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Transkript

1 Gesundheit Institut für Pflege Strategien für die Optimierung der oralen Krebstherapie in der klinischen Routine-Praxis Evelyn Rieder, MNS, CH-Winterthur Christine Widmer, MNS, CH-Frauenfeld Onkologische Pflege Fortgeschrittene Praxis 17. Internationales Seminar, DESO Inhalte und Ziele des Workshops Was man mit Tabletten alles machen kann Allgemeine Entwicklung oraler Tumortherapien Grundlagen zur Adhärenz Strategien zum Medikamentenmanagement Patienten- und Familienedukation Bild: Levy, J. Universitäts-Kinderklinik Brüssel ( ) 2 ALLGEMEINE ENTWICKLUNG DER ORALEN TUMORTHERAPIEN 3 Workshop 2; Rieder & Widmer 1

2 Neue orale Medikamente Die NCCN Task Force schreibt in ihrem Bericht vom März 2008, dass > ¼ der 400 antineoplastischen Substanzen, die sich in den Pipelines der Pharmaindustrie befinden, als orale Medikamente geplant werden. (Weingart et al., 2008) 4 Neue orale Tumortherapien unerwünschte Wirkungen i.v. vs. orale Verabreichung i.v. oral 5 (Liu, Franssen, Fitch, & Warner, 1997; Viele, 2007; Winkeljohn, 2007) Vor- und Nachteile oraler Tumortherapien Vorteile selbständige Einnahme zuhause Unabhängigkeit vom Behandlungsteam Weg von der Nadel weniger Stiche, keine Venenprobleme Nachteile evtl. zu grosse Eigenverantwortung Medikamente werden aus verschiedenen Gründen nicht nach Verordnung eingenommen evtl.. weniger Arzttermine Einnahmefehler werden nicht erkannt - die Wirkung ist zu schwach oder zu stark kürzere Konsultation beim Behandlungsteam Evtl. spätes Erkennen von Nebenwirkungen Therapie kann in den Alltag integriert werden Therapie z. B. Medikamenteneinnahme zu einem fixen Zeitpunkt kann Alltag belasten. Information und Beratung in Medikamenteneinnahme durch Team Informationen sind evtl. unverständlich & darum schwierig in der Umsetzung (Liu, Franssen, Fitch, & Warner, 1997; Viele, 2007; Winkeljohn, 2007) 6 Workshop 2; Rieder & Widmer 2

3 GRUNDLAGEN DER ADHÄRENZ 7 Compliance Adhärenz Konkordanz Persistenz Adhärenz - Definitionen Therapietreue Das Ausmass, mit welchem das Verhalten eines Betroffenen mit den therapeutischen Empfehlungen des Betreuerteams übereinstimmen. Therapiemotivation Das Ausmass, mit welchem das Verhalten eines Betroffenen mit den therapeutischen Empfehlungen des Betreuerteams übereinstimmt und er sich damit einverstanden erklärt. Übereinstimmung Partnerschaftliche Entscheidungsfindung zwischen Betroffenen und Betreuerteam, aktiver Einbezug in den Behandlungsprozess Beharrlichkeit, Ausdauer Zeitspanne vom Therapiebeginn bis zum Abbruch/Stopp (Cramer et al., 2008; Viele, 2007; World Health Organization, 2003) 8 Adhärenz - Kontinuum optimal moderat wenig nicht adhärent (Osterberg & Blaschke, 2005) 9 Workshop 2; Rieder & Widmer 3

4 Adhärenz - beeinflussende Faktoren (WHO, 2003) Patienten Krankheit Therapie Gesundheitssystem & Behandlungsteam Sozioökonomie 10 Adhärenz beeinflussende Faktoren Adhärenz & Persistenz (Partridge, Avorn, Wang, & Winer, 2002; Ruddy, Mayer, & Partridge, 2009) 11 Nicht-Adhärenz 10 Formen Parkplatzeffekt Drug Holiday Zahnputzeffekt falsches Arzneimittel perfekt eingenommen Überdosierung Unterdosierung erratische Dosierung falsche Einnahmefrequenz falsche Einnahmedauer Polymedikation (Arnet & Hersberger, 2010) 12 Workshop 2; Rieder & Widmer 4

5 Adhärenz - Abhängig vom Medikamentenplan (Osterberg & Blaschke, 2005) 13 Adhärenz - Erkrankungen Patienten mit Tumorerkrankungen sind auf Grund ihrer Krankheit meist motiviert die Therapie einzuhalten. Eine «Über-Adhärenz» kann bei Tumor- und HIV- Therapien auftreten «More is better Wenn die Dosierung oder Unterbruch der Medikamenten nicht eingehalten werden, kann die Angst vor einem Rezidiv oder einer Progression der Krankheit bestehen. (Partridge, Avorn, Wang, & Winer, 2002) 14 STRATEGIEN ZUM MEDIKAMENTENMANAGEMENT 15 Workshop 2; Rieder & Widmer 5

6 Adhärenz - Screening Adhärenz beginnt mit Wissen! 4 Fragen nach Morisky, Green & Levine (1986) 1. Vergessen Sie ab und zu Ihre Medikamente einzunehmen? 2. Sind Sie manchmal unachtsam, bei der Medikamenteneinnahme? 3. Wenn Sie sich besser fühlen, nehmen Sie dann Ihre Medikamente ein? 4. Wenn es Ihnen schlechter geht, nachdem Sie die Medikamente eingenommen haben, nehmen Sie dies dann nicht mehr? 16 Adhärenz - Screening & Assessment Empfehlungen der Onkologiepflege CH und GSMO 17 Adhärenz Kontext - Häuser Drei Häuser Alltag/Social Life, im Beruf, im Spital 18 Workshop 2; Rieder & Widmer 6

7 direkte Methode Adhärenz - Monitoring Beobachtung der Medikamenteneinnahme Messung des Medikamentenspiegels, Metaboliten oder biologischen Marker in Körperflüssigkeiten Indirekte Methode Patienten Selbstberichte Patiententagebuch Tabletten zählen Rezept einlösen Erfassen des klinischen Gesundheitszustandes Elektronische Medikamentenüberwachung Messung von physiologischen Marker (z. B. Blutdruck) Fremdbericht durch Drittpersonen (Osterberg & Blaschke, 2005) 19 FACHPERSONEN IM GESUNDHEITSWESEN 20 Adhärenz - zu beachtende Faktoren Beziehung aufbauen Kommunikation - Prinzipien der motivierenden Gesprächsführung Barrieren zur Adhärenz Auswirkungen einer Nicht-Adhärenz Bereitschaft zur Veränderung Multidisziplinäre Zusammenarbeit 21 Workshop 2; Rieder & Widmer 7

8 Adhärenz - Spektrum der Förderung Patienten- und Familienedukation Fachpersonen im Gesundheitswesen Förderung der Adhärenz Institutionen, organisatorische Abläufe Finanzierung 22 Adhärenz - Verhaltensänderung Einstellungen Normen Absicht Verhalten Selbstwirksamkeit Barrieren Adaptiert nach Fishbein und Yzer (2003) 23 Motivierende Gesprächsführung (1) (Miller & Rollnick, 2002) Grundprinzipien Resist the righting reflex (Zeigefinger hochhalten) Understand and explore patient s own motivations (herausfinden und verstehen der Motivation der Patientinnen und Patienten) Listen with empathy (mit Empathie zuhören) Empower the patient, ecouraging hope and optimism (Patientinnen und Patienten bestärken, Hoffnung und Optimismus vermitteln) 24 Workshop 2; Rieder & Widmer 8

9 Motivierende Gesprächsführung (2) (Miller & Rollnick, 2002) An der Motivation zur Verhaltensänderung arbeiten Lösen der Ambivalenz: Arbeitsblatt zur Entscheidungsfindung Vorteile/Nachteile zum aktuellen Verhalten Vorteile/Nachteile zur Verhaltensänderung Bei Änderungsgrund: Ausarbeitung in Einzelheiten Präzisierung; Beispiel erfragen; Erfahrungen Ohne Änderungsgrund: Erfragung von Extremsituationen Negative, positive Konsequenzen: aktuelles Verhalten; Änderung 25 Motivierende Gesprächsführung (3) (Miller & Rollnick, 2002) An der Motivation zur Verhaltensänderung arbeiten Sich verändertes Verhalten vorstellen: Vorwärts Schauen Wie wird es sein mit/ohne der Änderung Bei schwerem Widerstand Persönliche Wahl respektieren; Rollenspiel; persönliche Werte 26 Inhalte von Informationsgespräche Medikamentenwirkung und Interaktionen Erwünschte und unerwünschte Wirkungen, entsprechendes Handeln Erkennen von Toxizität, entsprechendes Handeln Dosierung/Verabreichungsdauer/Intervalle Einnahme und Hilfsmittel Aufbewahrung der Medikamente Sicherheitsmassnahmen zum Schutz von Drittpersonen Kontaktmöglichkeiten 27 Workshop 2; Rieder & Widmer 9

10 Interventionen durch Gesundheitspersonal Interventionsstrategien sollten den Bedürfnissen des einzelnen Patienten angepasst werden auf einer Erfassung der Risikofaktoren basieren, z. B. Ungenügendes Wissen Depression Leiden unter den Symptomen / Nebenwirkungen Fehlende soziale Unterstützung Finanzielle Einschränkungen kontinuierlich sein 28 Evaluation eines Beratungsgespräches Sie haben heute viele Informationen erhalten. Lassen Sie uns die Schlüsselpunkte nochmals zusammenfassen. Wie heissen ihre Krebsmedikamente? Wann nehmen Sie Ihre Krebsmedikamente ein? Spielt es eine Rolle, ob Sie die Medikamente mit dem Essen einnehmen oder nicht? Wo planen Sie die Medikamente auf zu bewahren? Wann sollten sie den Arzt oder die Pflegefachfrau/- mann anrufen? Haben Sie weitere Fragen? Wann kommen Sie das nächste Mal zu uns? 29 Interventionen Unterstützende Behandlung Information Selbstbeobachtung Positive Verstärkung Beratung / Familienorientierte Beratung Psychologische Therapien Krisenintervention Telephonischer Follow-Up 30 Workshop 2; Rieder & Widmer 10

11 Abgabe von schriftlichem Informationsmaterial (1) 31 Abgabe von schriftlichem Informationsmaterial (2) 32 Abgabe von schriftlichem Informationsmaterial (3) 33 Workshop 2; Rieder & Widmer 11

12 Nützliche Webseiten (1) Nützliche Webseiten (2) 35 Adhärenz Hilfsmittel (1) Dosierhilfen/Dispenser Medikamentensticker Pill Box mit Erinnerungsfunktion Microelectronic monitoring system (MEMS) cap and pill bottle with computer cap reader integriertes Patientenfeedback SMS zur Erinnerung Patiententagebücher (Partridge et al., 2010) 36 Workshop 2; Rieder & Widmer 12

13 Adhärenz Hilfsmittel (2) Medikamenten Sticker Derzeit nicht für orale Tumortherapien erhältlich 37 ca CHF Adhärenz Hilfsmittel (3) Pill Box & Erinnerungsstützen ca CHF 38 Adhärenz Hilfsmittel (4) RePill App Workshop 2; Rieder & Widmer 13

14 PATIENTEN- UND FAMILIENEDUKATION 40 Adhärenz Förderung bei Kurztherapien Patientenedukation Beratung bezüglich der Wichtigkeit der Therapie. Geschriebene Instruktionen wie die Medikamente einzunehmen sind. Reminder Kalender, Dosiereineinheiten, Notizen an gut zugänglicher Stelle 41 Adhärenz - Förderung bei Langzeittherapien Kombination von Instruktion & Instruktionsmaterial Medikation vereinfachen & verknüpfen mit der täglichen Routine (Häufigkeit reduzieren) Beraten, Bestärken & Bestätigen der Anstrengungen seitens des Patienten und Angehörigen, soziales Umfeld mit einbeziehen Reminder (PC!) für Medikamente und/oder Termine Selbstbeobachtungen, die regelmässig vom Gesundheitspersonal mit einbezogen und besprochen werden Selbsthilfegruppen 42 Workshop 2; Rieder & Widmer 14

15 INSTITUTION, ORGANISATORISCHE ABLÄUFE 43 Ablauf orale Tumortherapie Diagnosestellung Entscheid orale oder i.v. Tumortherapie Information & Beratung zum Handling der oralen Tumormedikamente Verordnung, Rezept Patient geht nach Hause und dann 44 FINANZIERUNG 45 Workshop 2; Rieder & Widmer 15

16 Stationär (DRG S) oder Ambulant (Tarmed) Beratung der Patienten durch die Pflegefachpersonen juristisch noch wenig geklärt und somit auch nur teilweise im Abrechnungssystem abgebildet Take home messages Strategien müssen auf mögliche Ursachen einer Form der Non- Adhärenz gezielt ausgerichtet sein: Persönlich, Organisatorisch, interprofessionell Tools für die Patienten müssen den Professionellen vertraut sein (RePill App) Patientenedukation beinhaltet Information, Coaching (Alltagsberatung), Schulung, Unterstützung fürs Selbstmanagement und um ein Verhalten zu ändern. Wir haben es mit einer Patientengruppe zu tun, die eher zur Über-, als zur Nicht-Adhärenz neigt. «3 Häuser Bewusstsein» 48 Workshop 2; Rieder & Widmer 16

17 Bibliographie (1) Arnet, I., & Hersberger, K. (2010). Verbesserungen der Compliance durch die Aportheke. Therapeutische 67(6), Umschau, Cramer, J., Roy, A., Burrell, A., Fairchild, C., Fuldeore, M., Ollendorf, D., & Wong, P. (2008). Medication Compliance and Persistence: Terminology and Definitions. Value in Health, 11(1), doi: /j x Fishbein, M., & Yzer, M. C. (2003). Using Theory to Design Effective Health Behavior Interventions. Communication Theory, 13(2), doi: /j tb00287.x Liu, G., Franssen, E., Fitch, M. I., & Warner, E. (1997). Patient preferences for oral versus intravenous palliative chemotherapy. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology, 15(1), Miller, W., & Rollnick, S. (2002). Motivational Interviewing: Preparing people for change. New York: Guilford. Osterberg, L., & Blaschke, T. (2005). Adherence to medication. N Engl J Med, 353(5), doi: 53/5/487 [pii] /nejmra Partridge, A., Archer, L., Kornblith, A. B., Gralow, J., Grenier, D., Perez, E.,... Muss, H. (2010). Adherence and persistence with oral adjuvant chemotherapy in older women with early-stage breast cancer in CALGB 49907: adherence companion study J Clin Oncol, 28(14), doi: JCO [pii] /jco Bibliographie (2) Partridge, A. H., Avorn, J., Wang, P. S., & Winer, E. P. (2002). Adherence to Therapy With Oral Antineoplastic Agents. J. Natl. Cancer Inst., 94(9), doi: /jnci/ Ruddy, K., Mayer, E., & Partridge, A. (2009). Patient adherence and persistence with oral anticancer treatment. CA - - A Cancer Journal for Clinicians, 59(1), Viele, C. S. (2007). Managing oral chemotherapy: the healthcare practitioner's role. American Journal of Health- System Pharmacy, 64, S25. doi: /ajhp Weingart, S. N., Brown, E., Bach, P. B., Eng, K., Johnson, S. A., Kuzel, T. M.,... Walters, R. S. (2008). NCCN Task Force Report: Oral chemotherapy. [Review]. Journal of the National Comprehensive Cancer Network, 6 Suppl 3, S1-14. Winkeljohn, D. (2007). Oral chemotherapy medications: the need for a nurse's touch. Clinical Journal of Oncology Nursing, 11(6), World Health Organization (Ed.). (2003). Adherence to Longterme Therapies; Evidence for Action. Geneva: World Health Organization. 50 Workshop 2; Rieder & Widmer 17