Adhärenz in der oralen Krebstherapie

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1 Adhärenz in der oralen Krebstherapie München, September 2014 Dr. Annette Freidank, Fulda 1. Fachtagung Orale Krebstherapie, München 2014 Annette Freidank

2 35 Neu-Zulassungen oral und i.v. (FDA) 50% orale Zytostatika iv oral

3 Orale Chemotherapie Vorteile Kann zuhause appliziert werden Nimmt weniger Zeit in Anspruch Dosierungen sind flexibel Vermittelt das Gefühl der eigenen Kontrolle Kosteneinsparungen bei Arzneimittel- und Arztkosten Geringere Gefährdung beim Umgang Nachteile Umfassende Aufklärung des Patienten notwendig Bioverfügbarkeit abhängig von der Einnahme Hohes Interaktionspotential Patient erhält Beipackzettel - Klärungsbedarf Kontaminationsrisiko im häuslichen Bereich Gefahr der Nonadherence

4 Adhärenz in der oralen Krebstherapie Kein neues Thema! Hippokrates ( BC) warnte die Ärzte, dass die Patienten bezüglich ihrer Arzneimittel lügen

5 Begriff Englisch Deutsch Definition Compliance Adhärenz Compliance Adherence Einwilligung, Befolgung Einhaltung, sich an die Vorgaben haltend Konkordanz Concordance Übereinstimmung Persistenz Persistence Beharrlichkeit, Ausdauer Ausmaß, in dem das Verhalten eines Patienten in Bezug auf die Arzneimitteleinnahme mit den Empfehlungen eines Heilberuflers übereinstimmt Gleiche Definition und synonyme Verwendung wie Compliance, jedoch Lösung vom folgsamen, passiven Patientenbild und einer hierarchischen Arzt-Patienten-Beziehung Gleichberechtigte, kooperative Arzt- Patienten-Beziehung, Respekt für die Ansichten des Patienten, offener Informationsaustausch, Vertrauen, gemeinsame Entscheidung über die Therapie Zeitspanne, in der ein Patient seine Arzneimittel einnimmt, keine Ausdauer über die Korrektheit der Einnahme

6 Adherence in der Tumortherapie Entität Orale Therapie Zeit, Anzahl Pat. Adhärenz (%) Studie Hämatolog. Prednison, Allopurinol 26,8 1 Levin, 1987 Erkrankungen 6 Mo, 108 Pat. 16,8 1 Richardson, 1988 Brustkrebs Cyclophosphamid, Prednison 6 Mo, 51 Pat Lebovits, 1990 Brustkrebs Tamoxifen 2,92 Mo, 26 Pat. 97,9 2 92,1 3 85,4 4 Waterhouse, 1993 Brustkrebs Capecetabine 6 Zyklen, 161 Pat. 76% mind. 80% der Dosis 4 Partridge, Serummetabolite 2 Selbstauskunft 3 Tablettenzählung 4 elektronische Kontrolle (MEMS)

7 Adhärenz-Studien in der Onkologie Vorwiegend adjuvante Hormontherapie zur Therapie des Mamma-Karzinoms Messmethoden Interventionen Einsatz von Tyrosinkinase-Inhibitoren zur Therapie der CML (chronisch myeloische Leukämie) Einfluss auf die klinische Wirksamkeit Faktoren, die die Adhärenz beeinflussen Verschiedene Tumore und Arzneimittel Prednison + Cyclophosphamid Capecitabin Verschiedene TKIs (Tyrosinkinase-Inhibitoren)

8 Direkte Methoden Messmethoden Messung von Serum- oder Harnspiegeln Biologische Marker Indirekte Methoden Selbstreport Tagebuch, Interview Tablettenzählen (pill count) Elektronische Beobachtungssysteme (MEMS) Medikationsprofil (pharmacy refill) Klinische Wirksamkeit (clinical outcome) Report durch medizinisches Personal Interview mit Angehörigen

9 Hawthorne-Effekt Bewertung Durch die Teilnahme an einer Studie wird das Verhalten beeinflusst Damit wird das Ergebnis in der Regel verbessert Erfassung der Einnahme des Arzneimittels Einhalten des Dosisregimes Beachten der Einnahmehinweise Dasatinib 1 x tgl., unabhängig von den Mahlzeiten Nilotinib 2 x tgl., nüchtern Capecitabin 2 x tgl., unterschiedliche Dosen, 30 min nach einer Mahlzeit; Einnahme-Pause Definition der Non-adherence Eine Adhärenz von unter 80-95% (abhängig von den Studien) wird als Non-adherence gewertet 1. Fachtagung Orale Krebstherapie, München 2014 Annette Freidank

10 Vergleich der Methoden Studie (Österreich) 242 Patientinnen mit Brustkrebs Adjuvante, endokrine Therapie mit Anastrazol Erfassung alle 3 Monate Methode Adhärenz Bemerkungen Plasmakonzentration 98,2% HWZ h Individuelle Variabilität Arztbericht 92,1% Selbstreport 82,6% Einlösen der Verordnung 77,8% Nach 6 Mon 85,3% Oberguggenberger, BMC Cancer, 2012

11 Einfluss der Einnahmehäufigkeit Literaturrecherche ( ) 76 Studien eingeschlossen Nicht onkologische Studien Messung mit Hilfe elektronischer Erfassung Einführung 1986 Häufigkeit Adhärenz 1 x täglich 79% +/- 14% 2 x täglich 69% +/- 15% 3 x täglich 65% +/- 16% 4 x täglich 51% +/- 20% Claxton, Clin Ther, 2001

12 Patient Alter körperliche Defizite mentale Probleme Sprache Therapie Dosisintervall kompliziertes Schema Nebenwirkungen WHO 5 Dimensionen HTA-Bericht des BMI, 2007

13 WHO 5 Dimensionen Indikation Depression Sozioökonomische Faktoren Unterstützung durch Familie keine tägliche Routine Finanzielle Schwierigkeiten abweichende Krankheitsauffassung Gesundheitssystem Patient-Arzt-Beziehung inadäquate Kontrolle?Apotheker? HTA-Bericht des BMI, 2007

14 Einflussfaktoren und Interventionen Literaturrecherche 12/2012 Einflussfaktoren Auswertung: 22 Studien von 2309 Adhärenz abhängig von Alter Ethnischer Status Unterstützung Depression Anzahl der zusätzlichen Medikation Kosten der Arzneimittel Interventionen Auswertung: 6 Studien von 2309 Interventionen Gefüllte Dosetten Beratungsprogramm durch Pharmazeuten oder Pflegepersonal Mathes, Cancer Treatment Reviews, Fachtagung Orale Krebstherapie, München 2014 Annette Freidank

15 Intervention - Ergebnisse Studie Patient Zeitraum Tumor AM Messung Definition Adhärenz (%) IG KG Khandelwal*, /377 6 Mo Solide Tumore TKI Verordnung Einnahme 44,8 41,5 Levine/Richardson, x15/17 6 Mo Hämatolog. Prednison Serumspiegel 32,7-59,5 21, Macintonish, /10 + 7/11 42 Tage Solide Tumore Capecitabin Pill count Einnahme Moon, /58 3 Jahre CML Imatinib Keine Angabe Einnahme 96,5 96,6 Simons*, /24 bis138 Tage Solide Tumore Capecitabin MEMS Einnahme 97,9 90,5 Tschida**, /464 1 Jahr Solide Tumore Keine Angabe Verordnung Einnahme 65,7 58,0 Mathes, Cancer Treatment Reviews, 2014 **Signifikanz; * Tendenz; IG Interventionsgruppe; KG - Kontrollgruppe 1. Fachtagung Orale Krebstherapie, München 2014 Annette Freidank

16 Studie mit 48 Patienten Pharmazeutische Intervention Capecitabin-Einnahme beobachtet mit MEMS Gesamt-Adhärenz insgesamt recht hoch Kein signifikanter Unterschied Signifikante Unterschiede in der mittleren täglichen Adhärenz und der Anzahl der Patienten, die zum Ende der Studie Capecitabin einnahmen IG KG Gesamt-Adhärenz 98% 91% Mittlere täglich Adhärenz 97%** 87% Einnahme am Ende der Studie 83%** 48% Simons, Supp Care Cancer, 2011

17 Solide Tumore Welcher Patient bekommt TKIs? Häufig ältere Patienten Erfahrung mit vorherigen (parenteralen) Therapien 2nd oder 3rd line Komorbiditäten, z.t therapiebedingt Weitere Arzneimittel Begrenzte Lebenserwartung CML (chronisch myeloische Leukämie) Mittleres Alter Gute Prognose Lebenserwartung konnte deutlich verlängert werden Adhärenz und Wirksamkeit der TKIs ist lebensnotwendig

18 Non-Adherence zytogenetische Ansprechen Imatinib bei chronisch myeloischer Leukämie (CML) - 87 Patienten, die Imatinib im Median über 57 Monate einnahmen - Messung der Adhärenz mit MEMS, Beobachtung über 2 Jahre - mediane Adhärenz 98% - 26% < 90% - 14% < 80% CCyR Adherence 90,6% 85% 64,5% < 85% Ibrahim A, Blood, 2011

19 Non-Adherence Molekulares Ansprechen Imatinib bei chronisch myeloischer Leukämie (CML) MMR major molecular response KEIN Patient mit einer Adhärenz < 80% erzielte ein molekulares Ansprechen Marin, JCO, 2010

20 Patienten mit einer CML Mindestens 3 Jahre Therapie mit Imatinib CCyR (cytogenetischer response) 175 Patienten mit suboptimaler Adhärenz 73% unintentional (zufällig, ungewollt) Adhärenz 27% intentional (intelligent, gewollt) Adhärenz Faktoren Jüngeres Alter als Risiko für Non-Adhärenz Auftreten von Nebenwirkungen adhärente Patienten sind KEINE homogene Gruppe Efficace, Leuk Res, 2014

21 RAND-Studie Ansprechen und Adhärenz 70 Patienten mit CML (chronisch myeloische Leukämie) Therapie mit Nilotinib Niederlande - NTR 3992 Start 1. Mai 2013 Ende 1. Januar Monate Beobachtungszeit Evaluation vor Beginn, nach 3, 6 und 12 Monaten Fragebogen Lebensqualität, Nebenwirkungen, Plasmaspiegel Adhärenz gemessen mit Hilfe von MEMS BMC Cancer, 2014, 247

22 Non-Adherence - Folgen DGHO Deutsche Gesellschaft für Hämatologische Onkologie Bei allen Patienten mit steigenden Transkript-Zahlen sollte die Compliance überprüft bzw. die Neueinnahme von Medikamenten erfragt werden, die den Imatinib-Abbau induzieren können WHO Increasing the effectiveness of adherence interventions may have a far greater impact on the health of the population than any improvement in specific medical treatments Erkenne ich den Patienten, der nicht adhärent ist? 1. Fachtagung Orale Krebstherapie, Folienname München 2014 Annette Freidank

23 Studie mit 46 CML-Patienten Risiko der Non-adherence Imatinib über mindestens 6 Monate Erfassung durch einen Fragebogen 10 Fragen Insgesamt 10 Punkte, < 8 Punkten = Risiko für Non-adherence Messung der Adhärenz über die Abgabe in Apotheken über 6 Monate Erfassung der MPR medication possession rate 74,4% > 90% = adhärent 25,6% < 90% = nicht adhärent Korrelation mit den Ergebnissen aus dem Fragebogen Daouphars, pharmacotherapy, 2013

24 Non-adherence kann nicht geheilt werden deshalb Einfache Therapieschemata Multidisziplinäre Ansatz Regelmäßiges Follow-up Beratung und Betreuung Organisatorische Voraussetzungen Soziale Grundlagen Eine offene kontinuierliche Kommunikation mit dem Patienten, um gemeinsam Probleme zu identifizieren und Lösungsmöglichkeiten zu erarbeiten

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