Diagnostik und Therapie der postmenopausalen OSTEOPOROSE

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1 Diagnostik und Therapie der postmenopausalen OSTEOPOROSE Philipp Drees Zentrum für Unfallchirurgie und Orthopädie StiftungsKlinikum Mittelrhein Koblenz Orthopäde, Rheumatologe, Osteologe, Orthopäde und Unfallchirurg, Spez. Orthop. Chirurgie

2 Der Arzt und die Osteoporose Der durchschnittliche dt. Orthopäde (1.200 Scheine) hat in seiner Klientel 160 therapiebedürftige Osteoporosepatienten. (Zufall keine Kumulation!) therapiert davon 18. erlebt pro Jahr 7 osteoporotische Frakturen. könnte ca. 5 davon vermeiden verliert alle 1,5 Jahre einen Patienten an den Folgen der Frakturen (ca. 3,4% aller Todesfälle) Würde bei leitliniengerechter Therapie höchstens alle 6 Jahren einen verlieren 2

3 Erhöhte Mortalität Alters- und geschlechtsspezifische Mortalität prospektiv Zeitraum: Auftreten der Fraktur bis zum Tod Vergleich mit einer alters- und geschlechtsspezifischen Normalpopulation (Dubbo population) und deren Mortatlitätsrate (standardized mortality ratios [SMRs]). Bliuc D et al. JAMA 2009;301 (5):51321

4 Bliuc D et al. JAMA 2009;301 (5):51321 Erhöhte Mortalität

5 Bliuc D et al. JAMA 2009;301 (5):51321 Erhöhte Mortalität

6 Krankheitsbild Osteoporose Prävalenz Definition Versorgungslage Sozioökonomische Bedeutung

7 Epidemiologie Heutige weltweite durchschnittliche Lebenserwartung: 65 Jahre In 2025: wahrscheinlich 73 Jahre Folgen: Starke Zunahme Osteoporose-bedingter Frakturen Exponentielle Zunahme von Wirbelkörper- und Schenkelhalsfrakturen mit jedem Lebensjahrzehnt über 65 Jahren

8 Altersentwicklung in Deutschland > 60 Jahre < 20 Jahre 14,6% 21% 24,9% 33,9% 30,5% 21,5% 18,5% 16% nach Brecht 1997

9 Die Osteoporose ist eine gewebliche Bilanzstörung, bei der es sich um eine unvollkommene Apposition verkalkten Knochengewebes oder unverkalkten Osteoids oder evtl. um einen gesteigerten Knochenabbbauprozess handeln kann. Unabhängig von der Ätiologie und Pathogenese des Prozesses ist der Zustand der Osteoporose immer derselbe. Verdünnung der Spongiosabälkchen bis zum völligen Schwund derselben, Erweiterung der Haver schen und Volkmannschen Kanälchen zu größeren, wuchtigen Räumen, die dann makroskopisch sichtbar werden. Man spricht von Porosierung der Spongiosa und Spongiosierung der Kortikalis. (Dröge, 1940)

10 Definition der Osteoporose Osteoporose ist eine systemische Skeletterkrankung, die durch eine unzureichende Knochenfestigkeit und eine Verschlechterung der Mikroarchitektur des Knochengewebes charakterisiert ist, welche zu einer erhöhten Knochenbrüchigkeit führt. Die Knochenfestigkeit spiegelt dabei primär das Zusammenwirken von Knochendichte und Knochenqualität wider Normaler Knochen Osteoporotischer Knochen Genant HK al. Interim report and recommendations of the World Health Organization Task-Force for Osteoporosis. Osteoporosis Int 1999; 10: Copyright 2001, David W. Dempster

11 Involutionsosteoporose Typ I Typ II Alter Jahre > 75 Jahre Geschlecht w/m 6 : 1 2 : 1 Knochenabbau Wesentliche Frakturen Nach Riggs und Melton 1986 überwiegend Spongiosa Wirbelkörper, distaler Radius Spongiosa und Kortikalis Schenkelhals, Wirbelkörper

12 Risikofaktoren für die Entstehung der Osteoporose Primäre postmenopausale Osteoporose Sexualhormonmangel (Östrogen/Testosteron) frühe Menopuse Hypogonadismus Sekundäre Osteoporose Ernährung Glukokortikoide Transplantation (Immunsuppression) Chron. entzündl. Krankheiten (z.b. M. Crohn, RA, etc.) Immobilisation u.a.

13 Dramatische Fakten zur Osteoporose 7,8 Millionen Osteoporose-Patienten in D Inzidenz steigend! Jede 2. Frau über 50 Jahren ist an Osteoporose erkrankt Jede 2. Minute erleidet ein Osteoporose- Patient in D eine Fraktur Frakturen pro Jahr Häussler et al., Osteoporosis Int 2007; 18:77-84

14 Beeinträchtigung der Lebensqualität infolge Schenkelhalsfrakturen 61 % der Schenkelhalsfrakturen geschehen zu Hause 100 % werden hospitalisiert 82 % werden nach Entlassung in eine Rehaklinik überwiesen ein Jahr nach der Hospitalisation: 65 35% leben wieder zu Hause 17-36% versterben 18 51% brauchen weiter Pflege Schürch et al, J. Bone Miner Res 1996; 12: Smektala et al., Unfallchirug 2005, 108:

15 Kosten der Osteoporose in Deutschland Direkte Kosten der Osteoporose: 5,4 Mrd. 61,3% der Gesamtkosten werden für Frakturen aufgewendet (4,3% der Patienten)... aber nur 1,5% der Kosten werden zur Prävention weiterer Frakturen durch Medikamente aufgewendet Rest 38,7 Medikamente 61,3 Frakturen 1,5 Hüftfrakturen: - Stationäre Kosten: Reha-Kosten: ,5 Rest Häussler et al., Osteoporosis Int 2007; 18:77-84

16 Diagnostische und therapeutische Unterversorgung der Osteoporose-Patienten Nur für 35% der Patienten mit inzidenten Frakturen wurde eine Knochendichtemessung veranlasst Nur 22% der 7,8 Mio. Osteoporose- Patienten erhalten eine Osteoporosespezifische Medikation 90% der 7,8 Mio. Osteoporose- Patienten erhalten Analgetika Häussler et al., Osteoporosis Int 2007; 18:77-84

17 Zusammenfassung Osteoporose ist eine unterdiagnostizierte und untertherapierte Volkskrankheit Jede 2. Frau über 50 ist an Osteoporose erkrankt Nur 22% der Osteoporose-Patienten erhalten eine spezifische Therapie Wirbelkörper- und Hüftfrakturen haben dramatische Folgen für Morbidität und Mortalität Die Kosten für die Osteoporose in D betragen 5,4 Mrd EUR Nur 1,5% der Ausgaben werden für die Prävention von Frakturen aufgewendet

18 Entstehung, Erkennung und Diagnostik der Osteoporose

19 Wie entsteht Osteoporose? Überwiegt der Knochenabbau den Knochenanbau kommt es zu einem Verlust an Festigkeit, Struktur und Masse und damit zu einer erhöhten Anfälligkeit für Frakturen V.a. die inneren Knochenbälkchen (Trabekel) sind vom Abbau betroffen Trabekelreiche Knochen brechen zuerst: Wirbelkörper -> Schenkelhals Graduelles Fortschreiten über Osteopenie zur Osteoporose Manifeste (schwere) Osteoporose: Frakturen sind bereits eingetreten Bildquelle: Alan Boyde

20 Wie verläuft der Knochenumbauprozess? Am Knochenumbau sind verschiedene Knochenzellen beteiligt: Osteoklasten resorbieren Knochen durch Sezernierung von Säure und kollagenauflösenden Enzymen Osteoblasten sezernieren eine neue Lage Kollagen, die anschließend passiv durch Calcium mineralisiert wird Alte Osteoblasten werden als Osteozyten in das Knochengewebe eingebaut und dienen dann als Mechanosensoren Bildquelle: Prof. Bartl, Osteoporose-Manual, 2004

21 Altersabhängigkeit der Knochenmasse Knochenmasse Zunahme der Knochenmasse Männer Frauen Maximal e Knoche n- masse Altersbedingter Knochenmasseverlust Erhöhtes htes Osteoporose- Risiko 0 1 Alter Postmenopause 7 0

22 Knochenschicksal

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25 Osteoporoseverdacht im Blick: Anamnese und Befund 1. Erfassung der Risikofaktoren und des Frakturrisikos Familiäre Veranlagung (z.b. Schenkelhalsfraktur eines Elternteils) Untergewicht Rauchen Frakturen und Stürze in der Vergangenheit Bewegungsmangel 2. Krankheiten oder Medikamente mit Einfluss auf das Skelett oder auf Stürze Orale Glukokortikoide, Schilddrüsenhormone, Antibiotika, Diuretika, Antiepileptika, Zytostatika, Antikoagulanzien Sedativa, orthostatisch wirksame Medikamente, Antidepressiva Pfeilschifter et al. Evidenzbasierte Konsensus-Leitlinie des DVO zur Osteoporose, 2006

26 Osteoporoseverdacht im Blick: Körperliche Untersuchung 3. Körperliche Untersuchung Gewicht / Größenverlust (> 7 cm Größenabnahme?) Schmerzen Funktionsbeeinträchtigung durch Schmerzen oder Erschlaffung der Muskulatur Typisch: Hoher Rundrücken, Osteoporosebauch 4. Funktionsuntersuchung von Muskelkraft und Koordination Chair-Rising Tandemstand Timed-up-and-go Sit-and-reach Test

27 Checkliste 15 Fragen zum Osteoporoserisiko

28 Wann wird eine Basisdiagnostik empfohlen? Die Empfehlung zur Basisdiagnostik besteht bei Vorliegen von einem oder mehreren der folgenden Befunde: Frau Mann Befund Jahre Eine oder mehrere Wirbelkörperfraktur(en) Eine oder mehrere periphere Fraktur(en) als Einzelfallentscheidung Jahre Wirbelkörperfraktur(en) Periphere Fraktur(en) Schenkelhalsfraktur eines Elternteils Untergewicht (BMI<20) Nikotinkonsum Multiple Stürze Immobilität > 70 > 80 Jahre Empfehlung zur Basisdiagnostik für alle Patienten Pfeilschifter et al. Evidenzbasierte Konsensus-Leitlinie des DVO zur Osteoporose, 2006

29 Was umfasst die Basisdiagnostik? 1. Spezifische Anamnese und Befund Erfassung der Risikofaktoren und des Frakturrisikos Krankheiten oder Medikamente mit Einfluss auf das Skelett oder auf Stürze Körperliche Untersuchung Funktionsuntersuchung von Muskelkraft und Koordination 2. Bildgebende Verfahren Messung der Knochendichte mittels DXA Röntgen der BWS und LWS in zwei Ebenen 3. Basislabor Pfeilschifter et al. Evidenzbasierte Konsensus-Leitlinie des DVO zur Osteoporose, 2006

30 1. Körperliche Untersuchung Untersuchung der Wirbelsäule auf Druck- oder Klopfschmerz Verstärkte Rundrückenbildung Verlust an Körpergröße Faltenbildung der Haut am Rücken aber: Auch bei Patienten mit manifester Osteoporose ist die körperliche Untersuchung oft ohne Befund.

31 Körperliche Untersuchung / Diagnostik 1. Vermehrte BWS Kyphose 2. Abnahme der Körpergröße (4-7 cm) 3. Tannenbaumphänomen 4. Überlange Arme 5. Risikobeurteilung

32 Bestimmung der Funktionsleistung mit einfachen Tests in der Praxis möglich Chair-Rising (Muskelleistung) In 10 Sek. so oft wie möglich von einem Stuhl aufstehen und sich wieder hinsetzen < 5 Mal: Erhöhte Sturzgefahr Tandemstand (Koordination) 10 Sek. mit den Füßen hintereinander auf einer Linie stehen Bei 3 Fehlversuchen: Erhöhte Sturzgefahr Timed-up-and-go (Alltagsmotorik) Von einem Stuhl aufstehen, 3 Meter laufen, umdrehen und sich wieder hinsetzen > 30 Sekunden: ausgeprägte Mobilitätseinschränkung

33 2. Röntgen der Wirbelsäule zum Nachweis von Sinterungsfrakuren BWS und LWS in zwei Ebenen Wann ist eine Röntgenaufnahme indiziert? bei akuten, persistierenden Rückenschmerzen bei chron. Rückenschmerzen unklarer Genese bei deutlichem Größenverlust bei geringem Rippen-Becken-Abstand Es gibt keine einheitliche Definition einer Wirbelkörperfraktur! Allgemein: Mehr als 20% Höhenverlust an Vorder-, Mittel- oder Hinterkante (absolut mind. 4 mm) Röntgen ist nicht für eine Frühdiagnose der Osteoporose geeignet Pfeilschifter et al. Evidenzbasierte Konsensus-Leitlinie des DVO zur Osteoporose, 2006

34 Osteoporotische LWK Frakturen Röntgen Fehr MRT CT

35 Messverfahren der Knochendichte DXA (Dual-energy X-ray Absorptiometrie) Goldstandard der Knochendichtemessung Q-CT (Quantitative Computertomographie) pqct (periphere quantitative CT) QUS (Quantitative Ultraschallmessung)

36 Osteodensitometrie mit Dual X-Ray Absorptiometrie als Golden Standard Osteodensitometrie Empfehlung: DXA Gesamt-Lendenwirbelsäule und Gesamt-Femur, für die Beurteilung ist der niedrigste Messwert der Gesamtareale ausschlaggebend.

37 T-Score als diagnostischer Wert ,5 SD SD 1.1 Mittelwert Physiologisch Osteopenie 1.0 Osteoporose SD 0.8 Knochendichte (BMD in g/cm 2 ) ,5 SD = > -1,0-1,0 SD SD = -1,0-1,0-- -2,0-2,0 SD SD = < -2,0-2,0 SD, SD, falls falls Risikofaktoren vorhanden T-Score = -1,8 SD Alter

38 3. Labor und Knochenmarker Labor Bei Osteoporose unauffälliges Labor!!! Blutbild, Calcium, Phosphat, BSG, CRP, TSH, Kreatinin, AP, GGT, Immunelektrophorese zum Ausschluss sekundärer Ursachen einer Osteoporose z.b. Tumor-, Schilddrüsen-, Leber- oder Nierenerkrankungen Knochenmarker Vor allem in klinischen Studien eingesetzt Mangelnde Standardisierung Nicht für die Routinediagnostik empfohlen Abbaumarker, z.b. Typ-I Kollagen Telopeptide (NTx, CTx) Aufbaumarker, z.b. Knochenspezifische alkal. Phosphatase (B-AP)

39 Zusammenfassung Überwiegt der Knochenabbau den Knochenanbau kommt es zu einem Verlust an Festigkeit, Struktur und Masse und damit zu einer erhöhten Anfälligkeit für Frakturen Eine Basisdiagnostik wird in Abhängigkeit von Alter, Geschlecht und dem Vorliegen von Risikofaktoren empfohlen Die Basisdiagnostik umfasst spezifische Anamnese und Befund, bildgebende Verfahren und das Basislabor Die Funktionsleistung des Patienten kann mit einfachen praktischen Übungen bestimmt werden

40 Therapie der Osteoporose Nicht-medikamentös Medikamentös

41 Der Dreiklang der Osteoporose-Therapie 1. Bewegung und körperliche Aktivität Verbesserung der Koordination Erhöhung der Muskelleistung Vermeidung von Stürzen 2. Ernährung und Lebensstil Versorgung mit Calcium und Vit. D Ausgewogene Ernährung Sonnenlichtexposition Rauchverzicht 3. Medikamentöse Therapie Osteoporosespezifische Therapie (incl. Calcium und Vitamin D) Schmerztherapie Alle drei Säulen der Therapie müssen gleichwertig ineinander greifen!

42 1. Wichtige Säule der Therapie: Bewegung und körperliche Aktivität 80% der Stürze sind auf verminderte Muskelleistung und Koordination zurückzuführen! Ziel: Verringerung des Sturzrisikos Empfehlung: Regelmäßige Bewegung v.a. gewichtstragende Sportarten Krafttraining unter Anleitung zur Stärkung der Muskulatur Übungen zur Verbesserung der Balance und Koordination Besonders gut geeignet: Im Alltag leicht durchführbare Übungen

43 Sturzvermeidung Stolperfallen entfernen: rutschende Teppiche, querlaufende Kabel, wackelige Möbel Augen testen, falls notwendig neue Brille Verbesserung der Beleuchtung Haltegriffe und rutschfeste Matte im Bad Sicheres Schuhwerk, Hausschuhe mit rutschfester Sohle Auf dem Fußboden liegende Gegenstände aufräumen

44 Physiotherapie Sturzverhütung: durch Training von Kraft Kraftausdauer Koordination Zunahme der Knochendichte: durch Einwirken von Kräften aller Art auf den Knochen Stauchung (Aufprall auf den Boden beim Sprung) Biegung (Muskel-)Zug Alle Maßnahmen entfalten ihre Wirkung auf den Knochenstoffwechsel bzw. Sturzprophylaxe innerhalb von wenigen Monaten. Sie sind daher gerade im hohen Alter effektiv. Aber: Es gibt keine Evidenz für eine persisitierende Langzeitwirkung von Maßnahmen zur Osteoporose- und Frakturprophylaxe!

45 2. Wichtige Säule der Therapie: Ernährung und Lebensstil Ausreichende und ausgewogene Ernährung Untergewicht ist ein Risikofaktor für Frakturen! Calciumreiche Ernährung Bei Bedarf Supplementierung von Calcium und Vitamin D Vit. D IE tägl., Calcium mg tägl. Regelmäßige Sonnenlichtexposition Rauchverzicht Alkoholkonsum reduzieren Körperliche Aktivität

46 3. Wichtige Säule der Therapie: Medikamentöse Therapie Osteoporose-spezifische Therapie Senkung des Frakturrisikos Normalisierung des Knochenstoffwechsels Schmerztherapie (symptomorientiert) Antiresorptiva sind die Mittel der Wahl in der Therapie der Osteoporose

47 Schnell handeln nach der ersten Fraktur Nach einem Wirbelkörperbruch erleidet 1 von 5 Frauen* einen weiteren Bruch innerhalb nur eines Jahres Nur bei jeder 3. Patientin wird ein Wirbelkörperbruch erkannt *Frauen nach den Wechseljahren

48 Empfehlung für eine spezifische medikamentöse Therapie (entspricht 30 % 10-Jahresrisiko für Frakturen) Bei Vorliegen multipler Frakturen ist die Einleitung der Therapie ohne DXA-Messung möglich Alter (Jahre) Frau Mann T < -2,0 Grenze! T < -2,5 T < -3,0 T < -3,5 T < -4, > >85 WK-Fraktur Multiple WK-Frakturen max 1 T-Wert Zusatzrisiken Gesamtkontext max 1 T-Wert 1. Periphere Fraktur Multimorbidität 2. SHF Eltern Patientenwunsch 3. Rauchen kurze Lebenszeit 4. Häufige Stürze WK = Wirbelkörper 5. Immobilität SHF = Schenkelhalsfraktur

49 Osteoporose-spezifische Therapie Ziel: Senkung des Frakturrisikos Normalisierung des Knochenstoffwechsels Bisphosphonate SERM Strontium Parathormon Osteoklasten-Hemmung Osteoblasten-Stimulation Schmerztherapie Die Basistherapie umfasst immer: mg Calcium und I.E. Vitamin D täglich Minimale Behandlungsdauer 3-5 Jahre

50 Zunahme der trabekulären Knochenmasse Tibiametaphyse* Kontrolle Osteoanabole Antiresorptiva erhöhen das trabekuläre Volumen die Anzahl der Trabekel die Trabekeldicke *Nach 104 Wochen Therapie (OVX Ratten) Ammann P. et al. JBMR (2004)12:

51 Wirkmechanismus der stickstoffhaltigen Bisphosphonate Bürstensaum Bindung an Knochen Freisetzung und Aufnahme durch Osteoklasten Hemmung der FPP- Synthase Verlust der Osteoklasten- Funktion Hemmung der Knochenresorption FPP: Farnesylpyrophosphat-Synthase Howship-Lakune Osteoklast

52 Wiederherstellung der Knochenarchitektur Bisphosphonat Placebo Recker R, et al. 34th European Symposium on Calcified Tissues; May 5-9, 2007; Copenhagen, Denmark. Abstract PO21-M.

53 Nebenwirkungen Kopfschmerzen Durchfall, Übelkeit, Dysphagie, Refluxösophagitis Hypokalziämie Muskuloskelettale Schmerzen ( Grippegefühl ) Anstieg der Kreatinin-Clearence Hauterythem

54 Nebenwirkungen Kiefernekrosen unter i.v. Bisphosphonattherapie in 6-15facher Dosierung der Osteoporosetherapie in Zusammenhang mit Zahnextraktion und/oder lokaler Infektion bei Tumorpatienten im Rahmen der Osteolysenbehandlung Substanzeffekt? Dosierungseffekt? Komorbidität? Inzidenz bei onkologischen Patienten <1% Kumulationseffekt bei Osteoporosepatienten zu erwarten? Einrichtung des deutschen Kiefernekroseregisters an der Charité Berlin

55 Schmerztherapie Medikamentöse Schmerztherapie nach WHO- Stufenschema NSAR (z.b. Diclofenac, Ibuprofen) oder Coxibe (Etoricoxib, Celecoxib) Coxibe für Patienten mit gastrointestinalem Risiko NSAR/Coxib + schwaches bzw. starkes Opioid

56 Therapie der osteoporotischen Wirbelkörperfraktur Therapieziel: Schnelle und risikoarme Mobilisation Zufriedenstellendes funktionelles Resultat Wiedereingliederung in die häuslichen Verhältnisse Hospitalisation vermindern

57 Therapie der osteoporotischen Wirbelkörperfraktur Zielorientierte und keine zeitorientierte Physiotherapie Drei-Punkt-Mieder oder Lindemann-Mieder: Indikation eingeschränkt, aber möglich zur Vorübergehenden Ruhigstellung Vorübergehenden Stabilisierung und damit zur Schmerzreduktion Korsett sollte aber nur kurzfristig getragen werden (2 3 Monate)

58 Medikamentöse/konservative Schmerztherapie Osteoporotische Wibelkörperfrakturen Interventionelle Schmerztherapie Vertebroplastie Kyphoplastie

59 Vertebroplastie Interventionelle Schmerztherapie Definition: Injektion von Knochenzement (PMMA) in einen frakturierten Wirbelkörper

60 Therapie der osteoporotischen Wirbelkörperfraktur rperfraktur Vertebroplastie Indikation: Schmerzreduktion Frische oder bis zu 6 Monaten alte schmerzhafte osteoporotische WK-Kompressionsfrakturen ohne Hinterkantenbeteiligung Keine Aufrichtung angestrebt

61 Vertebroplastie Interventionelle Schmerztherapie

62 Vertebroplastie Interventionelle Schmerztherapie plus Zerstörung von Schmerzfasern Stabilisierung des WK schneller Wirkeintritt minus nur bei frischen Frakturen (MRT) Gefahr der Anschlussfrakur keine Korrektur

63 Kyphoplastie Interventionelle Schmerztherapie Hydraulisches Aufrichten des WK (10facher Autoreifendruck)

64 Kyphoplastie - Indikation Osteoporotische WK-Kompressionsfrakturen (< 6 Wochen) Zunehmende Kyphosierung Hinterkantenbeteiligung (WK-Metastasen, Trauma mit Hinterkantenbeteiligung)

65 Kyphoplastie Interventionelle Schmerztherapie

66 Technologie der RF-Kyphoplastie MultiPlex-Controller StabiliT ER2-Knochenzement und Sättigungs-Mischsystem Einwegmaterialien: Hydraulik-Element Aktivierungselement AE-Kabel Fernbedienungskabel (3 m) Arretierbarer Zementapplikator Flexibles VertecoR -Osteotom für den Zementaufbau Gerades VertecoR -Osteotom für den Zementaufbau RF = Radiofrequenz ER 2 = Energy Responsive/ auf Energie reagierend

67 Vertebroplastie / Kyphoplastie - mögliche Komplikationen extraossäre Zementverschleppung Radikulopathien (sensibel, motorisch) Querschnittssymptomatik Infektionen, Blutungen Lungenembolie Mathis et al, Neuroradiol 2001;22:

68 Zusammenfassung Der Dreiklang der Osteoporose-Therapie: Bewegung, Ernährung, medikamentöse Therapie Alle 3 Säulen müssen gleichwertig ineinander greifen! Antiresorptiva sind die Mittel der Wahl in der medikamentösen Therapie der Osteoporose Isometrische KG mit Stabilisierung der Abdominal- und Autochtonen Muskulatur Dreipunkt Mieder, Lindemann Mieder Vertebro-/Kyphoplastie Beseitigung von Sturzursachen

69 Schlussfolgerung Es gibt kein einheitliches ideales Osteoporosemittel: Immer individuelle Therapie in Abhängigkeit von Alter Geschlecht Risikofaktoren Knochendichte und stoffwechsel Begleiterkrankungen Wunsch des Patienten Photos: Oliviero Toscani

70 Berühmte Osteoporosen