Versicherungsbedingungen der DFV Deutsche Familienversicherung AG für die stationäre Krankenzusatzversicherung DFV-KlinikSchutz

Transkript

1 Versicherungsbedingungen der DFV Deutsche Familienversicherung AG für die stationäre Krankenzusatzversicherung DFV-KlinikSchutz in der Fassung vom ( ) Inhaltsverzeichnis 1. Versicherungsfähigkeit 2. Vorleistungen einer GKV oder eines anderen Kostenträgers 3. Leistungsumfang des Versicherungsschutzes 4. Wartezeiten 5. Einschränkungen des Versicherungsschutzes 6. Leistungsausschlüsse 7. Auszahlung der Versicherungsleistungen 8. Geltungsbereich des Versicherungsschutzes 9. Obliegenheiten und Folgen von Obliegenheitsverletzungen bei Vertragsabschluss 10. Obliegenheiten und Folgen von Obliegenheitsverletzungen vor Eintritt des Versicherungsfalles 11. Obliegenheiten und Folgen von Obliegenheitsverletzungen nach Eintritt des Versicherungsfalles 12. Versicherungsbeiträge 13. Fälligkeit des Erstbeitrages und Beginn des Versicherungsschutzes 14. Fälligkeit der Folgebeiträge 15. Beitragsanpassung und Änderung der Versicherungsbedingungen 16. Laufzeit und Kündigung des Versicherungsvertrages 17. Willenserklärungen und Anzeigen 18. Gerichtsstand 19. Anzuwendendes Recht 1

2 Sehr geehrte Versicherungsnehmerin, sehr geehrter Versicherungsnehmer, diese Versicherungsbedingungen der DFV Deutsche Familienversicherung AG beschreiben den Umfang des Versicherungsschutzes des mit Ihnen geschlossenen Versicherungsvertrages über eine stationäre Krankenzusatzversicherung. Die Versicherungsbedingungen sind für die Auslegung und die rechtliche Beurteilung des Versicherungsvertrages maßgeblich. Ergänzend gelten der Versicherungsschein und die gesetzlichen Bestimmungen. Um die Versicherungsbedingungen sprachlich verständlich abzufassen, werden Sie direkt angesprochen. Mit der Anrede Sie oder Ihnen ist, soweit nichts anderes bestimmt ist, der Versicherungsnehmer, mit wir oder uns die DFV Deutsche Familienversicherung AG gemeint. Die kursiv und fett geschriebenen Texte fassen die wichtigsten Inhalte der nachfolgenden nicht kursiv und nicht fett geschriebenen Absätze der Versicherungsbedingungen kurz zusammen und dienen nur Ihrem besseren Verständnis. Für Ihren Versicherungsvertrag sind alleine die nicht kursiv und nicht fett geschriebenen Texte maßgeblich. 1. Versicherungsfähigkeit Dieser Versicherungsschutz ergänzt die Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Versichert werden kann daher nur, wer auch Versicherter in einer deutschen GKV ist. Wenn die versicherte Person nicht mehr in der GKV versichert ist, endet der Versicherungsvertrag in Bezug auf diese versicherte Person automatisch DFV-KlinikSchutz ist eine stationäre Krankenzusatzversicherung, die die Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) weder ganz noch teilweise ersetzt, sondern diese sinnvoll ergänzt Versicherungsfähig sind nur Personen, die bei einer deutschen GKV versichert sind. 2. Vorleistungen einer GKV oder eines anderen Kostenträgers Erstattungen einer GKV oder eines anderen Kostenträgers werden von den erstattungsfähigen Aufwendungen abgezogen Vorleistungen einer GKV oder eines anderen Kostenträgers sind die Leistungen, die eine GKV oder ein anderer Kostenträger erstattet. Eine Vorleistung der GKV oder eines anderen Kostenträgers wird von den erstattungsfähigen Aufwendungen abgezogen. Leistungen einer GKV oder eines anderen Kostenträgers sind vorrangig und zuerst in Anspruch zu nehmen Hat die versicherte Person in der GKV einen Selbstbehalt vereinbart, gilt dieser Selbstbehalt ebenfalls als Vorleistung der GKV Wird eine Vorleistung der GKV oder eines anderen Kostenträgers uns gegenüber nicht nachgewiesen, werden die erstattungsfähigen Aufwendungen bis zu der Höhe erstattet, wie sie bei einer vergleichbaren Vorleistung der GKV zu erstatten wären. 3. Leistungsumfang des Versicherungsschutzes Wir bieten Ihnen nach Maßgabe dieser Versicherungsbedingungen im Versicherungsfall umfangreichen Versicherungsschutz. Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung der versicherten Person - wegen Krankheiten und Unfällen, - für Untersuchungen und Behandlungen bei Schwangerschaften, - bei nicht rechtswidrigen Schwangerschaftsabbrüchen wegen medizinischer oder kriminologischer Indikationen, - bei Entbindungen sowie - für andere in dem Versicherungsvertrag genannte Ereignisse. Wir erstatten im Versicherungsfall die Kosten im vereinbarten Leistungsumfang z. B. für: - die Unterbringung in einem Einbettzimmer und eine freie Krankenhauswahl, - die Behandlung durch den Chefarzt, - ambulante Operationen, wenn dadurch ein Krankenhausaufenthalt vermieden wird, - vor- und nachstationäre Behandlungen, - vollstationäre Rehabilitationsmaßnahmen in Form eines Tagegeldes, - Krankenrücktransporte aus dem Ausland, - Überführung aus dem Ausland oder Bestattung im Ausland, - die Übernachtungen eines Erziehungsberechtigten bei einem bei uns versicherten Kind im Krankenhaus, - gesetzliche Zuzahlungen sowie - die Bereitstellung von Telefon und Internet Erstattungsfähige Aufwendungen bei stationärer Heilbehandlung Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung der versicherten Person - wegen Krankheiten und Unfällen, - für Untersuchungen und Behandlungen bei Schwangerschaften, - bei nicht rechtswidrigen Schwangerschaftsabbrüchen wegen medizinischer oder kriminologischer Indikationen, - bei Entbindungen sowie - für andere in dem Versicherungsvertrag genannte Ereignisse Freie Krankenhauswahl Ihnen steht die Wahl unter denjenigen öffentlichen und privaten Krankenhäusern einschließlich Bundeswehrkrankenhäusern frei, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen sowie gewerberechtlich zur Tätigkeit befugt sind Bei Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungen durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im Übrigen aber die Voraussetzungen von Nummer erfüllen, werden im Versicherungsfall die erstattungsfähigen Aufwendungen nur dann erstattet, wenn wir dies vor Beginn der stationären Heilbehandlung in Textform zugesagt haben Wir leisten in Abweichung von Nummer für erstattungsfähige Aufwendungen auch ohne vorherige Zusage, wenn - es sich um eine Notfalleinweisung handelte, - es die einzige Krankenanstalt in der näheren Umgebung des Wohnortes der versicherten Person war oder - während des Aufenthaltes in der Krankenanstalt eine akute Erkrankung auftrat, die eine medizinisch notwendige vollstationäre Behandlung erforderlich machte Erstattung der Mehrkosten bei Wahl eines anderen Krankenhauses Verbleiben bei der Wahl eines anderen als in der ärztlichen Einweisung genannten Krankenhauses Mehrkosten für Krankenhausleistungen, die nicht durch die GKV erstattungspflichtig sind, werden diese durch uns gezahlt Unterkunft im Einbettzimmer Wir ersetzen im Versicherungsfall die erstattungsfähigen Aufwendungen für die gesondert berechenbare Unterkunft im Einbettzimmer Ärztliche Behandlungen Im Versicherungsfall leisten wir für erstattungsfähige Aufwendungen für gesondert berechenbare ärztliche Leistungen (Chefarztbehandlungen) oder belegärztliche Leistungen Die Aufwendungen für ärztliche Leistungen oder belegärztliche Leistungen sind erstattungsfähig, soweit die Gebühren im Rahmen der jeweils gültigen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bis zu den dort festgesetzten Höchstsätzen (3,5facher Gebührensatz) liegen Reichen die Höchstsätze (3,5facher Gebührensatz) aufgrund besonderer medizinischer Schwierigkeiten nicht aus, kann eine von der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) abweichende Höhe der Vergütung vereinbart werden, die wir auch im vertraglichen Umfang bis zum 5,0fachen Gebührensatz erstatten, sofern diese den Bestimmungen der GOÄ entspricht Wir leisten im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Wir leisten darüber hinaus für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden zur Verfügung stehen. Wir können jedoch unsere Versicherungsleistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der Anwendung vorhandener schulmedizinischer Methoden angefallen wäre. - Krankentransporte im Inland, 2

3 3.6. Hebammenleistungen Im Versicherungsfall leisten wir für erstattungsfähige Aufwendungen für gesondert berechenbare Leistungen für Hebammen und Entbindungspfleger Ersatzkrankenhaustagegeld Werden im Versicherungsfall folgende erstattungsfähige Versicherungsleistungen nicht in Anspruch genommen, zahlen wir pro Kalendertag, maximal für die Dauer der stationären Heilbehandlung, folgende Ersatzkrankenhaustagegelder: - bei Unterbringung in einem Zwei- oder Mehrbettzimmer anstelle in einem Einbettzimmer 40,00 EUR, - bei Verzicht auf gesondert berechenbare ärztliche Leistungen (Chefarztbehandlungen) oder belegärztliche Leistungen 60,00 EUR sowie - bei Verzicht auf sämtliche erstattungsfähigen Versicherungsleistungen 80,00 EUR Im Falle von Entbindungen wird bei der Nichtinanspruchnahme von Leistungen einer Beleghebamme oder eines Belegentbindungspflegers sowie bei vor- und nachstationären Behandlungen kein Ersatzkrankenhaustagegeld gezahlt Ambulante stationsersetzende Operationen und Eingriffe Wir leisten für erstattungsfähige Aufwendungen bei ambulanten stationsersetzenden Operationen und Eingriffen, wenn dadurch eine medizinisch notwendige vollstationäre Heilbehandlung entfällt. Zu den erstattungsfähigen Aufwendungen gehören - ambulante Vor- und Nachuntersuchungen, - ärztliche Leistungen sowie - Laboruntersuchungen Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelassenen approbierten Ärzten und Krankenhäusern frei Vor- und nachstationäre Behandlungen Wir erstatten die Kosten für vor- und nachstationäre Behandlungen, die im Auftrag eines Krankenhauses von einem niedergelassenen approbierten Arzt entweder im Krankenhaus oder in einer Arztpraxis durchgeführt werden, soweit diese zur Klärung der Erforderlichkeit, zur Vorbereitung einer erstattungspflichtigen vollstationären Heilbehandlung oder zur Sicherung und Festigung des Behandlungserfolges im Anschluss an eine erstattungspflichtige vollstationäre Heilbehandlung notwendig sind Der Versicherungsschutz für vorstationäre Behandlungen ist auf längstens drei Behandlungstage innerhalb von fünf Tagen vor Beginn der vollstationären Behandlung begrenzt. Die nachstationäre Behandlung darf sieben Behandlungstage innerhalb von 14 Tagen nach Beendigung der vollstationären Heilbehandlung nicht überschreiten Bei Organübertragungen nach dem Transplantationsgesetz beträgt der Zeitraum nach Nummer drei Monate nach Beendigung der vollstationären Heilbehandlung Rooming-in Tritt der Versicherungsfall bei einer bei uns versicherten minderjährigen Person ein, erstatten wir die Unterbringungs- und Verpflegungskosten für einen Erziehungsberechtigten, der bei der minderjährigen Person im Krankenhaus übernachtet, wenn aus medizinischen Gründen eine Begleitung erforderlich ist Erstattung gesetzlicher Zuzahlungen im Krankenhaus Wir übernehmen im Versicherungsfall die gesetzlichen Zuzahlungen je Kalendertag der vollstationären Heilbehandlung in Höhe von 10,00 EUR für maximal 28 Kalendertage pro Kalenderjahr Bereitstellungskosten für Kommunikationsmittel Wir übernehmen im Versicherungsfall die Bereitstellungskosten für Kommunikationsmittel (z. B. Telefon, Internet und Fernsehgeräte), die von dem Krankenhaus in Rechnung gestellt werden, jedoch nicht die verbrauchsabhängigen Gebühren während einer medizinisch notwendigen stationären Heilbehandlung Krankentransporte im Inland Wir übernehmen im Versicherungsfall die Kosten für Krankentransporte aus medizinisch notwendigen Gründen mit einem Rettungsfahrzeug im Inland zu und von einem für die Heilbehandlung geeigneten Krankenhaus im Rahmen einer vollstationären Heilbehandlung sowie Krankenfahrten von und zu ambulanten stationsersetzenden Operationen und Eingriffen Krankenrücktransporte aus dem Ausland Wir übernehmen die Kosten bei vorübergehenden Auslandsaufenthalten für einen medizinisch notwendigen und ärztlich angeordneten Rücktransport für die versicherte Person aus dem Ausland an den Wohnort in der Bundesrepublik Deutschland, wenn im Aufenthaltsland eine ausreichende medizinische Behandlung nicht gewährleistet ist Überführungskosten aus dem Ausland Wir übernehmen bei vorübergehenden Auslandsaufenthalten die Überführungskosten der verstorbenen versicherten Person aus dem Ausland an den Wohnort in der Bundesrepublik Deutschland Bestattungskosten im Ausland Anstelle der Überführungskosten nach Nummer werden die Bestattungskosten der verstorbenen versicherten Person am Sterbeort im Ausland bis zu der Höhe der Überführungskosten erstattet Tagegeld bei vollstationären Rehabilitationsmaßnahmen Wir zahlen je Kalendertag einer medizinisch notwendigen vollstationären Rehabilitationsmaßnahme ein Tagegeld in Höhe von 100,00 EUR für maximal 21 Kalendertage im Versicherungsjahr. Voraussetzung für den Anspruch auf Tagegeld ist, dass der vollstationären Rehabilitationsmaßnahme eine vollstationäre Heilbehandlung vorausgegangen ist und die vollstationäre Rehabilitationsmaßnahme binnen 14 Kalendertagen nach der Entlassung aus der vollstationären Heilbehandlung begonnen hat. 4. Wartezeiten Wartezeiten bestehen nicht. 5. Einschränkungen des Versicherungsschutzes Einschränkungen des Versicherungsschutzes bestehen, wenn das medizinisch notwendige Maß der Heilbehandlung überschritten wird Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Versicherungsleistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß, so können wir die Versicherungsleistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder die sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen, sind wir insoweit nicht zur Leistung verpflichtet. 6. Leistungsausschlüsse Wir können Ihnen nicht für alle denkbaren Behandlungsmöglichkeiten bzw. Kosten Versicherungsschutz bieten. Daher besteht in den nachfolgend beschriebenen Fällen kein Anspruch auf Versicherungsleistungen Kein Versicherungsschutz besteht für: - Entziehungsmaßnahmen einschließlich Entziehungskuren, - teilstationäre Behandlungen, - eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unterbringung, - Hospizversorgungen, - Heilbehandlungen in Sanitätszentren der Bundeswehr, - kosmetische Operationen, - Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung, - Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsvertrages eingetreten sind, - vorsätzlich herbeigeführte Versicherungsfälle einschließlich deren Folgen, - verbrauchsabhängige Gebühren für Kommunikationsmittel sowie - Versicherungsfälle einschließlich ihrer Folgen sowie Folgen von Unfällen und Todesfälle, die durch Kriegsereignisse im Ausland verursacht worden sind. Versicherungsschutz besteht jedoch, wenn für das Aufenthaltsgebiet der versicherten Person zum Zeitpunkt der Einreise keine Teil- oder Reisewarnung durch das Auswärtige Amt der Bundesrepublik Deutschland besteht oder eine Teil- oder Reisewarnung für das Aufenthaltsgebiet erst während des Aufenthaltes ausgesprochen wird und die versicherte Person das Aufenthaltsgebiet unverzüglich verlässt oder aus Gründen, die sie nicht zu vertreten hat, am Verlassen des betroffenen Gebietes gehindert wird. Terroristische Anschläge zählen nicht zu Kriegsereignissen. 3

4 7. Auszahlung der Versicherungsleistungen Wir möchten Ihnen die Versicherungsleistungen gerne schnell und unbürokratisch auszahlen. Dies kann jedoch nur dann erfolgen, wenn Sie uns die hierfür erforderlichen Unterlagen vorlegen. Reichen Sie uns bitte alle Belege immer im Original mit dem Erstattungsvermerk der GKV ein Wir sind zur Leistung nur verpflichtet, wenn die von uns zur Feststellung des Versicherungsfalles und dem Umfang unserer Leistungspflicht geforderten Nachweise erbracht worden sind. Diese Nachweise werden unser Eigentum Die in ausländischer Währung entstandenen Kosten werden zum Kurs des Tages, an dem die Belege bei uns eingehen, in Euro umgerechnet Kosten für Übersetzungen können wir von den vertraglich vereinbarten Versicherungsleistungen abziehen Kosten für die Überweisung von Versicherungsleistungen werden nicht erhoben Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder abgetreten noch verpfändet werden. 8. Geltungsbereich des Versicherungsschutzes Der Versicherungsschutz gilt für vorübergehende Auslandsaufenthalte weltweit. 9. Obliegenheiten und Folgen von Obliegenheitsverletzungen bei Vertragsabschluss Die bei Vertragsabschluss in Textform gestellten Fragen, z. B. im Rahmen einer Gesundheitsprüfung, müssen Sie wahrheitsgemäß und vollständig beantworten, ansonsten gefährden Sie später Ihren Versicherungsschutz. Machen Sie uns gegenüber falsche Angaben, können Sie Ihren Anspruch auf die Versicherungsleistung ganz oder teilweise verlieren Damit wir Ihren Versicherungsantrag prüfen können, müssen Sie unsere Fragen nach gefahrerheblichen Umständen (z. B. Gesundheitsfragen), die vor Abgabe Ihrer Vertragserklärung in Textform gestellt werden, wahrheitsgemäß und vollständig beantworten. Gefahrerheblich sind alle Umstände, die für unsere Entscheidung, den Versicherungsvertrag überhaupt oder mit dem vereinbarten Inhalt zu schließen, erheblich sind. Soll eine andere Person als Sie versichert werden, ist auch diese Person zu wahrheitsgemäßer und vollständiger Beantwortung der Fragen verpflichtet Verletzen Sie diese Anzeigepflicht vorsätzlich oder grob fahrlässig, können wir von dem Versicherungsvertrag zurücktreten Erfolgt der Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfalles, sind wir nicht zur Leistung verpflichtet, es sei denn, die Verletzung der Anzeigepflicht bezieht sich auf einen Umstand, der weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich ist. Haben Sie die Anzeigepflicht arglistig verletzt, sind wir auch in diesem Fall nicht zur Leistung verpflichtet Können wir nicht von dem Versicherungsvertrag zurücktreten, weil Sie die Anzeigepflicht lediglich einfach fahrlässig oder schuldlos verletzt haben, können wir den Versicherungsvertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen. Das Kündigungsrecht ist aber ausgeschlossen, wenn wir den Versicherungsvertrag - möglicherweise zu anderen Bedingungen (z.b. höherer Versicherungsbeitrag oder eingeschränkter Versicherungsschutz) - auch bei Kenntnis der nicht angezeigten gefahrerheblichen Umstände geschlossen hätten Können wir nicht von dem Versicherungsvertrag zurücktreten oder diesen kündigen, weil wir den Versicherungsvertrag - möglicherweise zu anderen Vertragsbedingungen (z.b. höherer Versicherungsbeitrag oder eingeschränkter Versicherungsschutz) auch bei Kenntnis der nicht angezeigten gefahrerheblichen Umstände geschlossen hätten, werden die anderen Vertragsbedingungen auf unser Verlangen hin rückwirkend Vertragsbestandteil. Der Versicherungsvertrag wird also einseitig so angepasst, als wären uns die Umstände bei Vertragsschluss mitgeteilt worden. Ist bei Anpassung des Versicherungsvertrages bereits ein Versicherungsfall eingetreten, kann eine solche Anpassung dazu führen, dass kein Anspruch auf die Versicherungsleistung besteht, wenn bei Vertragsschluss ein Leistungsausschluss vereinbart worden wäre, der sich im Versicherungsfall auswirkt. Ist die Anzeigepflichtverletzung nicht schuldhaft (also weder vorsätzlich, noch fahrlässig oder grob fahrlässig) erfolgt, ist eine Anpassung des Versicherungsvertrages gleichwohl möglich. Die anderen Vertragsbedingungen werden aber erst ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestandteil. Sie können den Versicherungsvertrag bei einer Anpassung innerhalb eines Monats nach Erhalt der Anpassungsmitteilung fristlos kündigen, wenn sich im Rahmen der Anpassung des Versicherungsvertrages der Versicherungsbeitrag um mehr als 10 Prozent erhöhen würde oder die Gefahrabsicherung für einen nicht angezeigten Umstand ausgeschlossen wird. Hierauf werden wir Sie in der Anpassungsmitteilung hinweisen. 10. Obliegenheiten und Folgen von Obliegenheitsverletzungen vor Eintritt des Versicherungsfalles Vor Eintritt des Versicherungsfalles müssen Sie sowie die versicherte Person uns gegenüber die nachfolgenden Pflichten erfüllen. Kommen Sie diesen Pflichten nicht nach, können wir unter den nachfolgenden Voraussetzungen vom Versicherungsvertrag zurücktreten und Sie können Ihren Anspruch auf die Versicherungsleistung ganz oder teilweise verlieren Die medizinische Notwendigkeit einer vollstationären Rehabilitationsmaßnahme ist durch eine ärztliche Bescheinigung nachzuweisen. Bei einer vollstationären Rehabilitationsmaßnahme der gesetzlichen Rehabilitationsträger genügt als Nachweis der Bewilligungsbescheid des Rehabilitationsträgers Bei Verletzung einer der vertraglichen Obliegenheiten, die Sie vor Eintritt des Versicherungsfalles zu erfüllen haben, können wir binnen eines Monats, nachdem wir von der Verletzung Kenntnis erlangt haben, den Versicherungsvertrag fristlos kündigen, es sei denn, die Verletzung beruht nicht auf Vorsatz oder grober Fahrlässigkeit Kündigen wir den Versicherungsvertrag nicht fristlos, sind wir bei Verletzung einer der vorgenannten vertraglichen Obliegenheiten, die Sie vor Eintritt des Versicherungsfalles zu erfüllen haben, nicht zur Leistung verpflichtet, wenn Sie die vertragliche Obliegenheit vorsätzlich verletzt haben. Im Falle einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit sind wir berechtigt, die Versicherungsleistung entsprechend der Schwere Ihres Verschuldens zu kürzen. Wir bleiben zur Leistung verpflichtet, wenn die Verletzung der Obliegenheit weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich ist. Dies gilt nicht, wenn Sie die Obliegenheit arglistig verletzt haben. 11. Obliegenheiten und Folgen von Obliegenheitsverletzungen nach Eintritt des Versicherungsfalles Damit Sie Ihren Versicherungsschutz nicht gefährden, bitten wir Sie, folgende Hinweise nach Eintritt des Versicherungsfalles zu beachten. Kommen Sie diesen Hinweisen nicht nach, können Sie Ihren Anspruch auf die Versicherungsleistung ganz oder teilweise verlieren Auf unser Verlangen haben Sie uns jede Auskunft zu erteilen, die für die Feststellung des Versicherungsfalles und des Umfanges unserer Leistungspflicht erforderlich ist Sie haben bei Eintritt eines Versicherungsfalles nach Möglichkeit für die Abwendung und Minderung des Schadens zu sorgen und alle Handlungen zu unterlassen, die der Genesung der versicherten Person hinderlich sind oder ihr entgegenstehen. Soweit es die Umstände gestatten, haben Sie hierfür unsere Weisungen einzuholen und, soweit es Ihnen zumutbar ist, danach auch zu handeln Im Versicherungsfall haben Sie uns, soweit dies für unsere Beurteilung erforderlich ist, sämtliche Belege (insbesondere Arzt-, Krankenhausrechnungen etc.) im Original und, sofern ein Leistungsanspruch gegenüber der GKV oder einem anderen Kostenträger besteht, mit Erstattungsvermerk einzureichen. Diese Unterlagen müssen den Vor- und Nachnamen der versicherten Person tragen. Die Behandlungsdaten und vorgenommenen Leistungen müssen spezifiziert sein Für die Auszahlung des Ersatzkrankenhaustagegeldes genügt die Vorlage einer Bescheinigung des Krankenhauses, aus der der Vor- und Nachname des Patienten, die Bezeichnung der behandelten Krankheit sowie Beginn und Ende der vollstationären Heilbehandlung hervorgehen müssen Die Dauer der vollstationären Rehabilitationsmaßnahme ist durch eine entsprechende Bescheinigung nachzuweisen, die den Namen der behandelten Person, die Bezeichnung der Krankheit, das Aufnahme- und das Entlassungsdatum sowie Angaben über eventuelle Beurlaubungstage enthält Die versicherte Person ist auf unser Verlangen verpflichtet, sich auf unsere Kosten durch einen neutralen Arzt untersuchen zu lassen, soweit dies zur Beurteilung unserer Leistungspflicht erforderlich ist, insbesondere, wenn Zweifel an der Notwendigkeit der dem Leistungsfall zu Grunde liegenden ärztlichen Heilbehandlung der versicherten Person vor oder nach Eintritt des Versicherungsfalles bestehen Bei Verletzung einer der in Nummer bis genannten vertraglichen Obliegenheiten, die Sie nach Eintritt des Versicherungsfalles zu erfüllen haben, sind wir nicht zur Leistung verpflichtet, wenn Sie die Obliegenheit vorsätzlich verletzt haben. Im Falle einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit sind wir berechtigt, die Versicherungsleistung entsprechend der Schwere Ihres Verschuldens zu kürzen. Wir bleiben zur Leistung verpflichtet, wenn die Verletzung der Obliegenheit weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich ist. Dies gilt nicht, wenn Sie die Obliegenheit arglistig verletzt haben. 4

5 11.8. Unsere vollständige oder teilweise Leistungsfreiheit bei Verletzung einer der nach Eintritt des Versicherungsfalles bestehenden Auskunfts- oder Aufklärungsobliegenheiten hat ferner zur Voraussetzung, dass wir Sie durch gesonderte Mitteilung in Textform auf diese Rechtsfolgen hingewiesen haben. 12. Versicherungsbeiträge Die Höhe Ihres zu zahlenden Versicherungsbeitrages, der nach Altersstufen gestaffelt ist, können Sie Ihrem Versicherungsschein entnehmen. Wenn versicherte Personen das 21. Lebensjahr vollendet haben, ist ein höherer Versicherungsbeitrag zu zahlen Die Berechnung der Versicherungsbeiträge erfolgt nach Maßgabe der Vorschriften des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) und ist in unseren technischen Berechnungsgrundlagen festgelegt Die Höhe des Versicherungsbeitrages ist abhängig von dem gewählten Versicherungsschutz und richtet sich nach dem jeweiligen Lebensalter der versicherten Personen. Zu Beginn des Versicherungsvertrages ist das zum Zeitpunkt des vereinbarten Versicherungsbeginns erreichte Lebensalter (Eintrittsalter) maßgeblich. Den zu zahlenden Versicherungsbeitrag können Sie dem jeweils gültigen Versicherungsschein entnehmen Der Versicherungsbeitrag ist nach Altersstufen gestaffelt. Vollenden versicherte Personen das 21. Lebensjahr, ist ein höherer Versicherungsbeitrag zu zahlen Ab Vollendung des 21. Lebensjahres der versicherten Personen wird eine Alterungsrückstellung gemäß den in den technischen Berechnungsgrundlagen festgelegten Grundsätzen gebildet. Eine Erhöhung der Versicherungsbeiträge oder eine Minderung der Versicherungsleistungen wegen des Älterwerdens der versicherten Person ist dann für die weitere Dauer des Versicherungsverhältnisses ausgeschlossen Bei einer Änderung der Versicherungsbeiträge, auch durch Änderung des Versicherungsschutzes, werden die bis zu diesem Zeitpunkt gebildeten Alterungsrückstellungen gemäß den in den technischen Berechnungsgrundlagen festgelegten Grundsätzen angerechnet. 13. Fälligkeit des Erstbeitrages und Beginn des Versicherungsschutzes Bitte zahlen Sie Ihren ersten Versicherungsbeitrag in Ihrem eigenen Interesse rechtzeitig, sonst gefährden Sie Ihren Versicherungsschutz. Tritt ein Versicherungsfall vor Zahlung des ersten Versicherungsbeitrages ein, haben Sie keinen Anspruch auf Versicherungsleistungen, wenn Sie die nicht rechtzeitige Zahlung zu vertreten haben. Außerdem können wir bis zur Zahlung des ersten Versicherungsbeitrages vom Versicherungsvertrag zurücktreten, es sei denn, Sie haben die Nichtzahlung nicht zu vertreten Der Erstbeitrag wird mit Zugang des Versicherungsscheines, jedoch nicht vor dem im Versicherungsschein angegebenen Versicherungsbeginn, fällig Der Versicherungsschutz beginnt zu dem im Versicherungsschein genannten Versicherungsbeginn. Es besteht jedoch kein Versicherungsschutz, solange die Zahlung des fälligen Erstbeitrages nicht erfolgt ist, es sei denn, Sie haben die Nichtzahlung nicht zu vertreten Der Erstbeitrag gilt als rechtzeitig bezahlt, wenn der Beitrag bei Fälligkeit auf unserem Konto eingegangen ist oder im Falle eines erteilten SEPA-Lastschrift-mandates von dem vereinbarten Konto abgebucht werden konnte und der Kontoinhaber der Abbuchung nicht widerspricht Ist der fällige Erstbeitrag bei Eintritt des Versicherungsfalles nicht gezahlt, sind wir nicht zur Leistung verpflichtet, es sei denn, Sie haben die Nichtzahlung nicht zu vertreten Solange der fällige Erstbeitrag nicht gezahlt ist, können wir zudem von dem Versicherungsvertrag zurücktreten. In diesem Fall können wir eine angemessene Geschäftsgebühr verlangen. Unser Rücktrittsrecht ist ausgeschlossen, wenn Sie uns nachweisen, dass Sie die Nichtzahlung nicht zu vertreten haben. 14. Fälligkeit der Folgebeiträge Bitte zahlen Sie auch die weiteren Versicherungsbeiträge rechtzeitig zu den vereinbarten Terminen. Wenn Sie Ihren Versicherungsbeitrag nicht rechtzeitig zahlen, laufen Sie Gefahr, dass im Versicherungsfall kein Versicherungsschutz besteht und wir den Versicherungsvertrag kündigen Die Folgebeiträge sind, sofern nicht eine andere Zahlungsweise vereinbart wurde, monatlich zum entsprechenden Tag in den Folgemonaten fällig, der im Versicherungsschein als Versicherungsbeginn genannt ist Wird ein Folgebeitrag nicht rechtzeitig gezahlt, erhalten Sie auf Ihre Kosten eine Mahnung mit einer Zahlungsfrist von zwei Wochen. Wir sind berechtigt, die hierfür in zulässiger Höhe entstandenen Kosten (z. B. Mahnkosten, Rücklastschriftgebühren) geltend zu machen Sind Sie nach Ablauf der Zahlungsfrist noch mit der Zahlung der rückständigen Versicherungsbeiträge in Verzug und tritt ein Versicherungsfall nach Fristablauf ein, sind wir nicht zur Leistung verpflichtet. Zudem können wir den Versicherungsvertrag ohne Einhaltung einer Frist kündigen, wenn Sie nach Ablauf der Zahlungsfrist noch mit der Zahlung der angemahnten Versicherungsbeiträge und Kosten in Verzug sind Haben wir den Versicherungsvertrag außerordentlich gekündigt und zahlen Sie innerhalb eines Monats nach unserer Kündigung die angemahnten Versicherungsbeiträge, besteht der Versicherungsvertrag weiter. Für Versicherungsfälle, die zwischen dem Zugang der Kündigung und der Zahlung eingetreten sind, besteht jedoch kein Versicherungsschutz. 15. Beitragsanpassung und Änderung der Versicherungsbedingungen Die Versicherungsbeiträge und die Versicherungsbedingungen können sich im Laufe der Zeit ändern, jedoch nur, wenn unabhängige Treuhänder diesen Änderungen zustimmen. Sie können jedoch in diesen Fällen Ihren Versicherungsvertrag kündigen, wenn Sie damit nicht einverstanden sind Die von uns aufgrund der vertraglichen Leistungszusage zu erbringenden Versicherungsleistungen können sich, z. B. wegen steigender Heilbehandlungskosten, einer häufigeren Inanspruchnahme von Heilbehandlungsmaßnahmen oder aufgrund steigender Lebenserwartung ändern Dementsprechend vergleichen wir jährlich die erforderlichen mit den in den technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen und Sterbewahrscheinlichkeiten. Ergibt die Gegenüberstellung für eine Beobachtungseinheit eine Abweichung von mehr als fünf Prozent, werden alle Versicherungsbeiträge für diese Beobachtungseinheit (Kinder und Jugendliche bis zur Vollendung des 21. Lebensjahres; Erwachsene ab Beginn des 22. Lebensjahres) dieses Tarifs von uns überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung eines unabhängigen Treuhänders angepasst. Unter den gleichen Voraussetzungen kann auch ein vereinbarter Risikozuschlag entsprechend geändert werden Von einer Beitragsanpassung kann abgesehen werden, wenn nach übereinstimmender Beurteilung durch uns und dem unabhängigen Treuhänder die Veränderung der Versicherungsleistungen als vorübergehend anzusehen ist Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung der Verhältnisse des Gesundheitswesens können die Versicherungsbedingungen den veränderten Verhältnissen angepasst werden, wenn die Änderungen zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherungsnehmer erforderlich erscheinen und ein unabhängiger Treuhänder die Voraussetzungen für die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat Ist eine Bestimmung in den Versicherungsbedingungen durch höchstrichterliche Entscheidung oder durch einen bestandskräftigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärt worden, können wir diese durch eine neue Regelung ersetzen, wenn dies zur Fortführung des Versicherungsvertrages notwendig ist oder wenn das Festhalten an dem Versicherungsvertrag ohne neue Regelung für eine Vertragspartei auch unter Berücksichtigung der Interessen der anderen Vertragspartei eine unzumutbare Härte darstellen würde Die neuen Regelungen sind nur wirksam, wenn sie unter Wahrung des Vertragsziels Ihre Belange angemessen berücksichtigen Die Änderung der Versicherungsbeiträge, eines eventuell vereinbarten Risikozuschlages oder der Versicherungsbedingungen werden wir Ihnen in Textform mitteilen. Die Änderungen werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf unsere Mitteilung folgt Im Falle von Änderungen der Versicherungsbedingungen durch höchstrichterliche Entscheidung oder durch einen bestandskräftigen Verwaltungsakt werden die neuen Regelungen zwei Wochen, nachdem wir Ihnen die neuen Regelungen mitgeteilt haben, Bestandteil Ihres Versicherungsvertrages Erhöhen wir den Versicherungsbeitrag oder mindern wir die Versicherungsleistungen, können Sie den Versicherungsvertrag im Rahmen Ihres täglichen Kündigungsrechts kündigen. 16. Laufzeit und Kündigung des Versicherungsvertrages Für Ihren Versicherungsvertrag ist keine Mindestvertragslaufzeit vereinbart und Sie können ihn ohne Einhaltung einer Frist täglich kündigen. Wir verzichten Ihnen gegenüber auf unser ordentliches Kündigungsrecht. Der Versicherungsvertrag endet bei Tod des Versicherungsnehmers. Die versicherten Personen können den Versicherungsvertrag jedoch weiterführen Der Versicherungsvertrag wird auf unbestimmte Zeit geschlossen Das erste Versicherungsjahr beginnt zum vereinbarten und im Versicherungsschein genannten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn) Sie haben das Recht, den Versicherungsvertrag täglich ohne Einhaltung einer Frist zumindest in Textform zu kündigen. Für die Kündigung ist der von Ihnen angegebene Zeitpunkt, frühestens der Zugang Ihrer Kündigungserklärung bei uns, maßgeblich. Sie können Ihre Kündigung auch auf bestimmte versicherte Personen begrenzen Wir verzichten Ihnen gegenüber auf unser Recht, den Versicherungsvertrag ordentlich zu kündigen. Unser Recht, den Versicherungsvertrag außerordentlich, u. a. wegen Zahlungsverzug, zu kündigen, bleibt hiervon unberührt. 5

6 16.5. Der Versicherungsschutz endet - auch für schwebende Versicherungsfälle - mit der Beendigung des Versicherungsvertrages Der Versicherungsvertrag endet auch zu dem Zeitpunkt, in dem die Versicherungsfähigkeit endet Der Versicherungsvertrag endet, wenn der Versicherungsnehmer verstirbt. Die versicherten Personen haben dann das Recht, den Versicherungsvertrag unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers fortzusetzen. Eine solche Erklärung ist innerhalb von zwei Monaten nach dem Tod des Versicherungsnehmers abzugeben Bei Tod einer versicherten Person endet insoweit der Versicherungsvertrag. 17. Willenserklärungen und Anzeigen Willenserklärungen und Anzeigen haben Sie uns zumindest in Textform, also zum Beispiel per oder Telefax, zu übermitteln. Willenserklärungen und Anzeigen nach diesem Versicherungsvertrag bedürfen der Textform, sofern nicht ausdrücklich Schriftform vereinbart ist. 18. Gerichtsstand Wenn Sie der Auffassung sind, bei Meinungsverschiedenheiten gerichtliche Hilfe in Anspruch nehmen zu müssen, können Sie damit das für uns zuständige Gericht in Frankfurt am Main oder das Gericht an Ihrem Wohnort betrauen Im Falle von Meinungsverschiedenheiten können Sie gegen uns gerichtete Klagen aus dem Versicherungsvertrag bei dem für uns zuständigen Gericht in Frankfurt am Main anhängig machen. Sie können die Klage aber auch bei dem Gericht des Ortes einreichen, in dessen Bezirk Sie Ihren Hauptwohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt haben Für Klagen aus dem Versicherungsvertrag gegen Sie ist das Gericht des Ortes zuständig, an dem Sie Ihren Hauptwohnsitz oder Ihren gewöhnlichen Aufenthalt haben Verlegen Sie nach Vertragsschluss Ihren Hauptwohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat, der nicht Mitgliedstaat der Europäischen Union oder Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum ist, oder ist Ihr Hauptwohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt zum Zeitpunkt der Klageerhebung nicht bekannt, ist das Gericht in Frankfurt am Main zuständig. 19. Anzuwendendes Recht Für diesen Versicherungsvertrag gilt das Recht der Bundesrepublik Deutschland. KV_DFV_VB_603_1505 6