Formkorrekturen im Frontzahnbereich mit direkt applizierten Kompositen

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1 Zahnerhaltung, Prävention und Restauration 379 Formkorrekturen im Frontzahnbereich mit direkt applizierten Kompositen Eva Wirsching Übersicht Einleitung 379 Indikationen 379 Klinische Grundlagen 380 Materialauswahl 384 Vorgehensweise: Matrizentechnik 385 Klinische Fallbeispiele 385 Fazit und Ausblick 396 Einleitung Immer häufiger äußern Patienten den Wunsch nach natürlichen und harmonisch wirkenden Frontzähnen. Neben Veränderungen der Zahnfarbe mittels verschiedener Bleichverfahren gehören zunehmend auch Korrekturen der Zahnform zur Wiederherstellung einer harmonischen Gesamtsituation zum zahnärztlichen Aufgabengebiet. Minimalinvasive Restaurationen mittels direkt eingebrachter Komposite im Frontzahngebiet zur Kariestherapie zählen zu den Standardversorgungen der modernen Zahnheilkunde. Sie finden ihren Einsatz als rein defektorientierte Primärrestaurationen ebenso wie als Sekundärrestaurationen (z.b. Füllungsaustausch und Reparatur bestehender Restaurationen). Bei geeigneter Indikationsstellung ist von hohen Erfolgsraten auszugehen. Zunächst erfolgten hauptsächlich die Versorgungen von Läsionen der Klasse III, IV und V. Aufgrund konsequenter Fortschritte im Bereich der Adhäsivtechnologie und verfeinerter klinischer Techniken erweiterte sich das Indikationsspektrum im Laufe der Jahre. Mit zunehmender Akzeptanz von Patientenseite werden heutzutage auch ästhetische Formkorrekturen mit direkt applizierten Kompositen vorgenommen. Indikationen Die konservierende Behandlung mittels Komposit im Frontzahngebiet kann grundsätzlich in folgende Gebiete eingeteilt werden: Ersatz verlorener Zahnhartsubstanz (artifiziell durch Trauma oder infolge Karies, Erosion, Abrasion, Attrition), Zahnformkorrektur von Zähnen mit mangelhafter Form (z.b. bei Zapfenzähnen, persistierenden Milchzähnen, Hypoplasien, Amelogenesis imperfecta, Fluorose), Behandlung von Zahnfehlstellungen (Veränderung der Zahnstellung durch Applikation von direkten Kompositen, z. B. scheinbares Drehen, Aufrichten eines Zahnes), Zahnverbreiterungen bei echtem und unechtem Platzüberschuss, Zahnformkorrektur bei gingival-parodontalen Rezessionen (Reduktion schwarzer Dreiecke, Schmelzlifting). Dabei ist eine sorgfältige Abwägung der eingesetzten Mittel unerlässlich. Der Übergang zur Versorgung mittels indirekter Veneers oder Kronen kann dabei fließend sein. Ausgedehnte Zahnhartsubstanzdefekte mit weitestgehender Beteiligung der Labialfläche sollten in Zahnmedizin up2date DOI

2 380 Klinische Grundlagen Für eine exakte Diagnostik und Planung zur Durchführung von ästhetischen Korrekturen ist die Beachtung und Kenntnis bestimmter Grundregeln unerlässlich. Durch sie werden dem Zahnarzt Richtlinien für seine Therapie gegeben. Bei Einhaltung der Gesetzmäßigkeiten können so natürlich wirkende Restaurationen erzielt werden. In Bezug auf die Zähne sollte eine genaue Analyse der jeweils vorliegenden individuellen Charakteristika erfolgen. Dentale Analyse: das Lächeln Abb. 1aund b a Ausgangsbild: unharmonische Lückenverteilung, fehlende Dominanz der mittleren Inzisivi. b Endbild nach rein additiver Lückenschließung: harmonisches Erscheinungsbild mit Dominanz der mittleren Inzisivi. Einsatzgebiete für direkt applizierte Komposite im Frontzahnbereich Komplizierte/unkomplizierte Schmelz-Dentin-Frakturen Zahnverbreiterungen/Formkorrekturen Korrekturen von Schmelzhypoplasien mit/ohne Formdefekt Korrekturen bei gingival-parodontalen Rezessionen (Reduktion schwarzer Dreiecke, Schmelzlifting) den meisten Fällen mittels indirekter Technik versorgt werden. Merke: Zudem muss bei adhäsiven direkt applizierten Restaurationen immer bedacht werden, dass eine ausreichende Haftfläche zum Echtzahn für die aufzubauende Kompositfüllung vorhanden sein sollte. Bei ungezwungenem Lächeln mit leicht geöffnetem Mund erscheint natürlicherweise eine positive Lachlinie (Abb. 2). Der Schneidekantenverlauf der Oberkieferzähne sollte dem Verlauf der Unterlippe entsprechen. Es findet sich idealerweise eine sog. Frontzahntreppe, da die mittleren Schneidezähne ca. 1 mm länger erscheinen als die seitlichen Schneidezähne. Idealerweise zeigen die Zahnachsen der Oberkiefer-Frontzähne von der Mittellinie aus leicht nach mesial. Die Lage der Kontaktpunkte zwischen den Zähnen steigt von der Mittellinie nach distal gehend an. So ergeben sich auch die sog. interinzisalen Winkel. Sie beschreiben den Raum zwischen Inzisalkanten und Approximalflächen zwischen den Zähnen und werden von der Mitte ausgehend bis zum Eckzahn hin größer. Bei Wiederherstellung eines harmonischen Lächelns mithilfe umfangreicher direkter Kompositrestaurationen an mehreren Zähnen ist besonders die Symmetrie der mittleren Inzisivi wichtig. Bei den lateralen Inzisivi werden Abweichungen in der Achsensstellung eher toleriert. Bei geeigneter Indikationsstellung für direkte Komposite kann jedoch sogar mittels noninvasiver Behandlung ein natürliches Erscheinungsbild wiederhergestellt werden (Abb. 1). Abb. 2 Harmonisches, natürlich wirkendes Lächeln: Beschreibung der Zahnachsen, Lage der Kontaktpunkte zwischen den Zähnen, interinzisale Dreiecke.

3 Zahnerhaltung, Prävention und Restauration 381 Abb. 3abis c a Längen-Breitenverhältnis, quadratische Grundform. b Winkelmerkmale, Kantenlinien. c Dentinkern, Längsrillen. Merke: Auch wenn bei den lateralen Inzisivi kleine Formvarianten vorliegen, wird dies vom Auge des Betrachters nicht als störend wahrgenommen. Bestimmung der individuellen Zahnmorphologie Die Bestimmung der individuellen Zahnform/ -morphologie soll exemplarisch an einem oberen mittleren Schneidezahn demonstriert werden. Zunächst wird die Grundform des Zahnes bestimmt. Im vorliegenden Fall ist eine eher quadratische Grundform gegeben (Abb. 3a). Des Weiteren ist bei der Rekonstruktion der Frontzähne auf ein korrektes Längen- und Breitenverhältnis zu achten. Bei mittleren Schneidezähnen beträgt dies in der Regel 10:8 (Abb. 3a). Im Alter verschiebt sich dieses Verhältnis jedoch durch zunehmende Abrasion der Inzisalkanten. Kantenlinien Ein dreidimensionales Strukturmerkmal sind vorhandene Kantenlinien (Abb. 3b). Horizontale Kantenlinien Jeder Zahn verfügt auch über horizontale Kantenlinien. Im zervikalen Bereich stellen sie den Übergang von der Labialfläche in die zervikale Rundung dar, im inzisalen Bereich die Abrundung zur Schneidekante hin. Weiterhin ist die Einhaltung der Winkelmerkmale eines jeden Zahnes wichtig (Abb. 3b), so können auch die interinzisalen Dreiecke modifiziert werden. Bei jugendlichen Patienten scheint oft der individuelle Dentinkörper gegen die dunkle Mundhöhle durch, der bei einer Restauration des homologen Nachbarzahns Bedeutung der Zahnmorphologie Um Frontzahnrestaurationen möglichst natürlich wirken zu lassen, sollten die individuellen Grundcharakteristika der Zähne auf der Restauration fortgesetzt werden. Die jeweilige Zahnmorphologie und Umrissform sind viel entscheidender als eine perfekte Zahnfarbe. Es empfiehlt sich, zumindest die Reflexion der Kantenlinien und Längsrillen in der Restauration fortzusetzen, ansonsten erscheint die Restauration als unnatürlich und störend (siehe Abb. 4a,b). Vertikale Kantenlinien Die vertikalen Kantenlinien stellen sich als Übergang zwischen der Labialfläche in die Approximalfläche dar. Tipp: Darstellung der vertikalen Kantenlinien Sie zeigen sich oftmals als Lichtreflexion und sind z.b. darstellbar, indem man die Labialfläche mit einem Bleistift übermalt oder die Approximalfläche feucht lässt und die Labialfläche mit einem Tuch trocknet. Abb. 4aund b Der Komposit-Eckenaufbau an Zahn 21 mesial wirkt unnatürlich, da seine Form nicht korrekt ist. Die mesiale Kantenlinie (rote Linie) der Restauration des Zahnes 21 verläuft unnatürlicherweise nach außen. Im Gegensatz dazu verlaufen die Kantenlinien am Echtzahn 11 natürlich (rotgepunktete Linien).

4 382 dann auch so imitiert werden sollte (Abb. 3c). Ebenso sollten vorhandene Längsrillen in der Kompositfüllung fortgesetzt werden (Abb. 3c). Merke: Zahnmorphologie ist ästhetisch wichtiger als Zahnfarbe! Beachtung des Patientenalters Für Frontzahnaufbauten mit Beteiligung der Vestibulärfläche ist die Analyse des Dentinkerns und spezifischer Oberflächenmerkmale unerlässlich. Hierbei ist auch der Alterungsprozess der Zähne zu beachten. Junge Patienten Der Dentinkern ist hier meist monochromatisch und oftmals mit Opaleszenzfiguren ausgeprägt (Mamelons, kamm-/fensterartig). Die Makro- und Mikrostrukturen des Zahnes sind gut zu erkennen. So finden sich Längsrillen und häufig sogar auch Perikymatien in Form von Querstreifen. Patienten in mittlerem Alter Bei Erwachsenen erscheint der Schmelz eher neutral, der Dentinkern zumeist dunkler. Aufgrund der altersbedingten Abrasion der Inzisalkanten kann dann Dentin an der Schneidekante freiliegen. Die interinzisalen Dreiecke sind zudem weniger ausgeprägt. Ebenso ist die Labialfläche aufgrund von Abnutzungserscheinungen weniger strukturiert. Patienten in höherem Alter Bei älteren Patienten ist der Schmelz nur noch sehr dünn und transluzent, sodass die Dentinfarbe deutlich zum Vorschein kommt. Die Winkelmerkmale sind aufgrund zunehmender Abrasion nur noch gering ausgeprägt. Opaleszenzfiguren sind kaum mehr erkennbar. Der Zahn wirkt oft monochromatisch. Mock-up Zur Entscheidungsfindung seiner Therapie kann der Zahnarzt ein sog. Mock-up (englisch = Attrappe) zur Visualisierung des Behandlungsergebnisses durchführen. Dies erfolgt mittels direkter Kompositapplikation auf den Zahn ohne vorherige Konditionierung. So kann man austesten, wie die Formkorrektur, bzw. der jeweilige Lückenschluss vorgenommen werden muss. Anhand der Lückenverteilung kann somit entschieden werden, ob an beiden Approximalflächen Komposit aufgetragen werden muss und ob gegebenenfalls z. B. bei Zahnrotationen die Vestibulärfläche teilweise mit überschichtet werden muss. Weiterhin können so schon mögliche Problembereiche bei der endgültigen Versorgung detektiert werden. Diese Information geht verloren, wenn der Arbeitsschritt des Mock-ups an den Zahntechniker im Sinne eines Wax-ups abgegeben wird. Ein anderes Hilfsmittel zur Visualisierung des Behandlungsergebnisses sind digitale Bildbearbeitungsprogramme, diese stellen jedoch eine kostenträchtige Alternative dar. Ein weiterer Vorteil des direkten Mock-ups besteht darin, dass die Veränderung dem Patienten intraoral demonstriert werden kann. Weiterhin ist bei notwendigem reduktivem Beschleifen ein Anzeichnen mit einem wasserfesten schwarzen Stift möglich zur Darstellung des zu erwartenden Ergebnisses. Anhand eines Mock-ups konnte im klinischen Beispiel (Abb. 5a) im Vorfeld gezeigt werden (Abb. 5b), dass zusätzlich zur Lückenschließung an Zahn 22 mesial und distal auch der Zahn 23 mesial verbreitert werden musste, da Zahn 22 sonst zu breit geworden wäre. Im vorliegenden Fall war der Zahn 22 zusätzlich noch rotiert, sodass auch die Vestibulärfläche mesial geringfügig überschichtet werden musste (Abb. 5c). Abb. 5abis c Hypoplastischer rotierter Zahn 22. a Ausgangsituation. b Direktes Mock-up. c Z. n. definitiven Kompositfüllungen der Zähne 22 und 23 am Kontrolltermin.

5 Zahnerhaltung, Prävention und Restauration 383 Farbwahl Die Farbwahl sollte grundsätzlich vor Behandlungsbeginn am belagfreien, noch nicht ausgetrockneten Zahn erfolgen, vor absoluter Trockenlegung. Merke: Wenn dazu eine Probe des Dentinkomposits direkt auf den zu restaurierenden Zahn aufgetragen wird, muss diese lichtgehärtet werden, da erst nach Aushärtung die endgültige Farbe erreicht ist. Grund hierfür sind die enthaltenen Photoinitiatoren, die der Kompositprobe im nicht polymerisierten Zustand einen Gelbstich verleihen. Speziell abgestimmte Farbschlüssel des Herstellers können zur Farbwahl ebenfalls direkt an den zu restaurierenden Zahn gehalten werden. Es ist jedoch zu beachten, dass die Dentinmasse noch mit Schmelz überschichtet wird und diese Schmelzmasse die Farbe des Dentins noch aufhellt. Wenn die Farbwahl als passende/korrekt wirkende Dentinfarbe die Farbe A2 ergab, sollte prinzipiell für den Dentinkern ein Farbton dunkler, also A3 gewählt werden. Wird diese Dentinmasse A3 dann mit Schmelzmasse überschichtet, wird sie dadurch aufgehellt, und die korrekte Farbwirkung erzielt. Weiterhin sind kurze Betrachtungszeiten wichtig, um Gewöhnungseffekte des Betrachters zu vermeiden. Bei Lückenschlüssen empfiehlt es sich generell, einen Dentinfarbton dunkler zu wählen, damit die Verbreiterung visuell abgeschwächt wird. Bei Schneidekantenaufbauten wird die passende Dentinfarbe gewählt. Diese ist dann die letzte von maximal 3 Dentinfarben. Dies bedeutet, dass der Kern des Dentins mit 2 Farbtönen dunkler beginnt, und dann als letzte Dentinschicht die gewählte Farbe verwendet wird. Tabelle 1 Veränderung der Breitenwirkung nach Klaiber et al. [1]. Tabelle 2 verbreiternde Wirkung Veränderung der Längenwirkung nach Klaiber et al. [1]. verkürzende Wirkung verlängernde Wirkung zervikale Kantenlinie verlegen nach inzisal verlegen nach apikal zervikale Farbe abdunkeln aufhellen inzisale Kantenlinie verlegen nach apikal verlegen nach inzisal Furchen, Rillen horizontal vertikal verschmälernde Wirkung Kantenlinie verlegen nach lateral verlegen nach medial Kontaktfläche mehr labial mehr palatinal interinzisaler Zwischenraum verkleinern vergrößern approximale Farbe aufhellen abdunkeln Furchen, Rillen horizontal vertikal faziale Wölbung abflachen verstärken faziale Wölbung verstärken abflachen Nachbarzahn verlängern verkürzen Beeinflussung der Zahnform durch optische Effekte Die für den Betrachter wahrnehmbare Zahnform kann durch optische Veränderungen modifiziert werden. So ist es häufig bei Lückenschlüssen wichtig, kurze Zähne die verbreitert werden sollen, trotzdem noch schmal wirken zu lassen. Das eigentliche Wahrnehmen der Form wird u.a. durch den Verlauf der Kantenlinien beeinflusst, die meist durch Lichtreflexion gekennzeichnet sind. Die Tabellen 1und 2 zeigen verschiedene Möglichkeiten, die Zahnform optisch zu beeinflussen. Allein durch eine dunklere Farbe kann die Breiten- und Längenwirkung eines Zahns beeinflusst werden, wie die Abb. 6 veranschaulicht. So hat eine approximal dunklere Farbe eine verschmälernde Wirkung auf die Form. Durch eine zervikal dunklere Farbe kann eine verkürzende Wirkung erreicht werden.

6 384 UD 4 UD 3,5 UD 3 IM Abb. 6abis c a Originalzahn 21. b Approximale Abdunkelung. c Zervikal dunklere Farbe. Materialauswahl Komposite zum Einsatz im Frontzahngebiet OBN GE 3 Abb. 7 Grafik nach Vanini [2]: anatomische Schichtung eines Frontzahns mit Dentin- und Schmelzmassen mit Verwendung dreier Dentinmassen, UD 4, UD 3,5 und UD 3, einer Schmelzmasse GE 3 und den Effektmassen OBN und IW nach Vanini [2]. Enamel Plus HFO (Micerium, Avegno, Italien) mit einem verständlichen universellen Farbkonzept und einer überschaubaren Anzahl an Massen aus. Die Schichtung richtet sich nach dem natürlichen Schichtungskonzept, wie es von Vanini [2] beschrieben wird. Die vorgestellten Formkorrekturen wurden mit diesem, an der Würzburger Klinik verwendeten Material hergestellt. Der morphologische Aufbau des Zahnes kann mit 7 Dentinmassen (Universal-Dentin UD 1 6) sowie 3 Schmelzmassen (Universal Enamel UE 1 3, bzw Generic Enamel GE 1 3) erreicht werden. Der Aufbau eines Frontzahns ist in Abb. 7 mittels dieser Schichttechnik des Materials theoretisch dargestellt, wobei die Begriffe IM und OBN für Effektmassen Intensive Milky (für weißliche Akzente) und OpalescentBlueNaturel (für transluzente Effekte) stehen. Die Wahl des geeigneten Komposits stellt den Kliniker vor eine Fülle an Produkten. Es ist wünschenswert, mit dem verwendeten Material ein einfaches und reproduzierbares Schichtungskonzept benutzen zu können. Dabei bedarf es nicht unbedingt einer großen Auswahl unterschiedlicher Massen. Eine geringe Anzahl an Schmelz- und Dentinmassen, die sich in ihrer Chromazität deutlich unterscheiden, ist empfehlenswerter als zahlreiche Massen, die sich in ihrer Chromazität kaum unterscheiden. So gibt es komplexe Systeme, die mit über 30 verschiedenen Schmelz- und Dentinmassen arbeiten. Im Vergleich dazu kommt das Material Röntgenopazität Bei der Wahl des geeigneten Komposits sollte ebenso die Röntgenopazität eine Rolle spielen. Das Material sollte sich im Röntgenbild deutlich vom Schmelz abheben mit einer hohen, möglichst amalgamähnlichen Röntgenopazität. Ein weiteres Kriterium bei der Auswahl ist das Handling. Das Material sollte wenig klebrig und gut adaptierbar sein. Dabei spielt jedoch auch die Applikationstechnik eine entscheidende Rolle: Grundsätzlich sind Instrumente mit kleinem Arbeitsblatt

7 Zahnerhaltung, Prävention und Restauration 385 Tabelle 3 Vor- und Nachteile von direkt applizierten Kompositen. Vorteile Nachteile Abb. 8 Empfohlenes Modellierinstrument mit kleinem Arbeitsblatt: Deppeler Zi 66 C (Fa. Deppeler, Rolle, Schweiz), verkleinerte Form eines Heidemann-Spatels. Arbeitsblatt über die Fläche und über die Kante gebogen. Endergebnis in einer Behandlungssitzung erreichbar, keine zusätzliche Zahntechnik nötig kein Substanzverlust = noninvasiv Komposite verlieren Hochglanz Plaqueansammlung mehr als bei Keramik (jedoch zahnähnlich) sinnvoll (siehe Abb. 8). Das Material bleibt dann weniger kleben, und ein exakteres Auftragen des Komposits ist möglich. Wenn nur so viel Material aufgetragen wird, wie letztendlich auch benötigt wird, kann im Nachhinein Zeit gespart werden beim Entfernen des überschüssigen Materials mit rotierenden Instrumenten (Tab. 3). Die Beschichtung der Instrumente ist von untergeordneter Wichtigkeit. Cave: Es sollte kein Benetzen des Instruments z.b. mit Bonding erfolgen, da sonst das Kompositmaterial verdünnt wird und so der erreichte Füllstoffgehalt sinkt. Das eigentliche Auftragen erfolgt mit tupfenden Bewegungen. Besonders bei Einbringen von Komposit in den Approximalraum ist das Verdichten des Materials sehr wichtig, da im Approximalraum keine visuelle Kontrolle erfolgen kann. Vorgehensweise: Matrizentechnik Für die Herstellung von Approximalkontakten werden zur Separierung der Zähne häufig Keile verwendet. Im Frontzahnbereich entstünde jedoch bei Formkorrekturen mit der Verwendung von Keilen ein interdentales schwarzes Dreieck, das der Form des Keils entspricht. Chamäleoneffekt jederzeit unkompliziert reparierbar aufgrund ihrer anatomischen Form auch für Formkorrekturen und Lückenschlüsse im Frontzahnbereich geeignet sein. In der klinischen Anwendung zeigt sich jedoch, dass deren Form meistens nicht den individuellen Gegebenheiten entspricht und die Matrize zusätzlich auch noch in ihrer Form verändert werden müsste. Dies ist jedoch kaum möglich, da die Matrizen sehr steif und kaum verformbar sind. Klinische Fallbeispiele anspruchsvolle, bei umfangreichen Fornmveränderungen zeitintensive Behandlung meist ungünstiges Aufwand/ Ertragsverhältnis Anhand klinischer Fälle sollen Lückenschlüsse, Reduktion interdentaler Dreiecke, die Wiederherstellung der ursprünglichen Zahnform und die Korrektur von Zapfenzähnen dargestellt werden. Tipps Da man bei Formkorrekturen aber individuelle Formveränderungen generieren möchte, empfiehlt sich für diese Indikation der Einsatz von Keilen nicht. Im klinischen Alltag hat sich die von Hugo [3] und Klaiber [4] beschriebene individuelle Matrizentechnik bewährt. In neuester Zeit werden auf dem Dentalmarkt auch sog. individuelle Frontzahnmatrizen (z.b. BIOCLEAR Matrizen, ADS, Vaterstetten) angeboten (Abb. 9b). Sie sollen Für den Überblick bei Frontzahnrestaurationen empfiehlt sich fast immer ein Kofferdam von Prämolar zu Prämolar. Auch bei kleinster Lückenausprägung sollte bei einem Diastema mediale der Lückenschluss von beiden Seiten erfolgen. Ätzgel kann mithilfe von Zahnseide oder feinem Pinsel tief in den Sulkus befördert werden.

8 386 Individuelle Matrizentechnik nach Hugo und Klaiber Bei dieser Technik werden dünne transparente Matrizenbänder individuell zurechtgeschnitten. Meist bedeutet dies ein Abschneiden der visorisches Kompositmaterial (z.b. Telio CS Inlay/Onlay, Ivoclar Viva- Zur individuellen Konturierung der Matrize wird lichthärtendes pro- Ecken am Ende (Abb. 9a), damit die Matrize im Sulkus bzw. invertierten Kofferdam nicht zu stark horizontal konturiert wird und das direkt aus der Kompule von bukkal und palatinal in den Approdent, Schaan/Liechtenstein oder Clip, Voco, Cuxhaven) verwendet, oberhalb des invertierten Kofferdams provisorisches Kompositmaterial besser eingeführt werden kann. der Innenfläche der Matrize von inzisal nach zervikal gestrichen, und so ximalraum eingebracht wird. Nun wird mit einem kleinen Spatel auf mithilfe des provisorischen Kompositmaterials der Matrize die Die Matrize wird dann mit den Fingern zu einem Halbrohr geformt gewünschte Form gegeben. In dieser Position wird die Matrize dann und senkrecht in den Approximalraum eingeführt. Man sollte dabei durch die Lichthärtung des Materials fixiert. Diese Verschalungstechnik nach Hugo und Klaiber [3,4] und die anschließende Gene- darauf achten, dass die Matrize keinen Längsknick bekommt, da dieser sonst auf der Approximalfläche im Komposit generiert wird. Der rierung der Approximalfläche wird anhand der klinischen Beispiele invertierte Kofferdam kann zusätzlich noch mit einem verkleinerten anschaulich genauer erklärt. Heidemann-Spatel geöffnet werden. Wenn die Matrize nun noch inzisal übersteht, sollte sie bis kurz oberhalb der Inzisalkante gekürzt werden, damit sie bei späteren Arbeitsschritten (z.b. dem Absaugen des Ätzgels mittels Sauger) nicht tangiert wird. Abb. 9aund b a Zurechtgeschnittene transparente Matritze (DEL Matrix strips, DentalExportsLondon, UK). b Vorgebogene Frontzahnmatritze BIOCLEAR (ADS, Vaterstetten). Fall 1: Noninvasiver Lückenschluss Am Beispiel einer 18-jährigen Patientin sollen noninvasive Lückenschlüsse mit direkt applizierten Kompositen demonstriert werden. Zahn mit lichtgehärteten Kompositproben. Als Restaurationsmaterial Zunächst erfolgt die Farbwahl am nicht ausgetrockneten, feuchten Die Patientin stellt sich nach abgeschlossener kieferorthopädischer wird Enamel Plus HFO (Micerium, Avegno/Italien) in den Dentinfarben Behandlung mit einem Diastema mediale geringer Ausprägung und UD 3 (für Zahn 23) und UD 2 (für die Zähne 11, 21 und 22) gewählt. geringfügigen Lücken an Zahn 22 mesial und distal vor. Zunächst Als Schmelzmasse wird GE 2 verwendet. Es folgt die Applikation des erfolgt die Beurteilung der Zahnbreiten und Lückenverteilung, d.h. Kofferdams, dabei empfiehlt es sich, diesen über die gesamte Front es muss entschieden werden, von welchen Seiten die vorhandenen zu legen, am besten von Prämolar zu Prämolar, so kann man jederzeit Lücken geschlossen werden und an welchen Approximalflächen die kontralateralen Zähne als Vergleich heranziehen. Nun werden Komposit aufgetragen werden muss. Eine Messung mittels Schieblehre kann dabei hilfreich sein. Auch bei kleinster Lückenausprägung nach zervikal zu verlegen. Als nächster Arbeitsschritt werden trans- Zahnseideligaturen um die Zähne gelegt, um den Kofferdam mehr sollte bei einem Diastema mediale der Lückenschluss von beiden parente Matrizen (DEL Matrix strips, Dental Exports London, U. K.) Seiten erfolgen, wenn gleich breite mittlere Inzisivi vorliegen, damit individuell zurechtgeschnitten und senkrecht in die Approximalräume die Symmetrie der mittleren Inzisivi erhalten bleibt. Dies ist von großer Wichtigkeit für das ästhetische Empfinden harmonischer Zähne. trachtet sollen die Matrizen senkrecht zur Labialfläche ausgerichtet an den Zähnen 22 distal und 11 mesial eingeführt. Von inzisal aus be- Im vorliegenden Fall ist der Zahn 22 leicht schmaler als Zahn 12, der sein. Nun wird direkt aus der Kompule provisorischer Kunststoff von Zahn 22 wurde mesial und distal verbreitert sowie Zahn 23 mesial bukkal und palatinal zwischen Matrize und Nachbarzahn gespritzt (Abb. 10a). (Abb. 10b).

9 Zahnerhaltung, Prävention und Restauration 387 Fall 1: Noninvasiver Lückenschluss (Fortsetzung) Mit dem schon beschriebenen verkleinerten Heidemann-Spatel wird die Matrize in vertikaler Richtung konturiert: von inzisal ausgehend wird mit diesem Spatel an der Innenseite der Matrize Richtung zervikal gestrichen. Wichtig ist, dass die Matrizen im zervikalen Anteil dicht am Kavitätenrand adaptiert sind. Die Fixierung nach Konturierung erfolgt mittels provisorischen Kompositmaterials, das nach der Lichthärtung die Matrizen in situ hält. Die Säureätzung muss bei kleinen Lücken mit dünner Applikationskanüle erfolgen (Abb. 10 c). Es sollte kein steifes Ätzgel verwendet werden, da sonst die Gefahr besteht, dass tiefe zervikale Bereiche nicht erreicht werden. Eine gute Möglichkeit, das Ätzgel in die Tiefe zu befördern, besteht darin, es mittels Zahnseide noch zusätzlich in den Sulkus zu befördern. Allerdings muss dies sehr vorsichtig geschehen, da sonst die Matrize verrutscht. Die Ätzzeit sollte mindestens 60 s betragen, da unpräparierter Schmelz vorliegt. Im Anschluss wird das Adhäsivsystems (Optibond FL, Kerr Hawe, Bioggio/Schweiz) nicht mit Microbrushs, sondern mit feinen Pinseln appliziert, damit auch tiefe zervikale Bereiche zwischen Matrize und Zahn benetzt werden und eine gute Komposithaftung erzielt werden kann. Im nächsten Arbeitsschritt wird eine dünne Schicht Flowable als palatinale Rückwand (Tetric EvoFlow, Farbe A3, Ivoclar Vivadent, Schaan/Liechtenstein) aufgetragen. Dazu wird die Kanüle senkrecht auf die Matrize gehalten, sodass zu jeder Zeit eine kontrollierte Abgabe erfolgen kann (Abb. 10d). Wenn die Öffnung der Kanüle direkt in den Approximalraum zwischen Matrize und Nachbarzahn gehalten wird, ist das Ausmaß an appliziertem Flowable nicht visuell kontrollierbar. Gegebenenfalls kann das Flowable mittels spitzer Sonde nochmals verteilt werden, damit keine Blasen zurückbleiben. Danach erfolgt die Schichtung mittels des hochgefüllten Kompositmaterials (Abb. 10e). Dazu wird zunächst eine Portion Dentinmasse UD 2 von bukkal in den Approximalraum eingebracht. Diese Schicht Dentin wird dann mit tupfenden Bewegungen bis an die palatinale Rückwand und in die Tiefe bis an den zervikalen Matrizenrand adaptiert und kondensiert, hierzu kann das Instrument mit dünnem Arbeitsblatt (ZI 66, Deppeler, Rolle, Schweiz) verwendet werden. Es sollte so viel Dentin appliziert werden, dass dieses nur noch mit einer feinen Schmelzschicht überzogen werden muss. Es empfiehlt sich, ohne Zwischenhärtung die Schmelzmasse aufzubringen und dann Dentin und Schmelz gemeinsam zu polymerisieren. Dies ist ohne erhöhten Schrumpfungsstress möglich, da genug freie Oberfläche vorhanden ist (günstiger C Faktor). Da die Schichtstärke kleiner als 2 mm ist, ist eine suffiziente Aushärtung garantiert. Der Vorteil des gemeinsamen Aushärtens besteht darin, dass eine Korrektur problemlos möglich ist, falls bei Applikation der Schmelzmasse festgestellt wird, dass zu wenig/ zu viel Dentin appliziert wurde. Im approximalen Bereich kann die Schmelzmasse schon der späteren Form entsprechend von der Matrize mittels dünnen Skalpells eingetrennt werden. Nach der Polymerisation wird zuerst das lichthärtende Kunststoffmaterial mittels Scaler entfernt. Bei großen Lücken/interdentalen schwarzen Dreiecken geht dies oft nur unter Kraftaufbringung. Die Matrize kann mit einer Pinzette oder Arterienklemme aus dem Sulkus gezogen werden. Nun erfolgt die von Klaiber [4] beschriebene systematische Ausarbeitung. Die zervikalen Übergänge werden mittels eines gebogenen Skalpells (No. 12) und die labialen Übergänge mittels eines geraden Skalpells (No. 15) bearbeitet und mögliche Bonding-Fahnen selektiv entfernt. Im nächsten Arbeitsschritt wird mit Soflexscheiben (3M Espe, USA) im grünen Winkelstück die laterale Kantenlinie positioniert und das interinzisale Dreieck angelegt (exemplarisch in Abb. 11). Dabei werden die Zähne mit einem Spatel zur besseren Bearbeitung separiert. Für die approximalen zervikalen Bereiche, die mit der Soflexscheibe nicht erreicht werden können, da diese dort in Berührung mit dem Weichgewebe käme, eignen sich oszillierende Instrumente, z.b. Proxoshape Feilen (Fa. Intensiv,Schweiz), die im PrepControl Kopf (Nr. 61 LRG, Kavo) mit blauem Winkelstück verwendet werden. Die Politur erfolgt mit Silikonpolierern (Abb. 10f). Abb. 10 a bis d Lückenschlüsse an Zahn 22 mesial und distal sowie an Zahn 23 mesial. a Ausgangssituation: Restlücken nach KFO-Behandlung 22 mesial und distal. b Insertion der Matritze distal an Zahn 22. c Applikation des Ätzgels mit feiner Kanüle. d Aufbau der palatinalen Rückwand mittels TetricEvoFlow A3, Ausrichten der Kanüle auf die Matrize, nicht in den Approximalraum.

10 388 Fall 1: Noninvasiver Lückenschluss (Fortsetzung) Dann werden die Matrizen in die Approximalräume der Zähne 21 mesial, 22 mesial und 23 mesial eingebracht (Abb. 10g). Die folgenden Arbeitsschritte sind analog der bisher beschriebenen Verbreiterungen. Zur Erzielung adäquater Approximalkontakte ist es nun aber unerlässlich, nach dem Arbeitsschritt des Auftragens der palatinalen Rückwand durch sog. Spreizen mit einem Heidemann- Spatel die Zähne zu separieren und die Rückwand in dieser separierten Position auszuhärten (Abb. 10h). Die Rückwand sollte nur bis ca. ⅔ der Gesamtlänge der klinischen Krone hochgezogen werden, da ja noch Auflagefläche für das Spreizinstrument am Zahn vorhanden bleiben muss. Es sollte ein stabiles Instrumentenblatt verwendet werden, da je nach Beweglichkeit der Zähne erhöhte Kraft aufgewendet werden muss. Zähne, die direkt nach Entbänderung verbreitert werden, zeigen meist eine erhöhte Beweglichkeit und lassen sich einfacher auseinanderdrücken. Trotzdem kann dieser Arbeitsschritt kurzzeitig der unangenehmste Teil der Behandlung sein, wenn ohne Anästhesie gearbeitet wird. Nach der Schichtung mittels hochgefüllten Kompositmaterials wird die Formgebung und Vorpolitur (Abb. 10 i) der gesamten Restaurationen vorgenommen analog der schon beschriebenen Systematik. Abb. 10 e bis k e Schichtung mit hochgefüllten Dentin- und Schmelzmassen. f Ausgearbeitete Füllung 22 distal. g Insertion der Matrizen an Zahn 22 mesial und 23 mesial. h Spreizen mittels Spatel an 22 mesial zur Erzielung eines Kontaktpunkts. In dieser vorgespreizten Situation wird dann die palatinale Flowable-Rückwand polymerisiert. i Nach Matrizenabnahme und Ausarbeitung der Füllungen. j Unauffällige Situation am Kontrolltermin. k Ansicht von palatinal: unauffällige reizlose gingivale Verhältnisse, approximale Eintrennungen deutlich erkennbar. Abb. 11 Verwendung der Soflexscheibe bei der Ausarbeitung einer Füllung an 22 mesial. Schaft parallel zur Inzisalkante, ziehende Bewegung für das Anlegen des interinzisalen Dreiecks.

11 Zahnerhaltung, Prävention und Restauration 389 Fall 1: Noninvasiver Lückenschluss (Fortsetzung) Nach der Abnahme des Kofferdams kann aufgrund der Austrocknung der Zähne zu diesem Zeitpunkt noch keine Aussage zur erzielten Farbanpassung der Restaurationen an die Echtzähne getroffen werden. Eine vollständige Rehydrierung der Zähne ist frühestens nach 2 Stunden zu erwarten. Die Patientin wird nun instruiert, die Zahnzwischenräume täglich mittels Zahnseide zu reinigen. Die Kontrolluntersuchung zeigt ein harmonisches Endergebnis (Abb. 13b) und reizfreie gingivale Verhältnisse (Abb. 10j), siehe auch die Ansicht von inzisal-palatinal in Abb. 10 k. Von inzisal-palatinal deutlich zu erkennen ist die natürlich wirkende approximale Eintrennung zwischen den Zähnen. Die Abbildung 12 zeigt den Diastemaschluss an den Zähnen 11 und 21 jeweils mesial mit analogem Vorgehen. Auch bei kleinster Lückenausprägung ist ein Lückenschluss von 2 Seiten möglich, so kann die Symmetrie der mittleren Inzisivi erhalten bleiben. Grundsätzlich ist das Schließen kleiner Lücken als schwieriger anzusehen, da kleinste Ungenauigkeiten, z. B bei der Ausrichtung der Matrize oder dem Anlegen der approximalen Eintrennungen, deutlicher wahrgenommen werden. Die Situation am Kontrolltermin stellt sich als harmonisch dar (Abb. 13 b). Abb. 12a bis h Diastemaschluss 11 mesial und 21 mesial. a Ausgangssituation. b Exakte Konturierung der Matrize mittels provisorischen Kompositmaterials an Zahn 11 mesial. c Auftragen des Ätzgels. d Modellation der Rückwand mittels TetricEvoFlow. e Situation nach Abnahme der Matrize und Ausarbeitung der mesialen Restauration an Zahn 11. f Insertion der Matrize und exakte Konturierung mittels Telio CS Onlay an Zahn 21 mesial. g Situation nach Abnahme der Matrize an Zahn 21 mesial und Ausarbeitung der Füllung. h Unauffällige Situation am Kontrolltermin. Abb. 13 a und b a Ausgangsbild lachend. b Lachbild der Endsituation.

12 390 Fall 2: Ungleiche Lückenverteilung Eine schwierigere Ausgangssituation besteht, wenn die Lückenverteilung ungleich ist und die Zähne unterschiedlich breit sind. Doch auch in solchen Fällen können harmonische, unauffällige Verhältnisse geschaffen werden. Das Vorgehen wird im folgenden Beispiel erklärt. Der 18 Jahre alte Patient stellt sich nach kieferorthopädischer Entbänderung zur Schließung der Restlücken mittels Komposits vor. Innerhalb kürzester Zeit ist eine Lücke zwischen den Zähnen 11 und 21 entstanden (Abb. 14a). Die Überlegung ist nun, diese mit Komposit zu verschließen oder zu versuchen, beim Schließen der Restlücken mittels Spreizens die Lücke zuzudrücken und durch die dann verbreiterten Nachbarzähne zu stabilisieren. Günstiger ist dieses Vorgehen in jedem Fall, da so die ursprünglich kieferorthopädisch eingestellte Achsenstellung der beiden mittleren Frontzähne wiederhergestellt werden kann. Es ist jedoch oft unmöglich, eine Lücke solchen Ausmaßes nur durch Spreizen der Nachbarzähne zu schließen. Im vorliegenden Fall wird von der Mitte ausgehend mit den Lückenschlüssen begonnen. Die Farbwahl ergibt für die Eckzähne mesial die Dentinfarbe UD 4, für die Zähne 12 und 22 jeweils mesial und distal UD 3,5 und für die Zähne 11 und 21 distal ebenfalls UD 3,5. Nach Applikation des Kofferdams erfolgt die Insertion der Matrizen an den Zähnen 11 und 21 distal sowie 12 und 22 distal in der beschriebenen Weise (Abb. 14b). Im nächsten Arbeitsschritt erfolgt die Säureätzung (Abb. 14c). Grundsätzlich soll das Ätzgel eher im Überschuss auf die Vestibulär- und Palatinalflächen appliziert werden, damit überall eine flächige Komposithaftung erzielt werden kann. Die palatinalen Rückwände werden wieder mittels dünn fließendem TetricEvoFlow aufgebaut (Abb. 14d) und im Anschluss mit Dentin und Schmelzmasssen überschichtet (Abb. 14 e). Nach der Ausarbeitung dieser Flächen werden die Zähne 12 und 22 mesial, sowie 13 und 23 mesial restauriert. Dazu werden erneut Matrizen in diese Approximalräume inseriert (Abb. 14f). Bevor nun das provisorische Kompositmaterial appliziert wird, sollten die schon restaurierten Distalflächen mit Vaselineöl isoliert werden, da das provisorische Kompositmaterial sonst an diesen Kompositflächen haften bleibt. Abb. 14 a bis h Lückenschluss bei asymmetrischer Ausgangssituation. a Ausgangssituation mit zusätzlicher Lückenöffnung zwischen 11 und 21. b Insertion der Matrizen, Teil 1. c Säureätzung. d Palatinale Rückwand mit TetricEvoFlow. e Schichtung mit Schmelz- und Dentinmassen. f Insertion der Matrizen, Teil 2. g Situation nach Abnahme des Kofferdams. h Kontrolltermin nach 6 Wochen.

13 Zahnerhaltung, Prävention und Restauration 391 Fall 2: Ungleiche Lückenverteilung (Fortsetzung) Wenn nun die palatinalen Rückwande der Zähne 12 und 22 mesial erstellt werden, muss wieder mittels Spatels gespreizt werden, wobei beim Spreizen die daneben liegenden Einser in ihre ursprüngliche Position zurück in die Mitte gedrückt werden. Direkt nach Kofferdamabnahme zeigen sich schon unauffällige Verhältnisse (Abb. 14g). Nach 6 Wochen ist der Interdentalraum zwischen den mittleren Inzisivi vollständig von der Papille ausgefüllt und es zeigt sich ein stabiles harmonisches Endergebnis (Abb. 14 h). Auch von palatinal lässt sich die asymmetrische Ausgangssituation erkennen (Abb. 15a). Nach Fertigstellung der Lückenschlüsse lagern sich die Papillen reizlos an die Restaurationen an (Abb. 15 b). Deutlich erkennbar sind die approximalen Eintrennungen distal der Zweier. Durch ein vergrößertes distales interinzisales Dreieck wirken die kurzen Zähne trotz Verbreiterung nicht zu breit. Das Winkelmerkmal ist deutlich ausgeprägt (Abb. 15b). Nach Abschluss der konservierenden Versorgung erfolgt die Retainer-Versorgung durch die Abteilung Kieferorthopädie (Abb. 15c). Wenn sehr kurze klinische Zähne verbreitert werden sollen, ist es besonders wichtig, die Möglichkeiten, diese Zähne optisch schmaler wirken zu lassen, auszunutzen. Dies bedeutet, dass die Kantenlinien sehr weit medial liegen sollten und die approximalen Eintrennungen deutlich ausgeprägt sein sollten, damit die Zähne nicht zu verblockt wirken, siehe die lateralen Abb. 15d g. Analog dieser systematischen Verfahrensweise kann in vielen Fällen vorgegangen werden. Mittels rein additiver Kompositapplikation können scheinbar rotierte Zähne optisch aufgerichtet werden und so ein harmonisches Lächeln erreicht werden (Abb. 16). a c Ansichten von palatinal. d g Laterale Ansichten der Lückenschlüsse bei kurzen klinischen Kronen. h i Lachbilder der Anfangs- und End- Abb. 15 a bis i situation. Abb. 16 a und b a Ausgangssituation 1 Tag nach Entbänderung mit Lückenöffnung zwischen 11 und 21 und scheinbar rotierten Zähnen 12 und 22. b Harmonisches Abschlussbild.

14 392 Fall 3: Reduktion interdentaler schwarzer Dreiecke Nach erfolgreicher Parodontaltherapie empfinden Patienten die interdental sichtbaren schwarzen Dunkelräume häufig als störend. Daher wird der Wunsch geäußert, die Zähne mittels Schließens der schwarzen Dreiecke zu verjüngen. Die Vorgehensweise entspricht der bei Lückenschlüssen, jedoch entfällt der Arbeitsschritt des Spreizens, da die Approximalkontakte per definitionem bei dieser Form der Therapie noch vorhanden sind. Das klinische Beispiel zeigt die Therapie bei einer 39-jährigen Patientin (Abb. 17 a). Die parodontalen Verhältnisse sind stabil und reizfrei. Nach absoluter Trockenlegung mittels Kofferdam erfolgt die Applikation der individuell zurecht geschnittenen transparenten Matrizen (DEL Matrix strips, Dental Exports London, U. K.) senkrecht in die Approximalräume an den Zähnen 12 distal, 11 distal und 21 mesial und 22 mesial. Erneut muss der Konturierung der Matritzen in vertikaler Richtung und der dichten Adaptation im zervikalen Bereich an den Kavitätenrand große Bedeutung beigemessen werden. Das Fixieren und Konturieren erfolgt nach Einbringen des provisorischen Kompositmaterials von bukkal und palatinal (Abb. 17b). Nach Applikation des Flowables (Farbe A4) als palatinaler Rückwand und Schichtung mittels des hochgefüllten Kompositmaterials in den Farben UD 4 und GE 2 werden die Matrizen abgenommen und die Restaurationen vorläufig ausgearbeitet. Nun erfolgt das Anbringen der Matrizen in die Approximalräume der Zähne 13 mesial, 12 mesial, 11 mesial, 21 distal und 22 distal und die Schichtung mittels Flowables und hochgefüllten Kompositmaterials. Zwei Wochen später zeigt sich eine reizlose Gingiva, und die Restaurationen passen sich farblich unauffällig an die Restbezahnung an (Abb. 17c). Es ist ersichtlich, dass direkt an die geschaffenen Kompositoberflächen gesunde Gingiva anschließt. Die Papillen füllen den Interdentalraum suffizient aus. Häufig kann durch approximale Kompositverbreiterungen sogar ein Papillenwachstum erzielt werden, da der Kontaktpunkt dadurch weiter nach zervikal verlegt wird und ein geringerer Abstand desselben zum interdentalen Knochenniveau erreicht wird. Es kann nur dann eine korrekte Papille vorliegen, wenn dieser Abstand nicht mehr als 5 mm beträgt. Nach einem Jahr liegen weiterhin stabile Verhältnisse vor (Abb. 17d). Abb. 17 a bis d Reduktion interdentaler schwarzer Dreiecke. a 39-jährige Patientin mit interdental imponierenden schwarzen Dreiecken. b Nach Kofferdamapplikation Insertion der Matrizen, 1. Teil: Zähne 12 distal, 11 distal, 21 mesial und 22 mesial. c Situation am Kontrolltermin nach 2 Wochen. d Stabile Verhältnisse nach 1 Jahr.

15 Zahnerhaltung, Prävention und Restauration 393 Fall 4: Direkte Frontzahnaufbauten zur Wiederherstellung der ursprünglichen Zahnform Ein 21-jähriger Patient stellt sich nach einem Sturz im zahnärztlichen Notdienst des Universitätsklinikums Würzburg vor. Die Zähne 11 und 21 zeigen Kronenfrakturen mit Beteiligung des Dentins ohne Pulpaeröffnung (Abb. 18a). Im Folgenden soll im Rahmen der Therapie nur auf die morphologische Schichtungstechnik eingegangen werden. Die Farbwahl mit einer lichtgehärteten Dentinprobe ergibt als letzte Dentinmasse UD 3. Nach absoluter Trockenlegung erfolgt das Brechen von scharfen Kanten an den Frakturlinien der Zähne 11 und 21. Dies ist bei direkten Frontzahnaufbauten besonders wichtig, da sich das Licht an scharfen Kanten unnatürlich bricht und diese scharfe Kante dann durch die Kompositrestauration hindurch sichtbar wird. Eine geringfügige Anschrägung vestibulär erfolgt für einen besseren Farbverlauf (Abb. 18 b). In Bezug auf eine Schmelzanschrägung bei Frontzähnen setzt sich eine immer minimalinvasivere Anschrägung durch (früher empfohlene Wellenschliff -Präparationen zeigen keine klinischen Vorteile). Nun erfolgt die Applikation der Matrize senkrecht in den Approximalraum Abb. 18 a bis j Direkte Frontzahnaufbauten der Zähne 11 und 21 nach Frontzahntrauma. a Ausgangssituation. b Schmelz-Anschrägung. c Applikation der Matrize an Zahn 21. d Palatinale Rückwand. e Approximale Wand mit Schmelzmasse. f Erste Dentinschicht (UD 3,5). g Zweite Dentinschicht (UD 3) mit Mamelons. h Überschichtung der Mamelons mit transparenter Masse OBN, dann vestibulärer Schmelzüberzug. i Symmetrische Inzisivi 11 und 21.j Unauffällige Verhältnisse am Kontrolltermin.

16 394 Fall 3: Direkte Frontzahnaufbauten zur Wiederherstellung der ursprünglichen Zahnform Fortsetzung an Zahn 21 mesial. Diese wird dann mittels provisorischen Kompositmaterials in der gewünschten Form konturiert und nach Lichthärtung so fixiert (Abb. 18c). Sehr wichtig ist hierbei, dass bei diesem Arbeitsschritt kein provisorisches Kompositmaterial zwischen Matrize und Nachbarzahn in die approximale Kontaktfläche gelangt, sonst kann kein Approximalkontakt generiert werden. Als nächstes wird die palatinale Rückwand mittels Flowables modelliert (Abb. 18d). Da im vorliegenden Fall kein Silikonschlüssel verwendet wurde, fungiert eine Fingerkuppe als palatinales Wiederlager. Die palatinale Schicht reicht jedoch nicht bis an die Matrize heran, es sollte ca. 1 mm Spalt zur Matrize verbleiben (Abb. 18d). Dieser Bereich wird im nächsten Arbeitsschritt mit der approximalen Wand mittels Schmelzmasse aufgebaut (Abb. 18e). Durch dieses Freilassen der palatinalen Wand verlegt man den Übergang von palatinaler Wand in die approximale Wand auf die Palatinalfläche, auf der mögliche Überschüsse im Nachhinein gut entfernt werden können. Ansonsten käme der Übergang zwischen den beiden Schichten in der Approximalfläche zum Liegen und wäre somit nicht mehr kontrollierbar und bearbeitbar. Bei der Schichtung der approximalen Wand ist darauf zu achten, dass diese weit genug nach vestibulär gezogen wird. Als Anhaltspunkt dient hier der Nachbarzahn. Die Approximalfläche muss mindestens so weit nach vorne aufgebaut werden, wie der Nachbarzahn vorsteht. Der approximale Schmelz soll nach Schichtung des Dentinkerns nämlich Anschluss an den vestibulären Schmelzüberzug finden können. Die Farbwahl ergab als letzte Farbe die Dentinmasse UD 3. Bei dem vorliegenden Substanzverlust werden nur 2 unterschiedliche Dentinmassen verwendet. Zunächst wird der Dentinkern mit UD 3,5 modelliert (Abb. 18f). Es ist darauf zu achten, dass genug Platz inzisal verbleibt, um mit der nächsten Dentinfarbe UD 3 noch Mamelons modellieren zu können. Bei dem vorliegenden Platzangebot können 2 Mamelons modelliert werden (Abb. 18g). Diese werden dann mit Effektmasse OBN überzogen. Es empfiehlt sich, die OBN Masse als Flowable zu verwenden, so kann sie dünn mittels Sonde auf und zwischen den Mamelons verteilt werden. Danach erfolgt nur noch der dünne (maximal 0,5 mm) Überzug mit Schmelzmasse GE 2 (Abb. 18h). Es empfiehlt sich, bei der nun folgenden Ausarbeitung wieder nach der beschriebenen Systematik [4] vorzugehen, um den Behandlungsablauf zu standardisieren. Zwischen den einzelnen Schritten sind dann weniger Instrumentenwechsel nötig. Die Bearbeitung der zervikalen Übergänge zwischen Komposit und Schmelz erfolgt selektiv mittels gebogenen und geraden Skalpells. Die Labialfläche soll mit einer feinkörnig belegten Diamantflamme bearbeitet werden. Der jeweilige Nachbarzahn dient dabei als guter Anhaltspunkt für die faziale Wölbung des Zahnes. Dann erfolgt die Positionierung der Inzisalkante in der korrekten Länge mittels grobkörnig belegter Soflexscheiben langsam drehend und trocken. Im vorliegenden Fall wurde der Haloeffekt (= Spiegelung der Dentinfarbe in der Schneidekante) imitiert. Er lässt sich durch gezieltes Abfallen der Schneidekante nach palatinal erzielen. Als nächstes kann, wenn mit einem Spatel gespreizt wird, die laterale Kantenlinie mittels Soflexscheibe positioniert werden. Dann wird ebenfalls unter Spreizung (evtl. durch die Assistenz) das interinzisale Dreieck geformt. Approximale zervikale Bereiche können falls nötig mit oszillierenden Feilen bearbeitet werden. Die Oberflächenstrukturen des Echtzahns sollen sich im Komposit fortsetzen, sodass die Füllung möglichst natürlich wirkt. Daher können Längsrillen mittels feinkörnigen Diamanten angedeutet werden. Zum Abschluss erfolgt die Politur mit Brownies und Greenies. Brownies sollten jedoch vorsichtig drucklos verwendet werden, da bei zu starkem Druck noch Formveränderungen hervorgerufen werden können. Die Hochglanzpolitur wird mittels OkkluBrush (Fa. KerrHawe, Schweiz) durchgeführt. Weiterhin können fakultativ Polierpasten der jeweiligen Hersteller mit den dazugehörigen Polierbürsten verwendet werden. Der Zahn 11 wird nach demselben Schema restauriert. Nach Kofferdamabnahme zeigt sich eine symmetrische Form der beiden mittleren Inzisivi (Abb. 18 i). Der Zahn 12 wurde mit einer vollkeramischen Krone versorgt. Am Kontrolltermin zeigen sich unauffällige Verhältnisse (Abb. 18j). Die Kompositaufbauten integrieren sich harmonisch in die übrige Bezahnung. Die mesiale Kantenlinie des Originalzahns 11 setzt sich im Kompositaufbau fort. Die Winkelmerkmale der Zähne 11 und 21 sind symmetrisch, Mamelons und Haloeffekt sind erkennbar.

17 Zahnerhaltung, Prävention und Restauration 395 Fall 5: Formkorrektur von Zapfenzähnen Die Ausgangssituation zeigt einen hypoplastischen Zapfenzahn 22 (Abb. 19a) bei einer 19-jährigen Patientin. Nach Kofferdamapplikation erfolgt das Einbringen und Fixieren der Matrizen nach der beschriebenen Technik (Abb. 19 b). Die 1. Schicht wird mittels Flowables als palatinale Rückwand appliziert (Abb. 19c). Als nächstes werden die approximalen Wände mit der Schmelzmasse GE 2 und der Dentinkörper mit den Dentinmassen UD 3,5 und UD 3 geschichtet (Abb. 19d). Zuletzt erfolgt die Schichtung der Vestibulärfläche mit Schmelzmasse GE 2 (Abb. 19e). Dann wird die Füllung ausgearbeitet und eine Längsrille sowie Perikymatien leicht andeutet. Die klinische Situation am Kontrolltermin nach 2 Wochen stellt sich unauffällig dar (Abb. 19f). Abb. 19 a bis f 19-jährige Patientin mit hypoplastischem Zapfenzahn 22. Literaturüberblick Die Forschung bezüglich direkt applizierter Komposite im Frontzahnbereich befindet sich noch im Anfangsstadium. So ist zurzeit noch kein einziges Review zu diesem Thema erhältlich. Das Hauptaugenmerk lag bisher meist bei Beschreibungen der technischen Prozeduren dieser Behandlung, den Indikationen und dem restaurativen Material [5, 6]. Ebenso findet man in der internationalen Literatur publizierte Fallkasuistiken zu direkten Form- und Farbkorrekturen und Zahnverbreiterungen zum Lückenschluss. Es gibt bisher jedoch nur wenige evidenzbasierte klinische Studien zur Langzeitstabilität von Kompositen für ästhetische Formkorrekturen im Frontzahngebiet [7 10]. Die bisher veröffentlichten Daten zeigen Überlebensraten ähnlich derer herkömmlicher Frontzahnrestaurationen. In einer Studie mit 23 Patienten mit 87 Frontzahnrestaurationen wurden die Restaurationen hinsichtlich ästhetischer Parameter [8] und Randqualitäten [9] in einem Beobachtungszeitraum von 5 Jahren untersucht. Dabei wurden 4 Kriterien zur ästhetischen Begutachtung der Restaurationen ausgewertet: Farbübereinstimmung, Transluzenz/Opazität, Oberflächenrauhigkeit sowie anatomische Form. Die Ergebnisse zeigten, dass 89% der Füllungen nach 5 Jahren klinisch akzeptabel eingestuft werden konnten. Als Hauptgrund für den ästhetischen Misserfolg wurde ein exzessiver Verlust der morphologischen Form durch Materialabnutzung angegeben. Das Phänomen des Abnutzungsprozesses der direkt applizierten Komposite wurde bis heute hauptsächlich in der Seitenzahnregion untersucht [11 13]. Für die Frontzahnregion existieren nur wenige Daten. Verschleiß im Bereich der Inzisalkante ist zumeist durch Okklusion und Artikulation verursacht (obwohl Frontzähne weniger mechanisch belastet werden als die kautragenden Seitenzähne). Die Ursachen für Abnutzungen auf der Labialfläche hin-

18 396 Tabelle 4 Ursachen und mögliche Lösungen bei Problemen bei direkter Applikationstechnik. Problem Ursache Mögliche Lösung zu viel Zeit bei der Herstellung der Restauration benötigt Material im Überschuss aufgebracht nachträgliche Bearbeitung mit rotierenden Instrumenten erfordert viel Zeit Matrize falsch konturiert, z. B. nicht senkrecht zur Labialfläche möglichst anatomische Modellation Matrize exakt positionieren Falls diese verrutscht, besser den Arbeitsschritt wiederholen, d. h. neue Matrize und neues provisorisches Komposit applizieren (Fehler bei der Matrizenausrichtung setzt sich im Komposit fort) Chipfrakturen Frühkontakte wurden belassen transversales Wachstum noch nicht abgeschlossen, keine Retainerversorgung im Anschluss erfolgt, Zähne wandern noch, tertiärer Engstand Restaurationen stören dann in Okklusion/Artikulation Entstehung verhindern durch exaktes Einschleifen, Zahnwanderungen durch Retainer verhindern, falls Auftreten von Chipfrakturen: direkte Reparatur mit Silanisierung der Kompositoberfläche Lufteinschlüsse im Komposit materialbedingt, herstellungsbedingt, z. B. durch ungenaue Adaptation der einzelnen Inkremente Gingivitis am Kontrolltermin Kompositüberschüsse zervikal, da Matritze zervikal nicht dicht anlag unharmonisches Endresultat, z. B. ungleich breite mittlere Inzisivi, Einzelzähne wirken unnatürlich ungenügende Planung Zähne wirken verblockt gegen liegen in einer Kombination aus korrosivem Verschleiß [14 16] und Abrieb durch Zähneputzen. Zusätzlich wurden in dieser Studie die Randqualitäten in Bezug auf die Kriterien marginale Adaptation und Retention, klinische Mikroleakage und Kariesaufkommen beurteilt. 5 Jahre später fanden sich weder kariöse Läsionen noch Füllungsverluste. 5% der Restaurationen zeigten in Bezug auf marginale Adaptation inzisale Chipfrakturen (siehe auch Tab. 4). Insgesamt fand sich ein signifikant höherer Anteil perfekter Randqualitäten inzisal (37%) als zervikal (15%). 7% der Füllungen mussten als klinisch inakzeptabel bewertet werden, betreffend Mikroleakage, aufgrund von massiven Randverfärbungen. Es konnte festgestellt werden, dass bei Rauchern signifikant häufiger Mikroleakage vorlag. Eine Studie mit 101 Patienten [10] zeigt eine 5-Jahres-Überlebensrate von 79%. Dabei waren die Hauptversagensgründe Chippingfrakturen des Komposits, Farbunterschiede, Randspalten und Sekundärkaries. Eckzähne und seitliche Schneidezähne des Oberkiefers wiesen die erfolgreichsten klinischen Qualitätsbewertungen auf. Exakte Materialkondensation, Herausstechen von sichtbaren Luftblasen vor dem Lichthärten mit spitzer Sonde Falls nach Lichthärtung vorhanden: Herausschleifen mit Diamant, dann erneute Kompositapplikation nachträgliche subgingivale Überschussentfernung mittels Proxoshape-Feile Visualisierung des Ergebnisses mittels Mockup, Estethic learning by doing. von der Mitte aus nach lateral planen falls Korrektur: einzelne Zähne wieder verschmälern, d. h. Komposit reduzieren, Nachbarzähne verbreitern approximale Eintrennung verstärken, Kantenlinie nach medial verlegen Fazit und Ausblick Damit direkte Formkorrekturen im Frontzahnbereich harmonisch wirken, ist eine korrekte Analyse der gegebenen Strukturen unerlässlich. Mit der beschriebenen Arbeitstechnik können ansprechende Ergebnisse erzielt werden und dem Patienten so ein natürlicheres Lächeln gegeben werden. Im Gegensatz zu indirekten Restaurationen sind die direkt applizierten Formkorrekturen für den Patienten mit vielen Vorteilen verbunden. So muss an erster Stelle die Minimalinvasivität genannt werden. Die bisher vorliegenden wissenschaftlichen Daten zeigen, dass die Überlebensrate von direkt applizierten Kompositen für Formkorrekturen der von herkömmlichen anterioren Restaurationen ähnelt. Die Versorgungsart kann somit, auch in Bezug auf deren Langzeitstabilität, guten Gewissens Patienten empfohlen werden.

19 Zahnerhaltung, Prävention und Restauration 397 Über die Autorin Literatur Eva Wirsching Dr. med. dent., Oberärztin der Poliklinik für Zahnerhaltungskunde und Parodontologie der Julius-Maximilians-Universität Würzburg, Spezialistin der Deutschen Gesellschaft für Zahnerhaltung (restaurativ/präventiv), 2004 Staatsexamen Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg, 2005 Promotion, Assistenzzeit in väterlicher Zahnarztpraxis, Wissenschaftliche Mitarbeiterin der Klinik für Zahnerhaltungskunde und Parodontologie des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein Campus Kiel. Seit 2008 wissenschaftliche Mitarbeiterin, ab 2011 Oberärztin der Poliklinik für Zahnerhaltungskunde und Parodontologie der Julius-Maximilians- Universität Würzburg. Korrespondenzadresse Dr. Eva Wirsching Poliklinik für Zahnerhaltungskunde und Parodontologie Julius-Maximilians-Universität Würzburg Pleicherwall 2 Tel.: 0931/ Würzburg Wirsching_E@zahnklinik.uni-wuerzburg.de 1 Klaiber B, Hugo B, Hofmann N. Improving Outcome: anterior Restorations. In: Wilsons N, Roulet JF, Fuzzi M (Ed). Advances in operative Dentistry. Chicago Berlin: Quintessenz; 2001: Vanini L, Mangani FM. Determination and communication of color using the five color dimensions of teeth. Pract Proced Aesthet Dent 2001; 13: Hugo B, Denner W. Ästhetik mit Komposit. Grundlagen und Techniken. Berlin: Quintessenz; Klaiber B. Alles noninvasiv Zahnformveränderung, Lückenschluss, Reduktion schwarzer Dreiecke. Zahnärztl Mitt 2006; 96: Albers HF. Direct Composite Veneers. In: Bonded Tooth colored Restoratives, 7th ed. Cotati: Alto Books, Santa Rosa 7; 1985: Goldstein RE. Change Your Smile. 2nd ed. Chicago: Quintessence Publishing; Macedo G, Raj V, Ritter AV. Longevity of anterior composite restorations. J Esthet Restor Dent 2006; 18: Peumans M, Van Meerbeck B, Lambrechts P et al. The 5-year clinical performance of direct composite additions to correct tooth form and position. I. Esthetic qualities. Clin Oral Invest 1997; 1: Peumans M, Van Meerbeck B, Lambrechts P et al. The 5-year clinical performance of direct composite additions to correct tooth form and position. II. Marginal qualities. Clin Oral Invest 1997; 1: Wolff D, Kraus T, Schach C et al. Recontouring teeth and closing diastema with direct composite buildups: A clinical evaluation of survival and quality parameters. J Dent 2010; 38: Taylor DF, Bayne SC, Leinfelder KF et al. Pooling of long term clinical wear data for posterior composites. Am J Dent 1994; 7: Willems G, Lambrechts P, Braem M et al. Three year follow-up of five posterior composites in vivo wear. J Dent 1993; 21: Willems G, Lambrechts P, Lesaffre E et al. Three year follow-up of five posterior composites: SEM study of differential wear. J Dent 1993; 21: Mc Kinney JE, Wu W. Chemical softening and wear of dental composites. J Dent Res 1985; 64: Roulet JF, Walti C. Influence of oral fluid on composite resin and glass ionomer cement. J Prosthet Dent 1984; 49: Söderholm KJ. Degradation of glass fillers in experimental composites. J Dent Res 1983; 60:

20 398 CME Fragen 1 Welches Längen-/Breitenverhältnis eines oberen mittleren Inzisivus gilt als ideal? A 10:9 B 4:3 C 10:8 D 10:7 E 5:3 2 Welche Aussage zur verbreiternden Wirkung ist korrekt? 3 Für die Farbwahl einer Frontzahnkompositrestauration ist richtig: 4 Bei der Reduktion schwarzer Dreiecke dient die Anwendung von provisorischem Kompositmaterial (z. B. TelioCS Onlay, Clip) zur 5 A B C D E A B C D E A B C D E Durch das Verlegen der Kantenlinie nach lateral kann eine verbreiternde Wirkung erreicht werden. Eine approximal dunklere Farbe hat eine verbreiternde Wirkung. Längsrillen lassen einen Zahn breiter wirken. Mithilfe der Gestaltung der fazialen Wölbung kann die Breitenwirkung nicht beeinflusst werden. Das Verlegen der Kontaktfläche mehr nach palatinal hat eine verbreiternde Wirkung. Die Farbwahl erfolgt nach Kofferdamapplikation. Schmelzkomposite hellen die Farbe des Dentinkomposits auf. Eine approximal hellere Farbe lässt den Zahn schmaler wirken. Frontzahnkomposite mit einer großen Auswahl an Farben erleichtern die Farbwahl. Direkt auf den Zahn applizierte Kompositproben geben keine Information zur Farbwahl. Separation der Zähne. vestibulären Überschichtung der Restauration. individuellen Konturierung der Matrize. Isolierung des Nachbarzahns. Reduzierung der Schrumpfung des Komposits. Der Haloeffekt kann durch folgende Maßnahme erzielt werden: A B C D E Einbringen weißer Effektmasse in die Schneidekante. dunklere Gestaltung des Dentinkerns. Abflachen der Schneidekante nach palatinal. Andeuten von Längsrillen auf der Vestibulärfläche. Verstärkung der approximalen Eintrennungen. 6 Für direkt applizierte Komposite im Frontzahnbereich gilt: A B C D E Sie sind nur schwer reparierbar. Ein Behandlungsergebnis ist nur in mehreren Sitzungen erreichbar. Der Hochglanz der Kompositoberfläche bleibt dauerhaft erhalten. Häufig können mittels noninvasiver Therapie harmonische Ergebnisse erreicht werden. Es findet sich weniger Plaqueansammlung als bei Keramik. CME