KOMFORT BEI LAUTEN KLÄNGEN

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1 SEPTEMBER 2014 KOMFORT BEI LAUTEN KLÄNGEN JULIE TANTAU, AuD FABIAN MORANT, MS MIKROTECHNIK Seit es Hörgeräte gibt, beklagen einige Hörgeräteträger, dass ihnen manche Klänge zu laut sind daran hat sich bis zum heutigen Tag wenig geändert. Diese Klagen stehen im Gegensatz zu den technologischen Fortschritten in der Hörgeräteentwicklung. Neue Möglichkeiten sind jedoch nur ein Teil des Ganzen, der andere ist der korrekte Umgang mit diesen Technologien. In Bezug auf den Komfort bei lauten Klängen kann die Technik heute durchaus einen geeigneten maximalen Ausgangsschalldruck (MPO) berechnen. Die Zufriedenheit der Nutzer hängt jedoch von dessen Überprüfung und der individuellen Anpassung ab, sowie von präzisen Messwerten für die Unbehaglichkeitsschwelle (UCL). Um Sie dabei zu unterstützen, möchten wir Hintergrundwissen und praktische Leitlinien zur Überprüfung der MPO und der Messung der UCL vorstellen. Wir geben auch einen Einblick, wie Sie mit der Oasis Anpasssoftware von der berechneten oder gemessenen UCL zur optimalen MPO-Einstellung gelangen.

2 2 KOMFORT BEI LAUTEN KLÄNGEN KOMFORT BEI LAUTEN KLÄNGEN EIN VIEL DISKUTIERTES THEMA Trotz Fortschritten in der Digitaltechnik klagen Hörgeräteträger immer noch über zu laute Klänge. Die Kundenbefragung Kundenzufriedenheit mit Hör geräten wächst langsam von Kochkin (2010) zeigt, wann Signalverarbeitung und Klangqualität von Hörgeräten am negativsten bewertet werden. Zu den Spitzenreitern zählten das Tragen von Hörgeräten in lauten Situationen und der Hörkomfort bei lauten Klängen. Wie lässt sich die Zufriedenheit für diese beiden Kategorien verbessern? Moderne Hörgeräte enthalten Richtmikrofone und Systeme zur Störgeräuschunterdrückung, die eine bessere Performance in lauter Umgebung zum Ziel haben. Doch viel elementarer als diese Komfort-Features ist: Die korrekte Einstellung des maximalen Ausgangsschalldrucks (MPO). Die MPO begrenzt den Schalldruckpegel, der auf einen Kunden einwirkt. Beschwerden über zu laute Klänge, können in einer zu hohen Einstellung der MPO begründet sein. Ist die MPO dagegen zu niedrig eingestellt, werden Sprachsignale gequetscht wahrgenommen und schwer verständlich (Bentler & Cooley, 2001). Bewährte Berechnungsverfahren der Anpassprogramme ermitteln für vier von fünf Kunden korrekte Werte für die Einstellung der MPO (Dillon, 2012). Gemessene UCL-Werte sind deshalb nicht mehr zwingend für die Anpassung erforderlich. Ist die MPO jedoch falsch eingestellt, muss sie angepasst werden. Für Kunden, bei denen dies nötig ist, beginnt die MPO-Einstellung in der Regel mit der Messung der Unbehaglichkeitsschwelle (UCL) oder ihrem Äquivalent, dem Loudness Discomfort Level (LDL). DISKUSSION ZUR VERWENDUNG DER UNBEHAGLICHKEITS- SCHWELLE BEI DER ANPASSUNG Früher forderten Fachleute die UCL-Messung vor der Anpassung. Heute wird empfohlen, diese zur Überprüfung und Validierung erst nach der Anpassung zu verwenden. Mit geänderten Anpassverfahren hat sich auch die Expertenmeinung zum Ablauf einer Anpassung geändert. In der Vergangenheit forderten Fachleute die Messung der UCL vor der Anpassung. Heute wird empfohlen, diese zur Überprüfung und Validierung nach der Anpassung zu verwenden. Bevor digitale Hörgeräte und Anpasssoftware Einzug hielten, diskutierten Audiologen, wie Hawkins et al. (1987), die Vorgehensweise bei der LDL- Messung und verlangten, dass der LDL gemessen werden muss, um die MPO des Hörgeräts zu bestimmen. Im Jahr 2005 untersuchten Mueller und Bentler die Effektivität von UCL-Messungen anhand von fast 200 Fach artikeln und schlussfolgerten, Indizien sprechen dafür klinisch gemessene frequenzspezifische LDL-Werte zu verwenden (S. 470). Sieben Jahre später berichtete Dillon (2012), dass bei schwellenbasierter Berechnung der Einstellungen durch individuelle Messungen des LDL keine signifikante Verbesserung der Anpassgenauigkeit erreicht wurde (S. 328). Daraus zog er den Schluss, dass die eingesparte Zeit besser für eine nachfolgende Überprüfung der Anpassung verwendet werden sollte. Trotz dieser unterschiedlichen Auffassungen darüber, wann die UCL- Messung durchgeführt werden sollte, bleibt sie ein wichtiger Schritt beim Anpassvorgang. Im Folgenden betrachten wir die Messung der UCL, die Umsetzung der Ergebnisse durch Oasis, sowie die Validierung der MPO.

3 3 KOMFORT BEI LAUTEN KLÄNGEN MESSUNG DER UNBEHAGLICHKEITSSCHWELLE Die UCL-Messung neigt aus mehreren Gründen dazu, inkonsistente Ergebnisse zu liefern: individuelle Empfindungen, unterschiedliche Verfahren und Interpretationen. Die UCL bezeichnet den Pegel, bei dem ein Kunde Klänge als unangenehm, aber nicht schmerzhaft laut empfindet. Im Gegensatz zu dieser eigentlich eindeutigen Definition neigt die UCL-Messung aus mehreren Gründen dazu, inkonsistente Ergebnisse zu liefern: individuelle Empfindungsweisen, unterschiedliche Verfahren, sowie Interpretationen bei der Einweisung. Beim Versuch, diese Schwierigkeiten zu begrenzen, empfehlen wir den Cox Contour Test (Cox et al., 1997), eine wissenschaftlich vertretbare Verfahrensweise, die gleichzeitig klinisch praktikabel ist (S. 389). Unterschiedliche Klänge sind mit Empfindungen verbunden und rufen Stimmungen und Gefühle hervor, die einen Einfluss darauf haben, welche Lautstärke Kunden zu tolerieren bereit sind. Ein gutes Beispiel ist die Musiklautstärke, die man während einer Party toleriert, jedoch am nächsten Morgen unangenehm findet. Oder Menschen finden den Jubel im Stadion völlig in Ordnung, während sie das ebenso laute Geräusch von kratzenden Fingernägeln auf einer Tafel nicht ausstehen können (Mueller, 2011). Ähnliches trifft auf die Reintöne zu, die bei der frequenzspezifischen Messung der UCL verwendet werden. Die meisten Kunden finden sie weniger angenehm als Klänge aus dem wirklichen Leben und das stellt eine potenzielle systematische Fehlerquelle dar. Der Cox Contour Test (Cox et al., 1997) hilft Kunden, die Lautstärke anhand einer siebenstufigen Lautstärketabelle zu beurteilen, siehe Tabelle 1. Lautstärkekategorien 7. Unangenehm laut 6. Laut, aber OK 5. Angenehm, aber etwas laut 4. Angenehm 3. Angenehm, aber etwas leise 2. Leise 1. Sehr leise Tabelle 1. Lautstärke-Beschreibungen aus dem Contour Test (Cox et al., 1997) zur Messung von LDL-Werten. Die Autoren empfehlen, die Tabelle mit den Kunden gemeinsam durchzugehen und dafür zu sorgen, dass diese die Tabelle während des Tests sehen können. Um systematische Fehler bei der Interpretation zu vermeiden, empfehlen die Autoren, dem Kunden ausserdem die folgende Anleitung vorzulesen: Dieser Test dient dazu, herauszufinden, wie Sie die Lautstärke verschiedener Klänge beurteilen. Sie werden Klänge unterschiedlicher Lautstärke hören. Sie sollen beurteilen, wie laut diese Klänge sind. Stellen Sie sich vor, dass Sie bei dieser Lautstärke Radio hören. Wie laut würde es sein? Sagen Sie mir bitte nach jedem Ton, welche dieser Kategorien die Lautstärke am besten beschreibt. Beachten Sie, dass ein unangenehm lauter Klang lauter ist, als Sie jemals am Radio einstellen würden, egal in welcher Stimmung Sie sich befinden. (Cox et al., 1997) Ein solches bewährtes Testprotokoll bietet die besten Voraussetzungen, um sinnvolle und reproduzierbare Ergebnisse zu erzielen.

4 4 KOMFORT BEI LAUTEN KLÄNGEN VON DER UCL ZUR OTIMALEN MPO-EINSTELLUNG Oasis schreibt kein bestimmtes Verfahren vor, sondern unterstützt alle Optionen durch Bereitstellung der geeigneten Werkzeuge. Wie eingangs beschrieben, hat sich die Rolle der UCL bei der Bestimmung der MPO mit fortschreitender Technologie geändert. Die wechselnden Expertenmeinungen erschweren die Entscheidung, ob die UCL in die MPO- Berechnung einbezogen werden soll. Letzten Endes gibt es kein einheitliches Verfahren für die Auswahl einer MPO-Einstellung. Daher schreibt Oasis auch kein bestimmtes Verfahren vor, sondern unterstützt alle Optionen durch Bereitstellung der geeigneten Werkzeuge. Damit Sie sehen können, wie Oasis arbeitet, werden wir uns mit folgenden Fragen beschäftigen: Auf welche Weise transformiert Oasis UCL-Werte in MPO-Einstellungen? Wie geht Oasis vor, wenn man keine gemessenen UCL-Werte eingibt? Warum können MPO-Einstellungen zu niedrig erscheinen? Welche Möglichkeiten bietet Oasis zur Justierung der MPO? Transformation von UCL-Werten in MPO-Einstellungen Die Transformation von UCL-Werten in MPO-Einstellungen erfordert drei Umrechnungsschritte: Reference Equivalent Threshold Sound Pressure Level (RETSPL), Real Ear to Coupler Difference (RECD) und Narrow Band to Broadband (NBBB) Konvertierung. Diese Schritte sind in Abb. 1 dargestellt. UCL RETSPL RECD NBBB MPO Abbildung 1. Blockdiagramm der Transformation von UCL zu MPO. Bei der UCL-Messung werden normalerweise Reintöne über Einsteckhörer oder supra-aurale Kopfhörer verwendet, wobei die Ergebnisse in db HL erscheinen. Als erstes wandelt Oasis die db HL-Werte in Werte für den 2cc Kuppler um, indem der RETSLP zum HL addiert wird. Der RETSLP ist die mittlere Hörschwelle in einem Kuppler für einen bestimmten Schallwandler. Die Norm ISO (1998) gibt die Wandler spezifischen RETSPL-Werte an. Im nächsten Schritt werden die Werte für den 2cc Kuppler durch Addieren der RECD in SPL-Werte für den Gehörgang umgewandelt. Zu diesem Zweck verwendet Oasis altersspezifische RECD-Werte oder, sofern vorhanden, individuell gemessene Werte. Für Kinder oder Personen mit einer anormalen Physiologie des Ohrs wird empfohlen, die RECD stets zu messen. Der letzte Schritt erfordert eine geringfügige Reduzierung des Pegels, um den Unterschied von einem Schmalband- zu einem Breitband- oder komplexen Signal auszugleichen. Reintöne sind Schmalbandsignale, während es sich bei Sprache um ein komplexes Signal handelt. Komplexe Signale erzeugen einen grösseren Gesamtausgangsschalldruck als jede ihrer Einzelkomponenten oder reine Töne. Breitbandsignale führen zu einer grösseren wahrgenommenen Lautstärke beim Zuhörer. Wenn Oasis diese drei Schritte durchgeführt hat, erhalten Sie zum Schluss den MPO-Wert.

5 5 KOMFORT BEI LAUTEN KLÄNGEN Berechnung ohne gemessene UCL-Werte Sie können für die Anpassung gemessene UCL-Werte eingeben. Wenn Sie das nicht tun, wendet Oasis bewährte Verfahren an (Storey et al., 1998), die anhand der gemessenen Hörschwellen sinnvolle MPO-Einstellungen berechnen. Dillion (2012) stellte fest, dass mit dieser Methode für etwa 80 % der Versuchspersonen ein akzeptabler MPO-Pegel (+/- 5 db) berechnet wird. Nur bei Personen mit einem besonders engen Gehörgang oder einem sehr eingeschränkten Dynamikbereich waren weitere Messungen erforderlich. Scheinbar niedrige MPO-Einstellungen Sobald die Transformationen abgeschlossen sind, zeigt Oasis die resultierende MPO-Kurve an. Häufig werden MPO-Werte um 110 oder 115 db SPL angezeigt. Es könnte der Eindruck entstehen, dass bei diesen Werten die Verstärkungskurve für ein 80 db-eingangssignal begrenzt und ein Teil des Sprachsignals abgeschnitten wird. Dies ist weniger problematisch, als es zunächst erscheint, denn zwischen den Signalen, die in der Software angezeigt werden und denen, die im wirklichen Leben vom Hörgerät verarbeitet werden, besteht ein Unterschied (siehe Abb. 2). Reintöne Sprache Schalldruckpegel in db SPL MPO Ausgang Eingang Verstärkung MPO Ausgang Eingang Verstärkung Frequency in Hz Frequency in Hz Abbildung 2. Signifikanz der fixen MPO-Kurve für Schmalband-Reintöne verglichen mit Breitband-Sprache. Ein Spracheingangssignal bei 75 db bewahrt hier einen Sicherheitsabstand von 20 db zwischen Ausgangsschalldruck und MPO. Die linke Darstellung illustriert die Situation für Reintöne. Bei einer Verstärkung von 35 db bei 3000 Hz erreicht ein 75 db-reinton-eingangssignal die MPO bei 110 db SPL. Die rechte Darstellung zeigt ein anderes Resultat, obwohl Verstärkung und Eingangspegel dieselben sind. Das Spracheingangssignal bei 75 db bewahrt einen Sicherheitsabstand von 20 db zwischen dem tatsächlichen Ausgangsschalldruck und der MPO. Dieser Unterschied lässt sich darauf zurückführen, dass zum einen der Schalldruck bei einem Reinton auf die spezifische Frequenz konzentriert ist, während sich der Wert des Schalldrucks bei komplexen Tönen über einen Frequenzbereich verteilt. Deshalb liegt, wie im rechten Diagramm zu sehen ist, das Eingangssignal für Sprache (grüne Kurve) immer niedriger als das Eingangssignal für Reintöne. Dies trifft zu, solange beide Signale die gleiche Gesamtleistung enthalten.

6 6 KOMFORT BEI LAUTEN KLÄNGEN Der zweite Grund ist die abfallende Flanke des Sprachspektrums. Das durchschnittliche Sprachspektrum fällt in den höheren Frequenzen ab und bewirkt eine weitere Reduzierung des Ausgangspegels im Vergleich zu Reintönen. Diese Effekte sind für das 75 db-sprachsignal in der rechten Darstellung von Abb. 2 zu sehen. Beide Diagramme verwenden dieselbe Verstärkung und Eingangspegel. Jedoch aufgrund der inhärent niedrigeren Sprachpegel und der niedrigeren Pegel in den höheren Sprachfrequenzen ist das Ergebnis ein niedrigerer Ausgangsschalldruck im Vergleich zu Reintönen. Optionen für MPO-Justierungen Unabhängig davon, ob Sie die UCL messen oder die berechneten UCL-Werte verwenden, werden Sie gelegentlich die resultierende MPO ändern müssen. Zu diesem Zweck bietet Oasis drei Möglichkeiten an. Die erste Option verwendet die MPO-Steller im Verstärkungsbildschirm der Oasis Software. In diesem Fall können Sie die MPO manuell anheben oder absenken, wie die Verstärkungswerte bei der Feinanpassung. Die zweite Option kommt in Frage, wenn die berechneten UCL-Werte von Oasis auf Ihren Kunden nicht zutreffen. Beispielsweise bei Personen mit einem besonders eingeschränkten Dynamikbereich. In diesem Fall messen Sie nachträglich die UCL und tragen die Werte in das Audiogramm ein. Oder einfacher, Sie verwenden die Oasis-Funktion der in situ Audiometrie um die UCL über die Hörgeräte zu messen. Oasis berechnet dann eine neue MPO anhand der gemessenen Werte für die in situ UCL. Die dritte Option gilt für Fälle, bei denen Sie die gemessene UCL eingegeben haben, jedoch mit der resultierenden MPO nicht einverstanden sind. Möglicherweise können Sie ein besseres Ergebnis erhalten, wenn Sie die UCL- Werte entfernen und die Anpassung mit der berechneten UCL neu starten. VALIDIERUNG UND ÜBERPRÜFUNG DES MAXIMALEN AUSGANGSSCHALLDRUCKS Bei einem Lautstärketest am versorgten Ohr können sich potentiell niedrige MPO-Einstellungen ergeben. Untersuchungen zeigen, dass die Überprüfung der Hörgeräteeinstellung entscheidend für die Kundenzufriedenheit ist (Kochkin et al, 2010). Neben der Verstärkung sollte auch die MPO überprüft werden (Valente et al., 2007). Beispielsweise durch eine in situ Messung mit einem 85 db Frequenzdurchlauf. Stellen Sie sicher, dass die MPO die UCL-Werte dabei nicht überschreitet. Eine andere Methode ist, einen Lautheitstest am versorgten Ohr durchzuführen (Mueller, 2009), insbesondere den Cox Contour Test (Cox et al, 1997), da so auch potentiell zu niedrige MPO-Einstellungen erkannt werden. LAUTE KLÄNGE SOLLEN LAUT, ABER OK SEIN Die Anpassung von Hörgeräten ist mitunter ein Balanceakt. Hörgeräteträger benötigen neben ausreichender Verstärkung auch Ausgangsschalldruck, um Sprache deutlich hören zu können. Eine Überschreitung der UCL-Werte wiederum erzeugt Unbehagen und Unzufriedenheit. Die Erfahrung zeigt, dass die MPO-Einstellung bei der Anpassung für die Zufriedenheit eine grosse Rolle spielt, gelegentlich jedoch übersehen wird. Wir möchten Sie dazu ermutigen, diesen Aspekt stärker zu berücksichtigen.

7 7 KOMFORT BEI LAUTEN KLÄNGEN Literaturnachweise American National Standards Institute. (2009). American National Standard Specification of Hearing Aid Characteristics, ANSI S3.22. New York: ANSI. Bentler, R.A. and Cooley, L.J. (2001). An examination of several characteristics FLE_5_DE that affect the prediction of OSPL90 in hearing aids. Ear & Hearing, 22, Bentler, R.A. and Nelson, J.A. (2001). Effect of spectral shaping and content on loudness discomfort. J AM Acad Audiol., 12, Bentler, R.A. and Pavlovic, C.V. (1989). Comparison of discomfort levels obtained with pure tones and multitone complexes. J. Acoust. Soc. Am., 86 (1), Cox, R.M.; Alexander, G.C.; Taylor, I.M.; and Gray, G.A. (1997). The contour test of loudness perception. Ear & Hearing, 18 (5), Seit 1946 entwickeln wir mit Leidenschaft erstklassige Hörgeräte, die es Menschen mit Hörproblemen Dillon, H. (2012). Hearing Aids. Chapter 10. Prescribing hearing aid amplification. ermöglichen, authentische und stimulierende Hörerlebnisse zu geniessen. Mit Schweizer Ingenieurkunst, In Hearing Aids. New York: Thieme. Präzision und unserem Engagement für individuellen Service streben wir danach, die Erwartungen Hawkins, D.B; Walden, B.E.; Montgomery, A.; and Prosek, R.A. (1987). unserer Kunden zu übertreffen. Unser Ziel ist es, unseren Partnern jeden Tag einen Extranutzen zu bieten. Description and validation of an LDL procedure designed to select SSPL90. Bernafon-Repräsentanten und -Mitarbeitende Ear & Hearing, in 8 (3), über Ländern setzen sich täglich für unsere Vision ein, damit Menschen mit verminderter Hörfähigkeit wieder uneingeschränkt kommunizieren können. International Organization for Standardization. (1998). Acoustics Reference zero for the calibration of audiometric equipment. Part 1 Reference equivalent threshold sound pressure levels for pure tones and supra-aural earphones. ISO (1998), International Organization for Standardization, Geneva, Switzerland. Kochkin, S. (2010). Marke Trak VIII: Consumer satisfaction with hearing aids is slowly increasing. The Hearing Journal, 61 (1), 19 20, 22, 24, 26, 28, Kochkin, S.; Beck, D.; Christensen, L.; Compton-Conley, C.; Fligor, B.; Kricos, P.; McSpaden, J.; Mueller, G.; Nilsson, M.; Northern, J.; Powers, T.; Sweetow, R.; Taylor, B.; Turner, R. (2010). Marke Trak VIII: The impact of the hearing healthcare professional on hearing aid user success. The Hearing Review, 17 (4): 12, 14, 16, 18, 23, 26, 27, 28, 30, 32, 34. Mueller, H.G. (2009) How loud is too loud? Using loudness discomfort level measures for hearing aid fitting and verification, part 2. Audiology Online. Retrieved from Mueller, H.G. and Bentler, R.A. (2005). Fitting hearing aids using clinical measures of loudness discomfort levels: an evidence-based review of effectiveness. J Am Acad Audiol., 16, Storey, L.; Dillon, H.; Yeend, I.; and Wigney, D. (1998). The national acoustic laboratories procedure for selecting the saturation pressure level of hearing aids: experimental validation. Ear & Hearing, 29 (4), Valente,M.; Abrams, H.; Benson, D.; Chisolm, T.; Citron, D.; Hampton, D.; Loavenbruck, A.; Ricketts, T.; Solodar, H.; and Sweetow, R. (2007). Guidelines for the audiologic management of adult hearing impairment. Retrieved from pdf lines 2007.pdf Hauptsitz Schweiz Bernafon AG Morgenstrasse Bern Telefon Telefax Deutschland Bernafon Hörgeräte GmbH Nunsdorfer Ring Berlin Telefon Telefax