01 FOKUS WISSEN ZÄHLT! HIER ABONNIEREN THERAPIETREUE. Das CML-Update FÜR PATIENTEN 01/2014 SERVICE MEIN WEG MIT CML ASH-KONGRESS WAHL DES

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1 01 FOKUS THERAPIETREUE 02 PASSENDEN ASH-KONGRESS WAHL DES TKI 03 THERAPIE- MANAGEMENT BEI HERZ- KREISLAUF- ERKRANKUNGEN 04 SERVICE MEIN WEG MIT CML WISSEN ZÄHLT! HIER ABONNIEREN Das CML-Update FÜR PATIENTEN 01/2014

2 01 FOKUS THERAPIETREUE Die Therapie der chronischen myeloischen Leukämie (CML) hat heute Vorbildcharakter: Die Einführung von gezielt wirkenden Tyrosinkinaseinhibitoren (TKI) hat die CML zu einer gut behandelbaren chronischen Erkrankung gewandelt. Das optimale Therapieansprechen, das vor allem mit TKI der zweiten Generation besonders früh erreicht werden kann 1, eröffnet gegebenenfalls die Perspektive auf ein Leben ohne TKI-Therapie. Jedoch ist heutzutage die genaue Einnahme aller verschriebenen Medikamentendosen also die sogenannte Therapietreue (Adhärenz) essenziell für das Erreichen der bestmöglichen Therapieergebnisse. 2,3 Wer als Patient auf die regelmäßige Einnahme der Medikamente achtet, kann damit selbst einen bedeutsamen Einfluss auf den Erfolg der Therapie nehmen. Aktuelle Untersuchungen zeigen jedoch, dass viele Patienten das Potenzial der Behandlung nicht ausschöpfen, weil sie entweder absichtlich oder versehentlich die Dosierung nicht einhalten. 2 9 JEDE DOSIS IST WICHTIG FÜR DEN BEHANDLUNGSERFOLG Therapietreue die mit dem Arzt vereinbarte Einhaltung der verschriebenen Medikamentendosis beeinflusst maßgeblich den Erfolg der Behandlung. 2,3 Vielen Patienten ist nicht bewusst, dass das Auslassen von nur zwei oder drei Dosen pro Monat ihr Therapieansprechen negativ beeinflussen kann. Ihr Risiko für schlechtere Behandlungsergebnisse ist dann um das Dreifache erhöht, wie aktuelle Studien zeigen. 2,5 Eine Untersuchung über sechs Jahre belegt, dass die Wahrscheinlichkeit eines guten molekularen Ansprechens (MMR) für Patienten, die > 90 % der verordneten Dosen eingenommen hatten, bei 93,7 % lag, während sie bei den Patienten, die 90 % der Medikation eingenommen hatten, nur 13,9 % betrug. 3 CML-Patienten können daher den Erfolg der Therapie aktiv beeinflussen, indem sie das Medikament kontinuierlich in der vom Arzt empfohlenen Weise einnehmen. 3 Die Therapietreue ist bei der CML insgesamt nicht optimal, wie aktuelle Daten zeigen. 7,8,9 Die Auswertung einer internationalen Befragung von CML-Patienten (366 davon aus Deutschland), die 2013 auf dem Kongress der American Society of Hematology (ASH) in San Diego 7 und auf dem Kongress der European Hematology Association (EHA) in Stockholm 8 präsentiert wurde, ergab, dass 29 % der Patienten im letzten Monat und 52 % im letzten Jahr mindestens eine TKI-Dosis vergessen hatten.

3 01 FOKUS THERAPIETREUE GRÜNDE FÜR DAS VERGESSEN ODER AUSLASSEN DER MEDIKATION Versehentliches Auslassen der Medikamenten- Einnahme wurde von den Patienten zumeist auf Vergessen (41 %) oder eine Unterbrechung der Routine (27 %) zurückgeführt. 7, 9 Unter den gering Therapietreuen war ein zweimal tägliches Einnahmeschema häufiger. Eine Abenddosis wurde zudem etwas öfter vergessen als eine Morgendosis. 9 Patienten, die eine Dosis absichtlich ausgelassen hatten, begründeten dies vorrangig mit ihrem körperlichen Empfinden: Die meisten hatten sich nicht wohlgefühlt (35 %) oder wollten Nebenwirkungen reduzieren (26 %). 7, 9 Unter den Patienten, die absichtlich Dosierungen auslassen, sind die bedeutendsten Faktoren: Jüngeres Alter, längere Zeit seit Diagnose, geringe Zufriedenheit mit Informationen vom Arzt, höherer Einfluss auf das Sozialleben sowie fehlende Information über die Bedeutung der Therapietreue. 8,9 Selbst unter den 74 % der Patienten, die sich für absolut therapietreu hielten, hatte jeder fünfte die Einnahme im letzten Monat mindestens einmal vergessen. 9 Hinzu kommt, dass manche Patienten die Einnahme des Medikaments absichtlich aussetzen. Unter den Befragten hatten im letzten Monat 11 % der Patienten und im letzten Jahr sogar jeder fünfte mindestens eine Dosis bewusst ausgelassen. 7, 8 Bei ausgewählten Patienten mit einem optimalen Therapieverlauf wird heute in klinischen Studien untersucht, ob und wann sie ihre Therapie langfristig absetzen können, ohne einen Rückfall zu erleiden. 10 Voraussetzung dafür scheint vor 11, 12 allem ein frühes Ansprechen auf molekularer Ebene zu sein. Ein wichtiger Faktor für ein optimales Therapieansprechen ist der Aufbau einer Einnahmeroutine. 76 % der Patienten mit hoher Therapietreue sagen, dass ihnen die Routine eine große Hilfe ist. 7,8,9 Da Nebenwirkungen häufig der Grund für ein absichtliches Auslassen der Medikation sind, sollten Patienten diese immer direkt mit dem Arzt besprechen, bevor eine Dosis ausgesetzt wird. 2 In vielen Fällen können Nebenwirkungen durch ergänzende Behandlung oder Anpassung der Therapie so in den Griff bekommen werden, dass die Belastung deutlich nachlässt oder sogar ganz zurückgeht. Entscheidend ist, dies abzuklären und die eigentliche CML-Behandlung nicht ohne Rücksprache mit dem Arzt auszulassen. EINNAHMEROUTINE UND NEBENWIRKUNGSMANAGEMENT Viele Patienten lassen sich von Familienmitgliedern an die Einnahme der Medikation erinnern (43 %), benutzen 7-tägige-Medikamentenboxen (40 %) oder elektronische Alarmsysteme wie SMS- Erinnerungen bzw. elektronische Kalender (24 %). 9 Um eine größere Therapietreue zu erreichen, ist es als Patient wichtig, gut über Erkrankung, Behandlung und den Einfluss der Therapie auf die Lebensqualität informiert zu sein. 9 Wichtig ist auch, mit dem Arzt über die zu erwartenden Nebenwirkungen zu sprechen und eventuell auftretende Komplikationen mit ihm abzustimmen. 9 Eine gute und vertrauensvolle Arzt-Patienten- Beziehung ist daher förderlich für die Einhaltung der Medikamenteneinnahme. 9

4 01 FOKUS THERAPIETREUE FAZIT Die moderne TKI-Therapie kann CML-Patienten heute eine normale Lebenserwartung mit annähernd normaler Lebensqualität ermöglichen. Abb. 1: Die 6-Jahres-Wahrscheinlichkeit einer MMR ist abhängig von der Therapietreue 3 Wahrscheinlichkeit eines guten molekularen Ansprechens (MMR) 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 p < 0,001 Adhärenz > 90 % (n = 64) Adhärenz 90 % (n = 23) Zeit seit Beginn der Imatinib-Therapie (Monate) Die Behandlung der CML ist heute als Dauertherapie angezeigt, die bei genauer Einnahme der Medikation die größte Wirksamkeit entfaltet. 2,3 Therapietreue ist daher der Schlüssel zum Behandlungserfolg, den der Patient selbst beeinflussen kann. Erinnerungshilfen können bei der Medikamenten-Einnahme unterstützen und Nebenwirkungen können in vielen Fällen gut behandelt werden. Abb. 2: Die primären Gründe für versehentliches oder absichtliches Auslassen der Dosis 9 Gründe für versehentliches Auslassen % (n = 1.283) Gründe für bewusstes Auslassen % (n = 491) Vergessen 41 Nicht wohlgefühlt 35 Unterbrochene Routine 27 Nebenwirkungen reduzieren 26 Reisen Zu krank Bei Veranstaltungen gewesen Gesellschaftliche Gründe Im Konflikt mit einer Reise Verschlafen Medikamentenvorrat erschöpft Medikation nicht in Apotheke Erinnerung kam nicht Einnahmeprobleme (Schlucken) Einnahmeschema ist kompliziert Niedergeschlagen fühlen Arzt --> ich könne auslassen CML unter Kontrolle In Konflikt mit Arbeit Wollte nicht erinnert werden Wollte mich besser fühlen Wollte Geld sparen Freund/Partner --> auslassen Nebenwirkungen Gastro (79 %) Haut (17 %) Mental (21 %) Quellen: (1) Cortes JE et al., Four-year (yr) follow-up of patients (pts) with newly diagnosed chronic myeloid leukemia in chronic phase (CML-CP) receiving dasatinib or imatinib: efficacy based on early response. ASH 2013, Abstract #653. (2) De Almeida MH et al., Importance of adherence to BCR-ABL tyrosine-kinase inhibitors in the treatment of chronic myeloid leukemia. Rev Bras Hematol Hemoter. 2014; 36(1):54-9. (3) Marin D et al., Adherence is the critical factor for achieving molecular responses in patients with chronic myeloid leukemia who achieve complete cytogenetic responses on imatinib. J Clin Oncol. 2010; 28: (4) Efficace F et al., Investigating factors associated with adherence behaviour in patients with chronic myeloid leukemia: an observational patient-centered outcome study. Br J Cancer. 2012; 107(6): (5) Noens L et al., Prevalence, determinants, and outcomes of nonadherence to imatinib therapy in patients with chronic myeloid leukemia: the ADAGIO study. Blood. 2009; 113(22): (6) Noens L et al., Measurement of adherence to BCR-ABL inhibitor therapy in chronic myeloid leukemia: current situation and future challenges. Haematologica. 2014; 99(3): (7) Geissler J et al., Factors predicting intentional non-adherence in CML: a multivariate analysis on 2546 patients by the CML advocates network. ASH 2013, Abstract #4023. Online verfügbar unter: html (zuletzt abgerufen am ). (8) Sharf G et al., Non-adherence in chronic myeloid leukemia: results of a global survey of 2546 CML patients in 79 countries. Haematologica. 2013; 98(Suppl.1):453; Abstract S1104. (9) Geissler J, Studien zur Therapietreue: Erfahrungen der Patientenorganisationen. Präsentiert auf dem CML- Studientreffen Weimar, (Leukämie-Online CML Advocates Network). (10) Open-label study evaluating dasatinib therapy discontinuation in patients with chronic phase chronic myeloid leukemia with stable complete molecular response (DASFREE). ClinicalTrials.gov #NCT Online verfügbar unter: clinicaltrials.gov/ct2/show/nct ?id=%23nct &rank=1 (zuletzt abgerufen am ). (11) Mahon FX et al., Discontinuation of imatinib in patients with chronic myeloid leukemia who have maintained complete molecular response: update results of the STIM study. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts). 2011; 3 118(21): Abstract #603. (12) Rea D et al., Discontinuation of dasatinib or nilotinib in chronic myeloid leukemia (CML) patients (pts) with stable undetectable BCR-ABL transcripts: results from the French CML group (FILMC). Blood (ASH Annual Meeting Abstracts). 2011; 118(21): Abstract #604.

5 02 ASH-KONGRESS: AKTUELLE EXPERTEN- MEINUNG ZUR WAHL DES PASSENDEN TKI Heute kommen in Deutschland drei Tyrosinkinaseinhibitoren (TKI) für die Erstlinientherapie einer CML infrage, d. h. als Therapie der ersten Wahl, wenn die CML neu diagnostiziert wurde, sowie zwei weitere TKI für die Zweit- oder Drittlinientherapie. 1 Auf dem Kongress der American Society of Hematology (ASH) im Dezember 2013 in New Orleans diskutierten Experten unter anderem die Frage, wann welcher TKI am besten eingesetzt werden soll. 2 Man unterscheidet TKI der ersten und zweiten Generation. Dabei stellen die TKI der zweiten Generation Weiterentwicklungen dar, die teilweise auch dann noch wirken können, wenn sich aufgrund von Mutationen im BCR-ABL-Gen Resistenzen gegenüber der gewählten Erstlinientherapie ausgeprägt haben. Im Vergleich mit dem TKI der ersten Generation zeigen die neu zugelassenen Medikamente der zweiten Generation ein schnelleres, tieferes Ansprechen und ein signifikant niedrigeres Risiko für das Fortschreiten der CML. 1 Gemäß den Experten sind die drei wichtigsten Ziele der heutigen Behandlung der CML: 3 1) eine normale Lebenserwartung durch Vermeidung des Fortschreitens der CML 2) eine normale Lebensqualität durch Minimierung der Nebenwirkungen der Medikamente 3) das Erreichen einer Remission, die eine weitere Behandlung unnötig macht (durch nachhaltiges tiefes molekulares Ansprechen und die durch das Immunsystem kontrollierte Unterdrückung der Erkrankung) FAZIT Als Empfehlung für neu diagnostizierte Patienten gilt ein maßgeschneidertes Herangehen. 3 Patienten sollten entsprechend dem individuellen CML-Risikoprofil (tief, mittel, hoch) sowie der individuellen Priorität, eine nicht mehr behandlungsbedürftige Remission zu erreichen, eingestuft werden. 3 Bei der Auswahl des Medikaments und den Kontrolluntersuchungen müssen auch Begleiterkrankungen (z. B. Gefäßerkrankungen oder Lungenerkrankungen) beachtet werden. 1 Nach Therapieversagen eines TKI der ersten Generation sprechen einige Patienten jedoch noch auf TKI der zweiten Generation an, wenn sich Resistenzen zur gewählten Erstlinientherapie entwickelt haben. 4 Quellen: (1) Baccarani M et al., European LeukemiaNet recommendations for the management of chronic myeloid leukemia: Blood. 2013; 122: (2) Hughes TP, Oehler VG, Van Etten RA, Chronic myeloid leukemia: refining/redefining the state of the art. ASH 2013, Education Program. Online verfügbar unter: (zuletzt abgerufen am ). (3) Sharf G, Geissler J, ASH education session: An embarassment of riches. Online verfügbar unter: (zuletzt abgerufen am ). (4) Shah NP et al., Potent, transient inhibition of BCR-ABL with dasatinib 100 mg daily achieves rapid and durable cytogenetic responses and high transformation-free survival rates in chronic phase chronic myeloid leukemia patients with resistance, suboptimal response or intolerance to imatinib. Haematologica. 2010; 95(2):

6 03 THERAPIEMANAGEMENT BEI HERZ-KREISLAUF-ERKRANKUNGEN Damit CML-Patienten eines Tages auch außerhalb klinischer Studien von einem therapiefreien Leben profitieren, müsse das Potenzial der Erstlinien-TKI bestmöglich ausgeschöpft werden, so PD Dr. Philipp le Coutre, Oberarzt der Medizinischen Klinik mit Schwerpunkt Hämatologie, Onkologie und Tumorimmunologie der Charité Berlin, auf einem CML-Expertentreffen im März 2014 in Berlin. Le Coutre betonte, dass verbesserte Remissionsraten nicht auf Kosten schwerer Nebenwirkungen und Therapieabbrüche erzielt werden dürfen. 1 FAZIT Individuelle Nebenwirkungsaspekte spielen bei der Therapiewahl eine zunehmende Rolle. Das kardiovaskuläre Risikoprofil sollte schon vor der Therapiewahl erhoben werden. Die aktuellen Therapieleitlinien des European LeukemiaNet (ELN) weisen in Bezug auf spät auftretende, sogenannte Off-Target -Komplikationen darauf hin, dass im Prinzip jeder TKI herzschädigend wirken kann, und empfehlen, sie bei vorbekannter Herzinsuffizienz des Patienten vorsichtig einzusetzen und besonders engmaschig zu überwachen. 2 Die Entstehung der Off-Target -Komplikationen, die neben den Gefäßen auch Stoffwechselprozesse betreffen können, ist derzeit noch nicht ausreichend verstanden: Da sich mögliche therapiebezogene Effekte und primäre Herz-Kreislauf-Ereignisse gerade bei älteren Patienten überlappen, sind sie statistisch schwer zu erfassen. 1 Fragen zu möglichen Nebenwirkungen sollten die Patienten, besonders bei Vorerkrankungen, direkt mit ihrem behandelnden Arzt besprechen. Quellen: (1) Le Coutre P, Der differenzierte Einsatz von TKIs: Aktuelle Entwicklungen im Nebenwirkungsspektrum. Präsentiert auf dem Symposium Aktuelle Therapiestandards und Zukunftsvisionen der CML am , Berlin. (2) Baccarani M et al., European LeukemiaNet recommendations for the management of chronic myeloid leukemia: Blood. 2013; 122:

7 04 SERVICE MEIN WEG MIT CML MEIN WEG MIT CML BIETET INFORMATIONEN ZU DEN THEMEN Niedergelassener Hämatologe Untersuchungstermine und -ziele Auf der Patientenseite steht ein neues Informations-Tool zur Verfügung: Mein Weg mit CML ist ein klickbares PDF, auf dem Patienten übersichtliche Informationen zu fünf verschiedenen Stationen erhalten, die sie im Laufe ihrer CML-Therapie durchlaufen. Mein Weg mit CML ist zudem mit relevanten weiterführenden Informationsseiten wie beispielsweise den Websites der Landeskrebsgesellschaften verlinkt. Das Tool soll als Orientierungshilfe für neu diagnostizierte Patienten dienen. Fachklinik Stammzelltransplantation Psychoonkologe Ziele der professionellen Beratung Infoveranstaltungen Wer richtet die Veranstaltungen aus, wo gibt es weitere Informationen Selbsthilfegruppe Austausch mit anderen Betroffenen, Informationen im Internet Fachklinik Niedergelassener Hämatologe Selbsthilfegruppe CML-Patient Psychoonkologe MEIN WEG MIT CML Infoveranstaltungen