Aus der Augenklinik mit Poliklinik der Friedrich-Alexander- Universität Erlangen-Nürnberg Direktor: Prof. Dr. med. F. E. Kruse

Transkript

1 1 Aus der Augenklinik mit Poliklinik der Friedrich-Alexander- Universität Erlangen-Nürnberg Direktor: Prof. Dr. med. F. E. Kruse Ergebnisse nach Augenmuskeloperationen bei sekundärem sensorischen Strabismus Inaugural-Dissertation Zur Erlangung der Doktorwürde der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg vorgelegt von Christian Gerhard Ulrich Gärtner aus Nürnberg

2 2 Gedruckt mit der Erlaubnis der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Dekan: Referent: Korreferent: Prof. Dr.Schüttler Prof. Dr. Gusek-Schneider Priv.-Doz. Dr. A. Jünemann Tag der mündlichen Prüfung: 08.April 2010

3 3 Widmung Für Karin und Isabelle.

4 4 Inhaltsverzeichnis: Zusammenfassung Einleitung Grundlagen der Augenbewegung und stellung Augenbewegung Augenstellung Ruhelage Störungen des Binokularsehens Orthotropie und Orthophorie Heterotropie und Heterophorie Terminologie der Schielrichtungen Konsekutiver und Sekundärer Strabismus Konsekutiver Strabismus Sekundärer Strabismus Sekundärer Strabismus bei organischer Sehschwäche Wechsel der Schielrichtung Augenmuskelparesen als Ursache für die Entstehung eines Strabismus Definition des Sekundären Strabismus für diese Arbeit Sekundärer Strabismus in wissenschaftlichen Veröffentlichungen Patienten und Methoden Patienten Die Methoden Hauptsächlich erhobene Werte Die statistische Analyse Ergebnisse Schielwinkel (in die Ferne) Binokulares Sehvermögen und die Tiefensehschärfe Doppelbilder Einfluss perforierender Verletzungen Kongenitale Katarakt (KK) und Arteria Hyloidea Persistens (AHP/phpV)... 23

5 5 3.6 Anisomyopie Augen mit einem Visus < 0, Patientenzufriedenheit nach der Operation Diskussion Diplopie Vergleich zur Botulinumtoxintherapie Schlussfolgerung... 30

6 6 Zusammenfassung: Hintergrund und Ziel: Ziel dieser Studie war das Aufzeigen der Langzeitergebnisse von Patienten, bei denen wegen sekundärer Eso- (SSC) oder Exotropie (SSD) eine Schieloperation durchgeführt worden war. Methoden: Es wurde ein Patientengut von 26 Personen untersucht. 19 Patienten litten an einem divergenten Sekundären Strabismus (SSD) und sieben an einem konvergenten Strabismus (SSC). Ein Einschlusskriterium war, dass das Partnerauge keine morphologische Grunderkrankung aufweist. Ausschlusskriterien waren Motilitätsstörungen oder mechanische Hindernisse der betroffenen Augen. Das Alter bei Augenmuskel- OP betrug bei SSD 26 Jahre 8 Monate ± 15 Jahre 2 Monate (6 Jahre 6 Monate bis zu 51 Jahre 8 Monate) und bei SSC 23 Jahre 4 Monate ± 17 Jahre 10 Monate (von 3 Jahre 4 Monate bis zu 45 Jahre 1 Monat), p = 0,35. Die durchschnittliche Nachbetreuungszeit betrug bei SSD 5 Jahre 10 Monate ± 3 Jahre 8 Monate (7 Monate bis zu 13 Jahre 3 Monate), bei SSC 5 Jahre 8 Monate ± 4 Jahre (1 Jahr 8 Monate bis zu 12 Jahre 8 Monate). Die statistische Analyse wurde mit SPSS Version 11.5 (Statistical Products and Service Solutions, SPSS Inc., USA). Alle statistischen Tests wurden bilateral durchgeführt und der Schwellenwert der Signifikanz wurde bei p 0,05 gesetzt. Ergebnisse: Durch die Schiel-OP konnte der Fernwinkel im Falle von SSC von 20 ± 9 (11 bis 35) auf -2 ± 4 (-8 bis 6) und bei SSD von -21 ± 8 (-42 bis -10) auf -2 ± 5 (-15 bis 4) reduziert werden. Eine Korrelation zwischen dem postoperativen Fernwinkel und dem Visus (lg visus) des betroffenen Auges konnte bei SSC nicht nachgewiesen werden: r = -0,5, p = 0,24, aber bei SSD betrug r = 0,52, p = 0,02. Bei Patienten mit perforierender Verletzung konnte eine signifikante Korrelation zwischen dem postoperativen Fernwinkel und dem Alter bei Verletzung des betroffenen Auges (r = 0,6, p = 0,05) nachgewiesen werden. Bei einem der Patienten mit SSC wurde durch die OP wieder die volle Tiefensehschärfe erreicht (14%), bei den Patienten mit SSD erreichten sieben wieder volle Tiefensehschärfe (37%). Zwei der sieben Patienten mit SSC und

7 7 einer der 19 Patienten mit SSD beschrieben prä- und postoperativ Doppelbilder. Alle Patienten unserer Studie zeigten sich mit dem postoperativen Fernwinkel Ergebnis zufrieden. Praktische Schlussfolgerung: Entsprechend der Ergebnisse dieser Studie können wir zu einer Augenmuskeloperation bei sekundärem Strabismus ermutigen.

8 8 1 Einleitung Ziel dieser Studie ist die Darstellung der Ergebnisse von Augenmuskeloperationen aufgrund eines sekundären sensorischen Strabismus. Dazu sollen einige grundlegende Begriffe geklärt werden. 1.1 Grundlagen der Augenbewegung und stellung Nach Fick sind vor allem drei Hauptbewegungsachsen der Augenbewegung besonders zu erwähnen [19], [20]. Um den Verlauf der Achsen besser beschreiben zu können, dient die Ebene nach Listing, welche frontoparallel, innerhalb des Ringbandes der Bulbusaufhängung und der horizontalen Haltebänder liegt. Z- und X-Achse verlaufen jeweils senk- und waagerecht in der Ebene nach Listing. Die Y-Achse steht senkrecht zu dieser Ebene. Alle Achsen schneiden sich im Zentrum des Bulbus [34]. Abb.(1.2.23) aus [34]: Listing sche Ebene und Achsen nach Fick (LIt.) Augenbewegung Es ist dem menschlichen Körper möglich das Auge um die zuvor beschriebenen Achsen Drehungen vollführen zu lassen, so genannte Duktionen [34], [40].

9 9 Wird eine Drehbewegung um die Z-Achse vollzogen, spricht man von einer Adduktion, bei einer horizontalen Drehbewegung zur Nasenspitze hin, oder von einer Abduktion, bei einer Drehbewegung von der Nasenspitze weg. Dreht sich der Bulbus um die X-Achse nach oben, spricht man von einer Supraduktion. Dreht er sich nach unten von einer Infraduktion. Inzykloduktion und Exzykloduktion beschreiben jeweils das Rollen des Bulbus um die Y-Achse. Bei einer Inzykloduktion wird der obere Umfang der Hornhaut zur Nasenspitze hingedreht. Bei der Exzyklodukion verhält es sich umgekehrt. Als Versionen bezeichnet man konjugierte Augenbewegungen um parallele/identische Achsen. Findet eine Blickwendung nach rechts statt, also eine Adduktion des linken und eine Abduktion des rechten Auges, so wird dies als Dextroversion bezeichnet. Eine Lävoversion beschreibt den konjugierten Blick nach links, die Supraversion nach oben und die Infraversion nach unten. Tritt nun eine konjugierte Rollbewegung beider Augen nach rechts auf, so wird dies als Dextrozykloversion bezeichnet. Laufen die Drehbewegungen zwar um identische/parallele Achsen ab, jedoch ihre Drehrichtung ist entgegengesetzt (disjugiert), so wird dafür der Begriff der Vergenz verwendet. Eine Konvergenz besteht, wenn sich die Augen aus dem Parallelstand durch beidseitige Adduktion um eine vertikale Achse aufeinander zu bewegen, z.b. Konvergenzbewegung bei Näherung eines Objekts. Die Divergenz beschreibt demzufolge eine Abduktion beider Augen (dazugehörige Gegenbewegung nach Konvergenz). Findet eine disjugierte Bewegung um die horizontale Augenachse (x-achse nach Fick) statt, so wird dies als Vertikaldivergenz bezeichnet. Weicht das rechte Auge nach oben ab (Supraduktion) und/oder das linke nach unten (Infraduktion) ist die Vertikaldivergenz positiv. Im umgekehrten Fall ist sie negativ. Eine Inzyklovergenz besteht bei einer beidseitigen Inzykloduktion, eine Exzyklovergenz bei einer beidseitigen Exzykloduktion.

10 10 Tatsächlich treten Augenbewegung selten isoliert, sondern eher in Kombination, miteinander auf Augenstellung Um Augenbewegungen richtig verstehen zu können, sollte man zuerst versuchen jede Bewegung aus einer Nullstellung heraus zu betrachten, der so genannten Primärstellung. Um diese Nullstellung einnehmen zu können, sollte neben einer geraden Körper- und Kopfhaltung, der Blick geradeaus gerichtet sein [34], [40]. Aus der Primärstellung sind reine Horizontal-/reine Vertikalbewegungen möglich. Diese isolierten Bewegungen um die x-/y-achse werden auch als die Kardinalbewegungen des Auges bezeichnet. Die Endposition jeder Kardinalbewegung sind die so genannten Sekundärstellungen. Eine Tertiärstellung ist erreicht, wenn der Augenbulbus aus der Nullstellung heraus eine Kombination aus Horizontal-/ und Vertikalduktion um eine schräge Achse innerhalb der Listingebene (siehe oben) ausführt. Listing fasst dies als Gesetzmäßigkeit folgendermaßen zusammen: Alle Augenbewegungen (aus der Primärstellung heraus) in Sekundär- und Tertiärstellungen sind denkbar als Duktionen um Achsen, die in einer Ebene liegen (Ebene von Listing). [34] Dieses Gesetz ist jedoch nicht auf alle Augenbewegungen anwendbar. So finden z.b. bei Kopfneigung Zykloduktionen des Bulbus statt, deren Drehachse senkrecht zur Listing schen Ebene steht (y-achse). Diese Augenstellung ist klar abzugrenzen von der Tertiärstellung. Eine definitive Bezeichnung gibt es hierfür nicht.

11 Ruhelage Joseph Lang beschreibt in seinem Buch Strabismus verschiedene Formen der Ruhelage, die alle durch anatomische und innervatorische Faktoren beeinflusst und unterschieden werden können [40]. Die anatomische/ absolute Ruhelage beschreibt den Zustand der Augenstellung, die allein durch die Orbita und deren Inhalt beeinflusst werden. Dabei fehlt jegliche Innervation, was lediglich im Falle des Todes eintritt. Die Orbitaachsen stehen leicht divergent zueinander, in einem Winkel von ungefähr 45. Liegt ein nervöser Grundtonus vor, wie zum Beispiel im tiefen Schlaf oder in Narkose, ist vor allem die Konvergenzinnervation unterdrückt und eine Divergenzstellung vor zu finden. Diese Stellung wird als physiologische Ruhelage bezeichnet. Die fusionsfreie Einstellung (Hofmann) [32], von Bielschowsky [6], [7], [8] auch als relative Ruhelage bezeichnet, wird erreicht durch längeres Abdecken eines Auges. Hier werden lediglich die Binokularfunktionen unterdrückt. Ihr wird besonders große klinische Bedeutung zugesagt. Allerdings ist die Interpretation der Ergebnisse besonders schwierig, da die Werte für die relative Ruhelage abhängig von der Art und dem Zeitintervall der Fusionsunterbrechung sind. Besondere Beachtung findet in diesem Zusammenhang die so genannte Ausgleichsinnervation, die bei einer Abweichung der relativen Ruhelage, diese wieder kompensieren soll. Diese Innervation kann, nach kurzfristiger Fusionsunterbrechung persistieren und somit die Ruhelage erneut verändern. Deshalb geht Bielschowsky noch einen Schritt weiter und unterscheidet noch mal zwischen relativer Ruhelage (nach Abklingen der Ausgleichsinnervation) und der funktionellen Ruhelage (bei Fortbestand der Ausgleichsinnervation) [6].

12 Störungen des Binokularsehens Orthotropie und Orthophorie Binokulares Sehen ist dann erreicht, wenn das fixierte Objekt bifoveolar abgebildet wird. Sie wird durch Fusion erreicht und aufrechterhalten. Erfolgt bei einem einseitigen Abdecktest keine Einstellbewegung so wird dies als Orthotropie bezeichnet [42]. Wird die Fusion, zum Beispiel mittels einseitigem Abdecktest, unterbrochen und die Gesichtslinie (Gerade zwischen Fixierobjekt und Foveola) beider Augen bleiben auf das Fixierobjekt gerichtet, handelt es sich um eine Orthophorie [42], [57] Heterotropie und Heterophorie Weicht demgegenüber ein Auge bei Fusionsunterbrechung ab, obwohl es bei Fixation und Fusion eine Orthostellung einnimmt, so wird dies als Heterophorie bezeichnet. Eine geringgradige Abweichung im Vergleich zu der Orthophorie ist bei fast allen Menschen anzutreffen und wird bei fehlenden Beschwerden als Normophorie bezeichnet [35], [33]. Sind die Augen nicht in der Lage mittels Fusion ein normales binokulares Sehen herzustellen, liegt eine Heterotropie vor. Dabei muss zwischen einer paretischen und einer nichtparetischen Ursache unterschieden werden. Bei einem nichtparetischen (concomitans) Strabismus fehlen alle typischen Zeichen einer Augenmuskellähmung und somit weisen die Bulbi auch eine normale Beweglichkeit auf. Handelt es sich dagegen um einen Strabismus incomitans (Lähmungsschielen, Paretisches Schielen), so beschreibt der Betroffene die typischen Doppelbilder und weist eine Kopfzwangshaltung auf. Verursacht wird die eingeschränkte Beweglichkeit durch einen gelähmten Augenmuskel. Welcher der Muskeln die Lähmung aufweist, wird daran erkannt, dass bei einer Blickwendung in Zugrichtung des gelähmten Muskels, der Schielwinkel größer wird [35].

13 Terminologie der Schielrichtungen Damit bestimmte Krankheitsbilder auch einheitlich beschrieben werden können, empfiehlt es sich, sich an eine bestimmte Terminologie zu halten, um Verwechslungen und Missverständnissen vorzubeugen. Dies wird durch eine Reihe von Prä- und Suffixen erreicht [35]. Die Präfixe hypo- (unter), hyper-(über), exo- (außen) oder eso- (innen) sollen die Richtung der Abweichung bezeichnen. Wohingegen der Suffix phorie den Zustand beschreibt, wenn unter binokularen Bedingungen keine Abweichung besteht, die relative Ruhelage eines Bulbus aber von der Normalstellung abweicht. Kann eine Abweichung auch nicht durch Fusion behoben werden, so wird der Suffix tropie verwendet. Findet nach Unterbrechung der Fusion eine Rollung um die Gesichtslinie (Gerade zwischen Fixierobjekt und Foveola) statt, so bezeichnet man dies als Zyklophorie. Eine Inzyklophorie beschreibt dabei eine Rollung des oberen Augenrandes zur Nase hin, die Exzyklophorie das Gegenteilige. Kann diese abnorme Augenstellung durch Fusion nicht normalisiert werden, spricht man von einer Zyklotropie. Verändert sich der Schielwinkel in Abhängigkeit von der Blickrichtung, Blickentfernung und/oder Zeit, so kann auf folgende Begriffe zurückgegriffen werden: Strabismus sursoadduktorius/-abduktorius beschreiben eine Zunahme der Hypertropie bei Adduktion/Abduktion. Nimmt hingegen die Hypotropie bei zunehmender Adduktion/Abduktion zu, wird dies als Strabismus deorsoadduktorius/-abduktorius bezeichnet. Die Alphabet-Symptome (A-/V-Symptom) werden verwendet, wenn der horizontale Schielwinkel bei einer Änderung der Blickrichtung zu-/abnimmt. Dabei bezeichnet das V-Symptom eine Zunahme des Schielwinkels bei gleichzeitiger Blicksenkung und das A-Symptom die Abnahme der Divergenz bei Elevation.

14 14 Vergenzexzeß und insuffizienz bezeichnen Änderungen der Stellungsabweichung bei unterschiedlichen Blickentfernungen [35]. Tritt eine Heterotropie nur zeitweise auf, kann dieser Zustand als ein Strabismus intermittens beschrieben werden. 1.3 Konsekutiver und Sekundärer Strabismus Der Sekundäre Strabismus wird der Heterotropie, also dem manifesten Strabismus zugeordnet. Doch worum handelt es sich bei dem Sekundären Strabismus genau? Eine einheitliche Einteilung zu finden scheint schwer. W. de Decker führt in seinem Beitrag für das Buch Strabismus, herausgegeben von Herbert Kaufmann, an, dass der Ausdruck Sekundärer Strabismus bis vor wenigen Jahren noch für ein erneutes Abweichen der Augenstellung nach einer Schieloperation verwendet wurde. Diese erneute Stellungsabweichung sollte aber folgerichtig als konsekutiver Strabismus (konsekutiv = 1. aufeinander folgend, 2. nachfolgend, abgeleitet, 3. folgend, die Folge bezeichnend) bezeichnet werden [16]. Joseph Lang definiert es in seinem Buch Strabismus, herausgegeben vom Hans Huber Verlag 1986, folgendermaßen: es wird lediglich zwischen einem primären und einem konsekutiven Strabismus unterschieden. Konsekutiv ist ein Strabismus, wenn eine Schielform spontan aus einer anderen Schielform hervorgeht. Geht ein Strabismus aus einer organischen Veränderung hervor, zum Beispiel ein Strabismus divergens nach Erblindung eines Auges, so wird dies als ein Sekundärer Strabismus bezeichnet [41]. W. de Decker führt in seinem Beitrag zum Sekundären Strabismus an, dass es neben den organischen Ursachen weitere Ursachen für das entstehen von sekundären Strabismen geben kann. Er definiert ihn wie folgt: Konsekutiver Strabismus Eine Möglichkeit der Therapie des Strabismus convergens ist die Korrektur mittels konventioneller Rückverlagerung beziehungsweise Resektion.

15 15 Postoperativ kann sich im Laufe des Lebens eine divergente Augenstellung einstellen [17] Sekundärer Strabismus Korrekt betrachtet beschreibt der Begriff Sekundärer Strabismus das unvorhergesehene Übergehen der Augen aus dem Parallelstand in eine grundlegend andere Augenstellung. Dies beinhaltet auch den Übergang von einer Fehlstellung in eine andere [16] Sekundärer Strabismus bei organischer Sehschwäche Ist ein Auge erblindet oder sehr sehschwach, so weicht es relativ schnell aus dem Parallelstand ab. Der Grund hierfür liegt in seiner fehlenden Fusionsfähigkeit. Das Auge nimmt beim Erwachsenen in etwa die Richtung der Orbitaachse an (-23 ). Bis zum 5. Lebensjahr ist der Anteil an nach innen gerichteten Blickrichtungsänderungen gleich dem der nach außen gerichteten. Ab dem 5. Lebensjahr kommt es immer zum Außenschielen, es sei denn, andere angeborene Schiel-/Heterophorieformen liegen zusätzlich vor. Besondere Beachtung finden vor allem Erkrankungen, die nicht nur den Visus, sondern auch das Gesichtsfeld beeinträchtigen. Zu nennen sind hier Hämangiome der Lider, ausgeprägte Ptosis congenita, der juvenile Katarakt, Pigmentdegeneration und die Auswirkungen des fortgeschrittenen Glaukoms.

16 Wechsel der Schielrichtung Weist ein Patient schon vor Brillenkorrektur einen sich stark ändernden Schielwinkel auf, so kann es nach erfolgter Korrektur zu einem Schielen in entgegengesetzter Richtung kommen oder zwischen alter und neuer Schielneigung hin und her wechseln. Um in solchen Fällen eine stabile Augenstellung zu erreichen, empfiehlt sich die so genannte Vollkorrektion. Dabei soll durch Rücklagerung der Musculi recti laterales und nachfolgender Fadenoperation an den Musculi recti mediales der Schwankungsumfang verlagert und gedämpft werden [15]. Weiterhin zu erwähnen seien hier primäre Mikrostrabismen in Verbindung mit Amblyopie (griechisch= stumpfes Auge; eine Schwachsichtigkeit ohne organische Fehler oder mit einem, der nicht im Verhältnis zum Grad derselben steht [29]), die meist in einem Strabismus divergens enden [15] Augenmuskelparesen als Ursache für die Entstehung eines Strabismus Sind die Paralysen so stark, dass sie jede Möglichkeit des binokularen Sehens unterbinden, so führt dies vor allem bei Kindern und Jugendlichen zum Verlust der kortikalen Fusionsfähigkeit. Die Unterbrechung sollte bei Kleinkindern wenige Tage, bei Kindern im Schulalter einige Wochen und bei Zwanzigjährigen ein bis zwei Jahre nicht überschreiten. Ab dem 30. Lebensjahr findet man sehr häufig Fälle, deren Beschwerden wie Diplopie und Konfusion, sehr bald supprimiert werden [53]. Für die Strabologie relevante Hirnnerven sind: Die somatomotorischen Faseranteile des Nervus oculomotorius (N.III) steuern die Augen- und Lidbewegung sowie die Iris (Regenbogenhaut). Die Nervenfasern des Nervus trochlearis (N.IV) und die des Nervus abducens (N.VI) sind rein somatomotorisch. Sie versorgen die schrägen oberen (Musculus obliquus superior) (N.IV) und die lateralen Augenmuskeln (Musculus rectus lateralis) (N.VI) [47].

17 17 Bei Kindern, deren Veranlagung zur Fusion als vollständig angesehen werden kann, führt eine unvollständige Lähmung des Nervus trochlearis- (N.IV) oder des Nervus abducens (N.VI) nicht zu einem Strabismus, sondern zu einer bestimmten Zwangshaltung des Kopfes. Dies konnte Bielschowsky mit den nach ihm benannten Kopfneigeversuchen objektiv nachweisen [16]. Eine Parese des Nervus oculomotorius (N. III) führt dagegen immer zu einem Strabismus, da die Vielzahl der gelähmten Muskeln keine ausgleichende Zwangshaltung erlauben [16] Definition des Sekundären Strabismus für diese Arbeit Die nachfolgende Untersuchung zum Sekundären Strabismus beschäftigt sich mit Fällen die streng in die von de Decker zuvor angeführte Definition hineinpassen. Allerdings finden Fälle, deren Ursachen paretisch sind keine Verwendung. Konsekutiver Strabismus wird somit ausgeschlossen (siehe und ). 1.4 Sekundärer Strabismus in wissenschaftlichen Veröffentlichungen Sekundärer Strabismus mit schweren Sehbeeinträchtigungen ist häufig die Folge kongenitaler oder früh erworbener Augenkrankheiten [1], [4], [5], [13], [24], [25], [30], [38], [45], [46], [50], [51], [54], [55], [58]. Die Einschränkung des Stereosehens wird im Erwachsenenalter eher dem Visusverlust eines Auges, als dem beider Augen zugesprochen [2]. Im Allgemeinen ist dies mit einer Exotropie verbunden [3], [6], [23], [44]. Während in der frühen Kindheit öfters das Einsetzen einer Esotropie zu beobachten ist, ist ab einem Alter von fünf Jahren bei Ausbruch die Exotropie vorherrschend. Im Folgenden wird eine kurze Übersicht zu diesem Thema gegeben: So beschreibt Bielschowsky [6] anhand einer Reihe von Patienten mit unilateraler Sehbehinderung, eingeteilt in verschiedene Altersklassen, die gleiche Anzahl an Eso- wie auch Exotropie. Im weiteren Verlauf gewinnt die Exotropie die Oberhand. Broendstrup [9] fand heraus, dass bei Kindern mit

18 18 einer unilateralen Sehbehinderung im Fünfjahres-Kontrollverlauf Esotropie genauso häufig auftritt, wie Exotropie. Im weiteren Verlauf der Ambylopie kristallisierte sich jedoch eine divergente Augenachsenstellung heraus. Steinhorst und Haase [56] beschrieben in ihren Untersuchungen bei Kindern nach uni-/ bilateralen kongenital oder traumatisch verursachten Katarakten die Esotropie als hauptsächlich vorherrschende Achsabweichung während der ersten zwei Jahren. Am Ende des ersten Lebensjahrzehntes beträgt die Exotropie bis zu 80%. Bei France und Frank [21] war die Esotropie die vorherrschende Achsabweichung. So verzeichnete man bei allen bilateralen Erkrankungen die Esotropie als vorherrschende Abweichung, bei unilateralen kongenitalen Katarakten ein ausgeglichenes Verhältnis und bei erworbenen Katarakten mehr die Exotropie. In einer eigenen, in der Augenklinik der Universität Erlangen-Nürnberg, durchgeführten Untersuchung, über Kinder mit Sehbehinderung vor dem siebten Lebensalter, war die Esotropie deutlich mehr vertreten als die Exotropie: 79% gegenüber 19%, p 0,001 [26]. Berk et al [5] fand heraus, dass in seiner zu untersuchenden Patientengruppe, bestehend aus meist unilateralen posterioren Teilanomalien, der Beginn der Esotropie mit ca. 22 Monate Lebensalter deutlich früher einsetzt, als der der Exotropie mit durchschnittlich 62 Lebensmonaten. Sidikaro und van Noorden [54] fanden in ihren Untersuchungen heraus, die hauptsächlich aus Patienten mit sekundärem Strabismus infolge von Anisometropie bestanden, dass wenn die Erkrankung zwischen der Geburt und dem fünften Lebensjahr auftritt, Eso- und Exotropie sich in gleicher Häufigkeit manifestieren. Bei älteren Patienten trat die Exotropie vorherrschend auf. Havertap et al [30] fanden eine deutliche Tendenz der Entwicklung einer Esotropie bei Patienten mit kongenitalem Visusverlust sowie einer Exotropie bei Patienten mit Visusverlust ab einem Alter von 22 Monaten, unabhängig vom Betrag der Ametropie. Die oben genannten Autoren fanden ebenfalls keine Korrelation zwischen der Richtung der Heteropie und dem Visus sowie der Art der Fehlsichtigkeit (Myopie/ Hyperopie) bei den Fällen der Anisometropie. Berk et al [5] konnten keinen Unterschied zwischen dem Visus ihrer Patienten mit Esotropie und denen mit Exotropie feststellen.

19 19 Bei Kindern mit kongenitaler Glaukomerkrankung scheint die Exotropie vorzuherrschen [1], [51]. Diplopie ist ein beträchtliches Problem bei sekundären Intraokkularlinsen (IOL)- Implantationen nach einer lang vorherrschenden Aphakie [27], [37], [52]. Dies wird ebenfalls für Patienten nach durchgeführter Vitrektomie wegen einer seit langem bestehenden Glaskörpereinblutung beschrieben [23]. Daten über die Langzeitergebnisse von EOM-Operationen bei Sekundärem Strabismus sind rar [10], [23], [27], [36-38], [43], [52]. Die meisten der Autoren berichten über eine Rehabilitation des Visus nach einer länger andauernden Sehbehinderung [23], [27], [36], [43], [52]. Vor allem bei Fällen mit zuvor durchgeführten schwierigen Augenmuskeloperationen, wie zum Beispiel bei denen des Buphthalmus [22], [48] oder denen schwerer Sehbehinderung, fallen Prognosen über das Ergebnis und die Risiken der Operation sehr unterschiedlich aus. Das Ziel dieser Studie war es, Langzeitergebnisse bei Patienten aufzuzeigen, die sich einer Schieloperation wegen sekundärer Eso-/ Exotropie unterzogen haben. Es soll damit ein Beitrag geleistet werden zur Einschätzung und Entscheidungsfindung solcher Patienten für diese Operation.

20 20 2 Patienten und Methoden 2.1 Patienten Es wurde eine Gruppe von 26 Patienten (10 Kinder, 16 Erwachsene, davon zehn Männer und sechs Frauen), die wegen eines sekundären Strabismus in unserer Klinik zwischen 1994 bis 2005 operiert wurden, erforscht: Sieben Patienten litten an einem konvergenten sekundären Strabismus (SSC) und 19 Patienten an einem divergenten sekundären Strabismus (SSD). 12 Patienten wiesen kongenitale Störung auf: 5 hatten Anisomyopie, 5 litten an einem erblich bedingten Katarakt in Folge einer Operation. Einer hatte eine unoperierte persistierende Arteria Hyloidea (AHP) und einer ein kongenitales Glaukom. Weitere 12 Patienten hatten eine perforierende Verletzung als Ursache ihrer Erkrankung. Bei einem verursachte eine länger zurückliegende, unbehandelte Netzhautablösung die Augenfehlstellung, bei einem anderen wurde diese durch eine recurrente Iridocyclitis verursacht (Tabelle1). Tabelle1: Augenerkrankungen der Patienten mit konvergenten (SSC) und divergenten (SSD) Sekundären Strabismus Anisomyopie Kongenitale Katarakt (KK) A H P Kongenitales unilaterales Glaukom Linsenperforation Netzhautablösung Iridozyclitis HLA B27 + SSC SSD Die Bedingung für die Teilnahme an dieser Studie war, dass das zweite Auge keine morphologische Grunderkrankung aufweist. Zum Ausschluss führten Strabismen wegen bilateraler Netzhautablösung, elementarer Störungen der Augenbeweglichkeit oder mechanischer

21 21 Hindernisse, wie zum Beispiel ein durch eine Netzhautoperationen mit Silikonband, eine Fraktur des Orbitabodens oder einer endokrinen Orbitopathie, ebenso wie eine progressive Esotropie bei hoher Myopie. Das Durchschnittsalter bei OP betrug in unserer Klinik bei SSC (Normalverteilung) 23 Jahre 4 Monate ± 17 Jahre 10 Monate (von 3 Jahre 4 Monate bis zu 45 Jahre 1 Monat) und bei SSD 26 Jahre 8 Monate ± 15 Jahre 2 Monate (von 6 Jahre 6 Monate bis zu 51 Jahre 8 Monate), p = 0,35. Die durchschnittliche Zeit der Nachbetreuung (Normalverteilung) belief sich bei SSC auf 5 Jahre 8 Monate ± 4 Jahre (von 1 Jahr 8 Monate bis zu 12 Jahre 8 Monate) und bei SSD 5 Jahre 10 Monate ± 3 Jahre 8 Monate (von 7 Monaten bis zu 13 Jahren 3 Monaten), p = 0,86. Bei 18 Patienten wurden noch zusätzlich Informationen über den Langzeitverlauf bei den jeweils behandelnden Hausophthalmologen erfragt. 2.2 Die Methoden Das Standardverfahren der Augenmuskel-OP sah im Falle eines SSC eine Rückverlagerung des medialen geraden Augenmuskels mit gleichzeitiger Resektion des lateralen geraden Augemuskels entsprechend dem Betrag der Abweichung vor. Umgekehrt verhielt es sich beim SSD. Zwei Patienten mit SSD hatten sich zuvor anderswo einer Augenmuskel-OP unterzogen (mit einem * in Tabelle 2 markiert), ein Patient mit SSC (mit einem * in Tabelle 3 markiert) benötigte eine zweite Augenmuskel-OP (Zustand nach Operation eines kongenitalen Katarakts). Für die Auswertung des Visus wurde die logarithmische Form gewählt. Ab einem Visus unter 0,05 wurde der Schlüssel nach Küchle und Händel verwendet: Text in ein Meter Abstand lesbar = 0,05, angezeigte Fingeranzahl lesbar = 0,005, Handbewegungen erkennbar = 0,004, Lichtprojektionen erkennbar = 0,003, Lichtprojektionen nicht erkennbar = 0,002, nulla lux = 0,001.

22 Hauptsächlich erhobene Werte Das Hauptaugenmerk wird auf die Werte des Fernwinkels, des Fernvisus, der Korrelation zwischen prä- und postoperativen Fernwinkel und des Visus des betroffenen Auges, ebenso wie das des Alters bei Augen-OP insgesamt und aufgeteilt in ihre Subgruppen, der Stereopsis, das Vorhandensein von Doppelbildern und der Patientenzufriedenheit gelegt. Als ein Nebenergebnis wurden der Krankheitsbeginn und das Alter bei Schiel- OP bei SSC und SSD miteinander verglichen. Auf den Nahwinkel wurde auf Grund des schon schlechten Sehvermögens vieler Patienten in die Ferne verzichtet: bei 11 von 26 Patienten (42%) mit einem Fernvisus < 0, Die statistische Analyse Die statistische Datenanalyse der Ergebnisse wurde mit dem Programm SPSS Version 11.5 (Statistical Products and Service Solutions, SPSS Inc., USA) durchgeführt.die nachfolgenden Daten werden mit Standardabweichung, sowie Minimum- und Maximum Werten dargestellt. Um den Nachweis der Gaußschen Normalverteilung zu erbringen, wurde der Kolmogorov-Test durchgeführt. Erhoben wurden außerdem der Korrelationskoeffizentstest r (nach Pearson) und der t-test, der die Relevanz für unabhängige Stichproben errechnet. Alle Tests wurden bilateral durchgeführt und der Schwellenwert betrug p 0,05. 3 Ergebnisse In allen Fällen korrelierte der Betrag an reduzierter Augenmuskelstrecke (Rücklagerung und Resektion in mm) mit dem Betrag der Reduktion des Schielwinkels: r = 0,5, p = 0,02. Bei separater Betrachtung: SSC: r = -0,8, p = 0,03; SSD: r = 0,8, p < 0, Schielwinkel (in die Ferne) (Diagramme 1 und 2) Der Fernwinkel wurde bei SSC Erkrankten von 20 ± 9 (11 bis 35) auf -2 ± 4 (-8 bis 6 bei abschließender Untersuchung), im Falle von SSD von -21 ± 8 (-42 bis -10) auf

23 23-2 ± 5 (-15 bis 4) reduziert. Drei Monate postoperativ veränderte sich der Winkel bei SSC auf Werte so um 0 ± 9 (-11 bis 18), bei SSD auf Werte um -1 ± 6 (-14 bis 11). Der Visus (lg10) des betroffenen Auges belief sich bei SSC auf -0,98 ± 0,81 (-2,4 bis -0,05), bei SSD auf -0,91 ± 1 (-4 bis -0,1); p = 0,55. In dieser Untersuchung konnte kein relevanter Unterschied beim Alter bei Einsetzen der Krankheit festgestellt werden: (SSC) 5 Jahre 8 Monate ± 4 Jahre 1 Monat gegenüber (SSD) 4 Jahren 5 Monaten ± 6 Jahren, p = 0,3, sowie dem Alter bei Einsetzen des Strabismus (SSC) 11 Jahre 1 Monat ± 14 Jahre 4 Monate gegenüber (SSD) 8 Jahre 9 Monate ± 10 Jahre 11 Monate, p = 0,9. Die Art der Abweichung korrelierte weder mit dem Visus (r = 0,03, p = 0,9), noch mit dem Alter bei Krankheitsausbruch (r = -0,1, p = 0,6), noch mit dem Alter bei Einsetzen des Strabismus (r = -0,09, p = 0,7). Ein Zusammenhang zwischen dem präoperativen Fernwinkel und dem Visus (lgvisus), des betroffenen Auges, konnte nicht nachgewiesen werden, sowohl bei SSC: r = -0,3, p = 0,53 als auch bei SSD: r = 0,36, p = 0,13. Eine Korrelation zwischen dem postoperativen Fernwinkel und dem Visus (lgvisus) des betroffenen Auges konnte nicht bei SSC r = -0,5, p = 0,24, jedoch bei SSD r = 0,52, p = 0,02 nachgewiesen werden (Diagramm 3). Der Schielwinkel korrelierte weder mit dem Alter bei Krankheitsbeginn(SSC: r = -0,24, p = 0,61; SSD: r = 0,34, p = 0,16), noch mit dem Alter bei Schielbeginn (SSC: r = -0,3, p = 0,5; SSD: r = 0,04, p = 0,9), noch mit dem Alter bei OP (SSC: r = 0,7, p = 0,07; SSD: r = -0,24, p = 0,34). 3.2 Binokulares Sehvermögen und die Tiefensehschärfe (Tabelle 2 und 3) Einer der sieben Patienten mit SSC (14%) (Zustand nach perforierender Linsen-Verletzung) erreichte wieder volle Tiefensehschärfe (TNO = 60 ). Bei den 19 Fällen mit SSD erreichten nach der OP sieben (37%) volle Tiefensehschärfe, wobei vier von ihnen schon zuvor nachweisbar stabile Fusionswerte am Synoptometer hatten.

24 24 Ein Patient, der im Alter von sechs Jahren eine perforierende Linsenverletzung hatte, bekam im Alter von 35 Jahren eine zweite Linsenimplantation, fünf Monate vor der Augenmuskeloperation. Er zeigte präoperativ eine instabile Fusion am Synoptometer, keine Tiefensehschärfe nach der Augenmuskeloperation, trotz eines Visus von 0.5 (lg -0,3) und Doppelbilder präund postoperativ (siehe Tabelle 3). 3.3 Doppelbilder (Tabelle 2) Zwei von sieben Patienten mit SSC und einer aus 19 Patienten mit SSD klagten über Doppelbilder prä- und postoperativ, bei vier Patienten mit SSD konnten die Doppelbilder durch die Augenmuskeloperation behoben werden. 3.4 Einfluss perforierender Verletzungen (Tabelle 2, Diagramm 4) Bei den Patienten mit perforierender Verletzung konnte weder eine Korrelation zwischen dem präoperativen Fernwinkel und dem Visus (lg visus) (r = -0,3, p = 0,3), noch dem Alter bei Muskel-OP (r = -0,4, p = 0,2) oder dem Alter bei Verletzung des betroffenen Auges (r = -0,3, p = 0,3) nachgewiesen werden, weder insgesamt noch bezogen auf die Untergruppen SSC und SSD. Ebenso konnte für den postoperativen Fernwinkel keine Beziehung zum Visus (lgvisus) (r = 0,18, p = 0,6) oder dem Alter bei Augenmuskeloperation (r = 0,4, p = 0,16) festgestellt werden. Allerdings konnte insgesamt eine Korrelation zwischen dem postoperativen Fernwinkel und dem Alter bei Verletzung (r = 0,6, p = 0,05) nachgewiesen werden, jedoch nicht in den Untergruppen. Die Richtung der Abweichung korrelierte weder mit dem Visus (r = 0,34, p = 0,3), noch mit dem Alter bei Verletzung (r = 0,23, p = 0,5). 3.5 Kongenitale Katarakt (KK) und Arteria Hyloidea Persistens (AHP/phpV) (Tabelle 3) Bei Patienten mit KK (n = 2) oder AHP (n = 1) oder der Kombination aus KK mit AHP/phpV (n = 3) konnte keine Korrelation zwischen dem postoperativen Fernwinkel und dem Visus (lg visus) festgestellt werden, weder auf alle Gruppen (r = 0,04, p = 0,94) bezogen, noch auf die Subgruppen der SSD (r = 0,13, p = 0,8).

25 25 Ebenso konnte keine Korrelation zwischen dem präoperativen Schielwinkel, weder mit dem Visus noch mit dem Alter bei Augenmuskeloperation, gezeigt werden. Auch konnte keine Beziehung zwischen dem prä-/ postoperativen Schielwinkel und dem Alter bei Augenmuskeloperation festgestellt werden. 3.6 Anisomyopie (Tabelle 3) Bei dem Patientengut mit Anisomyopie (n = 5; alle SSD) konnte keine Korrelation zwischen dem Visus (lgvisus), dem Brechungsfehlers des kurzsichtigeren Auges, dem Alter bei Muskeloperation und dem postoperativen Schielwinkel nachgewiesen werden. Ein Patient erreichte Stereopsis. Der präoperative Schielwinkel korrelierte weder mit dem Visus (lg visus), noch mit dem Brechungsfehler des kurzsichtigen Auges. Es wurde eine nahe der Signifikanz gelegene Korrelation zwischen dem präoperativen Fernwinkel und der Differenz des Brechungsfehlers beider Augen beobachtet werden (r = -0,8, p = 0,08). Zwischen dem postoperativen Fernwinkel und der Verbesserung des Brechungswertes beider Augen konnte dies nicht gezeigt werden (r = 0,3, p = 0,6). 3.7 Augen mit einem Visus < 0,1 (lg visus -1,0) Bei den Patienten deren Visus des betroffenen Auges 0,1 war (n = 9), konnte weder eine Korrelation zwischen postoperativen Fernwinkel und dem Visus (lgvisus) (r = 0,5, p = 0,2), noch dem Alter bei Auftreten der Erkrankung (r = -0,1, p = 0,8) oder dem Alter bei Augenmuskeloperation (r = 0,4, p = 0,3) aufgezeigt werden. Auch in den Subgruppen SSC und SSD konnte dies nicht nachgewiesen werden. 3.8 Patientenzufriedenheit nach der Operation Alle untersuchten Patienten zeigten sich mit dem postoperativen Fernwinkelergebnis zufrieden. Der Patient mit der Retinaablösung und nulla Lux, zeigte sich ebenfalls zufrieden mit dem Ergebnis, da die Verringerung des Schielwinkels von -26 auf -15 schon seit weit über drei Jahren konstant bleibt.

26 26 Tabelle 2: Patienten mit perforierender Verletzung und Patienten mit Doppelbildern Visus (lg visus) Prä- /post- Fern- winkel Sehen Fusion +/-) SSC -0,05 13/0 TNO60 (-) prä-/ post- operativ Alter bei Verletzung mit (Monate) -/- 111, keine Linsen-OP Alter bei Linsen-OP/ Hinterkam merlinsen (Monate) Alter bei ,3 11/ / / ,4 27/ / / /0 -- -/ Implantationszyste 539/539-1,4 14/ / / SSD -0,3-24/ (+) +/ / ,4-18/ (-) +/ / * -0,22-11/0 Bagolini (+) -0,82-22/0 Bagolini (+) +/ no CL/311 -/ Implantationszyste Ca.168 Linsen-OP -0,22-15/ (-) -/ /37 78 opera- tiver Binoculares (präoperative Doppelbilder Linsenbeteiligung implantation Augenmuskel-OP (Monate) 194/320 * -0,3-26/-4 Bagolini -/- 120 Ca. 192/571 (+) 126/567-0,3-29/4 -- +/ / /0 -- +/- Iridozyklitis 72/CL = Fliege im Titmus-Stereo-Test 443

27 27 Tabelle 3: Patienten mit congenitaler Erkrankung (Kongenitale Katarakt (KK), Kongenitales Glaukom, AHP und Anisomyopie) SSC * SSD KK, phpv -1,3 35/-5 4/26 40/191 Diagnose Visus Prä-/ postoperativer Alter bei Linsen-OP / Alter bei (lgvisus) Hinterkammerlinsen Augenmuskel- Fernwinkel implantation (HKL) OP (Monate) Anamnestisch KK -2,4 21/5,5 ca.192/sine HKL 538 KK polaris -2,3-21/-5 148/ posterior + AHP AHP -1,7-42/-6 Keine OP 592 KK polaris posterior + AHP KK, sekundäres Glaukom Kongenitale s Glaukom Anisomyopie Anisomyopie Anisomyopie Anisomyopie Anisomyopie -1,7-21/0 30/ ,3-14/2 3/sine HKL (Cl) 106-0,1-10/-3 12-Trabekulektomie- 88-0,8-25/-2 OD -0,88 dpt OS -11,25 dpt 10,37-0,4-11/0 OD -6,6 dpt OS -5,25 dpt 1,35-2,3-20/3 OD -1,13 dpt OS -13,13 dpt 13-0,5-28/-10 OD ±0 dpt OS -14 dpt -0,22 Random dot 480 (Keine Fusion präopera -tiv)- = Differenz des Brechwertes [dpt] 14-21/-4 OD -0,38 dpt OS -6,13 dpt 5,

28 28 4 Diskussion In dieser Untersuchungsreihe von kongenitalen und erworbenen unilateralen visuellen Beeinträchtigungen, konnte entgegen der Literatur (siehe Einleitung), kein Unterschied beim Alter bei Einsetzen der Krankheit oder dem Alter bei Einsetzen des Strabismus zwischen SSC und SSD nachgewiesen werden. Eine Übereinstimmung mit der Literatur [5], [54] konnte darin gezeigt werden, dass keine Korrelation zwischen der Art der Deviation und dem Visus zu erkennen war. Daten über die Langzeitergebnisse von EOM-Operationen bei sekundärem Strabismus sind rar [10], [23], [27], [36-38], [43], [52]. Einige der Autoren berichten über Augenmuskel-OPs nach visueller Wiederherstellung wegen lang anhaltender visueller Beeinträchtigung [23], [27], [36], [43], [52]. Chung et al. [10] fanden heraus, dass eine länger anhaltende Abweichung der Augenachse statistisch gesehen einen Faktor darstellt, der das Ergebnis verschlechtert. Allerdings differenzierten sie nicht zwischen kongenitalen und traumatisch verursachten Fällen. In unserer Reihe konnte keine Korrelation zwischen dem präoperativen Fernwinkel und dem Alter bei Beginn der Erkrankung, ebenso wie dem Alter bei Einsetzen des Strabismus und der Zeit bis zur Augenmuskel-OP aufgezeigt werden. Bei der Gruppe der perforierenden Verletzungen konnte eine umso größere Wahrscheinlichkeit nachgewiesen werden, eine nur kleine postoperative Stellungsabweichung zu bekommen, je älter der Patient zum Zeitpunkt der Verletzung war (Diagramm 4). Diese Studie belegt die erwartet schlechte Prognose bei kongenitaler Erkrankung gegenüber den erworbenen. Es überrascht nicht, dass nur den Fällen mit Anisomyopie eine Chance bestand, Stereosehen wieder zu erreichen. Höh [31] fand weder eine signifikante Korrelation zwischen dem Schielwinkel und dem lg visus (p = 0,1), noch mit dem Betrag der Refraktion des myoperen Auges, noch mit dem Betrag der Anisomyopie. In unserer Studie konnte eine Korrelation nahe der Signifikanz zwischen dem präoperativen Fernwinkel und

29 29 dem Betrag des Brechungsfehlers (p = 0,08) aufgezeigt werden. Nicht nachgewiesen werden konnte eine signifikante Korrelation zwischen dem lg visus und dem Brechungsfehler, entsprechend der Literatur. Unsere Untersuchung erbrachte eine bessere Prognose für Patienten mit SSD gegenüber Patienten mit SSC, da hier eine signifikante Korrelation zwischen dem Visus und den postoperativen Ergebnissen mit geringer Stellungsabweichung bestand (Diagramm 3). Zwei unserer Patienten erreichten sogar wieder die Binokularität, nachdem bei ihnen eine zweite Augenmuskel-OP am abweichenden Auge durchgeführt wurde. Kim et al. [38] berichten in einer Studie über zweite Operationen an Augenmuskeln des abweichenden Auges, dass fünf von elf Patienten Orthotropie postoperativ wieder erreichten. 4.1 Diplopie Längeranhaltender Visusminderung kann zum Verlust vorher vorhandener Fusion mit sekundärer Eso-/ Exotropie und permanenter Diplopie führen [23], [27], [36], [43], [52]. Die Ergebnisse unserer Studie bezüglich Diplopie trotz Strabismus-OP decken sich mit denen der Literatur: So beschreibt Fujikado et al. [23] in einer Untersuchung mit acht Patienten, die über eine Zeitraum von 7,7 Jahren einer Glaskörperblutung ausgesetzt waren, dass sich bei allen eine Exotropie mit Diplopie nach Vitrektomie einstellte. Obwohl vier Patienten 50% positive Fusion präoperativ und 100% postoperativ am Synoptometer erreichten, berichteten drei trotzdem über Doppelbilder. Lediglich ein Patient erreichte eine messbare Stereopsis. Hamed et al. [27] berichteten von sieben aus 16 Patienten mit persistierender Diplopie, trotz Strabismus-OP und zusätzlicher Therapie. Kahn [36] kam in vier von elf Fällen zu dem gleichen Ergebnis. Andererseits zeigt dies, dass eine große Anzahl von Patienten, sogar welche mit zuvor lang anhaltender Aphakie, von diesen Maßnahmen profitiert haben. In unserer Reihe litten letztlich zwei Patienten mit SSC und einer mit SSD unter Doppelbildern trotz der Strabismus-OP. Bei dem Patienten mit Iridocyclitis konnten die Doppelbilder durch die Augenmuskel-OP beseitigt werden. Die

30 30 Patienten äußerten sich trotz anhaltender Doppelbilder positiv über das OP- Ergebnis, da sich die Bilder durch die OP einander annäherten. Bei Patienten mit Keratokonus und sekundären Strabismus konnte die Diplopie viel besser behoben werden [37]. 4.2 Vergleich zur Botulinumtoxintherapie Vergleicht man die Augenmuskel-OP mit der Botulinumtoxintherapie, so sind bei ihr keine Nebenwirkungen wie vertikales Abweichen der Augenachse [28] oder Ptosis [13] zu verzeichnen. Im Allgemeinen ist die Zufriedenheit der Patienten über die Reduktion der Schielwinkel festzustellen. Currie et al. [11] berichten in ihren Studien von 26 Patienten mit großen exotropischen Schielwinkeln, wovon alle fünf mit primärer Exotropie und fünf Patienten nach Trauma zufrieden mit dem Ergebnis ihrer Schiel-OP waren, trotz einer Restabweichung.

31 31 5 Schlussfolgerung Die Ergebnisse dieser Studie zeigen relativ stabile Langzeitergebnisse nach der durchgeführten Augenmuskel-OP wegen sekundärem Strabismus, mit geringerer / nicht mehr wahrnehmbarer Diplopie. Demzufolge können wir zu einer Augenmuskeloperation bei sekundärem sensorischen Strabismus ermutigen. Wir danken allen beteiligten fränkischen Ophthalmologen für die Unterstützung bei der Nachbetreuung und Dokumentation der Ergebnisse der, in unserer Studie vorkommenden, Patienten.

32 32 Literaturverzeichnis: [1] Alsheikheh A, Klink J, Klink Th, Steffen H, Grehn F. Long-term results of surgery in childhood glaucoma. Graefe s Arch Clin Exp Ophthalmol (2007); 245: [2] Aust W. Fusionsbreitenbestimmung bei monocular und binocular reduziertem Visus. Klin Monatsbl Augenheilkd (1978); 173: [3] Aust W, Hartmann M. Postoperatives Binokularsehen bei kataraktbedingtem Strabismus divergens. Z.prakt. Augenheilkd. (1991); 12: [4] BenEzra D, Cohen E. Cataract surgery in children with chronic uveitis. Ophthalmology (2000), 107: [5] Berk AT, Oner FH, Satci AO. Underlying pathologies in secondary strabismus. Strabismus (2000); 8: [6] Bielschowsky A. Über die relative Ruhelage der Augen. Ber Vers Deutsch Ophthal Ges (1913); 34: [7] Bielschowsky, A.: Die Lähmungen der Augenmuskeln. In: Graeve- Saemisch, Handbuch der gesamten Augenheilkunde, Bd. VIII, 2. Aufl., Kap. XI, Nachtrag 1 (1907/ 1932) [8] Bielschowsky, A.: Stellungsanomalien und Beweglichkeitsstörungen der Augen, Nystagmus, Störungen der Pupillenreaktion, Exophthalmus und Enophthalmus, Störungen des Gesichtsfeldes. Zerebrale und psychogene Störungen. Thieme, Leipzig (1922) [9] Broendstrup P. The squinting position of weak-sighted eyes. Acta Ophthalmol Scand (1944); 20: [10] Chung SE, Kyung Se, Oh SY. Prognostic factors for strabismus surgery after cataract surgery. J Cataract Refract Surg (2007); 33: [11] Currie ZI, Shipman T and Burke JP. Surgical correction of large-angle exotropia in adults. Eye (2003); 17: [12] Dankers, S. R., A. J. Ash, A. Jampolsky: Intentional surgical overcorrection of aquired esotropia. Arch. Ophthalmol. 96 (1978) 1848 [13] Dawson ELM, Sainani A and Lee JP. Does botulinum toxin have a role in the treatment of secondary strabismus? Strabismus (2005); 13: 71-73

33 33 [14] De Decker, W.: Kurze Bilanz der Behandlung mit artifizieller Divergenz. Klin. Mbl. Augenheilkd. 166 (1975) 619 [15] De Decker, W.: Sekundärer und konsekutiver Strabismus- Heterotropie (manifester Strabismus). In: Kaufmann H., Strabismus, Ferdinand Enke Verlag Stuttgart (1986): 153 [16] De Decker, W.: Sekundärer und konsekutiver Strabismus- Heterotropie (manifester Strabismus). In: Kaufmann H., Strabismus, Ferdinand Enke Verlag Stuttgart (1986): [17] De Decker, W.: The Fadenoperation. In: G. Lennerstrandet al. (Hrsg.), Functional basis of ocular motility disorders. Pergamon Press, Oxford (1982): 173 [18] Fells, P.: The use of adjustable sutures. Trans. Ophthalmol. Soc. U. K. 101 (1981): 279 [19] Fick, A. Neue Versuche über die Augenstellungen. In Jac Moleschott (Hrsg.), Untersuchungen zur Naturlehre des Menschen und der Tiere, 5 (1858): 193 [20] Fick, A.: Die Bewegung des menschlichen Auges. Z. rationelle Med. 4 (1854) 101 [21] France TD and Frank JW. The association of strabismus and aphakia in children. J Pediatr Ophthalmol Strabismus (1984); 21: [22] Freedman SF. Strabismus associated with glaucoma and glaucoma surgery. American Orthoptic Journal (2001); 51: 2-10 [23] Fujikado T, Ohmi G, Ikeda T, Lewis JM, Tano Y. Exotropia secondary to vitreous hemorrhage. Graefe s Arch Clin Exp Ophthalmol (1997); 235: [24] Govindan M, Mohney BG, Diehl NN, Burke JP. Incidence and types of childhood exotropia. Ophthalmology (2005); 112: [25] Greenberg AE, Mohney BG, Diehl NN, Burke JP. Incidence and types of childhood esotropia. Ophthalmology (2007), 114: [26] Gusek-Schneider GC. Kongenitale Ptose, Keratopathie und Katarakt: Visusprognose bei Verlegung der optischen Achse vor dem 7. Lebensjahr. Habilitationsschrift Friedrich Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg, (2001). [27] Hamed LM, Helveston EM and Ellis FD. Persitent bionocular diplopia after cataract surgery. Am J Opthalmol (1987); 103:

34 34 [28] Han Han S, Lew H, Jeong CW and Lee JB. Effect of botulinum toxin. A chemodenervation in sensory strabismus. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. (2001), 38: [29] Haase, W.: Definition- Amblyopie. In: Kaufmann H., Strabismus, Ferdinand Enke Verlag Stuttgart 1986: 202 [30] Havertape SA, Cruz OA, Chu FC. Sensory Strabismus- Eso or Exo? J Pediatr Ophthalmol Strabismus (2001), 38: [31] Höh H. Anisomyopie. Neue Aspekte in Diagnostik und Therapie. Contactologica Bücherei, Band 5, Stuttgart, Enke Vlg, (1992): 104 [32] Hofmann, F. B.: Die Lehre vom Raumsinn. In: Graeve-Saemisch, Handbuch der gesamten Augenheilkunde, Bd. 3, 2. Aufl., Kap. XIII (1920/1925) [33] Jonkers, G.H., J. Vader, H.J. Weil: Ergebnisse der orthoptischen Behandlung von dekompensierten Phorien. Klin. Mbl. Augenheilkd. 136 (1960): 449 [34] Kaufmann, H.: Anatomie und Physiologie der Orbita und des Bewegungsapparates Physiologie de Augenbewegungen. In: Kaufmann, H., Strabismus, Ferdinand Enke Verlag Stuttgart (1986): [35] Kaufmann, H.: Terminologie- Störungen des Binokularsehens. In: Kaufmann, H., Strabismus, Ferdinand Enke Verlag Stuttgart (1986): [36] Khan AO. Persistent diplopia following secondary intraocular lens placement in patients with sensory strabismus from uncorrected monocular aphakia. Br J Ophthalmol. (2008), 92:51-53 [37] Khan AO, Al-Shamsi H. Binocular diplopia following vision restoration in patients with keratoconus and sensory strabismus. Strabismus (2008), 16: [38] Kim MJ, Khwarg SI, Kim SJ, Chang BL. Results of re-operation on the deviated eye in patients with sensory hetereotropia. Kor J Ophthalmol (2008); 22: [39] Küper, J.: Die Verstürkung gerader Augenmuskeln durch Faltung. Klin. Mbl. Augenheilkd. 145 (1964) 716 [40] Lang, J.: Einführung- Motorik. In: Lang, J. Strabismus, 3. Auflage, Verlag Hans Huber Bern, Stuttgart, Toronto: 13-63

35 35 [41] Lang, J.: Formen der Stellungsfehler und der Motilitätsstörungen. In: Lang, J. Strabismus, 3. Auflage, Verlag Hans Huber Bern, Stuttgart, Toronto: [42] Lang, J.: Strabologische Terminologie und Informatik. Klein. Mbl. Augenheilkd. 186 (1985): 231 [43] Lewandrowski S, Schulz E, Kuhlwilm A. Binokularstörungen nach 38jähriger Unterbrechung des Binokularsehens. Z prakt. Augenheilkd. (1992), 13: [44] Lou D, Xu Y, Li Y. Sensory exotropia subsequent to senile cataract. J Zhejiang Univ SCIENCE B (2005); 6: [45] Mellin KB. Funktionelle Ergebnisse nach Operation einer Katarakta kongenita. Fortschr Ophthalmol (1990); 87: [46] Pollard ZF. Persistent hyperplastic primary vitreous: diagnosis, treatment and results. Trans Am Ophthalmol Soc (1997); 95: [47] Rohen, J. W.: Nerven für Hals und Kopf- Muskeln und Leitungsbahnen von Hals und Kopf. In: Rohen, J. W., Topographische Anatomie, 10. Auflage, Stuttgart, New York, Schattauer 2000: [48] Roizen A, Ela-Dalman N, Velez FG, Coleman AL, Rosenbaum AL. Surgical treatment of strabismus secondary to glaucoma drainage device. Arch Ophthalmol (2008); 126: [49] Rosenbaum, A.L., H.S. Metz, M. Carlson, A.J. Jampolsky: Adjustable rectus recession surgery. A follow-up study. Arch. Ophthalmol. 95 (1977) 817 [50] Rosenthal AR, von Noorden G: Clinical findings and therapy in unilateral high myopia with amblyopia.am J Ophthalmol (1971); 71: [51] Schlieter F, Nathrath P, Nicolai R. Follow-up examination long after surgical treatment of congenital glaucom. Klin Monatsbl Augenheilkd (1974); [52] Schulz E, Domarus D von. Binokularfunktionen nach einseitiger Sekundärimplantation intraokularer Linsen bei Langzeit-Binokulardeprivation. Z prakt Augenheilkd (1989); 10: [53] Scott, W. E. R. Keech, Jane A. Mash: The postoperative results and stability of exodeviations. Arch. Ophthalmol. 99 (1981) 1814 [54] Sidikaro Y, von Noorden GK. Observations in sensory heterotropia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus (1982), 19: 12-19