Evidenzbasierte Therapie bei Autismus-Spektrum-Störungen Christine M. Freitag

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1 Evidenzbasierte Therapie bei Autismus-Spektrum-Störungen Christine M. Freitag Publikation Vorlage: Datei des Autors Eingestellt am unter Autor Prof. Dr. Dipl.-Theol. Christine M. Freitag Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters Universitätsklinikum der Goethe Universität Frankfurt am Main Veranstaltung Fachtagung Menschen mit Autismus in Bayern: Therapie oder Entwicklungsräume schaffen? von Hanns-Seidel-Stiftung und autkom am im Konferenzzentrum München Empfohlene Zitierweise Beim Zitieren empfehlen wir hinter den Titel des Beitrags das Datum der Einstellung und nach der URL-Angabe das Datum Ihres letzten Besuchs dieser Online-Adresse anzugeben. [Vorname Name: Titel. Untertitel (Datum der Einstellung). In: (Datum Ihres letzten Besuches).]

2 Evidenzbasierte Therapie bei Autismus-Spektrum-Störungen Prof. Dr. Dipl.-Theol. Christine M. Freitag Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters Universitätsklinikum der Goethe Universität Frankfurt am Main München, 21. April 2016

3 Hintergrund / Interessenskonflikte Direktorin des Autismus-Therapie- und Forschungszentrums Frankfurt am Main Entwicklung des Frankfurter Frühinterventionsprogramms A-FIPP Manualisierung aktuell fast abgeschlossen Publikation Springer-Verlag ca Vorsitzende der Steuergruppe AWMF S3-Leitlinien Autismus- Spektrum-Störung im Kindes- Jugend- und Erwachsenenalter Teil 1: Diagnostik aktuell zur Prüfung bei AWMF e.v. Online Mai 2016 Therapiemanuale: Gruppentherapie SOSTA-FRA (Beltz) F-AUT-E Elterntraining (Kohlhammer) Leitfaden ASD in Vorbereitung (Hogrefe) Buch zu ASD (Reinhardt) 1

4 Unterschiedliche Therapieansätze Fertigkeiten und komorbide psychische und körperliche Erkrankungen variabel Nicht-medikamentöse Intervention: ASD-spezifische Verhaltenstherapie Zusätzlich Alters-, Entwicklungs- und Fertigkeitenspezifische übende und strukturierende Methoden Kognitive Trainings / Computer-basierte Verfahren: kaum Evidenz, keine Generalisierung Klein- und Vorschulkinder Frühintervention unter Einbezug der Eltern / Kindergarten / Gleichaltriger; Elterntraining Ggf. Vorschulalter: Medikamentöse Therapie von ADHS Grundschulkinder Differenzierung in Kinder mit/ohne geistige Behinderung wichtiger Komorbide Erkrankungen wichtiger, Medikamentöse Therapie wichtiger (Einzel- und) Gruppentherapie, Einbezug Eltern / Schule, Elterntraining, Integration Schule Jugendalter und Erwachsenenalter Gruppentherapieverfahren für Jugendliche / Erwachsene ohne geistige Behinderung Spezielle Gruppentherapien für komorbide Erkrankungen, insbes. Angststörungen Alltagsstrukturierung für Jugendliche / Erwachsene mit geistiger Behinderung Medikamentöse Therapie; Integrationsmaßnahmen Schule / Berufsausbildung / Arbeit 2

5 Förderziele AWMF S3-LL Teil II Autismus-Spezifische Symptomatik Soziale Interaktion und Kommunikation Stereotypes Verhalten, Sonderinteressen, sensorische Hyper-/Hyporeaktivität Spezifische komorbide Entwicklungsstörungen Sprachentwicklungsstörung Umschriebene Entwicklungsstörung der motorischen Funktionen Ausscheidungsstörungen Intervention (Entwicklungsalter!), z.b. Frühintervention: gemeinsame Aufmerksamkeit, Imitation, natürliches Lernformat (A-FIPP, SCERTS), soziales Reziprozitätstraining Eltern (EG 2-3) HFA Schul- / Ju- / E-Alter: Gruppentherapie (EG 2-3) Funktionelles Spiel, SORKC, Alltagsstrukturierung, ggf. systematische Desensibilisierung (EG 4) Medikamentöse Therapie (EG 2) Frühintervention: Imitation, gemeinsame Aufmerksamkeit, Kommunikation, natürliches Lernformat, spez. logopädische Übungen (EG 2-4) Visuo-motorische und psychomotorische Übungen (Gruppe) (EG 4) Analog zu Intervention bei Kindern ohne ASD (EG 1) 3

6 Förderziele AWMF S3-LL Teil II Kognitive und adaptive Fertigkeiten, Regression von Fertigkeiten Intelligenzminderung (IM) Alltagsfertigkeiten und adaptives Verhalten Regression von Fertigkeiten Komorbide psychische Symptome und Störungen Oppositionelles und aggressives Verhalten / Störungen des Sozialverhaltens Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung Angst- / depressive / Zwangs- / Ticstörung Schlafstörung Essstörung Psychotische / Bipolare Störung Persönlichkeitsstörung / Impulskontrollstörung Intervention (Entwicklungsalter!), z.b. Frühintervention: diskretes und natürliches Lernformat (Denver), IM: hochfrequent (EG 1-2) Ju- / E-Alter: Alltagsstruktur ( TEACCH ) (EG 3) Keine Studien, Abklärung und Behandlung medizinischer Ursachen (EG 4) Frühintervention, funktionelles Spielverhalten, soziale Interaktion Elterntraining, medikamentöse Therapie (EG 1) Störungsspez. VT, medikament. Therapie (EG 4) Störungsspez. VT, medikament. Therapie (EG 1) Störungsspez. VT, medikament. Therapie (EG 4) Medikamentöse Therapie (EG 4) Störungsspez. VT, medikament. Therapie (EG 4) 4

7 Medikamentöse Therapie Evidenzgrad 1-2 Kinder ab Grundschulalter Jugendliche (Freitag & Jarczok, 2016) Zielsymptomatik: stereotypes, rigides Verhalten Risperidon, Aripiprazol (EG 2) NICHT!: SSRI (EG 2) Zielsymptomatik: aggressives Verhalten, Irritabilität Risperidon, Aripiprazol (EG 1) Zielsymptomatik: Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität, ADHS Methylphenidat, Atomoxetin, Guanfacin (EG 1-2) Zielsymptomatik: Schlafstörungen Melatonin (EG 1) Zielsymptomatik: Zwangs-, Angst-, Depressive Störungen SSRI (EG 4), Zwang: Zusätzlich Risperidon (EG 4) Zielsymptomatik: Tic-Störungen Guanfacin, Aripiprazol, Tiaprid (EG 4) Nicht wirksam Vitamine, Nahrungsergänzungsmittel, Verdauungsenzyme, Sekretin, etc (EG 1-2) 5

8 Verhaltenstherapeutische Verfahren 6

9 Psychoedukative Elterngruppe Publikation 2015 im Kohlhammer-Verlag Psychoedukative Elterngruppe für Eltern eines Kindes mit einer (kürzlich gestellten) ASS-Diagnose, alle Altersgruppen (Kind) Fokus: Psychoedukation ASS, Problemlösen, Training von Handlungsalternativen Autismus-spezifisch z.b. O -Variable im SORKC-Modell, Vermittlung grundlegender verhaltenstherapeutisch basierter Erziehungs- und Förderungsmethoden, Entwicklungsorientiert, Alltagsstrukturierung 8 Doppelstunden mit festen und variablen Therapieinhalten Z.B.: Positive Seiten, Problemverhalten, Strukturierung, Kraftquellen, Unterstützung bei Sprachentwicklung Aufteilung in Basismodule für Eltern aller Kinder und flexible Zusatzmodule, die Altersund Fertigkeiten-spezifisch sind. Gruppen homogen nach Fertigkeiten der Kinder (Alter, IQ) 7

10 Elterliches Stresserleben hohe Belastung 60,00 Eltern-Belastungsinventar (N = 11) 59,00 59,22 EBI Standardwerte 58,00 57,00 58,22 58,00 56,67 56,00 geringe Belastung 55,00 Baseline vor FAUT-E nach FAUT-E Follow-up 8

11 Verhalten des Kindes ABC (N = 10) 45,0 * d =.45 40,0 40,7 35,0 37,2 33,5 32,8 30,0 Gesamtwert Summenwert 25,0 20,0 15,0 * d =.36 Irritability Legarthy Stereotyp Hyperactivity Inapproriate 10,0 5,0 0,0 2,2 2,9 2,7 1,8 * d =.61 Baseline vor FAUT-E nach FAUT-E Follow-up d.20 kleiner Effekt d.50 mittlerer Effekt t = 2.37, p =.04 (Prä-Post), t = 2.32, p =.05 (Prä-Follow-up) t = 2.70, p =.02 9

12 A-FFIP Autismus-Spezifisches Frankfurter Frühinterventionsprogramm A-FIPP Manual in Arbeit, Pub (Springer) Therapie: 2 Stunden / Woche, 2:1 -> 2:2; Einbezug von Eltern und Kindergarten Globale Therapieziele (Verbesserung Autismus-spezifischer Verhaltensweisen) Individuelle Therapieziele (Gespräch Eltern, Therapeuten) Hier können auch komorbide Erkrankungen aufgegriffen werden, wenn sie im Vordergrund stehen evidenzbasierte erkrankungsspezifische Therapieverfahren Hier kann auch unterstützende medikamentöse Therapie überlegt werden weniger Fokus auf Kognition, mehr auf soziale Motivation, soziale Interaktion und Generalisierung 10

13 Frankfurter Frühinterventionsprojekt Methoden Im Zentrum: Natürliches Lernformat natürliche Situationen und Verstärker im Mittelpunkt Verhaltenstherapeutische Methoden Verhaltensanalysen Klassische und operante Konditionierung Soziales Lernen Eltern: Psychoedukation, kognitive und operante Verfahren Je nach Alter und Fertigkeiten Diskretes Lernformat Entwicklungs-bezogene Förderung Autismus-spezifische Förderung 11

14 Evaluation nach 2 Jahren: Kognitive Entwicklung Förderung des kognitiven Niveaus der Kinder mit unterdurchschnittlichem Quotient (N = 17) Steigerung des Entwicklungsalters aller Kinder (N = 20) EQ Punkte (aus SON-R 2 1/2-7 und Bayley-II) ,67 vor Therapiebeginn p =.034* 66,06 nach 2 Jahren FFIP Entwicklungsalter in Monaten vor Therapiebeginn nach 1 Jahr FFIP nach 2 Jahren FFIP Gemessenes Entwicklungsalter Vorausgesagtes Entwicklungsalter n.s. p =.076 Normtypisches Entwicklungsalter Klinische Relevanz - 3 Kinder (17%), die vorher unter der Norm lagen, liegen nach 2 Jahren im Durchschnittsbereich - Range: -18 bis 30 EQ Punkte - Das Entwicklungsalter aller Kinder ist gestiegen (Range: 4-55 Monate) 12

15 Evaluation nach 2 Jahren: Autistische Symptome Veränderung des ADOS Severity Score (N=18) 25 Veränderung des FSK derzeit Gesamtwerts (N=15) Höhe des Severtiy Score nach Gotham (2009) vor Therapiebeginn p =.011* nach 2 Jahren FFIP Klinische Relevanz - 4 Kinder (23%) liegen nach 2 Jahren im Spektrum FSK Gesamtwert FSK Unterskalen Werte p =.004** vor Therapiebeginn nach 2 Jahren FFIP Veränderung der Unterskalen des FSK derzeit p =.002** Soziale Interaktion Kommunikation Stereotypes Verhalten - 1 Kind (5%) unter dem Cut-Off für ASS 2 vor Therapiebeginn nach 2 Jahren FFIP 13

16 Gruppentherapieprogramm SOSTA-FRA Gruppentherapie für Kinder- und Jugendliche von 9-18 Jahren, Beltz-Verlag Therapeuten, 4-6 Kinder und Jugendliche; verbaler IQ > 70 3 x Elternabende Homogene Gruppen (Alter und IQ) Kinder müssen schon lesen und schreiben können Gruppenfähigkeit sollte vorhanden sein Nicht möglich für Kinder und Jugendliche mit geistiger Behinderung Aggressive Kinder und Jugendliche Suizidale und sehr schwer depressive Kinder und Jugendliche Falls Komorbide Erkrankungen vorhanden, dann möglichst vorher behandeln Z.B. ADHS -> Methylphenidat 14

17 Die Miteinander in Kontakt kommen Treppe Probleme lösen Gruppen- Aktivität Schwierige Situationen Das kann ich 10 gut! Das kannst Loben üben! du gut! Mich selbst wahrnehmen So wirke ich, wenn 1 2 Wir lernen uns kennen! 4 6 Meine Wut Sich so 5 verhalten, wie man sich fühlt Gefühle & Situationen Interaktion üben Soziale Fehler Gefühle 3 erkennen Was gibt es für Gefühle und woran erkennt man sie? & benennen Miteinander Reden! Beim Reden sagt man auch etwas aus, durch Mimik, Gestik, Nähe Kennenlernen, Gruppenregeln, Worum geht es hier? 7 8 Praktisches in Kontakt-gehen üben (um Hilfe bitten, Kritik üben) Fehleranalyse: Welcher Fehler ist wie schlimm? Impulskontrolle & Selbstregulation: Umgangstipps für meine Wut In Übereinstimmung mit den Gefühlen agieren Wann haben wir welche Gefühle? Erstes Ausdrücken üben 15

18 Primäre Zielgröße SRS Freitag et al., JCPP,

19 Herzlichen Dank Für Ihr Interesse! Allen Mitarbeiter/innen meiner Klinik, die mit Kindern und Jugendlichen mit ASS arbeiten, V.a. ATFZ: Frau Cholemkery, Frau Elsuni, Herr Wilker, Frau Kitzerow, Frau Valerian, Frau Teufel (Leitung ATFZ Bereich Therapie) Der DFG, dem BMBF und der EU für die Förderung 17