Medikamenten-Adhärenz: Ansprüche an die pflegerische Beratung

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1 Gesundheit Institut für Pflege Medikamenten-Adhärenz: Ansprüche an die pflegerische Beratung Evelyn Rieder, MNS, CH-Winterthur Christine Widmer, MNS, CH-Frauenfeld Onkologische Pflege Fortgeschrittene Praxis 19. Internationales Seminar, DESO

2 Inhalte und Ziele des Workshops Was man mit Tabletten alles machen kann Herausforderung der oralen Tumormedikation Grundlagen Adhärenz Ansprüche an die pflegerische Beratung Institutionen, organisatorische Abläufe Finanzen Bild: Levy, J. Universitäts-Kinderklinik Brüssel ( ) 2

3 HERAUSFORDERUNG DER ORALEN TUMORMEDIKAMENTE 3

4 Neue orale Medikamente Gebrauch von oralen Tumormedikamente nimmt stetig zu! (Tipton, 2015) Die NCCN Task Force schreibt in ihrem Bericht vom März 2008, dass > ¼ der 400 antineoplastischen Substanzen, die sich in den Pipelines der Pharmaindustrie befinden, als orale Medikamente geplant werden. (Weingart et al., 2008) 4

5 Neue orale Tumortherapien unerwünschte Wirkungen i.v. vs. orale Verabreichung i.v. oral 5

6 Herausforderung der oralen Tumortherapie Vorteile Nachteile selbständige Einnahme zuhause unabhängig vom Behandlungsteam Weg von der Nadel weniger invasive «Stiche», keine Venenprobleme evtl. zu grosse Eigenverantwortung Medikamente werden aus verschiedenen Gründen nicht nach Verordnung eingenommen evtl. weniger Arzttermine Einnahmefehler werden nicht/spät erkannt - die Wirkung ist zu schwach oder zu stark kürzere Konsultation beim Behandlungsteam evtl. spätes Erkennen von Nebenwirkungen Therapie kann besser in den Alltag integriert werden Information und Beratung der Medikamenteneinnahme durch Team Therapie z. B. Medikamenteneinnahme zu einem fixen Zeitpunkt kann Alltag belasten. Informationen sind evtl. unverständlich & darum schwierig in der Umsetzung (Liu, Franssen, Fitch, & Warner, 1997; Viele, 2007; Winkeljohn, 2007) 6

7 GRUNDLAGEN ZUR ADHÄRENZ 7

8 Herausforderung oraler Medikamente & Adhärenz Keinen «Goldstandard» zu: Definition Adhärenz unterschiedliche Formen von Adhärenz respektive Non- Adhärenz einheitliche Messinstrumente fehlen Weitere Faktoren: weniger Kontakt zum Gesundheitspersonal Patienten und Angehörige haben unerfüllte Bedürfnisse (Tipton, 2015; Yagasaki, & Komatsu, 2013) 8

9 Compliance Adhärenz Konkordanz Therapietreue Medikamenten-Treue verschiedene Begriffe Das Ausmass, mit welchem das Verhalten eines Betroffenen mit den therapeutischen Empfehlungen des Betreuerteams übereinstimmen. Therapiemotivation Das Ausmass, mit welchem das Verhalten eines Betroffenen mit den therapeutischen Empfehlungen des Betreuerteams übereinstimmt und er sich damit einverstanden erklärt. Übereinstimmung Partnerschaftliche Entscheidungsfindung zwischen Betroffenen und Betreuerteam, aktiver Einbezug in den Behandlungsprozess Persistenz Beharrlichkeit, Ausdauer Zeitspanne vom Therapiebeginn bis zum Abbruch/Stopp (Cramer et al., 2008; Viele, 2007; World Health Organization, 2003) 9

10 Adhärenz - Kontinuum optimal moderat wenig nicht adhärent (Osterberg & Blaschke, 2005) 10

11 Adhärenz - beeinflussende Faktoren (WHO, 2003) Patienten Krankheit Therapie Gesundheitssystem & Behandlungsteam Gesundheitskompetenz Sozioökonomie 11

12 Adhärenz beeinflussende Faktoren Adhärenz & Persistenz (Partridge, Avorn, Wang, & Winer, 2002; Ruddy, Mayer, & Partridge, 2009) 12

13 Nicht-Adhärenz 10 Formen Parkplatzeffekt Drug Holiday Zahnputzeffekt falsches Arzneimittel perfekt eingenommen Überdosierung Unterdosierung erratische Dosierung falsche Einnahmefrequenz falsche Einnahmedauer Polymedikation (Arnet & Hersberger, 2010) 13

14 Adhärenz - Erkrankungen Patienten mit Tumorerkrankungen sind auf Grund ihrer Krankheit meist motiviert die Therapie einzuhalten. eine «Über-Adhärenz» kann bei Tumor- und HIV- Therapien auftreten «More is better» Wenn Dosierung oder Unterbruch der Medikamenten nicht eingehalten werden, kann die Angst vor einem Rezidiv oder einer Progression der Krankheit bestehen. (Partridge, Avorn, Wang, & Winer, 2002) 14

15 Adhärenz - Monitoring direkte Methode Beobachtung der Medikamenteneinnahme Messung des Medikamentenspiegels, Metaboliten oder biologischen Marker in Körperflüssigkeiten Indirekte Methode Patienten Selbstberichte Patiententagebuch Tabletten zählen Rezept einlösen erfassen des klinischen Gesundheitszustandes elektronische Medikamentenüberwachung Messung von physiologischen Marker (z. B. Blutdruck) Fremdbericht durch Drittpersonen (Osterberg & Blaschke, 2005) 15

16 Konsequenzen einer Non-Adhärenz ineffektives Medikamenten-Regime evtl. unnötige Anpassung der Tumormedikation Klinische Trails: irreführende Resultate weniger Nebenwirkungen Beeinflussung des Krankheitsverlaufes Beeinflussung der Beziehung zum Gesundheitspersonal Patientenzufriedenheit (schlechtes Gewissen, Schuldgefühle,..) (Tipton, 2015) 16

17 ANSPRÜCHE AN DIE PFLEGERISCHE BERATUNG 17

18 Know-how der Pflegenden Kenntnisse zur oralen Tumormedikamente erwünschte und unerwünschte Nebenwirkungen mögliche Interaktionen mit anderen Medikamente und Lebensmittel Einnahme-Modalitäten Aufbewahrung Bedürfnisse und Ressourcen der Patienten Unterstützung durch soziales Umfeld 18

19 Adhärenz Kontext - Häuser Drei Häuser Alltag/Social Life, im Beruf, im Spital 19

20 Adhärenz - zu beachtende Faktoren (1/3) Beziehung aufbauen Kommunikation - Prinzipien der motivierenden Gesprächsführung Barrieren zur Adhärenz Auswirkungen einer Nicht-Adhärenz Bereitschaft zur Veränderung multidisziplinäre Zusammenarbeit 20

21 Adhärenz - zu beachtende Faktoren (2/3) Health Literarcy (Gesundheitskompetenzen) ist ein Konzept, das dem Individuum erlaubt, sich mithilfe seines sozialen Umfeldes im und ausserhalb des Gesundheitssystems gesundheitsbewusst zu verhalten bzw. die gesellschaftliche und politische Umwelt so zu beeinflussen, dass gesundheitsbewusstes Verhalten möglich ist. Es werden drei Ebenen unterscheiden: funktionale, interaktive und kritische Ebene. (Abel, T., & Bruhin, E., 2003; Kickbusch, Maag, & Saan, 2006). 21

22 Adhärenz - zu beachtende Faktoren (3/3) Bedeutung der drei Ebenen: funktionale Gesundheitskompetenz definiert die Lesekompetenz, d.h. lesen und verstehen von Texten (Illettrismus) interaktive Gesundheitskompetenz beschreibt das Sammeln von Informationen, deren Interpretation/Analyse und Anwendung kritische Gesundheitskompetenz bedeutet eine kritische Auseinandersetzung mit gesundheitsrelevanten Fragen (Nutbeam, 2000) 22

23 am veröffentlicht

24 Adhärenz - Spektrum der Förderung Patienten- und Familienedukation Fachpersonen im Gesundheitswesen Förderung der Adhärenz Institutionen, organisatorische Abläufe Finanzierung 24

25 Adhärenz - Screening & Assessment Empfehlungen der Onkologiepflege CH und SGMO 25

26 Assessment- und Messinstrumente für Medikamenten Adhärenz (1/4) Morisky Medication Adherence Scale (MMAS) Adherence Starts with Konwledge (ASK -12; ASK -20) Brief Adherence Rating Scale (BARS) Beliefs About Medicines Questionnaire (BMQ) Medication Adherence Reporting Scale (MARS) Basel Assessment of Adherence Scale for Immunosuppressives (BAASIS) Spoelstra & Rittenberg, 2015 Purestock/Thinkstock 26

27 Assessment- und Messinstrumente für Medikamenten Adhärenz (2/4) Adhärenz beginnt mit Wissen! 4 Fragen nach Morisky, Green & Levine (1986) 1. Vergessen Sie ab und zu Ihre Medikamente einzunehmen? 2. Sind Sie manchmal unachtsam, bei der Medikamenteneinnahme? 3. Wenn Sie sich besser fühlen, nehmen Sie dann Ihre Medikamente ein? 4. Wenn es Ihnen schlechter geht, nachdem Sie die Medikamente eingenommen haben, nehmen Sie dies dann nicht mehr? 27

28 Assessment- und Messinstrumente für Medikamenten Adhärenz (3/4) 28

29 Assessment- und Messinstrumente für Medikamenten Adhärenz (4/4) 29

30 Motivierende Gesprächsführung (1/3) (Miller & Rollnick, 2002) Grundprinzipien Resist the righting reflex (Zeigefinger hochhalten) Understand and explore patient s own motivations (herausfinden und verstehen der Motivation der Patientinnen und Patienten) Listen with empathy (mit Empathie zuhören) Empower the patient, encouraging hope and optimism (Patientinnen und Patienten bestärken, Hoffnung und Optimismus vermitteln) 30

31 Motivierende Gesprächsführung (2/3) (Miller & Rollnick, 2002) An der Motivation zur Verhaltensänderung arbeiten Lösen der Ambivalenz: z. B. Arbeitsblatt zur Entscheidungsfindung Vorteile/Nachteile zum aktuellen Verhalten Vorteile/Nachteile zur Verhaltensänderung Bei Änderungsgrund: Ausarbeitung in Einzelheiten Präzisierung; Beispiel erfragen; Erfahrungen Ohne Änderungsgrund: Erfragung von Extremsituationen negative, positive Konsequenzen: aktuelles Verhalten; Änderung 31

32 Motivierende Gesprächsführung (3/3) (Miller & Rollnick, 2002) An der Motivation zur Verhaltensänderung arbeiten Sich verändertes Verhalten vorstellen: Vorwärts Schauen Wie wird es sein mit/ohne der Änderung? Bei schwerem Widerstand persönliche Wahl respektieren; Rollenspiel; persönliche Werte 32

33 Inhalte von Informationsgespräche Medikamentenwirkung und Interaktionen erwünschte und unerwünschte Wirkungen, entsprechendes Handeln erkennen von Toxizität, entsprechendes Handeln Dosierung/Verabreichungsdauer/Intervalle Einnahme und Hilfsmittel Aufbewahrung der Medikamente Sicherheitsmassnahmen zum Schutz von Drittpersonen Kontaktmöglichkeiten 33

34 Interventionen durch Gesundheitspersonal Interventionsstrategien sollten den Bedürfnissen des einzelnen Patienten angepasst werden auf einer Erfassung der Risikofaktoren basieren, z. B. Ungenügendes Wissen Depression & Angst Leiden unter den Symptomen / Nebenwirkungen fehlende soziale Unterstützung finanzielle Einschränkungen Kontinuität! 34

35 Evaluation eines Beratungsgespräches Sie haben heute viele Informationen erhalten. Lassen Sie uns die Schlüsselpunkte nochmals zusammenfassen. Wie heissen Ihre Krebsmedikamente? Wann und und um welche Zeit nehmen Sie Ihre Krebsmedikamente ein? Spielt es eine Rolle, ob Sie die Medikamente mit dem Essen einnehmen oder nicht? Wo planen Sie Ihre Medikamente aufzubewahren? Wann sollten Sie den Arzt oder die Pflegefachfrau/- mann kontaktieren? Haben Sie weitere Fragen? Wann haben Sie den nächste Termin bei uns? 35

36 Interventionen unterstützende Behandlung Informationen Selbstbeobachtung positive Verstärkung Beratung / Familienorientierte Beratung psychologische Therapien Krisenintervention telephonischer Follow-Up 36

37 Abgabe von schriftlichem Informationsmaterial 37

38 Adhärenz weitere Hilfsmittel (1/4) Dosierhilfen/Dispenser Medikamentensticker Pill Box mit Erinnerungsfunktion Microelectronic monitoring system (MEMS) cap and pill bottle with computer cap reader integriertes Patientenfeedback SMS zur Erinnerung Patiententagebücher (Partridge et al., 2010) 38

39 Adhärenz Hilfsmittel (2/4) Medikamenten Sticker Derzeit nicht für orale Tumortherapien erhältlich 39

40 ca CHF Adhärenz Hilfsmittel (3/4) Pill Box & Erinnerungsstützen ca CHF 40

41 Adhärenz Hilfsmittel (4/4) RePill App

42 Adhärenz Förderung bei Kurztherapien Patientenedukation Beratung bezüglich der Wichtigkeit der Therapie. Geschriebene Instruktionen wie die Medikamente einzunehmen sind. Reminder Kalender, Dosiereineinheiten, Notizen an gut zugänglicher Stelle 42

43 Adhärenz - Förderung bei Langzeittherapien Kombination von Instruktion & Instruktionsmaterial Medikation vereinfachen & verknüpfen mit der täglichen Routine (Häufigkeit reduzieren) Beraten, Bestärken & Bestätigen der Anstrengungen seitens des Patienten und Angehörigen, soziales Umfeld mit einbeziehen Reminder (PC!) für Medikamente und/oder Termine Selbstbeobachtungen, die regelmässig vom Gesundheitspersonal mit einbezogen und besprochen werden Selbsthilfegruppen 43

44 INSTITUTION, ORGANISATORISCHE ABLÄUFE 44

45 Möglicher Ablauf orale Tumortherapie Diagnosestellung Entscheidung orale oder intravenöse Tumortherapie Information & Beratung zum Handling der oralen Tumormedikamente schriftliche Unterlagen abgeben Verordnung, Rezept Patient geht nach Hause und dann 45

46 Involviert sein von Anfang an Fuse/Thinkstock (Yagasaki & Komatsu, 2013) 46

47 Neue Idee und Rollen der Pflegenden.. Nurse-led Chemotherapie Klinik Nurse navigator 47

48 Am Alltag orientiert. (1/2) Protokoll und Fatigue-Box mit Hinweisen zur Körperlichen Müdigkeit Psychosozialen Müdigkeit Kognitiven Müdigkeit 48

49 Am Alltag orientiert. (2/2) Patientendokumentationsmappe 49

50 FINANZIERUNG 50

51 Stationär (DRG S) oder Ambulant (Tarmed) Beratung der Patienten durch die Pflegefachpersonen juristisch noch wenig geklärt und somit auch nur teilweise im Abrechnungssystem abgebildet. 51

52 52

53 Interessante Webseiten %20by%20mySugr&c=apps 53

54 Take home messages Strategien müssen auf mögliche Ursachen einer Form der Non-Adhärenz gezielt ausgerichtet sein: Persönlich, Organisatorisch, interprofessionell Tools für die Patienten müssen den Professionellen vertraut sein (RePill App) Patientenedukation beinhaltet Information, Coaching (Alltagsberatung), Schulung, Unterstützung fürs Selbstmanagement und um ein Verhalten zu ändern. Wir haben es mit einer Patientengruppe zu tun, die eher zur Über-, als zur Nicht- Adhärenz neigt. «3 Häuser Bewusstsein»!Gesundheitskompetenzen nicht vergessen! 54

55 Bibliographie (1/2) Arnet, I., & Hersberger, K. (2010). Verbesserungen der Compliance durch die Aportheke. Therapeutische Umschau, 67(6), Abel, T., & Bruhin, E. (2003). Health Literacy/ Wissensbasierte Gesundheitskompetenz. In B. f. g. Aufklärung (Ed.), Leitbegriffe der Gesundheitsförderung (pp ). Schwabenstein a. d. Selz: Peter Sabo. Cramer, J., Roy, A., Burrell, A., Fairchild, C., Fuldeore, M., Ollendorf, D., & Wong, P. (2008). Medication Compliance and Persistence: Terminology and Definitions. Value in Health, 11(1), doi: /j x Kickbusch, I., Maag, D., & Saan, H. (2005). Enabling healthy choises in modern health societies, EuropeanHealth Forum Badgastein. Liu, G., Franssen, E., Fitch, M. I., & Warner, E. (1997). Patient preferences for oral versus intravenous palliative chemotherapy. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology, 15(1), Miller, W., & Rollnick, S. (2002). Motivational Interviewing: Preparing people for change. New York: Guilford. Nutbeam, D. (2000). Health literacy as a public health goal: a challenge for contemporary health education and communication strategies into the 21st century. Health promotion international, 15(3), Osterberg, L., & Blaschke, T. (2005). Adherence to medication. N Engl J Med, 353(5), doi: 53/5/487 [pii] /nejmra Partridge, A., Archer, L., Kornblith, A. B., Gralow, J., Grenier, D., Perez, E.,... Muss, H. (2010). Adherence and persistence with oral adjuvant chemotherapy in older women with early-stage breast cancer in CALGB 49907: adherence companion study J Clin Oncol, 28(14), doi: JCO [pii] /jco Partridge, A. H., Avorn, J., Wang, P. S., & Winer, E. P. (2002). Adherence to Therapy With Oral Antineoplastic Agents. J. Natl. Cancer Inst., 94(9), doi: /jnci/

56 Bibliographie (2/2) Ruddy, K., Mayer, E., & Partridge, A. (2009). Patient adherence and persistence with oral anticancer treatment. CA - - A Cancer Journal for Clinicians, 59(1), Spoelstra, S. L., & Rittenberg, C. N. (2015). Assessment and measurement of medication adherence: oral agents for cancer. Clinical Journal of Oncology Nursing, 19 Tipton, J. M. (2015). Overview of the challenges related to oral agents for cancer and their impact on adherence. Clinical Journal of Oncology Nursing, 19(3). Viele, C. S. (2007). Managing oral chemotherapy: the healthcare practitioner's role. American Journal of Health- System Pharmacy, 64, S25. doi: /ajhp Weingart, S. N., Brown, E., Bach, P. B., Eng, K., Johnson, S. A., Kuzel, T. M.,... Walters, R. S. (2008). NCCN Task Force Report: Oral chemotherapy. [Review]. Journal of the National Comprehensive Cancer Network, 6 Suppl 3, S1-14. Winkeljohn, D. (2007). Oral chemotherapy medications: the need for a nurse's touch. Clinical Journal of Oncology Nursing, 11(6), World Health Organization (Ed.). (2003). Adherence to Longterme Therapies; Evidence for Action. Geneva: World Health Organization. Yagasaki, K., & Komatsu, H. (2013). The need for a nursing presence in oral chemotherapy. Clin J Oncol Nurs, 17,