Vertragsgrundlagen. zur. Kranken-Zusatzversicherung Ambulant

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3 Vertragsgrundlagen zur Kranken-Zusatzversicherung Ambulant Stand: Inhaltsübersicht: I Allgemeine Kundeninformationen 4 II Bedingungen zur Kranken-Zusatzversicherung Ambulant (DKA ) 7 P

4 I Allgemeine Kundeninformationen Angaben der Gesellschaft DFV Deutsche Familienversicherung AG 1. Identität des Versicherers: Name: DFV Deutsche Familienversicherung AG Reuterweg Frankfurt am Main Telefon: 069/ Fax: 069/ Internet: Rechtsform: Aktiengesellschaft Sitz: Frankfurt am Main Handelsregister: Amtsgericht Frankfurt am Main HRB Identität des Versicherer im Ausland Entfällt 3. Ladungsfähige Anschrift des Versicherers DFV Deutsche Familienversicherung AG Reuterweg Frankfurt am Main Aufsichtsratvorsitzender: Vorstand: Hartmut Bergemann Dr. iur. Stefan M. Knoll, Philipp J.N. Vogel 4. Hauptgeschäftstätigkeit des Versicherers Gegenstand des Unternehmens ist der Vertrieb und Betrieb von Versicherungsprodukten im Bereich privater Unfall-, Hausrat-, Glas-, Haftpflicht- und Rechtsschutz- sowie Krankenzusatzversicherungen. Für den vorgenannten Versicherer handeln bei Abschluss und während der Laufzeit des Vertrages mit Vollmacht und im Namen des Versicherers als Ihre Assekuradeure aus Kiel: DOMCURA AG Anschrift: Theodor-Heuss-Ring Kiel Telefon: 0431 / Telefax: 0431 / info@domcura.de Aufsichtsratvorsitzender: Vorstand: Thomas C. Stech Handelsregister: Amtsgericht Kiel HRB 5548 Versicherungsvermittler- register Gerhard Schwarzer (Vorsitzender), Wilfried Figge, Peter Petersen Registrierungs-Nr. D-FU24-VMZ0G-86 eingetragen als Versicherungsvertreter mit Erlaubnis nach 34d Abs. 1 GewO Nordvers GmbH Anschrift: Theodor-Heuss-Ring Kiel Telefon: 0431 / Telefax: 0431 / info@nordvers.com Geschäftsführer: Gerhard Schwarzer, Peter Petersen Handelsregister: Amtsgericht Kiel HRB 4275 Versicherungsvermittler- register Registrierungs-Nr. D-U8OZ-BO5JS-05 eingetragen als Versicherungsvertreter mit Erlaubnis nach 34d Abs. 1 GewO Alle vertragsrelevanten Informationen und Erklärungen (einschließlich Schadenmeldungen) können bei Abschluss des Vertrages und während der Laufzeit des Vertrages an die vorgenannten Vertreter gerichtet werden. Die Abwicklung des Vertrages erfolgt insoweit vollständig über DOMCURA GmbH oder die Nordvers GmbH. 4

5 Welche Versicherungsbedingungen finden Anwendung und welches sind die wesentlichen Merkmale der Versicherungsleistung? Dem Vertrag liegen die nachstehenden Bedingungen zur Kranken-Zusatzversicherung Ambulant (DKA ) zu Grunde. Der Versicherer leistet in Ergänzung zur Gesetzlichen Krankenkasse im Rahmen dieser privaten Krankenzusatzversicherung, sofern vereinbart und im Versicherungsschein dokumentiert, für Sehhilfen, Sehschärfenkorrektur mittels Augen-Operation, Heilpraktiker, gesetzlich vorgesehene Zuzahlungen für Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel (ausgenommen Sehhilfen), gesetzlich vorgesehene Zuzahlungen für Fahrtkosten im Rahmen einer ambulanten Behandlung, Vorsorgeuntersuchungen, Schutzimpfungen, Auslandsreisekrankenversicherung für die ersten 56 Tage einer Auslandsreise sowie eine garantierte Beitragsrückerstattung bei Leistungsfreiheit. Die weiteren Merkmale der Versicherungsleistung, insbesondere Art, Umfang und Fälligkeit der Leistung, ergeben sich aus dem beigefügten Produktinformationsblatt, den geltenden Versicherungsbedingungen und Ihrem Versicherungsschein. Wie hoch ist der Gesamtbeitrag Ihrer Versicherung? Die Höhe Ihres Beitrages ist abhängig vom gewählten Versicherungsumfang und Ihrem Gesundheitszustand bei Abschluss des Versicherungsvertrages. Den Gesamtbeitrag können Sie dem Antrag bzw. Angebot, dem Versicherungsschein und der Rechnung entnehmen. Welche zusätzlichen Kosten können anfallen? Bei Mahnungen, Lastschriftrückläufern oder bei einem Rücktritt wegen Nichtzahlung des Erstbeitrages können weitere Gebühren (Mahngebühren, Geschäftsgebühr) anfallen. Wie können Sie Ihren Beitrag zahlen? Je nach Vereinbarung ist der Beitrag monatlich, viertel-, halb- oder jährlich im Voraus zu zahlen, wobei der Versicherer keine Ratenzahlungszuschläge erhebt. Sie können also ganz flexibel Ihre Beiträge auch unterjährig begleichen. Natürlich können Sie dabei auch bequem am Einzugsverfahren teilnehmen. Der Beitrag gilt als bezahlt, wenn die entsprechenden Beträge auf dem in der Rechnung genannten Konto eingegangen sind oder bei erteilter Einzugsermächtigung von Ihrem Konto eingezogen werden konnten und Sie der Einziehung nicht widersprechen. Welche Gültigkeitsdauer haben die Ihnen zur Verfügung gestellten Informationen? Die Ihnen überlassenen Informationen, insbesondere die Angebote und Beiträge unterliegen keiner Befristung, sofern nicht etwas anderes mit Ihnen vereinbart wurde. Im Falle der Befristung einzelner Informationen oder Angebote werden Sie gesondert darauf hingewiesen. Wie kommt der Vertrag zu Stande? Der Vertrag ist geschlossen, wenn der Versicherer bzw. die Bevollmächtigten Ihren Antrag auf Abschluss des Versicherungsvertrages annehmen. Die Annahme des Antrages erfolgt in der Regel durch Zusendung des Versicherungsscheines, der geltenden Versicherungsbedingungen und der sonstigen Vertragsunterlagen, soweit im Einzelfall nicht anderes vereinbart wurde. Wann beginnt Ihr Versicherungsschutz? Der Versicherungsschutz beginnt zu dem im Versicherungsschein genannten Versicherungsbeginn, wenn die vollständige Zahlung des fälligen Erstbeitrags bis zu diesem Zeitpunkt erfolgt ist, jedoch nicht vor Ablauf der Widerrufsfrist und vereinbarter Wartezeiten. Zahlen Sie den Erstbeitrag zu einem späteren Zeitpunkt, beginnt auch der Versicherungsschutz frühestens zu diesem späteren Zeitpunkt. Vereinbarte Wartezeiten rechnen vom Beginn des Versicherungsschutzes an, gelten aber nicht für unfallbedingte Versicherungsfälle. Wann und wie können Sie Ihre Vertragserklärung widerrufen? Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z.b. per Brief, Fax, oder ) widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den 1 bis 4 der VVG-Informationsverordnung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an die Bevollmächtigten: DOMCURA AG oder Nordvers GmbH Theodor-Heuss-Ring Kiel oder direkt an die DFV Deutsche Familienversicherung AG, Reuterweg 47, Frankfurt am Main, Telefax: , service@dfv.ag. Welche Folgen hat der Widerruf? Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz, und der Versicherer erstattet Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil der Prämien, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil der Prämie, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, darf der Versicherer in diesem Fall einbehalten. Dabei handelt es sich um einen Betrag in Höhe von 1/360 der Jahresprämie pro Tag. Die Erstattung zurückzuzahlender Beträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z. B. Zinsen) herauszugeben sind. Haben Sie mehrere Verträge abgeschlossen, zwischen denen ein innerer Zusammenhang besteht, gelten im Falle eines Widerrufs alle zusammenhängenden Verträge als widerrufen. Welche Laufzeit gilt für Ihren Vertrag? Der Vertrag wird für zunächst 24 Monate geschlossen. Nach diesen 24 Monaten verlängert er sich jeweils um 1 Jahr, sofern er nicht mit einer Frist von einem Monat zum Ende des jeweiligen Versicherungsjahres gekündigt wird 5

6 Wann und wie können Sie Ihren Vertrag kündigen? Sie können das Vertragsverhältnis erstmals zum Ablauf von 24 Monaten nach Vertragsbeginn mit einer Frist von einem Monat kündigen. Danach verlängert sich der Vertrag um jeweils ein Jahr, wenn Sie ihn nicht mit einer Frist von einem Monat zum Ende eines Versicherungsjahres kündigen. Als Versicherungsjahr gelten 12 Monate. Einzelheiten zu Ihren Kündigungsmöglichkeiten sowie zu weiteren Beendigungsgründen entnehmen Sie bitte den Allgemeinen Versicherungsbedingungen. Der Versicherer verzichtet Ihnen gegenüber auf sein Recht, den Vertrag ordentlich zu kündigen. Sein Recht, den Vertrag außerordentlich, u.a. wegen falscher Angaben bei Vertragsschluss oder wegen Zahlungsverzuges zu kündigen, bleibt hiervon unberührt. Die gesetzlichen Bestimmungen über außerordentliche Kündigungsrechte bleiben im Übrigen unberührt. Welches Recht findet Anwendung? Für die Verträge gilt deutsches Recht. Auf den Vertrag und die Vertragsunterlagen einschließlich aller Informationen und die Kommunikation findet allein die deutsche Sprache Anwendung. Ombudsmannverfahren Der Versicherer ist Mitglied im PKV Verband der privaten Krankenversicherung e.v. mit Sitz in Köln. Als Mitglied im PKV Verband bietet er Ihnen bei Meinungsverschiedenheiten mit ihm im Zusammenhang mit einer privaten Kranken- oder Pflegeversicherung die Möglichkeit der Teilnahme am Verfahren des Ombudsmanns Private Kranken- und Pflegeversicherung Postfach , Berlin, Internet: Der Ombudsmann ist der außergerichtliche Streitschlichter für die private Kranken- und Pflegeversicherung. Er nimmt zu Meinungsverschiedenheiten zwischen Versicherten und ihren Versicherungsunternehmen neutral und unabhängig Stellung. Nehmen Sie am Verfahren des Ombudsmannes teil, bleibt unabhängig vom Ausgang des Verfahrens die Möglichkeit des ordentlichen Rechtsweges unberührt. Welche Aufsichtsbehörde ist für den Versicherer zuständig? Die zuständige Aufsichtsbehörde ist die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin), Graurheindorfer Straße 108, Bonn, Internet: 6

7 II Bedingungen zur Kranken-Zusatzversicherung Ambulant (DKA ) 1. Versicherungsfähigkeit, Art und Umfang der Versicherung 2. Sehhilfen 3. Sehschärfenkorrektur mittels Augen-Operation 4. Heilpraktiker 5. Gesetzlich vorgesehene Zuzahlungen für Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel 6. Gesetzlich vorgesehene Zuzahlungen für Fahrtkosten 7. Vorsorgeuntersuchungen 8. Schutzimpfungen 9. Auslandsreiseschutz 10. Ausschluss der Leistungspflicht 11. Beginn des Versicherungsschutzes 12. Wartezeit 13. Regulierung und Auszahlung einer Versicherungsleistung 14. Vorvertragliche Anzeigepflichten 15. Vertragliche Obliegenheiten vor und nach Eintritt des Versicherungsfalls und mögliche Rechtsfolgen 16. Laufzeit und Kündigung des Vertrages 17. Sonstige Beendigungsgründe 18. Fälligkeit des Erstbeitrags 19. Fälligkeit der Folgebeiträge 20. Besonderheiten beim Lastschriftverfahren 21. Garantierte Beitragsrückerstattung bei Leistungsfreiheit 22. Beitragsberechnung und Beitragsanpassung 23. Änderung der Versicherungsbedingungen 24. Datenverarbeitung 25. Verjährung 26. Gerichtsstand 27. Anzuwendendes Recht 1. Versicherungsfähigkeit, Art und Umfang der Versicherung 1.1. Versicherungsfähig sind Personen, die bei einer gesetzlichen Krankenkasse (GKV) im Sinne des Sozialgesetzbuches versichert sind, und ihren ständigen Wohnsitz in der Bundesrepublik Deutschland haben. Auf die Ausnahmereglung in Nr wird verwiesen Um die vorliegenden Bedingungen sprachlich verständlich abzufassen, werden Sie direkt angesprochen. Mit der Anrede Sie oder Ihnen ist, soweit nichts anderes bestimmt ist, der Versicherungsnehmer gemeint. Sie als Versicherungsnehmer sind Vertragspartner des Versicherers und zugleich versicherte Person, soweit Sie die private Krankenzusatzversicherung nicht für eine andere Person abgeschlossen haben. In diesem Fall ist dann mit der Anrede Sie auch die versicherte Person gemeint. Sind der Versicherungsnehmer und die versicherte Person nicht identisch, muss sich der Versicherungsnehmer Kenntnis und Verhalten der versicherten Personen zurechnen lassen Der Versicherer leistet im Rahmen der privaten Krankenzusatzversicherung bei Eintritt eines Versicherungsfalls Ersatz von Kosten - je nach Tarif - für Sehhilfen, Sehschärfenkorrektur mittels Augen-Operation als einmalige Leistung, Heilbehandlung durch Heilpraktiker und Naturheilverfahren nach Hufeland-Verzeichnis durch einen naturheilkundlichen Arzt, gesetzlich vorgesehene Zuzahlungen für Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel (ausgenommen Sehhilfen), gesetzlich vorgesehene Zuzahlungen für Fahrtkosten im Rahmen einer ambulanten Behandlung, Vorsorgeuntersuchungen, Schutzimpfungen Auslandsreisekrankenversicherung für die ersten 56 Tage jeder Auslandsreise, inklusive Rückholung, soweit die versicherte Person bei einer gesetzlichen Krankenkasse (GKV) versichert ist und die Kosten nicht von der GKV übernommen werden. Den genauen Leistungsumfang können Sie diesen Bedingungen sowie Ihrem Versicherungsschein entnehmen Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung der versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Eine Behandlungsmaßnahme ist medizinisch notwendig, wenn es nach objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Inanspruchnahme einer versicherten Leistung aufgrund medizinischer Notwendigkeit; er endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht bzw. nach Inanspruchnahme einer versicherten Leistung. Muss die Heilbehandlung auf eine Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit der bisher behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, so entsteht insoweit ein neuer Versicherungsfall. Als Versicherungsfall gelten auch die Untersuchung und die medizinisch notwendige Behandlung wegen Schwangerschaft, Entbindung oder Fehlgeburt sowie ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen(gezielte Vorsorgeuntersuchungen) Der Versicherungsschutz besteht nur in der Bundesrepublik Deutschland (Inland), ausgenommen der Auslandsreiseschutz, der sich ausschließlich auf die Staaten außerhalb der Bundesrepublik Deutschland (Ausland) erstreckt Haben Sie mit Ihrer GKV allgemein oder im Einzelfall vereinbart, dass Sie einen Teil der von der GKV zu tragenden Kosten übernehmen (Selbstbehalt), so wird dieser nicht durch den Versicherer erstattet. Bei der Berechnung seines Leistungsumfangs wird Ihr Selbstbehalt wie eine Leistung der GKV behandelt Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden jeweils dem Versicherungsjahr zugerechnet, in dem sie angefallen sind, in dem z.b. die Behandlung erfolgte oder die Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel bezogen wurden. 2. Sehhilfen 2.1. Im Tarif Ambulant TOP erstattet der Versicherer die Aufwendungen für zum Ausgleich einer Fehlsichtigkeit dienende Sehhilfen (Brillenfassungen, Brillengläser sowie Kontaktlinsen, ausgenommenen Reinigungs- und Pflegemittel sowie Sonnenbrillen) bei einer Veränderung der Sehstärke von mindestens 0,5 Dioptrien oder unabhängig von einer Dioptrienveränderung alle zwei Versicherungsjahre 2.2. bis maximal 300,- Euro bei Personen ab dem 21. Lebensjahr, 2.3. bis maximal 150,- Euro bei Personen bis zum vollendeten 21. Lebensjahr. 7

8 3. Sehschärfenkorrektur mittels Augen-Operation Im Tarif Ambulant TOP erstattet der Versicherer Ihnen während der Vertragslaufzeit und erstmals nach Ablauf von 2 Versicherungsjahren einmalig die Aufwendungen für eine Sehschärfenkorrektur mittels Augen-Operation (z.b. brechkraftverändernde Laser-Operation) bis maximal 1.000,- Euro. 4. Heilpraktiker 4.1. Im Tarif Ambulant TOP erbringt der Versicherer Leistungen für im Rahmen einer ambulanten Heilbehandlung angewandte naturheilkundliche Untersuchungs- und Behandlungsmethoden durch einen approbierten, zugelassenen Arzt für Naturheilverfahren oder einen nach dem Heilpraktikergesetz zugelassenen Heilpraktiker sowie die in diesem Zusammenhang verordneten naturheilkundlichen Arznei-, Verband- und Heilmittel. Auf Nr wird verwiesen Im Versicherungsfall erstattet der Versicherer Ihnen 80% der erstattungsfähigen Aufwendungen bis zu einem Höchstbetrag von maximal 2.000,- Euro innerhalb von 2 aufeinander folgenden Versicherungsjahren für naturheilkundliche Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sowie die in diesem Zusammenhang verordneten naturheilkundlichen Arznei-, Verband- und Heilmittel, die im jeweils gültigen Hufeland- Leistungsverzeichnis der Besonderen Therapierichtungen und im jeweils gültigen Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH) aufgeführt sind Behandlungskosten nach dem Hufeland-Leistungsverzeichnis werden bis zu den Höchstsätzen der jeweils gültigen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. Ärzte (GOÄ) erstattet. Leistungen des Heilpraktikers, die im GebüH geregelt sind, werden ausschließlich im Rahmen des GebüH bis zu den dort festgesetzten Höchstsätzen erstattet Die Wahl unter den zugelassenen Ärzten für Naturheilverfahren und Heilpraktikern steht Ihnen frei. 5. Gesetzlich vorgesehene Zuzahlungen für Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel In den Tarifen Ambulant TOP und Ambulant KOMFORT ersetzt der Versicherer bei Vorlage einer Kopie der ärztlichen Verordnung die im Rahmen des Leistungskataloges der gesetzlichen Krankenversicherung nach 61 SGB V vorgesehenen Zuzahlungen für Arznei-, Verband- und Hilfsmittel im Rahmen der vorgeschriebenen Festbeträge (außer für Sehhilfen). 6. Gesetzlich vorgesehene Zuzahlungen für Fahrtkosten In den Tarifen Ambulant TOP und Ambulant KOMFORT erstattet der Versicherer die gesetzlich vorgesehenen Zuzahlungen für die nachweislich von einer GKV genehmigten Hin- und Rückfahrten im Rahmen einer ambulanten Behandlung im Sinne von 60 bis 61 SGB V. 7. Vorsorgeuntersuchungen 7.1. In den Tarifen Ambulant TOP und Ambulant KOMFORT erstattet der Versicherer die unter Abzug einer Vorleistung der GKV verbleibenden Kosten für ambulante Untersuchungen zur Vorsorge und Früherkennung von Krankheiten gemäß der Nrn bis 7.5. bis zu einem Höchstbetrag von insgesamt Euro innerhalb von jeweils 2 aufeinander folgenden Versicherungsjahren Erstattungsfähige Kinder- und Jugendlichenvorsorgeuntersuchungen sind: Einmalige Wiederholung der Kindervorsorgeuntersuchung U6 im Lebensmonat (U6a); Erste Wiederholung der Kindervorsorgeuntersuchung U9 im 8. Lebensjahr (U9a); Zweite Wiederholung der Kindervorsorgeuntersuchung U9 im 10. Lebensjahr (U9b); Einmalige Wiederholung der Jugendlichenvorsorgeuntersuchung J1 im Lebensjahr (J2); Schielvorsorge: Einmalige Früherkennungsuntersuchung für Kinder bis zum 7. Lebensjahr; Augen-Check: Einmalige Früherkennungsuntersuchung für Kinder und Jugendliche im Lebensjahr; Audio-Check: Einmalige Früherkennungsuntersuchung für Kinder und Jugendliche im Lebensjahr Erstattungsfähige Schwangerschaftsvorsorgeuntersuchungen sind: Zusätzliche Sonographie, einmalig pro Schwangerschaft; Triple-Test, einmalig pro Schwangerschaft Erstattungsfähige allgemeine Vorsorgeuntersuchungen sind: Großer Gesundheits-Check (z.b. großes Blutbild, Belastungs-EKG); Sonographie-Check von bis zu 4 inneren Organen; Lungenfunktionsprüfung; Hirnleistungs-Check; Osteoporose-Vorsorge; Schilddrüsen-Vorsorge; Glaukom-Vorsorge; Schlaganfall-Vorsorge; Helicobacter-Pylori-Test; Hauttyp-Bestimmung; HIV-Test Erstattungsfähige Krebsvorsorgeuntersuchungen sind: Große Krebsvorsorge bei Frauen; Große Krebsvorsorge bei Männern; Mammographie; Sonographie der Brust; PSA-Test zur Früherkennung eines Prostata-Karzinoms; Hautkrebs-Screening; Darmkrebsvorsorge Privatärztliche Rechnungen nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) sind nur dann erstattungsfähig, wenn die Maßnahmen nicht im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung abgerechnet werden können, es sich aber um allgemein übliche Untersuchungen zur Vorsorge und Früherkennung von Krankheiten handelt. Die Aufwendungen für erbrachte Leistungen sind erstattungsfähig, soweit die Gebühren im Rahmen der jeweils gültigen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bis zu den dort festgesetzten Höchstsätzen liegen Ergibt sich der Leistungsanspruch auf Vorsorgeuntersuchungen für die versicherte Person aus mehreren Versicherungen besteht der Anspruch insgesamt nur einmal. 8. Schutzimpfungen 8.1. In den Tarifen Ambulant TOP und Ambulant KOMFORT erstattet der Versicherer die nach Abzug einer Vorleistung der GKV verbleibenden Kosten für Schutzimpfungen entsprechend den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission am Robert Koch-Institut (STIKO), unabhängig von einer bestehenden Empfehlung der STIKO vorgenommene Schutzimpfungen gegen Tollwut, Hepatitis und Frühsommer- Meningoenzephalitis (FSME), Schutzimpfungen als Prophylaxe für Auslandsreisen. 8

9 bis zu einem Höchstbetrag von insgesamt 200 Euro innerhalb von jeweils 2 aufeinander folgenden Versicherungsjahren Privatärztliche Rechnungen nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) sind nur dann erstattungsfähig, wenn die Maßnahmen nicht im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung abgerechnet werden können. Die Aufwendungen für erbrachte Leistungen sind erstattungsfähig, soweit die Gebühren im Rahmen der jeweils gültigen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bis zu den dort festgesetzten Höchstsätzen liegen. 9. Auslandsreiseschutz 9.1. In den Tarifen Ambulant TOP und Ambulant KOMFORT leistet der Versicherer im Rahmen der Auslandsreisekrankenversicherung Ersatz für die Kosten einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung, eines Krankenhausaufenthaltes und der Heil-, Arznei- und Verbandsmittel der versicherten Person wegen im Ausland während der versicherten Dauer einer Auslandsreise (Nr. 9.5) eingetretener Krankheit oder Unfallfolgen sowie Ersatz der Kosten für zahnärztliche Notfallversorgung im Ausland, soweit die Kosten nicht von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) übernommen werden Der Versicherer leistet im bedingungsgemäßen Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Der Versicherer leistet darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso Erfolg versprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen. Der Versicherer ist jedoch in diesen Fällen berechtigt, seine Leistungen auf den Betrag herabzusetzen, der bei der Anwendung vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre Erstattungsfähig sind die Aufwendungen im Rahmen einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung im Ausland für Leistungen der Ärzte für ambulante Behandlungen, wobei der versicherten Person die Wahl unter den im Aufenthaltsland zugelassenen Ärzten frei steht, Arznei- und Verbandsmittel, die aufgrund ärztlicher Verordnung aus einer offiziell zugelassenen Abgabestelle bezogen werden, nicht jedoch, auch wenn sie ärztlich verordnet wurden und heilwirksame Stoffe enthalten, für Nähr- und Stärkungspräparate, kosmetische Präparate und Mittel, die vorbeugend oder gewohnheitsmäßig genommen werden, ärztlich verordnete Heilmittel bis zu insgesamt 150 je Versicherungsfall: Inhalationen, Wärme- und Elektrotherapie sowie nach einem während des Auslandsaufenthaltes eingetretenen Unfall medizinische Bäder und Massagen, medizinisch notwendige Gehstützen und Liegeschalen in einfacher Ausführung, Unterkunft und Verpflegung, ärztliche und sonstige medizinisch notwendige Leistungen in einem Krankenhaus, das im Aufenthaltsland allgemein als Krankenhaus anerkannt ist, es also erkennbar unter ständiger ärztlicher Leitung steht, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügt und Krankengeschichten führt, wobei das nächst erreichbare Krankenhaus in Anspruch zu nehmen ist, den medizinisch notwendigen Krankentransport oder die medizinisch notwendige Verlegung in das nächst erreichbare, medizinisch geeignete Krankenhaus oder zum nächst erreichbaren Notfallarzt durch anerkannte Rettungsdienste zur Erstversorgung nach einem Unfall oder Notfall; nicht erstattet werden die Kosten für Taxifahrten sowie die Rückfahrten vom Krankenhaus, den medizinisch notwendigen Krankentransport oder die medizinisch notwendige Verlegung mit einem Hubschrauber bis zu einem Betrag von je Versicherungsfall; liegt ein Verdacht auf eine lebensgefährliche Erkrankung oder Verletzung vor oder ist eine schwer wiegende Schädigung der Gesundheit (z. B. Lähmung) zu befürchten, leistet der Versicherer auch über diesen Betrag hinaus, schmerzstillende Zahnbehandlungen und die damit in Verbindung stehenden notwendigen Zahnfüllungen in einfacher Ausführung sowie Reparaturen von Prothesen (nicht jedoch Neuanfertigung von Zahnersatz, Kronen und Inlays) bis zu insgesamt 300 je Versicherungsfall, einen medizinisch notwendigen und ärztlich verordneten Rücktransport der versicherten Person in die Bundesrepublik Deutschland und für eine Begleitperson, sofern diese Begleitperson ebenfalls im Rahmen dieser Versicherung als versicherte Person bei dem Versicherer versichert ist, wenn Gefahr für Leib oder Leben besteht und im Aufenthaltsland eine ausreichende medizinische Versorgung nicht gewährleistet ist, und, falls die versicherte Person im Ausland stirbt, die Kosten der Überführung des Leichnams an den Wohnsitz bis zu einem Höchstbeitrag, der den zweifachen Kosten eines Fluges 1. Klasse im Linienverkehr für eine Person entspricht, oder die Kosten der Bestattung am Sterbeort bis zu diesem Höchstbetrag Im Rahmen des Auslandsreiseschutzes erstreckt sich der Versicherungsschutz nur auf das Ausland gemäß Nr Versicherungsschutz besteht für die ersten 56 Tage jeder Auslandsreise. Der Versicherungsschutz beginnt mit der Ausreise aus der Bundesrepublik Deutschland (Grenzübertritt) und endet auch für schwebende Versicherungsfälle mit Wiedereinreise. Für leistungspflichtige Versicherungsfälle, die im Zeitpunkt der Beendigung des Versicherungsverhältnisses noch andauern, gewährt der Versicherer bei nachgewiesener Transportunfähigkeit die Versicherungsleistungen bis zur Wiederherstellung der Transportfähigkeit weiter Auslandsreise in diesem Sinne ist nur der vorübergehende Aufenthalt der versicherten Person außerhalb der Bundesrepublik Deutschland aus geschäftlichen Gründen oder zum Zwecke des Urlaubs, nicht jedoch der längerfristige Aufenthalt im Ausland durch Bewohnen eines festen oder ständigen zweiten Wohnsitzes oder durch Aufnahme einer dauerhaften Beschäftigung oder Anstellung am ausländischen Aufenthaltsort, selbst wenn die versicherte Person den längerfristigen Aufenthalt innerhalb von 56 Tagen durch Ein- und Ausreise in die Bundesrepublik Deutschland vorübergehend unterbricht Ist der Vertrag während der Auslandsreise abgeschlossen worden oder wurde der Jahresbeitrag bzw. der Erstbeitrag während der Auslandsreise bezahlt, so besteht für diese Reise kein Versicherungsschutz Kein Versicherungsschutz besteht für bereits vor Versicherungsbeginn eingetretene Versicherungsfälle, Heilbehandlungen, die der alleinige Grund oder einer der Gründe für den Antritt der Reise waren, Heilbehandlungen, von denen bei Reiseantritt feststand, dass sie bei planmäßiger Durchführung der Reise stattfinden müssen, es sei denn, dass die Reise ausschließlich wegen des Todes des Ehegatten oder eines Verwandten ersten Grades der versicherten Person unternommen wurde, Untersuchung und Behandlung wegen Schwangerschaft und Entbindung sowie Schwangerschaftsvorsorgeuntersuchungen, allerdings sind medizinisch notwendige Behandlung von Schwangerschaftskomplikationen einschließlich Frühgeburten vor Beendigung der 36. Schwangerschaftswoche sowie notfallbedingte Schwangerschaftsabbrüche und Fehlgeburten versichert, psychoanalytische und psychotherapeutische Behandlungen, 9.9. In den im Versicherungsfall einzureichenden Belegen müssen die Krankheitsbezeichnungen, Behandlungsdaten und vorgenommenen Leistungen spezifiziert sein. Die Rechnungen über Heil- und Hilfsmittel sowie Rezepte über Arznei- und Verbandsmittel sind zusammen mit der ärztlichen Verordnung einzureichen. Für die Zahlung eines Krankenhaus-Tagegelds muss eine Bescheinigung des Krankenhauses über die vollstationäre Heilbehandlung vorgelegt werden, die den Vor- und Zunamen der behandelten, versicherten Person, die Krankheitsbezeichnung, das Aufnahmeund Entlassungsdatum sowie Angaben über eventuelle Beurlaubungen enthält. Für die Erstattung von Rücktransportkosten ist neben Belegen für die Kosten des Rücktransports eine ärztliche Bescheinigung über die medizinische Notwendigkeit des Rücktransports vorzulegen. Ein Anspruch auf Erstattung der Überführungs- bzw. Bestattungskosten ist durch Kostenbelege, die amtliche Sterbeurkunde und die ärztliche Bescheinigung der Todesursache zu begründen Auf Verlangen des Versicherers haben Sie ihm die Buchung sowie den tatsächlichen Beginn und das Ende einer jeden Auslandsreise nachzuweisen. Bei Verletzung dieser Obliegenheiten gilt Nr. 15. Auf die weiteren, dort geregelten Obliegenheiten wird ergänzend verwiesen. 10. Ausschluss der Leistungspflicht Keine Leistungspflicht besteht im Rahmen der Krankenzusatzversicherung für: medizinisch nicht notwendige Heilbehandlungen; 9

10 10.2. medizinisch notwendige zahnärztliche und stationäre Heilbehandlungen (ausgenommen im Rahmen des Auslandsreiseschutzes gemäß Nr. 9); Heilbehandlungen im Zusammenhang mit Krankheiten, die bei Vertragsschluss vereinbarungsgemäß vom Versicherungsschutz ausgeschlossen wurden und dieser Ausschluss im Versicherungsschein dokumentiert ist; Kur-, Sanatoriums- und Rehabilitationsbehandlungen der gesetzlichen Rehabilitationsträger; ambulante oder stationäre Heilbehandlungen in einem Heilbad oder Kurort, soweit die versicherte Person dort nicht ihren ständigen Wohnsitz hat oder während eines vorübergehenden Aufenthaltes durch eine vom Aufenthaltszweck unabhängige Erkrankung oder einen dort eingetretenen Unfall Heilbehandlung notwendig wird; vorsätzlich herbeigeführte Versicherungsfälle einschließlich deren Folgen; Versicherungsfälle, die durch vorsätzliche Ausführung oder strafbarem Versuch eines Verbrechens oder Vergehens durch Sie verursacht wurden; Entziehungsmaßnahmen einschließlich Entziehungskuren, wobei als Entziehungsmaßnahme auch eine Maßnahme zur Entwöhnung gilt; Behandlungen durch liquidationsberechtigte Ehegatten, Lebenspartner nach 1 Lebenspartnerschaftsgesetz (LPartG), Eltern oder Kinder. Nach gewiesene Sachkosten werden tarifgemäß erstattet; eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unterbringung; Aufwendungen oder Abrechnungen für Heilbehandlungen oder sonstige Maßnahmen, die in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen stehen; Aufwendungen oder Abrechnungen für Heilbehandlungen oder sonstige Leistungen, die das medizinisch notwendige Maß übersteigen. In diesen Fällen kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen; Versicherungsfälle, die unmittelbar oder mittelbar durch Kriegs- oder Bürgerkriegsereignisse verursacht sind. Versicherungsschutz besteht jedoch, wenn die versicherte Person auf Reisen im Ausland überraschend von Kriegs- oder Bürgerkriegsereignissen betroffen wird. Überraschend sind Kriegs- oder Bürgerkriegsereignissen bei Reisen in oder durch Staaten, auf deren Gebiet bereits Krieg oder Bürgerkrieg herrscht oder für die Reisewarnungen durch das Auswärtige Amt der Bundesrepublik Deutschland ausgesprochen wurden. Der Versicherungsschutz erlischt am Ende des siebten Tages nach Beginn eines Krieges oder Bürgerkrieges auf dem Gebiet des Staates, in dem sich die versicherte Person aufhält. Versicherungsschutz besteht nicht für die aktive Teilnahme am Krieg oder Bürgerkrieg sowie für Unfälle durch ABC-Waffen Besteht Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung, auf eine gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, so ist der Versicherer nur für Aufwendungen leistungspflichtig, welche durch diese gesetzlichen Leistungen nicht abgegolten sind Hat die versicherte Person wegen desselben Versicherungsfalles einen Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, darf die Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen Stellt die versicherte Person keinen Antrag auf Befreiung von den gesetzlichen Zuzahlungen nach 62 Abs. 1 SGB V, obwohl ein Anspruch hierauf besteht, werden Leistungen für Zuzahlungen nicht erstattet Kein Versicherungsschutz besteht im Rahmen der Leistungen nach Nr. 4. für psychotherapeutische Leistungen, auch wenn sie im Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH) aufgeführt sind. 11. Beginn des Versicherungsschutzes Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages (insbesondere Zugang des Versicherungsscheines), nicht vor Ablauf der Widerrufsfrist, nicht vor Zahlung des Erstbeitrags gemäß Nr. 18. und nicht vor Ablauf von Wartezeiten gemäß Nr. 12. Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet. Nach Abschluss des Versicherungsvertrages eingetretene Versicherungsfälle sind nur für den Teil von der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in die Zeit vor Versicherungsbeginn oder in die Wartezeiten fällt. 12. Wartezeit Es gilt eine allgemeine Wartezeit von drei Monaten und eine besondere Wartezeit für Entbindung, Psychotherapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie von acht Monaten, soweit nicht anderes vereinbart und im Versicherungsschein dokumentiert wurde Vereinbarte Wartezeiten rechnen vom Beginn des Versicherungsschutzes an. Sie gelten nicht für nach Vertragsschluss eingetretene unfallbedingte Versicherungsfälle Für vor oder während der Wartezeit eingetretene Versicherungsfälle besteht keine Leistungspflicht Bei Vertragsänderungen gelten die Wartezeitenregelungen für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes entsprechend. 13. Regulierung und Auszahlung einer Versicherungsleistung Ziel des Versicherers ist es, Ihren Leistungsfall so schnell wie möglich zu regulieren. Dafür ist erforderlich, dass Sie ihm alle zur Feststellung des Versicherungsfalls und des Umfangs der Leistung nötigen Unterlagen, Rechnungen und sonstigen Belege im Original vorlegen. Besteht noch eine anderweitige leistungspflichtige Versicherung (z. B. GKV, gesetzliche Unfallversicherung oder private Krankenversicherung) reichen Sie ihm die Rechnungskopien (Duplikate), soweit Rechnungen erstellt wurden, ein, auf denen die Leistungen des anderen Versicherungsträgers in EURO vermerkt und bestätigt sind Die Unterlagen müssen auf die versicherte Person ausgestellt sein und den Namen der behandelten Person, bei abgerechneten Heilbehandlungen die Bezeichnung der behandelten Krankheit (Diagnose), die Leistungen des Behandlers mit den Ziffern der Gebührenordnung und dem jeweiligen Behandlungsdatum enthalten Zu Rechnungen über Arznei-, Verband- und Heilmittel sind auch die Verordnungen und Rechnungen des verordnenden Behandlers vorzulegen Für die Erstattung von Transportkosten ist neben Belegen für die Kosten des Transports eine ärztliche Bescheinigung über die medizinische Notwendigkeit des Transports vorzulegen Bei Verletzung einer oder mehrerer dieser Obliegenheiten gilt Nr. 15. Auf die weiteren, dort geregelten Obliegenheiten wird ergänzend verwiesen Der Versicherer kann die Zahlung zurückbehalten, solange aufgrund der ihm bekannten Umstände berechtigter Weise Zweifel an Ihrer Geldempfangsberechtigung bestehen oder ein behördliches oder strafgerichtliches Verfahren (einschließlich Ermittlungsverfahren) gegen Sie oder Ihren Vertreter (Repräsentanten) wegen Betruges oder Versicherungsmissbrauchs läuft Eine Versicherungsleistung kann nur von Ihnen als Versicherungsnehmer verlangt werden, es sei denn Sie haben dem Versicherer gegenüber in Textform die vom Versicherungsfall betroffene versicherte Person als Empfangsberechtigten benannt. In diesem Fall kann die Versicherungsleistung nur von dieser versicherten Person verlangt werden. Der Versicherer leistet dann an diese versicherte Person mit befreiender Wirkung gegenüber Ihnen und anderen mitversicherten Personen Der Versicherer hat das Recht Ihren berechtigten Anspruch auf Auszahlung einer Versicherungsleistung mit fälligen, ausstehenden Versicherungsbeiträgen von Ihnen zu verrechnen Die in ausländischer Währung tatsächlich entstandenen erstattungsfähigen Aufwendungen werden zum Kurs des Tages, an dem die Belege beim Versicherer eingehen, in Euro umgerechnet. Als Kurs des Tages gilt der offizielle Eurowechselkurs der Europäischen Zentralbank. Für nicht gehandelte Währungen, für die keine Referenzkurse festgelegt werden, gilt der Kurs gemäß Devisenkursstatistik, Veröffentlichungen der Deutschen Bundesbank, Frankfurt am Main nach jeweils neuestem Stand, es sei denn, es wird durch Bankbeleg nachgewiesen, dass die zur Bezahlung der Rechnung notwendigen Devisen zu einem ungünstigeren Kurs erworben wurden. 10

11 Haben Sie oder eine versicherte Person Ersatzansprüche gegen Dritte, geht dieser Anspruch auf den Versicherer über, soweit er den Schaden ersetzt hat. Ein zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht darf ohne seine Zustimmung nicht aufgegeben werden. Sie haben den Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung des Anspruchs dienendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen Durchsetzung durch den Versicherer, soweit erforderlich, mitzuwirken. Bei Verletzung dieser Obliegenheit gilt Nr. 15. entsprechend. Soweit Sie oder die versicherte Person von schadenersatzpflichtigen Dritten Ersatz der entstandenen Aufwendungen erhalten haben, ist der Versicherer, den Ersatz auf seine Leistungen anzurechnen. Richtet sich Ihr Ersatzanspruch gegen eine Person, mit der Sie bei Eintritt des Schadens in häuslicher Gemeinschaft leben, kann der Versicherer den Übergang des Ersatzanspruchs nicht geltend machen, es sei denn, diese Person hat den Schaden vorsätzlich verursacht. 14. Vorvertragliche Anzeigepflichten Den Versicherungsvertrag kann der Versicherer mit Ihnen nur abschließen, wenn er sich vor Vertragsschluss ein genaues Bild über Ihren Gesundheitszustand machen konnte. Zu diesem Zweck stellt er Ihnen vor Vertragsschluss Fragen zu Ihrer Gesundheit. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie hierbei unrichtige oder unvollständige Angaben machen Gesundheitserklärung Sie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet, alle Ihnen bekannten gefahrerheblichen Umstände, nach denen der Versicherer in Textform gefragt haben, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen (Gesundheitserklärung). Wenn er nach Ihrer Vertragserklärung, aber vor Vertragsannahme in Textform nach gefahrerheblichen Umständen fragt, sind Sie auch insoweit zur Anzeige verpflichtet Gesundheitsprüfungsprotokoll Sofern der Versicherer Ihnen vor Vertragsschluss Fragen über Ihren Gesundheitszustand stellen, die Ihnen nicht in Textform vorliegen, wird er Ihre Angaben zu den Gesundheitsfragen in einem Gesundheitsprüfungsprotokoll dokumentieren. Dieses Gesundheitsprüfungsprotokoll übersendet er Ihnen dann entweder zusammen mit dem Versicherungsschein und den sonstigen Vertragsunterlagen oder daneben mit separater Post. Um den Vertrag auf der Basis Ihrer Angaben zuschließen, müssen Sie das erhaltene Gesundheitsprüfungsprotokoll sorgfältig durchlesen und die dokumentierten Angaben auf Richtigkeit und Vollständigkeit überprüfen. Nur wenn Sie ihm die Vollständigkeit und Richtigkeit der dokumentierten Angaben durch Rücksendung des von Ihnen unterschriebenen Gesundheitsprüfungsprotokolls bestätigen, kommt der Vertrag mit Zugang des Gesundheitsprüfungsprotokolls beim Versicherer zu Stande. Das Gesundheitsprüfungsprotokoll ist innerhalb von zwei Wochen an ihn zurückzusenden. Maßgeblich ist der Zeitpunkt des Zugangs bei ihm. Unabhängig von der Bezahlung des Erstbeitrages haben Sie bis zum Zugang des unterschriebenen Gesundheitsprüfungsprotokolls beim Versicherer keinen Versicherungsschutz. Wird der Inhalt des Gesundheitsprüfungsprotokolls unabhängig vom Grund der Änderung, insbesondere durch Ergänzungen oder Streichungen von Ihnen geändert oder erfolgt eine Rücksendung zu einem späteren Zeitpunkt, kommt der Vertrag auch bei Rücksendung des Gesundheitsprüfungsprotokolls nicht zu Stande, es sei denn, der Versicherer bestätigt Ihnen durch eine gesonderte schriftliche Mitteilung den Vertragsschluss auf Basis der Angaben im geänderten oder verspätet zurückgesandten Gesundheitsprüfungsprotokoll. Ohne seine schriftliche Bestätigung haben Sie in diesen Fällen keinen Versicherungsschutz Rechtsfolgen bei Verletzung der Anzeigepflichten Rücktritt und Wegfall des Versicherungsschutzes Machen oder bestätigen Sie dem Versicherer falsche oder unvollständige Angaben, so verletzen Sie Ihre vorvertragliche Anzeigepflicht und er kann vom Vertrag zurücktreten. Dies gilt nicht, wenn Sie nachweisen, dass weder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit vorliegen. Bei grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht hat der Versicherer kein Rücktrittsrecht, wenn er den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen geschlossen hätte. Im Falle des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz. Erklärt der Versicherer den Rücktritt erst nach Eintritt eines Versicherungsfalls, bleibt er dennoch zur Leistung verpflichtet, wenn der nicht angezeigte Umstand weder für den Eintritt noch für die Feststellung des Versicherungsfalls ursächlich war. Dies nachzuweisen, ist Ihre Verpflichtung. Der Versicherer ist allerdings von der Leistung frei, wenn Sie die Anzeigepflicht arglistig verletzt haben. Bei einem Rücktritt steht ihm der Teil des Beitrages zu, welcher der bis zum Wirksamwerden der Rücktrittserklärung abgelaufenen Vertragszeit entspricht Kündigung Kann der Versicherer aufgrund der vorstehenden Regelungen nicht vom Vertrag zurücktreten, weil Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht fahrlässig oder schuldlos verletzt haben, kann er den Vertrag mit einer Frist von einem Monat kündigen, es sei denn, er hätte den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen Vertragsänderung Kann der Versicherer nicht zurücktreten oder kündigen, weil er den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Gefahrumstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätte, werden die anderen Bedingungen auf sein Verlangen Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht fahrlässig verletzt, werden die anderen Bedingungen rückwirkend Vertragsbestandteil. Bitte beachten Sie, dass auch in diesem Fall Leistungsfreiheit durch rückwirkende Vertragsänderung eintreten kann. Erhöht sich durch die Vertragsänderung der Beitrag um mehr als 10 % oder schließt der Versicherer die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand aus, können Sie den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang seiner Mitteilung über die Vertragsänderung fristlos kündigen. Auf dieses Recht wird er Sie in seiner Mitteilung hinweisen Ausübung seiner Rechte Der Versicherer kann seine Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nur innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem er von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von ihm geltend gemachte Recht begründet, Kenntnis erlangt. Bei der Ausübung seiner Rechte hat er die Umstände anzugeben, auf die er seine Erklärung stützt. Zur Begründung kann er nachträglich weitere Umstände angeben, wenn für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist. Der Versicherer kann sich auf die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nicht berufen, wenn er den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannte. Seine Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung und zur Vertragsänderung erlöschen mit Ablauf von fünf Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Die Frist beträgt zehn Jahre, wenn Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt haben Zurechnung Die vorstehenden Regelungen gelten entsprechend, wenn die Krankenzusatzversicherung von Ihnen für eine andere versicherte Person abgeschlossen wird und sich die Anzeigepflichten, insbesondere im Rahmen der Gesundheitsprüfung, auf Gefahrumstände beziehen, die die versicherte Person betreffen. Sie als Versicherungsnehmer haben auch in diesem Fall dafür einzustehen, dass Fragen zu den Gefahrumständen vollständig und wahrheitsgemäß beantwortet werden. Alle Angaben und Erklärungen der versicherten Person sowie die daraus resultierenden Rechtsfolgen müssen Sie sich zurechnen lassen. 15. Vertragliche Obliegenheiten vor und nach Eintritt des Versicherungsfalls und mögliche Rechtsfolgen Nach diesen Versicherungsbedingungen haben Sie dem Versicherer gegenüber bestimmte, vertragliche Obliegenheiten vor und nach Eintritt des Versicherungsfalls zu erfüllen. Bei Verletzung einer der vertraglichen Obliegenheiten, die Sie vor Eintritt des Versicherungsfalls zu erfüllen haben, kann der Versicherer binnen eines Monats, nachdem er von der Verletzung Kenntnis erlangt hat, fristlos kündigen, es sei denn, die Verletzung beruht nicht auf Vorsatz oder auf grober Fahrlässigkeit Im Übrigen ist er von der Leistung befreit, wenn Sie die Obliegenheit vorsätzlich verletzen. Im Falle einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist er berechtigt, die Leistung entsprechend der Schwere Ihres Verschuldens zu kürzen. 11

12 15.3. Außer im Falle einer arglistigen Obliegenheitsverletzung ist der Versicherer im Rahmen von Nr zur Leistung verpflichtet, wenn die Verletzung der Obliegenheit weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalls noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht ursächlich ist Die vollständige oder teilweise Leistungsfreiheit bei Verletzung einer der nach Eintritt des Versicherungsfalls bestehenden Auskunfts- oder Aufklärungsobliegenheit hat ferner zur Voraussetzung, dass der Versicherer Sie durch gesonderte Mitteilung in Textform auf diese Rechtsfolgen hingewiesen haben Sie haben dem Versicherer die Beendigung Ihrer Versicherung in der GKV unverzüglich in Textform (z. B. per , Brief) anzuzeigen. Wird für Sie oder eine versicherte Person eine weitere Krankenzusatzversicherung im Sinne von Nr abgeschlossen, sind Sie verpflichtet, ihn unverzüglich hiervon zu unterrichten Sobald Sie Kenntnis vom Eintritt eines Versicherungsfalls erlangen, müssen Sie dem Versicherer dies unverzüglich mitteilen und ihm auf Verlangen auch jede Auskunft erteilen, die für die Feststellung des Versicherungsfalls und des Umfangs der Leistungspflicht erforderlich ist Sie haben bei Eintritt eines Versicherungsfalls nach Möglichkeit für die Abwendung und Minderung des Schadens zu sorgen. Soweit es die Umstände gestatten, haben Sie hierfür seine Weisungen einzuholen und, soweit es Ihnen zumutbar ist, danach auch zu handeln Besteht ein Erstattungsanspruch gegen einen anderen Versicherer, geht diese Leistungsverpflichtung einem Anspruch aus der vorliegenden Versicherung vor. Soweit er dennoch Ihren Schaden ersetzt hat, sind Sie verpflichtet, ihm den Anspruch gegen den anderen Versicherer abzutreten und die zur Geltendmachung erforderlichen Unterlagen und Informationen zur Verfügung zu stellen Soweit es für die Beurteilung der Leistungspflicht erforderlich ist, hat die versicherte Person auf Verlangen des Versicherers ihm gegenüber die behandelnden Ärzte und die Angehörigen von Heilberufen, von Krankenanstalten und von anderen Unfall-, Kranken- oder Lebensversicherern sowie von Behörden im erforderlichen Umfang widerruflich von ihrer Schweigepflicht insbesondere hinsichtlich der Gesundheitsdaten zu befreien, soweit Sie oder die versicherte Person ihm nicht selbst die für die Beurteilung der Leistungspflicht erforderlichen Informationen zur Verfügung stellen Die versicherte Person ist auf Verlangen des Versicherers verpflichtet, sich auf seine Kosten durch einen von Ihnen ausgesuchten neutralen Arzt untersuchen zu lassen, soweit dies zur Beurteilung des Leistungspflicht erforderlich ist, insbesondere wenn Zweifel an der Notwendigkeit der dem Leistungsfall zu Grunde liegenden ärztlichen Maßnahme oder an dem Gesundheitszustand der versicherten Person vor oder nach Eintritt des Versicherungsfalles bestehen. Die ärztliche Untersuchung beschränkt sich in jedem Fall auf die für die Entscheidung der Leistungspflicht konkret in Frage stehende ärztliche Maßnahme. 16. Laufzeit und Kündigung des Vertrages Sie können den Vertrag zum Ende eines jeden Versicherungsjahres, frühestens aber zum Ablauf der vereinbarten Mindestversicherungsdauer mit einer Frist von einem Monat kündigen. Es gilt eine Mindestversicherungsdauer von zwei Jahren beginnend ab dem Datum des im Versicherungsschein genannten Versicherungsbeginnes als vereinbart Der Versicherer verzichtet Ihnen gegenüber auf sein Recht, den Vertrag ordentlich zu kündigen. Sein Recht, den Vertrag außerordentlich u. a. wegen falscher Angaben bei Vertragsschluss oder wegen Zahlungsverzuges zu kündigen, bleibt hiervon unberührt Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Tarife beschränkt werden Für die Einhaltung der Kündigungsfrist ist der Zugang Ihrer Kündigungserklärung beim Versicherer maßgeblich Soweit Sie die Kündigung nur für einzelne versicherte Personen oder Tarife erklärt haben, kann er innerhalb von zwei Wochen nach Zugang der Kündigung die Aufhebung des übrigen Vertrags zu dem Zeitpunkt verlangen, in dem die Erklärung wirksam wird Soweit der Versicherer die Anfechtung, den Rücktritt oder die Kündigung nur für einzelne versicherte Personen oder Tarife erklärt hat, können Sie innerhalb von zwei Wochen nach Zugang seiner Erklärung die Aufhebung des übrigen Vertrages zum Schlusse des Monats verlangen, in dem Ihnen seine Erklärung zugegangen ist, bei seiner Kündigung zu dem Zeitpunkt, in dem diese wirksam wird Erhöht der Versicherer die Beiträge aufgrund der Beitragsanpassungsklausel gemäß Nr oder verringert er seine Leistungen, so können Sie den Vertrag hinsichtlich der betroffenen versicherten Person innerhalb von zwei Monaten vom Zugang seiner Änderungsmitteilung an zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Änderung kündigen. Bei einer Beitragserhöhung können Sie den Vertrag auch bis und zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Erhöhung kündigen Die vorgenannten Regelungen gelten nur, soweit nichts anderes mit Ihnen vereinbart und im Versicherungsschein dokumentiert wurde. 17. Sonstige Beendigungsgründe Der Versicherungsschutz endet mit dem Ende des Versicherungsverhältnisses. Für laufende Behandlungen werden nur die bereits bis zum Zeitpunkt der Beendigung des Versicherungsverhältnisses entstandenen Kosten erstattet. Dies gilt auch dann, wenn der Versicherungsfall über diesen Zeitpunkt hinaus andauert Das Versicherungsverhältnis endet, außer im Falle der Kündigung oder einer sonstigen Beendigungsvereinbarung hinsichtlich der betroffenen versicherten Person mit Ablauf des Monats, in dem ihre Versicherung in der GKV endet; mit dem Tod der versicherten Person; beim Tode des Versicherungsnehmers hat die versicherte Person das Recht, das Versicherungsverhältnis unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers fortzusetzen; die Erklärung ist innerhalb von zwei Monaten nach dem Tode des Versicherungsnehmers dem Versicherer gegenüber abzugeben; bei Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes und Wohnsitzes in einen Staat außerhalb der Bundesrepublik Deutschland, es sei denn, dass die Fortführung des Versicherungsverhältnisses gesondert mit Ihnen vereinbart wurde. 18. Fälligkeit des Erstbeitrags Der Erstbeitrag wird mit Zugang der Rechnung fällig, soweit nichts anderes mit Ihnen vereinbart wurde Der Versicherungsschutz beginnt zu dem im Versicherungsschein genannten Versicherungsbeginn nur, wenn auch die Zahlung des fälligen Erstbeitrags erfolgt ist Zahlen Sie den fälligen Erstbeitrag erst nach dem vereinbarten Versicherungsbeginn, beginnt der Versicherungsschutz erst mit Zahlungseingang, es sei denn, Sie haben die Verzögerung nicht zu vertreten Der Erstbeitrag gilt als bezahlt, wenn der entsprechende Betrag rechtzeitig auf dem in der Rechnung angegebenen Konto eingegangen ist oder wenn mit Ihnen Lastschrifteinzug vereinbart wurde - von Ihrem Konto eingezogen werden konnte und Sie der Einziehung nicht widersprechen. Als rechtzeitig gilt eine Zahlung, die unverzüglich, spätestens jedoch innerhalb von sechs Tagen nach Erhalt der Rechnung erfolgt ist. 19. Fälligkeit der Folgebeiträge Die Folgebeiträge sind monatlich zu zahlen, soweit nicht eine andere Zahlungsweise vereinbart wurde, und sie werden jeweils zu Beginn des neuen Monats im Voraus fällig. Sie haben auch die Möglichkeit, im Voraus vierteljährlich, halbjährlich oder jährlich zu zahlen Wird ein Folgebeitrag nicht rechtzeitig gezahlt, geraten Sie ohne Mahnung in Verzug, es sei denn, dass Sie die verspätete Zahlung nicht zu vertreten haben. Der Versicherer ist berechtigt, Ersatz des ihm durch den Verzug entstandenen Schadens zu verlangen Wird ein Folgebeitrag nicht rechtzeitig gezahlt, kann er Ihnen auf Ihre Kosten in Textform eine Zahlungsfrist bestimmen, die mindestens zwei Wochen betragen muss. 12

13 19.4. Sind Sie nach Ablauf dieser Zahlungsfrist noch mit der Zahlung in Verzug, besteht ab diesem Zeitpunkt bis zur Zahlung kein Versicherungsschutz, wenn Sie mit der Zahlungsaufforderung nach Nr darauf hingewiesen wurden Sind Sie nach Ablauf dieser Zahlungsfrist noch mit der Zahlung in Verzug, können wir den Vertrag ohne Einhaltung einer Frist kündigen, wenn wir Sie mit der Zahlungsaufforderung nach Nr darauf hingewiesen haben Haben wir gekündigt und zahlen Sie danach innerhalb eines Monats nach der Kündigung den angemahnten Betrag, besteht der Vertrag fort. Für Versicherungsfälle, die zwischen dem Zugang der Kündigung und der Zahlung eingetreten sind, besteht jedoch kein Versicherungsschutz 20. Besonderheiten beim Lastschriftverfahren Sie haben dafür Sorge zu tragen, dass die vereinbarte Einziehung des fälligen Beitrags von Ihrer Bank ausgeführt wird. Dazu gehört unter anderem, dass Sie Ihre Bank über die dem Versicherer erteilte Einzugsermächtigung informieren und Ihr Konto eine ausreichende Deckung aufweist Im Fall einer Rücklastschrift wird bis zum Ausgleich der fälligen Beiträge ein vereinbartes Einzugsverfahren ausgesetzt. Der Versicherer wird in diesem Fall trotz erteilter Einzugsermächtigung die fälligen Beiträge nicht mehr von Ihrem Konto abbuchen. Sie sind dann verpflichtet, die fälligen Beiträge an ihn zu überweisen. Von der erteilten Einzugsermächtigung macht er erst wieder Gebrauch, wenn Sie die fälligen Beiträge an ihn überwiesen haben und Ihr Beitragskonto ausgeglichen ist Im Falle einer Rücklastschrift erhebt er zum Ausgleich der ihm insoweit anfallenden Kosten eine Gebühr in Höhe von 15 EUR, es sei denn, die Rücklastschrift oder die Kreditkartenrückabwicklung ist von Ihnen nicht zu vertreten oder Sie weisen ihm nach, dass ihm kein Schaden in dieser Höhe entstanden ist. 21. Garantierte Beitragsrückerstattung bei Leistungsfreiheit Es besteht ein Anspruch auf garantierte Beitragsrückerstattung bei Leistungsfreiheit, wenn die Versicherung: während des gesamten abgelaufenen Versicherungsjahres ununterbrochen bestanden hat und für das abgelaufene Versicherungsjahr von dem Versicherer keine Versicherungsleistung erbracht wurde, und die Versicherung nach sechs Monaten des folgenden Versicherungsjahres ohne Beitragsrückstand noch besteht Die Beitragsrückerstattung besteht ab dem 2. Versicherungsjahr, ein Anspruch auf Beitragsrückerstattung kann jedoch frühestens mit Ablauf des 2. Versicherungsjahres geltend gemacht werden Die Beitragsrückerstattung beträgt im Tarif Ambulant TOP 3/12 und im Tarif Ambulant KOMFORT 2/12 des Jahresbeitrages des abgelaufenen Versicherungsjahres. 22. Beitragsberechnung und Beitragsanpassung Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach Maßgabe der Vorschriften des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) und ist in den technischen Berechnungsgrundlagen des Versicherers festgelegt Die Altersstufen und die Höhe der Beiträge können Sie der jeweils gültigen Beitragsübersicht entnehmen, die im Versicherungsschein aufgeführt ist Erreicht die versicherte Person die jeweils nächste Altersstufe, haben Sie unabhängig von der vereinbarten Zahlungsweise ab der nächsten darauf folgenden Versicherungsperiode den für diese Altersstufe gültigen Beitrag zu zahlen Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die Versicherungsleistungen z. B. wegen steigender Heilbehandlungskosten oder geringerer Zuschüsse der gesetzlichen Krankenversicherung, einer häufigeren Inanspruchnahme medizinischer Leistungen oder aufgrund steigender Lebenserwartung ändern. Der Versicherer vergleicht daher jährlich für jeden Tarif die erforderlichen mit den in den technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen und Sterbewahrscheinlichkeiten. Ergibt diese Gegenüberstellung der erforderlichen mit den in den technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen für eine Beobachtungseinheit eines Tarifs eine Abweichung von mehr als 10 %, so werden alle Beiträge dieser Beobachtungseinheit vom Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung eines unabhängigen Treuhänders angepasst. Bei einer Abweichung von mehr als 5 % können die Beiträge vom Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung eines unabhängigen Treuhänders angepasst werden. Unter den gleichen Voraussetzungen können auch eine betragsmäßig festgelegte Selbstbeteiligung angepasst und ein vereinbarter Risikozuschlag entsprechend geändert werden Von einer Beitragsanpassung kann abgesehen werden, wenn nach übereinstimmender Beurteilung durch den Versicherer und den Treuhänder die Veränderung der Versicherungsleistungen als nur vorübergehend anzusehen ist Beitragsanpassungen werden unabhängig von der vereinbarten Zahlungsweise zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf eine entsprechende Benachrichtigung unter Angabe der für die Beitragsanpassung maßgeblichen Gründe an Sie folgt. 23. Änderung der Versicherungsbedingungen Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung der Verhältnisse des Gesundheitswesens kann der Versicherer diese Bedingungen den veränderten Verhältnissen anpassen, wenn die Änderungen zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherungsnehmer erforderlich erscheinen und ein unabhängiger Treuhänder die Voraussetzungen für die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Die Änderungen werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung der Änderungen und der hierfür maßgeblichen Gründe an den Versicherungsnehmer folgt Ist eine Bestimmung in diesen Versicherungsbedingungen durch höchstrichterliche Entscheidung oder durch einen bestandskräftigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärt worden, kann der Versicherer sie durch eine neue Regelung ersetzen, wenn dies zur Fortführung des Vertrags notwendig ist oder wenn das Festhalten an dem Vertrag ohne neue Regelung für eine Vertragspartei auch unter Berücksichtigung der Interessen der anderen Vertragspartei eine unzumutbare Härte darstellen würde. Die neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter Wahrung des Vertragsziels die Belange der Versicherungsnehmer angemessen berücksichtigt. Sie wird zwei Wochen, nachdem die neue Regelung und die hierfür maßgeblichen Gründe dem Versicherungsnehmer mitgeteilt worden sind, Vertragsbestandteil. 24. Datenverarbeitung Bei Vertragsschluss und während der Vertragslaufzeit erheben, speichert und nutzt der Versicherer die für Ihren Versicherungsvertrag notwendigen personenbezogenen Daten nur, soweit dies für die Abwicklung des Vertrages insbesondere für die Antrags- und Leistungsbearbeitung erforderlich ist. Das umfasst Ihre Angaben bei Vertragsschluss einschließlich Ihrer Angaben zu Ihrem Gesundheitszustand (Antragsdaten), versicherungstechnische Daten - wie Versicherungsnummer, Versicherungssumme, Versicherungsdauer, Beitrag und Bankverbindung (Vertragsdaten) sowie im Versicherungsfall Angaben zum Schaden oder Angaben Dritter zum Schadensfall (Leistungsdaten) Um Ihnen einen umfassenden und kostengünstigen Versicherungsschutz bieten zu können, hat er das Erbringen bestimmter Versicherungsdienstleistungen (z.b. Betrieb, Vertrieb oder Schadenbearbeitung) auf andere, zwar rechtlich selbstständige, aber im Sinne des 15 Aktiengesetz mit dem Versicherer verbundene Unternehmen verteilt. Aus diesem Grund werden Ihre Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten bei ihm zentral gespeichert und den mit ihm verbundenen Unternehmen zur Erbringung der genannten Versicherungsdienstleistungen zur Verfügung gestellt Der Versicherer ist berechtigt, Ihre Angaben gegebenenfalls durch Rückfragen bei Ihrem Vorversicherer oder bei Ihrem Mitversicherer zu überprüfen. Er ist weiterhin berechtigt, Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten seinem Rückversicherer oder seinem Vertragspartner zur Risikokalkulation zur Verfügung zu stellen, soweit dies von diesem zur Risikobeurteilung, Beitragskalkulation oder Schadenregulierung erforderlich ist Soweit er mit Rückversicherern, Schadenabwicklungsunternehmen oder sonstigen Kooperationspartnern zusammenarbeitet, stellt er, soweit möglich, durch eine Anonymisierung Ihrer Daten und durch entsprechende Datenschutzabkommen sicher, dass eine Verarbeitung und Nutzung der Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten nur intern und im Rahmen der Zweckbestimmung des Versicherungsvertrages und nicht zu anderen Zwecken erfolgt. 13

14 24.5. Der Versicherer kann den gesamten Schriftverkehr, insbesondere auch Ihre an ihn gerichteten Schreiben mit einem anerkannten und zertifizierten System zum Zwecke der Vertrags- und Schadenabwicklung elektronisch archivieren. Sie sind damit einverstanden, dass er Originale nach dem Einscannen und Speichern vernichtet. 25. Verjährung Die Ansprüche aus dem Versicherungsvertrag verjähren in drei Jahren Die Verjährungsfrist beginnt mit dem Schluss des Jahres, in dem der Anspruch entstanden ist und Sie von den Anspruch begründenden Umständen und der Person des Schuldners Kenntnis erlangt haben oder ohne grobe Fahrlässigkeit erlangen mussten. 26. Gerichtsstand Für Klagen gegen den Versicherer aus dem Versicherungsvertrag oder der Versicherungsvermittlung ist neben den Gerichtsständen der Zivilprozessordnung auch das Gericht örtlich zuständig, in dessen Bezirk Sie zurzeit der Klageerhebung Ihren Wohnsitz oder in Ermangelung eines solchen Ihren gewöhnlichen Aufenthalt haben Klagen gegen Sie sind bei dem für Ihren inländischen Wohnsitz zuständigen Gericht zu erheben Haben Sie Ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt außerhalb der Bundesrepublik Deutschland verlegt, so gilt auch für Klagen gegen Sie das für den Sitz des Versicherers zuständige Gericht als örtlich zuständig. 27. Anzuwendendes Recht Für alle Versicherungsverträge, denen diese Bedingungen zu Grunde liegen, gilt das Recht der Bundesrepublik Deutschland. 14