Dr. med. Barbara von Kalckreuth, Dr. med. Doris Müller, Dipl. Psych. Gabriele Schmid, Dr. med. Margret Ziegler

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1 1 Forschungsworkshop Leipzig Dr. med. Barbara von Kalckreuth, Dr. med. Doris Müller, Dipl. Psych. Gabriele Schmid, Dr. med. Margret Ziegler Erfassen und beschreiben von psychischen und psychosomatischen Störungen in der frühen Kindheit. Dokumentation von Fällen und ihre Auswertungsstrategie. Ausgangslage Babys und Kleinkinder zeichnen sich durch ihre emotionale und körperliche Abhängigkeit von ihren primären Bezugspersonen und ihre rasche und individuelle Entwicklung aus. Sie sind ohne ihr unmittelbares Lebensumfeld nicht denkbar. Ihre Symptome lassen sich daher nicht herkömmlich diagnostisch festlegen. Die Eltern befinden sich ebenfalls in einem emotionalen und körperlichen Ausnahmezustand, der primären Elterlichkeit. Sie sind ihrerseits auf Schutz und Fürsorge angewiesen. Aktualisierung von Erfahrungen aus der eigenen Kindheit können den Übergang in die Elternschaft belasten. Frage Wie können Störungen in diesem komplexen Interaktionsgeschehen erfasst und beschrieben werden, um Kind und Eltern gerecht zu werden? Ist es in dieser besonderen Situation überhaupt gerechtfertigt, einem Baby oder Kleinkind von 0-3Jahren, eine Diagnose zu geben, ohne sein unmittelbares Lebensumfeld, ohne das ein Baby nicht denkbar ist, mit einzubeziehen? Diagnostisches Werkzeug Die aktuelle multiaxiale Diagnostik DC:0-3R ergänzt den ICD 10 und versucht, dem komplexen Beziehungsgeschehen zwischen Eltern und Kind gerecht zu werden. Die OPD KJ mit den Achsen Beziehung, Konflikt, Struktur, sowie psychische Voraussetzungen und Ressourcen enthält als Einzige Konflikt und Beziehung und kommt damit der Dynamik am nächsten. Das Projekt Für das Erfassen und Beschreiben psychischer und psychosomatischer Störungen in der frühen Kindheit war uns wichtig, die Interaktionsbeobachtung von Eltern und Kind zusammen zu bringen mit der Anamnese, mit den positiven und negativen, oftmals ängstigenden Gefühlen der Eltern und den Blick zu öffnen für gelingende Situationen mit den Eltern ihre Belastungen, aber auch ihre Ressourcen zu entdecken

2 2 die Aktualisierung ihrer eigenen Erfahrungen, die sie mit ihren Bindungspersonen in der Kindheit gemacht haben, wahrzunehmen und in Worte zu fassen das Symptom des Babys oder der Eltern als einen Ausdruck/ eine Sprache der Psyche zu verstehen, i. S. einer Psycho-Logik. Unser Entwurf eines Erfassungsbogens enthält Anlass der Vorstellung, aktuelle Beobachtung, Ätiologie, Einschätzung von Ressourcen und Belastungen bei Kind und Eltern, sowie therapeutische Schritte und ihre Wirkung. Er ist so konzipiert, dass alle Berufsgruppen aus Begleitung, Beratung oder Psychotherapie ihn nutzen können. Erste Erfahrungen Im Versuchsstadium hat sich gezeigt, dass der Zeitaufwand für die Dokumentation sich lohnt. Die konzentrierte Dokumentation ermöglicht einen guten Ein- und Überblick für die Arbeit mit der Familie, dem Mutter-/Vater-Kind-Paar und der Triade. Für Weiterbildung, Intervision und Supervision fasst die Dokumentation Wesentliches zusammen. Forschungsmethodische Herausforderung Wie kann aus den klinischen Daten eine qualitative Aussage gemacht werden? Vergleichbarkeit mit anderen Studien innerhalb der WAIMH Perspektive Von der kategorialen Diagnostik i.s. Das Baby hat zu Beschreibung Wie geht es dem Baby mit seinen Eltern und umgekehrt. Wissenschaftlich fundierte Katamnesen nach 6 Monaten

3 3 BehandlerIn/Fachpersonal: Berufsgruppe: Land: Arbeitsbereich: Begleitung Ο Beratung Ο Therapie Ο (VT Ο /TP Ο /PA Ο/andere: Ο) PatientIn/KlientIn(Anonymisierter Code): Ο Überweisungsweg/Zugangsweg: Alter des Kindes (in Monaten): Geschlecht: Ο Vorstellungsgrund/Problemfeld: Anamnese/Vorgeschichte des Kindes: Einschätzung Kind (psychisch/körperlich/entwicklung): Einschätzung Mutter/Vater: Beobachtbare Interaktionen mit Eltern, anderen Kindern, Fachpersonal/BehandlerIn: Belastungen und Ressourcen in der Familie / Familiäres und soziales Umfeld: Beziehungsdynamik in der Familie: Ärztliche/psychologische Diagnose (z.b. ICD-10 des Kindes, falls vorhanden): Arbeitshypothese: Geplante/durchgeführte Interventionen und Dauer / Empfehlung oder Überweisung an weitere Fachstellen: Verlauf/Veränderungen nach max. 6 Monaten:

4 4 BehandlerIn/Fachpersonal: Ärztl. Psychotherapeutin Berufsgruppe: Kinderärztin Arbeitsbereich: Kassenpraxis Land: D Begleitung Ο Beratung Ο Therapie Οx (VT Ο /TP Οx /PA Ο/andere: Ο) PatientIn/KlientIn(Anonymisierter Code):CM Alter des Kindes (in Monaten): 11 Geschlecht: Οx Ο Überweisungsweg/Zugangsweg: Kinderarzt Vorstellungsgrund/Problemfeld: Kind schläft nicht, schreit viel, hängt nur an der Mutter. Mutter kann nicht mehr Anamnese/Vorgeschichte des Kindes: Zweites Wunschkind der Familie. Bruder zwei Jahre älter. Mit zwei Monaten kurzer stationärer Aufenthalt mit Mutter. Mehrwöchige medikamentöse Behandlung zu Hause. Völlig geheilt. Die Mutter kann das Kind nicht ins Kinderzimmer legen aus Angst, dass der Bruder nachts durch ihr Schreien gestört wird. Tagsüber nur kleine Nickerchen, wirkt nie richtig ausgeschlafen, immer quengelig. Nur auf dem Arm zufrieden. Einschätzung Kind (psychisch/körperlich/entwicklung):.alters entsprechend entwickeltes, großes und kräftiges Kind, dessen anklammerndes Verhalten nicht zum Gesamteindruck passt. Einschätzung Mutter/Vater: Mutter wirkt matt, erschöpft und traurig. Trennungssituationen werden vermieden, eigene Bedürfnisse zurückgestellt. Beobachtbare Interaktionen mit Eltern, anderen Kindern, Fachpersonal/BehandlerIn: Kind anfangs mit dem Rücken zur Therapeutin auf Mutters Schoß. Kind nicht neugierig, erscheint durch Nähebedürfnis im Explorationsbedürfnis eingeschränkt. Im Verlauf der Stunde flüchtiger Blickkontakt und schließlich Interesse an Spielsachen, was die M. unterstützt. Bei der Verabschiedung interessierter Blickkontakt mit Therapeutin. Belastungen und Ressourcen in der Familie / Familiäres und soziales Umfeld: Vater belastet durch Tod seiner Mutter und depressive Erkrankung seines Vaters. Mutter noch sehr mit ihrer etwas entfernt lebenden Großfamilie verbunden. Im Freundeskreis Enttäuschungen erlebt. Beste Freunde sind gerade weit weg gezogen. Geordnete, wirtschaftlich sichere Familiensituation Beziehungsdynamik in der Familie: Enger Zusammenhalt, auch noch mit der Herkunftsfamilie der Mutter. Der Mutter fällt es schwer, der Tochter, und sich selbst, alters entsprechende Trennungen zuzumuten bzw. zuzutrauen. Der Vater als rettender Dritter ist durch den Tod der eigenen Mutter und der Depression des Vaters emotional wenig verfügbar. Ärztliche/psychologische Diagnose (z.b. ICD-10 des Kindes, falls vorhanden): Emotionale Störung mit Trennungsangst (F93.0), emotional bedingte Schlafstörung (F51.9) Arbeitshypothese: Das Kind ist beunruhigt durch die depressive Stimmung der Eltern und muss sie überwachen. In der Sorge um das Kind taucht die frühe Erkrankung auf. Schlaf bedeutet Trennung, wodurch bei der Mutter Erinnerungen an eigene Trennungserlebnisse, Verluste oder traumatische Erfahrungen, auch transgenerational, aktiviert werden können. Diskrepanz zwischen großer Besorgnis der Mutter angesichts des gut entwickelten Kindes. Sorge um die depressiv wirkende Mutter und um die Verwicklung von Mutter und Kind. Geplante/durchgeführte Interventionen und Dauer / Empfehlung oder Überweisung an weitere Fachstellen: Psychotherapie mit Mutter und Kind. Vater zwei Mal allein gekommen. Aktuell Stabilisierung ein Mal monatlich Mutter allein. Verlauf/Veränderungen nach max. 6 Monaten: Prompte Besserung der Schlafstörung. Es zeigen sich Gespenster.: In der zweiten Stunde spricht die Mutter den sexuellen Missbrauch durch ihren älteren Bruder im Elternhaus an. Bisher weiß nur ihr Mann davon. Ein weiteres Thema ist der im Krieg gefallene Großvater. Die Krankheit mit zwei Monaten erscheint gut integriert und vorbei. Nach 15 Stunden hat die Mutter ihre Altlasten abgetragen, ihre schützende Verwicklung aufgelöst, Trennungsschritte der Tochter ermöglicht. Problemlose Eingewöhnung in den Kindergarten mit knapp zwei Jahren. Mutter wieder schwingungsfähig. Plant die Teilzeit - Rückkehr in ihren Beruf. Vater nach Tod des Vaters in angemessener Trauer. Wieder emotional verfügbar.

5 5 BehandlerIn (Name): S. Berufsgruppe: Lefinokursleiterin/Krankenschwester Arbeitsbereich: Eltern-Kind-Gruppe Begleitung x Beratung Ο Therapie (VT Ο /TP /PA Ο /andere: Ο) PatientIn (Anonymisierter Code): 1 Alter des Kindes (in Monaten): 6 Mon. (Kursbeginn) 8 Monate (Kursende) Geschlecht: X Ο Überweisungsweg: Eltern melden sich selber in Eltern-Kind-Gruppe in Psychologischer Beratungsstelle an Vorstellungsgrund: Mutter kommt mit Tochter, 6 Monate neu in die Gruppe. Tochter schläft nicht, schreit viel, Mu ist für Kursleiterin nicht erreichbar, weint, redet in Spiralen. Kursleiterin empfiehlt ihr, sich einen Termin im Sekretariat für eine Beratung zu holen. Beraterin bietet ihr Gespräche an. Mu wünscht sich konkrete Anleitung. Beraterin verweist weiter an Kollegin, die Eltern mit Schreibabys berät. Anamnese: 1. Kind der Familie, Mu hatte nach der Geburt eine Lungenentzündung, Va ist dann ebenfalls erkrankt. Eltern konnten sich und ihr Kind nicht mehr selber versorgen, so dass sie zu ihren Eltern und er zu seinen Eltern zur Pflege mußten. Mu hat große Angst, dass die To Schaden genommen hat, dass sie wegen einer Lungenentzündung nach der Geburt nicht richtig für ihre To verfügbar war. Mu hat vor der Geburt 4 Jahre Verhaltenstherapie gemacht wegen Ängsten, Einschätzung Kind (psychisch/körperlich/entwicklung): Kind ist altersentsprechend entwickelt Einschätzung Mutter/Vater: Mutter ist erschöpft, überfordert, weiß nicht, was sie machen soll, in Spirale in ihren Themen verstrickt. Sie weint viel in der Gruppe und es ist für mich als Kursleiterin sehr schwer, eine gute Balance zwischen den Bedürfnissen der Gruppe und dem Gesprächsbedarf der Mu zu halten. Beobachtbare Eltern-Kind-Interaktion: Mu hat guten Kontakt zur To, angemessener, guter Umgang, feinfühlig. Mu hat als Kinderkrankenschwester in einer Krippe gearbeitet. Belastungen und Ressourcen in der Familie: Vater kann auch zu Hause arbeiten, hilft tags und nachts. Eltern bauen Haus. Mu denkt, Vater kann das Kind besser versorgen, alleine würde sie es nicht schaffen. Beziehungsdynamik in der Familie und Arbeitshypothese: Diagnose ICD-10 des Kindes (falls vorhanden): Beschreibende Diagnose: Geplante/durchgeführte Interventionen und Behandlungsdauer: Mu nimmt Vorschlag der Beratung gerne an. Als Kursleiterin bin ich erleichtert, dass sie in Beratung ist. Mu berichtet von Beratung in der Gruppe, sucht dabei von mir die Bestätigung, dass das richtig ist, was die Beraterin sagt. Sie ist erleichtert über die Unterstützung. Mu wird in der Gruppe gut aufgenommen, integriert sich gut. Verlauf/Veränderungen: Ich bestärke die Mutter in dem, was sie gut macht im Umgang mit ihrer To. Sie besucht den Kurs regelmäßig. Sie baut Beziehungen zu den anderen Mütte auf. Die Gruppe endet wegen Raumproblemen früher als normal üblich. Die Mu ist sehr enttäuscht. Sie geht anschließend in eine Elterngesprächsgruppe des Landesprogramms Stärke Info der Kollegin, die die Stärke Gruppe und Hausbesuche anbietet. Ergebnis der Beratung: Mu geht für 4 Wochen mit ihrer To ins PZN-Mutter-Kind-Station und beginnt anschließend eine Therapie bei einer für Eltern- Säuglings-Therapie ausgebildeten Ärztin/Psychotherapeutin. Mu zu was hat der PZN Aufenthalt gebracht... Ich weiß, dass ich meine Tochter auch selber versorgen kann, ohne meinen Mann, auch wenn es sehr anstrengend für mich war.

6 6 BehandlerIn/Fachpersonal: Müller D Berufsgruppe:Kinderärztin Arbeitsbereich: Klinik Land:D Begleitung Ο Beratung Ο Therapie Ο (VT Ο /TP Οx /PA Ο/andere: Ο) PatientIn/KlientIn(Anonymisierter Code): 0001 Alter des Kindes (in Monaten): 5 Geschlecht: Ο xο Überweisungsweg/Zugangsweg: Frühe Hilfen Vorstellungsgrund/Problemfeld: Baby lässt sich von Mutter nicht beruhigen, schreit mehrmals am Tag zwischen 30 min. und Stunden Anamnese/Vorgeschichte des Kindes: Mutter und Vater vor Geburt erst 7 Monate ein Paar; Mutter in Indien geboren, mit 4 J. nach Deutschland adoptiert; Vater ebenfalls in Indien geboren, 1 J. vor Geburt des Sohnes nach Deutschland gekommen; Eltern in Holland geheiratet; verständigen sich auf Englisch; kein geplantes Kind, aber willkommen; Familie lebt zusammen in kleiner Wohnung; Vater arbeitet in indischem Restaurant; Mutter ist Pflegefachkraft Einschätzung Kind (psychisch/körperlich/entwicklung): Motorisch sehr entwicklungsverzögert; steife Körperhaltung; viel Anspannung; schnell irritierbar und erregbar; geht überhaupt nicht in Beziehung; keine Exploration; weint schnell, lässt sich kaum beruhigen; Einschätzung Mutter/Vater: Mutter wirkt sehr depressiv; wenig schwingungsfähig; sehr verschlossen; wirkt oft abwesend; Vater möchte zu keinem Termin kommen. Beobachtbare Interaktionen mit Eltern, anderen Kindern, Fachpersonal/BehandlerIn: Mutter wirkt hilflos und überfordert im Kontakt mit ihrem Sohn; es findet kein Dialog statt; einzige Beruhigung durch Milchflasche; Mutter vermeidet körperliche Nähe; will dass ihr Sohn selbstständiger ist; kein angenehmer Körperkontakt zwischen den beiden; Kind überstreckt sich; findet keine Ruhe im Arm der Mutter; Belastungen und Ressourcen in der Familie / Familiäres und soziales Umfeld: B: Wenig Einkommen; Familie ist sehr isoliert; wenig soziale Kontakte; Beziehung der Eltern sehr distanziert; Vater wenig involviert. R.: Gute Beziehung zwischen Mutter und ihrer Schwester; Beziehung zwischen den Eltern wirkt stabil; Unterstützung durch Kinderkrankenschwestern; Beziehungsdynamik in der Familie: Frühe Beziehungstraumatisierung und Bindungsstörung der Mutter durch schwere Verluste von Bezugspersonen; unverarbeitete Trauer und Depression der Mutter führt zur misslungenen Co-Regulation des schreienden und hilflosen Säuglings; Säugling erfährt keine kontingente Spiegelung und Halt; ist ständig im Arousal, dadurch erhöhte Irritierbarkeit, Schreiepisoden und Explorationshemmung. In den Terminen wird viel Hilflosigkeit spürbar und es entsteht das Gefühl mehr Unterstützung zu brauchen, z. B. Wunsch nach stationärer Behandlung; Therapeutin hat viel Sorge um das Kind, das Gefühl nutzlos zu sein und keine Bindung mit der Mutter aufbauen zu können; Ärztliche/psychologische Diagnose (z.b. ICD-10 des Kindes, falls vorhanden): Anpassungsstörung (F43.2) Arbeitshypothese: Schwere Entwicklungsverzögerung und exzessives Schreien als Ausdruck einer depressiven Reaktion auf unzureichendes Containment und inkonsistente Spiegelung im Kontakt mit einer traumatisiertdepressiven Mutter und geringem sozialen Rückhalt in der Familie; Geplante/durchgeführte Interventionen und Dauer / Empfehlung oder Überweisung an weitere Fachstellen: Unregelmäßige Mutter-Kind-Therapie alle 2-6 Wochen; fortlaufend seit 1,5 J. Deutliche Verbesserung der Schreisymptomatik nach ca. 3 Monaten Therapie durch Halt gebende Beziehung zwischen TH und Mutter; Mutter findet Raum für eigene Bedürfnissen, Trauer und Schmerz; dadurch weniger verzerrter Blick auf den Sohn möglich; Verlauf/Veränderungen nach max. 6 Monaten: Interaktion zwischen Mutter und Sohn entspannter; Mutter kann Beziehung zum Kind als positiv und sich selbst als wirksam erleben; Mutterrolle kann durch positive und wohlwollende Spiegelung der TH eingenommen werden; deutlicher Entwicklungsschub des Jungen durch Besuch der Kinderkrippe;

7 7 BehandlerIn/Fachpersonal: Berufsgruppe: ärztl.pt Arbeitsbereich: Kassenpraxis Land: D Begleitung Ο Beratung Ο Therapie xο (VT Ο /TP Ο /PA Ο/andere: TP Ο) PatientIn/KlientIn(Anonymisierter Code):Elisabeth Alter des Kindes (in Monaten): 17M Geschlecht: x Ο Ο Überweisungsweg/Zugangsweg: Über Freundin d M, ehem.pat. Vorstellungsgrund/Problemfeld: Kind isst nicht, nur mit Spielen und Ablenkung, dauert lange, M besorgt und erschöpft Anamnese/Vorgeschichte des Kindes: Wunschkind. Plazentainsuffizienz, engmaschige Überwachung mit viel Angst, Sectio 34.W wegen Verschlechterung des intrauterinen Befindens, Stillen nicht möglich, da E zu schwach. Essen ist zentrales Thema, M freut sich, egal was E isst, auch unvernünftige Nahrungsmittel. Einschätzung Kind (psychisch/körperlich/entwicklung): Zierliches Kind mit alt wirkendem Gesichtsausdruck. Weint beim Betreten des Zimmers und sucht Zuflucht bei der M. Allmähliches Auftauen und zögerndes Spiel mit Puppen. Wirkt wechselnd ungetrennt von der M und wie unverbunden. Einschätzung Mutter/Vater: Sehr bemüht, sehr ängstlich und befangen im Umgang mit E., aus Angst, etwas falsch zu machen. Stammt aus Bulgarien, ihr Mann ist Deutscher, wirtschaftlich sicher, fühlt sich hier gut integriert, bedauert aber gerade jetzt, dass ihre Eltern so weit weg sind. Bei denen hat sie gut gegessen. Wenige Sozialkontakte, der V ist unter der Woche nicht regelmäßig da Beobachtbare Interaktionen mit Eltern, anderen Kindern, Fachpersonal/BehandlerIn: E wendet sich sofort ab, wenn die M Essen oder Spielzeug anbietet. E isst, als die M ganz im Gespräch ist. Belastungen und Ressourcen in der Familie / Familiäres und soziales Umfeld: B; Dystrophie, Intensiverfahrung mit Trennung, Intubation, Sonde, Inkubator. Essen als Attacke. Schuldgefühle der M. Eigene M weit weg. R: Gute Paarbeziehung, unterstützende Großeltern bdsts., Kita unterstützt. Beziehungsdynamik in der Familie: M hat Schuldgefühle und erlaubt E sehr viel, dadurch fehlt E fester Halt und Grenze, fühlt sich selbst nicht gehalten, vermisst ihre Fam. Ärztliche/psychologische Diagnose (z.b. ICD-10 des Kindes, falls vorhanden): Emot.Störung F93,, Essstörung F50 Arbeitshypothese: Verwicklung von M un Ki durch Schuldgefühle, frühe Trennung, Grenzenlosigkeit, fehlender eigener aktueller Bemutterung, fehlender Dritter V. Abwehr der mütterlichen negativen Gefühle von Ärger, Wut, Enttäuschung durch Spiel, teils auch Beschäftigung mit Handy. Geplante/durchgeführte Interventionen und Dauer / Empfehlung oder Überweisung an weitere Fachstellen: SKEPT alle zwei W. Verlauf/Veränderungen nach max. 6 Monaten: Rasche Entspannung von M und E durch vorübergehende Übernahme der Verantwortung für das Überleben von E durch Th. Vertreiben des Gespenst der Lebensbedrohung, das in jeder Essenssituation aufgetaucht ist. Schließlich hat M sie bereits intrauterin nicht ausreichend versorgt. Erkenntnis bei M hat neue Sicht auf E ermöglicht. Umzug der Fam nach drei Monaten mit Empfehlung zur Fortsetzung am neuen Wohnort.

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