Zertifizierte Fortbildung

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1 Eine Fortbildungsinitiative der MMW- Zertifizierte Fortbildung Zertifizierte Continuous Medical Education CME Fortbildung In Zusammenarbeit mit der Bayerischen Landesärztekammer Zur 49. Folge Phobie, Panik oder generalisierte Angst? Grundlegendes zur Diagnose und Therapie Viele Menschen leiden unter. Da der Allgemeinarzt häufig die erste fachlich kompetente Anlaufstelle für solche Patienten ist, sollte er das erforderliche Grundwissen haben, um diese Störungen zu erkennen und zu behandeln. Im folgenden Beitrag werden Epidemiologie, Entstehung, Diagnostik und Therapie der dargestellt. Angst ist ein psychologisches Phänomen, das jeder Mensch in seinem Leben in verschiedenen Situationen wiederholt erlebt. Sie ist unter verschiedenen Aspekten sinnvoll und gehört als ein anthropologisches Grundphänomen zum menschlichen Leben dazu. Angst wird dann pathologisch, wenn sie in einem solchen Übermaß auftritt, dass sie die geistigen und körperlichen Funktionen erheblich beeinträchtigt (Abb. 1) oder wenn sie grundlos auftritt. Eine solche pathologische Angst kann im Rahmen nahezu aller psychiatrischen Erkrankungen auftreten. Bei einigen Erkrankungen steht sie ganz ó Prof. Dr. med. H.-J. Möller Psychiatrische Klinik der Ludwig- Maximilians-Universität München Abb. 1 Der Schrei von Edvard Munch (1893). Das Gemälde zeigt die Intensität des Erlebens bei Angst und Panik. im Zentrum des klinischen Bildes. Diese Erkrankungen nennt man. Angst beinhaltet immer ein körperliches und ein seelisches Erleben zugleich. Bei verschiedenen Individuen kann der eine oder andere Erlebensaspekt im Vordergrund stehen (Tab. 1). Abb.: Munch Museum/VG Bild und Kunst, Bonn Regelmäßig die MMW lesen und dabei CME-Punkte sammeln Bundesweite Anerkennung: In Deutschland vergeben jetzt alle Landesärztekammern ein Fortbildungszertifikat, für das Sie pro Jahr zehn Punkte in Fachzeitschriften sammeln können. Für nähere Informationen wenden Sie sich bitte an die für Sie zuständige Landesärztekammer. Wie Sie sich Ihr Fortbildungszertifikat sichern, steht auf S. IX. Alle bisher erschienenen Folgen finden Sie im Internet unter: Die nächsten Themen: Diabetes mellitus Tinnitus Herausgeber: Prof. Dr. med. Hermann S. Füeßl, Dr. med. Hans Hellmut Koch Redaktion: Dr. med. Dorothea Langheinrich langheinrich@urban-vogel.de xx I

2 zertifizierte fortbildung Tabelle 1 Symptomatik des Angstsyndroms Psychische Symptome Qualvolles Vitalgefühl der Beengung Empfindung, an etwas unbestimmbar Drohendes hilflos ausgeliefert zu sein Innere Unruhe und Spannung Psychomotorische Symptome Mimische Ausdrucksphänomene Psychomotorische Agitiertheit bis zum Raptus oder psychomotorische Hemmung bis zum Stupor Vegetative Symptome Pupillenerweiterung Diarrhö Hautblässe im Gesicht Appetitlosigkeit Schweißausbrüche Tachykardie Tachypnoe Mundtrockenheit sind häufig: Lebenszeitrisiko ca. 15%. In der allgemeinärztlichen Praxis zeigen etwa 20% der Patienten eine behandlungsbedürftige Angsterkrankung. Epidemiologie der Angst ist eines der häufigsten psychopathologischen Symptome. Etwa 15% aller Menschen erkranken einmal in ihrem Leben an einer Angsterkrankung (Lebenszeitrisiko). Die Prävalenz von in der Allgemeinbevölkerung zu einem bestimmten Querschnittszeitpunkt (Punktprävalenz) beträgt etwa 7%. In der Praxis von Allgemeinärzten geben mehr als die Hälfte der behandelten Patienten Angst als subjektive Beschwerden an, etwa 20% von ihnen in einem behandlungsbedürftigen Ausmaß. Am häufigsten kommen die soziale Phobie und die spezifischen Phobien (Höhenangst, Angst vor geschlossenen Räumen) vor. Seltener ist mit einer Lebenszeitprävalenz von 3,6% die Panikerkrankung, sie ist unter allen am häufigsten behandlungsbedürftig. Demgegenüber ist die eher weniger dramatisch in Erscheinung tretende generalisierte Angsterkrankung mit einer Lebenszeitprävalenz von 7,5% deutlich häufiger als die Panikstörung, wird aber nicht so häufig behandelt, weil insbesondere leichtere Formen den Patienten nicht bewegen, einen Arzt aufzusuchen (Abb. 2). Die meisten Angstsymptome treten häufiger bei Frauen als bei Männern auf, bezüglich sozialer Faktoren (zum Beispiel Bildung, Beruf, Wohnort) zeigen sich jedoch nur geringfügige Unterschiede. Es gibt Hinweise auf eine Abnahme der Inzidenz nach dem 45. Lebensjahr. Erklärungsansätze für Wie bei vielen psychiatrischen Erkrankungen geht man heute hinsichtlich der Ätiopathogenese der Angsterkrankung von einem multifaktoriellen Erklärungsmodell aus, in dem biologische und psychosoziale Faktoren eine Rolle spielen. Im Einzelfall können dabei eher die psychosozialen Aspekte, z. B. im Sinne des psychoanalytischen Konfliktmodells oder im Sinne eines verhaltenspsychologischen Lernmodells, führen. Andererseits können eher biologische Faktoren von zentraler Bedeutung sein. In der Entwicklung der ätiopathogenetischen Hypothesen standen ursprünglich die psychodynamischen Erklärungsansätze, wie sie von der psychoanalytischen Theorie im Kontext der Angstneurose vorgeschlagen wurden, ganz im Vordergrund. Später kamen im Bereich der psychologischen Modellvorstellungen die Abbildung 2 Lebenszeitprävalenzraten von unterschiedlichen Angststörungen Panikstörung Agoraphobie Einfache Phobie Soziale Phobie 11,3% lerntheoretischen Konzepte hinzu. In den theoretischen Konzepten der Angststörungen haben, gerade im letzten Jahrzehnt, biologische Faktoren eine zunehmend größere Bedeutung erlangt. Bestimmten neuroanatomischen Regionen kommt eine grundlegende Funktion in der Entstehung und Vermittlung von Angstreaktionen zu. So sind z. B. verschiedene Zentren im Hirnstamm in die Regulation von Angst involviert, insbesondere der noradrenerge Locus coeruleus und die serotonergen Raphekerne. Im limbischen System (insbesondere Amygdala und Hippokampus) werden Emotionen modifiziert. Diese Region spielt auch eine Rolle beim Entstehen konditionierter Furchtreaktionen. Eine Dysfunktionalität bestimmter Transmittersysteme und da- Generalisierte Angststörung insgesamt (Möller et al. 2001) Schlaflosigkeit Reduktion von Libido und Potenz Blutdruckanstieg Blutzuckeranstieg 3,6% 5,4% 7,5 % 8,6% 15% II MMW-Fortschr. Med. Nr. 47 / 2003 (145. Jg.) Zertifizierte Fortbildung, Folge 49

3 zertifizierte fortbildung mit im Zusammenhang stehende neuroendokrine Veränderungen ergänzen die neurobiologischen Modellvorstellungen. Auf der Ebene der Neurotransmitter kommt dem GABA-System eine besondere Bedeutung zu. γ-aminobuttersäure ist der bedeutendste inhibitorische Neurotransmitter im zentralen Nervensystem. Der anxiolytische Effekt der Benzodiazepine wird über das GABA-System vermittelt. Eine wichtige Rolle spielt auch das serotonerge System, das wiederum in einer engen Wechselwirkung mit zahlreichen anderen Neurotransmittern (insbesondere Noradrenalin und Dopamin) steht. Die Funktion von Serotonin in der Genese von Angst wird insbesondere auch durch die Wirksamkeit von Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) bei gestützt. Neuere Forschungsergebnisse belegen darüber hinaus den Einfluss verschiedener Hormone, die in der Stressantwort des Organismus eine wesentliche Rolle spielen (insbesondere Corticotropin-Releasing- Factor [CRF], Kortisol und ACTH). Unterteilung der Die werden in unterschiedliche Krankheitsbilder unterteilt, die nachfolgend kurz dargestellt werden. Die international verbindliche psychiatrische Klassifikation ICD-10 charakterisiert die einzelnen Krankheitsbilder durch eine operationalisierte Definition. Diagnoseschema 1 Diagnostische Leitlinien der Generalisierten Angststörung nach ICD-10 Der Betreffende muss primäre Symptome von Angst an den meisten Tagen, mindestens mehrere Wochen lang, ununterbrochen aufweisen. In der Regel sollten folgende Einzelsymptome festzustellen sein: Besorgnisse wie Kummer über zukünftiges Unglück, sich am Ende fühlen, Konzentrationsschwierigkeiten usw. Motorische Spannung wie körperliche Unruhe, Spannungskopfschmerz, Zittern, Unfähigkeit, sich zu entspannen Vegetative Übererregbarkeit wie Benommenheit, Schwitzen, Tachykardie, Oberbauchbeschwerden, Schwindelgefühle, Mundtrockenheit etc. Diagnoseschema 2 Diagnostische Leitlinien der Panikstörung nach ICD-10 Generalisierte Angsterkrankung Das wesentliche Symptom der Angsterkrankung (in der ICD-10 Angststörung genannt) ist Angst, die generalisiert und anhaltend, aber nicht auf bestimmte Umstände in der Umgebung beschränkt oder nur besonders in solchen Situationen betont ist, d. h., sie ist frei flottierend. Die Angst tritt oft als Besorgtheit in Erscheinung. So wird z. B. die Befürchtung geäußert, der Betreffende oder ein Angehöriger könnten demnächst erkranken oder einen Unfall haben, zusammen mit einer großen Anzahl anderer Besorgnisse und Vorahnungen. Wie bei anderen sind die vorrangigen Symptome sehr unterschiedlich ausgeprägt, aber Beschwerden wie ständige innere Unruhe, Nervosität, Zittern, Muskelspannung, Schwitzen, Benommenheit, Herzklopfen, Schwindelgefühle oder Oberbauchbeschwerden gehören zu diesem Bild (Diagnoseschema 1). Die Generalisierte Angsterkrankung hat meist einen chronischen Verlauf mit z. T. erheblichen sozialen Konsequenzen. Die Generalisierte Angsterkrankung besteht ohne Behandlung gewöhnlich über einen Zeitraum von mehreren Jahren bzw. Jahrzehnten. Die Beeinträchtigung der sozialen Anpassung oder der beruflichen Leistungsfähigkeit ist meist geringer als bei anderen Angststörungen. Das vorübergehende Auftreten anderer Symptome während jeweils weniger Tage, besonders von Depressionen, schließt generalisierte Angst als Hauptdiagnose nicht aus. Der Betreffende darf aber nicht die vollständigen Kriterien für depressive Episode, phobische Erkrankung, Panikstörungen oder Zwangsstörung erfüllen. Panikerkrankung Das wesentliche Kennzeichen der Panikerkrankung (in der ICD-10 Panikstörung genannt) sind häufige schwere, oft als lebensbedrohlich empfundene Angstattacken (Panikattacken), die sich nicht auf eine spezifische Situation oder besondere Umstände beschränken und die deshalb auch nicht vorhersehbar sind. Wie bei anderen variieren die Symptome von Person zu Person, aber der plötzliche Beginn von Herzklopfen, Brustschmerz, Er- Eine eindeutige Diagnose ist nur bei schweren vegetativen Angstanfällen zu stellen, die folgende Bedingungen erfüllen: Die Angstanfälle treten innerhalb eines Zeitraums von einem Monat auf. Sie treten in Situationen auf, bei denen keine objektive Gefahr besteht. Sie sind nicht auf bekannte oder vorhersagbare Situationen begrenzt. Zwischen den Attacken müssen Zeiträume liegen, die verhältnismäßig angstfrei sind. Tritt eine Panikattacke in einer eindeutig phobischen Situation auf, wird sie als Ausdruck der Schwere einer Phobie betrachtet, der die diagnostische Priorität gegeben wird. Die Generalisierte Angsterkrankung ist insbesondere durch eine anhaltende Ängstlichkeit im Sinne einer übertriebenen Besorgtheit über alltägliche Sachverhalte charakterisiert. Sie hat in der Regel einen chronischen Verlauf. MMW-Fortschr. Med. Nr. 47 / 2003 (145. Jg.) Zertifizierte Fortbildung, Folge 49 xx III

4 zertifizierte fortbildung Diagnoseschema 3 Diagnostische Leitlinien der phobischen Störung nach ICD-10 Alle folgenden Kriterien sollten für eine eindeutige Diagnose erfüllt sein: Die psychologischen oder vegetativen Symptome müssen primäre Manifestationen von Angst sein und nicht auf anderen Symptomen wie Wahn- oder Zwangsgedanken beruhen. Die Angst muss begrenzt sein auf die Anwesenheit der bestimmten phobischen Situation. Die Vermeidung der phobischen Situation wird angestrebt. stickungsgefühlen, Schwindel und Entfremdungsgefühlen (Depersonalisation oder Derealisation) ist häufig. Meistens ist sekundär auch eine Furcht vor dem Sterben, vor Kontrollverlust oder die Angst, wahnsinnig zu werden, vorhanden. Die einzelnen Anfälle dauern meistens nur Minuten, manchmal auch länger. Ihre Häufigkeit und der Verlauf der Störung sind ziemlich unterschiedlich (Diagnoseschema 2). Panikattacken treten meist wiederholt auf, häufig mehrfach pro Woche oder sogar täglich. Die Panikerkrankung kann episodenhaft verlaufen, häufiger bleibt sie jedoch über Jahre in unterschiedlicher Intensität bestehen. Insbesondere bei der häufigen Komorbidität mit Agoraphobie kommt es zu einer unterschiedlich starken Einschränkung der Lebensführung: Eventuell ist der Patient auch hier völlig isoliert und an das Haus gebunden. Komplikationen bei langwierigem Verlauf sind insbesondere Missbrauch von Alkohol und Anxiolytika. Oft tritt diese Störung gemeinsam mit depressiver Symptomatik auf. Abb.: Hexal/S. Karger-Verlag, Basel Die Panikerkrankung ist durch häufige Panikattacken gekennzeichnet. Panikattacken sind anfallsweise auftretende, schwere, oft als vital bedrohlich empfundene Angstzustände. Die Panikerkrankung kann episodisch verlaufen, häufiger bleibt sie über Jahre in unterschiedlicher Intensität bestehen. Phobie Bei Phobien wird die Angst ausschließlich oder überwiegend durch bestimmte Situationen oder Objekte hervorgerufen, die objektiv nicht gefährlich sind. In der Folge werden diese Situationen oder Objekte charakteristischerweise vermieden. Phobische Angst ist subjektiv, physiologisch und im Verhalten von anderen Angstreaktionen nicht zu unterscheiden und reicht in ihrer Schwere von leichtem Unbehagen bis hin zu panikartigen Zuständen. Verbreitet sind z. B. ó die Angst, sich über freie Plätze zu bewegen (Agoraphobie), ó die Angst, sich in engen Räumen aufzuhalten (Klaustrophobie), ó die Angst, sich in großer Höhe aufzuhalten (Akrophobie), ó die Angst vor bestimmten Tieren, z. B. vor Hunden, Schlangen, Spinnen, Mäusen etc. (Zoophobie), ó die Angst vor Erröten in bestimmten Situationen (Erythrophobie) und ó die Angst vor prüfender Betrachtung durch andere Menschen (soziale Phobie). Oft kommt es zu einer Generalisierung der Phobie von einem auslösenden Stimulus zu ähnlichen Stimuli. Der Kranke versucht, durch ein häufig extremes Vermeidungsverhalten den Angst auslösenden Situationen zu entgehen. Die ausgelöste Angst kann bis zur Panik gehen. Wenn zusätzlich diffuse Ängste auftreten, kommt es zur Überschneidung mit der Angstneurose. Durch Erwartungsängste (der Kranke erwartet mit Angst Situationen, in der er bereits früher phobisch reagiert hat) kommt es zu einem Circulus vitiosus im Sinne einer Sensibilisierung für die Reiz auslösenden Situationen. Je polymorpher und ausgeprägter die phobische Symptomatik ist, desto mehr soziale Konsequenzen treten auf (Diagnoseschema 3). Als wesentlichen Prototyp führt die ICD-10 die Agoraphobie an, wobei der Begriff weiter gefasst wird als traditionell. Er bezieht sich nicht nur auf Ängste vor offenen Plätzen, sondern auch auf die Angst, das eigene Haus zu verlassen, Geschäfte zu betreten, sich in eine Menschenmenge oder auf öffentliche Plätze zu begeben oder alleine in Zügen, Bussen oder Flugzeugen zu reisen. Das Fehlen eines sofort benutzbaren Fluchtweges ist eines der Schlüsselsymptome vieler dieser agoraphobischen Situationen. Soziale Phobie Die soziale Phobie ist gekennzeichnet durch eine außerordentliche Scheu und Gehemmtheit, verbunden mit vegetativen Angsterscheinungen in sozialen Situationen wie z. B. bei Kontaktaufnahmen mit fremden Personen, beim Auftreten/Sprechen vor einer hierarchisch IV MMW-Fortschr. Med. Nr. 47 / 2003 (145. Jg.) Zertifizierte Fortbildung, Folge 49

5 zertifizierte fortbildung höher stehenden Person u. a.. Phantasien, zu erröten, unter Schweißausbrüchen zu leiden, ein ungünstiges Bild abzugeben, Fehler zu machen, zu versagen u. a. prägen das Erleben der Patienten. Die Störung tritt in den meisten Fällen schon in der Kindheit bzw. Jugend oder im früheren Erwachsenenalter auf. Sie limitiert oft die schulischen und beruflichen Entwicklungsmöglichkeiten und sollte deshalb unbedingt erkannt und behandelt werden. Bei der sozialen Phobie wird ohne spezifische Therapie üblicherweise ein chronischer Verlauf beobachtet. Eine Verstärkung der Angst kann auftreten, wenn durch die bereits bestehende phobische Symptomatik die Leistungsfähigkeit in der Öffentlichkeit weiter eingeschränkt wird. In ausgeprägten Fällen kommt es zu einer vollständigen Isolierung des Patienten. Diagnostik der Die Diagnostik richtet sich zunächst auf orientierende Fragen, die sich auf die verschiedenen Subtypen der beziehen: ó Panikstörung: Leiden Sie manchmal unter plötzlichen und unerwarteten Angstanfällen, ohne dass eine tatsächliche Bedrohung vorliegt? ó Agoraphobie: Gibt es bestimmte Situationen und Orte wie z. B. Kaufhäuser, Autofahren, Menschenmengen, Fahrstühle oder geschlossene Räume, die Ihnen Angst machen oder die Sie möglichst vermeiden? ó Soziale Phobie: Fürchten oder vermeiden Sie bestimmte Situationen, in denen Sie von anderen Menschen beobachtet oder bewertet werden könnten wie z. B. öffentliches Sprechen, Zusammenkünfte, Partys oder Gespräche? ó Spezifische Phobie: Fürchten oder vermeiden Sie bestimmte Dinge oder Aktivitäten wie z. B. Tiere, Höhen, Flugreisen oder den Anblick von Blut und Verletzungen? ó Generalisierte Angststörung: Leiden Sie häufig unter übermäßig starken Sorgen, die Sie kontrollieren können, z. B. über familiäre, berufliche und finanzielle Angelegenheiten? Im weiteren Verlauf des Gesprächs wird dann versucht, durch ergänzende Fragen den ggf. vorliegenden Subtyp der Angsterkrankung herauszufinden. Differenzialdiagnostisch müssen eine Reihe von anderen psychiatrischen und sonstigen Erkrankungen bedacht werden. Dabei ist auch Substanz-/Medikamentenabusus zu berücksichtigen (Tab. 2). Allgemeines zur Therapie der Für die Therapie von stehen sowohl psychotherapeutische als auch pharmakologische Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung. Dabei sollten psychotherapeutische und pharmakologische Maßnahmen nicht als gegensätzliche Pole verstanden werden. Idealerweise werden sie im Sinne eines multimodalen Behandlungskonzepts kombiniert. Während es vertretbar ist, leichte bis mittelschwere ausschließlich psychotherapeutisch zu behandeln, sollten bei stark ausgeprägten Krankheitssymptomen bzw. einer Chronifizierung des Krankheitsbildes auf jeden Fall auch Psychopharmaka zum Einsatz kommen [1]. Auch eine primär psychopharmakologische Therapie von hat ihre Berechtigung, allerdings muss diese zumindest psychoedukative und verhaltenstherapeutische Elemente mit einschließen, um dem Patienten ein adäquates Rezept seiner Erkrankung zu vermitteln und einen dauerhaften Therapieerfolg zu gewährleisten [1]. Hinsichtlich der psychotherapeutischen Verfahren bei, z. B. bei der Panikstörung, ist die Wirksamkeit der kognitiven Verhaltenstherapie am besten belegt [2]. Die Diagnostik der zielt auf die Hauptsymptomatik der verschiedenen ab. Differenzialdiagnostisch sind andere Erkrankungen mit Angstsymptomatik zu berücksichtigen. Die Therapie der besteht meistens aus einer Kombination psychopharmakologischer und psychotherapeutischer Maßnahmen. Abb.: Hexal/S. Karger-Verlag, Basel Abb.: Hexal/S. Karger-Verlag, Basel MMW-Fortschr. Med. Nr. 47 / 2003 (145. Jg.) Zertifizierte Fortbildung, Folge 49 xx V

6 zertifizierte fortbildung Tabelle 2 Differenzialdiagnosen zum Symptom Angst Nichtorganische psychische Störungen Schizophrene Psychosen, affektive Psychosen, Zwangsstörungen, Persönlichkeitsstörungen, Anpassungsstörungen Organisch bedingte psychische Störungen Delir, organische Angststörung, organische wahnhafte Störung, organische depressive Störung, organische Persönlichkeitsstörung Substanzabhängige Störungen Medikamente, Amphetamine, Kokain, Halluzinogene, Alkohol, Nikotin, Koffein, Ecstasy, Opiate Neurologische Erkrankungen Hirnorganische Anfallsleiden, Chorea Huntington, Migräne, multiple Sklerose, zerebrale Minderperfusion, erhöhter Hirndruck Internistische Erkrankungen Angina pectoris/myokardinfarkt, Herzrhythmusstörungen, Hypoglykämie, Hypoxie, Lungenembolie, Hyperthyreose, Karzinoid, Phäochromozytom, Anaphylaxie Unter den psychotherapeutischen Möglichkeiten haben die verhaltenstherapeutischen Ansätze die größte Bedeutung erlangt, insbesondere systematische Desensibilisierung und Reizexpositionstherapie. In der psychopharmakologischen Therapie haben neben den Benzodiazepinen v. a. die selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer Bedeutung. Prinzipien der Psychotherapie der Bereits die Anwesenheit eines Arztes kann bei Angststörungen therapeutisch hilfreich sein. Im stützenden ärztlichen Gespräch wird ein tragfähiger Kontakt zum Patienten aufgebaut, der Arzt bemüht sich um Empathie und Verständnis. Es ist wichtig, die Beschwerden des Patienten ernst zu nehmen und in ihrer subjektiven Bedeutung zu erkennen. Dem Patienten muss vermittelt werden, dass seine Beschwerden nicht als eingebildet abgewertet werden. Das ärztliche Gespräch dient darüber hinaus auch der Information und Aufklärung der Angehörigen. Bei Patienten mit Agoraphobie, Panikstörungen und phobischen Störungen sind verhaltenstherapeutische Verfahren heute Therapie der Wahl. Angewendet werden ó kognitive Verfahren, ó systematische Desensibilisierung und ó Reizexpositionstechniken. Mit kognitiven Verfahren wird versucht, fehlerhafte und eingefahrene kognitive Muster zu korrigieren. Dem Patienten wird vermittelt, welche spezifischen Denkabläufe die Angst aufrechterhalten bzw. zu einer Ausbreitung der Angst beitragen. Die Grundlage dieser Therapieform bildet die Information über die komplexen Zusammenhänge, von Angstentstehung und Folgen der Angst. Kognitive Verfahren haben sich besonders bei Panikattacken bewährt. Die Therapie kann in Gruppen stattfinden, es wurden auch spezielle Patientenseminare dafür entwickelt. Bei phobischen Störungen wird unter anderem die systematische Desensibilisierung angewandt. Dabei wird der Patient anhand einer hierarchischen Angstskala im Zustand der Entspannung schrittweise mit einem Angst auslösenden Stimulus konfrontiert. Die Konfrontation erfolgt zunächst in der Vorstellung, später auch in der Realität (Habituationstraining). Als Flooding-Therapie wird eine Überflutung mit den Angst auslösenden Reizen (Reizexposition) und den dadurch ausgelösten Angstreaktionen (Reaktionsüberflutung) bezeichnet. Dabei wird schon zu Beginn der Übungsbehandlung durch in der Angsthierarchie hoch bewertete Auslösesituationen starke bis maximale Angst provoziert. Der Patient soll erfahren, dass selbst bei intensivster Angst und Panik durch einen Verbleib in der Situation ein Abklingen der Angst erreicht wird. Entspannungsverfahren bilden die wesentliche Grundlage verschiedener verhaltensbeeinflusster Therapien. Es hat sich gezeigt, dass der Zustand der Entspannung weitgehend das Erleben von Angst ausschließt. Infrage kommen insbesondere die progressive Muskelrelaxation nach Jacobson (gezielte Anspannung und Entspannung einzelner Muskelgruppen), das autogene Training sowie das Biofeedback (Rückmeldung physiologischer Prozesse). Mit aufdeckenden tiefenpsychologisch orientierten Verfahren wird versucht, den der Angstsystematik zugrunde liegenden Konflikt zu bearbeiten. Entscheidende Voraussetzung ist zunächst, den Konflikt klar herauszuarbeiten und die Beziehung zur Angstsystematik zu bestimmen. Bei der maßgeblichen Konfliktsituation handelt es sich nicht selten um einen ambivalent erlebten Trennungskonflikt. Gerade bei Patienten mit besteht häufig eine strukturelle Ich-Schwäche, sodass auch bei aufdeckenden Verfahren zunächst eine Verbesserung der Angstbewältigungsmöglichkeiten angebracht sein kann. Tiefenpsychologisch orientierte Verfahren werden in der Regel langfristig, d. h. über mehrere Jahre kontinuierlich angewendet. Grundsätzliches zur Psychopharmakotherapie der Angststörung In der pharmakologischen Therapie der Angststörungen werden im Wesentlichen Antidepressiva sowie Benzodiazepine eingesetzt. Bei Behandlungsbeginn mit Benzodiazepinen ist unbedingt zu beachten, dass sie langsam einschleichend dosiert werden, um so die geringstmögliche Dosierung zu titrieren. Das Absetzen muss, insbesondere nach einer längeren Behandlung, VI MMW-Fortschr. Med. Nr. 47 / 2003 (145. Jg.) Zertifizierte Fortbildung, Folge 49

7 zertifizierte fortbildung langsam ausschleichend über mehrere Wochen erfolgen, um Absetzphänomene zu vermeiden. Wegen des Abhängigkeitsrisikos sollten Benzodiazepine in der Regel nicht für die Langzeittherapie von Angststörungen verordnet werden. Falls möglich sollte man versuchen, mit nicht benzodiazepinhaltigen Anxiolytika wie z. B. Buspiron oder Opipramol zu behandeln. Durch die Gabe von Betablockern (z. B. Propranolol) kann insbesondere bei vorherrschender körperlicher Symptomatik (z. B. Tremor, Tachykardie) eine Entkopplung von psychischen und vegetativen Symptomen versucht werden. Sie werden in der Regel nur bei phobischen Störungen (z. B. auch bei Examensangst) eingesetzt und haben den Vorteil, dass praktisch keine Sedierung auftritt. Bei der Pharmakotherapie ist generell zu beachten, dass in einem hohen Prozentsatz und insbesondere bei den schweren Krankheitsformen die Symptomatik nach Absetzen des Psychopharmakons wieder auftaucht. Deshalb ist häufig eine mindestens einjährige Langzeitbehandlung erforderlich, für die aber in der Regel keine Benzodiazepine verwendet werden sollten. Danach kann vorsichtig ein Absetzversuch gemacht werden, in dem das Medikament langsam ausgeschlichen wird. Bei Wiederauftreten der Symptomatik muss für einen längeren Zeitraum weiterbehandelt werden oder aber ein psychotherapeutisches Verfahren allein oder ergänzend zur medikamentösen Therapie eingeleitet werden. In der Therapie der Angststörungen werden von den Antidepressiva in erster Linie selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) eingesetzt, insbesondere in der Therapie der Panikstörung. Die am besten untersuchten Substanzen sind Paroxetin, Fluoxetin und Fluvoxamin, aus der Gruppe der trizyklischen Antidepressiva das Imipramin. Bei den reversiblen Monoaminoxidasehemmern hat Moclobemid in der Therapie der sozialen Phobie Bedeutung erlangt. Das Problem ist, dass bei allen Antidepressiva ein therapeutischer Effekt im Gegensatz zu Benzodiazepinen erst mit einer Latenz von zwei bis drei Wochen auftritt. Dadurch sind diese Substanzen eher für die mittel- und langfristige Behandlung indiziert, während für den kurzfristigen Behandlungserfolg, wie er z. B. bei der Therapie der akuten Panikattacke erwartet wird, meistens die Gabe von Benzodiazepinen erforderlich ist. Anwendung finden vor allem die Substanzen Alprazolam, Lorazepam, Diazepam und Oxazepam. Tabelle 3 Psychopharmakologische Therapiemöglichkeiten der Panikerkrankung Selektive Paroxetin mg Serotonin- Fluvoxamin mg Wiederaufnahme- Fluoxetin mg hemmer Sertralin mg Citalopram mg Trizyklische Anti- Clomipramin mg depressiva Imipramin mg Benzodiazepine Alprazolam 1,5 6 mg MAO-Hemmer Moclobemid mg Serotonin- Venlafaxin 37,7 225 mg Noradrenalin- Wiederaufnahmehemmer Tabelle 4 Psychopharmakologische Therapiemöglichkeiten bei der Generalisierten Angststörung Azapirone Buspiron mg Serotonin- Venlafaxin 37,5 225 mg Noradrenalin- Wiederaufnahmehemmer SSRI Paroxetin mg Trizyklische Imipramin mg Antidepressiva Trizyklische Opipramol mg Anxiolytika Benzodiazepine Alprazolam 1,5 6 mg Lorazepam 2 5 mg Diazepam 5 30 mg Therapie der Panikerkrankung In der Regel wird bei einer akuten Panikattacke mit ausgeprägter Symptomatologie zunächst ein Benzodiazepin zur Symptomkupierung eingesetzt. Sollten die Panikattacken mit einer relativ hohen Frequenz behaftet sein, kann die Benzodiazepingabe zunächst dauerhaft erfolgen, z. B. 2 6 mg Alprazolam/die verteilt in zwei Tagesdosen. Überlappend sollte dann die Pharmakotherapie mit bestimmten trizyklischen Antidepressiva (Imipramin/Clomipramin) oder einem SSRI fortgeführt werden, wobei sich hierbei, besonders bei den trizyklischen Antidepressiva, eine vorsichtige Auftitrierung empfiehlt, da Patienten mit Panikerkrankungen (bzw. mit Angststörungen generell) in der Regel sehr sensibel auf Nebenwirkungen reagieren. Ist eine ausreichend hohe Antidepressivadosis erreicht, kann das Benzodiazepin ausgeschlichen werden (Tab. 3). Therapie der Generalisierten Angsterkrankung Das praktische klinische Vorgehen gestaltet sich ähnlich dem bereits unter dem Kapitel über Panikerkrankungen skizzierten Ansatz. Bei akuter, ausgeprägter Symptomatik können unter Bei Panikerkrankungen werden zur Akuttherapie der Panikattacke Benzodiazepine eingesetzt. Die weitere Behandlung erfolgt mit Imipramin, Clomipramin oder einem selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer. MMW-Fortschr. Med. Nr. 47 / 2003 (145. Jg.) Zertifizierte Fortbildung, Folge 49 xx VII

8 zertifizierte fortbildung Zur Therapie der generalisierten Angsterkrankung können neben den nicht benzodiazepinhaltigen Anxiolytika Buspiron oder Opipramol auch Paroxetin und Venlafaxin als sinnvolle Alternativen zur Benzodiazepin- Langzeittherapie eingesetzt werden. Für die medikamentöse Therapie der sozialen Phobien haben insbesondere Moclobemid und Paroxetin Bedeutung. Beachtung der einschlägigen Verordnungskriterien Benzodiazepine zur Anwendung gelangen. Falls es nicht unbedingt erforderlich ist, die Symptomatik innerhalb weniger Tage zu reduzieren, also eine längere Latenz bis zum Wirkeintritt in Kauf genommen werden kann, sind als Alternative die Anxiolytika Buspiron oder Opipramol indiziert. Auch sollte nach initialer Behandlung mit Benzodiazepinen wegen deren Problematik bei Langzeitverordnung auf Buspiron oder Opipramol, falls möglich nach einer Wash-out-Periode, umgestellt werden. Für den SSRI Paroxetin sowie für das duale Antidepressivum Venafaxin wurden in den letzten Jahren umfangreiche Daten aus Wirksamkeitsstudien mit positivem Ausgang vorgelegt (Tab. 4). Therapie der sozialen Phobie Bei der akuten Bewältigung von sozialen Situationen kann die kurzfristige Gabe eines der genannten Benzodiazepine hilfreich sein. Da Patienten mit einer sozialen Phobie ein besonders hohes Abususpotenzial aufweisen, muss die Anwendung von Benzodiazepinen bei dieser Indikation noch vorsichtiger als in den allgemeinen Verschreibungsrichtlinien gehandhabt werden. Sobald als möglich, bei tolerierbarer Symptomatik schon als Initialbehandlung, sollte mit Moclobemid begonnen werden. Da auch die Behandlung mit Moclobemid oder einem SSRI wie Paroxetin in dieser Indikation nur bei einer Minderheit der Patienten zu deutlicher Symptomreduktion oder gar Symptomfreiheit führt, besitzen verhaltenstherapeutische Interventionen einen hohen Stellenwert. Die Therapie mit Moclobemid sollte langfristig angelegt werden, eine Wirksamkeitsbeurteilung vor Ablauf einer achtwöchigen konsequenten Therapie mit mindestens 600 mg/die ist nicht zweckmäßig. Literatur 1. Boerner, R. J., Möller, H. J.: Pharmakotherapie der Panikstörung und/oder Agoraphobie. Psychopharmakotherapie 3 (1996), Foa, E. B., Franklin, M. E., Moser, J.: Context in the clinic: how well do cognitive-behavioural therapies and medications work in combination? Biol Psychiatry 52 (2002), Kapfhammer, H. P.: Angststörungen. In: Möller, H. J., Laux, G., Kapfhammer, H. P. (Hrsg). Psychiatrie und Psychotherapie. 2. Aufl. Springer Verlag, Berlin, Heidelberg, New York (2003), Möller, H. J., Müller, W. E., Volz, H. P.: Psychopharmakotherapie. Ein Leitfaden für Klinik und Praxis. 2. Aufl. Kohlhammer- Verlag, Stuttgart, Berlin, Köln (2000). 5. Möller, H. J., Laux, G., Deister, A.: Psychiatrie und Psychotherapie. 2. Aufl. Thieme Verlag, Stuttgart (2001). Adresse des Verfassers Prof. Dr. med. H.-J. Möller Psychiatrische Klinik der Ludwig-Maximilians-Universität Nussbaumstr. 7 D München Hans-Juergen.Moeller@psy.med.uni-muenchen.de VIII MMW-Fortschr. Med. Nr. 47 / 2003 (145. Jg.) Zertifizierte Fortbildung, Folge 49

9 zertifizierte fortbildung Fragen zum Thema Bitte kreuzen Sie die Antworten im Antwortkasten auf Seite X deutlich an. Es können auch mehrere Antworten richtig oder falsch sein. Unleserliche Antwortbögen können leider nicht berücksichtigt werden. Einsendeschluss ist der 5. Januar Das Lebenszeitrisiko in der allgemeinen Bevölkerung für beträgt A 15%. B 7%. C 30%. D 2%. E 5%. 2. Welche kommen bei Patienten von Allgemeinärzten vor? 1 Spezifische Phobien 2 Panikerkrankungen 3 Generalisierte 4 Soziale Phobie A Nur 1 ist richtig. B Nur 2 ist richtig. C Nur 2 und 3 sind richtig. D Nur 4 ist richtig. E Alle Antworten sind richtig. 3. Wie ist die Entstehung von zu erklären? A Allein durch biographische Faktoren B Mithilfe des psychoanalytischen Konfliktmodells C Allein durch biologische Faktoren D Durch verschiedene Faktoren (multifaktorielle Erklärung) E Durch psychosozialen Stress 4. Welche biologischen Aspekte sind für die Genese von von besonderer Bedeutung? A Das vasopressinerge System B Das serotonerge System C Das dopaminerge System D Das gabaerge System E Das glutamaterge System 5. Welche Symptome gehören wesentlich zu den generalisierten? A Nervosität und innerliche Unruhe B Vegetative Beschwerden wie Herzklopfen, Schwindelgefühle C Ängstliche Besorgtheit D Panikattacken E Realitätsverlust 6. Welche Symptome gehören zu den Kernsymptomen der Panikerkrankung? A Besorgtheit über potenzielle Gefahren für Angehörige B Pessimistische Gedanken über die berufliche Zukunft C Plötzlich auftretende Angstzustände D Oft als lebensbedrohlich empfundene Angstattacken E Depressive Symptomatik 7. Welche Symptomatik kennzeichnet die soziale Phobie? A Schweißausbrüche B Angst vor Spinnen C Ängstliche Symptomatik im Zusammenhang mit hierarchisch höher stehenden oder fremden Personen D Panikattacken E Frei flottierende Angst 8. Was muss bei der Diagnostik von differenzialdiagnostisch berücksichtigt werden? A Demenz B Delir C Hyperthyreose D Substanz-/Medikamentenabusus E Nierenerkrankungen 9. Welche Medikamente sind für die Unterdrückung einer akuten Panikattacke am besten geeignet? A Selektive Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer B Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer C Klassische Trizyklika D Benzodiazepine E Neuroleptika Bundesweite Anerkennung Der Deutsche Senat für ärztliche Fortbildung hat am 14. September 2000 eine freiwillige Zertifizierung ärztlicher Fortbildung zur Harmonisierung und wechselseitigen Anerkennung gleicher Bepunktung von Landesärztekammer zu Landesärztekammer vorgeschlagen. Der Vorstand der Bundesärztekammer hat am 27. Oktober 2000 diesem Vorschlag zugestimmt und den (Landes-)Ärztekammern zur Annahme empfohlen. Inzwischen haben alle Landesärztekammern diese Empfehlung umgesetzt. Freiwilliges Fortbildungszertifikat Seit 2001 kann in verschiedenen Kammerbereichen ein freiwilliges Fortbildungszertifikat (150 Fortbildungspunkte in 3 Jahren) erworben werden. 30 dieser Punkte können durch Selbststudium, weitere max. 30 Punkte durch die strukturierte, interaktive Fortbildung (z. B. durch die Beantwortung des Fragebogens in diesem Heft) gesammelt werden. Vorschlag zur Beantragung ➊ Füllen Sie den Fragebogen aus. ➋ Schicken Sie ihn zusammen mit einem frankierten Rückumschlag an: Verlag Urban & Vogel, Redaktion MMW-,Abt. Fortbildungszertifikat, Postfach, München ➌ Wenn Sie über 60% der Fragen richtig beantwortet haben, wird Ihnen der Fragebogen mit der Bestätigung eines Fortbildungspunktes zurückgeschickt. ➍ Sammeln Sie die Fragebögen und reichen sie diese bei Erreichen der erforderlichen 150 Punkte zur Beantragung des freiwilligen Fortbildungszertifikats bei der zuständigen Landesärztekammer mit ein. ➎ Ihre zuständige Landesärztekammer informiert Sie, ob das Fortbildungssystem auch in Ihrem Kammerbereich gilt. Weitere Informationen erhalten Sie im Internet unter MMW-Fortschr. Med. Nr. 47 / 2003 (145. Jg.) Zertifizierte Fortbildung, Folge 49 xx IX

10 zertifizierte fortbildung Die Antworten bitte deutlich ankreuzen: A B C D E 10. Welche Medikamente sind für die Langzeitbehandlung einer Panikerkrankung am besten geeignet? A Selektive Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer B Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer C Klassische Trizyklika D Benzodiazepine E Neuroleptika 11. Was muss man bei der Therapie von Angststörungen mit Benzodiazepinen beachten? A Benzodiazepine sind das Mittel der Wahl in der Therapie von Angststörungen. B Benzodiazepine sollten nur kurzzeitig eingesetzt werden. C Benzodiazepine haben eine Abhängigkeitsproblematik. D Benzodiazepine sollten möglichst lange verordnet werden, um Rezidive der Angsterkrankung zu vermeiden. E Benzodiazepine sollten überhaupt nicht verordnet werden. 12. Welche Alternativen gibt es zu den Benzodiazepinen in der Behandlung von? A Buspiron B Opipramol C Substanz-P-Antagonisten D Antiepileptika E Lithium 13. Welche Indikationen gibt es für Betablocker in der Therapie von? A In der Behandlung phobischer Störungen zusätzlich zur Psychotherapie B Bei Examensangst und sonstigen situativen Ängsten C Bei generalisierter Angststörung D Bei Panikattacken E Bei sozialer Phobie 14. Mit welcher Gruppe von Medikamenten behandeln Sie lege artis Patienten mit einer Panikstörung längerfristig? A Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer B Klassische Neuroleptika C Atypische Neuroleptika D Lithium E Benzodiazepine Zertifikat Zertifizierung Ich versichere, alle Fragen ohne fremde Hilfe beantwortet zu haben. Die Richtigkeit von über 60% der Antworten auf dem Bogen wird hiermit bescheinigt. Name Berufsbezeichnung, Titel Straße, Nr. PLZ, Ort Arztstempel Stempel Ort, Datum Unterschrift Urban & Vogel, München Datum Unterschrift Lösungen zur 46. Folge (MMW 29-30/2003): Prävention, Diagnostik und Therapie des Schlaganfalls: Time is brain! 1 B C, 2 C, 3 B, 4 B, 5 A, 6 C D, 7 A B C, 8 A B D, 9 A D, 10 C D, 11 A B C D, 12 C D, 13 A B X MMW-Fortschr. Med. Nr. 47 / 2003 (145. Jg.) Zertifizierte Fortbildung, Folge 49