Die Bedeutung von Lautbildungsstörungen in der zahnärztlichen Praxis - Teil II

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1 Die Bedeutung von Lautbildungsstörungen in der zahnärztlichen Praxis - Teil II Einleitung von C. Runte 1, B. Runte 1, F. Bollmann 1, A. Lamprecht-Dinnesen 2, E. Seifert 3 Wird die Form des Ansatzrohres durch Gewebedefekte, Deformationen oder Fremdkörper verändert, kann dies die Ausformung der Laute beeinträchtigen. Meistens liegt die Therapie einer Lautbildungsstörung in den Händen eines Phoniaters bzw. Logopäden. Wird bei der zahnärztlichen Untersuchung eine Störung festgestellt, sollte insbesondere bei Sigmatismen auch an Zahnfehlstellungen oder Störungen durch Zahnersatz gedacht werden. Im ersten Teil wurden Grundlagen der Lautbildung und Möglichkeiten zur Untersuchung der Sprache vorgestellt. In diesem zweiten Teil sollen Ursachen für Lautbildungsstörungen im Bereich der Mundhöhle und die Möglichkeiten des Zahnarztes zur Therapie beschrieben werden. Überblick über beteiligte Berufsbilder Vorrangig ist der Facharzt für Phoniatrie und Pädaudiologie mit der Betreuung von Patienten mit Lautbildungsstörungen betraut. Die Facharztordnung des Phoniaters sieht Vermittlung, Erwerb und Nachweis eingehender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in der Ätiologie, Symptomatologie, Diagnostik, Differenzialdiagnostik, Prophylaxe, Therapie und Rehabilitation bei Stimmstörungen, Sprechstörungen, Sprachstörungen sowie kindlichen Hörstörungen vor. Während lange Zeit die Bezeichnung Phoniatrie und Pädaudiologie als Teilgebietsbezeichnung zum Facharzt für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde erworben werden konnte, handelt es sich heute um einen eigenständigen Facharzttitel. Vom Phoniater deutlich zu unterscheiden ist der Phonetiker, der in einem Magisterstudiengang in phy-siologischer, artikulatorischer, akus-tischer, perzeptiver und funktionaler Phonetik ausgebildet wird und sich beispielsweise mit akustischer Mensch-Computer-Interaktion beschäftigt (22). Demgegenüber umfasst die in einer 3-jährigen Ausbildung erlernte Tätigkeit der Logopädin bzw. des Logopäden unter anderem die Erfassung sprachlicher und stimmlicher Phänomene, die Entwicklung von Therapiekonzepten und die Behandlung hör-, stimm- und sprachgestörter Patienten (23). Auf zahnärztlicher Seite sind an erster Stelle die Fachgebiete der Kieferorthopädie und Prothetik mit der Betreuung von Patienten mit Lautbildungsstörungen angesprochen. Um die Zusammenhänge zwischen der Mundhöhle und der Sprachfunktion zu beschreiben, sollen die Veränderungen im Bereich des Ansatzrohres in Defekte, Deformationen und Fremdkörper eingeteilt werden. Defekte Unter den Gewebedefekten ist an erster Stelle die angeborene Lippen-Kiefer-Gaumenspalte zu nennen (24-29). Sie führt in vielen Fällen zur velopharyngealen Insuffizienz. Werden in den vorderen Lautbildungszonen Verschlusslaute gebildet (z. B. "t" und "p"), so entweicht die Luft ungewollt durch die 1

2 Nase. Stattdessen können dann nur nasale, pharyngeale und laryngeale Ersatzlaute gebildet werden. Bei den Vokalen wirkt die Nasenhöhle als zusätzlicher Resonanzraum, sodass die Einengung des Querschnittes des Ansatzrohres für die Anhebung der Frequenz des zweiten Formanten nicht oder nur schwer möglich ist. Die Artikulation wird insgesamt als hypernasal bezeichnet. Bei Defekten nach Tumorchirurgie im Oberkiefer ist die Obturatorprothese die Versorgung der ersten Wahl, um Verbindungen zur Nasenhöhle zu schließen und damit die Mastikation, das Schlucken und die Aussprache gleichermaßen zu verbessern (29-31). Probleme bei der Versorgung von großen Defekten im Bereich des harten und weichen Gaumens können auftreten, wenn die Tuba auditiva durch den Obturator verlegt wird. Es kann dann zu Hörstörungen kommen, die wiederum die Kontrolle über die eigene Lautbildung erschweren. Der Valsalva-Test kann helfen, eine mögliche Beeinträchtigung zu erkennen. Fragliche Schallleitungsstörungen können durch einen Facharzt für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde ohrmikroskopisch und audiometrisch leicht diagnostisch abgesichert werden. Der Zungenrücken hat entscheidende Bedeutung für den zweiten Formanten bei der Bildung der Vokale, die Zungenspitze ist die Grundlage für die Bildung des S-Lautes. Deshalb ist verständlich, dass die im Volumen oder in der Funktion veränderte Zunge zu schwersten Störungen der Sprachlautbildung führt (32). Die partielle oder totale Glossektomie oder ein Funktionsverlust der Zunge stellen die sprachliche Rehabilitation der Patienten oft vor größere Probleme als oral-nasale Perforationen. Der französische Arzt Ambroise Paré (ref. in: Panconcelli-Calzia 1934) beschrieb 1561 eine Zungenverletzung und einen löffelförmigen Ersatzkörper, den der Patient um den Hals trug und zum Sprechen in den Mund nehmen konnte (33). Auch heute sind ähnlich geformte Ersatzkörper als Interimsversorgung gebräuchlich (34). Natürlich lässt sich ein solches Hilfsmittel auch im Sinne einer Sprech- und Schluckhilfe an einer Gaumenplatte befestigen (35). Aber nicht nur die ausgedehnten Gewebedefekte führen zu Störungen der Lautbildung. In Einzelfällen genügt eine Gingivektomie, um eine Lautbildungsstörung auszulösen (36). Die Therapie ist in diesen Fällen vergleichsweise einfach, oft genügt der Einsatz einer Gingivaepithese. Ähnliche Situationen treten auf, wenn bei Zahnverlust im Oberkieferfrontzahnbereich nur die Zahnreihe, nicht aber der Alveolarfortsatz ersetzt wird. Demzufolge klagen viele Patienten nach entsprechenden Implatatversorgungen über Störungen der S-Laut-Bildung (37, 38). Deformationen Dysgnathien stellen Deformationen des Ansatzrohres dar, d. h., die begrenzenden Strukturen sind zwar vorhanden, aber nicht an ihrem physiologischen Platz. Der Zusammenhang zwischen Dysgnathien und Sigmatismen ist in der Literatur umfangreich dokumentiert (Tab. 1, 2), wenn auch die kausale Verkettung zwischen Ursache und Auswirkung nicht unumstritten ist: Steht am Anfang die Deformation, aus der dann die sprachliche Fehlfunktion resultiert, oder ist eine myodynamische Störung sowohl Ursache der Deformation als auch der Lautbildungsstörung? Diese Frage ist nicht nur für die Therapie und Prognose der Lautbildung, sondern auch für eine geplante kieferorthopädische Behandlung hinsichtlich der myofunktionellen Therapie von Bedeutung. 2

3 Quelle n Anteil der Sigmatiker Barczinski (1932) (39) % Arnold u. Luchsinger (1970) (40) % Frank u. Brauneis (1973) (41) % Kozielski u. Chilla (1978) (42) a % Clausnitzer u. Clausnitzer (1989) (43) % Fiala (1989) (44) b % Clausnitzer u. Clausnitzer (1990) (45) % Tab. 1 Häufigkeit von Sigmatismus unter Patienten mit Dysgnathien Quelle n Anteil der Dysgnathien Meder u. Reichenbach (1925) (46) 35 85% Ueberhorst (1932) (47) 81 74% Arnold u. Luchsinger (1970) (40) % Girolami-Boulinier (1970) (48) 79 76% Kozielski u. Chilla (1978) (42) a % Tab. 2 Häufigkeit von Dysgnathien unter Patienten mit Sigmatismus a Unter den Dysgnathiepatienten erscheinen nur die mit den Diagnosen "Prognathie" und "offener Biss", zu den Patienten mit Sigmatismus werden hier auch diejenigen mit Schetismus oder beiden Lautbildungsstörungen hinzugerechnet. b Aus den verschiedenen Dysgnathieformen wurde hier nur der frontal offene Biss und unter den Sigmatismen nur der S. interdentalis berücksichtigt. Fehlstellungen im natürlichen Gebiss sind nicht unbedingt mit Fehlstellungen in einer Prothese oder bei fest sitzendem Zahnersatz zu vergleichen, da sich die Berührungsempfindung und die Oberflächentextur in den beiden Situationen unterscheiden können. Besonders betroffen bei Fehlstellungen - insbesondere im Frontzahnbereich - ist wiederum der S-Laut. Dies mag überraschen, weil die oberen Schneidezähne selbst an der Entstehung des S-Geräusches nicht direkt beteiligt sind, da der S-Kanal im Bereich des Alveolarfortsatzes gebildet wird (vgl. Teil 1). Allerdings wurde auch vermutet, dass labial aufgestellte Schneidezähne die Lippen nach ventral verlagern, somit das Ansatzrohr verlängern und auf diesem Wege die Lautbildung stören können (49). Man könnte auch vermuten, dass die Schneidezähne die S-Laut-Bildung vor allem dann stören, wenn sie zu weit palatinal, also im Bereich der Zungenspitze, platziert werden. Eine solche Position könnte bei Zahnersatz z. B. aus statischen Erwägungen gewählt werden. Demzufolge könnte man versucht sein, bei S-Laut-Bildungsstörungen zunächst palatinal Platz zu schaffen. Ritchie et al. (50) untersuchten bei 4 zahnlosen Patienten jeweils 6 unterschiedliche Prothesen und zusätzlich den zahnlosen Zustand mithilfe der Spektralanalyse. Besonders schlecht wurde die Aufstellung mit extrem nach labial versetzten Schneidezähnen bewertet: Die Schallenergie war geringer und die Formantstrukturen erheblich verändert. Die Position der oberen Schneidezähne sollte jedoch immer im Zusammenhang mit der Position der unteren Schneidezähne betrachtet werden, da diese die Zungenspitze bei der S-Laut-Bildung 3

4 nach vorne abstützen. Fremdkörper Fremdkörper in der Mundhöhle sind natürlich in erster Linie die verschiedenen Arten von Zahnersatz und kieferorthopädischen Geräten. Zu der morphologischen Veränderung des Vokaltraktes kommt in diesen Fällen die Störung der taktilen Sensation im Bereich der bedeckten Schleimhautareale hinzu. Der Einfluss kieferorthopädischer Geräte auf die Lautbildung wurde mehrfach untersucht (51" 56). Ein Einfluss von Oberkieferdehnplatten auf die Lautbildung tritt erwartungsgemäß bei den Lauten auf, deren Bildungszonen von den Dehnplatten bedeckt werden (57). Eine regelmäßige logopädische Unterstützung der kieferorthopädischen Behandlung wird in der verfügbaren Literatur kontrovers diskutiert (51, 56). Eine gewöhnliche Totalprothese führt unvermeidlich zu einer Einengung des Zungenraumes. Die Gaumengewölbe von Totalprothesen weisen gegenüber bezahnten Oberkiefern oft Unterschiede auf (58), insbesondere wird im Bereich des Alveolarfortsatzes sowohl anterior als auch posterior die konvexe Wölbung des Alveolarfortsatzes zuguns-ten einer insgesamt konkaven Form verlassen. Tanaka (58) untersuchte auch die Adaptation der Lautbildung an neu eingegliederten Totalprothesen. Er erkannte, dass sich die Lautbildung insgesamt bereits in der ersten Woche deutlich verbessert. Dabei kommen die konvexen Flächen den Patienten zugute. Der Vergleich der einzelnen Laute zeigte, dass insbesondere der S-Laut nur wenig verbessert wird. Umfangreiche spektralanalytische Untersuchungen an Gaumenplatten von Totalprothesenträgern (59) ergaben, dass Gaumenplatten die Verteilung der Schallenergie besonders in hochfrequenten Bereichen signifikant beeinflussen und die Harmonie der Laute in einem Wort stören. Bei Schichtstärken über 1 mm wurden die Effekte besonders deutlich, vor allem der Vokal "i" war betroffen. Möglicherweise ist die fehlende Tastempfindung der oberen Alveolarfortsätze dafür eine Erklärung, denn die Zunge muss ja beim i-laut in eine bestimmte Position angehoben werden, um den Bereich des Schwingungsbauches des zweiten Formanten einzuengen. Ebenfalls wurde nachgewiesen, dass ein gutes Gehör eine raschere Adaptation ermöglicht. Speziell bei Sängern ist neben spektralen Charakteristika auch das Singstimmfeld, d. h. die Bandbreite an Frequenzen, mit denen die Stimmlippen schwingen können, von Bedeutung. In eigenen Untersuchungen (60) konnte gezeigt werden, dass zwar in einzelnen Fällen bei Veränderungen der Kieferrelation und des Volumens der Gaumenplatte oberer Totalprothesen auch Einflüsse auf die Grundfrequenz der Stimmlippen messbar, diese aber nicht interindividuell vergleichbar waren, sodass in der Summe keine signifikanten Veränderungen der Grundfrequenz und des Singstimmfeldes auftraten. Die Schlussfolgerung ist nahe liegend, dass möglicherweise individuell erlernte Strategien zur Adaptation an Gaumenplatten existieren (61). Die Rugae palatinae und die Papilla incisiva sollen nach Meinung der meisten Autoren im vorderen Bereich der Gaumenplatten nachgeahmt werden (40, 62-66), wenngleich diese Ansicht nicht unbestritten ist (67). Modifikationen sehen eine vergrößerte, rautenförmige Papille oder deren dorsale Verlagerung auf dem Zahnersatz vor (68). Abb. 8 a zeigt den Fall eines Patienten, der zunächst mit einer Prothese ohne Gaumenfalten versorgt worden 4

5 war. Bei der Kontrolluntersuchung gab er ein persistierendes, pfeifendes Geräusch bei der S-Laut-Bildung an. Die Palatographie zeigte einen verengten S-Kanal. Nach dem Anlegen einer Papille in Wachs normalisierte sich der S-Laut spontan, und das Palatogramm zeigte einen S-Kanal in der Breite der mittleren oberen Schneidezähne (Abb. 8 b). Abb. 8 Palatographie bei einem Totalprothesenträger Abb. 8a: Pfeifendes Beigeräusch bei der S-Laut-Bildung (Sigmatismus stridens). Zur besseren Darstellung der linguopalatalen Kontakte auf der Prothesenoberfläche wurde Zinnstearat verwendet. Der S-Kanal ist deutlich schmaler als die Breite der mittleren oberen Incisivi. Abb. 8b: Nach dem Auftragen einer rautenförmigen Papille in Wachs und einer leichten lateralen Abdämmung ist die Breite des S-Kanals normalisiert, der Sigmatismus stridens war akkustisch ebenfalls nicht mehr nachweisbar. Die grün gestrichelten Linien markieren den früheren Verlauf der Kontaktareale. Wenngleich es also hinsichtlich der Reproduktion der Gaumenfaltenmuster unterschiedliche Meinungen gibt, scheint doch das Anlegen von Gaumenfalten und insbesondere einer Papilla incisiva für die Lautbildung vorteilhaft zu sein. Auch partieller Zahnersatz führt gelegentlich zu Lautbildungsstörungen. Der Einfluss von verschieden gestalteten Transversalbügeln auf die Sprache wurde von Plischka (66) untersucht. Dabei störte ein schmaler Transversalbügel in der Gaumenmitte beim Sprechen, Essen und Schlucken am wenigsten. Ein ventraler Verbinder störte am meisten beim Sprechen und ein dorsaler am meisten beim Essen und Schlucken. Campbell (69) (Abb. 9) ließ Patienten zwischen 3 Formen eines "Major Connectors" die Wahl. Nur 8% entschieden sich für die totale Bedeckung des Gaumens, immerhin 33% für eine ringförmige skelettierte Platte, die absolute Mehrheit jedoch für einen dorsal liegenden "Major Connector" (69). 8 % 33 % 58 % Abb. 9: Gestaltungsmöglichkeiten eines transversalen Verbinders im Oberkiefer nach Campell (1977) Die Prozentwerte geben an, welcher Anteil der Probanden die jeweilige Form der oberen Teilprothese Bevorzugte. Brückenglieder wurden hinsichtlich der phonetischen Funktion seltener untersucht. Yamamura et al. (70) publizierten eine Fallstudie zu diesem Thema. Ein Patient bekam 3 verschiedene Brückenprovisorien vor der definitiven Versorgung. Hinsichtlich der Lautbildung wurde der sattelförmige Pontic am besten bewertet 5

6 (70). Also scheint ein Substanzgewinn im Bereich der linguoalveolären Lautbildungszone der phonetischen Funktion nicht zwingend zu schaden, sondern eher zu nutzen. Schlussfolgerungen Für die Beurteilung von Patienten in der zahnärztlichen Praxis ist festzuhalten: Im Vorschulalter sind Lautbildungsstörungen relativ häufig. Scheinen diese über das physiologische Maß hinauszugehen oder persistieren diese über das 5. Lebensjahr, ist eine diagnostische Abklärung und ggf. Therapieeinleitung durch einen Phoniater sinnvoll. Ein Zusammenhang zwischen Zahnfehlstellungen bzw. Zahnersatz und Lautbildungsstörungen (insbesondere des S-Lautes) ist nach dem heutigen Erkenntnisstand als gegeben anzusehen. Allerdings müssen weitere pathogenetische Mechanismen mitberücksichtigt werden. Eine Lautbildungsstörung als Folge zahnärztlicher Maßnahmen wird sich nur dann manifestieren, wenn die Fähigkeit des Patienten zur Adaptation überschritten wird. Als Konsequenzen für die zahnärztliche Behandlung folgt: Patienten sollten über die möglichen Stimm- und Ausspracheveränderungen nach Eingliederung von Zahnersatz aufgeklärt werden. Das Risiko einer tatsächlichen Lautbildungsstörung wird durch geringe Schichtstärken im zentralen Bereich des harten Gaumens und konvexe Formen im Bereich der palatinalen Alveolarfortsätze im Oberkiefer verringert. Das Anlegen eines Gaumenfaltenmusters und einer Papilla incisiva verringert ebenfalls Störungen der Lautbildung. Patienten sollten über Adaptationsvorgänge und die dafür benötigte Zeit informiert sein. Die Mehrzahl der Lautbildungsstörungen ist vorübergehend. Bei persistierenden Lautbildungsstörungen, vor allem in Bezug auf den S-Laut, und wenn die betroffenen Patienten berichten, dass andere Personen - nicht sie selbst - meinen, ihre Sprache sei gestört, ist an eine Hochtonschwerhörigkeit zu denken. Es empfiehlt sich, diese Patienten einem Phoniater vorzustellen. Korrespondenzadresse: Dr. C. Runte Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik Westfälische Wihelms-Universität Waldeyerstraße Münster 1 Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik, Münster 2 Poliklinik für Phoniatrie und Pädaudiologie, Münster 3 Poliklinik für Phoniatrie, Inselspital, Bern The incorrect Speech Sound Production in the dental Practice - Part 2 The dental irregularities are classified into defects or deformations of the dental structures. The influence of dentures or orthodontic apparatus is also discussed. Strategies for the management of a patient with disturbed sound production is described. Especially in patients with sigmatisms, orthodontic problems or problems 6

7 with dentures should be taken into consideration. Key Words: Sigmatism - Speech Sound Distortion - Palatography 7