wichtig ist [62,73,74,21]. Die Freisetzung von BMPs (Bone Morphogenetic Proteins), IGF-I, VEGF, FGF 2 und PDGF führt zur Differenzierung von Osteoprogenitorzellen zu Osteoblasten. Im Randbereich der Extraktionsalveole sind vermehrt Osteoklasten und mehrkernigen Riesenzellen anzutreffen. Im weiteren Verlauf kommt es zur Neubildung von Geflechtknochen in der Extraktionsalveole [26].

11 Theoretische Grundlagen 6 Die Kollagensynthese beginnt mit einem Differentierungsschub von Histiozyten in Fibroblasten, weitere Fibroblasten migrieren zytokinstimuliert aus dem angrenzenden Gewebe ins Wundgebiet. Die vorwiegend von den Fibroblasten gebildete extrazelluläre Matrix, bestehend aus Fibronektin, Hyaluronsäure und Glykosaminoglykanen, bildet ein leitschienenartiges Netz durch den Thrombus, an dem die Fibroblasten und Endothelzellen entlangwachsen und ein anaboles Wundmilieu entstehen lassen. Der Aufbau der neuen Matrix wird über spezielle Adhäsionsmoleküle und Oberflächenrezeptoren geregelt [40,93,83]. Im weiteren Verlauf erfolgt die Organisation des Blutkoagulums durch die Kapillareinsprossung und das Einwachsen von Kollagenfasern, die aus dem Randbereich des parodontalen Ligamentes senkrecht zum Alveolarknochen bis in die zentralen Anteile der Extraktionsalveole elongieren. Bis zum 6. Tag nimmt die Zahl der Phagozyten im Wundgebiet deutlich ab, die Zahl der Fibroblasten dagegen zu. Diese Fibroblasten differenzieren sich zu Myofibroblasten und bewirken eine sichtbare Kontraktion und Verkleinerung der Wundefläche [13,18]. Von den Wundrändern kommt es unter dem Einfluss von KGF (Keratinocyte-derived Growth Factor) und EGF zur Migration von Epithelzellen und somit zur Epithelialisierung der Wunde. Vom 6. bis 10. Tag nimmt der Flüssigkeitsgehalt deutlich ab. Die anfänglich ungerichtete Faserstruktur richtet sich nach mechanischen Gesichtspunkten aus und erhöht die Belastbarkeit der Wundfläche. An den Wundflächen der Extraktionsalveole konnte nach 14 Tagen eine beginnende epitheliale Ausbildung des durch Neovaskularisation ernährten Bindegewebes nachgewiesen werden [26].

12 Theoretische Grundlagen Reparative Phase Die abschließende reparative Phase überschneidet sich mit der proliferativen Phase und kann bis zu einem Jahr dauern. Die bis dato provisorisch ausgebildete Bindegewebsmatrix wird über zytokininduzierte Remodelling-Prozesse, unter denen der Zell-, Kapillar- und Proteoglykangehalt der Wunde zugunsten des Kollagengehaltes abnimmt, in Mukoperiostmatrix umgewandelt [40]. Vorherrschende Form des Regenerates stellen die Kollagene vom Typ I und III dar [48]. Das Vorhandensein primärer Osteone zeigt die beginnende Umwandlung des Geflechtknochens in Lamellenknochen. 30 Tage post extractionem ist das beginnende Knochen-Remodelling anhand vermehrter Osteoklasten- Aktivität sowohl im Geflechtknochen als auch im lateral-krestalen Alveolenanteil nachweisbar. Die Induktion und Organisation dieses Prozesses wird durch Parathormon gesteuert, welches die Kollagensynthese der Osteoblasten hemmt und die Knochenresorption durch Aktivierung der Osteoklasten fördert. 60 Tage post extractionem ist eine Trennung der marginalen Mukosa von der Alveole durch eine Hartgewebebrücke aus Geflechtknochen feststellbar. Die apikal davon gelegenen Anteile des Geflechtknochens wird durch stark vaskularisiertes Knochenmark substituiert und ist nach 90 Tagen nahezu komplett in Lamellenknochen umgewandelt. Der Umbau der aus Geflechtknochen bestehenden Hartgewebebrücke zu Lamellenknochen ist hingegen erst nach 120 Tagen post extractionem vollzogen [25,26].

13 Theoretische Grundlagen Einflussfaktoren der knöchernen Alveolenheilung Die Knochenregeneration der Extraktionsalveole wird durch verschiedene systemische und lokale Faktoren beeinflusst Systemische Faktoren Systemische Erkrankungen wie Diabetes mellitus und andere Knochenstoffwechselstörungen (z.b. Morbus Paget), aber auch Rauchen, die Medikation mit Immunsuppressiva und die Medikation mit Bisphosphonaten, die u.a. zur Therapie von ossären Metastasierungen solider Tumoren, Plasmozytomen und Osteoporose Anwendung finden, wirken sich negativ auf die Regenerationsfähigkeit des Knochens aus [51,77,33] Lokale Faktoren Parodontitis-assoziierte Osteolysen, interdentale Einbrüche, Furkationsdefekte und vestibulären Dehiszenzen stellen bei der Extraktion ein Problem dar, da durch unsachgemäße Extraktionsverfahren (z.b. fehlende Anwendung von Periotomen) die Integrität der bukkalen Kompakta zusätzlich geschädigt werden kann [68,72]. Ebenso wirken sich postoperative Infektionen negativ auf die Regeneration der alveolären Weichgewebs- und Knochenwunde aus [49].

14 Theoretische Grundlagen Knochenatrophie post extractionem Nach erfolgter chirurgischer Zahnentfernung finden am Alveolarkamm dynamische, progressive und irreversible Prozesse im Sinne einer physiologischen Remodellation statt, welche eine Volumenabnahme des Alveolarkammes zur Folge haben (siehe Abbildungen 1-4) [26]. Diese Remodellationsprozesse sind abhängig von der Defektausdehnung sowie Knochenzusammensetzung und sind in ihrem Verlauf je nach Lokalisation unterschiedlich [81,11,88]. Abbildung 1: Typischer vestibulo-oraler Knochendefekt nach Zahnverlust 46 [22] Abbildung 2: Typische cresto-basale Knochendefekte nach Zahnverlust im Oberkiefer [22]

15 Theoretische Grundlagen 10 Abbildung 3: Eingefallene bukkale Lamelle, das jugum alveolaris fehlt [47] Abbildung 4: Defektheilung nach Extraktion eines Zahnes mit bukkaler Längsfraktur und vollständigem Verlust der bukkalen Lamelle [47] ARAUJO UND LINDHE (2005) konnten zeigen, dass der zum Alveolarkamm gehörende Bündelknochen an der Atrophie maßgeblich beteiligt ist [6]. Entwicklungsgeschichtlich stammen Bündelknochen, parodontaler Faserapparat und Wurzelzement aus dem Zahnsäckchen ab, wohingegen Kompakta und Spongiosa des Alveolarkammes periostalen Ursprungs sind. In den Bündelknochen strahlen die Kollagenfibrillen des Sharpey`schen Faserapparates ein und dienen der Zahnverankerung. Im Zuge der Extraktion entfällt diese Funktion aufgrund nunmehr fehlender physiologischer Krafteinwirkung und es kommt zur Resorption der bukkalen Strukturen mit Verschiebung des zentralen Alveolarfortsatzes in orale Richtung [71,7]. Dabei bestimmt das Verhältnis Bündelknochen zu Kompakta die folgende Atrophie. Dominiert in der knöchernen Zusammensetzung vor

16 Theoretische Grundlagen 11 allem der Bündelknochen, so ist die eintretende Resorption stärker ausgeprägt. Dieser Sachverhalt betrifft vor allem dünne parodontale Biotypen, da diese eine schmale bukkale Knochenlamelle aufweisen, die nahezu vollständig aus Bündelknochen besteht [67]. Bei umgekehrtem Verhältnis der knöchernen Zusammensetzung nimmt die Wahrscheinlichkeit des Erhaltes bukkaler Strukturen mit steigenden Anteilen kortikalen Knochens zu [6]. Der Verbleib der vollständigen alveolären Knochenhöhe nach abgeschlossener Wundheilung wird jedoch auch in diesen Fällen nicht erreicht [57]. In der Studie von SCHROPP ET AL. (2003) an 46 Extraktionsalveolen im Seitenzahnbereich des Ober- und Unterkiefers wurde in einem Zeitraum von 12 Monaten eine Reduktion der horizontalen Alveolarkammbreite um ca. 50% nachgewiesen, wobei ca. 75 % der Gesamtatrophie auf die bukkalen Knochenanteile entfiel. In der Vertikalen betrug die Resorption nach 3 Monaten im Mittel 0,8 mm [81]. Studien von LEKOVIC ET AL. (1998) und CHEN ET AL. (2004) beobachteten an den Extraktionsalveolen eine mittlere Verlustrate von 1,5 mm vestibulär und 0,8 mm oral [61,29]. Es konnte gezeigt werden, dass in einem Untersuchungszeitraum von 12 Monaten post extractionem 60 % des alveolären Volumenverlustes in den ersten 3 Monaten zu verzeichnen waren. Danach sank die Atrophierate bis zum 12. Monat und stabilisierte sich danach auf 1% pro Jahr [81,30]. Die tierexperimentelle Studie von ARAUJO UND LINDHE (2005) untersuchte am Hundemodell die Alveolarfortsatzatrophie nach Zahnextraktion. Dabei konnten ausgeprägte Resorptionen der knöchernen Strukturen schon innerhalb eines Zeitraumes von 8 Wochen festgestellt werden, mit deutlich stärkerem Einbruch der bukkalen Anteile. Die apikokoronale Diskrepanz

17 Theoretische Grundlagen 12 zwischen bukkalem und lingualem Knochenniveau nach 8 Wochen betrug ca. 2 mm [6]. Zusätzlich nehmen die alveolären Umstrukturierungs- und Abbauvorgänge mit dem Grad der durch Extraktion entstandenen Schädigung des Limbus alveolaris zu, wobei eine Fraktur der bukkalen Kompakta die Alveolarkammatrophie intensiviert [72,27,89]. Werden multiple Extraktionen benachbarter Zähne durchgeführt, ist die Schädigung und damit verbundene Knochenresorption grösser als bei Einzelzahnentfernungen [81,29]. Dabei ist besonders die vertikale Atrophie stärker ausgeprägt. 2.5 Minimalinvasive Extraktionsmethoden Knöcherne Traumata der Alveole (Frakturen, plastische Verformungen, Einrisse) und Drucknekrosen an gingivalen Weichgeweben, ausgelöst durch Luxationsbewegungen und Quetschungen, wirken sich negativ auf die Knochen- und Wundheilung aus. Aus diesem Grund ist die Anwendung weitestgehend atraumatischer Extraktionsmethoden ein wichtiges Kriterium zum Erhalt der alveolären knöchernen Strukturen. Empfohlen werden feine Skalpelle und Periotome, mit denen eine schonende intraalveoläre Durchtrennung der desmodontalen Fasern möglich ist. Wenn der Zahn darauffolgend nicht mittels Zange in axialer Richtung extrahiert werden kann, erfolgt die Dekapitierung und Durchtrennung der Wurzel mit der Lindemann-Fräse. Die Wurzelhälften werden vorsichtig über den Frässpalt herausluxiert. Entzündetes Weichgewebe muss daraufhin vollständig auskürettiert werden, wobei die desmodontalen Anteile in der Alveole verbleiben können, da sie die für die Knochenheilung wichtigen Stammzellen erhalten [25]. Weil die bukkale

18 Theoretische Grundlagen 13 Aleolenwand meistens dünn und fragil ist und die Nutrition nur über den Parodontalspalt und das Periost stattfindet, ist eine Mobilisierung der labialen Gingiva obsolet. Eine andere schonende Methode besteht in der Anwendung von mechanischen Extraktionshilfen (z.b. Benex -Extraktionssystem, Firma Helmut Zepf Medizintechnik GmbH, Seitingen-Oberflacht). Diese Systeme funktionieren über im Wurzelkanal verankerte, retentive Stifte, an denen der Zahn über den Extraktor in vertikaler Richtung extrahiert wird. Schonende, atraumatische Verfahren der Zahnextraktion sind somit in der Lage, die Kieferkammatrophie zu reduzieren, nicht jedoch vollkommen zu inhibieren [64]. 2.6 Weichgewebsverlust post extractionem Nach der Zahnextraktion heilt der Weichteildefekt der Alveole über Schrumpfungprozesse der marginalen Gingiva und wirkt sich gerade im Hinblick auf ästhetisch relevante Bereiche negativ aus. Die Resorption des alveolären Knochens post extractionem hat zur Folge, dass die notwendige hartgewebige Unterstützung der befestigten Gingiva entfällt und es zur Reduktion der Weichgewebe kommt [87]. Diese ziehen sich koronal ringförmig zusammen, es kommt zur Dislokation der keratinisierten Gingiva über der Alveolenöffnung und zur Abflachung der interdentalen Papillen. Der Strukturverlust führt zur Verschiebung der mukogingivalen Grenzlinie mit Verlust an Breite der keratinisierten Gingiva.

19 Theoretische Grundlagen 14 Dieser Sachverhalt macht deutlich, dass ein Erhalt des alveolären Knochens aufgrund seiner Stützfunktion auch im Hinblick auf die Weichgewebsregeneration essentiell wichtig ist.

20 Material und Methoden Material und Methoden 3.1 Auswahlkriterien Suchwörter und Suchwortkombinationen für Internet-Datenbanken Suchwortkombinationen der Recherche waren Socket Preservation, Ridge Preservation und Alveolar Preservation Suchwörter und Suchwortkombinationen für Printmedien Suchwortkombinationen der Recherche waren Socket Preservation, Ridge Preservation und Alveolar Preservation. 3.2 Datenerfassungsquellen Internet-Datenbanken Die Internetrecherche wurde mithilfe der Datenbank von der National Center for Biotechnology Information durchgeführt.

21 Material und Methoden Printmedien Für die printmediale Suche wurde die Zeitschrift Implantologie aus dem Quintessenz-Verlag und die Zeitschrift für Zahnärztliche Implantologie herangezogen Kongresse Der zusätzlichen Informationsbeschaffung dienten der Osteology-Congress 2008 in Baden-Baden und dem International CAMLOG Congress 2008 in Basel. 3.3 Datenerfassungszeitraum Der Erfassungszeitraum für die Internetrecherche der Datenbank von umfasste die Jahre Der Erfassungszeitraum für die printmediale Recherche bezog sich auf das Jahr 2008.

22 Ergebnisse Ergebnisse 4.1 Datenquantität Internetdatenbank Insgesamt wurden über die Internetdatenbank 15 Literaturangaben (Überschneidungen herausgerechnet) in dem Zeitraum von 2008 bis 2009 recherchiert Printmedien Das Ergebnis der printmedialen Recherche waren 2 Artikel. 4.2 Trefferquote National Center for Biotechnology Information Suchbegriff: Socket Preservation Suchbegriff: Ridge Preservation Suchbegriff: Alveolar Preservation 7 Treffer 10 Treffer 7 Treffer

23 Ergebnisse Quintessenz Implantologie / Zeitschrift für Zahnärztliche Implantologie Suchbegriff: Socket Preservation Suchbegriff: Ridge Preservation Suchbegriff: Alveolar Preservation 2 Treffer 1 Treffer 0 Treffer

24 Literaturübersicht Literaturübersicht Die in dieser Studie angeführte Literaturübersicht zeigt den aktuellen Stand der chirurgischen Techniken zur Alveolen- und Kieferkammerhaltung auf (Socket / Ridge Preservation). 5.1 Definition Socket / Ridge Preservation Die Einteilung der Methoden (Graphik 1) erfolgte auf Basis der Vorträge von DR. KARL-LUDWIG ACKERMANN auf dem Osteology-Congress 2008 in Baden- Baden und dem International CAMLOG Congress 2008 in Basel unter dem Titel Socket preservation: a prerequisite for the optimal esthetic result [2]. Chirurgische Techniken (prä implantationem) Socket Preservation (4 wandig) Ridge Preservation (3-0 wandig) dicker Gingivatypus dünner Gingivatypus Alveolenauffüllung Sofortimplantation Alveolenauffüllung Implantation Implantation Implantation mit Augmentation alleinige Augmentation bzw. dentoalveoläre Distraktion Implantation Graphik 1: Übersicht Techniken Socket / Ridge Preservation (Flowchart) [2]

25 Literaturübersicht 20 ACKERMANN postuliert in Abhängigkeit vom knöchernen Zustand der Alveole eine Einteilung in die Termini Socket Preservation bei vollständig erhaltener Extraktionsalveole (sog. 4-wandige Knochentaschen) und Ridge Preservation für Alveolen mit defizitären Knochenwänden, die aufgrund von Fenestrationen oder Dehiszenzen entstanden sind (sog. 3- bis 0-wandige Knochentaschen) [2,3]. Das auf dem Osteology-Congress 2008 in Baden-Baden von ACKERMANN vorgestellte Procedere, in einem ersten Schritt die Alveole aufzufüllen um dann in einem zweiten Schritt entweder konservativ-prothetisch zu versorgen, zu implantieren oder weiterführend zu augmentieren, ist nahezu für alle Indikationen gleich, lediglich die Sofortimplantation ermöglicht unter Einhaltung strenger Kriterien eine abweichende Vorgehensweise [2] Konsentierte Aussagen zur Socket Preservation Auf der Podiumsdiskussion anlässlich der Osteology Tagung in Baden- Baden (2008) wurden von den Teilnehmern (PROF. LANG, DR. ACKERMANN, DR. WALLKAMM, DR. IGLHAUT, DR. SCHLEE, DR. WENG, DR. ZUHR) konsentierte Aussagen zur Socket Preservation formuliert: Die Socket Preservation ist eine wichtige Begleittherapie nach Zahnverlust vornehmlich in der ästhetischen Zone Die Ziele der Socket Preservation sind Volumenerhalt, Augmentation, Steuerung der Weichgeweberegeneration und präimplantologische alveoläre Konditionierung Fakultativ limitierende Faktoren sind u.a. akute Infektionen, ankylosierte Zähne, Infekte im Bereich der restlichen Mundhöhle und Nikotinabusus

26 Literaturübersicht Sofortimplantation Die Indikation zur Sofortimplantation nach Extraktion ist eine 4-wandige, entzündungsfreie, intakte Alveole mit adäquater vertikaler Ausdehnung, genügender Stärke der bukkalen Lamelle und dickem gingivalen Biotypus [54,59,2,45,15]. Ziel ist eine reduzierte Behandlungsdauer und der Erhalt der vorhandenen Dimensionen des Alveolarkammes. Durch die direkte implantologische Stabilisierung der knöchernen Strukturen ist es möglich, die besonders in der ästhetischen Zone wichtigen Weichgewebe zu unterstützen. Die Inkongruenz zwischen Implantatquerschnitt und Wurzelanatomie kann bei Bedarf augmentativ aufgefüttert werden. In Studien von KAN ET AL. (2003) wurde nachgewiesen, dass der Verlust an Weichgewebe im Vergleich zur Spätimplantation (abgeschlossene knöcherne Alveolenheilung nach 3-4 Monaten) geringer ausfällt [53]. Tierexperimentelle Untersuchungen von ARAUJO ET AL. (2005) konnten resorptive Vorgänge im Bereich der bukkalen Lamelle nach Sofortimplantation aufzeigen. Der vertikale Knochenverlust betrug nach 3 Monaten ca. 2 mm [7]. BOTICELLI ET AL. (2004) hatten dagegen in ihren Studien geringere vertikale Resorptionen. Nach 4 Monaten lag der vertikale Knochenverlust auf der bukkalen Seite bei 0,3 0,6 mm und auf der oralen Seite bei 0,6 1,0 mm [20]. CHEN ET AL. (2007) führten in ihrer Studie Untersuchungen an 30 in der Oberkieferfront gesetzten Sofortimplantaten durch. Nach 6 Monaten zeigten sich bei 10 implantierten Alveolen (33 %) Gingivarezessionen der bukkalen

27 Literaturübersicht 22 Bereiche. Nach prothetischer Versorgung waren 8 Patienten (26,7 %) aufgrund der eingetretenen Rezessionen unzufrieden mit dem ästhetischen Ergebnis [28] Verzögerte Sofortimplantation Bei entzündlichen alveolären Prozessen bietet die verzögerte Sofortimplantation die Möglichkeit, diese bis zur Abheilung abzuwarten und 6 bis 8 Wochen post extraktionem die Implantation durchzuführen [24,19]. Zu diesem Zeitpunkt ist die weichgewebige Wundheilung im krestalen Bereich der Alveole abgeschlossen. Die Implantation erfolgt nach Bildung eines Mukoperiostlappens, wobei Fenestrationen bzw. Dehiszenzen der bukkalen Lamelle augmentiert und mittels Membran gedeckt werden. BUSER ET AL. (2004) sprechen sich gerade im Hinblick auf die ästhetische Vorhersagbarkeit für ein generelles Abwarten der weichgewebigen Heilung aus. Die Implantation erfolgt dann in idealisierter dreidimensionaler Positionierung des Implantates im Knochen, wobei ein adäquater, nicht überdimensionierter Implantatdurchmesser und minimalinvasive, atraumatische chirurgische Techniken im Fokus stehen. Alveoläre knöcherne Defekte werden erst zum Zeitpunkt der Implantation augmentativ behoben und mit Membranen abgedeckt [24].

28 Literaturübersicht Alveolenauffüllung Die Alveolenauffüllung im Sinne einer Socket bzw. Ridge Preservation zur Schaffung eines geeigneten Implantatlagers bzw. zur Weichgewebskonditionierung vor konservativ-prothetischer Versorgung erfolgt mittels nachfolgend beschriebener Substitute. Substitute zur Socket / Ridge Preservation Autologer Knochen Knochenersatzmaterialien (KEM) Bio-Oss Bio-Oss Collagen TissuCone E Tricos +Tissucol Lyostypt Graphik 2: Übersicht der Substitute zur Socket / Ridge Preservation Autologer Knochen Autologer Knochen kann zur Alveolenauffüllung und Augmentation der Extraktionsalveole verwendet werden [4,17,31]. Die Transplantate werden aus Regionen wie Kieferwinkel (Linea obliqua externa, aufsteigender Ast), Kinn oder Tuber maxillae entnommen. Diese können en bloc oder unter Zuhilfenahme einer Knochenmühle partikulär aufgelagert und eingefüllt werden.

29 Literaturübersicht Knochenersatzmaterial (KEM) Als etablierte Alternative zu autologem Knochen bieten sich die Knochenersatzmaterialien an. Diese Materialien sind unbegrenzt verfügbar, biokompatibel und lagerfähig. Die Kollagene natürlichen Ursprungs sind als geringgradig immunogen einzustufen [32]. Die Einteilung nach RÜGER (1996) erfolgt in vier Klassen, die biologisch-organischen Substanzen, die synthetisch-anorganischen Materialien, die synthetisch-organischen Verbindungen und Mischformen dieser Klassen, die sogenannten Komposite [76]. BARONE ET AL. (2008) haben ihre Studie an 40 Patienten durchgeführt, aufgeteilt in 2 Gruppen. In der Kontrollgruppe wurden die Zähne ohne weitere Maßnahmen extrahiert, bei der Testgruppe wurde nach Extraktion eine Ridge Preservation mit porcinem Material und Kollagenmembran durchgeführt. 7 Monate postoperativ konnten in der Kontrollgruppe signifikant höhere Resorptionen beobachtet werden als in der Testgruppe. Die Werte der Testgruppe betrugen für die horizontale Resorption 2,5 1,2 mm und 0,7 1,4 mm für die vertikale Resorption. Die Werte für die Kontrollgruppe lagen bei 4,3 0,8 mm für die horizontale und 3,6 1,5 mm für die vertikale Resorption. Auf der oralen Seite konnten im Hinblick auf die vertikale Resorption für die Testgruppe im Mittel 0,4 mm festgestellt werden, wohingegen der vertikale Verlust in der Kontrollgruppe bei 3 mm lag [14]. NEIVA ET AL. (2008) wendeten für ihre Versuche eine anorganische Hydroxylapatit-Matrix boviner Herkunft in Kombination mit einem synthetisch hergestellten Zellbindungsprotein P-15 (sog. Putty P15) an. Die Alveolen der Testgruppe (n=12) wurden post extractionem mit Putty P15 und einer resorbierbaren Membran versorgt, die Kontrollgruppe (n=12) lediglich mit der Membran. Nach 16 Wochen erfolgte das Reentry. In der Kontrollgruppe wurde eine Abnahme der Alveolarkammhöhe von 0,56 1,04 mm

30 Literaturübersicht 25 festgestellt, in der Testgruppe betrug die Abnahme lediglich 0,15 1,76 mm. Die Abnahme der Alveolarkammbreite lag in der Kontrollgruppe bei 1,43 1,05 mm, im Vergleich dazu wies die Testgruppe eine Abnahme von 1,31 0,96 mm aus. Die Anwendung von Putty P15 konnte somit stärkere Resorptionen verhindern [66]. Die Verwendung von Bio-Oss und Bio-Oss Collagen (Firma Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Schweiz) wurde in zahlreichen Studien untersucht. Bio-Oss besteht aus xenogenem Hydroxylapatit, Bio-Oss Collagen aus einer Hydroxylapatit-Kollagen-Matrix mit 10 % hochgereinigtem porcinem Kollagen vom Typ I. Das beigefügte Kollagen dient der Vernetzung der Spongiosapartikel und erlaubt eine leichtere Modellation und Adaptation. In-vivo-Untersuchungen von NEVINS ET AL. (2006) zeigten in 77 % eine Resorptionsrate der bukkalen Lamelle von unter 20 % für die mit Bio-Oss aufgefüllten Extraktionsalveolen (n=19) nach 3 Monaten. 71 % der nichtaugmentierten Alveolen (n=17) wiesen im Vergleich dazu eine Resorption der bukkalen Alveolenanteile von mehr als 20 % aus [67]. CARDAROPOLI ET AL. (2005) führten tierexperimentelle Studien an Hunden durch. Untersucht wurden leere bzw. mit einer Kollagenmatrix oder Bio-Oss Collagen aufgefüllte standardisierte Knochendefekte nach einer Heilungsphase von 3 Monaten. Die weichgewebige Invagination der krestalen Knochenanteile betrug für die mit Bio-Oss Collagen augmentierten Alveolen 0,1 0,1 mm. Die mit einer Kollagenmatrix aufgefüllten Alveolen zeigten eine Schrumpfung von 0,6 0,1 mm, wohingegen die leeren Alveolen mit 0,8 0,3 mm die größte weichgewebige Invagination über dem krestalen Knochens aufwiesen [25]. Neuere Studien aus der Arbeitsgruppe von ARAUJO UND LINDHE (2008) untersuchten ebenfalls im Tierexperiment an Hunden die Socket

31 Literaturübersicht 26 Preservation mit Bio-Oss Collagen. Kontralateral blieben die Extraktionsalveolen unversorgt. Das Reentry nach 3 Monaten zeigte histologisch keinen Einfluss von Bio-Oss Collagen auf die Abbau- und Umbauvorgänge in den knöchernen Alveolenwänden. Allerdings konnte die Resorption der bukkalen Knochenlamelle kompensiert und somit das Profil des alveolären Kieferkammes erhalten werden [5]. Tierexperimentelle Studien von FICKL ET AL. (2008) konnten ebenfalls zeigen, dass durch die Socket Preservation mit Bio-Oss Collagen die Umbauvorgänge post extractionem nicht zu kompensieren waren, aber die postoperative Alveolarkamm-Schrumpfung limitiert werden konnte [37,35]. Die durch das Bio-Oss Collagen in Kombination mit einem freien Bindegewebstransplantat induzierte mechanische Stabilität konnte in der Funktion eines Platzhalters den Kollaps des Weichgewebes verhindern [36]. 5.4 Konzept nach Ackermann Das in Graphik 1 vorgestellte Konzept der Kieferkamm- und Alveolenerhaltung ist von ACKERMANN in dem Zeitraum von Februar 2002 bis April 2008 an insgesamt 185 Alveolen angewendet worden. Davon wurden 74 % mit Bio-Oss Collagen, 18 % mit TissuCone E (Firma Baxter Biosurgery, Unterschleißheim) und die restlichen Alveolen jeweils mit Tricos +Tissucol, Bio-Oss Granulat, Zahnwurzel und Lyostypt (Firma B. Braun Melsungen AG, Melsungen) aufgefüllt [2]. Das chirurgische Vorgehen soll anhand von exemplarischen Bildern seiner Fallpräsentation aufgezeigt werden [1].

32 Literaturübersicht 27 Den Zahn 21 umgibt vestibulär eine narbige Mukosa und Gingiva, die im marginalen Bereich zusätzlich blassblau verfärbt ist [1]. Abbildung 5: Fallpräsentation Ackermann [1] Der radiologische Ausgangsbefund zeigt das periapikale Problemfeld am und mesial einen verbreiterten Parodontalspalt. Weder orthograde Endodontie noch retrograde oralchirurgische Rettungsversuche haben zum gewünschten Ergebnis geführt (ursprünglicher apikaler Wurzelumriss eingezeichnet) [1]. Abbildung 6: Fallpräsentation Ackermann [1] Nach schonender Extraktion wird eine großvolumige Alveole sichtbar. Die labiale Knochenlamelle fehlt vollständig (Sondierung mit Parodontalsonde) [1]. Abbildung 7: Fallpräsentation Ackermann [1]

33 Literaturübersicht 28 Die Wurzel des entfernten Zahnes ist durch die retrograde Amalgamfüllung verfärbt. Die stark spiegelnde Oberfläche spricht für einen weitgehenden Verlust gesunden Desmodonts [1]. Abbildung 8: Fallpräsentation Ackermann [1] Aufgrund der verloren gegangenen bukkalen Knochenlamelle ist eine Sofortimplantation extrem risikobehaftet und deshalb nicht sinnvoll. Um die dreidimensionale Kontur des Weichgewebes zu erhalten, wird Bio-Oss Collagen eingebracht [1]. Abbildung 9: Fallpräsentation Ackermann [1] Die Applikation ist aufgrund der Eigenschaften des Materials sehr einfach. Das Material saugt das intraalveoläre Blut wie ein Schwamm auf und stillt die Blutung [1]. Abbildung 10: Fallpräsentation Ackermann [1]

34 Literaturübersicht 29 Zustand nach Extraktion und Kieferkammerhaltung mit Bio- Oss Collagen [1]. Abbildung 11: Fallpräsentation Ackermann [1] 4 Monate nach dem Einbringen des Materials wird der weichgewebige Volumenerhalt deutlich. Krestal hat sich durch sekundäre Epithelisation eine intakte mukoperiostale Decke über dem Knochenmineral gebildet [1]. Abbildung 12: Fallpräsentation Ackermann [1] Auch von labial zeigt sich, dass die Weichgewebe strukturell erhalten geblieben sind. Papillenhöhe und marginaler Gingivaverlauf entsprechen den korrespondierenden Strukturen an den Nachbarzähnen [1]. Abbildung 13: Fallpräsentation Ackermann [1]

35 Literaturübersicht 30 Bei den nach dieser Methode versorgten Extraktionsalveolen ist es in 2 Fällen zu Wundheilungstörungen gekommen. Der überwiegende Anteil der aufgefüllten Alveolen (44 %) sind rein prothetisch versorgt worden, in 26 % wurde nach der Socket / Ridge Preservation implantiert, 16 % wurden simultan zur Implantation augmentiert und bei 3 % musste post preservationem ers eine Augmentation erfolgen mit dem Ziel, in einem weiteren Eingriff zu implantieren. 11 % der Alveolen wurden weder implantiert, prothetisch versorgt noch augmentativ versorgt. 5.5 Konservativ-Prothetische Restauration Die Socket / Ridge Preservation wird prophylaktisch auch in Verbindung mit rein prothetischen Maßnahmen angewendet. In der Studie von ZUHR ET AL. (2006) wurden in einem Fall die Extraktionsalveolen im Oberkiefer- Frontzahnbereich mit Bio-Oss augmentiert und die bukkalen Alveolenanteile mit einer resorbierbaren Kollagenmembran abgedeckt. Die prothetische Rekonstruktion wurde aufgrund karies- und füllungsfreier Nachbarzähne mit einer Adhäsivbrücke durchgeführt. Diese befindet sich seit 2 Jahren in situ und zeigt nur geringe Veränderungen der gingivalen Architektur auf [94].

36 Diskussion Diskussion 6.1 Sofortimplantation Die Sofortimplantation bietet sowohl dem Patienten als auch dem Behandler Vorteile, da die Dauer bis zur prothetischen Versorgung im Vergleich zu allen anderen Methoden, bei gleichzeitig niedrigerem chirurgischen Aufwand, verkürzt wird [29,53]. Die wichtigen periimplantären Hart- und Weichgewebe werden gestützt und erhalten [45]. Durch die minimalinvasive chirurgische Vorgehensweise, die im Vergleich zum gestuften Vorgehen auf ausgedehnte Schnittführung und Lappenmobilisierung verzichtet, ist die postoperative Situation der Weichgewebe nahezu frei von Narbenbildung. Die Resorptionsvorgänge der bukkalen Knochenlamelle konnten allerdings auch durch direkte implantäre Konsolidierung der Alveole nicht kompensiert werden. Der Wegfall der notwendigen knöchernen Unterstützung der Weichgewebe kann zu Gingivarezessionen führen, was besonders in ästhetisch relevanten Arealen negativ zum Tragen kommt [50]. Ein ästhetisch stabiles Langzeitergebnis ist nicht vorhersagbar. Die systembedingte Inkongruenz zwischen Implantatquerschnitt und Wurzelanatomie stellt einen Factor limitans der Sofortimplantation dar. Die Positionierung von Knochenersatzmaterial in diesen Spaltraum dient auf der bukkalen Seite des Implantates als Resorptionsschutz und somit auch der Stabilität der Weichgewebe, da der Bündelknochen aufgrund von Funktionsverlust in jeden Fall atrophiert [6,7,8,9].

37 Diskussion 32 Die Ausdehnung des augmentierbaren Spaltraumes zwischen Implantat und Knochenlamelle (sog. Jumping Distance ) wird in der Literatur hingegen kritisch diskutiert [16,46,90]. Entzündungen im Bereich der Extraktionsalveole, ein dünner Gingivatypus und defizitäre knöcherne Verhältnisse, speziell der bukkalen Lamelle, sind Kontraindikationen für eine implantäre Sofortversorgung [2,28,45] Verzögerte Sofortimplantation Das Vorgehen der verzögerten Sofortimplantation wartet die Abheilung entzündlicher Prozesse ab und ermöglicht einen weichgewebigen Verschluss der Extraktionsalveole nach normal abgelaufener Wundheilung. Dieses Konzept erhöht die Vorhersagbarkeit der Ästhetik und Langzeitstabilität an implantierten Arealen [24]. Die Weichteildeckung nach erfolgter Implantation wird mittels mobilisiertem Mukoperiostlappen durchgeführt. Dieses Procedere kann jedoch eine koronale Verschiebung der mukogingivalen Grenzlinie nach sich ziehen und in ästhetisch relevanten Bereichen zu Beeinträchtigungen führen. Desweiteren muss der bis zum Implantationszeitpunkt stattgefundene Hartgewebsverlust augmentativ aufgefüttert werden. 6.2 Alveolenauffüllung Nach ACKERMANN (2008) dient das Auffüllen und Augmentieren der Extraktionsalveole dem dreidimensionalen Erhalt der alveolären Hart- und Weichgewebe und der Kompensation des fehlenden Limbus alveolaris. Auf der Grundlage des eingebrachten Substitutes kann in der Abheilphase das

38 Diskussion 33 Hart- und Weichgewebe regenerieren. Diese Technik ermöglicht es, den Abbau des Bündelknochens abzuwarten und die zu erwartenden Hart- und Weichteilverhältnisse vorhersagbarer zu machen. Der in der Regel immer eintretende Gewebekollaps bzw. defekt wird vermieden und die Basis für jede weitere therapeutische Maßnahme verbessert [2] Autologer Knochen Der Transfer autologen Knochens zur Rekonstruktion knöcherner Defekte wird in weiten Teilen der Chirurgie immer noch als gültiger Goldstandard gesehen [76,75,85]. Körpereigenes Gewebe wirkt osteogen, osteokonduktiv und osteoinduktiv, des weiteren kommt es unter steriler Entnahme und Weiterverwendung, bedingt durch die identische Antigenstruktur, zu keinen immunologischen Abwehrreaktionen [12,38,84]. Nachteilig wirkt sich bei der Alveolenauffüllung und Augmentation mit autologem Knochen die zusätzliche Belastung des Patienten durch den operativen Zweiteingriff und die dadurch bedingte längere Operationsdauer aus [41,44,79,80]. Am Entnahmeort besteht die Gefahr der Wundinfektion und Hämatombildung. Auch besteht die Gefahr einer Morbidität des Transplantates [65] Knochenersatzmaterial (KEM) Das Management der Knochenersatzmaterialien bietet viele Vorteile. Die Materialien sind aufgrund der unbegrenzten Verfügbarkeit einfach zu handhaben, desweiteren sind sie biokompatibel, lagerfähig, steril und ersparen dem Patienten einen operativen Zweiteingriff. Sie wirken

39 Diskussion 34 ostekonduktiv und bieten somit dem Empfängerknochen eine Leitschiene für einwachsenden Knochen [23]. In verschiedenen Studien konnte unter Anwendung unterschiedlicher Knochenersatzmaterialien und Techniken die dreidimensionale Struktur des Alveolarkammes und der bedeckenden Weichgewebe deutlich besser erhalten werden als bei Alveolen ohne entsprechende Versorgung [5,14,25,35,36,37,66,67]. Der Weichgewebsschrumpfung wird ausreichend vorgebeugt und für anschließende Eingriffe, ob Implantation oder Augmentation, steht genügend Weichgewebe zur Verfügung. Es gibt verschiedene Integrationsmöglichkeiten für die Knochenersatzmaterialien an der Implantationsstelle. Idealerweise findet eine gesteuerte Resorption oder ein Umbau in vitalen, ortsständigen Knochen statt. Nichtresorbierbare Materialien sollten hingegen reizlos im Knochen integriert werden. Dieses führt jedoch zu einer lebenslangen Persistenz im Körper und weiterhin zu der Frage, ob eine nötige Remodellationsfähigkeit und dauerhafte Funktionsstabilität gegeben ist. Studien konnten zeigen, dass nach einem Zeitraum von 6 bis 9 Monaten noch zwischen 10 % und 40 % der Knochenersatzmaterialien nachgewiesen werden konnten [10,39]. 6.3 Konzept nach Ackermann Das von ACKERMANN vorgestellte Konzept, bei alveolären Knochendefekten und ungenügender Dicke der bukkalen Lamelle die knöchernen und weichgewebigen Strukturen mittels Bio-Oss Collagen zu stabilisieren, konnte klinisch an 137 Extraktionsalveolen mit Erfolg angewendet werden. Die histologischen Auswertungen zeigen das Material in Übereinstimmung

40 Diskussion 35 mit tierexperimentellen Studien bei intakten Alveolenwänden gut knöchern integriert [1,25]. Liegen jedoch Defekte der Alveolenwände vor, wird das augmentierte Material weniger gut knöchern integriert und muß vor einer Augmentation oder Implantation entfernt werden [1]. 6.4 Konservativ-Prothetische Restauration Die Socket / Ridge Preservation ermöglicht ebenfalls eine ästhetisch optimierte, ausschließlich prothetische Versorgung der Extraktionsalveole. Der Erhalt der knöchernen und weichgewebigen Strukturen verbessert im Vergleich zur natürlichen Alveolenheilung das Volumen und die Architektur der parodontalen Gewebe und ermöglicht ein physiologisches Emergenzprofil der definitiven prothetischen Restauration, z.b. im Ponticbereich. Die formgebende Potenz der Restauration auf das beteiligte Weichgewebe sorgt im weiteren Verlauf post restaurationem für stabile ästhetische Ergebnisse. 6.5 Schlussfolgerung Die Alveolenauffüllung im Sinne einer Socket / Ridge Preservation stellt eine einfache chirurgische Alternative dar, mit welcher die dreidimensionalen Hart- und Weichgewebsverhältnisse zum größten Teil konserviert werden können. Die Augmentation der Alveole wird zeitlich von der späteren Implantation oder weiterführenden Augmentation getrennt und minimiert aufgrund dieser Herangehensweise die Risiken für entzündliche Prozesse und Alveolarkammatrophien. Gleichzeitig wird der augmentative Aufwand im Vergleich zum konservativen, die Heilung abwartenden Vorgehen reduziert.

41 Diskussion 36 Die Langzeitprognose augmentativ-aufgefüllter Extraktionsalveolen muß aber noch in klinischen, evidenzbasierten Studien untersucht werden.

42 Zusammenfassung Zusammenfassung Ziel der vorliegenden Arbeit ist eine Literaturübersicht der aktuellen Aspekte der Socket / Ridge Preservation post extractionem. Sind die strengen Kriterien für eine Sofortimplantation im Sinne einer Socket Preservation gegeben, ist es möglich, diese unter Auffüllung der inkongruenzbasierten alveolären Spalten durchzuführen. Oftmals ist aber aufgrund bestehender Infektionen oder defizitärem Knochenangebot eine Sofortimplantation bzw. verzögerte Sofortimplantation kontraindiziert. In diesen Fällen wurde früher konservativ agierend die natürliche Heilung der Alveole abgewartet und dann implantiert. Das Hart- und Weichgewebe ist jedoch Schrumpfungsprozessen unterworfen, die einer späteren positionsgerechten Implantatsetzung und idealen Gingivamorphologie entgegenstehen und zusätzliche augmentative Maßnahmen nötig machen. Die Socket / Ridge Preservation wirkt diesen heilungsbedingten Atrophien entgegen und ist in der Lage, den Alveolarkamm in seinen Dimensionen größtenteils zu erhalten und somit notwendige präimplantologische Augmentationen zu minimieren. Die Auffüllung der Defekte erfolgt hauptsächlich mit Knochenersatzmaterialien, wobei die in der Literatur publizierten Studien unter Anwendung von Bio-Oss und Bio-Oss Collagen zum Dimensionserhalt der hart- und weichgewebigen Strukturen überwiegen und gute Langzeitergebnisse erbracht haben. Die Anwendung der Socket / Ridge Preservation stellt eine risikoarme und chirurgisch einfache Technik zum Volumenerhalt der Extraktionsalveole dar und sollte standardisiert zur Versorgung von Extraktionsalveolen vor implantologischer oder prothetischer Rekonstruktion durchgeführt werden.

43 Literaturverzeichnis Literaturverzeichnis 1. Ackermann, K. L., Erhaltung der Weichgewebekontur nach Extraktion, Implantologie, 4 (2008), Ackermann, K. L., Socket preservation: a prerequisite for the optimal esthetic result, International CAMLOG Congress, Basel, Ackermann, K. L., Beschnidt, M., Christgau, M., Esser, S., Fickl, S., Happe, A., Heidrich, H., Iglhaut, G., Jakobs, W., Kamm, T., Keweloh, M., Konter, J., Konter, U., Kreusser, B., Nelson, K., Reinhardt, S., Schlee, M. and von Zitzewitz, V., Konsensus zum ersten deutschen Expertenmeeting zum Thema Socket Preservation, Geistlich Biomaterials, Mörfelden, Allard, R. H., Lekkas, C. and Swart, J. G., Autologous versus homologous bone grafting in osteotomies, secondary cleft repairs and ridge augmentations: a clinical study, Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 64 (1987), Araujo, M., Linder, E., Wennstrom, J. and Lindhe, J., The influence of Bio-Oss Collagen on healing of an extraction socket: an experimental study in the dog, Int J Periodontics Restorative Dent, 28 (2008), Araujo, M. G. and Lindhe, J., Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog, J Clin Periodontol, 32 (2005), Araujo, M. G., Sukekava, F., Wennstrom, J. L. and Lindhe, J., Ridge alterations following implant placement in fresh extraction sockets: an experimental study in the dog, J Clin Periodontol, 32 (2005), Araujo, M. G., Sukekava, F., Wennstrom, J. L. and Lindhe, J., Tissue modeling following implant placement in fresh extraction sockets, Clin Oral Implants Res, 17 (2006), Araujo, M. G., Wennstrom, J. L. and Lindhe, J., Modeling of the buccal and lingual bone walls of fresh extraction sites following implant installation, Clin Oral Implants Res, 17 (2006),

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