Zur Konzeption der Beratung und Versorgung in Beratungsstellen

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1 Unterstützte Kommunikation im System der Gesundheitsversorgung (SGB V und SGB IX) Workshop am , Hoffmannsche Höfe, Frankfurt/M. Zur Konzeption der Beratung und Versorgung in Beratungsstellen mit Beispielen Nach dem Beispiel einer Versorgung aus der BUK der Diakonie Bad Kreuznach, in dem Herr Staiger-Sälzer die ganze Komplexität der Arbeit dargestellt hat, ist es jetzt meine Aufgabe, auf den Punkt Konzeption von Beratung und Versorgung einzugehen. Zuerst aber ein kurzes Wort über den Ursprung der Idee, Beratungsstellen für UK einzurichten. Ich kann mich an die ersten Gespräche mit Kollegen über die Notwendigkeit anbieterneutraler Beratung in der zweiten Hälfte der 80er Jahre erinnern. Die Gründe waren damals (und sie haben sich heute nicht grundsätzlich geändert) u.a. folgende: - Die Erfahrung, dass viele Versorgungen trotz großen Einsatzes oftmals nur zu unbefriedigenden Lösungen führten, standen im Fordergrund. Anm.: Die Ergebnisse sind abhängig von den individuellen Voraussetzungen sehr unterschiedlich: Versorgungen für Arbeitsplatzausrüstungen, PC-Bedienung oder Schreibhilfen haben eine relativ hohe Erfolgsquote, vor allem, wenn bei den Klienten auf Schriftspracherfahrungen zurück gegriffen werden kann. Die Erfolge bei der Versorgung mit Kommunikationshilfen, vor allem für Menschen, die noch keine Vorerfahrung mit Kommunikation haben, sind viel schwieriger zu erreichen. - Es gab auch damals schon Händler, für die nicht die Klienten im Mittelpunkt ihrer Arbeit standen, die deren Situation allein für ihren wirtschaftlichen Vorteil nutzten. - Die Situation der Klienten inkl. des personellen Umfeldes war damals (und ist auch heute noch) von einer großen Abhängigkeit gekennzeichnet: Sie haben kein oder nur minimales Vorwissen bei Eintritt des Ereignisses, egal, ob die Kommunikationsprobleme von Geburt an bestehen oder später erworben sind. Strategien für Unterstützte Kommunikation gehören nicht zum Allgemeinwissen, ihre Anwendung bedarf einer gewissen Erfahrung. Deshalb sind sie auf gute fachliche Beratung angewiesen. Diese muss neutral und auf die Klienten gerichtet erfolgen, darf nicht von Verkaufsinteressen beeinflusst sein. Der Umfang der Unterstützung kann von einer einzelnen Beratung bis hin zur langfristigen Begleitung des gesamten Prozesses reichen. Aus heutiger Sicht würde ich sagen, dass die Einsicht in den nicht funktionierenden Versorgungsprozess Grundlage der Idee zum Aufbau spezieller Beratungsstellen für Kommunikation war.

2 Die existierenden Probleme des Versorgungsprozesses auch bei der Versorgung mit Kommunikationshilfsmitteln sind in der Expertise des DVfR Für eine optimierte Versorgung mit Hilfsmitteln (2006) ausgezeichnet und umfassend dargestellt. Die Zielvorstellungen der BAG BKOM zur optimalen Versorgung mit Kommunikationshilfsmitteln liegen in ihrem vor. Rahmenkonzept zur Rehabilitation und Teilhabe von Menschen mit kommunikativen Störungen In den letzten Jahren wurden immer mehr Beratungsstellen für Unterstützte Kommunikation eingerichtet, wobei sich die Strukturen erheblich unterscheiden. - Die in unserem Beispiel dargestellte BUK der Diakonie Bad Kreuznach ist gekennzeichnet durch o Festes Personal (Therapeuten und Techniker) innerhalb der BUK; o durch die Zusammenarbeit mit zusätzlichen Fachkräften innerhalb der Diakonie; o durch die Absicherung der prozessbegleitenden Maßnahmen innerhalb der BUK und der Diakonie; o durch die Möglichkeit der über die Bereichsgrenzen zwischen Heil- und Hilfsmitteln hinausgehenden koordinierten Arbeit aller Disziplinen. Die hervorragende Einbindung der BUK in die Arbeit der Diakonie macht es auch möglich, über den in Fachkreisen teilweise sehr eng gehaltenen Begriff von Unterstützter Kommunikation hinaus, auch die Bereiche Umfeld- und Rollstuhlsteuerung in den Versorgungsprozess einzubeziehen. Anm.: Eine Beschränkung nur auf ergänzende und ersetzende Maßnahmen bei Problemen mit der Lautsprache erscheint mir als zu kurz gegriffen. Allein in der täglichen Praxis ist der bedeutende Einfluss dieser Bereiche auf die kommunikative Entwicklung der Klienten und auf den Verlauf der Versorgungen zu beobachten. - Eine völlig andere Struktur weist das Institut für Kommunikationsberatung (IfK) in Berlin auf. Wir sind seit 1995 freischaffend und trägerungebunden tätig. Entstanden ist das IfK durch die Aufgabe unserer Tätigkeit als Hersteller und Händler für Kommunikationshilfen. Die Gründe, die für den Wechsel ausschlaggebend waren, habe ich weiter oben schon beschrieben. o Wir suchen unsere Klienten nahezu immer für die Beratung in ihrem Lebensumfeld auf. o Zu den Beratungen versuchen wir das Personal aus dem Umfeld hinzuzuziehen. o Die weitergehenden Maßnahmen müssen wir in der Regel an das therapeutische, pädagogische und/oder familiäre Umfeld abgegeben. o In einzelnen Fällen bekommen wir auch eigene kurzfristige begleitende Maßnahmen finanziert. o In den meisten Fällen bleiben wir Ansprechpartner für Überprüfungen oder Folgemaßnahmen.

3 - Ganz allgemein entstehen immer mehr Beratungsstellen o z.b. in Therapiepraxen mit Erfahrung in UK und/oder LUK-Ausbildung o in Schulen o in Einrichtungen von Sozialträgern o an Hochschulen oder Ausbildungsstätten mit dem Schwerpunkt UK. Auf die unterschiedlichen Arbeitsstrukturen kann ich hier aus Zeitgründen nicht eingehen. Hier nur noch einmal der Verweis auf das Rahmenkonzept der BAG BKOM, auch wenn wir die notwendigen Arbeiten zur Qualitätssicherung noch nicht leisten konnten, gibt dieses Rahmenkonzept Hinweise darauf, wie die Arbeitsstrukturen in Beratungsstellen aussehen sollten. Von verschiedenen Seiten wird an uns immer wieder die Frage gerichtet, warum spezielle Beratungsstellen notwendig, die vorhandenen Strukturen, wie sie im Rahmen der GKV berücksichtigt werden, nicht ausreichen sind. Zur Beantwortung dieser Fragen möchte ich kurz die vorhandenen Strukturen aufzeigen: Grundlage für den Eintritt in einen Versorgungsprozess ist die Feststellung eines Versorgungsbedarfs z.b. durch Familienangehörige, Therapeuten, Pädagogen oder den behandelnden Arzt. Anm.: Allein dieser Schritt ist stark davon abhängig, ob im persönlichen Umfeld zumindest eine Problemeinsicht und der Wunsch auf Veränderung vorhanden ist. Die Information (noch besser die Ausbildung) des professionellen Umfeldes über die Unterstützte Kommunikation erlangt unter diesem Gesichtspunkt eine besondere Bedeutung. Institutionell sind folgende Möglichkeiten vorgesehen: - Die Unabhängige Patientenberatung stellt sich in einem Flyer wie folgt dar: o Mit der Gesundheitsreform 2000 bekam die Förderung der Patientenorientierung und -partizipation im deutschen Gesundheitswesen neues Gewicht. Der 65b SGB V legt den Grundstein für die Förderung der unabhängigen Patientenberatung durch die Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen. Ziel: Die Unabhängigkeit der Beratung ist Voraussetzung, um die Eigenverantwortung von Patientinnen und Patienten zu stärken. Unsere Beratung unterliegt keinen inhaltlichen Vorgaben von Dritten wie z.b. Krankenkassen oder Ärztinnen und Ärzten; im Zentrum stehen die Fragen und Probleme der Rat Suchenden. Die Unabhängige Patientenberatung Deutschland - UPD informiert und unterstützt bundesweit neutral und unabhängig Patientinnen und Patienten bei gesundheitsrelevanten Themen. Die BAG BKOM hat bis Ende 2006 versucht, die existierenden Beratungsstellen für UK in die Arbeit der UPD einbinden zu lassen. Kontaktversuche von unserer Seite scheiterten an Terminschwierigkeiten und Arbeitsüberlastungen bei der UPD, die mit Aufbaustress erklärt wurden.

4 Sucht (googelt) man heute im Internet nach Seiten, auf denen die Begriffe Unterstützte Kommunikation und Unabhängige Patientenberatung gemeinsam auftauchen, trifft man nur auf Seiten aus dem Bereich der UK, auf denen die UPD erwähnt wird. Den umgekehrten Fall konnte ich nicht finden. - Ein weitere mögliche Anlaufstelle könnten eine Gemeinsame Servicestelle (GS), so wie sie im SGB IX definiert ist, sein. o Die Ziele der GS sind im SGB IX definiert. Dazu gehört auch eine umfassende Beratung der Klienten. o Die Kommunikation wird in diesem Zusammenhang (auch in interpretierenden Texten zu anderen Gesetzen) hauptsächlich mit Gebärdendolmetscher und Sehbehinderung in Verbindung gebracht. o Die Kommunikation in den Servicestellen selbst soll barrierefrei sein, trotzdem ist die UK dort nicht wirklich vertreten. In einer Untersuchung (Wissenschaftliche Begleitforschung ) des Instituts für Sozialforschung und Gesellschaftspolitik e.v. heißt es hierzu u.a.: Barrierefreiheit in der Kommunikation ist darüber hinaus im Gespräch mit Menschen mit einer Lernbehinderung oder mit einer geistigen Behinderung zu gewährleisten. Wichtig ist dabei der Gebrauch einfacher Sprache. Entsprechende Kommunikationshilfen, wie sie beispielsweise von People First angeboten werden, wurden von den GS allerdings nur in Ausnahmefällen genutzt. Auch hier sei angemerkt, dass nach den Durchführungshinweisen der BAR auf Kommunikationshilfen in den GS hingewirkt werden sollte. Gerade Menschen mit Lernbehinderungen weisen auf Schwierigkeiten in der Beratung hin, insbesondere, dass sich die Berater zu wenig Zeit lassen. Besonders beachtenswert erscheint mir hier bei der Feststellung des Mangels die Beschränkung auf Lernbehinderung und geistige Behinderung. o Die Gemeinsamen Servicestellen arbeiten nach unserer Erfahrung bis heute noch nicht zufriedenstellend. Die Berücksichtigung der UK erfolgt nicht oder nur mangelhaft. o Kontaktversuche der BAG BKOM im Bereich Berlin/Brandenburg sind gescheitert: Bei den unterschiedlichen Stellen war entweder die Einsicht in die Bedeutung der UK nicht vorhanden oder die Probleme sollten durch Schulungsmaßnahmen für das Personal beseitigt werden. - Eine besondere Stellung im Versorgungsprozess nimmt für die GKV der behandelnde Arzt ein. o In den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Verordnung von Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Hilfsmittel-Richtlinien) heißt es: 15. Die Verordnung von Hilfsmitteln kann nur erfolgen, wenn sich der beha n- delnde Kassenarzt von dem Zustand des Kranken überzeugt und sich erforderlichenfalls über die persönlichen Lebensumstände informiert hat o- der wenn ihm diese aus der laufenden Behandlung bekannt sind. und 19. Der Kassenarzt soll sich vergewissern, ob das abgegebene Hilfsmittel seiner Verordnung entspricht und den vorgesehenen Zweck erfüllt, insbesondere dann, wenn es individuell angefertigt oder zugerichtet wurde.

5 In der Praxis zeigt sich aber, dass diese Vorgaben vom behandelnden Arzt nicht erfüllt werden können. Die teilweise sehr komplexen Begleitumstände bei Versorgungen mit Kommunikationshilfsmitteln sind auf diese Weise nicht zu überblicken, eine befriedigende Begleitung des Versorgungsprozesses ist auch aus Sicht der GKV damit nicht zu gewährleisten. - Ein weiterer wichtiger Partner im Versorgungsprozess ist aus Sicht der GKV der Leistungserbringer. o Historisch gesehen waren die Hilfsmittelhändler die Fachkräfte mit dem umfangreichsten Wissen über Kommunikationshilfsmittel. Im Laufe der Jahre wurden sie darin dann von Pädagogen und Therapeuten abgelöst, deren Wissen sich in der Praxis auch über die eigentliche Geräteanwendung hinaus weiter entwickelt hatte. o Die Beteiligung der Leistungserbringer ist in den entsprechenden Gesetzten und in der Produktgruppe 16 des Hilfsmittelverzeichnisses festgelegt. o Eine wichtige Grenze ist die Beschränkung des Wirkungsbereiches der Leistungserbringer: Ihre Tätigkeit nach der Auslieferung ist auf eine technische Einweisung in die Verwendung des Hilfsmittels begrenzt. Die no t- wendige Unterstützung bei inhaltlichen Fragen (Wortschatzermittlung, Konfigurationsstrategien für den Wortschatz etc.) gehören nicht dazu. o Die Leistungserbringer sind schon von der Definition ihrer Rolle her zur wirtschaftlichen Arbeit gezwungen. Diese Haltung steht nur allzu oft im Gegensatz zu den Interessen der Versicherten. o Die Notwendigkeit, Produkte verkaufen zu müssen, lässt zwangsläufig den Blick auf die Möglichkeiten der UK, die ohne Technik auskommen, in den Hintergrund treten. Anm.: In den letzten Jahren haben sich auf dem Markt Hilfsmittelhändler etabliert, die mehr oder weniger offen die Versorgungsstrukturen als Mittel gegen andere Anbieter nutzen. So werden Versorgungen stufenweise angeboten und durchgeführt, obwohl von Anfang an klar ist, dass das Versorgungsangebot des Konkurrenten dem Anfangsbedarf entspricht. Die stufenweise Versorgung lässt das Gegenangebot für den Kostenträger billiger erscheinen. Die notwendigen Veränderungen werden über längere Zeit durch Nachversorgungen vorgenommen, die in der Regel leicht durchzusetzen sind, wenn sie mit Veränderungen beim Versicherten begründet werden können. Die Kostenträger können mit ihren vorhandenen Mitteln nicht überblicken, dass diese Veränderungen schon bei der Erstve r- sorgung vorhanden waren und die Gesamtkosten der Versorgung viel höher liegen als beim Angebot des Erstanbieters. Besonders negativ wirkt sich dieses Verhalten aber für die Versicherten aus, da sie erst nach viel längerer Zeit ein angemessenes Hilfsmittel erhalten, obwohl von Anfang an klar war, welche Ausrüstung für sie erforderlich ist. - Bei den Krankenkassen als vorrangige Kostenträger im Bereich der Kommunikationshilfsmittel wurden in den letzten Jahren vermehrt Kompetenzzentren eingerichtet.

6 o Hier werden Mitarbeiter zusammengefasst, die auf Hilfsmittelversorgungen spezialisiert sind und diese für große Bereiche des Landes verwalten. o In den Kompetenzzentren existieren dann Fachgruppen, die nur für Kommunikationshilfen zuständig sind. o Trotzdem sind die Kommunikationshilfen für uns noch immer ein schwarzes Loch. (Aussage eines leitenden Mitarbeiters einer großen Krankenkasse in Brandenburg). o Durch Vertragsregelungen mit Fachdiensten und freien Beratern versuchen Krankenkassen Anträge auf Versorgung überprüfen zu lassen. Diese Verträge gelten meist für zwei Jahre und teilweise sogar landesweit. Wie unter diesen Bedingungen die Qualität von Versorgungen erreicht und aufrecht erhalten werden soll, ist für mich nicht ersichtlich. Anm.: Die fachliche Qualifizierung der freien Berater stellt für uns ein großes Problem dar. Wir haben selbst einmal die Mitarbeiter eines Beratungsdienstes (fachlich auf Orthopädietechnik ausgerichtet) für drei Stunden geschult. Interesse bestand hier nur an der Funktion von Geräten, Kommunikationsprozesse waren nicht von Bedeutung. Dieser Beratungsdienst übernimmt in unserer Region immer mehr die Beratung der Krankenkassen, wenn es um die Versorgung mit Kommunikationshilfsmitteln geht. Besonders negativ auf die Versorgungsqualität wirken sich Maßnahmen aus, die eine Beteiligung der freien Berater an ihren Einsparungen vorsehen. Unter solchen Bedingungen sind keine, den gesetzlichen Vo r- schriften entsprechenden, qualitativ hochwertigen Versorgungen zu erwarten. - Letzter wichtiger Partner im Versorgungsprozess der GKV ist der Medizinische Dienst der Krankenkassen MdK. o Der MdK ist beratend für die Krankenkassen tätig, kann nur Empfehlungen aussprechen. In der Regel wird er von den Kassen vor einer Entscheidung angefragt. o Im MdK haben sich ebenfalls Mitarbeiter auf das Thema UK spezialisiert. o Aus den Beratungsstellen in den verschiedenen Regionen liegen unterschiedliche Erfahrungsberichte vor: Es werden noch immer Entscheidungen nach Aktenlage getroffen. Schicken Ärzte oder freie Berater vor Ort, wobei die Qualifikation dieser Mitarbeiter nicht immer klar ist. Die spezialisierten Mitarbeiter des MdK machen sich selbst vor Ort ein Bild. Die zuständigen Mitarbeiter des MdK holen sich Unterstützung von unabhängigen Beratungsstellen.

7 Als Fazit aus Sicht der BAG BKOM ergibt sich : - Die Kommunikation des Menschen ist ein grundlegendes Element für seine Teilhabe an gesellschaftlichen und Lebensprozessen. - Die Kommunikation steht in Wechselwirkung mit nahezu allen Lebensbereichen des Menschen. - Deshalb erfordert der Versorgungsprozess zwingend die Berücksichtigung aller Lebensbereiche und eine enge Zusammenarbeit der beteiligten Disziplinen. - Die aktuell vorhandenen Versorgungsstrukturen im Bereich der GKV gewährleisten keinen Versorgungsprozess, wie er mit der notwendigen Qualität in der Expertise des DVfR beschrieben ist. Was können unabhängige Beratungsstellen dafür tun? - Eine anbieterneutrale Beratung dient der Absicherung der Versicherten und der Krankenkassen gegenüber Fehlversorgungen. - Die Begleitung der Versorgungsprozesse (im geringsten Fall als Beratung ohne weitere Folgemaßnahmen; maximal bis zur Begleitung des kompletten Versorgungsprozesses, sogar über die Zuständigkeitsgrenzen der GKV hinaus) durch unabhängige Beratungsstellen dient dem Fallmanagement. - Unabhängige Beratungsstellen können bei der Lösung von Zuständigkeitsproblemen helfen, besonders wenn es um die Überschreitung der Versorgungsgrenzen geht, z.b. zwischen Heil- und Hilfsmitteln, aber auch zu anderen Kostenträgern, z.b. zur Eingliederungshilfe bei der Übernahme notwendiger Assistenzarbeit. - Die BAG BKOM wird sich satzungsgemäß um die Qualitätssicherung von Beratungstätigkeit kümmern und strebt dafür die Zusammenarbeit mit den Kostenträgern und dem MdK an. - Für die Lösung von Problemfällen zwischen den Beteiligten der Versorgungsprozesse bietet die BAG BKOM eine Schlichtungsstelle an, deren Unabhängigkeit vom Beirat der BAG BKOM abgesichert werden soll. Die Vorstellungen des Behindertenbeauftragte Haack, bezogen auf die Entwicklung der Gemeinsamen Servicestellen, wie sie in der BAR-Information (Nr. 1/2004) wiedergegeben sind, könnte fast auch für die Angebote der BAG BKOM stehen: Transparenz und Verständlichkeit seien weitere wesentliche Aspekte. Dies beginne mit der barrierefreien Zugänglichkeit zu Informationen und einer niedrigschwelligen, umfassenden und trägerübergreifenden Beratung. Das soziale Beratungsangebot müsse sich als eine nutzerorientierte Dienstleistung verstehen und einen schnellen bürgernahen Zugang zu Rehabilitations- und Teilhabeleistungen ermöglichen. Mit den Gemeinsamen Servicestellen gäbe es ein Netz, das in diesem Sinne ausgebaut werden könne. Damit verbunden sei die Funktion einer ersten Anlaufstelle/Clearingstelle, die eine verbindliche Zuordnung der Zuständigkeiten ermögliche. Ganzheitliche Beratung und Unterstützung führe dort zu einer gemeinsamen Bedarfsermittlung, Zielformulierung und Hilfeplanung. Das gesamte so definierte Assessmentverfahren könne in der Servicestelle erfolgen. Beratung, Hilfeplanung und Leistungserbringung müsse auch bei unterschiedlicher Zuständigkeit wie aus einer Hand (Komple xleistungen) gelingen. Jörg-M. Lindemann Bundesallee Berlin 030 / Lindemann.AkutII@t-online.de