Fall 1 Eisenmangelanämie Infobox 1.1 Einteilung der Anämien 19 Infobox 1.2 Eisenstoffwechsel 23 Infobox 1.3 Ursachen eines Vitamin-B 12

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2 12 Infoboxverzeichnis Infoboxverzeichnis Fall 1 Eisenmangelanämie Infobox 1.1 Einteilung der Anämien 19 Infobox 1.2 Eisenstoffwechsel 23 Infobox 1.3 Ursachen eines Vitamin-B 12 -Mangels 33 Fall 2 Chronische lymphatische Leukämie Infobox 2.1 Durchflusszytometrie 41 Infobox 2.2 Antikörpertherapie in Hämatologie und Onkologie 43 Infobox 2.3 Morbus Hodgkin 49 Fall 3 Akute myeloische Leukämie Infobox 3.1 Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) 57 Infobox 3.2 Molekulare Diagnostik und Zytogenetik 59 Infobox 3.3 Chemotherapie bei AML 60 Fall 4 Polyzythämia vera Infobox 4.1 Thrombophile Diathesen 71 Infobox 4.2 Differenzialdiagnose des Milzinfarktes 76 Infobox 4.3 Differenzialdiagnose der Thrombozytose 76 Infobox 4.4 Janus-Kinase 2 (JAK2) 77 Fall 5 Immunthrombozytopenische Purpura Infobox 5.1 Blutungstypen 91 Infobox 5.2 Thrombozytopenie 94 Infobox 5.3 Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT) 95 Infobox 5.4 EDTA-vermittelte Pseudothrombopenie 96 Infobox 5.5 Mikroangiopathie: HUS und TTP 107 Fall 6 Rheumatoide Arthritis Infobox 6.1 Differenzialdiagnose der Polyarthritis 113 Infobox 6.2 Wie stelle ich überhaupt fest, ob eine Arthritis vorliegt? 114 Infobox 6.3 Diagnosekriterien und Organmanifestationen der rheumatoiden Arthritis 115 Infobox 6.4 Gelenkpunktion und Analyse des Ergusses 119 Infobox 6.5 Sonografie bei entzündlichen Gelenkerkrankungen 121 Fall 7 Ankylosierende Spondylitis Infobox 7.1 Anamnestische Hinweise auf entzündliche Ursachen von Kreuzschmerzen 132 Infobox 7.2 Klinische Untersuchung bei Verdacht auf ankylosierende Spondylitis 133 Infobox 7.3 Diagnostik der ankylosierenden Spondylitis 137 Infobox 7.4 Reaktive Arthritis 142 Fall 8 Systemischer Lupus Erythematodes Infobox 8.1 Phänomene im Rahmen von Kollagenosen 147 Infobox 8.2 Diagnosekriterien des systemischen Lupus erythematodes (ACR, revidiert 1997) 147 Infobox 8.3 Autoantikörper 148 Infobox 8.4 Neopterin 150 Infobox 8.5 Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom 150 Infobox 8.6 Nierenbeteiligung bei SLE 152 Infobox 8.7 Medikamentöse Therapie des SLE 154 Fall 9 Arteriitis cranialis Infobox 9.1 Großgefäßvasculitiden (histologisch: Riesenzellarteriitiden) 168 Infobox 9.2 Takayasu-Arteriitis 176 Fall 10 Granulomatose mit Polyangiitis (Wegener) Infobox 10.1 Wichtige mögliche Symptome und ihre Bedeutung 184 Infobox 10.2 Pauciimmune Vaskulitiden 189 Infobox 10.3 Augenbeteiligung bei entzündlich-rheumatischen Systemerkrankungen 190 Infobox 10.4 Klassifikation der Vaskulitiden 193 Infobox 10.5 Therapieschemata bei Granulomatose mit Polyangiitis 199 Infobox 10.6 Morbus Behçet 202

3 13Infoboxverzeichnis Infoboxverzeichnis Fall 11 Atopisches Ekzem Infobox 11.1 Atopischer Formenkreis 206 Infobox 11.2 Komplikationen beim atopischen Ekzem 207 Infobox 11.3 Atopische Stigmata 209 Infobox 11.4 Erscheinungsbilder des atopischen Ekzems 209 Infobox 11.5 Allergie 213 Infobox 11.6 Allergologische Testungen 214 Infobox 11.7 Konventionelles Behandlungsschema des atopischen Ekzems 217 Fall 12 Psoriasis Infobox 12.1 Definitionen 231 Infobox 12.2 Prädilektionsstellen der Psoriasis 232 Infobox 12.3 Histopathologie der Psoriasis 233 Infobox 12.4 Psoriasisarthritis 236 Fall 13 Malignes Melanom Infobox 13.1 Syndrom atypischer melanozytärer Nävi (Dysplastisches Nävus-Syndrom) 247 Infobox 13.2 Kongenitale melanozytäre Nävi 248 Infobox 13.3 ABCD-Regel 249 Infobox 13.4 Histologische Melanomtypen 250 Infobox 13.5 Dermatoskopie 251 ABCD-Regel der Dermatoskopie 252 Infobox 13.6 Lymphknotensonografie 254 Infobox 13.7 Tumormarker Protein-S Infobox 13.8 Sicherheitsabstand 255 Infobox 13.9 Wächterlymphknoten-Biopsie 256 Infobox Risikoadaptierte Tumornachsorge 257 Infobox Adjuvante Therapie 257 Infobox Histopathologische Diagnostik 258 Infobox Tumorstadien nach der AJCC-Klassifikation (American Joint Committee on Cancer, 2009) 259 Infobox Vemurafenib 263 Dacarbazin (DTIC) 263 Temozolomid 264 Ipilimumab 264 Infobox Polychemotherapie und Biochemotherapie 265 Fall 14 Plattenepithelkarzinom Infobox 14.1 Hauttypen nach Fitzpatrick 269 Infobox 14.2 Aktinische Keratosen (Präkanzerosen) 271 Infobox 14.3 Therapieoptionen bei aktinischen Keratosen 271 Infobox 14.4 Differenzialdiagnose Plattenepithelkarzinom vs. Basalzellkarzinom 272 Infobox 14.5 Operative Therapie des Plattenepithelkarzinoms 274 Infobox 14.6 Chemotherapie des metastasierten Plattenepithelkarzinoms 276 Infobox 14.7 Tumorstadium 277 Infobox 14.8 Risikoadaptierte Tumornachsorge 279 Fall 15 Akne Infobox 15.1 Definitionen 284 Infobox 15.2 Differenzialdiagnosen 286 Infobox 15.3 Besonderheiten bei weiblichen Akne-Patienten 288 Infobox 15.4 Retinoide 290

4 68 Fall 4 48-jähriger Patient mit linksseitigen Oberbauchschmerzen, stationäre Einweisung durch den Hausarzt Abb. 4.1 Erythromelalgie der Hände. Heute Morgen sind ganz plötzlich starke Bauchschmerzen links unterhalb der Rippen aufgetreten. Seither zieht und drückt es an dieser Stelle sehr. In der letzten Zeit bin ich außerdem sehr müde, habe oft Kopfschmerzen und mir wird häufig schwindelig. Immer häufiger habe ich auch ein ganz rotes Gesicht und rote, brennend heiße Finger und Zehen. An welche möglichen Ursachen der Beschwerden denken Sie? Beachten Sie dabei: Häufiges ist häufig, Seltenes ist selten! Beschwerden im linken Oberbauch sind wesentlich seltener als rechtsseitige Oberbauchschmerzen, bei denen insbesondere hepatobiliäre Pathologien in Betracht gezogen werden müssen. Linksseitig kommen insbesondere Erkrankungen der Milz infrage. Eine alleinige Splenomegalie verursacht, außer bei sehr rascher Entstehung (z. B. im Rahmen einer infektiösen Mononukleose), keine Schmerzen, wohl aber Milzinfarkte und -abszesse. Daneben müssen Magenulcera, eine Pankreatitis, eine linksseitige basale Pneumonie und Pleuritis bedacht werden. In der Zusammenschau mit den weiteren berichteten Beschwerden mit Gesichtsrötung und schmerzhaften Rötungen der Finger, sog. Erythromelalgien, rücken insbesondere myeloproliferative Syndrome mit Polyglobulie, Splenomegalie und evtl. akutem Milzinfarkt in den Blickpunkt. 4.1 Anamnese Was würden Sie jetzt von dem Patienten wissen wollen, welche Fragen stellen Sie ihn gezielt zusätzlich zu der normalen internistischen Anamnese? Wie so oft sind auch hier Anamnese und körperliche Untersuchung der Schlüssel zur Diagnose. Denken Sie bei der Anamnese an die oben genannten Differenzialdiagnosen! Die wichtigsten Fragen finden Sie unmittelbar hier im Anschluss, aber überlegen Sie erst einmal selber!

5 4.1 Anamnese 69 Frage Hintergrund der Frage Antwort des Patienten Hatten Sie schon vorher ähnliche Oberbauchbeschwerden oder -schmerzen und wenn ja, seit wann? Hatten Sie in letzter Zeit Probleme mit dem Magen oder der Verdauung? Konnten Sie nur noch kleine Portionen zu sich nehmen? Hatten Sie schon einmal einen Gefäßverschluss, z. B. eine Thrombose oder Lungenembolie, einen Herzinfarkt oder Schlaganfall? Sind Herzrhythmusstörungen bekannt, wurde Herzstolpern bemerkt? Hat Ihre körperliche Belastbarkeit bzw. Leistungsfähigkeit in letzter Zeit nachgelassen? Hatten Sie in letzter Zeit Fieber? Wachen sie häufig nachts schweißgebadet auf und müssen sich umziehen? Haben Sie unbeabsichtigt Gewicht abgenommen? Kam es zu schmerzhafter Weißverfärbung der Finger unter Kälteeinfluss? Geht die rötliche Verfärbung der Finger oder Zehen mit brennenden Schmerzen oder Gefühlsstörungen einher? Sind Ihnen vermehrt blaue Flecken aufgefallen? Hatten Sie in letzter Zeit, v. a. nach dem Duschen oder Baden, Juckreiz der Haut? Haben Sie einen erhöhten Blutdruck? Dynamik einer etwaigen Splenomegalie, Hinweis auf frühere Milzinfarkte Hinweis auf Magenulcus Hinweis auf eine ausgeprägte Splenomegalie bei V. a. Milzinfarkt Hinweis auf weitere thrombembolische Komplikationen DD Thrombophilie bei Gerinnungsdefekten (s. Infobox 4.1) bei V. a. Milzinfarkt kommt eine absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern als Emboliequelle infrage kardiale oder pulmonale Perfusionsstörungen, Anämiezeichen im Rahmen einer hämatologischen Erkrankung B-Symptomatik oder im Rahmen einer Pneumonie, Pleuritis oder Pankreatitis Nachtschweiß (B-Symptomatik) Gewichtsverlust > 10 % des Körpergewichts in 6 Monaten (B-Symptomatik) DD des Raynaud-Phänomens Erythromelalgie bei Perfusionsstörungen bzw. Mikroembolien sekundäres Von-Willebrand-Syndrom bei myeloproliferativen Syndromen sog. aquagener Pruritus nach Exposition von warmem Wasser als typisches Symptom bei Polycythaemia vera sekundäre Hypertonie bei Polyglobulie Ja, ein leichtes Druckgefühl bestand schon einige Monate. Nein, hatte ich nicht. Nein, ich esse völlig normal. Nein, bisher zum Glück nicht. Nein, nicht dass ich wüsste. Ja, ein wenig schon. Nein, ich glaube nicht. Nein. Nein, mein Gewicht ist eigentlich stabil. Meine Finger werden eher rot. Ja, ich hatte ja schon erzählt, dass meine Finger manchmal ganz rot werden und brennen wie Feuer. Nein, mir ist nichts aufgefallen. Nein, ich habe keinen Juckreiz, auch nicht nach dem Duschen. Ja, eigentlich schon lange.

6 70 Fall 4 Frage Hintergrund der Frage Antwort des Patienten Haben Sie in letzter Zeit häufiger vorübergehende Sehstörungen oder Ohrensausen? Waren Sie ohnmächtig? Rauchen Sie? Leiden Sie bei körperlicher Belastung unter Atemnot? Waren Sie in letzter Zeit im Gebirge im Urlaub? Sind bei Ihnen noch weitere Begleiterkrankungen bekannt? zerebrale Perfusionsstörungen im Rahmen einer Polyglobulie adaptive Polyglobulie durch Hypoxie bei chronischer CO-Intoxikation mit CO-HB-Bildung chronische pulmonale Erkrankungen als Ursache einer hypoxisch bedingten Polyglobulie adaptive Polyglobulie nach Höhenaufenthalten Differenzialdiagnose der sekundären Polyglobulien Manchmal, wenn ich starke Kopfschmerzen habe, sehe ich schlechter. Aber ohnmächtig war ich noch nie. Nein, schon einige Jahr nicht mehr. Nein, eigentlich nicht. Nein, im Urlaub war ich schon länger nicht mehr. Wie gesagt, einen hohen Blutdruck, aber sonst war ich eigentlich immer gesund. Wieviel Alkohol trinken Sie? Risikofaktor für Pankreatitis Ich trinke nur sehr selten. Sind bei Ihnen Gallensteine bekannt? Hat sich die Stuhl- oder Urinfarbe verändert? Hinweis auf mögliche biliäre Pankreatitis Hinweis auf Cholestase bei biliärer Pankreatitis Nein. Nein, da ist mir nichts aufgefallen. Fassen Sie die wesentlichen aus der ersten Inspektion und der Anamnese gewonnenen Erkenntnisse zusammen! Interpretieren Sie die erhobene Risikofaktorenkonstellation! Wahrscheinlichste Ursache der Oberbauchschmerzen ist weiterhin eine vermutlich schon seit Längerem bestehende Splenomegalie mit aktuell aufgetretenem Milzinfarkt. Weiterhin weist der Patient Symptome zerebraler Perfusionsstörungen wie Kopfschmerzen und gelegentliche Sehstörungen auf. Die Gesichtsröte deutet auf eine Polyglobulie hin und die wiederkehrenden schmerzhaften Rötungen der Finger (Erythromelalgien) können als Zeichen peripherer Mikrozirkulationsstörungen gewertet werden wie sie für myeloproliferative Syndrome typisch sind. Hinweise für stattgehabte weitere thrombembolische Ereignisse ergeben sich nicht. Für differenzialdiagnostisch zu erwägende andere Erkrankungen wie ein Ulcus duodeni, eine basale Pneumonie, eine Pleuritis oder eine Pankreatitis ergeben sich keine Hinweise. Außerdem beklagt der Patient eine etwas eingeschränkte Leistungsfähigkeit und Reduktion der körperlichen Belastbarkeit. Diese können möglicherweise als Begleiterscheinung einer hämatologischen Systemerkrankung oder als Ausdruck einer kardialen oder pulmonalen Minderperfusion gedeutet werden. Gibt es Fragenbereiche, die Sie noch nicht (ausreichend) berücksichtigt haben? Als Teil von jeder ärztlichen Anamnese sollten die folgenden Fragenbereiche zusätzlich berücksichtigt werden: vegetative Anamnese Stuhlverhalten, Appetit Sozialanamnese wie Beruf, Familienstand (verheiratet, geschieden, Kinder), Familienanamnese Medikamentenanamnese (alle Medikamente mit ihrer Dosierung, Wirkung und Verträglichkeit) Zu diesen Punkten gab es bei Ihrem Patienten keine Auffälligkeiten.

7 4.2 Körperliche Untersuchung 71 Infobox 4.1 Thrombophile Diathesen Zur Differenzialdiagnose bei Milzinfarkt und Perfusionsstörungen zählen erbliche und erworbene thrombophile Störungen. Eine Übersicht über die Häufigkeit und das relative Risiko für thrombembolische Ereignisse gibt folgende Tabelle: Differenzialdiagnose Häufigkeit (%) relatives Thromboserisiko Faktor-V-Leiden heterozygot/homozygot 5/0,02 2,3 7/80 Prothrombinmutation 2 3 Protein-C-Mangel 0,2 7 Protein-S-Mangel 0,1 9 AT-III-Mangel 0,2 8 Hyperhomocysteinämie 2 6 % 2,5 Antiphospholipidsyndrom 2 5 % 9 orale Kontrazeption Körperliche Untersuchung Wie gehen Sie bei der körperlichen Untersuchung vor, worauf achten Sie und warum? Vor Beginn jeder körperlichen Untersuchung sollte man sich die entsprechend der Anamnese besonders interessanten Untersuchungen und die dabei zu erwartenden Befunde vergegenwärtigen. Bei diesem Patienten mit linksseitigen Oberbauchschmerzen und Symptomen einer Mikrozirkulationsstörung führt die Anamnese vor allem zu den Untersuchungsschwerpunkten Abdomen (Milz), Haut und Herz-Kreislauf-System. Es sollte daher vor allem auf den Abdominalbefund, klinische Thrombosezeichen, kardiovaskuläre Befunde und das Hautkolorit geachtet werden. Die wichtigsten Untersuchungsschritte finden Sie unmittelbar hier im Anschluss, aber überlegen Sie erst einmal selber! besonders achten auf mögliche Befunde/Hinweise Befunde beim Patienten Abdomenpalpation Puls, Blutdruck Herzauskultation: Herzgeräusche Lungenauskultation (Spastik?) Spleno- und/oder Hepatomegalie, Zeichen der Pankreatitis absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern, sekundäre Hypertonie bei Polycythaemia vera Herzvitien/Shunt-Phänomene als Ursache einer chronischen Hypoxie mit sekundärer Polyglobulie, absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern als Embolieursache COPD als Ursache einer chronischen Hypoxie, die wiederum Ursache einer sekundären Polyglobulie sein kann, Hinweis auf eine basale Pneumonie oder Pleuritis Milz 3 Querfinger unter dem Rippenbogen palpabel, leicht druckdolent, ansonsten kein Druckschmerz. Puls 68/min RR 140/80 ( ) reine, leise Herztöne, rhythmische Herzaktion, kein Geräusch bds. vesikuläres Atemgeräusch ohne Spastik oder RGs

8 72 Fall 4 besonders achten auf mögliche Befunde/Hinweise Befunde beim Patienten druckschmerzhafte Waden oder seitendifferente Beinschwellung peripherer arterieller Gefäßstatus tiefe Beinvenenthrombose als weitere thrombembolische Komplikation periphere Gefäßverschlüsse, Ausschluss arteriosklerotischer Begleiterkrankungen kein Wadendruckschmerz, Knöchel seitengleich schlank periphere arterielle Pulse seitengleich palpabel Hautkolorit Plethora bei Polyglobulie leicht gerötete Wangen Hämatome/Petechien Blutungsneigung bei sekundärem Von-Willebrand-Syndrom im Rahmen eines myeloproliferativen Syndroms keine Blutungszeichen Konjunktiven konjunktivale Plethora reizlose, unauffällige Konjunktiven Augenhintergrund Fundus hypertonicus unauffällig Lymphknotenstatus orientierender neurologischer Status Lymphadenopathie im Rahmen einer hämatologischen Erkrankung, insbesondere eines malignen Lymphoms Ausschluss fokal-neurologischer Ausfälle infolge von Perfusionsstörungen keine vergrößerten LK palpabel unauffällig Bewerten Sie die erhobenen Befunde in der Zusammenschau mit der Anamnese! Welche weitere Diagnostik veranlassen Sie und warum? Die Verdachtsdiagnose einer Splenomegalie hat sich bestätigt. Die Druckdolenz der Milz untermauert auch den Verdacht auf einen Milzinfarkt. Hinweise auf andere Ursachen der Beschwerden ergeben sich bei der Untersuchung nicht. Die wichtigste apparative Untersuchung in dieser Situation ist jetzt der Ultraschall des Abdomens, ggf. auch ein CT zur sicheren Bestätigung der Diagnose. Im Weiteren ist eine hämatologische Abklärung mit Differenzialblutbild und Knochenmarkpunktion erforderlich, ergänzt um weitere spezifische Untersuchungen im Hinblick auf ein myeloproliferatives Syndrom (wie JAK2- Mutationsstatus, Erythropoietin-Spiegel). Komplettierend sind ein EKG und eine Röntgen-Thorax-Untersuchung sinnvoll. 4.3 Vorstellung beim Oberarzt und weitere Planung Nach Zusammenstellung aller Befunde und weiterer Planung rufen Sie Ihren Oberarzt zur Besprechung des weiteren Vorgehens in die Ambulanz. Was berichten Sie? Herr N. N., ein 48-jähriger Patient, wird mit akuten linksseitigen Oberbauchschmerzen und mit bereits schon länger bestehendem mäßig ausgeprägtem Druckgefühl im linken Oberbauch von seinem Hausarzt eingewiesen. Bei der körperlichen Untersuchung zeigt sich eine deutliche Splenomegalie mit Druckschmerz evtl. liegt ein Milzinfarkt zugrunde. Es bestehen eine Plethora und ein leicht erhöhter Blutdruck. Anamnestisch bestehen Zeichen von Mikrozirkulationsstörungen wie Erythromelalgien, Kopfschmerzen, Schwindel und Sehstörungen als Hinweis auf ein mögliches myeloproliferatives Syndrom, beispielsweise einer Polycythaemia vera. Relevante Vorerkrankungen bestehen bis auf eine arterielle Hypertonie nicht. Ich schlage eine Abdomen-Sonografie und evtl. eine CT sowie eine weitere hämatologische Abklärung vor.